Rekap Pasien

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: M. F, laki-laki

Umur

: 14 tahun

Alamat

: Tanjung Pidie

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 67-22-84

Tanggal Masuk

: 15 April 2014

Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2014

Nama Orang Tua
Ayah

: Tn. K

Ibu

: Ny. S

ANAMNESA
Keluhan Utama
Pucat
Keluhan Tambahan
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan pucat dan lemas sejak 1 hari
SMRS. Hal ini dirasakan pasien setiap bulan, pasien telah didiagnosa dengan
Thalasemia Mayor sejak umur 3 bulan. Mual muntah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien telah menjadi penyandang Thalasemia mayor sejak usia 3 bulan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Adik kandung mengalami penyakit yang sama.

Riwayat Pengobatan
3

Perifrox 1x1 tab

Vit C 1x1 tab
Vit E 1x1 tab
Asam Folat 1x1 tab
Riwayat Kehamilan
Ibu ANC teratur ke bidan
Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 3200 gram.
Riwayat Pemberian Makanan
Umur

Riwayat Pemberian
Makanan

0 bulan - 6 bulan

ASI eksklusif

6 bulan - 1 tahun

ASI+makanan
pendamping ASI

1 tahun 14 tahun

Makanan biasa

Riwayat Imunisasi
Orang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien telah lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel Abidin

Tanggal

Normal

Pemeriksaan
Hemoglobin [gr/dl]
Leukosit [103/mm3]
Hematokrit [%]
Eritrosit [106 mm3]
Trombosit [103 U/L]

Hasil
14,0-17,0
6,2-17,0
45-55
4,7-6,1
150-450

16/4/
2014
Hasil
4,2
2,6
11
118

Follow up
Tanggal/Hari

Catatan

Instruksi

Rawatan

15/4/2014

TANDA VITAL

TH/

: 90 x/menit

RR

: 22 x/menit

Perifrox 1x1 tab

: 37,2 oC

Vit C 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik
Kepala :

Vit E 1x1 tab

Asam Folat 1x1 tab

Normocephali, rambut hitam, distribusi

merata.
Mata :
Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik
(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)
Telinga:
Normotia, Serumen (-)
Hidung:
Sekret (-), NCH (-)
Mulut:
Mukosa bibir lembab (+)

Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks:
I: simetris, retraksi (-)
P: fremitus taktil normal
P: sonor
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I : simetris, distensi (-)
P : soepel, H tidak teraba, Lien teraba,
ballotemen (-)
P : timpani
A : peristaltik (+) normal
Extremitas :
pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)
Ass/ Thalasemia mayor
+haemosidrosis+Kardiomiopaty

II.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: A., A, Perempuan

Umur

: 4 tahun

Alamat

: Aceh besar

Agama

: Islam

Suku

: Aceh
6

Nomor CM

: 85-30-34

Tanggal Masuk

: 16 April 2014

Tanggal Pemeriksaan : 16April 2014

Nama Orang Tua
Ayah

: Tn. K

Ibu

: Ny. S

ANAMNESA
Keluhan Utama
Pucat
Keluhan Tambahan
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh ibu dengan keluhan pucat dan lemas sejak 3 hari
SMRS. Sebelumnya pasien telah didiagnosa dengan Thalasemia Mayor kira-kira 1
tahunyang lalu. Pasien sering lemas dan pucat, mata kuning dan kurang aktif.
Menurut ibu pengakuan ibu, os kuning sejak lahir. Nyeri kepala (-).penurunan
kesadaran (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien telah menjadi penyandang Thalasemia mayor sejak usia 1 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak kandung mengalami penyakit yang sama.

