ACTUALIDAD

CIE-11 O DSM-V CUL DEBEMOS UTILIZAR?

ENTREVISTA AL DIRECTOR DE LA CIE-11
Gualberto Buela-Casal

eoffrey M. Reed, director de la

Clasificacin de los trastornos
mentales y del comportamiento
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-11, OMS), visit Espaa durante los das 26, 27 y 28 de
abril con motivo de la celebracin
del V Congreso Internacional de Psicologa Clnica organizado por la Asociacin Espaola de Psicologa Conductual
(AEPC).
Aprovechando la ocasin, Gualberto
Buela-Casal, presidente del Comit Organizador del Congreso, as como de la
Asociacin Espaola de Psicologa
Conductual (AEPC), realiz una entrevista para ser publicada en Infocop.

ENTREVISTA
Gualberto Buela-Casal: Su conferencia
en el V Congreso Internacional de Psicologa Clnica ha versado sobre la
situacin actual de la Clasificacin de
los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la futura CIE-11, sin duda un tema de mxima actualidad y en
el que me gustara que nos centrramos en esta entrevista. Usted es psiclogo clnico y se form en la
Universidad de California (UCLA) y
en la Universidad de Washington y,
actualmente, trabaja en Ginebra, en la
Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), siendo el mximo responsable
de la Clasificacin de los Trastornos
Mentales y del Comportamiento en la
CIE-11. Esto sin duda es un reconocimiento para la psicologa, pero po-

dra explicarnos cul fue el criterio para elegir a un psiclogo para esta importante funcin que clsicamente ha
estado en manos de la psiquiatra?
Geoffrey M. Reed: Empec trabajando
con la OMS sobre los sistemas de clasificacin internacional hace ms de una
dcada, cuando era Subdirector Ejecutivo para el Desarrollo Profesional en la
Asociacin Americana de Psicologa
(APA). Por esa poca, exista cierta
controversia acerca de si la psicologa
debera desarrollar su propio sistema de
clasificacin en lugar de seguir siendo
dominada por el DSM y, por extensin,
por la psiquiatra. Me pidieron que explorara esta situacin, y conclu que un
sistema independiente de diagnstico
desarrollado por la psicologa estadounidense se encontrara con muchos obstculos y sera objeto de las mismas
crticas que el DSM. Mi veredicto fue
que sera mejor para nosotros aunar
nuestras fuerzas con la OMS. Por aquel
entonces, la OMS estaba trabajando so-

bre lo que se convertira en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento,

Discapacidad y de la Salud (CIF), y
volqu todos mis esfuerzos en ese proyecto. Esto se debi a que muchas de
las intervenciones por parte de los psiclogos pueden ser consideradas como
un intento de mejora de la situacin
funcional de la persona que recibe los
servicios, independientemente del diagnstico que se asigne a esa persona. A
travs de mi trabajo en la CIF, desarroll competencias en los sistemas de clasificacin de la salud, y obtuve mucha
experiencia gracias a la colaboracin
con la OMS, junto a sus muchos socios
y sus representantes. De este modo, resultaba lgico que me tuvieran en cuenta para trabajar en la CIE-11 cuando la
OMS comenz ese proceso. El Departamento de Salud Mental y Abuso de
Sustancias de la OMS ya haba mostrado su compromiso para que la revisin
de los trastornos mentales y conductuales de la CIE contara con una perspectiINFOCOP

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ACTUALIDAD
va multidisciplinar, as que no tena
sentido que no consideraran a un psiclogo para el puesto. Tambin fue muy
importante el hecho de que yo tenay
sigo teniendoel apoyo de la Unin Internacional de la Ciencia Psicolgica
(IUPsyS).
G. B-C.: Recientemente en otra entrevista que realic a la Dra. Suzanne
Bennett Johnson, actual Presidenta de
la American Psychological Association, me comentaba que a partir de
ahora la APA recomendar el uso de
la CIE-11 en lugar del DSM-V, pero
esto sin duda tendr una mayor o menor aceptacin en funcin de la frecuencia de uso de estos sistemas
diagnsticos en los distintos pases.
Cul es la situacin en la Unin Europea sobre el uso de la CIE y del
DSM? A qu atribuye la costumbre
de un mayor uso de uno u otro?
J.M.R.: Precisamente el pasado ao publicamos los resultados de una gran encuesta que realizamos en colaboracin
con la Asociacin Mundial de Psiquiatra (AMP). sta era la mayor encuesta
realizada hasta la fecha entre psiquiatras
sobre la clasificacin diagnstica [ver
Reed, Correia, Esparza, et al., (2011).
The WPA-WHO global survey of psychiatrists uses and attitudes towards
mental disorders classification. World
Psychiatry, 10, 118-131]. Participaron
aproximadamente 5.000 psiquiatras de
44 pases de todas las regiones del mundo. A nivel global, un 70% de los psiquiatras que participaron afirmaron que
la CIE-10 era el sistema diagnstico
que ms usaban, y nicamente el 23%
declar usar ms el DSM-IV. En Europa, estos datos eran incluso ms acusados: ms del 80% de unos 2.700
psiquiatras europeos que participaron

