LAPORAN PRE-OP

1 JAN 2014

JUMLAH PASIEN PRE-OP

NAMA PASIEN

DIAGNOSIS

Ni Wayan Suliati

FAM

I Ketut Ruka

MNT

Nyoman Yuda Pratama

Appendicitis akut

I Made Warta

Cholelithiasis

IDENTITAS

Nama
: NWS
Alamat
: Ketewel
Umur
: 24 th
J.Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Status
: menikah
Agama
: Hindu

ANAMNESA
Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri
Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di
payudara kirinya. Benjolan tersebut sudah diketahui
sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengatakan
benjolan tidak membesar sampai saat ini, yaitu
sebesar kacang. Pasien mengatakan benjolannya 2
minggu yang lalu baru terasa sakit, pada saat
menstruasi benjolan dikatakan tidak membesar
ataupun bertambah sakit.

 Riwayat penyakit dahulu: sudah sejak 2 tahun

pasien menyadari adanya benjolan di
payudaranya, tetapi baru 2 minggu tiba-tiba
terasa sakit
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang
menderita keluhan serupa dengan pasien
Riwayat sosial : pasien bekerja sebagai
accounting di cargo, pasien sudah menikah dan
memiliki seorang anak, riwayat menyusui (-)
Riwayat pengobatan : pasien belum pernah
berobat ke dokter sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK
Status present
Vital sign

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
RR : 16 x/mnt
T Ax : 36 C

 Status generalis
Mata : an-/-, ikt-/ Thorax :
cor : s1s2 tunggal ,reg, mur(-)

pul: ves +/+, rh -/- wh -/Regio mamae : sesuai status

lokalis
Abdomen : Dist (-) BU (+) N 12x/menit,
NT (-)
+
+
+

Ex : hangat

edema

STATUS LOKALIS
Reg mammae sinistra
I : massa -, tampak payudara kiri dan kanan
simetris, payudara bergerak saat pemeriksaan,
perubahan warna (-), discharge (-), peau de
orange (-)
P : massa + pada regio superomedial, diameter
2 cm, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan
+. Tidak ada pembesaran KGB regional

 Usg mammae
Mammae sinistra
lesi hipoechoik pada
jam 11, tepi rata,
batas tegas, ukuran
1x0.3 cm
Kesan : FAM sinistra

 Diagnosis kerja :
FAM Superomedial mammae sinistra

Pemeriksaan Penunjang
USG mammae

Planning
eksisi biopsi

IDENTITAS

Nama
: IKR
Alamat
: Batubulan
Umur
: 56
J.Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Status
: menikah

ANAMNESA
Keluhan Utama : benjolan di leher
Pasien datang dengan keluhan benjolan dileher
kanan yang dirasakan sejak 3 bulan lalu. Bejolan
dirasakan tidak membesar dan tidak mengganggu
aktivitas. Tidak dirasakan nyeri pada benjolan dan
tidak ada keluhan suara serak ataupun sesak yang
dialami pasien. Tidak ada keluhan peningkatan
nafsu makan, tidak dsering berkeringat dan tidak
ada gangguan tidur.

 Riwayat penyakit sebelumnya

pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik
sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang
menderita keluhan serupa dengan pasien
Riwayat sosial : pasien seorang buruh, tetapi saat
ini beristirahat karena alasan mempersiapkan diri
untuk operasi, pasien sering menggunakan mako,
tidak merokok dan alkohol
Riwayat pengobatan : pasien belum ada berobat
ke tempat lain

PEMERIKSAAN FISIK
Status present
Vital sign

TD : 130/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
RR : 16 x/mnt
T Ax : 36 C

 Status generalis
Mata : an-/-, ikt-/-, exophthalmos -/ Leher : sesuai status lokalis
Thorax : cor : s1s2 tunggal ,reg, mur(-)

pul: ves +/+, rh -/- wh -/ Abdomen : bu(+) 14 x permenit

Ex : hangat + Edema
+
+
+
Tremor

Status lokalis :
Reg colli anterior
I : massa + pada lobus tiroid kanan. Ikut
bergerak saat menelan. Tidak ada perubahan
warna kulit
P : tiroid teraba, nodul pada lobus kanan
diameter 3 cm, konsistensi kenyal, mobile,
batas tegas, tidak berdungkul, nyeri tekan (-)

 Assessment :
Single Nodul Tiroid dekstra non toksik

Pemeriksaan lab
USG colli
FNAB : Follicular neoplasm
FT4:1.22, TSH:1.20

 Usg Colli
- Tiroid dekstra :
multiple nodul 2.7 x
1.3 x 1.8 cm dan 0.6
x 0.6 cm
- Tiroid sinistra :
- Single nodul 0.8 x
0.5 x 0.6 cm
Degenerasi kistik
multiple nodul tyhroid
dekstra et sinistra

 Diagnosis
Multiple nodul thyroid non toksik
Folicular neoplasm

Planing
Total thyroidectomy