LAPORAN KASUS

Non ST-segmen Elevation Myocardial Infarction

(NSTEMI)

Selvi Sulistia Ningsih

Pembimbing:
Dr. Sri Hastuti Sp.JP, FIHA

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Tn. J, Laki-laki, berusia 56 tahun,
PNS, berasal dari Desa Karang Anyar
Talo. Pasien dirawat di ruang ICCU
RSUD DR.M.Yunus Bengkulu sejak 3
Juni 2014 dengan keluhan utama
sesak nafas sejak 2 hari SMRS.

2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSMY Bengkulu dengan
keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan timbul
mendadak sejak 2 hari SMRS dan semakin lama
semakin berat sehingga pasien merasa sangat
gelisah, sesak dirasakan membaik jika dalam
posisi 1/2 duduk. Pasien juga mengeluh sesak
pada malam hari dan sering terbangun pada
malam hari karena sesak. Pasien lebih nyaman
tidur menggunakan 2 bantal. Sesak tidak
dipengaruhi debu, cuaca dan faktor pencetus
lainnya. Keluhan sesak tidak disertai dengan
suara mengi.

Selain itu pasien juga merasakan nyeri

pada dada, nyeri yang dirasakan di
belakang tulang dada yang timbul secara
tiba-tiba, berlangsung selama 10 menit.
Hal seperti ini sudah dirasakan sejak 1
tahun SMRS namun sejak 1 minggu ini
bertambah berat. Nyeri dada yang timbul
seperti ditimpa beban berat dan diremesremes. Dalam satu hari dapat berulang
sekitar 2-3x. Nyeri juga dirasakan
menjalar ke leher, bahu dan lengan kiri.
Sesak nafas dan nyeri dada biasanya
timbul saat beraktivitas berat dan
dirasakan sedikit membaik bila istirahat.

Keluhan sesak napas dan nyeri dada

disertai mual dan keringat dingin,
bengkak pada tungkai disangkal, BAK
dan BAB lancar. Riwayat trauma
sebelumnya disangkal. Pasien belum
pernah
mengobati
keluhan
ini
sebelumnya.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan
sesak nafas sebelumnya. Nyeri dada
sebelah kiri yang menjalar ke bahu dan
lengan sudah dirasakan oleh pasien sejak
1 tahun ini tapi masih jarang namun
dalam 1 minggu ini bertambah berat.
Keluhan tersebut belum pernah diobati
sebelumnya. Riwayat alergi/asma (-),
hipertensi (+), diabetes (+), alergi obat
(-).

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu
pasien
meninggal
karena
hipertensi dan sakit jantung. Riwayat
hipertensi di keluarga (+), riwayat
diabetes (+).

2.5 Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai PNS dengan
gizi dan sanitasi yang baik. Ia sering
mengkonsumsi
makan-makanan
yang berlemak, santan, jeroan.
Pasien adalah perokok aktif ( 1
bungkus per hari) selama 35
tahun, namun 6 bulan terakhir
pasien sudah berhenti merokok.

2.6 Pemeriksaan Fisik

2.6.1 Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis/tampak
sakit sedang
b. Tekanan darah: 140/90 mmHg
c. Frekuensi nafas : 30 x/menit
d. Denyut nadi : 100 x/menit
e. Suhu tubuh : 36,50 C

2.6.2 Keadaan Spesifik

a. Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-)
b. Leher : JVP normal, pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
c. Thorax
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : HR : 130x/menit, bunyi jantung I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Keadaan statis dan dinamis simetris,
retraksi sela iga dan klavikula (-), dan
penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra
simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi -/-,
wheezing -/-

d. Abdomen
Inspeksi : Datar, lemas
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di semua regio
abdomen, hepar dan lien tidak
teraba,
nyeri ketok CVA (-/-),
ballotement (-)
Perkusi : Timpani di semua region abdomen
e. Ekstermitas : Akral hangat, edema tungkai
pretibial dan dorsum pedis (-/-)

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 6 Juni 2014)
GDS : 223 (70 120 mg/dl)
Ureum : 38 (20 40 mg/dl)
Kreatinin : 1,1 (0,5 1,2 mg/dl)
Kolesterol total: 256 (150 -250 mg/dl)
Hb : 10,6 (13 18 gr/dl)
Hematokrit : 29 (37 47 %)
Leukosit: 12.600 mm3 (4.000 10.000)
Trombosit : 338.000 (150.000 400.000 sel/mm3)
HbSAg : (-)
PT : 10,9 (9,7 13,1 detik)
APTT : 50,4 (25,5 42,1 detik)
CK : 948 (<15 u/L)
CK-MB : TAR (<25 u/L)
Troponin T : 2,86 (0,1)

