DAFTAR ISI

Daftar Isi............................................................................................................................... 1
BAB I : Pendahuluan .......................................................................................................... 2
BAB II: Penyakit Ginjal Kronik........................................................................................... 3
2.1

Definisi Penyakit ginjal kronik/ CKD ......................................................... 3

2.2

Fungsi Dasar Ginjal.......................................................................................3

2.3

Etiologi Penyakit ginjal kronik / CKD.........................................................5

2.4

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik / CKD....................................................5

2.5

Gejala Klinik Penyakit Ginjal Kronik / CKD.................................................6

2.6

Patofisiologi Penyakit Ginjal Kronik / CKD................................................10

2.7

Diagnosis Penyakit ginjal kronik / CKD......................................................11

2.8

Program Terapi Penyakit Ginjal Kronik / CKD...........................................12

2.9

Bahan Makanan yang Dianjurkan..............................................................16

2.10

Bahan Makanan yang Dihindari.................................................................17

2.11

Prognosis Penyakit Ginjal Kronik /CKD.....................................................17

Daftar Pustaka.................................................................................................................18

BAB I
PENDAHULUAN

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masingmasing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal.1
Fungsi ginjal antara lain: mengekskresi sisa metabolisme, mengatur keseimbangan cairan dan
elektrolit, menjaga keseimbangan asam dan basa, berperan dalam eritropoesis, pengatur
tekanan darah, dll.1
Penyakit Ginjal Kronik (CKD) adalah suatu keadaan menurunnya fungsi ginjal yang bersifat
kronik, progresif dan berlangsung menetap. Pada keadaan ini ginjal kehilangan
kemampuannya untuk mempertahankan volume dan cairan tubuh dalam keadaan asupan diet
normal.2
Status gizi kurang masih banyak dialami pasien CKD Faktor penyebab gizi kurang antara lain
adalah asupan makanan yang kurang sebagai akibat dari tidak nafsu makan, mual dan
muntah. Untuk mencegah penurunan dan mempertahankan status gizi, perlu perhatian
melalui monitoring dan evaluasi status kesehatan serta asupan makanan oleh tim kesehatan.3

BAB II
PENYAKIT GINJAL KRONIK (CKD)
2.1

Definisi Penyakit Ginjal Kronik / CKD

Penyakit ginjal kronik (CKD) adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang

beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya
berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal sendiri merupakan keadaan klinis yang ditandai
dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible sampai pada suatu periode

harus

memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap ( permanently renal replcement therapy ),
berupa dialisis atau transplantasi.2
2.2

Fungsi Dasar Ginjal

-

menjaga keseimbangan air

mengatur konsentrasi ion2

menjaga volume plasma dalam jumlah yang tepat

menjaga keseimbangan asam basa

mengekskresi hasil akhir metabolisme

mengsekresi eritropoetin & renin

mengubah vitamin D menjadi bentuk aktif1

Proses dasar di ginjal :1

a

Filtrasi
= glomerular filtration, yaitu: proses filtrasi yang bersifat non selektif terhadap
protein plasma bebas dari glomerulus ke kapsula bowman.

b Reabsorpsi
= tubular reabsorption, yaitu : perpindahan selektif subtansi filtrat dari lumen
tubulus ke kapiler peritubulus.
Ada 2 jenis reabsorpsi ;
-

Reabsorpsi pasif ( mengikuti derajat nilai osmotik )

Reabsorpsi aktif, memerlukan :

Energi

Enzim ( Na-K-ATPase )
3

Carrier / pengangkut

Reabsorpsi Natrium terjadi di tubulus proximal ( terutama ) melalui RAA system.

c

Sekresi
= tubular secretion, yaitu ; perpindahan selektif

substansi filtrat dari kapiler

peritubuli ke lumen tubulus.

Macam-macam zat yang disekresi :1
1. Sekresi ion H
Di tubulus proximal, distal & duktus colectivus, berhubungan dengan pengaturan
keseimbangan asam basa.
2. Sekresi ion K
Di tubulus distal dan colectivus secara aktif, juga reabsorpsi aktif di tubulus proxsimal
3. Sekresi amonia NH3
Disekresi di tubulus proximal, distal & tubulus kolektivus.
Peran ginjal dalam homeostasis :
a

Fungsi regulasi
-

mengatur jumlah & konsetrasi elektrolit

menjaga pH dengan membuang ion H atau HCO3

menjaga keseimbangan garam dalam tubuh

menjaga keseimbangan air dalam tubuh

Fungsi ekskresi
-

mengekskresi hasil akhir metabolisme

mengekskresi komponen asing yang masuk dalam tubuh

Fungsi hormonal
-

memprodksi eritropoetin & renin

Fungsi metabolisme
-

mengubah vitamin D menjadi bentuk aktif ( kalsitriol )

2.3

Etiologi Penyakit Ginjal Kronik/ CKD

Penyakit ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron

ginjal., yang sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.2
Beberapa penyebab dari penyakit ginjal kronik antara lain:2
1.

