PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan
Tgl/jam MRS
Dx.Medis
No.reg
Tgl/jam pengkajian

: HCU Anak
: 20 Februari 2015 /19:50
: Bronchiolitis
: 11223711
: 22 februari 2015/ 15:00

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama panggilan
Umur/tgl.lahir
Jenis Kelamin

: An. Z
: An. Z
: 1 bulan 8 hari
: Perempuan

2. Identitas orang tua

Nama ayah : Tn.T
Umur
: 48 th
Agama
: Islam
Suku
: Indonesia
Bahasa
: Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Penghasilan : Alamat
: Blitar

Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: Ny.M
: 40 th
: Islam
: Indonesia
: Indonesia
: SMA
: IRT
:: Blitar

B. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu klien mengatakan klien sudah sejak 5 hari batuk dan sesak, badan panas dan
nafsu makan menurun,lalu klien di bawa ke RS Aulia Blitar dan dirujuk ke RS Saiful
Anwar pada tanggal 20/02/2015 jam 19:50, klien juga susah mengeluarkan dahak.
Upaya yang telah dilakukan :
Saat anak sesak, langsung di bawa ke rumah sakit
Terapi yang telah diberikan :
1. O2 nassal cannule 2lpm
2. Infus Kaen 3B 500/24 jam
3. Aminofilin 5cc/flash 30 tpm
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit menular dan ini
pertama kalinya masuk rumah sakit
2. Riwayat operasi
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah melakukan operasi.
3. Riwayat alergi
Ibu mengatakan semua anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat alergi.
4. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan klien sudah mendapatkan imunisasi DPT dan Polio, bcg terlihat
dilengan sebelah kiri. Hanya imunisasi campak yang belum
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan, ibu dalam keadaan
yang sehat, trimester pertama sempat mual muntah selama hamil.
2. Intra natal
Klien lahir secara normal , dengan berat 2,6 kg
3. Post natal (0-7 hari)
Bayi lahir spontan, menangis spontan, tidak ada kebiruan pada kulit, dan tidak ada
warna kuning pada kulit, diberi minum ASI saja dan tidak mendapat makanan
ekstra.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menurun seperti
Diabetes Mellitus dan penyakit menular seperti HIV Aids.
GENOGRAM

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasi social
Jika ada orang baru didekat klien, klien tidak menangis
b. Motorik kasar
Klien hanya mampu menggerak- nggerakkan kedua kakinya
c. Motorik halus
Ibu mengatakan klien sudah bisa menggenggam jari ibu
d. Bahasa
Klien belum bisa berbicara
H. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi dan tata laksana kesehatan
- Dalam satu keluarga sedang sakit batuk dan pilek

Rumah di pedesaan , dan tinggal serumah dengan perokok

Ventilasi rumah tercukupi

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Ibu mengatakan apabila ada anggota keluarganya yang sakit di bawa ke Rumah
sakit
2. Pola nutrisi dan metabolism
Keterangan
Jenis dan
frekuensi
Total
Keluhan

SMRS
ASI + susu formula

MRS
Diet ASI

400cc/hari
-

8x25cc/hari
Per NGT

3. Pola eliminasi
Keterangan
BAB
BAK
Keluhan

SMRS
1-2x/hari, lunak, kuning
6x/hari, kuat, jernih
-

MRS
1x/hari, cair berampas, kuning
6x/hari
-

4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)

