ASKEP PADA TN X DENGAN HALUSINASI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Inisial klien

: Tn. S

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: UGM

Status Perkawinan

: Cerai

Alamat

: Kudus

Tanggal dirawat

: 07-04-2003

Tanggal pengkajian : 3 Mei 2005

Informan

: Klien

No. RM

: 006553

Ruang Rawat

: Ruang X, Kelas II

2. Identitas penanggung jawab

Inisial

: Tn. M

Alamat

: Kudus

3. Alasan Masuk
Bicara sendiri
4. Faktor Predisposisi
Klien pernah di rawat di RSJ 9 kali
Klien mengatakan telah menikah dengan wanita pilihannya seorang Hajjah,
namun dari pasangan ini tidak dapat menurunkan keturunan karena Tn.S
mandul. Sehingga Tn.S stress kemudian cerai dengan isterinya dan keluar
dari pekerjaannya.
Klien mengatakan diancam dibunuh oleh suara yang didengar, jika tidak
melakukan sholat. Tn.S mengira itu adalah suara Tuhan.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah, resiko isolasi sosial : menarik diri
5. Fisik
a.

Tanda vital :
1

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

b.

TB : 160 cm

c.

Keluhan fisik : tidak ada

S : 37,6o C

BB : 50 kg

6. Psikososial
Genogram

Keterangan :

= Wanita
= Laki-laki
= Tinggal dalam satu rumah
= Klien
= cerai
= meninggal

Di dalam keluarga klien tidak ditemukan riwayat penyakit keturunan

dengan gangguan jiwa.
Menurut klien, jika ia menghadapi masalah biasanya klien lebih senang
menyimpan sendiri masalah yang sedang dihadapinya.
Konsep diri
1.

Gambaran diri :

Seorang

laki-laki

yang

kecewa dengan tubuhnya karena mandul, namun

sekarang klien bisa menerima keadaan tubuhnya.
2.

Identitas :

Klien mengatakan dia seorang

laki-laki yang sudah menikah tapi cerai karena dia

mandul. Ia merasa tidak puas sebagai seorang lakilaki

3.

Peran

Peran ia sebagai seorang kepala

rumah tangga tidak dapat sempurna karena tak dapat

memberikan nafkah batin
4.

Ideal diri :

Klien ingin memiliki keluarga

yang utuh, bahagia.

5.

Harga diri

Klien

merasa

minder,

tetapi sekarang sudah tidak seminder dulu lagi.

Masalah keperawatan : Hubungan sosial
Klien mengatakan kurang berperan dalam kegiatan masyarakat maupun
berhubungan dengan orang lain, karena klien malas bergaul di kegiatan
masyarakat.
Masalah keperawatan : Resiko isolasi sosial : menarik diri
Spiritual
Klien beragama Islam, sholat dilakukan karena takut dibunuh oleh suara
yang muncul jika tiak melakukan sholat
Masalah Keperawatan : Gangguan spiritual
7. Status Mental
a. Penampilan
rapi

dengan

:
seragam

Cara
rumah

berpakaian

sakit.

Rambut

dirapikan dengan tangan saja

Masalah keperawatan:

b. Pembicaraan
Masalah keperawatan

koheren

Klien

:-

c. Aktivitas motorik

kadang

tampak lesu
Masalah keperawatan : Resiko mencederai diri dan orang lain
d. Alam perasaan

Klien mengatakan

sedih dan suka ngalamun sambil merokok, jika

ingat masalah dalam hidupnya.
Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan : depresi
3

e. Afek

Stabil

Masalah keperawatan : f.Interaksi selama

Klien

kooperatif,

kontak mata ada, kadang mengalihkan pandangan

jika disinggung masalahnya
Masalah keperawatan

Ganngguan interaksi social : menarik diri

g. Persepsi

Klien mengatakan merasa

mendengar suara bisikan-bisikan aneh setiap hari,

terutama di pagi hari jam 10.00 sampai dengan jam
11.00 WIB.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi akustik
h. Proses pikir
i.Isi pikir

:
:

