Challenge Corde jocondienne

Dimanche 19 avril 2015 de 12 h 18 h

Rue de la Olla
Jou ls Tours (impasse situe entre le Collge de la
Rabire et le Lyce pro Arsonval)

Contact : Henri Bolzon

06 37 60 87 37

Inscriptions sur place : de 12 h 13 h

Dmarrage challenge : 13 h
Fin challenge : 17 h
Podiums : 17 h 30

Ouvert aux jeunes des clubs CAF de la rgion Centre et du Mans, des clubs FFME Indre et Loire
(gs de 8 15 ans = ns entre 1999 et 2006).

Je soussign (e) : NOM : ............................................................ Prnom : .........................................

Adresse : .....................................................................................................................................................
Code Postal : ........................ Ville : ............
Tlphone : ........................
Autorise mon fils/ ma fille sinscrire au challenge de la corde jocondienne en date du 19 avril 2015.
NOM : Prnom : n(e) le.. Sexe : Garon /Fille

FFCAM : N licence : Nom du club : .

licenci FFME N licence : Nom du club : ...
pour les licencis FFME uniquement : Je souhaite prendre en plus une carte dcouverte
FFCAM pour mon fils ou ma fille au tarif de 5 (= assurance complmentaire, facultative mais
conseille)
Prsenter obligatoirement sa licence ce jour-l
Venir avec son baudrier perso, sinon en emprunter un dans son club dappartenance.
Prvoir son pique-nique.
Le cot de linscription est de 4 euros/personne.
Date :

Signature :

Inscription retourner Henri Bolzon 109 rue de Cormery 37550 Saint Avertin
accompagne des droits dinscription : chques lordre de Corde jocondienne club alpin :
4 euros + ventuellement 5 euros pour lassurance facultative mais conseille : faire 2 chques spars en ce cas.
Date limite d'inscription : 1er avril 2015
Challenge limit 50 places, inscriptions faites dans lordre darrive des courriers, puis sur place de 12 h 13 h.
Fin du challenge 17h, podiums 17 h 30.
,
Vous devrez prsenter sur place soit :
- votre licence fdrale CAF
- votre licence fdrale FFME
La carte dcouverte assurance complmentaire vous sera remise sur place si vous vous tes acquitt(e) des 5 euros
supplmentaires.
AUTORISATION PHOTOS/VIDEOS
Je soussign NOM . Prnom .. autorise que mon fils/ma fille soit
photographie/filme dans le cadre du challenge fin de publication sur le site ou parutions du club alpin ou de la
Nouvelle Rpublique/FR3
Date :

Signature :