Infeksi, misalnya pielonefritis kronik.

2.

Penyakit peradangan, misalnya glomerulonefritis.

3.

Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna,

stenosis arteri renalis.

4. Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), poli arteritis
nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubuler
ginjal.
6. Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7. Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
8. Nefropati obstruktif
a.

Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.

b.

Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada

leher kandung kemih dan uretra.

2.4

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik

Pada 2002, National Kidney Foundation AS menerbitkan pedoman pengobatan yang

menetapkan lima stadium CKD berdasarkan ukuran GFR yang menurun. Pedoman tersebut
mengusulkan tindakan yang berbeda untuk masing-masing stadium penyakit ginjal.5
1

Resiko CKD meningkat.

GFR 90 atau lebih dianggap normal. Bahkan dengan GFR normal, kita mungkin
beresiko lebih tinggi terhadap CKD bila kita diabetes, mempunyai tekanan darah yang
tinggi, atau keluarga kita mempunyai riwayat penyakit ginjal.
2Stadium 1
Kerusakan ginjal dengan GFR normal (90 atau lebih). Kerusakan pada ginjal dapat
dideteksi sebelum GFR mulai menurun. Pada stadium pertama penyakit ginjal ini,
tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan CKD dan mengurangi
resiko penyakit jantung dan pembuluh darah.
5

Stadium 2
Kerusakan ginjal dengan penurunan ringan pada GFR (60-89). Saat fungsi ginjal mulai
menurun, dokter akan memperkirakan perkembangan CKD kita dan meneruskan
pengobatan untuk mengurangi resiko masalah kesehatan lain.

Stadium 3
Penurunan lanjut pada GFR (30-59). Saat CKD sudah berlanjut pada stadium ini,
anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum.
5 Stadium 4
Penurunan berat pada GFR (15-29). Teruskan pengobatan untuk komplikasi CKD dan
belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal. Masingmasing pengobatan membutuhkan persiapan. Bila kita memilih hemodialisis, kita akan
membutuhkan tindakan untuk memperbesar dan memperkuat pembuluh darah dalam
lengan agar siap menerima pemasukan jarum secara sering. Untuk dialisis peritonea,
sebuah kateter harus ditanam dalam perut kita. Atau mungkin kita ingin minta anggota
keluarga atau teman menyumbang satu ginjal untuk dicangkok.

Stadium 5/ESRD (End stage renal disease)

Kegagalan ginjal (GFR di bawah 15). Saat ginjal kita tidak bekerja cukup untuk
menahan kehidupan, akan membutuhkan dialisis atau pencangkokan ginjal.
2.5

Gejala Klinik Penyakit Ginjal Kronik

Pada penyakit ginjal kronis, gejala-gejalanya berkembang secara perlahan. Pada awalnya

tidak ada gejala sama sekali, kelainan fungsi ginjal hanya dapat diketahui dari pemeriksaan
laboratorium. Pada penyakit ginjal kronis ringan sampai sedang, gejalanya ringan meskipun
terdapat peningkatan urea dalam darah. Pada stadium ini terdapat nokturia dan hipertensi.4
Sejalan dengan perkembangan penyakit, maka lama kelamaan akan terjadi peningkatan
kadar ureum darah semakin tinggi.Pada stadium ini, penderita menunjukkan gejala-gejala:4

letih, mudah lelah, dan sulit konsentrasi

nafsu makan turun, mual dan muntah, cegukan.

tungkai lemah, parastesi, kram otot-otot, insomia.

libido menurun, nokturi, atau oligouria

sesak nafas, sembab, batuk, nyeri perikardial

malnutrisi, penurunan berat badan letih.