18 INFOCOP

en la encuesta usaba ms la CIE-10, y

slo el 13% usaba ms frecuentemente
el DSM-IV. Hemos realizado una encuesta similar con psiclogos y estamos
analizando los datos ahora. Cindonos
a Europa, la clasificacin de trastornos
mentales y conductuales en la CIE ha
sido tradicionalmente liderada por europeos. Actualmente, contamos con 14
grupos de trabajo internacionales que
estn colaborando con nosotros en el
desarrollo de la clasificacin de trastornos mentales y conductuales en la CIE11, y la mitad de ellos estn presididos
por europeos, incluidos psiclogos. Los
Estados miembros de la OMS, que incluyen todos los pases de la Unin Europea, estn obligados por tratado
internacional a usar la CIE como marco
para la obtencin y difusin de informacin relacionada con la salud. El DSM,
de hecho, usa los cdigos de diagnstico de la CIE para cumplir con este requisito, pero en los Estados Unidos
todava se usa la CIE-9 (aunque la CIE10 ya fue aprobada por la Asamblea
Mundial de la Salud hace ms de 20
aos). No existe ningn motivo para esperar que los pases europeos adopten
un sistema que es un producto comercial, realizado por una nica asociacin
profesional americana, en lugar de un
sistema de clasificacin internacional
de la OMS. Esperamos que en los pases europeos, la CIE siga siendo el sistema estndar, y que esos pases sean
usuarios destacados de la CIE-11 en
cuanto sta se publique.
G. B-C.: En Espaa, como seguramente sabe, el uso del DSM es casi exclusivo en los programas de formacin de
psiclogos (en grado, postgrado y especialidad) e igualmente en la prctica
profesional, qu razones podra argu-

mentar para aconsejar el uso de la

CIE-11 en lugar del DSM-V?
J.M.R.: Creo que esto podra estar reflejando, en parte, un fenmeno en desarrollo dentro de la psicologa y, ms
ampliamente, dentro de la ciencia: la
psicologa ha estado tradicionalmente
dominada por la psiquiatra aceptando,
e incluso contribuyendo, a que se mantenga esta situacin. A medida que los
estndares de formacin de la psicologa han ido mejorando en todo el mundo y la ciencia psicolgica ha ido
floreciendo, los psiclogos se cuestionan cada vez ms si los productos y
procesos diseados para psiquiatras cubren sus necesidades. De forma similar,
la comunidad internacional cada vez est menos dispuesta a aceptar que la academia norteamericana sea mejor, o que
sus productos cientficos sean superiores de forma automtica, as como el
hecho de que las conceptualizaciones
norteamericanas compartan sus necesidades. Del mismo modo, los Estados
miembros de la OMS quieren asegurar
que sus propias prioridades para sus sistemas de salud y sus particularidades
culturales y lingsticas queden reflejadas en el sistema de clasificacin, en el
que se basa, en parte, la definicin de
sus responsabilidades de brindar servicios sanitarios a sus pueblos. La naturaleza y valores de los sistemas de salud
en Europa son muy diferentes de los estadounidenses, y no est claro que un
producto basado en conceptos norteamericanos sea el ms adecuado. Por este motivo, la OMS est inmersa en un
proceso global y multidisciplinar para el
desarrollo de la CIE-11.
As, tambin la OMS trabajar para
mejorar los resultados en relacin con
el desarrollo de proyectos relacionados
con la CIE, como las Guas de Prctica

