Prise en charge dun

patient suspect dtre

infect par le virus
Ebola, hors
tablissement de sant
de rfrence
Socit de Pathologie Infectieuse de
Langue Franaise (SPILF)
10/03/15

Octobre 2014- V5

Sommaire
Epidmiologie et Transmission
Virologie
Signes cliniques et Traitement
Prvention de la transmission en milieu hospitalier
Organisation et rglementation au niveau national
Conclusion
Kits spcialiss

Epidmiologie, Virologie, Clinique et perspectives thrapeutiques, Protection du personnel soignant

10/03/15

Epidmiologi
e et
Transmission
10/03/15

Epidmie Ebola 1976-2013

Virus EBOLA connu depuis 1976
De 1976 2013 : 1500 morts
Paludisme : 600 000 morts par an

10/03/15

Epidmie Ebola 2014 en Afrique

de lOuest
Lpidmie actuelle touche 4
pays de lAfrique de lOuest
Guine
Liberia
Sierra Leone
Nigeria (fin pidmie le
20/10/14)
Epidmie concomitante
diffrente
Rpublique dmocratique du
Congo, province de lEquateur
(Nord-Ouest du pays).
10/03/15

Cas Ebola cumuls et modles prdictifs

ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea,

Nigeria 23-09-2014. Rapid risk assessement.
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publication
s/Ebola-Sierra%20Leone-Liberia-Guinea-Nigeria-23-092014-rapid-risk-assessment.pdf

10/03/15

Maladie virus Ebola (MVE)

hors dAfrique
Environ 12 patients atteints ont t
rapatris (Espagne, Royaume-Uni, France,
Allemagne et USA)
La circulation autochtone en dehors
de pays dpidmie reste ce jour
exceptionnelle
1 en Espagne
2 aux USA chez des soignants ayant pris en
charge des personnes malades
10/03/15

Le risque de
transmsssion aux
soignants est important

10/03/15

Le risque de
transmsssion aux
soignants est important

ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23-09-2014. Rapid

risk assessement.
10/03/15

http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Ebola-Sierra%20LeoneLiberia-Guinea-Nigeria-23-09-2014-rapid-risk-assessment.pdf

Rservoir et transmission

10/03/15

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ressources/virus-

Modes de
transmission
Contact
Direct
par le sang ou les liquides biologiques dun patient
infect et malade : urines, selles, vomissements, salive,
larmes, sueur, lait maternel, sperme...
Par les objets contamins par les liquides biologiques :
environnement du patient, aiguilles souilles
par le corps dune personne dcde de MVE.
Indirect par microgouttelettes mises en toussant ou en
vomissant.

Pas de transmission par voie arienne

le virus nest pas transmis par arosols comme la grippe ou les
coronavirus
10/03/15

Modes de
transmission
Le virus pntre par voie muqueuse
(conjonctivale, buccale) ou cutane en
cas de blessure
Le malade devient contagieux lorsque
des symptmes apparaissent
Un malade qui na pas de fivre nest pas
contagieux.

Les personnes les plus risque sont

celles prenant soins d'un cas (soignants
comme entourage proche).

10/03/15

Index de contagiosit du virus

EBOLA compare dautres
virus

R0: nombre moyen de nouveaux cas gnrs par personnes

contamines par une personne malade
Plus
contagieux

Ebola (2)

Grippe
(3)

SARS (4)

Rubole
(10)

Particularit Ebola:
-pas de transmission arienne
10/03/15
-pas de transmission en phase dincubation

Rougeole
(18)

Nishira. Euro Surveil

Pourquoi cette pidmie est

diffrente des prcdentes
Nombre de cas trs important

:>

10 000 au 23/10/2014

Dure prolonge : plusieurs mois

Extension plusieurs pays dAfrique
de lOuest

Circulation virus dans zones

urbaines : changes nombreux, zones plus
difficiles surveiller

Dbordement des structures

sanitaires locales et des ONG spcialises
10/03/15

Quelques Facteurs
favorisants la diffusion de
lpidmie
Apparue dans un zone dAfrique jusque l
indemne, donc non prpare
mconnaissance de la maladie dans la population
do retard aux mesures de contrle de lpidmie

Non confiance de la population dans les

structures de sant et dans les autorits
sanitaires
Coutumes funraires
Dforestation
10/03/15