Tidak ada masalah

Tidak

mengalami

gangguan
j.Tingkat kesadaran

Tidak mengalami

gangguan
k. Memori

Tidak

mengalami

gangguan
l.Tingkat konsentrasi

& berhitung

:Tidak

mengalami gangguan
m. Kemampuan

Klien

dapat

mengambil keputusan yang

penilaian

sederhana untuk dirinya dan harus diarahkan

terlebih dahulu

Masalah keperawatan : n. Daya tilik diri

Klien

tidak

mengingkari penyakit yang dideritanya

8. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan

: Klien

hanya

membutuhkan bantuan minimal, bisa menyiapkan

makan dan mencuci alat makan yang sudah
dipakai
b. BAB/BAK

: Klien

tidak

membutuhkan bantuan untuk BAB/BAK

4

c. Mandi

: Klien

tidak

membutuhkan bantuan untuk mandi, namun klien

mengatakan jarang mandi
Masalah Keperawatan : d. Berpakaian/berhias

: Klien

dapat

: Klien

tidak

melakukan sendiri
e. Istirahat dan Tidur

terbiasa tidur siang dan biasa tidur malam saja

Masalah Keperawatan

:f. Kebersihan diri

: Klien

tidak

membutuhkan bantuan, bisa dilakukan sendiri

g. Penggunaan obat

: Klien memerlukan

bantuan minimal. Klien meminum setiap obat

yang diberikan padanya, tapi ketika ditanyakan
apa nama dan manfaatnya, klien mengatakan tidak
tahu.
h. Pemeliharaan

: Klien memerlukan

perawatan lanjutan, dan system

kesehatan

pendukung.
i. Kegiatan di dalam

: Untuk

menyiapkan makan, mencuci pakaian,

rumah

menjaga

kerapihan

rumah,

dan

pengaturan

keuangan klien bisa melakukannya sendiri tanpa

bantuan.
j. Kegiatan diluar rmh

: Klien mengatakan

pada saat di rumahnya klien biasa membantu

adiknya berdagang.
9. Mekanisme Koping
Adaptif :

Bicara
dengan perawat

Maladaptif
:

Menyendiri, diam termenung sambil merokok,

jalan-jalan keliling RSJ
10. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Menurut klien ia tidak mempunyai masalah dalam berhubungan dengan orang
lain
11. Pengetahuan
Klien tidak mengetahui obat-obat yang diminum dan sedikit tahu tentang
penyakitnya, yaitu halusinasi (sebatas tahu bahwa ia sakit halusinasi, tetapi
tidak tahu penyebab dan akibat, serta obatnya)
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang obat-obatan dan
penyakitnya
12. Aspek Medik
a. Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
b. Terapi medik

: Stelazin, CPZ, haloperidol

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No.
1.

DATA
S: Klien mengatakan mendengar suara

MASALAH
Resiko mencederai diri,

bisikan-bisikan yang mengancam akan

orang lain dan

membunuhnya.

lingkungan

Mbak Suarane arep mateni aku yen aku

ora sholat!
Aku sering wedi utowo cemas mbak,
nanging saiki wis mendhingan, soale ono
kowe.
O: Klien kadang tampak takut, dan
2

mendekati perawat
S: Klien mengatakan mendengar suara

perubahan persepsi

bisikan-bisikan yang mengancam akan

sensori : halusinasi

membunuhnya, yang selalu muncul setiap

akustik

jam 10.00 WIB-11.00 WIB, dan Tn S

merasa terganggu.
Klien juga mengatakan suara itu
berkurang saat klien sedang melakukan
kegiatan.
O: Kadang kadang klien tampak tertawa2.

tawa sendiri, menyendiri sambil merokok.

S: Klien mengatakan: Aku yen merokok

Gangguan isolasi

karo ngalamun mbak! Trus iso krungu

social : menarik diri

suara ngancam! Aku yen kelingan

masalahku trus dadi ngalamun.
O: Klien menyendiri duduk di kursi diluar
ruangan, klien juga sering jalan jalan
sendirian.
2. Daftar Masalah Keperawatan
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik
c. Gangguan isolasi social : menarik diri
C. POHON MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri , orang
lain & lingkungan
Perubahan sensori persepsi :
halusinasi akustik

Isolasi social : menarik diri

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b.d perubahan persepsi
sensori : halusinasi akustik
b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik b.d isolasi social : menarik
diri
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa keperawatan

Resiko menciderai

diri, orang lain dan lingkungan b.d perubahan

persepsi sensori : halusinasi akustik

a. Tujuan umum

Klien tidak mencederai diri,orang lain, dan lingkungan akibat suara yang
mengancam
b. Tujuan khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip

terapeutik :salam terapeutik, memperkenalkan diri, tanyakan
nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kesepakatan/janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu
1.2. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
1.3. Dengarkan dengan empati dan tunjukkan sikap menerima klien
apa adanya
2. Klien dapat mengenal halusinasi
Tindakan
2.1.