Clnica para los Trastornos Mentales y

Conductuales, que estarn disponibles y
se podrn conseguir en espaol y otros
idiomas. Espaa y Latinoamrica estn
bien representadas en todas las fases de
nuestro trabajo para la revisin de la
CIE, y todas nuestras actividades de revisin estn siendo desarrolladas en espaol e ingls simultneamente.
Tambin llevaremos a cabo actividades
en tantos otros idiomas como nos sea
posible, pero al menos tenemos un compromiso con estos dos. Como parte de
esta aproximacin, hemos completado
un anlisis detallado de los sistemas de
clasificacin en espaol para los trastornos mentales, que fue publicado el ao
pasado en la Revista Panamericana de
Salud Pblica [Rivas, Reed, First, et al.,
(2011). Aportaciones de dos clasificaciones psiquitricas latinoamericanas
para el desarrollo de la CIE-11. Revista
Panamericana de Salud Pblica, 29,
130-137]. Tambin hemos colaborado
en un suplemento de la Revista Brasileira de Psiquiatra sobre la contribucin Latinoamericana a la revisin de la
CIE-10, que pueden encontrar en el siguiente enlace:
http://www.scielo.br/scielo.php?script
=sci_issuetoc&pid=1516-44462011
0005&lng=en&nrm=iso
Todos los campos de estudio de la
CIE-11 sern desarrollados en espaol.
Los psiclogos espaoles pueden participar directamente en el desarrollo de la
CIE-11 si se registran para colaborar en
nuestra Red Global de la Prctica Clnica, en la siguiente web:
http://kuclas.qualtrics.com/SE/?SID=S
V_9B7R6myjIIPPgoI&SVID=Prod&Q
_lang=ES

loga y ms de 55.000 profesionales. En

su mayora, tanto los estudiantes como
los profesionales, tienen una formacin
fundamentalmente cognitivo conductual, cree que esto puede favorecer el
uso de la futura CIE-11 o, por el contrario, puede ser un obstculo? Tienen
previsto algn programa de formacin
para el manejo de la CIE-11?
J.M.R.: La CIE est pensada para ser
neutral en relacin con el tipo de aproximacin en el tratamiento. Nosotros
estamos considerando y teniendo especial cuidado con que tenga utilidad clnica para un amplio rango de
profesionales de la salud. Slo una nfima proporcin de personas con un trastorno mental en todo el mundo llegar a
acudir a un psiquiatra. Queremos asegurarnos tambin de que la CIE apoye los
tratamientos no farmacolgicos. sta es
un rea donde creo que influye el que
yo sea psiclogo, en tanto que no pienso automticamente en el tratamiento en
trminos de frmacos. Una de las razones ms importantes por las que hemos
realizado estas encuestas masivas de las

que habl anteriormente es que queremos prestar atencin a las necesidades

que nos comunican los clnicos de primera lnea. Lo que ellos estn transmitiendo es que quieren un sistema ms
simple, con menos categoras y lo suficientemente flexible para permitir el
juicio clnico y la variacin cultural, en
lugar de un sistema que se base en frmulas complejas compuestas por muchos criterios de precisin fingida.
G. B-C.: A pesar de su frecuente uso, el
DSM recibe la crtica de su elevado e
injustificado coste, cree que en las ediciones del DSM-V y de la CIE-11 los
costes sern otro elemento diferencial?
J.M.R.: Definitivamente. La CIE est
pensada para ser un bien pblico, y la
OMS trabajar por que la CIE-11 tenga
una disponibilidad lo ms alta posible,
incluyendo su acceso gratuito en Internet. Los productos en formato libro de
la CIE-11 para los trastornos mentales y
del comportamiento estarn disponibles
a bajo coste, y tendrn un importante
descuento en pases con ingresos bajos

G. B-C.: Actualmente en Espaa tenemos ms de 50.000 estudiantes de psicoINFOCOP

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ACTUALIDAD
y medios. Esto es algo que no se hizo
bien con la CIE-10, concretamente en
relacin con las versiones traducidas relacionadas con los trastornos mentales y
del comportamiento, pero la OMS tiene
el compromiso de garantizar una mejor
gestin con la CIE-11.
G. B-C.: Si consideramos que la psicologa es una ciencia de la salud, un
concepto mucho ms amplio que la salud mental, entonces es evidente que la
CIE se ajusta mejor a la actividad profesional del psiclogo. Sin embargo,
esto no se corresponde con su uso,
cules son las razones para que en
distintos pases como, por ejemplo, en
Espaa apenas se utilice?
J.M.R.: Segn la informacin que tenemos, creo que esta pregunta refleja una
subestimacin del grado en que se usa
la CIE a nivel global. Ciertamente, el
DSM ha sido ms usado en la investigacin y, por lo tanto, tiene mayor representacin en publicaciones. Sin
embargo, encontramos el patrn opuesto en la prctica clnica. El Gobierno de
Espaa est obligado a presentar sus estadsticas de salud a la OMS usando la
CIE. Si las actividades de los profesionales de la salud se desarrollan fuera del
sistema de salud o si no son responsables de asignar o codificar el diagnstico, puede que no sean plenamente
conscientes de ello. Creo que tienes mucha razn al mencionar que la psicologa es algo ms amplio que la salud
mental, siendo sta una razn importante por la que la psicologa debera considerar la CIE como su sistema estndar
de diagnstico. En todas las dems reas de salud, la CIE est aceptada internacionalmente como el estndar para el
diagnstico y clasificacin, y no existe
competidor al respecto. La OMS trabaja

