Vous êtes sur la page 1sur 16

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN
MOBILISASI
A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama
Umur
Alamat
Pendidikan
Tgl masuk panti

: Ny.S
: 74 tahun
: Karangasem
: SR
: 8 Desember 2013

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Kawin

Tanggal Pengkajian

: 20 Januari 2015

B. Struktur Keluarga
Genogram

Ket :
= Laki-Laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Klien
C. Riwayat Masuk Panti
1.

Alasan masuk Panti


Ny. S tinggal sendirian dirumah dan mengalami kelamahan sehingga
tidak bisa merawat diri sendiri. Ny. S tidak mau tinggal bersama

saudara-saudara / keluarga yang lain karena merasa bisa hidup


mandiri
2.

Proses masuk Panti


Ny. S dikirim oleh keponakan Ny.S masuk Panti Sosial Panti Werdha
Bakti, Tangtu, Denpasar Selatan, karena tidak mau tinggal dengan
kerabat / saudara yang lain.

3.

Orang yang bertanggung jawab


Orang yang bertanggung jawab adalah keponakannya yaitu Bp.R
dengan alamat Rendang karangasem.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga


Dari pengkajian yang dilakukan langsung kepada klien tidak didapatkan
riwayat penyakit keturunan. Di keluarga Ny. S tidak ada yang menderita
penyakit DM, Hipertensi, HIV/Aids, dan lain sebagainya.
E. Riwayat Penyakit
1. Status Kesehatan
Saat ini klien merasa nyeri pada pinggang , sering kesemutan pada
tangan , klien juga mengeluh nyeri, nyeri dirasa saat klien melakukan
aktivitas seperti duduk terlalu lama dan nyeri timbul saat klien
memegang sesuatu terlalu lama misalnya saat klien memegang gelas
dan piring. Nyeri klien terkadang hilang dengan sendirinya dan
terkadang nyeri klien hilang jika klien tidur jika tidak tidur nyeri klien
samakin keras.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Riwayat alergi
Klien mengatakan, ia tidak ada pantangan/alergi terhadap obat,
makanan, binatang maupun lingkungan.
b) Riwayat penyakit
Pada saat muda klien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit yang serius
c) Kebiasaan
Klien mengatakan klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum
kopi, minum alkohol, dan makan obat tidur
F. Pengkajian Psikososial & Spiritual
1. Psikososial

Ny.S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti yang


lainnya.
2. Emosional
Status emosi Ny.S stabil dan kooperatif saat diajak bicara, sikap klien
terhadap penghuni panti lainnya baik.
3. Spiritual
Ny.S beragama Hindu, dan mengatakan selalu menjalankan
Sembahyang . Selain itu juga mengikuti bimbangan rohani dan
seluruh kegiatan yang diadakan di panti.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan Ny. S tampak sehat dan bugar dan tampak memegangi
pinggang saat Ny.S duduk. Kesadaran Compos Mentis.
2. Intergumen
a. Inspeksi
Kebersihan baik, kulit klien terlihat keriput, turgor kulit lembab
hangat berwarna gelap, tidak ada kelainan dan masalah
keperawatan
b. Palpasi
Turgor kulit elastis, tidak terdapat edema
3. Kepala
Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut
tampak beruban, rambut bergelombang. Penyebaran tidak merata
4. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, mata
klien tampak sering berair, pergerakan bola mata simetris.
5. Telinga
Bentuk telinga simetris, pendengaran baik di periksa dengan detik jam,
secret, serumen, benda asing tidak ada.
6. Mulut dan tenggorokan
Keadaan bibir lembab, keadaan gigi dan gusi bersih, bau mulut,
7.
8.
9.
a.

stomatitis tidak ada, gigi klien tidak lengkap.


Leher
Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening.
Payudara
Tidak ada masalah
Sistem pernafasan
Inspeksi
Bentuk thoraxs normal 2:1, pernafasan 20 x/I tidak ada kesulitan
bernafas tidak ada usaha dengan menggunakan otot bantu

pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Tidak terdapat


sianosis pada bibir dan keadaan kuku normal.
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, pengambangan dada simetris premitus
taktil .
c. Perkusi
Tidak terdapat odema, bunyi resonan.
d. Auskultasi
Tidak terdapat suara tambahan, bunyi jantung normal (lub-dub),
tidak ada masalah keperawatan
10. Sistem kardiovaskular
a. Perkusi
Perkusi jantung terdengar pekak.
b. Auskultasi
Irama jantung terdengar regular TD 120/90 mmHg
11. Sistem gastrointestinal
a. Inspeksi
Perut datar umbilicus tidak menonjol tidak terlihat benjolan masa
b. Auskultasi
Peristaltik usus 8x/menit normalnya 5-25x/m
c. Palpasi
Nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak
teraba, asites tidak ada
12. Sistem urinaria
Ny.S BAK dengan frekuensi tidak tentu setiap 6-7jam sekali, pada
waktu malam klien sering terbangun untuk BAK 2-3 kali, klien
mengatakan klien mampu menahan BAK selama klien inginkan tidak
sakit saat BAK dan lancar. Klien mengatakan pernah mengalami
kesulitan untuk defekasi karena sering menahan untuk untuk defekasi.
13. Sistem genetoreproduksi
Klien mengatakan klien memiliki anak 5, klien pernah menikah
sebanyak 1 kali
14. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki dan tangan Ny.S tampak sejajar dan sama besar dan
panjang, tidak tampak adanya scoliosis. Kemampuan mengubah posisi
baik, pergerakan kedua tangan dan kaki baik, kekuatan otot baik, tetapi
pinggang klien linu dan tangan klien sering kesemutan.
15. Sistem syaraf pusat
Tidak ada cedera kepala, tidak ada peningkatan TIK, tidak memiliki
riwayat kejang

16. Sistem endokrin


Ny. S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.