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya,

bicara dan tertawa tanpa stimulus
2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya : tanyakan apakah ada
suara yang didengar, jika ada tanyakan apa yang dikatakan,
katakan bahwa perawat percaya klien mendengar hal tersebut tapi
perawat sendiri tidak mendengarnya, katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
2.4. Diskusikan dengan klien : situasi yang menimbulkan dan tidak
menimbulkan halusinasi, waktu & frekuensi terjadinya halusinasi,
apa yang klien rasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih,
senang)
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan

3.1.Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika

terjadi halusinasi

3.2.Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya

halusinasi : pada saat halusinasi terjadi, katakan pergi, saya
tidak mau dengar!, menemui perawat atau orla untuk diajak
berbicara, membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul, & meminum obat dengan teratur
3.3.Bantu klien memilih dan cara memutus halusinasi secara
bertahap
3.4.Anjurkan klien mengikuti TAK, stimulasi persepsi
4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan:
4.1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi
4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung)
mengenai : gejala halusinasi, cara memutus halusinasi, cara
merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah beri
kegiatan & jangan biarkan menyendiri
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan:
5.1. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan
manfaat obat.
5.2. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan
merasakan sendiri manfaatnya
5.3. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.4. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
2. Diagnosa keperawatan : Perubahan sensori persepsi :
halusinasi akustik b.d isolasi social : menarik diri
a. Tujuan umum:
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga halusinasi berkurang
atau hilang.
b. Tujuan khusus:
1. Membina hubungan saling percaya
1.1 Membina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan llingkungan yang tenang,
buat kontrak yang jelas, topik dan tempat yang akan dipakai.
9

1.2 Berikan perhatian dan penghargaan: temani klien walau walau

klien tidak mau menjawab,katakana saya akan duduk disamping
anda jika anda ingin mengatakan sesuatu saya siap mendengarkan.
Dan jika klien menatap perawat maka katakana Ada yang ingin
anda katakan?
1.3 Dengarkan klien dengan empati: berikan kesempatan pada klien
untuk bicara (jangan buru buru) tunjukkan bahwa perawat
mengikuti pembicaraan klien
2. Menyebutkan penyebab menarik diri
2.1. Bicarakan dengan klien penyebab tidak ingin bergaul dengan orang
lain
2.2. Diskusikan akibat dari menarik diri
3. Menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.1 Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain.
3.2 Bantu klien untuk mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien
untuk bergaul.
4. Melakukan hubungan social secara bertahap: klien-perawat, klienperawat-klien/perawat, klien, kelompok, klien keluarga.
4.1 Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien
4.2 Motivasi klien untuk berkenalan dengan perawat lain atau pasien
lain
4.3 Tingkatkan interaksi klien secara bertahap. (satu klien, dua klien,
dst)
4.4 Libatkan klien dalam TAKS
4.5 Bantu klien dalam melakukan aktifitas hidup sehari- hari dengan
interaksi
4.6 Fasilitasi hubungan dengan klien secara terapeutik
5. Mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain
5.1

Diskusikan dengan klien setiap kali interaksi atau kegiatan

5.2

Beri pujian akan keberhasilan klien

6. Memberdayakan system pendukung

6.1

Berdiskusi dengan keluarga tentang penyakit klien

7. Menggunakan obat dengan benar dan tepat

7.1

Diskusikan cara menggunakan obat dengan prinsip lima benar

10

7.2

Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang efek samping obat.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A

Ruang

:X

Register : 039600
PERENCANAAN

11

Dx.