20 INFOCOP

con muchas sociedades profesionales

nacionales e internacionales para el desarrollo de la CIE, y todas ellas estn
colaborando con la OMS para mejorarla. Los trastornos mentales son la nica
rea donde una asociacin profesional
nacional ha establecido y mantiene un
sistema directamente competitivo.
G. B-C.: En su opinin, como mximo
responsable en este tema, cules son
las novedades ms importantes en la
CIE-11 y, especialmente, en el mbito
de los trastornos mentales y del comportamiento? Cmo quedarn recogidos, finalmente, los trastornos de la
personalidad? Los cambios en la
CIE-11 harn que sta sea ms afn en
la formacin y actividad profesional de
la psicologa?
J.M.R.: Al revisar la CIE, estamos centrndonos particularmente en la mejora
de la utilidad clnica y la aplicabilidad
global de la clasificacin, y la mayora
de cambios que estn siendo considerados estn relacionados con estas prioridades. En la mayora de reas, las
propuestas estn an en desarrollo, y estn disponibles para revisin pblica
desde mayo. Pienso que el nuevo sistema encajar mejor con la prctica de la
psicologa. Por ejemplo, ha habido una
reconceptualizacin extensa de lo que
previamente denominbamos Retraso
Mental, llamndose ahora Trastornos
Intelectuales del Desarrollo [ver Salvador-Carulla, Reed, Vaez-Azizi et al.,
(2011). Intellectual developmental disorders: Towards a new name, definition and framework for mental
retardation/intellectual disability in
ICD-11. World Psychiatry, 10, 175180]. Como mencionas, el rea de los
trastornos de personalidad cambiar
sustancialmente. La nueva clasificacin

pondr nfasis en la severidad del trastorno de personalidad, pero tambin har posible la codificacin de rasgos
prominentes, en lugar de tener muchas
entidades diagnsticas artificiales y reificadas. Esto representa una visin mucho ms psicolgica de la personalidad
y de los trastornos de personalidad [ver
Tyrer, Crawford, Mulder, et al., (2011).
The rationale for the reclassification of
personality disorder in the 11th Revision of the International Classification
of Diseases, ICD-11. Personality and
Mental Health, 5, 246-259].
G. B-C.: En cuanto a la correspondencia o equivalencia entre las categoras
diagnsticas del DSM-V y de la CIE11, ya estn cerradas o queda an
trabajo pendiente? Por otra parte, se
podra considerar que la CIE-11 es
ms independiente de las diferencias
culturales, es decir, que se adapta a
distintas culturas?
J.M.R.: Existe un reconocimiento de los
beneficios que tendra para el mundo
que la CIE-11 y el DSM-V fueran consistentes entre ellos en la medida de lo
posible. La OMS ha indicado que podran existir diferencias sustanciales entre
las dos clasificaciones, debido a sus diferentes objetivos y representantes. Un
tipo de diferencia, que es lcito que
exista, est de hecho basada en la necesidad de la aplicabilidad transcultural de
la CIE-11. Por ejemplo, la mayora de
trastornos alimentarios en los pases no
occidentales pueden acabar siendo clasificados bajo diagnsticos actuales como no especificado debido a que no
encajan en ningn patrn de trastorno
alimentario en el sistema norteamericano y europeo occidental. Sin embargo,
el hecho es que la mayora de las diferencias que encontramos entre la CIE-

10 y el DSM-IV son arbitrarias y no estn basadas, en ningn caso, en la evidencia. Tanto a la OMS como a la APA
Psiquitrica les gustara evitar este tipo
de diferencias, y se est desarrollando
un proceso de armonizacin junto a la
APA. Por otra parte, debe sealarse que
si existiera una completa armonizacin
no habra motivo para comprar el DSM
pudiendo conseguir la CIE gratuitamente en el sitio web de la OMS.
G. B-C.: El DSM-V est recibiendo importantes crticas. Miles de profesionales se estn quejando de que este
sistema clasificatorio est psicopatologizando la vida cotidiana. Por ejemplo,
se podran considerar trastornos la timidez, la apata, la introversin, etc.
Qu opina sobre esto? Son estas crticas tambin aplicables a la CIE-11?
J.M.R.: Creo que hay dos aspectos a tener en cuenta en relacin con estas crticas. El primero se basa en un discurso
ms general sobre la naturaleza de la enfermedad mental, en lnea con el trabajo
de Thomas Szasz, que cuestiona la existencia de la enfermedad mental y considera el tratamiento de la salud mental
como un instrumento de control social.
Yo pienso que sta es una discusin importante, pero si sta es tu perspectiva, la
CIE no va a hacerte ms feliz que el
DSM. El segundo aspecto de esta crtica
se relaciona con el etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho ms
comunes, con mayor tasa base y menor
umbral, que han sido consideradas previamente como variaciones del funcionamiento normal, o como aspectos de la
experiencia normal. En relacin con esto, creo que habr una diferencia importante entre la CIE-11 y el DSM-V.
Ejemplos de propuestas del DSM-V que
han suscitado esta crtica incluyen el