6

Pada stadium yang sudah sangat lanjut, penderita bisa menderita ulkus dan perdarahan
saluran pencernaan. Kulitnya berwarna kuning kecoklatan dan kadang konsentrasi urea
sangat tinggi sehingga terkristalisasi dari keringat dan membentuk serbuk putih di kulit
(bekuan uremik). Beberapa penderita merasakan gatal di seluruh tubuh. 6
2.5 .1 MANIFESTASI SINDROM UREMIK4
Sistem Tubuh
Biokimia

Manifestasi
Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)
Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN,
kreatinin)
Hiperkalemia
Retensi atau pembuangan Natrium
Hipermagnesia

Hiperurisemia
Perkemihan& Kelamin Poliuria, menuju oliguri lalu anuria
Nokturia, pembalikan irama diurnal
Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010
Protein silinder
Kardiovaskular

Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas

Hipertensi
Retinopati dan enselopati hipertensif
Beban sirkulasi berlebihan
Edema
Gagal jantung kongestif
Perikarditis (friction rub)

Pernafasan

Disritmia
Pernafasan Kusmaul, dispnea
Edema paru
Pneumonitis

Hematologik

Anemia menyebabkan kelelahan

Hemolisis
7

 Kecenderungan perdarahan
Menurunnya
Kulit

resistensi

terhadap

infeksi

(ISK,

pneumonia,septikemia)
Pucat, pigmentasi
Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah,
tipis, bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan
dengan kehilangan protein)
Pruritus
kristal uremik
kulit kering

Saluran cerna

memar
Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan BB
Nafas berbau amoniak
Rasa kecap logam, mulut kering
Stomatitis, parotitid
Gastritis, enteritis
Perdarahan saluran cerna

Metabolisme

Diare
Protein-intoleransi, sintesisi abnormal

intermedier

Karbohidrat-hiperglikemia,

kebutuhan

insulin

menurun
Lemak-peninggian kadar trigliserida

Neuromuskular

Mudah lelah
Otot mengecil dan lemah
Susunan saraf pusat :
Penurunan ketajaman mental
8

 Konsentrasi buruk
Apati
Letargi/gelisah, insomnia
Kekacauan mental
Koma
Otot berkedut, asteriksis, kejang
Neuropati perifer :
Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg
Perubahan sensorik pada ekstremitas parestesi
Perubahan motorik foot drop yang berlanjut
menjadi paraplegi
Gangguan kalsium dan
Hiperfosfatemia, hipokalsemia
rangka

Hiperparatiroidisme sekunder
Osteodistropi ginjal
Fraktur patologik (demineralisasi tulang)
Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar
sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)
Konjungtivitis (uremik mata merah)

2.6

Patofisiologi Penyakit Ginjal Kronik / CKD

Pathway CKD / Penyakit ginjal kronik :4

Diagnosis CKD / Penyakit ginjal kronik4

2.7
1

Anamnesis
10

- Lemas

- sesak napas

- Mual

- pucat/ anemia

- Muntah

- BAK <<<

Pemeriksaan Fisik
- anemis
- kulit kering
- edema tungkai atau palpebra
- tanda bendungan paru

Laboratorium
- penurunan GFR ( diukur dengan CCT )
- proteinuria-albuminuria
- hematuria

GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:

Nilai normal :
Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau
0,93 - 1,32 mL/detik/m2
Wanita

: 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23 mL/detik/m2

2.8 Program Terapi Penyakit Ginjal Kronik / CKD

2.8.1 Terapi konservatif

11

Sebagian besar pasien CKD harus menjalani program terapi simtomatik untuk
mencegah atau mengurangi populasi gagal ginjal terminal (GGT).Banyak faktor
perlu dikendalikan untuk mencegah/memperlambat progresivitas penurunan faal
ginjal (LFG).2
Tujuan terapi konservatif, yaitu:4
a. Mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif
b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia
c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisma secara optimal
d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
a.

Terapi Diet Rendah Protein

Terapi diet rendah protein (DRP). Terapi diet rendah protein menguntungkan
untuk mencegah atau mengurangi toksik azotemia tetapi untuk jangka lama dapat
merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen3
Tujuan program diet rendah protein(DRE)
a. Mempertahankan keadaan nutrisi optimal
b. Mengurangi atau mencegah akumulasi toksin azotemia
c. Mencegah memburuknya faal ginjal (LFG) akibat proses glomerulosklerosis

2.8.1

Jumlah protein hewani perhari untuk pasien gagal ginjal kronik

Terapi diet rendah protein (DRP) berdasarkan rekomendasi dari Raimund (1988)
tergantung dari beberapa faktor antara lain :7

derajat penurunan faal ginjal (LFG)

penurunan faal ginjal secara progresif (mild renal insufficiency)

sindrom nefrotik

pasien dengan terapi korkosteroid

disertai penyakit katabolik sistemik

1.1.2. Konsumsi protein hewani tergantung dari LFG

a. CKD ringan (LFGlebih dari 70 ml per min per1.73 m2)
12

Tanpa penurunan progresi LFG jumlah protein hewani yang

dianjurkan antara 1,0-1,2 gram per kg BB per hari.

