HUELLA DACTILAR

INDICE DERECHO

IL00000167
INICIATIVA LEGISLATIVA PENALIZACIN DEL
MALTRATO DE ANIMALES DOMSTICOS Y
ANIMALES SILVESTRES EN CAUTIVERIO

........................................................................
FIRMA

Dia Mes Ao

PAGINA

Fecha de nacimiento

CDIGO

RESPONSABLE DE ESTA PAGINA

Documento
Identidad

MATERNO

PROMOTOR:

ISAAC MEKLER NEIMAN

FIRMAS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

NOMBRES

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

NOMBRES

PATERNO

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

HUELLA DACTILAR

NOMBRES

3
PATERNO

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

HUELLA DACTILAR

ZONA DE PERFORACION

PATERNO

HUELLA DACTILAR

NOMBRES

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

NOMBRES

PATERNO

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

HUELLA DACTILAR

NOMBRES

6
PATERNO

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

HUELLA DACTILAR

ZONA DE PERFORACION

PATERNO

HUELLA DACTILAR

NOMBRES

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

NOMBRES

PATERNO

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

HUELLA DACTILAR

NOMBRES

PATERNO

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

HUELLA DACTILAR

NOMBRES

10
PATERNO

Dia
Mes
Ao
Fecha de Nacimiento

MATERNO

NOMBRES

L.A. N 005

LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO

HUELLA DACTILAR

ZONA DE PERFORACION

PATERNO

HUELLA DACTILAR

RESOLUCION INICIATIVA LEGISLATIVA

PATERNO

INICIATIVA LEGISLATIVA

LISTA DE ADHERENTES

INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA

LISTA DE ADHERENTES
El responsable de la pgina:
Podr ser responsable de otras pginas de
la misma lista de adherentes.

Deber consignar sus propios datos y

huella
dactilar
en
el
recuadro
correspondiente al RESPONSABLE DE
ESTA PGINA, antes de recoger rmas de
adherentes.
Deber llenar el espacio correspondiente a
la fecha de nacimiento.
Podr entregar pginas parcialmente
llenas; no es indispensable completarlas.
Podr llenar con letra de imprenta los datos
de los adherentes.
No escribir nombre ni datos falsos.

El Adherente:
Estar conforme con el motivo de la
adhesin.

Vericar los datos, rmas y huella dactilar

del responsable del llenado de la pgina,
en la parte superior.
Llenar los datos con letra de imprenta;
cada una dentro de su respectivo casillero y
la rma autgrafa tal como aparece en su
documento de identidad.
En caso de ser iletrado o tener algn tipo
de discapacidad que le impida rmar,
colocar su huella dactilar del dedo ndice
de la mano derecha en el recuadro
correspondiente.