t

Laporan Kasus pada An. R dengan Tonsilitis

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An. R
DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR
I.PENGKAJIAN
A.Identitas
1.Identitas Klien
Nama
: An. R
Umur
: 9 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Anak ke
:2
Pendidikan
:Suku/bangsa
: Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26 september 2012
NO.MED.REC
: 205694
Ruang/kamar
: Raflesia/ II
Diagnosa Medis
: Tonsilitis Kronik Hipertrofi
Tanggal Pengkajian
: 27 september 2012
:Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan,Kec.
Pangandaran-Ciamis
2.Identitas Penanggung Jawab :
Nama
: Tn. D
Umur
: 46 tahun
Pendididkan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku/Bangsa
: Sunda/Indonesia
: Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan, Kec. Pangandaran-Ciamis
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri menelan. Nyeri yang di rasakan klien hanya di daerah
tenggorokan.
2. Riwayat Kesehatan saat ini :
Pasien datang ke rumah sakit tanggal 26 september 2012 dan di rawat di ruang
raflesia kamar II. Pada saat di kaji tanggal 27 september 2012 klien mengeluh nyeri
menelan. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum, tenggorokan klien
terasa nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang lalu,
dan belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.
C.Keadaan Umum
1. Penampilan
: Klien terlihat lemas.
2. Kesadaran
:
Kualitas
: Composmentis

Kuantitas
: E=4, M=6, V=5, GCS=15
Fungsi kortikal (orientasi) : Baik mampu mengenal ruangan,waktu,tempat,dan
orang-orangyang ada di sekitarnya.
3. Berat badan/Tinggi badan ; 4. TTV
T =36,40 C
P = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 100/80 mmHg
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan rambut
Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat
bantu penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.
3. Hidung
Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.
4. Telinga
Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
5. Oral Cavity
Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.
6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher baik.
7. Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.
8. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.
9. Genetalia
Tidak terpasang DC
10. Punggung dan bokong
Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.
11. - Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang
infus di sebelah kiri.
- Ekstermitas bawah : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan bebas,tanpa
ada keluhan/nyeri.
- Kekuatan Otot :
Skala otot Klien 0-5 :
* 4 = Bergerak menahan tahanan tetapi kekuatannya
berkurang
5

*5 = Dapat menahan tahanan

dengan
Kekuatan maksimal.
5
5
12. Integumen
Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.

E. Pola Aktivitas
N
AKTIVITAS
O
1. Nutrisi dan Cairan
*Nutrisi
Jenis
Frekuensi
Tambahan
Pantangan
Keluhan
*Cairan
Jenis
Frekuensi
Jumlah
2. Istirahat dan Tidur
Tidur siang
Tidur malam
Kualitas
3. Eliminasi
*BAB
Bentuk
Frekuensi
Warna
*BAK
Warna
Frekuensi
Keluhan
4. Personal Hygiene
Mandi
Gosok Gigi
Cuci Rambut
Ganti Pakaian

DI RUMAH

DI RUMAH SAKIT

Bubur
3x1
-

Bubur
3x1
-

Air putih
7 gelas/hari
1680 ml/hari

Air putih
7 gelas/hari
1680 ml/hari

2 jam
8 jam/hari
-

1 jam
5-6 jam/hari
-

Normal feces
1x2/hari
Kuning khas

Normal feces
1x/hari
Kuning khas

Kuning khas
2-4x/hari
-

Kuning khas
3x/hari
-

2x/hari
2x/hari
3x/minggu
1x/hari

Di seka 1x/hari
2x/hari
2x/hari

F. Data Penunjang
1. Data fsikologis
Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan
kesembuhan penyakitnya.
2. Data sosial
Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik,serta
dukungan keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.
3. Data spiritual
Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Data ekonomi
Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
6. Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan

Hasil

Normal

Hb
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
LED

12,9
7400
39
4,47
351000
21

Pemeriksaan
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
PT
APTT
Gol darah

G. Therapi
Infus RL
Cefotaxime
Plasminex
Tradosik
H. Analisa Data
N
Tgl/jam
O
1.
27
Septembe
r 2012

13-16 g/dl
5000-10.000/ul
P40-48,w37-43%
P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
150.000-400.000/ul
P0-10, W 0-15 mm/j

Hasil

Normal

3
0
0
62
31
4
12,5
38,0
B

0-1%
1-4%
2-5%
40-70%
19-48%
3-9%
9,8-13 detik
76-36 detik

15 gtt/menit
2x500 mg
IV
2x250 mg
IV
1 amp
drip
Data
DS : - Klien mengeluh
nyeri
pada saat menelan.

