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Nombre y apellidos...............................................................................................
Edad.......................Sexo...............
Fecha................................
INSTRUCCIONES
A continuacin encontrar una serie de afirmaciones que describen a los nios y
adolescentes. En cada afirmacin que describa la forma de ser ms frecuente o habitual
de su hijo o hija, marque la respuesta MUCHAS VECES; en las afirmaciones que a
veces corresponden con la forma de ser de su hijo o hija, marque la respuesta
ALGUNAS VECES. Si usted no ha observado que lo que all se describe le ocurre a su
hijo, marque la respuesta NO. Las respuestas que usted d a este cuestionario son
confidenciales.
Por favor, no deje ninguna afirmacin sin contestar!
Algunas Muchas
No
veces
veces
1.Acta como si fuese ms pequeo
2.Discute mucho
3.Acta como si fuese del sexo opuesto
4.Termina las tareas o actividades que comienza
5.Le cuesta concentrarse (no puede fijar la atencin
mucho)
6.Le cuesta dejar de pensar en ciertas cosas (est
obsesionado por ciertos pensamientos)
7.Est apegado a los adultos
8.Se queja de estar solo
9.Parece estar confundido o desorientado
10.Llora mucho
11.Se queda sentado el tiempo necesario
12.Se muestra cruel, abusn, egosta
No
Algunas Muchas
veces
veces
No
Algunas Muchas
veces
veces
No
53.Va limpio y cuidado
54.Prefiere estar con nios ms pequeos
55.Rehsa hablar con los dems
56.Grita mucho
57.Es reservado, se guarda cosas para s
58.Ve cosas que no estn ah en realidad
59.Habla de matarse
60.Se avergenza con facilidad
61.Trabaja desorganizadamente
62.Hace el payaso
63.Pide permiso antes de usar las cosas de
otra persona
64.Es tmido
65.Se queda mirando algo fijamente, sin verlo
66.Se siente muy herido cuando se le critica
67.Est demasiado preocupado por la limpieza
68.Roba
69.Su conducta sexual es normal para su edad
70.Tiene ideas o conductas extraas
71.Es obstinado, rencoroso, irritable
72.Tiene ataques de ira
Algunas Muchas
veces
veces
No
73.Acepta bien el fracaso
74.Amenaza a la gente
75.Falta a clase injustificadamente
76.Est falto de energa, es lento de movimientos
77.Dice cosas buenas de s mismo
78.Se siente infeliz, triste o deprimido
79.Habla demasiado alto
80.Maneja bien las situaciones nuevas
81.Est excesivamente preocupado por agradar
82.Tiene buen sentido del humor
83.Se le ve preocupado
84.Se muestra excesivamente amable
y gentil
85.Est falto de apetito
86.Se hace pis encima por el da
87.Se hace pis encima por la noche
88.Saca malas notas
89.Necesita estar haciendo algo (no puede estar sin hacer
nada)
90.Se hace caca encima
91.Tiene cambios repentinos de humor sin motivo
aparente
92.Se deja agredir sin defenderse
Algunas Muchas
veces
veces
No
93.Es incapaz de decir que no si se le pide algo
94.Es muy sensible a las rias y situaciones tensas
95.Quiere que sus tareas le salgan perfectas
96.Tiene tics
97.Se niega a cooperar
98.Se muerde las uas
99.Tiene una lectura deficiente
100.Tiene problemas al pronunciar algunas letras
(la r o la z por ej)
101.Est tenso, rgido
102.Tiene buenos modales
103.Es quejica
104.Duerme mal (le cuesta dormirse, tiene el sueo
intranquilo, etc)
105.Acepta las muestras de afecto con naturalidad
106.Se lleva bien con los dems
Algunas Muchas
veces
veces
Si no ha quedado clara alguna de las cuestiones que usted ha contestado, o tiene alguna
observacin que hacer, por favor, coloque el nmero de la afirmacin y explique su
sugerencia en las siguientes lneas:
Nmero
Observacin
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