4d

Ficha de derivacin para atencin especializada

Cdigo de caso ingresado al SseVe: ..

I.

Datos de la IE:

Nombre: ..
Direccin:
Telfono
UGEL: DRE.
II.

Datos del Director

Nombres y apellidos:
.Telfono

Institucin a la que se deriva:

(
(

) Comisara
) Centro de salud
(
) Fiscala
) DRE

(
(
(

) UGEL
) Otros sealar

Breve resumen del caso:

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Lugar y fecha:

Firma y sello del Director de la IE