Semua aktivitas kebersihan diri, ibu yang melakukan
5. Pola istirahat tidur
SMRS : klien tidur siang 3 jam dan tidur malam 8jam dan klien sering terbangun
karena haus,risih atau kedinginan
MRS : klien tidur siang 4 jam dan tidur malam hanya 5 jam, dank lien sering
terbangun karena batuk dan sesak yang timbul.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Tidak terkaji
7. Pola konsep diri
Tidak terkaji
8. Pola hubungan peran
Hubungan keluarganya baik baik saja, dan harmonis. Peran An.z dikeluarganya
sebagai anak ke 2, klien selalu dtemani oleh ibu dan ayahnya.
9. Pola seksual seksualitas
Tidak terkaji
10. Pola mekanisme koping
Tidak terkaji
11. Personal nilai dan kepercayaan
Tidak terkaji
J. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan umum : Cukup
Kesadaran
: composmentis GCS E4 V5 M6
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi
: 120x/menit
Suhu
: 38 oC
RR
: 60 x/mnt
Tinggi badan
: 40 cm
Lingkar kepala
: 31 cm
Lingkar dada
: 9 cm
Lingkar lengan atas
: 12.5 cm
Berat badan sebelum sakit : 4.2 kg
Berat badan saat ini
: 4.5 kg
Berat badan ideal
: 4.8 kg
Perkembangan BB
: baik
2. Kepala
Rambut
: hitam
Muka
: coklat, lesi tidak ada
Mata
: kelopak mata merah muda, sclera putih
Hidung
: terpasang NGT
Telinga: bersih
Mulut
: mukosa bibir kering,
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, simetris, tidak ada pembesaran vena
jugularis
4. Thorax / dada
Paru
jantung
I : simetris, tidak ada lesi
I : ictus cordis terlihat di ics 4 MCS
P : tidak oedema
P : ictus cordis teraba di ics 4 MCS
P : sonor
P : redup
A : vesikuler, Rh +/+ Wh +/+
A : s1 s2 tunggal.
5. Abdomen
I : flat, lesi
A : bising usus kuat
P : tidak ada nyeri tekan
P : tympani
6. Keadaan punggung
Tidak ada kelainan tulang belakang
7. Ekstremitas
Akral hangat +/+
Oedema -/CRT < 2detik
Turgor kulit >2detik
8. Genetalia

bersih
9. Pemeriksaan neurologis
Tidak ada kaku kuduk
GCS 15

K. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium
PCo2 20.6 normal 35-7.45
SGOT 47 u/L
SGPT 43 u/L
Bilirubin total 3.43 mg.dl
Bilirubin darah 2.98 mg/dl
Kalsium 8.2 mg/dl
L. Terapi
1. Oral
Vit A
1x 2000
Vit D
1x 1.2 mg
Vit E
50 IU
Vit K
3 mg
2. Parenteral
IVFD D12.5% 100cc/24 jam
Inject. Ceftriaxone 2x 210 mg
Inject. Dexamethasone 3 x 0.7mg
Inject Diazepam 2 mg
Inject fenitoin 3 x 11 mg

3. Lain-lain

ANALISA DATA
TANGGAL
/ JAM

PENGELOMPOKKAN DATA

MASALAH

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

22 feb 2015

DS : ibu klien mengatakan An.B sesak Ketidak efektifan Sesak

2015

nafas
DO : k/u lemah, sekret (-), N:

pola nafas
120

x/menit, S 380C, RR: 46xmnt, SPO2 98%

DS : ibu mengatakan anaknya panas naik hipertermi

Peningkatan

turun, gelisah sulit tidur

metabolik

DO ; - kulit teraba hangat, N:

120

x/menit, S 380C, RR: 46xmnt, SPO2 98%,

leukosit 20.3 %

DS : ibu mengatakan cemas dengan Ansietas

Kurangnya

keadaan anaknya, ibu selalu bertanya

pengetahuan

DO : k/u lemah, cemas, N: 120 x/menit, S

380C, RR: 46xmnt, SPO2 98%

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN

PRIORITAS

NO

1.

TANGGAL

DIAGNOSA

/ PUKUL

KOLABORATIF

KEPERAWATAN

22 februari Ketidak efektifan pola nafas bd Sesak

2015

2.

Hipertermi b.d Peningkatan metabolic

3.

Ansietas b.d Kurangnya pengetahuan

MASALAH PARAF

PERENCANAAN
TGL/JAM

22 feb
2015

DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN/MASA
HASIL
LAH KOLABORATIF
Ketidak efektifan pola Tj. Setelah dilakukan 1. BHSP
2. Observasi TTV
nafas b.d sesak
tindakan keperawatan
3. Berikan
HE
tentang
3x24jam diharapkan
penyebab sesak
jalan napas menjadi
4. Anjurkan
menggunakan
efektif
KH :

nasal kanul
5. Berikan alat tonge spatle

jika kejang
sesak -, napas spontan,
6. Kolaborasi
suara napas tambahan -,
medis
k/u baik