Riwayat Pengobatan
Transfusi PRC 200 cc
Perifrox 1x1 tab
Vit C 1x1 tab
Vit E 1x1 tab
Asam Folat 1x1 tab

Riwayat Kehamilan
Ibu ANCtidak teratur ke bidan
Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 2900 gram.
Riwayat Pemberian Makanan
Umur

Riwayat Pemberian
Makanan

0 bulan - 2 bulan

ASI eksklusif

2 bulan - 18 bulan

ASI+makanan
pendamping ASI

18 bulan 14 tahun

Makanan biasa

Riwayat Imunisasi
Orang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien tidak lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel Abidin
Tanggal
Pemeriksaan
Hemoglobin [gr/dl]
Leukosit [103/mm3]
Hematokrit [%]
Eritrosit [106 mm3]

Normal
Hasil
14,0-17,0
6,2-17,0
45-55
4,7-6,1

16/4/
2014
Hasil
4,9
12,4
15
157
8

Trombosit [103 U/L]

150-450

118

Follow up harian
Tanggal/Hari

Catatan

Instruksi

Rawatan

16/4/2014

TANDA VITAL
N

: 90 x/menit

RR

: 22 x/menit

: 37,2 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala :

TH/

Exjade 1x1 tab

Vit C 1x1 tab
Vit E 1x1 tab
Asam Folat 1x1 tab
Transfuse PRC

Normocephali, rambut hitam, distribusi

merata.
Mata :
Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik
(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)
Telinga:
Normotia, Serumen (-)
Hidung:
Sekret (-), NCH (-)
Mulut:
Mukosa bibir lembab (+)
Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks:
I: simetris, retraksi (-)

P: fremitus taktil normal

P: sonor
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I : simetris, distensi (-)
P : soepel, H teraba, Lien teraba,
ballotemen (-)
P : timpani
A : peristaltik (+) normal
Extremitas :
pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)
Ass/ Thalasemia mayor
+haemosidrosis+Kardiomegali

III.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Cut Husna, Laki-laki

Umur

: 0 hari

Alamat

: Aceh besar

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 85-30-34

Tanggal Masuk

: 1 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan : 1 Maret 2014

Nama Orang Tua
Ayah

: Tn. K
10

Ibu

: Ny. S

ANAMNESA
Keluhan Utama
NCB-SMK
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah lahir bayi laki-laki dari Ny. Cut Husna 26 th pada tanggal 1 Mei
2014pukul 10.45 wib. Secara SC a.i panggul sempit. Bayi lahir segera menangis
dengan badan dan ekstremitas kermerahan, air ketuban jernih, bayi. Bayi diposisikan
dan dihangatkan. BBL 2950 gr.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat Pengobatan
Inj. Vit K 1mg
Asi ad libitum
Riwayat Kehamilan
Ibu ANC tidak teratur ke bidan
Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 2950 gram.
Riwayat Pemberian Makanan
Umur
0 bulan - 2 bulan

Riwayat Pemberian
Makanan
ASI eksklusif

Riwayat Imunisasi
Orang tua pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien tidak lengkap.

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Follow up harian
Tanggal/Hari

Catatan

Instruksi

Rawatan

1/5/2014

TANDA VITAL
HR

: 130 x/menit

RR

: 48 x/menit

: 36,8 oC

TH/
Inj. Vit K 1 mg
ASI ad Libitum

Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Normocephali, rambut hitam, distribusi
merata.
Mata :
Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik
(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)
Telinga:
Normotia, Serumen (-)
Hidung:
Sekret (-), NCH (-)
Mulut:
Mukosa bibir lembab (+)
Leher:
pembesaran KGB (-)

12

Toraks:
I: simetris, retraksi (-)
P: tidak dilakukan
P: tidak dilakukan
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I : simetris, distensi (-)
P : soepel
P :tidak dilakukan
A : peristaltik (+) normal
Extremitas :
pucat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)
Ass/ NCB-SMK

IV.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Darani, perempuan

Umur

: 0 hari

Alamat

: Aceh besar

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 1-00-09-63

Tanggal Masuk

:2 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan : 2 Mei 2014

Nama Orang Tua
Ayah

: Tn. K

Ibu

: Ny. S
13

ANAMNESA
Keluhan Utama
NCB-SMK
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah lahir bayi laki-laki dari Ny. Darani pada tanggal 2 Mei 2014. Secara
pervaginam. Bayi lahir segera menangis dengan badan dan ekstremitas kermerahan,
air ketuban jernih, bayi. Bayi diposisikan dan dihangatkan. BBL 2950 gr.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat Pengobatan Inj. Vit K 1mg