Virologie

10/03/15

Virus Ebola :
classification
Filovirus

Genre:
Ebolavirus
5 Espces:
Zaire ebolavirus
Sudan ebolabirus
Cte dIvoire ebolavirus
Bundibugyo ebolavirus
Reston ebolavirus
10/03/15

Genre:
Marburgvirus
1 Espce: Marburg
marburgvirus
Marburg virus (MARV)
Ravn virus (RAVV)

Virus Ebola

Virus ARN simple brin

Glycoprotine de surface, cible des anticorps neutralisants
Virus envelopp a priori fragile et sensible la plupart des
dsinfectants (eau de javel et ses drivs et solutions
hydro alcooliques) condition de respecter le temps de
contact

10/03/15

Diagnostic virologique
RT-PCR
Laboratoire de rfrence : CNR P4 Lyon
Possibilit de dlocaliser la RT-PCR depuis le 27/10/2014
inactivation virale par lyse puis ralisation au sein
laboratoire de confinement L3
1 laboratoire agr par Etablissement zonal (ESR)
envisag
Charge virale leve : sang, selles, excrtas
Srologie : rtrospective
Utile pour les contacts
Et les cas asymptomatiques
Nombreux diagnostics diffrentiels (palu, typhoide...)
10/03/15

Cintique de la charge
virale plasmatique au
cours du temps

10/03/15

Towner. J Virol
2004;78:4330

CD
C

Clinique et
Traitement
10/03/15

Maladie virus EBOLA

Forme svre
Contamination
J0
Incubation
8 jours (2 21)
Pas de
symptmes

J5
1re Phase
~ 5 jours
Fivre brutale
Fatigue
Cphales
Douleurs diffuses
Odynophagie
Conjonctivite

Pas de
symptmes
=
Pas de risque
de contagion
10/03/15

Risque de
contagion

J8
2me Phase
~ 2 jours
J5-J6
Diarrhes
Vomissements
Eruption cutane
J6-J8
Dfaillance multiviscrale
Choc
Hmorragies diffuses (<
1/3 cas, gencives, tube
digestif, points de
ponction)
Insuffisance rnale
Encphalopathie

Dcs (50%) ou
Gurison

Maladie virus EBOLA

Forme rsolutive
Contamination
J0

Incubation
8 jours (2 21)
Pas de
symptmes

J5

1re Phase
~ 5 jours
Fbricule
Fatigue
Cphales
Quelques douleurs
Diarrhes
Odynophagie
Conjonctivite

Pas de
symptmes
=
Pas de risque
de contagion
10/03/15

Risque de
contagion

Gurison

Virus EBOLA dans les liquides

biologiques
Le
Le virus
virus dans
dans le
le
sperme
sperme pourrait
pourrait
persister
persister 40
40
91j
91j
mais
pas
de
preuve
mais pas de preuve
dinfectiosit
dinfectiosit par
par
voie
sexuelle
du
voie sexuelle du
matriel
matriel viral
viral
identifi
identifi

Immunit
Immunit
protectrice
protectrice

10/03/15

Daprs O de la Rosa, MSF, sept 2014; Bausch 2007;

Traitement
Symptomatique : restauration volmique, correction
troubles lectrolytiques, transfusion/plaquettes, PFC,
antidouleurs, antibiotiques si coinfection, antipaludens

Traitements spcifiques encore exprimentaux

:Antiviraux (favipiravir) , immunoglobulines (ZMApp)

Ltalit environ 50% - Serait probablement

moins leve en France car les moyens de prise
en charge mdicale sont plus perfectionns.
Plus la prise en charge est prcoce, meilleur est
le pronostic
10/03/15

Traitements spcifiques
Antiviraux
Immunomodulateurs
11 cas

Immunit
protectrice

10/03/15
Butler, nature 2014

Prvention de
la
transmission
en milieu
10/03/15

Stratgie de prvention
lhpital
1. Reprer les cas
suspects
2. Isoler
3. Se protger
4. Signaler
10/03/15

Dfinition des cas

20 octobre 2014
Patients suspect :
Fivre 38C,
dans un dlai de 21 jours ,
aprs son retour de :
- Sierra Leone, Guine Conakry, Libria
- Rpublique dmocratique du Congo ( CongoKinshasa ) :
province de lEquateur (Nord-Ouest du pays).
cf:
http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_Quest
Classement.pdf
10/03/15