RASIONAL

1. Kepercayaan
membina kerjasama
yang baik
2. Mengetahui keadaan
umum
3. Memberikan
informasi

dengan

tim

PARAF

keluarga
4. Pada
kebutuhan

kepada
kondisi
O2

meningkat
5. Saat kejang lidh bisa
menutup jalan nafas
6. Kolaborasi dengan
tim

medis

menurunkan
penyakit

dapat

TGL/JAM

22 feb
2015

DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN/MASA
HASIL
LAH KOLABORATIF
Hipertermi b. d
Tj. Setelah dilakukan
peningkatan metabolik

tindakan keperawatan
3x24jam diharapkan
suhu tubuh klien normal
KH :
-

Akral hangat
Panas (-)
TTV normal
N=120 x/mnt
S=36.5-37.5
RR= 30-40 x/mnt

RENCANA TINDAKAN

1. Kaji suhu tubuh

klien
2. Beri

PARAF

1. Megetahui
perkembangan

kompres

hangat
3. Observasi

tanda-

tanda vital
4. Lakukan

suhu tubuh klien

2. Mengurangi
demam
3. Mengetahui
perkembangan

pendekatan
terapeutik
5. Kolaborasi dengan
tim

RASIONAL

medis

pemberian obat

selanjutnya
4. Memberikan
kepercayaan dan
kenyamanan
pada keluarga
5. Kolaborasi
dengan
medis

tim
dapat

menurunkan
penyakit

TGL/JAM

22 feb
2015

DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN/MASA
HASIL
LAH KOLABORATIF
Ansietas bd Kurangnya
Tj. Setelah dilakukan
pengetahuan

tindakan keperawatan
3x24jam diharapkan
ansietas berkurang
KH :
-

Tenang
Tidak gelisah
Tidak bertanya

RENCANA TINDAKAN

1. Kji

tingkat

kecemasan klien
2. Kaji
tingkat
pengetahuan klien
3. Bri tahu tentang
penyakit

yang

diderita
4. Beritahu

keluarga

mengatasi
5. Evaluasi
pengutahuan
keluarga

RASIONAL

PARAF

1. Untuk
mengetahui
tingkat
kecemasan
2. Pengetahuan
keluarga

factor

penting
3. Penjelasan
tentang penyebab
penyakit
4. Memberi
tahu

cara

mengatasi

kecemasan

agar

keluarga merasa
rileks
5. Mengevaluas
apakah keluarga
mengerti
tidak

atau

PELAKSANAAN
NO.
DIAGNOSIS/MASALA
H KOLABORATIF

TANGGAL/
PUKUL

TINDAKAN

22 feb 2015
1.2.3

07.00

Mengobservasi tanda-tanda vital

R/N: 120 x/menit, S 380C, RR: 46xmnt,

SPO2 98%
-

1
07.05

07.10
3
2

08.00

08.10

08.15
2
1.2.3

12.00

Memberikan 02 nasal canul

R/ 2 lpm
Mengkaji tingkat kecemasan ibu
klien
R/ orang tua cemas tentang
anaknya
Membeikan compress hangat
R/ mengompres hangat
Memberikan HE tentang
penyebab
R/ibu mengerespon dengan baik
Memberitahu keluarga tentang
mengatasi kejang
R/ibu mengerespon dengan baik
Menginjeksi
R/ fenitoin 11 mg
Dexamethasone 0.7 mg
Mengobservasi ttv
R/N: 128 x/menit, S 360C, RR:
40xmnt, SPO2 98%

1.2.3
12.30

PARAF

NO.
DIAGNOSIS/MASALA
H KOLABORATIF

TANGGAL/
PUKUL

TINDAKAN

23 feb 2015
1.2.3

14.30

Mengobservasi tanda-tanda vital

R/N:

126 x/menit, S 37.80C, RR:

47xmnt, SPO2 98%

-

1
15.00

15,15

15.30
3

18.00

2
1.2.3

20.00

1.2.3

21.00

Mengkaji tingkat kecemasan ibu

klien
R/ orang tua tidak cemas tentang
anaknya
Membeikan compress hangat
R/ mengompres hangat
Memberikan HE tentang
penyebab
R/ibu mengerespon dengan baik
Memberitahu keluarga tentang
mengatasi kejang
R/ibu mengerespon dengan baik
Menginjeksi
R/ fenitoin 11 mg
Dexamethasone 0.7 mg
Mengobservasi ttv
R/N: 128 x/menit, S 360C, RR:
40xmnt, SPO2 98%

PARAF

EVALUASI
MASALAH KEP/
KOLABORATIF

TANGGAL
/JAM
22 feb 2015
14.00

CATATAN PERKEMBANGAN

S : ibu klien mengatakan An.B sesak nafas

O : k/u lemah, sekret (-), N: 120 x/menit, S
380C, RR: 46xmnt, SPO2 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S : ibu mengatakan anaknya panas naik

14.00
2

turun, gelisah sulit tidur

O ; - kulit teraba hangat, N: 120 x/menit, S
380C, RR: 46xmnt, SPO2 98%, leukosit 20.3
%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S : ibu mengatakan cemas dengan keadaan

anaknya, ibu selalu bertanya
3

14.00

O : k/u lemah, cemas, N: 120 x/menit, S

380C, RR: 46xmnt, SPO2 98%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1.5

PARAF

MASALAH KEP/
KOLABORATIF

TANGGAL
/JAM
22 feb 2015
14.00

CATATAN PERKEMBANGAN

S : ibu klien mengatakan An.S sesak

berkurang
O : k/u lemah, sekret (-),N: 126 x/menit, S
37.80C, RR: 47xmnt, SPO2 98%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1.2.3.5

S : ibu mengatakan anaknya panas naik

2

turun, gelisah sulit tidur

14.00

O ; - kulit teraba hangat, N: 126 x/menit, S

37.80C, RR: 47xmnt, SPO2 98%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1.2.3.4.5

S : ibu mengatakan sudah tidak cemas

dengan keadaan anaknya,
O : k/u lemah, N: 126 x/menit, S 37.80C,
RR: 47xmnt, SPO2 98%
A : masalah teratasi sebagian

3
14.00

P : lanjutkan intervensi
1.5

PARAF

LAPORAN PENDAHULUHAN

DEFINISI
Bangkitan epilepsy adalah manifestasi gangguan otak dengan berbagai gejala klinis, disebabkan
oleh lepasnya muatan listrik dari neuron-neuron otak secara berlebihan dan berkala tetapi
reversible dengan bernagai etiologi (Tjahjadi, dkk, 1996).
Epilepsy adalah kompleks gejala dari beberapa kelainan fungsi otak yang ditandai dengan
terjadinya kejang secara berulang. Dapat berkaitan dengan kehilangan kesadaran, gerakan yang
berlebihan, atau kehilangan tonus atau gerakan otot, dan gangguan prilaku suasana hati, sensasi
dan persepsi (Brunner dan suddarth, 2000).
Kejang adalah terbebasnya sekelompok neuron secara tiba-tiba yang mengakibatkan suatu
kerusakan kesadaran, gerak, sensasi atau memori yang besifat sementara. Istilah epilepsy
biasanya merupakan suatu kelaianan yang bersifat kronik yang timbul sebagai suatu bentuk
kejang berulang (Hudak dan Gallo, 1996).
ETIOLOGI
Tumor otak
Bekuan darah pada otak
Gangguan elektrolit
Gejala putus alcohol/obat
Toksik substans
Sebagian kejang merupakan idiopatik

Trauma otak (5-50%)

Meningitis
Ensefalitis
Gangguan metabolic
Anoksia cerebral

PRINSIP-PRINSIP PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang pasti dari aktivitas kejang pada otak tidak semuanya dapat dipahami. Beberapa
pemicu menyebabkan letupan abnormal mendadak stimulasi listrik, menganggu konduksi syaraf
normal otak. Pada otak yang tidak rentan terhadap kejang, terdapat keseimbangan antar sinaptik
eksitatori dan inhibitori yang mempengaruhi neuron postsinaptik. Pada otak yang rentan terhadap
kejang, keseimbangan ini mengalami gangguan, menyebabkan pola ketidakseimbangan konduksi
listrik yang disebut perpindahan depolarisasi paroksismal. Perpindahan ini dapat terlihat baik
ketika terdapat pengaruh eksitatori yang berlebihan atau pengaruh inhibitori yang tidak
mencukupi (Hudak dan Gallo, 1996).
Ketidakseimbangan asetilkolin dan GABA. Asetilkolin dalam jumlah yang berlebihan
menimbulkan bangkitan kejang, sedangkan GABA menurunkan eksitabilitas dan menekan
timbulnya kejang.