TUJUAN

INTERVENSI

KRITERIA

KEPERAWAT

EVALUASI

AN

Kerusakan
komunikasi
verbal
b.d
halusinasi

TUM:
Klien
dapat
berkomunikasi
secara tepat.

TUK:
1. Klien
dapat
membina
hubungan
saling percaya

2. Klien dapat
mengenali
halusinasinya

Ekspresi wajah Bina hubungan saling

bersahabat,
percaya
dengan
menunjukkan rasa
menggunakan prinsip
senang,
ada
komunikasi terapetik:
kontak
mata, a. Sapa klien dengan
berjabat tangan,
ramah, baik verbal
mau menyebutkan
maupun nonverbal
nama,
mau b. Perkenalkan
diri
menjawab salam,
dengan sopan
mau
duduk c. Tanyakan
nama
berdampingan/
lengkap klien dan
berhadapan
nama panggilan yang
dengan perawat,
disukai
mau
d. Jelaskan
tujuan
mengutarakan
pertemuan
masalah
yang e. Jujur dan menepati
dihadapi
janji
f. Tunjukkan
sikap
empati dan menerima
klien apa adanya
g.
Beri
perhatian kepada klien
dan menilai kondisi
klien.
h. Menciptakan
lingkungan
yang
tenang.

Klien
dapat
menyebutkan waktu,
isi dan frekuensi
timbulnya halusinasi
Klien
dapat
mengungkapkan
perasaan terhadap
halusinasinya

Adakan kontak sering

dan
singkat
secara
bertahap

Observasi tingkah laku

klien terkait dengan
halusinasinya

Bantu klien mengenal

halusinasinya
Jika
berdiam
diri,
tanyakan apakah ada
bisikan suara

12

Hubungan sa
untuk kela
selanjutnya.

Kontak sering
halusinasi
Mengenal pe
memudahkan
Mengenal ha
untuk mengon
Dengan meng
munculnya
tindakan kepe
Untuk mengi
pada klien

Jika klien menjawab ya,

tanyakan: Apa yang
dikatakan?
Katakan bahwa perawat
percaya
klien
mendengar suara itu,
namun perawat sendiri
tidak mendengar
Katakan bahwa klien
lain juga ada yang
seperti anda
Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
Diskusikan dengan klien
situasi
yang
menimbulkan halusinasi,
waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
Diskusikan dengan klien
apa yang dirasakan jika
terjadi halusinasi, beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaannya.

3. Klien dapat
mengontrol
halusinasinya

Klien
dapat
mengungkapkan
perasaan
terhadap
halusinasinya
Klien
dapat
menyebutkan
tindakan
yang
biasanya dilakukan
untuk
mengendalikan
halusinasinya
Klien
dapat
menyebutkan cara
baru
Klien dapat memilih
cara
mengatasi
seperti yang telah
didiskusikan
Klien
dapat melaksanakan cara
yang telah dipilih
-

Identifikasi
bersama
klien cara/tindakan yang
dilakukan jika terjadi
halusinasi
Diskusikan manfaat cara
yang digunakan klien
Diskusikan cara baru
untuk
memutus/
mengontrol timbulnya
halusinasi
Katakan saya tidak
mau dengan anda
(saat halusinasi terjadi)
Menemui orang lain
untuk bercakap-cakap
atau
mengatakan
halusinasi
yang
dialaminya.
Membuat
jadwal
harian agar halusinasi
tidak sempat muncul
Meminta
keluarga/
13

Upaya untuk
sehingga tidak
Reinforcemen
Memberikan
untuk mengon
Memotivasi d
mencoba
m
mengendalika
harga diri klie
Memberi kes
mencoba cara
Dapat meng
realitas klien

untuk
mengendalikan
halusinasi
Klien
dapat
mengikuti
terapi
aktivitas kelompok

4. Klien dapat
dukungan
keluarga
dalam

mengotrol
halusinasinya
.