Cas possible
Patient suspect ET :
Exposition risque dans un dlai de 21
jours avant le dbut des symptmes:
contact avec un malade ou un hpital
pendant le sjour,
OU patient non interrogeable
Le classement est assur par lInstitut de
veille sanitaire en lien avec lAgence rgionale
de sant et le SAMU.
cf:
http://www.invs.sante.fr/content/download/96947/350798/version/1/file/DefCas201014.pd
f
10/03/15

Cas confirm
Confirmation biologique ralise par le
Centre national de rfrence des Fivres
hmorragiques virales (FHV) Lyon.

10/03/15

Devant une fivre, des douleurs

abdominales, ds larrive du
patient poser les questions:
Le patient a-t-il sjourn ltranger ?
Si oui, dans quel pays ?
Depuis combien de temps est il rentr ?

10/03/15

10/03/15

Devant un patient suspect

Faire porter un masque chirurgical au patient
(masques disponibles laccueil)

Isoler le patient dans un box ddi porte

ferme : prcautions Contact + Gouttelettes

renforces

Signaler lisolement sur la porte du box

10/03/15

Devant un patient suspect

Ne plus dplacer le patient

Ne pas faire de prlvements biologiques

10/03/15

 Tenue de protection :

cagoule
masque FFP2 anti projections,
lunettes couvrant largement les yeux
casaque longue impermable manches
longues
double paire de gants en nitrile
manchettes,
sur-bottes impermables.

Regrouper les soins

Limiter les personnels au contact du
10/03/15
patient, pas dtudiant ni de stagiaire

En cas de risque dexposition aux liquides

biologiques
vomissements,

diarrhes, saignements ou
manuvres de ranimation, accouchement

Sur dcision mdicale

La tenue de protection sera renforce :
combinaison tanche
casque de protection avec visire (heaume)
+ quipements systmatiques :

10/03/15

cagoule,
masque FFP2 anti projections,
double paire de gants en nitrile manchettes,
sur-bottes impermables.

Attention
Une fois habill:
un(e) collgue vrifie lintgrit et le bon
ajustement de votre quipement.
vous ne devez en aucun cas toucher votre
visage avec vos mains :
ne pas se gratter,
ne pas carter une mche de cheveux,
ne pas ajuster ses lunettes

Vos mains sont vos ennemies

10/03/15

10/03/15

http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf

CLASSEMENT DU
CAS
Patient
suspect
Appel SAMU Centre 15
Classement collgial du cas en lien
InVS/ARS/ESR/quipe
Cas possible
SAMU

10/03/15

Hpital
rfrent
Bichat,

Cas exclu

En attendant le classement
du cas

Prvenir le chef de service, lEOH, la

direction de lhpital

Ne raliser aucun prlvement

biologique

Regrouper les dchets dans un ft DASRI.

Pas dutilisation des toilettes par le
patient (bassin + sac bassins).

10/03/15

Si le cas est class possible

Organiser avec le SAMU le transport du patient
vers un des hpitaux rfrents : Bichat pour
les adultes, Necker pour les enfants

Raliser un bionettoyage (tenue de protection

identique)

Dresser la liste des personnels qui ont t en

contact troit et direct avec le patient (accueil,

transport, soins) ou ses liquides biologiques.

10/03/15

 Le retrait de la tenue de protection requiert le

plus grand soin pour viter tout contact entre
lextrieur de celle-ci, potentiellement souill,
et la peau ou les muqueuses du soignant.
Prendre le temps de se dshabiller sans
prcipitation, avec laide dun(e) collgue.
Les personnels doivent imprativement tre
entrains lhabillage et au dshabillage des
tenues de protection.

