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”? BMA Méaital www. hebmafever.com NEY Les leucémies aigues Bea inTRODUCTION vcicemiesaigues constituent un ensemble d"hémopathies maligns caracterisées par expansion clanate dane la meelle oseuse de précurseurs hématopoitiques bloqués & un stade précoce de leur maturation, les blates On distingue deux grands types 7 les leucémies aigues myélotdes (UARI) v les leucémies aigues lymphoblastiques(UAE) Maladieede enfant pour T@S1UESRTeS WmpRabIasigles et de 'adulte pour fésformesimyéloblastiques: © Fréquence : 4 / 100 000 habitants par an causes Inconnue, mais dans 10% des cas réle de certains facteurs comme les radiations ou les chimiothérapies antérieures, le benzene, la trisomie 21. PHYSIOPATHOLOGIE «unpprocessus X va transformer un précurseur médullaire appartenant & une lignée médullaire normale (granuleuse, lymphoide, mégacaryocytaire, érythrocytaire). 1s Lacible de cet événement est une cellule immature (cellule souche leucémique) qui va donner naissance & un clone par prolifération et différenciation limitée. Le clone leucémique est donc soumis ’ une hiérarchie avec une minorité de cellules souches leucémiques capables de s'autorenouveller et ‘une majorité de cellules leucémiques bloquées a un stade donné de la différenciation hématopotétique (blastes en différenciation terminale). «Cette accumulation de blastes va inhiber 'hématopoiese normale (syndrome d'insuffisance médullaite), Le mécanisme de cette inhibition est mal connu. Pourtant, c'est bien I'insuffisance médullaire, plus encore que la prolifération tumorale, qui est responsable des complications les plus fréquentes de cette maladie redoutable (infections du fait de la neutropénie, hemorragies du fait de la thrombopénie). TABLEAU CLINIQUE > Liinsuffisance médullaire : '* Llanémie (paleur, dyspnée, tachycardie, angor, vertiges). «© Linfection (neutropénie): angines, stomatites, cellulites, pneumopathies, septicémies. ‘© Les signes hémorragiques (thrombopénie): purpura cutanéo-muqueux, épistaxis, gingivorragies, hémorragies digestives, hémorragies neuroméningées, souvent fatales. Ce tableau n'est pas différent de celui d'une aplasie médullaire sévere. >, Le syndrome tumoral ‘= hépatomégalie. * splénomégalie. = atteinte viscérale : cutanée (leucémides), hyperplasie gingivale, pleuro-péricardique, méningée, testiculaire, osseuse. Ce tableau n'est pas observé dans une aplasie médullaire. + adénopathies superficielles ou profondes (masse médiastinale) lowe Les signes cliniques d'extréme gravité lis constituent des urgences thérapeutiques. * Le syndrome hémorragique diffus par CIVD de certaines formes myéloblastiques (surtout M3), Il est ié a la libération par les blastes de substances entrainant CIVD et ou fibrinolyse. © Laleucostase lige 8 une leucoblastose sanguine majeure (>100000/mm3) responsable d'une détresse respiratoire ("poumon hyperleucocytaire") ou de complication métabolique (insuffisance rénale par hyperuricémie) Signes biologiques “> Uhémogramme : + Leucocyte: sla neutropénie est quasi constants, le taux de leucocytes est tres variable, fonction de a quanttédeblastes ciculants on peut observer ais! des hyperleucocytses, un taux normal de leucocytes, voir une leucopénie + Anémie aégénératve. (mevnse base. wnaevmeey lance ) + Thrombopénie: celle éonstitue un risque hémorraique si < 10000 ou < 20000 si infection associée > Le myélogramme » Indispensable au slagnostl tf cassfcation lest complété par une étude immunoeytochimique, une étude oyogénétique et une étude par biologie moléculaire. lmontre + moele riche ‘+ infiltrée par au moins 20% de blastes (souvent 90-100%) + diminution des lignées cellulaires normales. >» Hemostase: ‘Troubles de I'hémostase primaire: thrombopénie. ‘© CIVD: dans les LA promyélocytaires : thrombopénie (le mécanisme de celle-ci est done mixte : défaut de production et consommation), cette consommation peut étre majeure et responsable d'une inefficacité transfusionnelle plaquettaire; diminution du V et du Vill, diminution du fibrinogéne (un taux de fibrinogéne < 1 g représente un facteur risque majeur). UU s'associe un taux élevé de PDF et un défict en AT Ill. Les troubles de "hémostase conditionne, encore