Klien
dapat
membina hubungan
saling
percaya
dengan keluarga
Keluarga
dapat
menyebutkan tanda
dan tindakan untuk
mengembalikan
halusinasinya
Klien
dan
keluarga
dapat
menyebutkan
manfaat, dosis dan
efek samping obat.

dapat
5. Klien meman Klien
mendemonstrasika
faatkan obat
n penggunaan obat
dengan baik
dengan benar
Klien
dapat
informasi tentang
efek samping obat
Klien
dapat
memahami
berhentinya obat
tanpa kesulitan
Klien
dapat
menyebutkan
prinsip 5 benar
penggunaan obat
Perubahan

teman/
perawat,
menyapa jika tampak
bicara sendiri.
Bantu
klien
memilih dan berlatih
cara
memutus
halusinasi
cecara
bertahap
Beri
kesempatan
untuk melakukan cara
yang telah dipilih
Anjurkan
klien
mengikuti
terapi
aktivitas
kelompok,
orientasi
realita,
stimulai sensori

Untuk menge
meningkatkan
keluarga tenta

Dengan men
manfaat obat
program peng
Menilai
k
pengobatanny
Dengan meng
akan tahu ap
setelah minum
Program pen
rencana
Dengan men
obat, maka
pengobatan
bertahap.

Diskusikan
dengan
keluarga:
- Gejala
halusinasi
yang dialami klien
- Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga
untuk
memutus halusinasi.
- Cara
merawat
anggota
keluarga
yang halusinasi di
rumah

Diskusikan
dengan
klien dan keluarga
tentang
dosis,
frekuensi dan manfaat
obat
Anjurkan klien untuk
minta sendiri obst
kepada perawat dan
merasakan manfaatnya
Diskusikan
akibat
berhenti obat tanpa
konsultasi
Bantu
klien
menggunakan
obat
dengan 5 benar.

TUM:
14

sensori

Klien

dapat

persepsi:

berinteraksi

halusinasi b.d

dengan

manarik diri

lain

orang
sehingga

tidak mengalami
halusinasi

TUK:

1. Klien

dapat

wajah

Ekspresi

Bina hubungan saling

Hubung

membina

bersahabat,

percaya

dengan

dasar

hubungan saling

menunjukkan rasa

menggunakan

prinsip

interaks

percaya

senang, ada kontak

komunikasi terapetik:

mata, mau berjabat

Sapa

tangan,

ramah,

mau

menyebutkan

dengan

baik

verbal

maupun nonverbal

nama,

mau

menjawab

klien

b. Perkenalkan

salam

diri

dengan sopan

klien, mau duduk

c. Tanyakan

nama

berdampingan

lengkap klien dan

dengan

nama

perawat,

mau mengutarakan
masalah

panggilan

yang disukai

yang d. Jelaskan

dihadapi

tujuan

pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan

perhatikan

kebutuhan dasar klien

2. Klien

dapat

Klien

dapat

Kaji pengetahuan klien

menyebutkan

menyebutkan

tentang perilaku menarik

penyebab

penyebab menarik

diri dan tanda-tandanya

menarik diri

diri

Beri kesempatan pada

15

klien

untuk

mengungkapkan
perasaan

penyebab

menarik diri

Diskusikan

bersama

klien tentang perilaku

menarik

diri,

tanda-

tanda dan akibat.

Berikan
terhadap

pujian
kemampuan

klien

dalam

mengungkapkan
perasaannya.
3. Klien

dapat

Klien

dapat

Kaji pengetahuan klien

menyebutkan

menyebutkan

tentang

keuntungan

keuntungan

keuntungan

berhubungan

berhubungan

berhubungan

dengan

dengan orang lain

orang lain

lain dan kerugian

bila
tidak

Klien

Beri kesempatan pada

berhubungan

kerugian

dengan

berhubungan

perasaan

dengan orang lain

keuntungan

lain

orang

orang

dapat

menyebutkan

manfaat

dengan

klien
tidak

dan

untuk

mengungkapkan
tentang

berhubungan

dengan

orang lain

Beri

reinforcemen

positif

terhadap

kemampuan
mengungkapkan peraaan
tentang
berhubungan

keuntungan
dengan

orang lain.

