UNIVERSITAS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Untuk Dokter Muda

Wahyu Julianda
09711068
22 Januari 2015
RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen
22 Desember 24 Januari 2015

Tanda Tangan

(Wahyu Julianda)

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Alamat

:Gawan RT 10 Kec. Tanon, Kab. Sragen Jawa Tengah

Umur

: 46 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Masuk Rumah Sakit : 21 Januari 2015

Nomer CM

: 405190

II. ANAMNESIS TANGGAL:

(diberikan oleh O.S)
KELUHAN UTAMA :
Pilek tidak kunjung sembuh
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien Ny. S, Usia 46 tahun datang ke Poliklinik THT pada tanggal 21 Januari 2015, pasien
mengeluhkan pilek yang tidak kunjung sembuh lebih kurang 4 bulan yang lalu. Pilek
dirasakan terus menerus terutama pada pagi hari. Pilek dirasakan awal mulanya encer
kemudian belakangan ini kental berwarna kuning kehijauan. Pasien juga mengeluhkan
hidungnya juga sering tersumbat, biasanya tersumbat bergantian. Pasien juga mengeluhkan
daya penciumannya berkurang belakangan ini serta mengeluhkan batuk dan tenggorokannya
terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal sehingga pasien sering berdehem. Pasien juga

mengeluhkan nyeri terutama bagian pipi sebelah kanan. Pasien sudah berobat ke dokter
umum dan beberapa hari keluhan berkurang setelah minum obat tetapi kemudian keluhannya
kambuh kembali. Keluhan seperti bersin, telinga berdenging, riwayat alergi, penggunaan
obat tetes hidung dalam jangka panjang dan perdarahan di hidung disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
-

Riwayat alergi, trauma hidung, hipertensi, dan diabetes melitus disangkal.

Riwayat pernah dirawat inap di rumah sakit dan dioperasi disangkal.

Riwayat sakit gigi 4 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan serupa dengan pasien
RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN
Pasien sehari hari makan 3 kali sehari dengan menu bervariasi terdiri atas nasi, sayuran,
ikan, ayam, tahu, tempe dan kadang susu. Tinggal serumah dengan empat orang anggota
keluarga. Pasien tinggal dirumah dengan dinding beton, pencahayaan cukup, ventilasi cukup.
Di rumah terdapat hewan peliharaan yaitu kucing dan ayam.
RESUME ANAMNESA:
Ny. S, Wanita 46 tahun, Rhinorea mukopurulen (+), Hiposmia (+), Nyeri pada wajah (+),
Batuk (+)
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum

: Sedang, Kesadaran Compos Mentis

Gizi Cukup BB 48 kg, Tinggi 155 cm IMT 22,8

Tanda vital
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Respirasi
Suhu
STATUS LOKALIS
Telinga

: 110/80 mmHg
: 88 x/m
: 20 x/m
: 37.5 oC

Telinga
Nyeri Tragus

Tidak ada

Dextra
Tidak ada

Sinistra

Auricula

Tidak ditemukan kelainan

Tidak ditemukan kelainan

Canalis Auditorius

Bersih, tidak terdapat secret

Bersih, tidak terdapat secret

Membran Timpani

Intak, reflex cahaya (+),

Intak,

diarah jam 5

diarah jam 7

reflex

cahaya

Hidung
Rinoskopi Anterior
Mukosa

Kavum Nasi Dekstra

Kavum Nasi Sinistra
Licin (+) berbenjol benjol Licin (+) berbenjol benjol
(-)

(-)

Septum :
-

Deviasi

(-)

(-)

Deformitas

(-)

(-)

- Hematoma
Konka media & inferior :

(-)

(-)

Hipertrofi

(+)

(+)

- Hiperemis
Meatus media

(+)

(+)

Sekret mukopurulen

(+)

(+)

Polip

(-)

(-)

(+),

Tenggorok

Orofaring
Oral

: dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa bukal

: merah muda

Ginggiva

: merah muda

Gigi geligi

: karies di gigi M2 superior dextra, sisa radix di M2 superior dextra

Lidah 2/3 anterior

: merah muda

Arkus faring

: simetris, merah muda

Palatum durum

: merah muda

Palatum mole

: merah muda

Dinding posterior orofaring:

Post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), granulasi (-), hiperemis (+) disekitar sekret
mukopurulen.

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

Foto Rontgen Sinus Paranasal

Endoskopi

Kultur Sensitivitas

IV. DIAGNOSA
Rhinosinusitis Kronis DD rhinitis vasomotor
V. TERAPI
-

Antibiotik

: Tab. Amoxicilin Clavulanate 3 x 500 mg

Kortikosteroid Topikal

: Fluticason piroate (Avamys) 2 x sehari @ 2 tetes

Dekongestan

: Tab. Rinofed 2 x 1 tablet

VI. RENCANA TINDAKAN

-

Cuci Hidung

VII. SARAN KEPADA PASIEN

-

Jaga kebersihan mulut, periksa ke dokter gigi

Kontrol jika obat habis untuk dilakukan evaluasi