davantage que le risque infectieux, la réactivité de prise en charge. Avant les résultats du myélogramme, a constatation de signes de CIVD/fibrinolyse traduit explicitement un danger de mort et nécessite Ia prise de contact en urgence auprés du centre de référence. > Autres manifestations biologiques ! © Hyperuricémie © LDH augment Vi. La classification des leucémies aigués : Les LA sont classées en fonction de leur lignée d'origine et du niveau de blocage de maturation des blastes en se basant sur leur morphologie, leurs marqueurs de surface (Vimmunophénotypage), Vimmunocytochimie et en particulier la réaction des myéloperoxydases (MPO) et sur les anomalies chromosomiques (cytogénétiques ou biologie moléculaire). La classification est fondamentale car elle guide le traitement et le pronostic 1) Lesualymphobiastiqess > Cliniquement : fréquence du syndrome tumoral, des localisations méningées et test Une grosse masse médiastinale évoque le diagnostic de LALT. > Cytologie : blastes de petite taille, arrondis, noyau & chromatine fine et nucléolée, cytoplasme reduit > C\tochimie : MPO négative > Immunocytochimie : on distingue 2 grands types immunologiques # les LAL T: CD2#, CD7+, CO3 intra cytoplasmigie, autres marqueurs T # les LAL classiques : CD19, DR4, CD10+ -, CD 20+ NB : une forme particuliére : les 8 matures (LA de type Burkitt avec translocation 8:14) > Cytogénétique : (anomalie acquise propre au clone) : ‘© anomalie de ploidie © (922) +444 (variant du chromosome Philadelphie), fréquence :40% chez les sujets >60 ans) : cette forme est a reconnattre du fait des implications thérapeutiques par inhibiteurs de tyrosine kinase. © (814) (LA de type Burkitt) © les autres: t(4 ;11),4(21 ;14) 2), Les LA myéloblastiques : > Cytologie : blastes de arande taille, noyau jeune, cytoplasme riche en grains zurophiles (batonnets de Auer) ¢ LAMo granulocytaire peu différenciée © LAM 1, M2 :granulocytaire différenciée + LAM promyélocytaire: ClVD++44, t (25517). + LAM 4 myélomonocytaire: + LAMS5 monocytaire: tumeurs et méninges, mauvais pronostic + LAM 6 érythroblastique + (AM 7 mégacaryoblastique > Cytochimie : MPO positive : > Immunocytochimie : Ag de la lignée myéloide : + C0 13,33, 34, 117 pourles MO-MS, + CD36 et GlyA pour les M64 + CD82 pour les M7: > Caryotype : fondamental pour établir le pronostic: bon, intermédizire, mauvals, Cette information est décisionnelle pour le traitement +++ ‘+ {25 :27) (risques immédiats de DC par CiVD, mais ensuite bon pronostic) © t(8 ;21), inv 16,(anomalies de bon pronos caryotype normal (pronosticintermédiaire) del 5, del 7, t(9;22) et caryotypes complexes (anomalies de mauvals pronostic) VIL Facteurs pronostic : > DansilesivAus bon pronostic du jeune age, de I’absence d’hyperleucocytose >30 000/mms3, les formes T, l'absence de t (9;22) ou t(4 ;11) ou t(11 ;14). > "Danses wamyéloblastiquese réle majeur des anomalies cytogénétiques Traitement : > Principe: _Wevotue’en plusieurs phases > ‘© Llobtention de la réponse compléte par chimiothérapie d’induction + Le traitement de consolidation (chez un malade en rémission complete) par une chimiothérapie comparable & celle de la phase d’induction ou par un traitement @ haute dose avec support de cellules souches hématopoietiques autologues ou allogéniques. + © Letraitement dlentretien parfois, il peut durer 2 ans. ‘© Les risques essentiels sont les risques latrogénes des phases d'induction et de consolidation et les risques de rechute > Moyens: ‘e Latchimiothérapiel les drogues sont variables suivant les types de LA et la gravité. «(La gretfe de cellules souches hématopolétiques? allogreffe ou autogreffe ‘« La réanimation hématologiquelsjoue un réle capital (TS, infections, métaboliques, alimentation) > Indications et résultats : oo ‘Y Enfant? 70% de guérison par chimiothérapie conventionnelle y ‘aduite? = 80% de RC ~ mais seulement 30% de guérison par chimiothérapie conventionnelle = maisimportance des facteurs pronostict++++ - _allogreffe de moelle si donneur HLA identique familial: guérison 60% ane ¥ 70% de RC Y 35% de guérison par chimiothérapie conventionnelle importance des facteurs pronostics Y_ 50% de guérison par allogreffe de moelle si donneur HLA identique ou par autogreffe.