Bantu

klien

16

mengidentifikasi
kemampuan klien untuk
4. Klien

dapat

melakukan

bergaul

dapat

Klien

Kaji kemampuan klien

hubungan

mendemonstr

membina

social secara

asikan

dengan orang lain

bertahap

hubungan

Dorong dan Bantu klien

social secara

untuk

berhubungan

bertahap: K-P,

dengan

orang

K-P-K, K-P-

melalui tahap: K-P, K-P-

Kel, K-P-Klp

K, K-P-Kel, K-P-Klp

5. Klien

hubungan

dapat

lain

Beri

reinforcemen

terhadap

keberhasilan

mengungkap
kan perasan

Klien

setelah

perasaannya

mengevaluasi

manfaat

berhubungan

setelah

berhubungan

dengan

dengan orang

dengan orang lain.

lain

dapat

mengungkapkan

yang telah dicapai

interaksi

Bantu

klien

untuk

orang lain

Diskusikan
harian

jadwal

yang

dapat

dilakukan bersama klien

dalam mengisi waktu

Motivasi

klien

mengikuti

untuk
kegiatan

ruangan

Beri
positif

reinforcemen
atas

kegiatan

klien dalam ruangan

Dorong

klien

untuk

mengungkapkan

6. Klien

dapat

memberdayakan

perasaannya

bila

berhubungan

dengan

orang lain
17

sistem
pendukung atau keluarga mampu

Menjelaskan

mengembangkan kemampuan

Menjelaskan

klien

menarik diri

untuk

berhubungan
dengan

Keluarga dapat:

orang

lain
-

percaya dengan keluarga

perasaannya
merawat

Bina hubungan saling

cara

Diskusikan

dengan

keluarga tentang:

klien -

Perilaku menarik diri

Penyebab

perilaku

Mndemonstrasikan

menarik diri

cara

Akibat yang akan terjadi

perawatan -

klien menarik diri

perilaku

Berpartisipasi

tidak ditangani

dalam

Cara

perawatan -

klien menarik diri

menarik

diri

keluarga

menghadapiklien
menarik diri

Dorong

anggota

keluarga untuk memberi

dukungan kepada klien
untuk

berkomunikasi

dengan orang lain

Anjurkan

anggota

keluarga secara rutin dan

bergantian

menjenguk

klien minimal satu kali

seminggu

Beri

reinforcemen

positif atas hal-hal yang

telah

dicapai

oleh

keluarga

18

Tgl

Diagnosa

keperawatan
20/11/04 Perubahan sensori

Implementasi

Evaluasi

Para
f

10.00-10.10

S : Saya ingin pulang

persepsi:

TUK 1

O : Diam, kontak mata

halusinasi b.d

Memperkenalkan

kurang, tersenyum,

menarik diri

diri perawat,

jawaban singkat

menanyakan

A : Klien belum

identitas,

sepenuhnya trust dengan

memberitahukan

perawat dan dominan

peran perawat

diam dan kurang

mendukung interaksi
P : Ps. Dianjurkan untuk
memikirkan kenapa ia
diam
Perawat:Ulangi untuk
TUK 1

20/11/04 Perubahan sensori

13.00-13.06

persepsi:halusinasi -TUK 1
b.d menarik diri

Menyapa,

S : - Klien mengatakan
merasa lebih tenang
- Klien lupa nama

memvalidasi

perawat, tetapi setelah

identitas perawat,

diulangi perkenalan

mengeksplore

jadi ingat.

perasaan dan hal-

O : Kontak mata (+), lebih

hal lain yang ingin

kooperatif

disampaikan

A : TUK 1 tercapai

tentang

P :Ps dianjurkan untuk

keluarganya
-Penkes tentang

mengingat perawat
Perawat : lanjutkan TUK

19

keteraturan minum

obat

22/11/04 Ganguan sensori

10.00-10.15

S : Pasien mengatakan

Persepsi :

TUK 2

penyebab menyendiri

halusinasi bd M.D

-Menanyakan

karena kecewa putus

penyebab dibawa

asa keinginanya untuk

ke rumah sakit,

menikah tidak

menanyakan

dipenuhi oleh

kenapa dia suka

orangtuanya.

menyendiri,

O : Pasien bersedia

menanyakan

menjawab pertanyaan

kenapa dia pernah

perawat, kadang terlihat

mencoba

ekspresi sedih-berkaca-

menghanyutkan

kaca

diri di sungai

A : TUK 2 tercapai
P : Pasien dianjurkan
untuk merenungkan
apakah sikapnya dapat
menyelesaikan masalah
- lanjutkan TUK 3

