FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE

24/02/2015

DATOS PERSONALES
Tipo Nro.Identificacin
E

11046391

Nombres y Apellidos
DENIS

Gnero

EDUARDO MASCULINO

Direccin

Telf.Resid. Telf.Celular

AV LIBERTADOR RESIDENCIA CARONI CALLE 4 CASA N7

0412-8425038 04249085686

MARTINEZ SANCHEZ
Ciudad
CIUDAD BOLIVAR

Pas de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

ECUADOR

Fecha de Nac.

ZAPOTILLO

Estado

04/01/1990

Estado Civil
SOLTERO

Municipio

BOLIVAR

Nacionalidad

Correo Electrnico

ECUATORIANO

dems.dr@gmail.com

Parroquia

HERES

Cdigo Postal

VISTA HERMOSA

8001

INFORMACIN DEL LUGAR DONDE TRABAJA

Profesin

Ocupacin

CIENCIAS DE LA SALUD

CIENCIAS DE LA SALUD

Empresa

Telfono

ELAM

Direccin

0412-8425038 AV LIBERTADOR RESIDENCIA CARONI CALLE

Actividad Econmica

4 CASA N7

Servicios sociales y relacionados con la Salud humana., Actividades relacionadas con la salud humana
Ciudad
CIUDAD BOLIVAR

Salario mensual (Bs.)

Otros ingresos mensuales (Bs.)

De 0 a 6.000 Bs.

Estado

Municipio

BOLIVAR

Otro operador cambiario

Parroquia

HERES

Cdigo Postal

VISTA HERMOSA

8001

REFERENCIAS BANCARIAS
Nro. de Cuenta
01750160700060223486

Tipo de Cuenta
AHORRO

Banco
BANCO BICENTENARIO

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre y Apellido

Nro. de Telfono

WILMER ZABALA

0426-5928372

PERSONA EXPUESTA POLTICAMENTE (PEP)

Es ud. PEP?
SI

NO X

Fu ud. PEP?
SI

Firma del Cliente

NO X

A.- Tiene familiares PEP?

SI

NO X

B.- Tuvo familiares PEP?

SI

NO X

Huella Dactilar del Cliente