FICHA SOCIAL

PETI

Pr-Jovem

CRAS

CREAS

Acompanhamento Familiar PAIF

Beneficirio Bolsa Famlia

SIM( )

Outros:
Pessoa de Referncia:
RG:
rgos:
UF:

Data de Emisso:

CPF:
Dt. Nasc:

Idade:

Filiao:
Usurio Assistido:
NIS:
RG:

Idade:

CPF:
Filiao:
Endereo:
Bairro:
P. de Referncia:
Municpio: Guapimirim
Telefone:
Data da Entrevista:
Tcnico Administrativo:

Dt. Nasc.:

NO( )

CARACTERSTICAS DO DOMICLIO
1.

O local onde est situado o seu domiclio te, na maioria

caractersticas:
Urbanas

2.

Rurais

1 - Sim

Qual a espcie do seu domiclio?

2 Particular improvisado
3 - Coletivo

2 Poo ou nascente
3 - Cisterna
4 Outra forma

Quantos cmodos tem seu domicilio?

5.

Quantos cmodos esto servindo, permanente,

dormitrio para os moradores do seu domicilio?

6.

O seu domiclio ou na propriedade existe banheiro

sanitrio?
1- Sim

8.

2 - No

10. Qual a forma de abastecimento de gua utilizada em

domiclio?
1 Rede geral de distribuio

1 Particular permanente

3.

9. O seu domiclio tem gua canalizada para, pelo menos,

cmodo?

de

2 - No

De que forma feito o escoamento do banheiro ou

sanitrio?
1 Rede coletora de esgoto pluvial
2 Fossa sptica
3 Fossa rudimentar
4 Vala a cu aberto
5 Direto para um rio, lago ou mar
6 Outra forma

11. O lixo do seu domiclio?

1 coletado diretamente
2 coletado indiretamente
3 queimado ou enterrado na propriedade
4 jogado em terreno baldio ou logradouro
5 - jogado em rio, lago ou mar
6 Tem outro destino

12. Existe calamento/pavimento no trecho do logradouro (r

avenida, etc.), em frente ao seu domiclio?
1 - Total

2 - Parcial
3 No existe

13. Caracterstica familiar.

10. Qual a forma de iluminao utilizada no seu domiclio?
1 Eltrica com medidor prprio
2 Eltrica com medidor comunitrio
3 Eltrica sem medidor
4 leo, querosene ou gs
5 - Vela
6 Outra Forma

12. Qual o material predominante na construo das paredes

externas do seu domiclio?
1 Alvenaria / tijolo com revestimento
2 - Cimento
3 Madeira aproveitada
4 Madeira aparelhada
5 Cermica lajota, lajota ou pedra

Renda Familiar R$:____________________

1 Quati. de pessoas
3 - Crianas

2 - Gestantes
4 - Adolescentes

5-Idos

Tm posse de todos os documentos

1 - Sim

2 - No

Pessoas com deficincia:

1 - Fsica

2 - Mental

14.Qualificao escolar.
Analfabeto

Alfabetizado

1 Grau completo
Frequncia Escolar:

Outros

2 Grau Completo
1- Sim

15. Qualificao profissional:

Empregador
Trabalhador formal
Trabalhador informal
Autnomo c/ previdncia
Autnomo s/ previdncia

2 - No
Pensionista/aposentado
Trabalhador rural
Empregador rural
No trabalha
Outro