KLASIFIKASI INTERNASIONAL TENTANG KEJANG EPILEPSI

(dikutip dari Hudak dan Gallo, 1996)
I.
a.
1.
2.
3.
4.
b.
1.
2.
c.
II.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
III.

Kejang Parsial
Parsial sederhana (kesadaran klien baik)
Motorik
Sensorik
Otonimi
Fisik
Parsial kompleks (kerusakan kesadaran)
Parsial sederhana diikuti penurunan kesadaran
Kerusakan kesadaran saat awitan
Kejang parsial generalisasi sekunder
Kejang Umum
Non kejang
Tonik-klonik umum
Tonik
Klonik
Mioklonik
Atonik
Kejang Tidak terklasifikasi
MANIFESTASI KLINIK
Kejang Parsial Sederhana
Hanya jari atau tangan yang bergetar; atau mulut yang bergerenyut tak terkontrol; bicara tidak
dapat dimengerti; mungkin pening; dapat mengalami perubahan penglihatan, suara, bau atau
pengecapan yang tak lazim atau tak menyenangkan.
Kejang Parsial Kompleks
Masih dalam keadaan sedikit bergerak atau gerakan secara otomatis tetapi tidak bertujuan; dapat
mengalami perubahan emosi, ketakutan, marah, kegirangan, atau peka rangsang yang berlebihan;
tidak mengingat periode tersebut ketika sudah berlalu.

Kejang Umum (kejang grand Mal)

Mengenai kedua hemisfer otak, kekuatan yang kuat dari seluruh tubuh diikuti dengan perubahan
kedutan dari relaksasi otot dan kontraksi (kontraksi tonik klonik umum)
1.

FASE SERANGAN KEJANG

Fase Prodromal
Beberapa jam/hari sebelum seranga kejang. Berupa perubahan alam rasa (mood), tingkah laku

2.

Fase Aura

Merupakan fase awal munculnya serangan. Berupa gangguan perasaan, pendengaran,

penglihatan, halusinasi, reaksi emosi afektif yang tidak menentu.
3.

Fase Iktal
Merupakan fase serangan kejang, disertai gangguan muskuloskletal.
Tanda lain : hipertensi, nadi meningkat, cyanosis, tekanan vu meningkat, tonus spinkter ani
meningkat, tubuh rigid-tegang-kaku, dilatasi pupil, stridor, hipersalivasi, lidah resiko tergigit,
kesadaran menurun.

4.

Fase Post Iktal

Merupakan fase setelah serangan. Ditandai dengan : confuse lama, lemah, sakit kepala, nyeri
otot, tidur lama, amnesia retrograd, mual, isolasi diri.
STATUS EPILEPTIKUS
Serangan kejang yang terjadi berulang, merupakan keadaan darurat. Berakibat kerusakan otak
permanen, dapat disebabkan karena : peningkatan suhu yang tinggi, penghentian obat epileptik,
kurang tidur, intoksikasi obat, trauma otak, infeksi otak.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Elektroensefalografi (EEG) membentu dalam mengklasifikasikan tipe kejang.
2. CT Scan untuk mendeteksi lesi, abnormalitas fokal, abnormalitas vaskuler cerebral, dan
perubahan degeneratif serebral.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan epilepsy direncanakan sesuai dengan program jangka panjang dan dibuat untuk
memenuhi kebutuhan khusus masing-masing klien.
Tujuan dari pengobatan adalah untuk menghentikan kejang sesegera mungkin, untuk menjamin
oksigenasi serebral yang adekuat, dan untuk mempertahankan klien dalam status bebas kejang.
Pengobatan Farmakologis
Pengobatan biasanya dimulai dengan dosis tunggal.
Pengobatan anti konvulsan utama termasuk karbamazepin, primidon, fenitoin, fenobarbital,
etosuksimidin, dan valproate.
3. Lakukan pemeriksaan fisik secara periodic dan pemeriksaan laboratorium untuk klien yang
mendapatkan obat yang diketahui mempunyai efek samping toksik.
4. Cegah terjadinya hiperplasi gingival dengan hygiene oral yang menyeluruh, perawatan gigi
teratur, dan masase gusi teratur untuk klien yang mendapatkan fenitoin (Dilantin).
1.
2.

