ELABORARE METODICA NR, 2 TEMA. Notiuni de cregtere gi dezvoltare faciala, Dezvol- tarea aparatului dento-maxilar. Factorii ce influ- enteaza dezvoltarea aparatului dento-maxilar Scopul: de a studia: a) dezvoltarea embriologica a fetei; b) cregterea si dezvoltarea craniofacialé; mecanismele de crestere osoasa; ¢) etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare. Numiarul de ore si locul realizarii lectiei practice: 6 ore; cabi- netul ortodontic. ACTUALITATEA TEMEIL ' Dezvoltarea embrionari a masivului facial se realizeaza id timpul neurulatiei din foita ectodermica. Partea cefalica apare in siptimana a 4-a, in timpul neurulafiei. Tubul neural se dezvoltd in partea craniana gi, la inceput, reprezintd trei vezicule: prozence- fal, mezencefal, rombencefal. Datorita acestei evolutii, tubul neu- ral va depiisi cranial notocordul. In aceast’ pericada se formeazii inima, caudal de cap, determindnd proeminenta cardiaca. Proeminenta determinaté de cresterea encefalului este denu- mitA fubercul fronto-nazal si reprezinta totalitatea elementelor me- zodermale, ectodermale si mezenchimale, importante in dezvol- tarea encefalului, Celulele crestelor neurale migreazai si se diferen- tiaz’, dnd nagtere elementelor faciale. La nivel cefalic célulele crestei neurale se distribuie in: — celule dispersate la nivelul suprafefei epiteliale (celulele pigmentare); ~ celule agregate in diverse structuri cohensive, asemanatoa- re cu ale ganglionior nervogi; ~ celule diferentiate in mezenchimul de la nivelul masivului facial (os, cartilaj, tesut conjunctiv, mugchi, celule dentare). 164 Fig. #, Dezvoltarea cefalica la sfargitul primei luni iu. Din partea dorsalé a sacului vitelin se formeazi tubul intesti- nal, partea cea mai craniand fiind reprezentata de faringele primi- liv. Intre cele doud proeminenfe — fronto-nazali si cardiaca — existé o depresiune profundi, stomodeumul sau gura primitiva inchisé de membrana orofaringiand. Mezodermul din regiunile ce jnconjoara orificiul bucal primitiv se dezvolti foarte repede, iar resterea sa accentuala va determina aparifia unor proeminenje situate in jurul stomodeumului, unele formate pe seama primului are branhial, iar altele — pe seama celorlalte regiuni limitrofe, dand nastere mugurilor faciali. MUGURIT FACIALI Dupa disparitia membranei buco-faringiene, conturul orifi- ciului comun nazo-bucal are la inceput forma unui pentagon, ale cfrui laturi sunt formate de mugurii faciali (Chiarugi), Mugurii faciali sunt: — un mugur frontal, ce formeazd latura transversala superioa- ra pentagonului stomodeal; “ 683779 | “UNIVERSITATEA De STAT DE MEDICINA §) FARMACIE | NICOLAE TESTEMITEANU" | BIBLIOTECA— doi muguri nazali interni; ~ doi muguri nazali externi; — doi muguri maxilari superiori, ce formeez’ laturile oblice supero-laterale; — doi muguri mandibulari, ce formeaza laturile oblice infero- Jaterale. FORMAREA PALATULUI PRIMAR Mugurele frontal initial determinat prin proeminenta prozen- cefalului este sediul dezvoltarii mugurilor nazali interni gi externi. in timpul celei de-a 6-a siptimani, mugurii maxilari fuzioneazd cu mugurii nazali externi si interni si realizeazi un masiv celular mezenchimatos continuy — palatul primar. Aceste contacte fuzio- nale ectodermice constituie peretele epitelial Hochstetter, care dis- pare la sfargitul saptamanii a 7-a prin apoptoza. 