CASO CLNICO

Nombre: C.C.J.M.D Edad: 73 aos Fecha de nacimiento: 14 junio del 1941 Sexo:
Masculino Lugar de residencia: Homn, Yucatn. Religin: Catlica Estado civil:
Casado. Escolaridad: Primaria incompleta. Ocupacin: Campesino. Interrogatorio:
Indirecto. Informante: Hija (41 aos). Fecha: 27 de enero del 2014.
Paciente masculino de 73 aos de edad que cuenta con los siguientes antecedentes de
importancia: Madre hipertensa fallecida a los 83 por IRC. Tabaquismo durante 30 aos
aproximadamente con IT 45. Alcoholismo intenso durante su juventud hasta llegar al
estado de embriaguez, actualmente en forma ocasional. Niega antecedentes
transfusionales, quirrgicos, alergias.
Es llevado a su UMF al presentar prdida del estado de alerta de forma sbita, nuseas y
vmito; es referido al servicio de urgencias del hospital Benito Jurez por presencia y
mantenimiento de las manifestaciones ya descritas y TA de 220/120 mm/Hg. Al llegar al
servicio de urgencias presenta cefalea intensa, mareos, presencia de nuseas y vmito
de contenido gastrointestinal, con posterior disminucin de fuerza muscular en
extremidades superiores e inferiores derechas, agregndose disartria y deterioro del
estado de alerta hasta llegar a la somnolencia. Signos vitales: TA: 180/120; FC: 90 lpm,
FR: 18 rpm, Temp: 36.5C. A la exploracin fsica se encuentra neurolgicamente
consciente, somnoliento, indiferente al medio, apertura palpebral espontnea ocasional,
pupilas hiporreflcticas, isocoria, con reflejo motor y consensual presentes, movimientos
oculoceflicos presentes, responde a estmulos dolorosos, Glasgow 10 puntos. Con
hemipleja fascio - corporal derecha por afeccin del 7mo par craneal, sin rigidez de nuca
o hiperreflexia. Extremidades sin edema, pulsos distales presentes, llenado capilar 2
segundos, fuerza muscular no valorable. Reflejos osteotendinosos disminuidos, Babinski
negativo.
Se le realizan paraclnicos, los cuales reportan: Serie roja y plaquetas dentro de los
rangos normales. En la serie blanca encontramos leucocitosis, neutrofilia y linfocitopenia
(sin foco infeccioso). Los resultados de la qumica sangunea se encuentran entre los
parmetros esperados. En cuanto a los tiempos de coagulacin el tiempo parcial de
tromboplastina se encuentra disminuido y el fibringeno se encuentra elevado.
Se realiza una TAC simple de crneo, la cual reporta integridad de la calota. Se
demuestra la presencia de evento hemorrgico talamocapsular izquierdo, con edema
perifrico; con hemorragia intraventricular y niveles lq/lq. en los cuernos occipitales, con
extensin al cuarto ventrculo. Leve ectasia ventricular infratentorial. Hiperdensidad en
territorio cerebral medio, sin cambios en hipfisis, tallo cerebral y cerebelo sin lesiones
ocupativas.

IDx: EVC hemorrgico, Fisher IV

ANA LUCIA TORRES MORENO

Anlisis
Se trata de un paciente en la octava dcada de la vida que inicio padecimiento actual hace una tres
das con cefalea aguda, mareos, nuseas y vmitos. Puesto que el mareo es un sntoma frecuente
y molesto, a menudo el diagnstico es difcil porque los pacientes usan el trmino para referirse a
varias sensaciones distintas, en especial desmayo, desequilibrio y ansiedad. Las causas de mareo
pueden dividirse en episodios que duran segundos, minutos, horas o das. Por otra parte, las
nuseas y los vmitos no son enfermedades sino ms bien sntomas de muchas enfermedades
diferentes, principalmente de origen intraperitoneal como trastornos obstructivos, infecciones
entricas y enfermedades inflamatorias como apendicitis, hepatitis, entre otras. Debido a la clnica
manifestada por el paciente, podemos descartar este origen, enfocndonos ms a un origen
extraperitoneal, de entre las cuales destacan infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca e
hipertensin intracraneal.
Posteriormente el paciente presenta debilidad muscular aguda del lado derecho que progresa
hasta la parlisis, aadindose disartria. La hemiparesia se refiere a la disminucin de la fuerza
motora o parlisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo y es la
consecuencia de una lesin cerebral, tronco cerebral, cerebelo o mdula espinal, normalmente
producida por la falta de oxgeno. La disartria, por otro lado, es un trastorno de la programacin
motora del habla; los msculos de la boca y la cara se pueden debilitar, moverse con lentitud o no
moverse en lo absoluto despus de un derrame cerebral u otra lesin del cerebro.
Integrando la clnica del paciente y apoyndonos en sus pruebas de laboratorio, consideramos que
el paciente cursa con un evento vascular cerebral (EVC).
La enfermedad vascular cerebral es un problema de salud pblica que constituye la segunda
causa global de muerte. Es un sndrome caracterizado por el rpido desarrollo de signos
neurolgicos focales, que persisten por ms de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen
vascular. Se clasifica en dos subtipos, isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral, la ms
frecuente de las dos, es la consecuencia de la oclusin de un vaso y puede tener manifestaciones
transitorias o permanentes, lo que implica un dao neuronal irreversible. Por su parte, la
hemorragia intracerebral es la rotura no traumtica de un vaso, casi siempre arterial, que da lugar
a una coleccin hemtica en el parnquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.
El factor etiolgico ms importante para el EVC hemorrgico es la edad, duplicndose el riesgo por
cada dcada a partir de los 50, adems el paciente presenta un ndice tabquico elevado desde su
juventud, el cual permanece hasta ahora que, aunado al hbito alcohlico, el riesgo de hemorragia
intracerebral se incrementa de 3 a 4 y el riesgo se incrementa an ms cuando hay coexistencia de
HAS, hepatopata y alteraciones de la funcin plaquetaria. El paciente no presenta antecedentes
de traumatismo craneoenceflico, tampoco refiere antecedentes de alguna co-morbilidad, sin
embargo persiste una TA elevada que nos hace pensar en una posible HAS no diagnosticada o
simplemente asintomtica, la cual podra ser la causa del EVC, por lo que aun sabiendo que el
EVC ms frecuente es el de tipo isqumico, las caractersticas del paciente y sus antecedentes nos
hacen pensar ms que se podra tratar de un EVC de tipo hemorrgico. Para confirmar esto es
necesario recurrir a estudios de imagen, como la TAC, siendo sta la prueba diagnstica ms
utilizada, la cual report la presencia de evento hemorrgico talamocapsular izquierdo, con edema
perifrico; con hemorragia intraventricular y niveles lq/lq. en los cuernos occipitales, con extensin
al cuarto ventrculo. Leve ectasia ventricular infratentorial. Hiperdensidad en territorio cerebral
medio. Fisher IV.