Pembedahan
1. Diindikasikan bila epilepsy diakibatkan oleh tumuor intrakranial, abses, kista, atau anomaly
vaskuler.
2. Pengangkatan secara pembedahan pada focus epileptogenik dilakukan untuk kejang yang
berasal dari area otak yang terkelilingi dengan baik yang dapat dieksisi tanpa menghasilkan
kelainan neurologis yang signifikan.

PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian
1. Riwayat kesehatan yang berhubungan dengan factor resiko bio-psiko-sosial-spiritual.
Data subyektif : usia mulai mengalami sreanga, frekuensi serangan, factor presipitasi (suhu
tinggi, kurang tidur, keadaan emosional labil), pernah mengalami skit berta yang disertai kejang.
Pernah sakit cedera otak, operasi otak. Pernah minum obat tertentu/alcohol. Adariwayat penyakit
yang sama dalam keluarga.
2.

Aktifitas/Istirahat
Data subyektif : keadaan umum yang lemah, lelah, menyatakan keterbatasan aktifitas, tidak
dapat merawat diri sendiri.
Data obyektif : menurunnya kekuatan otot/otot lemah.

3.

Peredaran darah
Data obyektif : didapat data pada saat serangan : hipertensi, denyut nadi meningkat, cyanosis.
Setelah serangan tanda vital mungkin normal atau mungkin disertai nadi dan pernafasan
menurun.

4.

Eliminasi
Data subyektif : tidak dapat menahan BAB dan BAK
Data obyektif : saat serangan tekanan VU dan otot spinkter meningkat. Setelah serangan dalam
keadaan inikontinensia otot-otot VU dan spinkter rileks.

5.

Makanan/cairan
Data subyektif : selama serangan makanan sangat sensitive
Data obyektif : gigi/gusi mengalami kerusakan selama serangan, gusi hiperplasi/bengkak akibat
samping obat dilantin.

6.

Persyarafan
Data subyektif : selama serangan ada riwayat nyeri kepala, kehilngankesadaran/pingsan,
kehilangan kesadaran sesaat/lena, klien menangis, jatuh ke lantai, disertai komponen motorik
seperti kejang tonik-klonik, mioklonik, tonik, klonik, atonik. Klien menggigit lidat, mulut
berbuih, ada inkontinensia urin dan feces, bibir-muka berubah warna/cyanosis
Sesudah serangan : klien mengalami letargi, bingung, nyeri otot, gangguan bicara, nyeri
kepala. Ada perubahan gerakan seperti hemiplegi sementara, klien ingat/tidak ingat kejadian
yang menimpanya. Terjadi/tidak terjadi perubahan tingkat kesadaran, pernafasan, dan denyut
nadi.

7.

Konsep diri
Data subyektif : merasa rendah diri, ketidak berdayaan, tidak mempunyai harapan.

Data obyektif : selalu waspada/berhati-hati dalam hubungan dengan orang lain.

8.

1.