Asi ad libitum
Riwayat Kehamilan
Ibu ANC tidak teratur ke bidan
Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan pervaginam dengan BBL 2645 gram.
Riwayat Pemberian Makanan
Umur
0 hari

Riwayat Pemberian
Makanan
ASI eksklusif

Riwayat Imunisasi

14

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Follow up harian
Tanggal/Hari

Catatan

Instruksi

Rawatan

2/5/2014

TANDA VITAL
HR

: 130 x/menit

RR

: 48 x/menit

: 36,8 oC

TH/
Inj. Vit K 1 mg
ASI ad Libitum

Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Normocephali, rambut hitam, distribusi
merata.
Mata :
Konj.Palp.Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik
(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL
(+/+), RCTL (+/+)
Telinga:
Normotia, Serumen (-)
Hidung:
Sekret (-), NCH (-)
Mulut:
Mukosa bibir lembab (+)
Leher:

15

pembesaran KGB (-)

Toraks:
I: simetris, retraksi (-)
P: tidak dilakukan
P: tidak dilakukan
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I : simetris, distensi (-)
P : soepel
P :tidak dilakukan
A : peristaltik (+) normal
Extremitas :
pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)
Ass/ NCB-SMK

V.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: M. Ikram

Umur

: 8 bulan

Alamat

: Lamno

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 1-00-07-11

Tanggal Masuk

: 14 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2014

Nama Orang Tua
Ayah

Ibu

ANAMNESA
16

Keluhan Utama
Mencret
Keluhan Tambahan
Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mencret >5x/ hari sejak 1 hari yang lalu dengan
volume 1 aqua gelas. BAB berisi cairan + ampas sedikit & bercampur lendir. Pasien
muntah apa saja yang dimakan. Pasien sulit makan dan banyak minum ibu pasien
juga mengeluhkan anaknya belum bisa berdiri dan belum bisa bicara. Riwayat batuk
pilek disangkal, sesak disangkal. Pasien alergi dengan susu sapi
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien gatal-gatal setiap minum susu sapi
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat Pengobatan
Riwayat Kehamilan
Ibu ANC teratur ke bidan
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara pervaginam dengan BBL 3000 gram.
Riwayat Imunisasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis:
Diare akut + Dehidrasi ringan sedang + vomitus
Follow up harian

17

Tanggal/Hari

Catatan

Rawatan

14/5/2014

TANDA VITAL
HR

: 130 x/menit

RR

: 33 x/menit

: 36,8 oC

Instruksi

TH/
- IVFD RL 600 cc selama 4 jam
(25 gtt/I mikro) maintenance
KAEN4B 800 cc/hari (33 gtt/i

Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Normocephali.
Mata :

mikro)
- Induralit 100-200cc/x mencret
- Lacto B 2x1 sachet
- Zinc kid 1x cth 1 selama 10 hari
- Diet MII, pisang ayam
P/

Konj.Palp.Inf

pucat (-/-), Sklera Ikterik - Urin rutin

(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL - Darah rutin
- Feses rutin
(+/+), RCTL (+/+)
Edukasi/
Telinga:

- Cara pembuatan oralit, zinc

- Lanjutkan makanan

Normotia, Serumen (-)

Hidung:
Sekret (-), NCH (-)
Mulut:
Mukosa bibir lembab (+)
Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks:
I: simetris, retraksi (-)
P: tidak dilakukan
P: tidak dilakukan
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

18

Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I : simetris, distensi (-)
P : turgor kembali cepat
P :tidak dilakukan
A : peristaltik (+) normal
Genetalia :
Laki-laki
Extremitas :
pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)
Ass/ NCB-SMK

VI.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Fatimah

Umur

: 10 bulan

Alamat

: Blang pukul gayo

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 1-00-05-50

Tanggal Masuk

: 06 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan : 06 Mei 2014

Nama Orang Tua
Ayah

Ibu

ANAMNESA
Keluhan Utama

19

Sesak
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak, sesak dialami 10 hari yang lalu disertai
batuk yang timbul sejak lahir, sesak semakin berat, sesak berlangsung bila berbaring
miring, muntah (-), batuk (+), demam menghilang saat diberikan obat penurun panas,
demam sejak 2 hari yang lalu naik turun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sesak sejak lahir dan memberar sejak 10 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat Pengobatan
Mengkonsusmsi obat penurun panas saat anak demam (pasien lupa nama obatnya)
Riwayat Kehamilan
Ibu ANC teratur, ibu sempat mengalami demam pada usia kehamilan 1-3 bulan ke
Riwayat Persalinan
Bayi lahir pervaginam menggunakan vakum dengan BBL 3500 gram.
Riwayat Pemberian Makanan
Umur