2.7.2 Pemeriksaan EKG

IGD

8 Juni 2014

Hasil EKG
Gambaran irama sinus, QRS rate
100x/menit, normoaksis. Gelombang
P normal, PR interval 0.12, QRS
duration 0.06, gambaran ST depresi
V1-V6, aVL, I, gelombang T terbalik
V1-V2

 2.7.3 Pemeriksaan Echocardiography (10 Juli 2014)

Dimensi ruang jantung : normal
LVH : (-)
Kontraktilitas LV : baik, EF 65%
Kontraktilitas RV : baik
Analisa segmental : global normokinetik
K. Aorta : normal
K. Mitral : normal
PMV : Kalsifikasi
K. Trikuspid : normal
K. Pulmonal : normal
Dopler : E/A: 0,9 DT : 88 m/sec
Ao Vmax m/s
Kesimpulan:
Dimensi ruang jantung : normal
Katub-katub normal
Abnormal diastolik fungsi dan normal sistolik fungsi
Global normokinetik
LVH (-)

2.8 Rumusan Masalah

Penegakan diagnosis
terapi yang tepat

dan

rencana

2.9 Diagnosis Kerja

Non ST-segmen Elevation Myocardial Infarction
(NSTEMI) dengan iskemik pada anterior
ekstensif
Dasar diagnosis:
Anamnesa: sesak dan nyeri dada lebih dari 30 menit
Laboratorium: iskemik jantung
EKG: Non ST elevasi

Diabetes tipe 2
Hiperkolesterolemia
Hipertensi grade I

2.10 Diagnosis Banding

Angina pektoris tidak stabil (Unstable
Angina Pectoris = UAP)
Acute Decongestive Heart Failure
(ADHF)

2.11 Rencana
Pemeriksaan enzim jantung (CK, CKMB, Troponin T)
Pemeriksaan radiologi (Foto Rongten,
Echocardiography)
Periksaan Elektrokardiogram
Treadmill test atau exercise stress
testing ( Uji latih jantung dengan
beban)

2.12 Penatalaksanaan
Tirah baring, rawat ICCU. Akses intravena
Salah satu manfaat dari penatalaksanaan tirah baring
ini untuk menurunkan demand. Akses intravena
untuk memudahkan akses obat-obatan emergency
intravena
jika
terjadi
shock
dan
menjaga
keseimbangan cairan dalam darah. 3
O2 2 - 4 L/menit, nasal kanul
Pemberian O2 ini bertujuan untuk menaikkan supply.
Diet lunak, rendah lemak dan kolesterol ,tinggi serat. 3
Meminimalisasi aktivitas agar demand oksigen tidak
naik.

 Aspirin kunyah 320 mg dilanjutkan tablet 1 x 160

mg p.c. Aspirin disini sebagai antiplatelet yang
berfungsi menghambat agregasi trombosit yang
kerjanya
dengan
cara
menginhibisi
enzim
siklooksigenase.
Tidak
berfungsi
untuk
mengecilkan plak, mengiritasi lambung, kontra
indikasi untuk gastritis.3
Bisoprolol 1 x 5 mg
Bisoprolol yang deberikan pada Tn.J berfungsi
untuk menurunkan demand. Selain itu untuk
menurunkan frekuensi jantung, kontraindikasi
untuk orang yang menderita asma.3

 Simvastatin 1 x 20 mg
Simvastatin disini bertujuan untuk
menurunkan kolesterol, stabilisasi
plak yang sudah ruptur. Dianjurkan <
100 mg/dl untuk pasien NSTEMI.3,5
Heparinisasi
dengan
enoxaparin
injeksi subkutan 2 x 0,6 cc.
Heparinisasi
bertujuan
sebagai
antikoagulan.

 Isosorbid dinitrat 5 mg sublingual bila nyeri

dada
Isosorbid diberikan sebagai vasodilator A.
Coronaria. Selain itu menurunkan demand
yang nantinya akan menurunkan tekanan
darah seperti yang terjadi pada Tn.J
dengan tekanan darah yang tinggi.
Laxadine syrup 0-0-2 cth untuk
mempermudah BAB.5
Metformin 500 mg (3x1 tab).

 Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad sanationem : dubia ad malam
Ad fungsionem : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

Sindrom Koroner Akut (SKA)

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah
kumpulan gejala dan tanda iskemia
miokard yang terdiri dari angina tak
stabil, infark miokard tanpa elevasi
ST dan infark miokard dengan elevasi
ST. Sindrom koroner akut (SKA)
merupakan keadaan darurat jantung
dengan manifestasi klinis rasa tidak
enak didada atau gejala lain sebagai
akibat iskemia miokardium

Sindrom koroner akut terdiri dari

a. angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable
angina/UA),
b. infark miokard gelombang non-Q atau
infark miokard tanpa elevasi segmen ST
(Non-ST elevation myocardial infarction/
NSTEMI), dan
c. infark miokard gelombang Q atau infark
miokard dengan elevasi segmen ST (ST
elevation myocardial infarction/STEMI).

Patogenesis
obstruksi dan oklusi
trombotik pembuluh
darah koroner, yang disebabkan oleh plak
aterosklerosis yang vulnerable mengalami
erosi, fisur, atau ruptur. Penyebab utama SKA
yang dipicu oleh erosi, fisur, atau rupturnya
plak aterosklerotik adalah karena terdapatnya
kondisi plak aterosklerotik yang tidak stabil
(vulnerable atherosclerotic plaques)

Diagnosis
Anamnesis
Keluhan yang khas adalah nyeri dada. Nyeri dada tipikal
(angina) merupakan gejala kardinal pasien IMA. Sifat nyeri dada
angina sebagai berikut :
Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial
Sifat nyeri : seperti diremas-remas, ditekan, panas, atau ditindih
beban berat
Nyeri dapat menjalar ke lengan (umunya kiri), bahu, leher,
rahang bawah, punggung, perut
Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat dan responsif
terhadap nitrat
Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin, atau
sesudah makan
Gejala yang menyertai dapat berupa mual, muntah, sulit
bernapas (sesak), keringat dingin, cemas, dan lemas1

 Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisis biasanya
tidak ditemukan kelainan. Bila telah
terjadi komplikasi seperti gagal
jantung, maka dapat ditemukan
irama gallop (bunyi jantung ketiga)
atau ronki basah halus.

 Pemeriksaan Penunjang
EKG
Pada NSTEMI, dapat ditemukan
depresi segmen ST ( 1mV) atau
inverse gelombang T simetris (>
2mV)
pada
dua
lead
yang
bersebelahan.1 Depresi ST pada iskemia miokard:
A. Depresi ST horizontal, spesifik
untuk iskemia
B. Depresi ST landai ke bawah,
spesifik untuk iskemia
C. Depresi ST landai ke atas, tidak
spesifik untuk iskemia

Inverse T
miokard:

pada

iskemia

A. Inverse T yang kurang

spesifik untuk iskemia
B. Inverse T berujung lancip
dan simetris, spesifik untuk
iskemia.

 Laboratorium (cardiac marker)1

Kerusakan
miokardium
dikenali
keberadaanya
antara
lain
dengan
menggunakan tes enzim jantung, seperti :
creatine-kinase
(CK),
creatine-kinase
myocardial band (CK-MB), cardiac specific
troponin
(cTn)
I/T,
dan
myoglobin.
Peningkatan nilai enzim CK-MB atau cTn T/I
>2x nilai batas atas normal menunjukkan
adanya nekrosis jantung (infark miokard).

Penatalaksanaan
Intervensi dini AMI ditujukan pada :
1. Mengatasi sesak nafas, nyeri dada dan
perasaan cemas
2. Menstabilkan hemodinamik (control
tekanan darah dan denyut nadi)
3. Reperfusi miokard secepatnya dengan
trombolitik, guna mencegah terjadinya
nekrosis jaringan dan membatasi perluasan
infark
4. Mencegah komplikasi

1. Mengatasi sesak nafas, nyeri dada

dan perasaan cemas1,
Tirah baring, rawat ICCU. Akses intravena
Salah satu manfaat dari penatalaksanaan
tirah baring ini untuk menurunkan
demand.
Akses
intravena
untuk
memudahkan
akses
obat-obatan
emergency intravena jika terjadi shock dan
menjaga keseimbangan cairan dalam
darah.
Berikan oksigen 2-4 liter/menit untuk
meningkatkan suplai oksigen

 Beri nitrat sublingual/intravena

Tujuan meningkatkan suplai oksigen.
Nitrat I.V
harus diberikan pada
pasien yang masih mengalami nyeri
dada setelah pemberian 3 tablet
nitrat sublingual.

Antiplatelet atau Antiagregasi

Aspirin
Aspirin memiliki efek menghambat
COX-1 dan mencegah pembentukan
tromboksan (TXA2) yang merupakan
mediator dalam aktivasi platelet
sehingga mencegah agregasi platelet
dan konstriksi arterial.

Terapi Antikoagulan
Unfractionated Heparin
Heparin ialah suatu glikosaminoglikan yang
terdiri dari berbagai rantai polisakarida yang
berbeda
panjangnya
dengan
aktivitas
antikoagulan yang berbeda-beda. Antitrombin III,
bila terikat dengan heparin akan bekerja
menghambat trombin dan dan faktor Xa.
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
LMWH dibuat dengan melakukan depolimerisasi
rantai plisakarida heparin.

2. Stabilkan hemodinamik

1,5

-blocker
Setelah pemberian nitrat dan antiplatelat,
apabila masih asa keluhan nyeri atau
pasien menderita hipertensi dan takikardi,
maka
dapat
ditambah
-blocker.
Penyekat-
jelas
sudah
terbukti
menurunkan angka kematian pasien infark
jantung dan hal ini terutama karena
penyekat-
menurunkan
kebutuhan
oksigen miokard.

 Calcium Channel Blockers (CCB)

Antagonis kalsium dibagi menjadi 3 kelas yaitu
:
Dehidroperidine
(Nifedipin,
amlodipin,
nicardipin),
Fenilalkilamin
(Verapamil),
Benzotiasepin (Diltiazem). CCB menurunkan
beban jantung karena menurunkan afterload
dan preload, meningkatkan aliran darah
koroner karena melebarkan pembuluh darah
koroner, dan mengurangi kebutuhan oksigen
jantung karena menghambat kontraktilitas
miokard.

 ACE-Inhibitors
Pada jantung ACE-I efeknya dapat menurunkan
afterload dan preload, menurunkan massa
ventrikel kiri,
menurunkan stimulasi simpatis,
serta menyeimbangkan kebutuhan dan suplai
oksigen. Pada vaskular ACE-I dapat berefek
antihipertensi, memperbaiki dan
kelenturan
arterial,
memperbaiki
fungsi
endotel,
antitrombogenik langsung,
antimigrasi dan
antiproliferatif terhadap sel otot polos, neutrophil
dan
sel
mononuclear,
antitrombosit,
dan
meningkatkan fibrinolisis endogen.

3. Stabilkan Plak1,5
Statin
Dengan
menghambat
biosintesis
kolesterol
serta
meningkatkan
ekspresi reseptor LDL di hepar, statin
memiliki efek menurunkan LDLkolesterol dan prekursornya dari
sirkulasi.

4. Revaskularisasi Pembuluh Koroner

Tindakan revaskularisasi perlu dipertimbangkan
pada pasien dengan iskemik berat dan refakter
dengan terapi medikamentosa. Pada pasien
dengan
penyempitan
di
left
main
atau
penyempitan pada 3 pembuluh darah, bila disertai
faal ventrikel kiri yang kurang tindakan operasi
bypass (CABG) dapat mengurangi risiko masuknya
kembali ke rumah sakit. Pada pasien dengan faal
jantung yang masih baik dengan penyempitan
pada satu pembuluh darah atau dua pembuluh
darah atau bila ada kontraindikasi, tindakan
pembedahan PCI merupakan pilihan utama.

 Teknik-teknik
invasif,
misalnya
percutaneous transluminal coronary
angioplasty (PTCA) dan bedah pintas
arteri koroner dapat menurunkan
serangan angina klasik. Dengan
PTCA, lesi aterosklerotik didilatasi
oleh
sebuah
kateter
yang
dimasukkan melalui kulit ke dalam
arteri femoralis atau brakhialis dan
didorong ke jantung. Setelah berada
di pembuluh yang sakit, balon yang
ada di kateter digembungkan.

 Hal ini akan memecahkan plak dan meregangkan

arteri. Dengan bedah pintas, potongan arteri koroner
yang sakit diikat, dan diambil arteri atau vena dari
tempat lain untuk dihubungkan ke bagian yang tidak
sakit. Aliran darah dipulihkan melalui pembuluh baru
ini. Pembuluh yang paling sering ditransplantasikan
adalah vena safena atau arteri mamaria interna.
Pemasangan selang artifisial atau stent ke dalam
arteri agar tetap terbuka kadang-kadang dilakukan
dengan keberhasilan yang bervariasi. Bedah pintas
koroner menghilangkan nyeri angina tetapi tampaknya
tidak mempengaruhi mortalitas jangka panjang.