H. Pengkajian Depresi
1. Inventaris Depresi Beck
a. Kesedihan : klien tidak merasa sedih
b. Pesimisme : klien tidak pesimis menanggapi hidupnya
c. Rasa kegagalan : tidak tercetuskan ungkapan kegagalan dari mulut
klien
d. Ketidakpuasan : klien mengatakan sudah cukup puas dengan apa
yang dijalani, walaupun dirinya hanya seorang tukang becak dan kuli
serabutan
e. Rasa bersalah : klien tidak merasa benar benar bersalah
f. Tidak menyukai diri sendiri : klien tidak merasa kecewa dengan
dirinya sendiri
g. Membahayakan diri sendiri : klien tidak punya pikiran-pikiran yang
membahagiakan diri sendiri
h. Menarik diri dari soaial : klien tidak kehilangan minat pada orang
lain
i. Keragu-raguan : klien membuat keputusan dengan baik
j. Perubahan gambaran diri : klien tidak merasa bahwa saya tampak
lebih buruk dari sebelumnya
k. Kesulitan diri : klien dapat bekerja sebaik sebelumnya
l. Keletihan : klien lelah lebih dari biasanya
m. Anoreksia : nafsu makan klien tidak buruk dari biasanya
Jumlah : 10 Depresi sedang

2. Skala Depresi Geriatrik (YESAVAGE)


a. Pada dasarnya klien merasa cukup puas dengan kehidupanya
b. Klien merasa telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau
kesenanganya

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Klien merasa bahwa hidup klien kosong


Klien sering merasa bosan
Klien punya semangat yang baik setiap saat
Klien takut sesuatu yang buruk akan terjadi padanya
Klien merasa bahagia disebagian besar hidup klien
Klien tidak merasa tidak berdaya
Klien tidak lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan

mengerjakan sesuatu yang baru


j. Klien tidak merasa memiliki masalah dengan daya ingat dibanding
k.
l.
m.
n.

kebanyakan orang
Klien berfikir bahwa hidup klien sekarang ini menyenangkan
Klien tidak merasa tidak berharga
Klien merasa penuh semangat
Klien merasa bahwa keadaan klien tidak memiliki harapan

I. Pengkajian Fungsional Klien


1. Katz index
No.
Kegiatan
Mandiri Bantuan Sebagian Bantuan Penuh
1.
Mandi
V
2.
Berpakaian
V
3.
Ke Kamar Kecil
V
4.
Berpindah Tempat
V
5.
BAK/BAB
V
6.
Makan/Minum
V
Tn. H dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan,
atau bantuan aktif dari orang lain.
2. Barthel index
No.

Kegiatan

Dengan

Mandiri

1.
2.

Makan/Minum
Berpindah dari kursi roda ke tempat

Bantuan
0
0

10
15

3.

tidur/sebaliknya
Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,

menyisir rambut)
Keluara masuk kamar mandi (menyeka

10

5.
6.
7.
8.
9.
10.

tubuh, menyiram, mencuci baju)


Mandi
Jalan-jalan di permukaan datar
Naik turun tangga
Memakai baju
Kontrol BAK
Kontrol BAB

0
0
0
0
0
0

15
5
10
10
10
10

Jumlah
Kesimpulan:
Jumlah skor 100 = Mandiri

100

J. Pengkajian Status Mental


1. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar

Salah

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara berurutan


10
Jumlah
Total Skor: 10 Fungsi intelektual tubuh
K. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
No.

Aspek

Nilai

Nilai Klien

Kriteria

1.

Kognitif
Orientasi

Maksimal
5

Menyebutkan dengan benar

a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
Menyebutkan dengan benar

a. Negara Indonesia
b. Propinsi Jabar
c. Kota Bogor
d. Panti
Pemeriksa mengatakan nama 3

Orientasi

2.

Registrasi

objek selama 1 detik kemudian


klien mengulang nama objek
tersebut
a. kursi
b. meja
c. buku

3.

Perhatian & 5

Kalkulasi

Minta klien untuk memulai dari


angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap

4.

Mengingat

a. 100
b. 93
c. 86
d. 79
e. 72
Minta klien untuk menyebutkan
atau mengulang ketiga objek
pada no.2

5.