Riwayat Pemberian
Makanan

0 bulan 6 bulan

ASI eksklusif

6 bulan 10 bulan

Bubur

Riwayat Imunisasi
Lengkap

20

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel Abidin
Tanggal

Normal

Pemeriksaan
Hemoglobin [gr/dl]
Leukosit [103/mm3]
Hematokrit [%]
Eritrosit [106 mm3]
Trombosit [103 U/L]

Hasil
14,0-17,0
6,2-17,0
45-55
4,7-6,1
150-450

16/4/
2014
Hasil
11,1
19,8
37
5,5
369

Diagnosis:
-

Pneumonia

Congenital heart disease

Follow up harian
Tanggal/Hari

Catatan

Rawatan

06/5/2014

TANDA VITAL
HR

: 142 x/menit

RR

: 45 x/menit

: 38,8 oC

Pemeriksaan Fisik

Instruksi

TH/
- IVFD 4:1 (20 gtt/I mikro)
- Inj. Furosemid 5mg/ 12 jam (jam
06.00, jam 18.00)
- Inj. Ceftriaxone 300mg/ 12 jam

Kepala :

(jam 06.00. jam 18.00)

- Spironolactone 2x6,5mg

Normocephali.

09.00 dan 17.00)

- Nebul Ventolin respul + NaCl
0,9% 2cc (06.00. 12.00, 18.00,

Mata :
Konj.Palp.Inf

(jam

24.00)
pucat (-/-), Sklera Ikterik - Diet susu soya 60cc/ 6 jam (jam

(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL

06.00. 18.00)

(+/+), RCTL (+/+)

Telinga:
Normotia, Serumen (-)

21

Hidung:
Sekret (-), NCH (-)
Mulut:
Mukosa bibir lembab (+)
Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks:
I: simetris, retraksi (+)
P: tidak dilakukan
P: tidak dilakukan
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (+/+)
Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I : simetris, distensi (+)
P : tidak dilakukan
P :tidak dilakukan
A : peristaltik (+) normal
Genetalia :
Perempuan
Extremitas :
pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)
Ass/
Pneumonia

22

Congenital heart disease

VII.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Fiqqih Aulia

Umur

: 4 bulan

Alamat

: Darul Kamal Aceh Besar

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

Tanggal Masuk

: 06 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan : 06 Mei 2014

Nama Orang Tua
Ayah

Ibu

ANAMNESA
Keluhan Utama
Sesak
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang

23

Pasien masuk dari poli anak RSUDZA dengan keluhan sesak nafas. Sudah
berlangsung sejak 2 bulan belakangan ini, pasien sebelum berobat ke ahli anak,
diberi obat namun tidak membaik. Lalu pasien berobat ke RSIA dan dirujuk ke poli
anak RSUDZA, menurut ibu pasien, pasien saat bernapas berbunyi (mengi), demam
disangkal, BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat Pengobatan
Multivitamin, antibiotic (ibu pasien lupa nama obatnya)
Riwayat Kelahiran
Anak I : Laki-laki 10 tahun (pervaginam)
Anak II: Perempuan 6 tahun (pervaginam)
Anak III: Laki-laki 4 bulan (pervaginam)
Riwayat Pemberian Makanan
Umur
Lahir - sekarang

Riwayat Pemberian
Makanan
ASI eksklusif

Riwayat Imunisasi
Imunisasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratoruim RSUD dr.Zainoel Abidin
Tanggal

Normal

8/5/2
014

24

Pemeriksaan
Hemoglobin [gr/dl]
Leukosit [103/mm3]
Hematokrit [%]
Eritrosit [106 mm3]
Trombosit [103 U/L]