4 FORMAREA PALATULUI SECUNDAR Lamele palatine provenite din partile laterale ale mugurilor maxilari intersecteazA vertical fetele laterale ale limbii, apoi se ridic& deasupra fetei dorsale a acesteia gi fuzioneaz’ pentru a for- ma palatul secundar. in locul de unire a lamelor palatine gi a aces- tora cu septul nazal pot persista resturi epiteliale cunoscute sub de- numirea perfele Lebouch. Unirea palatului primar cu cel secundar se face prin procesul de mezodermizare. in vecinatatea liniei mediane, in procesul mezodermizarii, se contureazA canalul nazo- latin, in forma de Y, cu dowd orificii superioare gi unul inferior. n acest moment, cavitatea bucala si cavititile nazale sunt complet separate. in concluzie, din mugurii nazali interni va deriva lama per- pendiculara a etmoidului, septul nazal, osul incisiv, regiunea cen- trala a buzei superioare. Mugurele dat participa la formarea pala- tului primar. Din mugurii nazali externi provin partea superioara si cea interna ale orbitei si partile laterale ale nasului. Mugurii maxi- lari superiori formeaza restul maxilarului superior, palatul secun- dar si palatul primar, partile laterale ale buzei superioare, 18DEZVOLTAREA MUSCHILOR FACIALI Sunt 3 grupe de mugchi importanti la nivelul masivului facial: muschii masticatori, ai mimicii gi limba. Acegtia se dezvolta din musculatura arcurilor branhiale, Muschii masticatori se dezvolta dintr-o singura masA muscu- lari — musculatura primului are branhial, dar mugchii divizati mi- greazA spre cea mai importantd parte a osului mandibular. Primul muschi care se desprinde este muschiul pterigoidian intern, iar muschii maseter si temporal se desprind mai tarziu. Dezvoltarea mugchiului pterigoidian extern are loc prin fisura petrotimpanicd si este integrat la discul intraarticular, care se dezvolta cand mezo- dermul este cuprins intre codil si fosa glenoida, Musculatura limbii se dezvolté din volumul (miotomul) muscular occipital, incepand cu a 4-a siptamana. Ea cregte spre anterior si spre plangeul bucal, deplasfnd spre anterior nervii gi vasele sanguine din regiunile posterioare. Limba va fi alcdtuita din doua parti: oral (corpul) si faringiana (baza). Corpul limbii se formeaza pornind de la primul are branhial si este impartit in trei zone principale: 2 tuberculi laterali si o zona anterioara tuberculului impar. Baza limbii se formeazd pe seama arcurilor branhiale 2,3,4 si in sAptimina a 5-a este reprezentaté de o proeminenta median’ — copula. intre copula si tuberculul impar ppare o micd depresiune, numita foramen caecum, care este la ori- ginea tesutului glandei tiroide. [n timpul s&iptiménilor a 6-a gi a 7-a, partile laterale ale limbii cresc, reducdnd astfel dimensiunea tuber- culului impar. De-a lungul marginilor laterale ale limbii apare un sant, separdindu-se de crestele alveolare. Apoi are loc unirea parti- lor laterale ale limbii si aceasta apare ca o structura unitara. Limba cregte rapid si se deplaseaz’ spre cavitatea nazala, intre lamele palatine, iar in siptimanile a 8-a gi a 9-a, muschii sunt diferenjiati. Astfel, cavitatile oral gi nazala provin din aceeagi cavitate unicé — stomodeum — si se vor separa datoriti cregterii si fuziondrii lame- lor palatine. 19Muschii faciali subcutanafi apar in a 4-a saptamana, in por- tiunile ventralii si lateral ale osului hioid. Treptat, in siptiména a 5-a se desprind gi se extind, odata cu ridicarea capului. Apar mus- chii stilohioidian, digastric, care migreazi spre partea superioara a gatului, spre fafa, pentru a intalni fasciculele musculare de partea opusa, in stiptiména a 7-a, foifa muscular se separd in: * stratul superficial, care va forma mugchiul pielos ce aco- peri mandibula, formeaza obrazul si se intinde spre anterior gi spre regiunea temporal; * stratul profund, unde se afla sfincterul coli, care di nastere mai multor mugchi: occipitali, orbiculari, canin si incisiv al buzei Superioare, pitratul buzei inferioare, mantalis, orbicularul pleoape- lor gi buccinatorul. Deasupra muschiului buccinator se dezvolta bula grisoasa. 