Interaksi social
Data subyektif : mengalami gangguan interaksi dengan orang lain/keluarga karena malu.
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Resiko cedera s.d perubahan kesadaran, kerusakan kognitif selama kejang atau kerusakan
mekanisme perlindungan diri.
Tujuan keperawatan :
Klien terbebas dari resiko cedera fisik.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Intervensi :
Bersama klien mengidentifikasi factor yang dapat menyebabkan serangan tiba-tiba.
Bila serangan tidak terjadi di tempat tidur letakkan bantal di bawah kepala klien atau letakkan
kepala klien di pangkuan perawat untuk mencegah supaya kepala tidak terbentur ke lantai.
Bila klien mengalami aura, ajarkan klien untuk berbaring sebelum kejang terjadi untuk
mencegah jatuh.
Observasi tanda vital, gunakan terkmometer aksila.
Dampingi klien saat serangan berlangsung untuk mencegah bahaya luka fisik, aspirasi, lidah
tergigit.
Miringkan kepala untuk mencegah aspirasi.
Pertahankan patensi jalan nafas atau pasang spatel lidah selama kejang jika dapat dipasang
dengan aman sebelum rahang mengatup.
Hindarkan alat-alat yang mebahayakan.
Longgarkan pakaian yang sempit dan taha ekstrimitas.
Berikan O2 tambahan selama dan setelah kejang.
Pertahankan aliran dan selang-selang selama aktifitas kejang karena akses IV adalah kritis.
Catat aktifitas motorik dan status keadaan umum klien selama kejang.

Tindakan kolaboratif :
Berikan obat-obatan sesuai program, missal anti epileptik, luminal, diazepam, glucose, thiamine,
dll
b. Monitor dan catat efek samping obat.
c. Monitor tingkat keseimbangan elektrolit, glucose.
a.

2.

Resiko jalan nafas tidak efektif/resiko pola nafas tidak efektif s.d sumbatan trachebroncheal,
menurunnya kesadaran.
Tujuan Keperawatan :
Jalan nafas/pola nafas efektif, tidak terjadi aspirasi.
Intervensi ;

a.

Bila klien tak sadar, jaga agar jalan nafas tetap lancar dan terbuka. Observasi tanda vital, agar
nutrisi/cairan dan elektrolit tetap seimbang, bila perlu beri infus.
b. Bila terdapat lendir pada jalan nafas, lakukan suction.
c. Miringkan kepala untuk mencegah aspirasi.
d. Berikan O2 tambahan sesuai program.
3.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah s.d menderita epilepsy, tidak bisa mengontrol diri saat
serangan kejang terjadi.
Tujuan Keperawatan :
Klien dapat mengidentifikasi perasaan, pola koping yang posistif/negatif. Secara verbal
mempunyai harga diri meningkat. Menerima keadaan dirinya dan perubahan fungsi-peran-gaya
hidup yang dihadapi.

Intervensi ;
a. Diskusikan tentang perasaan klien.
b. Dorong klien untuk mengekspresikan pikiran dan perasaannya.
c. Kaji kemampuan klien yang positif sesuai dengan keadaan sehingga dapat memanfaatkan
kemampuan tersebut untuk meningkatkan harga diri klien dan dapat hidup di masyarakat.
Tindakan kolaboratif :
a. bila perlu anjurkan klien untuk mengikuti kelompok penderita epilepsy.
b. Diskusikan dengan psychoterapist bila perlu tentang keadaan klien.
4.

Kurang pengetahuan s.d kebutuhan penatalaksanaan penyakit secara mandiri.

Tujuan Keperawatan :
Klien mengungkapkan pemahaman tentang diagnosa, pengobatan, rencana pengobatan, dan
tindakan pengamanan.
b. Klien/keluarga akan mengungkapkan apa yang dilakukan jika klien mengalami kejang.
c. Klien akan menyadari dari mana sumber-sumber informasi dan dukungan selanjutnya dapat
diperoleh.
a.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Intervensi ;
Kaji keadaan patologis/kondisi klien dan pengobatan yang pernah didapat klien.
Berikan informasi (verbal/tulisan) tentang keadaan klien dan regimen terapi.
Diskusikan tentang pentingnya kontrol dan minum obat secara teratur.
Jelaskan pada klien tentang keadaan yang sedang dihadapi klien dan factor-faktor yang da[pat
menimbulkan serangan.
Jelaskan keadaan yang aharus dihadapi terhadap keadaannya, seperti pekerjaan, mengendarai
mobil, olah raga dan rekreasi.
Anjurkan klien untuk selalu membawatanda pengenal bila bepergian.
Perbaiki kesalahan persepsi tentang penyakit.
Validasi pemahaman klien/keluarga tentang hal-hal yang ada.

ASUHAN KEPERAWATAN AN.S DENGAN EPILEPSI

DIRUANG HCU ANAK

Disusun Oleh:
Dinda Permata R (1201021007)

Program studi D3 Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jember