Hasil
14,0-17,0
6,2-17,0
45-55
4,7-6,1
150-450

Hasil
11,6
7,9
35
3,9
279

Follow up harian
Tanggal/Hari

Catatan

Rawatan

06/5/2014

TANDA VITAL
HR

: 136 x/menit

RR

: 32 x/menit

: 36,5 C

Pemeriksaan Fisik

TH/
- O2 nasal canul 2L/menit
- IVFD KAEN 4b 8gtt/menit mikro
- Inj. Ceftriaxone 125mg/ 12 jam
(jam 12.00. jam 24.00)
- Furosemid 2x1,5 mg pulv (06.00
dan 18.00)
- Diet 350 Kkal 10gr protein

Kepala :
Normocephali.

berupa

susus

formula

30cc/jam/NGT
- ASI ad libitum

Mata :
Konj.Palp.Inf

Instruksi

pucat (-/-), Sklera Ikterik

(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL

(+/+), RCTL (+/+)
Telinga:
Normotia, Serumen (-)
Hidung:
Sekret (-), NCH (-)
Mulut:

25

Mukosa bibir lembab (+)

Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks:
I: simetris, retraksi (+)
P: tidak dilakukan
P: tidak dilakukan
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I : simetris, distensi (+)
P : tidak dilakukan
P :tidak dilakukan
A : peristaltik (+) normal
Genetalia :
Perempuan
Extremitas :
pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)
Ass/
Bronko pneumonia + CHD congenital
anomaly + motoric delay + gizi buruk

26

VIII. IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Yusra

Umur

: 8 hari

Alamat

: Gampong Barat Yaman Mutiara

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 1-00-32-43

Tanggal Masuk

: 19 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2014

Nama Orang Tua
Ayah

Ibu

: Yusra

ANAMNESA
Keluhan Utama
Biru
Keluhan Tambahan
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa dengan keluhan biru dan sesak, yang sudah dialami sejak umur
2 hari.sangat terlihat oleh orang tua pasien saat BAB. Riwayat menyusui terputusputus (-), riwayat berkeringat dahi (-), sejak lahir pasien sudah dapat minum melalui
mulut. Pasien merupakan rujukan dari Sigli dengan diagnosa neonatus aterm + PJB
27

sianotik. Sudah mendapat terapi DEX 10%, O2 1L/menit + pasoien sejak 2 hari ASI
melalui mulut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat Pengobatan
Riwayat Kehamilan
Ibu ANC teratur ke bidan setiap bulan
Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan, segera menangis, riwayat biru saat lahir (-)
Riwayat Pemberian Makanan
Umur

Riwayat Pemberian
Makanan

0 hari 1 hari

Susu formula

1 hari 8 hari

ASI

Riwayat Imunisasi
Hepatitis Hb0 (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Follow up harian
Tanggal/Hari
Rawatan

Catatan

Instruksi

28

19/5/2014

TANDA VITAL
HR

: 140 x/menit

RR

: 40 x/menit

: 36,2 oC

TH/
- Rawat incubator
- IVFD N5
- O2 1L/menit (pantau saturasi O2
- Diet ASI at libitum (hati-hati
sesak

Pemeriksaan Fisik

Mata :
Konj.Palp.Inf

jika

sianosis

berikan lewat UGT

Kepala :
Normocephali. Ubun-ubun terbuka rata

nafas)

P/

- Darah Rutin (evaluasi hasil)

- Rawat NICU level 2
- Foto Thorax AP
pucat (-/-), Sklera Ikterik - Konsul Kardiologi

(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL

(+/+), RCTL (+/+)
Telinga:
Normotia, Serumen (-)
Hidung:
Sekret (-), NCH (-), terpasang nasal canul
Mulut:
Sianosis (-)
Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks:
I: simetris, retraksi (+)
P: tidak dilakukan
P: tidak dilakukan
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)

29

Abdomen :
I : tali pusat kering, bau (-)
P : tidak dilakukan
P :tidak dilakukan
A : peristaltik (+) normal
Genetalia :
Perempuan
Extremitas :
Atas
pucat (-/-), sianosis (+/+), edema (-/-)
Bawah
pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-)
Ass/
NCB SMK + sangkaan sianotik CHD

