Lampiran 1

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Ibu calon responden
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah mahasiswi Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar,
Nama

:Wanda

Nim

: C 121 08 522

Alamat

: Jl. Landak Baru No : 95 Makassar

Akan mengadakan penelitian dengan judul : Hubungan karakteristik ibu dengan kelengkapan
dan ketepatan pemberian imunisasi dasar bayi di wilayah kerja Puskesmas Minasa Upa Kelurahan
Gunung Sari Kota Makassar.
Penelitian ini tidak akan merugikan Ibu sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika ibu telah menjadi
responden dan terjadi hal-hal yang merugikan, maka ibu diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apabila ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan
dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan dalam surat ini.
Atas kesediaan ibu sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti

Wanda