22/11/04 Isolasi sosial =

MD bd HDR

09.05-9.17

S : Pasien mengatakan dia

TUK 2 dan 3

sudah tidak berguna di

Menanyakan

rumah kerjanya hanya

kebiasaan sehari-

tidur dan melamun

hari di rumah,

O : Pasien bersedia

menanyakan

menuliskan kebiasaanya di

aktivitas yang

rumah dari tidur tidur

20

masih bisa

lagi.

dilakukan di rumah

A : - Pasien dapat menilai

sakit

kemampuan yang dapat

dilakukan bersama sama
dengan perawat.
A : TUK 2 tercapai, TUK
3 belum tercapai
P : Pasien dianjurkan
melakukan dengan baik
kemampuan yang masih
bisa dilakukan
- Perawat ulang TUK 3

23/1104

Isolasi sosial :MD

TUK 3

S: Klien mengatakan ingin

b.d HDR

09.00-9.12

ikut serta membantu

Bersama-sama

ngepel kalu pagi, tapi

klien membuat

malu

jadwal harian

O: Klien malu-malu
mengatakan
A: TUK 3 tercapai
P: -Pasien dianjurkan ikut
kegiatan ruangan esok
pagi, Perawat lanjutkan
TUK 3 untuk diagnosa
perubahan sensori
persepsi: halusinasi b.d

23/11/04

Perubahan sensori

11.05-11.20

menarik diri

persepsi:halusinasi TUK 3
b.d menarik diri

Menanyakan

S: Klien dapat

teman-temannya di

mengidentifikasi

rumah,

keuntungan berteman dan

21

mananyakan

kerugian menyendiri;

manfaat berteman

Klien masih mengatakan

dan kerugian

lebih baik menyendiri

menyendiri,

karena lebih bisa

menanyakan mana

merenung

yang lebih

O: Klien menjawab

bermanfaat

dengan tidak bersemangat

A: TUK 3 belum tercapai
P: Pasien dianjurkan untuk
berkumpul dengan temantemannya; Perawat:
Ulangi TUK 3, buat media
gambar

24/ 11

Perubahan sensori

11.00-11.17

04

persepsi:

TUK 3

halusinasi b.d

menarik diri

Menyediakan
dua gambar

ilustrasi yang

S: Klien dapat

menggambark

menyebutkan kembali

an orang

manfaat dan keuntungan

menyendiri

berteman serta kerugian

dan bersama-

menyendiri

sama

O: Klien menuliskan di

Menganjurkan

kertas, klien kelihatan

klien untuk

bersemangat

menceritakan

A: TUK 3 tercapai

kedua gambar

P: Pasien dianjurkan mulai

tersebut

bergaul dengan teman;

kemudian

Perawat: lanjutkan TUK 4

menuliskannya

22

tentang
manfaatkerugian
menyendiri
24/11/04

Perubahan sensori

12.30-12.45

persepsi:

TUK 4

halusianasi b.d

- Memvalidasi

menarik diri

hasil pencapaian
TUK 3

S: Pasien menyebutkan

- Mengajarkan cara

kembali keuntungan

berkenalan

berteman dan kerugian

-Menganjurkan

menyendiri; pasien

untuk mencoba

mengatakan kesulitan

berkenalan dengan

mencari teman

perawat lain

O: Pasien
mendemonstrasikan cara
berkenalan engan perawat
A: TUK 4 tercapai
P: Pasien dianjurkan

24/11 04 Perubahan sensori

15.00-15.20

berkenalan dengan

persepsi:

TUK 4&5

perawat di R.VIII;

halusianasi b.d

Menanyakan

Perawat: ulangi TUK 3

menarik diri

apakah sudah
berkenalan,

S: Klien sudah kenal 1

menanyakan

perawat ruang; Klien

perasaan setelah

menyatakan perasaan

berkenalan;

ternyata berkenalan itu

menanyakan

tidak sulit dan lebih

apakah bisikan-

senang

bisikan sekarang

O: Bisikan-bisikan sejak

23

masih ada

sudah lama tidak ada

A: TUK 4&5 tercapai
P: Pasien dimotivasi dan
dianjurkan untuk terus
bersosialisasi

24