IX.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: By. Nuraimah

Umur

: 1 Bulani

Alamat

:-

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 1-00-34-84

Tanggal Masuk

: 21 Mei 2014

Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2014

Nama Orang Tua
Ayah

Ibu

: Nuraimah

30

ANAMNESA
Keluhan Utama
Kuning
Keluhan Tambahan
Kejang 1 hri SMRS dan Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS Aceh Barat Daya dengan badan kuning sejak usia 3
hari. Kuning diawali dari wajah sampai ke seluruh tubuh. Bidan yang menolong
kelahiran pasien hanya menganjurkan agar bayi di jemur dibawah sinar matahari.
Tetapi sampai sekarang kuning pada pasien belum hilang juga. Menurut pengakuan
ibu pasien mengalami demam 1 hari SMRS, disertai kejang dengan mata melihat
keatas, frekuensi kejang selama 15 menit. Geraak tidak aktif, menghisap kuat, BAB
kuning, BAK kuning pekat
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
-

Riwayat Pengobatan
O2
IVFD 4:1 40cc/hari
Dexamitason 2mg, dilanjutkan dexamitason 3x0,6 gr, inj ampisilin 4x20 mg, inj.
Gentamicin 2x16 mg, Vit K 1mg IM
Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan ibu tidak teratur ANC di bidan desa. Demam (-), hipertensi dan
DM tidak diketahui ibu
Riwayat Kelahiran

31

Anak I : Laki-laki 10 bulan (Meninggal)

Anak II: Perempuan 3 hari (meninggal)
Anak III: Laki-laki 8 tahun
Anak IV: Perempuan 2 tahun
Anak V : pasien
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara pervaginam dibantu oleh bidan desa, dirumah pasien, ibu pasien
hanya mengetahui pasien lahir segera menangis. Air ketuban, tali pusat (ibu tidak
tahu), riwayat demam saat kehamilan (-)
Riwayat Pemberian Makanan
ASI
Riwayat Imunisasi
Belum pernah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Follow up harian
Tanggal/Hari

Catatan

Rawatan

21/5/2014

TANDA VITAL
HR

: 127 x/menit

RR

: 65 x/menit

: 36,7 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala :

Instruksi

TH/
- IVFD N5 360cc/hari (5gtt mikro)
- O2 1L/menit
- Inj. Ampicilin 200mg/kgBB
- Inj. Gentamicyn 16 mg/12 jam
- Inj. Vit K 2 mg selama 3 hari
- Furosemid 2 mg/12 jam
- Fenobarbital
80mg
loading

32

Normocephali.

maintenance 15mg/12 jam

- Transfursi PRC dan FFP
- Diuresi dan Balance cairan, awasi

Mata :
Konj.Palp.Inf

pucat (-/-), Sklera Ikterik

(-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL

hipotermi, ukur lingkar kepala

setiap hari.

(+/+), RCTL (+/+)

Telinga:
Normotia, Serumen (-)
Hidung:
Sekret (-), NCH (-), terpasang nasal canul
Mulut:
Sianosis (-)
Leher:
pembesaran KGB (-)
Toraks:
I: simetris, stridor (-) retraksi (-)
P: tidak dilakukan
P: tidak dilakukan
A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
Jantung :
BJ1 > BJ2 reguler (+), bising (-)
Abdomen :
I : distensi (-)
P : tidak dilakukan
P :tidak dilakukan
A : peristaltik (+) normal

33

Genetalia :
Perempuan
Extremitas :
SSP
Korteks : GCS E4 M6 V5, postur normal
Batang otak : Nafas spontan, terpasang
nasal kanul, pupil isokor,
Motorik: Kejang (-), parese (-)
Metabolik
Abdomen: turgor cukup
GDS: 92mg/dl
Elektrolit: Na/K/Cl : 135/6,0/
Ur/Cr: 14/0,3
Infeksi
Demam (-)
Leukosit 23,7x103 mm3
Nutrisi
Status Gizi: total kalori 319,8 Kkal
Protein: 6,39 gram
Hematologi
Pucat (+)
Perdarahan ICH
HB 5,0 gr/dl
Trombo 531gr/dl
Ass/

34

APCD (Acute Protein Complex Defisiensi)

35