Askep Hipertensi

Jumat, 28 Oktober 2011

Contoh Askep Hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)
Di RUANG LUKAS B.1
RS PALANG BIRU GOMBONG

Di Susun Oleh :
Muhammad Kosim
09. 066

AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS

MAOS CILACAP
2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)
Di RUANG LUKAS B.1
RS PALANG BIRU GOMBONG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Alamat
Diagnosa Medis
No. RM
Tanggal masuk RS
Tanggal / Waktu pengkajian
b.Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien

: Ny. S
: 81 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: SMP
: Swasta
: Jawa
: Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
: HHD ( Hipertensi Heart Disease)
: 104888
: 13 Januari 2011 Jam 16.00
: 14 Januari 2011 Jam 08.00
: Ny. E
: 33 tahun
: Swasta
: Kradenan Rt 02/Rw 01
: anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar
keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit,
keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar mandi.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum
sampai di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit
menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya
yang memiliki penyakit hipertensi.
3. Pengkajian Saat Ini
a.

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu
keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi
a.

Sebelum sakit

1) Makan

: 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi

2) Minum

: 6 7 gelas sehari (air putih dan teh)

b. Selama sakit
1) Makan

: 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis porsi

2) Minum

: 5 6 gelas ukuran 200 cc, infus 900 CC jenis RI.

c.

Pola Eliminasi

1) Sebelum sakit
a) BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan

2) Selama Sakit
a) BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri
Makan/ Minum
Mandi
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ Rom

2) Selama sakit
Kemampuan Perawatan
Diri
Makan/ Minum
Mandi

1 2 3 4

Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi

e.

Pola Tidur dan Istirahat

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2)

Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f.

Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)

Keterangan:
0: Mandiri
1: Dibantu alat
2: Dibantu orang
lain
3:

Dibantu orang
lain dan alat

4: Tergantung
Total

1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik
g. Pola Persepsi Diri
1) Sebelum sakit
a) Kecemasan

: Tidak ada kecemasan atau kegelisahan

b) Konsep Diri

: -

2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b)

Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan,
sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya

h. Pola Seksual dan Reproduksi

1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
Pasien tidak memiliki gairah seksual
i.

Pola Peran Hubungan

1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.

2)

Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan
keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.

si

3)

Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas
menengah.

j.

Pola Managemen Kopping dan Stress

1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.
k. Sistem nilai keyakinan.
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien
selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: cukup
Kesadaran
: composmetis
Tanda-tanda vital
: - TD : 220/100 mmHg
- N : 87 x/menit
- S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
: mesochepal
Rambut
: bersih, beruban dan potongan pendek
Mata
: reflek terhadap cahaya baik
Hidung
: bersih, tidak ada polip
Telinga
: simetris, bersih tidak ada serumen
Mulut dan gigi
: mulut bersih, kemampuan bicara baik
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Torak
: Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat
1.
a.
b.
c.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

: Tidak ada nyeri tekan

respirasi

usi

: Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal

si

: Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara :

1)

Bronchial
2)

Bronchovaskuler

3)

Vaskuler

i. Abdomen
Inspeksi

: Simetris

Auskulturasi

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Timpani

Bising usus 22 x /menit

j. Genetalia
k. Kulit
l. Ekstremitas

: berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC

: bersih, turgor jelek
: - atas
: kekuatan otot lemah, tangan kanan
terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah
: tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011
Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

GDS

106

mg/dl

< 200

Creatinin

1,0

mg/dl

0,5 0, 9

HB

13,7

gr %

12 14

Leukosit

6,800

/mk

400 11000

Eosonofil

2,00

1,00 3,00

Eritrosit

3,60

juta/ml

4,60 5,50

Hematokrit

30,00

31,00 45,00

Trombosit

172,00

ribu/ml

150,00 450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari

Kesimpulan
-

OMI anterior

VES

Terapi Farmakologis
-

Meloxilam

2x7,5 mg

Captopril

2x2,5 mg

Monacto

2x1/2 tab

CPG

1x1 tab

Ospal

1x1 tab

Cefotaxime

2x1 gram

Torasic

2x1 amp

B. Analisa Data
NO Data
Problem
1.
DS : pasien mengatakan kepalnya Nyeri akut
terasa sakit dan lehernya terasa kaku
DO : -pasien terlihat menahan nyeri
-skala nyeri 7
2.