Penyebab

Masalah

Invasi
Nyeri
kuman/bakteri/virus
pada tonsil

11.00

Klien mengeluh nyeri pada

tenggorokannya.
DO : - Terlihat luka insisi
pada tonsil klien.
Klien terlihat meringis.
Terjadinya
peradangan pada
tonsil

Tindakan
pembedahan

Luka insisi

2.

DS : - Klien mengeluh nyeri

pada daerah post op
DO : - Terlihat adanya luka
insisi.

Nyeri
Operatif Invasif

Resiko tinggi
infeksi

Penyebaran
Kuman

Resti Infeksi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pasca operasi.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyebaran kuman akibat invasif pasca
operatif.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama
: An. R
Umur
: 9 tahun
Ruang/kamar : Raflesia/II
No Tgl / jam
Diagnosa
keperawatan
1. 27
Nyeri
september
berhubunga
2012
n dengan
08.30
trauma insisi
pasca
operasi.

2.

27
september
2012
09.00

Resiko tinggi
infeksi
berhubunga
n dengan
penyebaran
kuman
akibat invasif
pasca
operatif.

Tgl masuk RS
: 26-09-2012
No.Med.Rec
: 205694
Diagnosa Medis
: Tonsilitis Kronik
Perencanaan
Tujuan & KH
Intervensi
Rasional
Setelah
1.Kaji tingkat
-Mengetahui
skala nyeri
dilakukan
nyeri
klien.
tindakan
keperawatan
selama 2X24
2. Anjurkan
-Membantu
jam diharapkan
teknik
mengendalik
klien tidak
relaksasi
an nyeri dan
mengalihkan
mengeluh nyeri.
dengan
perhatian
Kriteria Hasil :
distraksi dan
dari rasa
- nyeri
nafas dalam.
nyeri.
hilang/berkurang
.
- klien
mengatakan
tenggorokan
-Untuk
tidak terasa
3.Kolaborasi
dengan dokter menghilangk
sakit.
an rasa
untuk
- skala nyeri
nyeri.
pemberian
berkurang.
analgetik.
- tonsil klien
kembali normal
dan tidak
kemerahan.
Setelah
1. Kaji adanya -Deteksi dini
dilakukan
tanda-tanda
terjadinya
tindakan
infeksi.
infeksi.
keperawatan
selama 2X24
jam diharapkan
menunjukkan
peningkatan
penyembuhan
2. Observasi
-Mengetahui
luka tepat waktu TTV.
keadaan
dengan kriteria
umum klien
hasil :
dan
- Tanda-tanda
Merupakan
infeksi tidak
tanda

terjadi.

adanya
infeksi
apabila
terjadi
peradangan.
3. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
antibiotik.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama
: An. R
2012
Umur
: 9 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tonsilitis Kronik
No
Tgl/ jam
No.
Implementasi
Diagnosa
keperawata
n
1
27
DX.I
1.Mengkaji tingkat
september
nyeri.
2012
10.30

2.

27
september
2012

DX.II

-Antibiotik
dapat
mencegah
sekaligus
membunuh
kuman
penyakit
untuk
berkembang
biak.

Tgl MRS
No.Med.rec
Dx.medis
Hasil/Respon

Hasil :
Skala nyeri
klien 2, nyeri
dengan tidak
nyaman.

2. Menganjurkan
teknik relaksasi dan
distraksi.

Hasil :
Klien terlihat
tenang.

3.Berkolaborasi
dengan dokter
pemberian analgetik.

Respon :
Therapi obat
masuk.

1. Mengkaji adanya
tanda-tanda infeksi.

Hasil :
Tidak terjadi
tanda-tanda

: 26-09: 205694
:
Paraf

11.00

infeksi.
2.Mengobservasi
TTV.

Hasil :
T = 36,20C
P =80x/menit
R =22x/menit
S =100/80
mmHg.

3.Berkolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian antibiotik.

Respon :
Therapi obat
masuk.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
: An. R
Tgl MRS
Umur
: 9 tahun
No.Med.rec
Jenis kelamin : Laki-laki
Dx medis
Tgl / jam
No.DX
Perkembangan Pasien
Keperawata
n
28 sep
DX.I
S : Klien masih mengeluh nyeri.
2012
O : Skala nyeri 2
08.00
A : Nyeri belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
28 sep
DX.II
S:2012
O : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
08.30
A : Resiko tinggi infeksi tidak terjadi.
P : Pertahankan intervensi.

: 26-09-2012
: 205694
: Tonsilitis Kronik
Paraf
Pelaksana