LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A.
DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah

kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
B.
1.

KLASIFIKASI
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)

a.

Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya
saat

melakukan

aktivitas

atau

saat

aktif,

namun

bisa

juga

terjadi

saat

istirahat.Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

1)

Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak,
dan

menimbulkan

edema

otak.

Peningkatan

TIK

yang

terjadi

cepat,

dapat

mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral

yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons
dan serebelum.
2)

Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah
ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan
TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme
pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)

b.

Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2.

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a.

TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b.

Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.

c.

Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen
. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C.

ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1.

Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a.

Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka
(Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b.

Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.

c.

Arteritis( radang pada arteri )

d.

Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli:

a.

Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

b.

Myokard infark

c.

Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel

sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d.

Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalangumpalan pada endocardium.

2.

Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak.

3.

Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

a.

Hipertensi yang parah.

b.

Cardiac Pulmonary Arrest

c.

Cardiac output turun akibat aritmia

4.

Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a.

Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.

Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.

PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti

thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya
tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah
yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara
30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc
dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
Pathway

E.

MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah

aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1.

Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2.

Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.

3.

Tonus otot lemah atau kaku

4.

Menurun atau hilangnya rasa

5.

Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia

6.

Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7.

Disartria (bicara pelo atau cadel)

8.

Gangguan persepsi

9.

Gangguan status mental

10.

Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.

KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis

nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,

deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4.

Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2.

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

b.
c.
d.
e.
H.

sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan

tindakan sebagai berikut:

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a.

Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi

maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b.

Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c.

Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi

pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

d.

Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis

atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a.

Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.

b.

Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling

dirasakan oleh pasien TIA.

c.

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d.

Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.
1.

2.

3.

4.

5.

A.

B.

C.
D.

E.
F.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengumpulan data
Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang
menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas
dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
I.

Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.
Tidak mampu mengambil keputusan.

J.

Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat

2.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.

Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan

neurovaskuler

4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

6.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

7.

Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

8.

Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K.
RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat.

1.

2.

Tujuan (NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan suplai aliran darah keotak

lancar dengan kriteria hasil:

NOC :

Circulation status

Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :

mendemonstrasikan status sirkulasi

yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15

mmHg)

mendemonstrasikan kemampuan

Inte

NIC :
Intrakranial Pressu
tekanan intrakrania
Berikan informasi kep
Set alarm
Monitor tekanan perfu
Catat respon pasien
Monitor tekanan intra
neurology terhadap a
Monitor jumlah draina
Monitor intake dan ou
Restrain pasien jika p
Monitor suhu dan ang
Kolaborasi pemberian
Posisikan pasien pad
Minimalkan stimuli da
Terapi oksigen

3.

Kerusakan komunikasi verbal

b.d penurunan sirkulasi ke
otak

Defisit
perawatan
diri;
mandi,berpakaian,
makan,
toileting
b.d kerusakan
neurovaskuler

kognitif yang ditandai dengan:

1.
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai 2.
3.
dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan4.
orientasi
5.
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
6.
menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran 7.
mambaik, tidak ada gerakan gerakan 8.
involunter
Setelah dilakukan tindakan
1.
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan klien mampu untuk
2.
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
dapat menjawab pertanyaan yang
3.
diajukan perawat
dapat mengerti dan memahami pesan-4.
pesan melalui gambar
5.
dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
6.
7.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam,
diharapkan kebutuhan mandiri klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil:
NOC :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan

Kerusakan mobilitas fisik b.d

kerusakan neurovaskuler

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

diharapkan klien dapat melakukan

pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
Joint Movement : Active

Mobility Level
Self care : ADLs

Transfer performance

Bersihkan jalan nafa

Pertahankan jalan n
Berikan oksigen ses
Monitor aliran oksige
humidifier
Beri penjelasan kep
pemberian oksigen
Observasi tanda-tan
Monitor respon klien
Anjurkan klien untuk
selama aktifitas dan
Libatkan keluarga u
memahamkan inform
Dengarkan setiap u
perhatian
Gunakan kata-kata
komunikasi dengan k
Dorong klien untuk m
Berikan arahan / pe
interaksi dengan klie
Programkan speech
Lakukan speech-lan
interaksi dengan klie
NIC :
Self Care assistance : A
Monitor kemempuan
yang mandiri.
Monitor kebutuhan kl
kebersihan diri, berp
makan.
Sediakan bantuan s
utuh untuk melakuka
Dorong klien untuk m
yang normal sesuai
Dorong untuk melaku
bantuan ketika klien
Ajarkan klien/ ke
kemandirian, untuk
jika pasien tidak mam
Berikan aktivitas
kemampuan.
Pertimbangkan usi
pelaksanaan aktivita
NIC :
Exercise therapy : a
Monitoring vital sign
lihat respon pasien s
Konsultasikan denga
ambulasi sesuai den
Bantu klien untuk
berjalan dan cegah t

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan
penurunan kesadaran

Resiko kerusakan integritas

kulit b.d immobilisasi fisik

Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
1
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan pola
nafas pasien efektif dengan kriteria
hasil :

- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak

merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara
nafas tambahan
- NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis
dan
dyspneu
(mampu

mengeluarkan
sputum,
mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan

Setelah dilakukan tindakan perawatan

selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
mampu mengetahui dan mengontrol
resiko dengan kriteria hasil :

NOC : Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes

Kriteria Hasil :
Integritas
kulit
yang
baik
bisa

dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Ajarkan pasien atau

teknik ambulasi
Kaji kemampuan pas
Latih pasien dalam
secara mandiri sesu
Dampingi dan Bantu
bantu penuhi kebutu
Berikan alat Bantu jik
Ajarkan pasien baga
berikan bantuan jika
NIC :

Airway M

Buka jalan nafas, g

jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien un
Identifikasi pasien
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila p
Lakukan fisioterapi d
Keluarkan sekret de
Auskultasi suara
tambahan
Lakukan suction pad
Berikan bronkodilato
Berikan pelembab
Lembab
Atur intake untu
keseimbangan.
Monitor respirasi da

Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidu
Pertahankan jalan na
Atur peralatan oksige
Monitor aliran oksige
Pertahankan posisi p
Onservasi adanya tan
Monitor adanya k
oksigenasi
NIC : Pressure Man
Anjurkan pasien untu
longgar
Hindari kerutan pada
Jaga kebersihan kulit
Mobilisasi pasien (ub
jam sekali
Monitor kulit akan ad
Oleskan lotion atau
yang tertekan

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya sedera berulang
Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan
dengan penurunan tingkat
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
kesadaran
terjadi aspirasi pada pasien dengan
kriteria hasil :
NOC :

Respiratory Status : Ventilation

Aspiration control

Swallowing Status

Kriteria Hasil :

Klien dapat bernafas dengan mudah,

tidak irama, frekuensi pernafasan

normal

Pasien mampu menelan, mengunyah

tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Resiko Injury berhubungan
Setelah dilakukan tindakan perawatan
dengan penurunan tingkat
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak

kesadaran
terjadi trauma pada pasien dengan
kriteria hasil:

NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko

dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang

ada

Mampu mengenali perubahan status

kesehatan

Monitor aktivitas dan

Monitor status nutrisi
Memandikan pasien
hangat

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat ke
kemampuan menela
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika
Cek nasogastrik sebe
Hindari makan kalau
Potong makanan kec
Haluskan obat sebelu
Naikkan kepala 30-45

NIC : Environment
lingkungan)
Sediakan lingkungan
Identifikasi kebutuha
dengan kondisi fisik
riwayat penyakit terd
Menghindarkan lin
(misalnya memindah
Memasang side rail t
Menyediakan tempat
Menempatkan saklar
dijangkau pasien.
Membatasi pengunju
Memberikan peneran
Menganjurkan keluar
Mengontrol lingkunga
Memindahkan
bar
membahayakan
Berikan penjelasan p
pengunjung adanya
dan penyebab penya

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo