Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA:

2015-02-11 14:08:04

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: MORAN VAZQUEZ MARIA DEL ROCIO

SEXO:

FEMENINO

NUMERO PACIENTE: 5625

FECHA NACIMIENTO: 23 May, 1952

FOLIO ADMISION:

533114

EDAD:

62 Aos 8 Meses 19 Das

EXPEDIENTE:

66560

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3162

ALERGIAS:
Interrogadas y negadas
INTERROGATORIO
Antecedentes Heredo Familiares:
Madre finada a los 59 aos de edad con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensin arterial sistmica
Padre finado a los 72 aos de edad por cncer de vejiga con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2.
Hermnos con antecedentes de hipertensin arterial sistmica y diabetes mellitus.
Antecedentes Personales no Patolgicos:
Tabaquismo, consumo de bebidas etlicas, toxicomanas y transfusiones negadas.
Antecedentes Personales Patolgicos:
Infancia - Amigdalectoma
1964 - Apendicectoma
1966 - Fibroadenoma de mama izquierda
1971 - Fibroadenoma de mama derecha
1981 - Sndrome de intestino irritable
1989 - Rioseptumplasta
1993 - Hiterectoma Total abdominal + Ooforectoma
1996 - Diabetes Mellitus tipo 2
1997 - Lipectoma
2003 - Sinusitis y reseccin de polipos nasales
2006 - Hipertensin arterial sistmica.
Esteatosis heptica
2012 - Ndulos tiroideos
2013 - Deshidratacin
2014 - Paralisis facial.
Antecedentes Gineco - Obstetricos:
Menarca a los 9 aos. Ritmo 28*3 .
Gesta 3 Partos 3
Fecha de ltima menstruacin: 1993
MEDICACION ACTUAL:
Dorsal (Carisoprodol/Meloxicam) 200/15mg 1 tableta cada 8 hrs
Trayenta (Linagliptina/Metformina) 2.5/850 mg cada 24 hrs con la comida

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Nota mdica de ingreso (ID 39152)

Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA:

2015-02-11 14:08:04

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: MORAN VAZQUEZ MARIA DEL ROCIO

SEXO:

FEMENINO

NUMERO PACIENTE: 5625

FECHA NACIMIENTO: 23 May, 1952

FOLIO ADMISION:

533114

EDAD:

62 Aos 8 Meses 19 Das

EXPEDIENTE:

66560

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3162

Bio-electro (paracetamol) 250 mg cada 24 horas

Espavn enzimtico (Pancreatina/ Dimeticona/Extracto seco de bilis de buey/ celulosa) 1 tableta cada 24 hrs por razn necesaria
PADECIMIENTO ACTUAL:
Femenino de 62 aos de edad por referir dolor en columna cervical y columna lumbar de intensidad 4/10 que cede con analgsicos,
refiere perdida de la fuerza en extremidad toracica izquierda. Niega mecanismo de lesin que provocara la sintomatologia. Se niegan
hipoestesias o paresetesias as como tra sintomatologa. Se decide ingreso para realizar estudios de imagen complementarios.
SIGNOS VITALES:
Tensin Arterial:

110/70 mm Hg.

OTROS:

Frecuencia Cardiaca:

65 por minuto

Llenado Capilar:

2.00 segundos

Pulso:

65 por minuto

Peso:

79.00 Kg

Frecuencia Respiratoria: 15 por minuto

Talla:

163.00 cm

Temperatura:

Indice de masa corporal: 30 Kg/m2

36.20 C

EXPLORACION FISICA: (Incluir estado mental)

Paciente femenino de edad cronolgica a la aparente. Alerta, consciente, orientada, cooperadora. Adecuado estado de coloracin e
hidratacin mucotegumentaria. Isocoria y normorreflexia. Orofaringe normocrmica, sin datos de descarga posterior sin hipertrofia
amigdalina. Cuello cilndrico sin adenomegalias palpables, pulsos carotideos presentes. Trac anterior con ruidos cardacos rtmicos de
adecuada intensidad y frecuencia. Trax posterior con murmullo vesicular generalizado, son estertores, con sibilancias aislada en
hemitrax derecho. Abdomen plano, blando depresible, con presencia de cicatriz quirrgica en hipocondrio derecho, doloroso a la
palpacin media en marco colico, peristalsis normoactiva. Extremidades eutrfica, eutrmicas, edema */*** en miembros pelvicos, sin
datos de compromiso neurovascular. Neurologicamente integra.
Columna cervical con dolor a la palpacin de C6-C7, con contractura muscular paravertebral bilateral palpable y dolorosa. Arcos de
movilidad limitados por dolor. Extremidades torcicas sin equimosis ni dermoabrasiones, sin dolor a la palapcin. Arcos de movilidad de
hombro y codo completos sin dolor, fuerza muscular de manguito rotador y deltoides as como de flexoextensores de los codos, muecas
y dedos 5/5 sin dolor. Sensibilidad conservada por dermatomas, pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos, ROTs 2+. Columna
lumbosacra sin dolor a la palapcin de apfisis espinosas. Contractura muscular paravertebral bilateral dolorosa. Arcos de movilidad
limitados por dolor. Extremidades plvicas sin equimosis ni dermoabrasiones, sin dolor ni crpito a la palapcin. Arcos de de movilidad de
cadera limitados pro dolor referido a columna lumbsar, rodilla, tobillo y ortejos completos sin dolor. Fuerza de iliopsoas 5/5 con dolor
referido a regin lumbar, resto de grupos musculares 5/5 sin dolor. Sensibilidad conservada por dermatomas, pulsos presentes, llenado
capilar de 2 segundos, ROTs 2+. Resto de la exploracin ortopdica sin alteraciones aparentes.
RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
Se solicita resonancia magntica de columna lumbosacra y electromiografa de extremidades plvicas

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Nota mdica de ingreso (ID 39152)

Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA:

2015-02-11 14:08:04

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: MORAN VAZQUEZ MARIA DEL ROCIO

SEXO:

FEMENINO

NUMERO PACIENTE: 5625

FECHA NACIMIENTO: 23 May, 1952

FOLIO ADMISION:

533114

EDAD:

62 Aos 8 Meses 19 Das

EXPEDIENTE:

66560

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3162

DIAGNOSTICO(S)
PRESUNCIONALE(S)
DEFINITIVO(S):
RESULTADOS
DE ESTUDIOS
AUXILIARESODE
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
1.- Cervicalgia postesfuerzo
SODIO:136.3 COLESTEROL:172.1GLUCOSA:146CREATININA:0.8TRIGLICERIDOS:147.2POTASIO:4.16COLESTEROL FRACCION
2.- Lumbalgia postesfuerzo
HDL:46.5CLORO:103.2CALCIO:9.74DIOXIDO
DE CARBONO (CO2):22.6PROTEINAS TOTALES:6.84COLESTEROL FRACCION
LDL-C:96.16ALBUMINA:4.08COLESTEROL FRACCION VLDL-C:29.44RELACION COLESTEROL/HDL:3.7GLOBULINAS:2.76RELACION
COLESTEROL LDL/HDL:2.07RELACION A/G:1.5FOSFATASA ALCALINA:68.5ACIDO URICO:6.73BUN:16.1UREA
TRATAMIENTO:
CALCULADA:34.5BILIRRUBINA
TOTAL:0.8TGO - AST:27.7LDH - LD:129.7FOSFORO:4.18BILIRRUBINA DIRECTA:0.15BILIRRUBINA
INDIRECTA:0.65TGP
- ALT:26.3GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA:34.96AMILASA:75.8INDICE DE
Estudios de extensin
HOMA-IR:5.73INSULINA:15.91HEMOGLOBINA GLICOSILADA Hb-A1c:6.7TTPA:26TESTIGO TTPA:26.7TP(SEG):10.9TP (%):110.9TESTIGO TP:11.8I
PRONOSTICO:
LEUCOCITOS
Reservado TOTAL:6.3 ERITROCITOS:4.84
HEMOGLOBINA:15HEMATOCRITO:46.2MCV:95.3HCM:30.9CHCM:32.4ADE:13.5PLAQUETAS:195VPM:9.8NEUTROFILOS
SEGMENTADOS %:53.9LINFOCITOS%:36.1MONOCITOS %:7.1EOSINOFILOS %:2.5BASOFILOS %:0.4NEUTROFILOS SEGMENTADOS
#:3.4LINFOCITOS #:2.3MONOCITOS #:0.4EOSINOFILOS#:0.2BASOFILOS #:0

COLOR:AMARILLO
CLAROASPECTO:TRANSPARENTEDENSIDAD:1.009pH:5PROTEINAS:NEGATIVOERITROCITOS:NEGATIVOGLUCOSA:NEGATIVOACETONA:NEG

DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONALE(S) O DEFINITIVO(S):

1.- Cervicalgia postesfuerzo
2.- Lumbalgia postesfuerzo
TRATAMIENTO:
Estudios de extensin
PRONOSTICO:
Reservado

Dr. Jos Manuel Villazon Laso

Nombre Completo y Firma del Mdico
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