10/03/15

Personnes contact dun cas

confirm
Surveillance quotidienne de la
temprature pendant 21 jours
Pas de mesure dviction

10/03/15

Organisation
et
rglementatio
n
10/03/15

Organisation nationale
Niveau stratgique
Coordonnateur national et international
EBOLA
Cellule interministrielle EBOLA
Autorits sanitaires (DGS) et oprateurs (HCSP,
InVS, ANSM, INPES)
Niveau oprationnel
ARS zonales
Etablissements de Sant Rfrents habilits
(12 ESR zonaux + HIA Begin)
cellule de coordination oprationnelle du site

Rseau des autres tablissements publics (un

rfrent identifier) et privs et les acteurs
libraux
Mission nationale COREB : animation rseau ESR
zonaux
10/03/15

Liste des tablissements rfrents

zonaux habilits Ebola aout 2014
Zones de
dfense

Rgion

Nom tablissment (ESR)

Nord

Nord-Pas-de-Calais

CHU de Lille (ESR)

Ouest

Bretagne

CHU de Rennes (ESR)

Haute Normandie

CHU de Rouen (ESR)

Ile de France

Hpital Necker (AP-HP) - enfants malades

(ESR)

Paris

Hpital dinstruction des armes Begin

Hpital Bichat (AP-HP) (ESR)
Sud

Provence-AlpesCte dAzur

Hpital Nord (AP-HM) (ESR)

Sur-Est

Rhne Alpes

Groupement Hospitalier Nord, Hpital de la

Croix-Rousse (ESR)

Sud-Ouest

Aquitaine

CHU Bordeaux (ESR)

Est

Alsace

CHU de Strasbourg (ESR)

Lorraine

CHU de Nancy (ESR)

Ocan Indien

La Runion

CH de la Runion (ESR)

10/03/15
Antilles/Guyann

Martinique

CHU Fort de France (ESR)

Conclusion

10/03/15

CONCLUSION
Epidmie de grande ampleur en Afrique de
lOuest
lie des facteurs gographiques, culturels
retard la mise en place des mesures de
contrle de lpidmie
risque de durer encore plusieurs mois
Transmission par contact direct ou indirect
(il, bouche) avec liquides biologiques dun
patient
Lourd tribu pay par les soignants
Dpistage et isolement immdiat
dventuels patients - cas suspects :
primordiaux pour viter la extension de
10/03/15
lpidmie localement et aux pays non touchs.

LES POINTS ESSENTIELS

Dpister un patient suspect ds son
arrive
Dpister = protger
Isoler le patient (prcautions Air et
Contact)
Se protger avec une tenue adapte au
risque
Signaler aux autorits sanitaires
10/03/15

Diaporama ralis sous lgide, du

groupe COREB/SPILF et du GERES
Coordination :
Dominique Salmon Ceron
Elisabeth Bouvet

Comit de rdaction Experts relecteurs

10/03/15

Guillaume Breton
Eric DOrtenzio
Elisabeth Bouvet
Dominique Salmon

Harold Nol (InVS)

Henri Agut (Virologue)
Diane Descamps (Virologue)
Denis Malvy (Infectiologue)
Sandra Fournier (DOMU APHP)
Christian Rabaud
(SPILF/COREB)
Catherine Leport (SPILF/COREB)

Back-up
Et si vous en
voulez plus
10/03/15

Back-up
Virologie
10/03/15

Evolution de la charge virale dans

la plasma et les fluides biologique

Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in
Plasma.

Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI:

10.1056/NEJMoa1411677

Persistance du virus
Ebola

Ebola virus detection by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) in body fluids collected from EVD patients
during an outbreak in Gulu, Uganda14 and the maximum described persistence after symptom onset described in the
literature.(CDC) .(daprs CDC, http://www.cdc.gov/vhf/ebola/transmission/human-transmission.html)

Body
Fluid

Acute phase of
illness
number
detected/number
tested (percent)

Convalescent
phase of illness
number
detected/tested
(percent)

Last day
detected after
symptom onset
described in the
literature
Comments

Skin

1/8 (13%)

0/4 (0%)

Saliva

8/12 (67%)

0/4 (0%)

Urine

0/7 (0%)

0/4 (0%)

23

Ebola virus antigen

has been detected in
the urine in other
studies20

Stool /
Feces

2/4 (50%)

n/d

29

Breast milk 1/1 (100%)

1/1 (100%)

15

Ebola infects
circulating
macrophages which
are present in breast
milk16

Semen

1/2 (50%)

101

Sexual transmission
of Marburg virus (but
not Ebola virus) has

n/d

10/03/15

Back-up
Prvention de la
transmission en milieu
hospitalier (hors centres
de rfrence)
10/03/15

Niveau de risque
en fonction du type de
contact

10/03/15