sndrome de psicosis atenuado, el

trastorno neurocognitivo leve y la eliminacin de la exclusin del luto para el
diagnstico de depresin mayor. La
OMS contempla propuestas de esta naturaleza como problemticas, por varias
razones. Primero, estas condiciones con
mayor tasa base y menor umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de frmacos y marketing, lo cual
interesa fundamentalmente a las compaas farmacuticas. Segundo, cuando todos los pases del mundo se enfrentan a
difciles decisiones sobre la distribucin
de recursos de salud, estas propuestas
tienen el potencial para desviar recursos
de condiciones ms graves que s tienen
tratamientos efectivos. Tercero, estas
aproximaciones desembocan en la distribucin de frmacos con efectos secundarios potencialmente graves a personas
que realmente no necesitan medicacin.
Cuarto, es probable que las prevalencias
estimadas de los trastornos mentales aumenten drsticamente, lo que har ms
difcil para la OMS convencer a pases
miembros para que hagan de la salud
mental una prioridad, ya que parecer
mucho ms complicado. As, existe poca
justificacin a nivel de salud pblica para tales propuestas, y es altamente improbable que stas sean incorporadas en
la CIE-11. La OMS no ve cmo puede la
incorporacin de estas categoras ayudar
a avanzar hacia nuestra meta: que la
CIE-11 ayude a los pases miembros de
la OMS a reducir la carga de enfermedad
asociada a los trastornos mentales y del
comportamiento.
G. B-C.: Seguramente, usted sabe que
en Espaa desde hace unos aos se
considera a la psicologa como una
ciencia de la salud a nivel acadmico y
desde el ao pasado se regula por Ley

como una profesin sanitaria, cul es

su opinin al respecto?
J.M.R.: Tal y como has mencionado, yo
estudi en los Estados Unidos. Mi formacin fue consecuente con el modelo
cientfico-profesional de la psicologa,
as que me es fcil pensar en la psicologa en ambas direcciones. La psicologa
es altamente importante como ciencia, y
en mi opinin es la fuerte formacin
cientfica de los psiclogos la que les da
un lugar especial entre las disciplinas sanitarias. Por otra parte, esto no quiere decir que todos los psiclogos trabajarn en
el sistema de salud o harn investigacin
bsica. Personalmente, lo ms valioso en
cuanto a mi formacin es que me ha dado las destrezas y la flexibilidad para hacer muchas cosas, y tanto nuestra
profesin como nuestras organizaciones
profesionales deberan trabajar para
mantener esta amplitud de posibilidades.
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TEMTICA PRINCIPAL
Investigaciones empricas y aplicadas sobre Psicologa del
Deporte. En este sentido tambin se aceptan investigaciones en
ciencias del deporte en general que puedan aportar
conocimientos interesantes a nuestra disciplina.
EDITA
Universidad de Murcia y
Direccin General de Deportes de Murcia
DESCRIPCIN DE LA PUBLICACIN
La revista Cuadernos de Psicologa del Deporte
(ISSN: 1578-8423) se empez a publicar en el ao 2001 (un
solo nmero porque se edit ya comenzado el ao). A partir del
ao 2002 se publican dos nmeros por ao (o bien un nmero
doble al ao, como ocurri en 2004 y 2005). Desde entonces no
se ha dejado de editar. CPD nace como consecuencia del
acuerdo alcanzado entre la Direccin General de Deportes del
Gobierno Autnomo de la Regin de Murcia y la Universidad
de Murcia, segn el cual se editara una revista de carcter
cientfico, dirigida por la propia universidad mencionada. El
objetivo de la revista es difundir investigaciones en Psicologa
del Deporte y Ciencias del Deporte.
INFORMACIN
Cuadernos de Psicologa del Deporte
Enrique J. Garcs de Los Fayos Ruiz
Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia
30100 Espinardo (Murcia) - E-mail: garces@um.es
Telfonos: 0034-968-364116 y 0034-968-368479
Telfono mvil: 0034-678 61 58 65

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