Disertai penurunan progresi LFG. Jumlah protein yang

dianjurkan antara 0,55-0,60 gr per kg BB per hari dan lebih dari 0,35 gram per kg
BB per hari terdiri dari protein hewani dengan nilai biologis tinggi.4

b. CKD moderat (LFG antara 25-70 ml per min per1.73 m2)

Jumlah protein yang dianjurkan 0,550-0,60 gr per kg BB per hari lebih dari 0,35
gram per kg BB perhari protein nilai biologis tinggi atau 0,28 gram protein per kg
BB per hari dengan 10-20 gram perhari asam amino esensial atau asam keto.4
c. CKD tingkat lanjut (LFG antara 5-25 ml per min per 1.73 m2 )
Jumlah protein yang dianjurkan antara 0,55-0,60 gram per kg BB per hari lebih
dari 0,35 gram per kg BB per hari protein nilai biologis tinggi atau 0,28 gram
protein per kgBB per hari dengan 10 gram per hari asam amino esensial per keto.4
1.1.3. Suplemen asam amino esensial & asam keto 7
o Asam amino esensial (AAE) terdiri dari:
valine, isoleucine, leucine, methionine, triptophan, phenylalanine, lysine, dan
histidine.
o Insikasi pemberian asam amino esensial (AAE):
Bila konsumsi protein hewani 0,28 gram per kgBB per hari
o Tujuan:
Tujuan utama untuk mencegah keseimbangan negatif nitrogen. Nitrogen free
amino acid analog (keto acid) mengalami transaminase dalam berbagi organ
tubuh seperti otot skelet, hati, usus dan ginjal, menjadi asam amino esesnsial yang
bebas dari nitrogen.7
b. Kebutuhan Jumlah Kalori
Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk CKD harus adekuat dengan
tujuan utama:3

Mempertahankan keseimbangan positif nitrogen

Memelihara status nutrisi

13

Memelihara arthomometri (skinfold thickness)

Jumlah kalori yang diperlukan bersifat individual tergantung dari penurunan

faal ginjal (LFG) :

a. Pasien dengan LFG > 70 ml per min 1.73 m2
Tanpa penurunan progresi LFG
- Jumlah kalori tidak dibatasi
- Karbohidrat dan lemak (sumber energi) tidak batasi seperti orang normal
Dengan penurunan progresi LFG
- Jumlah kalori > 35 kcal per kg BB per hari
- Kebutuhan karbohidrat 50% berupa primary complex carbohydrate
- Kebutuhan lemak jumlah sisa kalori (non protein)

Ratio polyunsaturated/saturated = 1.0

b. Pasien dengan LFG < 70 ml per min 1.73 m2
(kelompok pasien CKD tingkat sedang dan stadium terminal/ gagal ginjal terminal)

Jumlah kalori > 35 kcal per kg BB per hari

Kebutuhan karbohidrat 50% berupa primary complex carbohydrate

Kebutuhan lemak jumlah sisa kalori

Ratio polyunsaturated/saturated = 1.0

c. Kebutuhan cairan
Bila ureum serum >150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat agar jumlah diuresis
mencapai 2 L per hari.2
Tujuan panduan kebutuhan cairan penting untuk:2

Mencegah dehidrasi osmotik yang akan memperburuk faal ginjal (LFG)

terutama pada kelompok pasien CKD dengan kecenderungan natriuresis
misalnya penyakit ginjal polikistik, scarring pyelonephritis , dan nefropati urat
kronik.

Memelihara status optimal

14

Mengeliminasi toksin azotemia.