DS
:
pasien
mengatakan Resiko injuri
pandanganya terlihat kabur da
berkunang-kunang saat berdiri dan
berjalan
DO : pasien terlihat sempoyongan
saat berjalan dan selalu berpegangan

3.

Intoleransi aktivitas

Etiologi
Peningkatan tekanan
vaskuler serebral
Gangguan
penglihatan

fungsi

Penurunan cardiac
output

DS : pasien mengatakan badannya

terasa lemas dan susah untuk
melakukan
aktivitasnya
secara
mandiri
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu orang
lain saat melakukan aktivitas karena
lelah

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien
mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.

3.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan
pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada
pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis
efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf
simpatis.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien

mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri
dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari
cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk
mengontrol perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan
menurunnya penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan

pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan
bantuan sesuai kebutuhan

R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba, memberikan
bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu
kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang
siang dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.

. Implementasi
Hari/

Dx

Implementasi

Respon

Mengkaji keluhan pasien

- pasien mengeluh
kepala pusing dan leher
kaku.

Mengkaji nyeri pasien

I,II,III

Mengobservasi KU pasien

-P: peningkatan tekanan

vaskuler
Q: nyeri seperti di
remas
R: di kepala
S:7
T:saat bergerak dan
berjalan
- KU pasien cukup

Tanggal
14.01.2011 I
O8.00

Paraf

II

-Meorientasikan linkingan kepada - pasien mulai mengenal

pasien
lingkungan
-Mempertahankan tirah baring
- pasien istirahat dalam
keteat dalam posisi berbaring
posisi terlentang

III

- pasien memahami

Mendorang pasien untuk

melakukan aktivitas mandiri
Memberi injeksi
Cetorolax 2X1 gram
Torasix
2X1 amp

11.00

II

Mengukur TTV

TD: 200/100 mmHg

N: 86x/mnt
R: 23x/mnt
S: 36,7 C

15-012011

I.II.III

-Mengobservasi keadaan umum

pasien

-,Mengkaji skala nyeri

- member kompres air dingin

II

-Mempertahankan klien pada

posisi
Terlentang.

14.00
14.30

15.30

16.00

21.00

II

-Pasien lemas dan masih

berbaring di tempat
tidur.
-skala nyeri 6
-Pasioen kooperatif saat
di lakukan kompres
dingin
-pasien tidur terlentang

-Menganjurkan pasien untuk tetap

istirahat untuk menghemat energi

-pasien memahami
anjuran yang di brikan

-Melatih pasien tehnik relaksasi

dan distraksi

-pasien dapat
melakukan tehnik
menghilangkan nyeri
-pasien nyaman pda
posisi tidur
-pasien mendapat obat
analgesic
-pasien mulai istarahat

-Mengatur posisi klien pada posisi

nyaman
-Memberi obat analgesic

20.00

Obat masuk melalui IV

-Mengajurkan pasien untuk

mengistirahatkan mata

16-012011
14.00

-,Mengkaji skala nyeri dengan

skala 4
-Mengobservasi KU pasien

-pasien Nampak lebih

rileks
-KU cukup

-Mempertahankan klien pada

posisi Terlentang.

-pasien tidur dalam

posisi terlentang

-Membantu ROM pada pasien

-Melatih pasien tehnik relaksasi

dan distraksi

-pasien berlatih ROM

14.30
15.30
III
I

- minimalkan aktivitas yang

menyebabkan nyeri
- member obat analgetik

I,II,III

- mengukur TTV

II

-Mengajurkan pasien untuk

istirahat
-Mengkaji nyeri pasien skala

-pasien bias melakukan

tekhnik menghilangkjan
rasa nyeri
-pasien kooperatif
-pasien mendapat
analgetik
-TD :180/70mmHg
-N : 87x/m
-S :36,5
-R : 24x/m
-pasien istirahat
-pasien sudah tidak
nyeri

G. Evaluasi
Tanggal/
jam

DX

16/01/2011 I

Catatan perkembangan
S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa
saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5

II

S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunangkunang

O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III

S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas

secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

17/01/2011 I

S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang

O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7

Paraf

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
II

S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan

berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III

S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa

melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2

18/01/2011 I

S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi

II

S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika

berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 4

III

S: Pasien mengatakan badanya masih lemas

O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2