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Historia Clnica Peditrica

Ficha de identificacin
Nombre: Juan Jose Gallegos Pea
Edad: 5 meses
Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 9 de Noviembre de 2013
Direccin: Puerto los Portales #111 Hacienda Los Portales Matamoros,
Tamaulipas, Mxico

Fecha de elaboracin de historia: 2 de mayo de 2014


Fecha de ingreso: 2 de mayo de 20124
Sala: Pediatra
Motivo de consulta
Quemaduras

Historia de la enfermedad Actual


Inicia su padecimiento el 2 de mayo 2014 a las 10:00 hrs aproximadamente al
presentar quemaduras de segundo grado superficial, en pierna derecha,
abdomen y brazo derecho, al ser cargado por tu madre el nio manotea y se
cae el atole sobre las areas ya mencionadas
Sistema gastrointestinal: preguntados y negados
Sistema respiratorio: preguntados y negados
sistema genitourinario: preguntados y negados
aparato cardiovascular: preguntados y negados
sistema neurologico: preguntados y negados

DESARROLLO PSICOMOTOR

Sonrisa Social: 3 meses


Levantamiento de cabeza: 2 meses
Sostenimiento de cabeza: 4 meses
Se sent solo: an no se sienta
Se par solo: no se para
Gate: aun no gatea
Primera palabra: no habla

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


alergias: negadas
Quirurgicos: negadas
Hospitalizaciones: negadas
fracturas: negadas
hemotransferencias: negadas
enfermedades propias de la infancia: negadas

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


PADRE vivo 37 aos de edad, aparentemente sano, tabaquismo, etilismo,
toxicomanias preguntados y negados, escolaridad: preparatoria incompleta.
Originario y rsidente de esta ciudad, habita en casa de material propia con los
servicios basicos de urbanizacion agua, luz y drenaje, cuenta con 2 recamaras
y cohabita con 3 personas. Flora (+) fauna (+)1 gallo, habitos
higienicodieteticos adecuados. Inmunizaciones completas
MADRE viva de 21 aos de edas, epileptica diagnosticada a los 2 aos de
edad, actualmente con medicamento (carbamazepina 1 tab diaria), con
escolaridad quinto ao de primaria, religion cristiana, actualmente ama de
casa, union libre, Etilismo, tabaquimos,toxicomanias, tatuajes preguntados y
negados COMBE (-)

EXAMEN FISICO

Cabeza: normocefalo, pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables,


cabello y pabellones auriculares de buena implantacion
Boca: mucosa oral hidratada sin labio leporino y con paladar ntegro.
Cuello: cilindrico, tranquea movil y central, sin presencia de adenomegalias
palpables, pulsos carotideos presentes
Trax: normolineo, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos de
buen tono e intensidad
Pulmones: Con buena entrada y salida de aire sin estertores patolgicos
agregados.
Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos ni galope.
Abdomen: con quemadura de segundo grado superficial en fosa ileaca
derecha, peristalsis presente y normal
Extremidades: extremidad inferior derecha y extremidad superior derecha
con quemadura de segundo grado superficial, resto de extramidades integras