4 In siptimana a 14-a tofi mugehii faciali sunt in pozitiile lor definitive si fibrele musculare sunt diferentiate complet. FORMAREA SI DEZVOLTAREA SISTEMULUI DENTAR Organul dentar, in cursul dezvoltarii sale, trece printr-o serie de elape, descrise de Malaseez si Galippe si sistematizate de Schour si Massiler, iar mai recent de Held, Etapele de dezvoltare a sistemului dentar sunt: 1) cresterea gi diferentierea celulara: — proliferarea epiteliala; ~ diferentierea tisulara (conjunctivo-epiteliala); — organogeneza (diferentiere morfologica); 2) mineralizarea fesuturilor dentare — calcificarea: 3) eruptia dentara, insotiti de cresterea radiculara; 4) uzura dentara si atrofia orizontald a parodontiului. Aceste etape nu sunt strict delimitate in timp, ci se suprapun partial. De asemenea, in zone diferite ale maxilarului, dar bine de- terminate, au loc etape diferite de evolutie a organelor dentare. De altfel, formarea organelor dentare incepe in pericada generala de organogeneza (primele trei luni de via{ intrauterina) si dureaza o perioad’ indelungat®. La unii dinti, organogeneza incepe abia 20dupa nastere (de exemplu, la molarul de minte acest proces are loc la 4—5 ani). ERUPTIA DENTARA in evolutia dintilor, priviti sub aspectul raporturilor sale cu maxilarele, se disting doua perioade, Prima perioadi cuprinde doua faze: |) deplasarea in profunzime a maxilarului (a tesutului conjunctiv) si a elementelor epiteliale, pnd la formarea globului epitelial, care este mugurele dentar; 2) procesul de infundare con- linua, dar nu al intregii formatiuni epiteliale; polul sau superior, legat la pedicul, raméne fix in raport cu maxilarul, iar marginile cupei crese in profunzime, pana la constituirea coroanei si Incepu- tul formarii radacinii. Dupa Schour gi Massler, ciclul eruptiei si uzurii dinfilor inclu- de patru stadii: |. eruptia intraosoasa; I]. perforarea mucoasei; IIL. ocluzia completa si inceputul uzurii; IV. erupfia continua si uzura progresiva. ETIOPATOGENIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE Anomaliile dento-maxilare sunt tulburari ale aparatului dento- maxilar, asociate cu tulburari functionale neuro-musculare, oclu- tale si psiho-sociale. Desi anomaliile dento-maxilare (malocluzii- le) sunt considerate o problemi de dezvoltare, putem afirma ca alat ereditatea, cAt si factorii de mediu au implicatii importante in acest proces. Cercetarea cauzei unci anomalii are o importanta deosebiti in diagnosticarea ei, deoarece cunoagtera patogeniei per- mite aplicarea unui tratament potrivit cazului clinic. FACTORIT LOCO-REGIONALI Cregsterea craniofaciald, dezvoltarea maxilarelor sunt influen- jate de starea functiilor oro-faciale (respiratia, masticatia, degluti- jia si fonatia). Functiile aparatului dento-maxilar pot produce ano- malii secudare, de adaptare, care amelioreazi sau agraveaz’ ano- malia primar, 21DEGLUTITIA ATIPICA Trecerea de la modul de deglutitie infantila la deglutitia adul- ta se realizeazi pe la varsta de 18 luni, prin coborarea limbii, pre- zenta incisivilor si alungirea buzelor. Modificarea mecanismului poate avea loc gi la varsta de 3 ani, dupa eruptia molarilor 2 tem- porari. Totugi, intre 6 si 9 ani, 30% dintre copii prezinta deglutitie atipicd, adic maturizarea deglutitiei nu s-a produs, limba continua si se interpund intre arcade, contractia musculaturii periorale se mentine. Dupa Rix, dezordinea psihomotorie este rezultatul unei tulbu- rari psihologice. Aceasti ipotez& pare si fie confirmatt si de De- pouto, care sustine ca ,,putem vedea reaparitia in perioade scurte a deglutitiei infantile in timpul tulburirilor psihice si regresiunilor intelectuale tranzitorii”. y Daca ritmul de cregtere si cantitatea masei osoase depind de activitatea sistemului endocrin, directia de crestere si deci morfo- logia osoasa sunt fixate prin echilibrul muschilor, care sunt repar- tizati in grupe antagoniste. Dupa Rix gi Balard, exist trei tipuri de deglutitie atipica: 1. Deglutitia se efectueaz’ cu arcadele strdnse, cu o pozitie lin- gual spre inainte. Aceasta antreneazi o infraocluzie incisiva, daci buza superioari este tonica, sau o vestibuloversie a incisivilor, inso- find beanja anterioari, dacd buza superioard este hipotonica, 2. Deglutitia se efectueaza cu arcadele strénsg, cu o pozifiona- re a limbii spre inainte. Aceasta nu antreneazd o beanté verticala, dar vestibuloversia este cu atat mai importanta, cu cat tonusul orbicu- larilor este mai slab, 3, Limba ocupé o pozifie inalti gi distala, Exist o insuficienti a presiunilor linguale ce antreneazii o retroalveolie incisiva mai se- vera atunci cénd ea este insotitd de o contractie intempestiva a bu- zei inferioare, a plitratului si a mo{ului mentonului (clasa [1/2 Angle). 22RESPIRATIA ORALA Respiratia este o functie biclogicé comuna aparatului respira- tor si aparatului dento-maxilar, care asiguré schimburile gazoase. in mod obisnuit, in stare de repaus sau la eforturi mici, respiratia normala este cea nazala. In anumite conditii, datorita necesitatilor crescute sau dificultatilor de trecere a aerului in totalitate prin cavitafile nazale, se face apel la respiratia oralé. Aceasta insd nu o poate inlocui in totalitate pe cea nazala. Etiologia respiratici orale « Obstructia nazali determinati de: deviafiile de sept, polipii na- zali (in uma rinitelor repetate), corpii straini inclavati in fosele nazale, « Obstructiile nazo-faringiene (vegetafii adenoide). * Obstructiile linguo-faringiene (amigdale hipertrofiate, glo- soptoz4, retrognatie mandibulara). * Infectiile nazo-faringiene cronice — focar permanent de ex- tindere spre laringe, plamani. * Iritafiile cronice infectioase supraglotice, ce produc hiperex- citabilitatea centrului cardiorespirator prin stimuli receptionati de pneumogastric, determinénd constrictia nazofaringiand prin va- sodilatatie orala gi reducerea ritmului i amplitudinii respiratorii. Cauzele posibile ale respiratiei orale: — cavitate nazala ingusti; 4 — traumatism nazal insofit de o deviatic a septului nazal gi de o obturatie partiald a cavititii nazale, eventual intretinutd de o sinuzité cronica; — deformare nazala congenitala; — vegetatii adenoide importante; — amigdale voluminoase sau ,,kissing tonsils”; — cornet inferior inflamat sau hiperdezvoltat, ca urmare a fenomenelor alergice. Manifestarile clinice Oxigenarea redust a tesuturilor nervoase determina apatie, lipsi de interes pentru cele studiate, lipsé de rezisten{a la efort, intarziere in dezvoltarea psihica. 23Toracele prezinti deficit de crestere transversali (torace cari- nat), rebord costal eversat, prezen{a sanfului Harrison, miatinii costale, scapulae alatae, genu valgus, genu varus. Tulburarile in dezvoltarea aparatului dento-maxilar gi a fejei: * actiunea directa a aerului inspirat prin cavitatea oralé asu- pra boltii palatine, care sufera o deplasare in sus; © reducerea presiunii din sinusul maxilar, care se ingusteaza; + lipsa de eficienfa a buzei superioare, cu deplasarea incisivi- lor in prodentie; * compresiunea lateral’ a buccinatorilor; * lipsa de presiune a limbii pe peretii laterali ai arcadei al- veolare; * modificarile din comportamentul hioidian, cu retropozitia mandibulei si a limbii; ‘ * dezechilibrul dintre presiunea