Pasien kelompok CKD dengan LFG 5 ml per hari dan sindrom nefrotik dapat
diberikan diuretika untuk memperlancar diuresis, misal furosemide. Takaran
furosemide 40-80 mg per hari, dapat dinaikkan 40 mg per hari (interval 2 hari) sampai
jumlah takaran maksimal 3 gram per hari.
a. Kebutuhan elektrolit dan mineral
Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual bergantung dari LFG
dan penyakit ginjal dasar.2

Natrium Na+ (garam dapur)

Pembatasan asupan garam dapur (20 mEq=3gr).
Hipertensi berat
Glomerulopati
Gagal ginjal terminal tanpa ginjal (anephric)
Penyakit jantung kongesti

CKD yang tidak membutuhkan pembatasan garam dapur:

Chronic scarring pyelonephritis
Cronic urate nephropathy
Polycystic kidney disease

Kalium K+
Hiperkalemi jarang ditemukan pada CKD
Tindakan profilaktik
Tindakan terapeutik

Bikarbonat
Tindakan profilaktif

2.8.2

Hiperfosfatemia

Terapi simptomatik
15

Terapi simptomatik yang sering diberikan pada gagal ginjal kronik(CKD):4

1

Asidosis metabolik
Asidosis

metabolik

harus

dikoreksi

karena

meningkatkan

serum

(hiperkalemia)
a

Suplemen alkali.
Suplemen alkali efektif untuk mencegah dan terapi asidodis metabolik
- Larutan shhl
- Kalsium karbonat

Terapi alkali
Terapi alkali (sodium bicarbonat) harus segara diberikan intravena, bila pH
7.35 atau serum bikarbonat 20 mEq/L.

2.9

Bahan Makanan yang Dianjurkan

Sumber Karbohidrat: nasi, bihun, mie, makaroni, jagng, roti, kwethiau, kentang,
tepung-tepungan, madu, sirup, permen, dan gula. 3
Sumber Protein Hewani: telur, susu, daging, ikan, ayam. Bahan Makanan
Pengganti Protein Hewani
Hasil olahan kacang kedele yaitu tempe, tahu, susu kacang kedele, dapat dipakai
sebagai pengganti protein hewani untuk pasien yang menyukai sebagai variasi
menu

atau

untuk

pasien

vegetarian

asalkan

kebutuhan

protein

tetap

diperhitungkan. 3
Sumber Lemak: minyak kelapa, minyak jagung, minyak kedele, margarine rendah
garam, mentega. 3
Sumber Vitamin dan Mineral 3
Semua sayur dan buah, kecuali jika pasien mengalami hipekalemi perlu
menghindari buah dan sayur tinggi kalium dan perlu pengelolaan khusus yaitu
dengan cara merendam sayur dan buah dalam air hangat selama 2 jam, setelah itu
air rendaman dibuang, sayur/buah dicuci kembali dengan air yang mengalir dan
untuk buah dapat dimasak menjadi sup buah/coktail buah. 3

16

2.10

Bahan Makanan yang Dihindari

Sumber Vitamin dan Mineral
Hindari sayur dan buah tinggi kalium jika pasien mengalami hiperkalemi.
Bahan makanan tinggi kalium diantaranya adalah bayam, gambas, daun
singkong, leci, daun pepaya, kelapa muda, pisang, durian, dan nangka.
Hindari/batasi makanan tinggi natrium jika pasien hipertensi, udema dan
asites. Bahan makanan tinggi natrium diantaranya adalah garam, vetsin,
penyedap rasa/kaldu kering, makanan yang diawetkan, dikalengkan dan
diasinkan. 7

2.11

Prognosis Penyakit Ginjal Kronik / CKD

Prognosis gagal ginjal kronis umumnya buruk. Umumnya terjadi karena komplikasi
penyakit. 5

17

DAFTAR PUSTAKA
1 Guyton and Hall.1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. EGC. Jakarta
2 Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Balai Penerbitan Dep. IPP. FKUI. Jakarta
3 Kapantow, Nova. 2008. Bahan Ajar Ilmu Gizi Klinik. Bagian Ilmu Gizi Fakultas
Kedokteran, Universitas Sam Ratulangi. Manado
4 Mubin, Halim. 2007. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi Edisi
2. EGC. Jakarta.
5 Nutrition and Chronic Kidney Disease. National Kidney Foundation, 1998-2006.
www.kidney.org
6 Sukandar, Enday. 2006. Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. Pusat Informasi
Ilmiah Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK.UNPAD. Bandung.
7 Bagian Gizi RSCM dan PERSAGI, Penuntun Diet, PT. Gramedia, Jakarta, 2004
Joan Brookhyser, Eating a Vegetarian Diet While Living with Kidney Disease. Vegetarian
Journal 2004.

18