UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Enfermera
Orizaba, Ver.
PLACEs

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Nombre del Alumno:
Nombre del Docente: M.C.E. Sergio M. Lozada Rodrguez
Clnica del Adulto
Seccin II
rea: IV Medico -Quirrgica
Nivel de atencin: Primero ( ) Segundo ( X ) Tercero ( )
Requisito universal de autocuidado alterado: Provisin de cuidados asociados con procesos de eliminacin urinaria e
intestinal.
Descripcin general requisito universal de autocuidado alterado: Aumento de la retencin de lquidos isotnicos.

Diagnstico de
enfermera NANDA
Real Pg. 187
Dominio: 2 nutricin
Clase: 5 hidratacin
ETIQUETA (PROBLEMA)
(P):
Exceso de volumen de
lquidos (00026)
FACTORES
RELACIONADOS (CAUSAS)
(E):

Compromiso
de
los
mecanismos
reguladores.
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS:

Resultado
(NOC)
Pg. 481
Dominio: salud
fisiolgica.

Indicador

Clase: eliminacin

Funcin renal (0504)

Ingesta
adecuada de
lquidos
Creatinina
serolgica
Protenas en la
orina
Electrolitos
serolgicos

Escala de medicin

1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Gravemente
Sustancialmente
Moderadamente
Levemente
Ninguno

Puntuacin
Diana

Mantener: 3
Aumentar: 4

Mantener. 3
Aumentar: 4

Cambios de
presin arterial
Cambios en el
patrn
respiratorio
Edema
Desequilibrio de
los electrolticos

Intervencin de enfermera NIC: Monitorizacin de lquidos

Intervencin de enfermera NIC: Manejo de lquidos

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos y hbitos de

eliminacin.
Vigilar el peso
Vigilar ingresos y egresos
Comprobar los niveles de electrolticos en suero y orina, si
procede.
Valorar niveles de albumina y protena total en suero.
Observar niveles de osmololidad de orina y suero.
Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la
respiracin.
Observar presin sangunea ortostatica y cambios de ritmo
cardiaco, si resulta comprometido
Vigilar parmetros hemodinmicos invasivos, si procede.
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina
Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay
crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancia de
Peso
Observar l acceso venoso del dispositivo, si procede
Observar si hay signos y sntomas de ascitis.
Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vrtigo al
levantare

Pesar a diario y controlar la evolucin.

Contar o pesar los paales, si procede.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin
Realizar sondaje vesical, si es preciso.
Vigilar el estado de hidratacin.
Control de resultados de laboratorio relevantes en la retencin
de lquidos.
Monitorizar el estado hemodinmico.
Monitorizar signos vitales, si procede.
Observar si hay indicios de sobrecarga/retencin de lquidos, si
procede.
Evaluar la ubicacin y extensin del edema, si lo hubiera.
Controlar ingesta de alimentos/ lquidos y calcular la ingesta
calrica diaria, si procede.
Administrar terapia i.v segn prescripcin.
Monitorizar el estado nutricional.
Administrar lquidos, si procede.
Administra diurticos prescritos, si procede.
Favorecer la ingesta oral.
Instruir al paciente en el estado de nada por boca, procede.
Administra reposicin prescrita de lquidos por va nasogstrica
en funcin de la eliminacin, si procede.

Administrar lquidos si procede

Restringir y repartir la ingesta de lquidos, si procede
Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito
Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis,
cuando este prescrito
Realizar dilisis, si procede, tomando nota de la respuesta del
paciente

Distribuir la ingesta de lquidos en 24 hr, si procede.

Ofrecer tentempis.
Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia
dilucional con el nivel Na en suero inferior a 130 mEq/1.
Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos
prescrita.
Consultar con el mdico, si los signos y sntomas de exceso de
volumen de lquidos persisten o empeoran.
Determinar la disponibilidad de productos sanguneos para
transfusin, si fuera necesario.
Preparar al paciente para la administracin de productos
sanguneos.
Administrar los productos sanguneos (plaquetas y plasma
fresco congelado), si procede.

BIBLIOGRAFIA:
1
NANDA I. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2009-2011. Elsevier. Madrid Espaa 2010
2
Moorhead S., Johnson M., Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC) 4. Edicin. Elsevier-Mosby. Madrid Espaa 2009

Bulechek G.M., Butcher H.K. Dochterman J.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 5. Edicin. Elsevier-Mosby. Madrid Espaa 2009