negativa in timpul inspirului nazal si presiunea expirului nazal (Wustrow); * unele modificdri in jocul antagonist al suprafefelor masti- catorii ale molarilor (Frank): * lipsa stimulilor naturali de crestere la nivelul ansamblului nazal si al zonelor limitrofe (Frankel); * prezenta vegetafiilor limfoepiteliale, care determina o de- plasare inainte a mandibulei. DEPRINDERILE VICIOASE SL APARITIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE Deprinderile vicioase sunt acte, gesturi insugite spontan de subiect, practicate in mod consecvent pe o duraté indelungata a existenfei, cu o anumiti frecvena, ritmicitate si intensitate si care, in perioada dezvoltarii aparatului dento-maxilar, in corelajie cu alti factori pot genera sau agrava anomaliile dento-maxilare, Ele deregleaza echilibrul activitatii chingilor musculare antagoniste, determinand anomalii dento-maxilare caracteristice. Deprinderile vicioase se impart in_trei categorii: 1) de posturi vicioasa a corpului, capului si mandibulei, in timp de veghe, in timpul somnului sau al activitatiior; 242) de a suge degetele, buzele, diverse obiecte; 3) de interpozitie a limbii sau a unor obiecte pe care le musca. Toate aceste deprinderi modific& echilibrul dintre forjele musculare antagoniste, determindnd o dezvoltare neproportionala a elementelor scheletice pe care se insera. FACTORIT LOCALI Factorii locali, implicati in etiopatogenia anomaliilor dento- maxilare, influenteazi integritatea gi funcfionalitatea normald a aparatului dento-maxilar, Factorii nocivi pot actiona inca in peri- oada de dezvoltare intrauterind, fiind provocati de: — infectii (sifilis); — traumatisme, ~ pozitii anormale ale cordonului ombilical in zona cefalica. TRAUMATISMELE MAXILO-FACIALE La nastere — aplicarea forcepsului pe zonele cefalicd i auri- culo-mandibularé determina uneori contuzii, luxatii ale mandibu- lei, cu interesarea zonelor de crestere gi tulburari in dezvoltarea zonelor afectate (anchilozi temporo-mandibulari cu profil de pa- sare). Prescolar — producerea traumatismelor craniofaciale prin c4- gers. contuzii in zona faciala gi cicatrice in regiunea centrelor os- leogenetice de crestere, cu tulburari ulterioare. Scolar — prezenta fracturilor gi luxatiilor dintilor frontali, aso- ciate cu leziuni alveclo-maxilare, procese de osteoscleroza in zo- na, favorizeazA producerea de incluzii, malpozifii sau chiar defor- matii ale dintilor invecinati. La copii, orice leziune in zonele de cregtere este urmatii de tulburari in dezvoltare, care se fac observate dupa 5—10 ani. PIERDEREA PRECOCE A DINTILOR Se considera extractie prematura a dintilor temporari atunci cand intervalul pana la erupfia celor definitivi dep&seste 2 ani (Adler, Munch) sau | an (Bredy, Taatz). 25Aspectetle clinice * Modificarea eruptiei dintilor permanenti: — eruptie acceleratd, consecinta proceselor de osteitd periapi- cald cu pierderea dintilor temporari; se poate produce o modificare a secventelor de erupfie, iar dintii apar cu un grad diferit de imatu- ritate radiculara; — eruptie intarziati prin constituirea unui capac fibros, care blocheaza egresiunea dintelui permanent. * Reducerea spajiului restant prin deplasarea in sens sagital a dintilor limitrofi, insofita de extruzia antagonistilor. * Aparitia dezechilibrelor ocluzale ca urmare a interferentelor gi a modificarii dinamicii relatiilor bimaxilare, Se produc; ocluzii incrucisate, prognafie mandibularii fals’i, ocluzie adanci falsd, ino- cluzie sagitala cu tulburari funcjionale, laterodeviatii mandibularey * Oprirea in dezvoltare a osului alveolar, frecum si a maxi- larelor. Consecinfele pierderii precoce a dintilor temporari sunt com- plexe, de ordin morfologic gi functional, iar tabloul clinic depinde de mai multi factori: — numéarul gi felul dintilor interesati; — ritmul pierderilor; ~ intervalul de timp din momentul pierderii precoce a dinti- lor si pana la eruptia fiziologica; ~ pozifia si rapoartele din{ilor succesionali: ~ particularitafile echilibrului de forte oro-faciale; — ocluzia dentara; ~ particularitatile individuale. CONTROLUL NIVELULUI DE CUNOSTINTE . Varsta la care apare extremitatea cefalicd a masivului facial. 2. Varietajile din punct de vedere topografic, deserise in mi- grarea celulelor crestei neurale. 3. Modalititile de distribuire a celulelor crestei neurale. 4. Formarea mugurilor faciali sia palatului primar. 265. Formarea palatului secundar. 6. Formarea si dezvoltarea sistemului dentar. 7. Deglutitia atipica — factor etiologic in aparitia anomaliilor dento-maxilare. 8. Respirajia orala: etiologia, cauzele posibile. 9. Deprinderile vicioase in aparitia anomaliilor dento-maxilare. 10. Traumatismele maxilo-faciale. 11. Pierderea precoce a dintilor— manifestare clinica. TESTE DE EVALUARE 1. C.S, Organogeneza are loc in: A. primele 2 siptiméni de viata intrauterind B. primele 3 luni de viata intrauterina C. prima luna de via{4 extrauterina D. prima sdéptimanda de viata extrauterind E. prima luna de viaf4 intrauterina 2. CS, Morfogeneza dureaza: A. de la 2 pana la 6 luni de viata intrauterina B. de la | luna de viafii intrauterind pana la maturitate C. de la 2 saptaméni pana la 9 luni de viaté intrauterina D. de la nagtere pana la 12 ani E. de la 3 luni de viata intrauterina pana la maturitate 3. CS. Care dereglare este de ordin pur ortodontic? . dereglarea respiratiei . dereglarea deglutitiei . suptul degetului . eruptia incorecta a unui dinte prezen{a unei cavitati intr-un dinte moos > 4. oO .M. Semnele clinice tn respirajia orala: in repaus buzele formeaza o fanti deschisa buze uscate gi fisurate maxilarul inferior este in retropozitie ABS 27D. deglutitie infantila E. fren lingual scurt 5. C.M, Anomalia de insertie a frenului lingual poate provoca: - inclinafie orald a grupului incisiv inferior . diastema inferioara - inclinatie vestibulara a grupului incisiy inferior . Tetropozitie a maxilarului superior prognatie a maxilarului inferior rooo> 6. C.M, Deglutitia infantil poate dezvolta: A. protruzie a grupului incisiv B. inocluzie verticala C. deregliri de eruptie a dintilor permanenti D. transpozitie dentara E. tortopozitie dentard 7. CM. Numifi etapele de dezvoltare a sistemului dentar: A. cresterea gi diferentierea celulara B. mineralizarea tesuturilor dentare (calcificarea) C. eruptia dentar& D. uzura dentara si atrofia orizontali a paredontiului E. nici o etapa 8. C.M. Cauzele respiratiei orale: A, cavitate nazala ingusta B. deformare nazali congenitala C. erupfie incorecta a incisivilor inferiori D. vegetatii adenoide E. amigdale voluminoase 9.C.M, Numifi anomaliile de forma ale arcadelor dentare: A. arcada dentara in forma de semicere B. areada dentara in ,,V” C. arcada dentara in omega” D, arcada dentara in »trapez” E. arcada dentard in forma de parabola 2810. C.M. Tipurile de profil facial: A, profil drept B. profil convex C. profil concay D. biprognatie E. opistognatie Raspunsuri 1B 2.E 3.D 4. A,B,C 5. A,B 6. ALB 7. A,B, C,D 8. A,B, DE 9. B,C, D 10. A,B,C Bibliografie I. Prelegeri. 2. Aurel Fratu. Ortodontie, diagnostic, clinica, tratament. lasi, 2002. 3. Dragos Stanciu, Valentina Dorobat. Orfodonfie. Bucuresti, 1991. 4, Mihaela Campeanu. Curs de ortodontie, Cluj-Napoca, 1981. 4. Valentina Dorobat, Dragos Stanciu. Ortodontie si.ortopedie dento-faciald, Bucuresti, 2002. 29