Anexa nr.

3
la Regulamentul cu privire la nregistrarea
utilizatorilor n Sistemul Informaional
ACCES CPAS

Casa Teritorial de Asigurri Sociale

____________or. Bli___________
( oficiul teritorial )

CERERE
pentru atribuirea, nlocuirea sau restabilirea parolei de acces la contul curent
n SI ACCES CPAS

Eu, subsemnatul (a) ___________Calmcova Ala Serghei__________________

( numele, prenumele, prenumele tatlui )

domiciliat() n

Sngerei, Coada Iazului____________________

( ora, raion, sat, primrie )

__________________________________________________________________
( strada, nr. cas, bloc, apartament )

Document de identitate

- buletin de identitate

- paaport de tip vechi - certificat MAI

(Forma 9)

Seria A nr. 22076541 eliberat 07.08.2007 of. 22

IDNP 2004022057161, cod CNAS 14104282541.
Rog s-mi fie -atribuit -nlocuit -restabilit parola de acces la contul curent n
SI ACCES CPAS.

25 februarie 2015
( data completrii )

Telefon de contact: 068480682

Calmcova Ala
(semntura persoanei asigurate)