Bahasa

a. Kursi
b. Meja
c. Buku
Tunjukkan
benda

pada

(2

klien

objek)

suatu

tanyakan

namanya!
a. Objek sepatu
b. Objek sandal
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut:
a. Ambil kertas di tangan anda
b. Lipat dua
c. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut

(bila

aktifitas

sesuai

perintah nilai 1)
a. Tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai
satu

kalimat

dan

gambar:
a. Tulis satu kalimat
b. Menyalin gambar
Total Nilai
30
Interpretasi hasil :
Nilai >23 = aspek kognitif dari fungsi mental baik
L. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus
1. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden

menyalin

a. Persepsi sensori : tidak terbatas


b. Kelembaban : jarang lembab
c. Aktifitas : jalan keluar ruang
d. Mobilisasi : tidak terbatas
e. Nutrisi : sempurna
f. Gesekan dan cubitan : tidak ada masalah. Total skor : 23
2. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton
a. Kondisi fisik : baik
b. Kesadaran : CM
c. Aktifitas : mandiri
d. Mobilitas bebas
e. Inkontenensia : tidak ada
Total skor : 20
M. Pengkajian Resiko jatuh
1. Postural Hipotensi
Tidur : 110/70 mmHg
Duduk : 110/70 mmHg
Berdiri : 110/70 mmHg
2. Fungsional reach (FR) test
Klien mampu berdiri condong selama satu menit dengan jarak 5 inchi
3. The timed up and go (TUG) test
Klien mampu berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi,
mengangkat satu kaki setinggi langkah dan duduk kembali
Ukuran waktu dalam detik : > 10 detik mobilisasi bebas
4. Faktor resiko jatuh akibat mobilisasi
Keterangan
Usia

Kriteria
60-70 tahun
> 70
Status mental *
Binggung terus menerus
Kadang kadang binggung
Penurunan tingkat kooperatif
Riwayat
jatuh 1-2 kali
Berulang
dalam 1 bulan
Pakai kateter/ ostomi
Kebutuhan eliminasi
Incontinensia
Gangguan
penglihatan *
Mobilisasi

Skore
V

Tidur berbaring di tempat tidur/ duduk


dikursi
Gaya berjalan, melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan berdiri
berjalan *
Penurunan koordinasi otak

dan

Obat beresiko
Hospitalisasi
Persiapan alat

Kesukaran berjalan, sempoyongan


Menggunakan alat bantu : kruk, walker
Menggunakan 1 obat
3 hari dirawat sejak masuk/ dirujuk
2 hari pembedahan atau melahirkan
IV line
Therapy anti embolitik

Total skore : 1
Analisa Data
Data
Ds :
P : Saat ini klien merasa
nyeri pada pinggang
nya
Q : Nyeri dirasa saat klien
duduk

terlalu

lama,

namun

rasa

nyeri

hilang saat klien tidur


R : Rasa nyeri seperti kaku
pada daerah pinggang
S : Dengan skala nyeri
sedang
T : Dirasa hilang dan
timbul tidak pasti.
Do :
- Klien
terlihat
memegangi
pinggangnya

saat

duduk
-

Klien
meringis

terlihat

Masalah
Nyeri kronik

Etiologi
ketunadayaan fisik (artritis)

Intervensi
No.
1.

Diagnosa
NOC
Nyeri kronik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pain M
dengan ketunadayaan fisik 3 24 jam pasien diharapkan nyeri hilang
atau

kronis dengan criteria :


Kontrol nyeri
(misalnya,
kanker
1. Mengenali faktor penyebab
metastasis, cedera neurologis
2. Mengenali onset (lamanya sakit)
dan artritis)
3. Menggunakan metode pencegahan
4. Menggunakan metode nonanalgetik

1. L

psikososial

untuk mengurangi nyeri


5. Menggunakan
analgetik

p
2. O

k
sesuai

kebutuhan
6. Mengenali gejala-gejala nyeri
7. Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Tingkatan nyeri
1. Melaporkan adanya nyeri
2. frekuensi nyeri dan panjangnya episode
nyeri
3. ekspresi nyeri pada wajah
4. kurangnya istirahat
2. ketegangan otot

p
3. K
4. K
5.
6.
7.
8.

in
A
B
E
K

Analge
1.

d
2.

d
3.
4.

le
5.

d
6.

p
7.

sa
8.

g
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No.
1.

Tanggal/ Waktu
20-01-2015
08.30

Implementasi Keperawatan
Pain Management
1. Melakukan

Subjektif:
pengkajian

komprehensif
09.30
09.53
10.00
11.20
13.45

Evalua

nyeri

termasuk

secara

1. Klien men

lokasi,

nyeri di ba

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan


faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi
ketidaknyamanan

biasanya

aktifitas nye
nonverbal

Gunakan

dari
teknik

komunikasi terapeutik untuk mengetahui


pengalaman nyeri pasien
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
4. Mengajarkan tentang manjemen nyeri :
kompres hangat.
5. Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
6. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

duduk baru

istirahat (tid
2. Klien men

skala 6 (sed
pasti.
3. Klien

me

mengurangi
air hangat.
Objektif:

1. Klien tamp

meringis nye
2. Klien tampa

(kompres h

perawat.
3. Klien tamp
nyeri dan
manejemen

Assesment:
Masalah nyeri belum
Planning:
Lanjutkan itervensi
1. Melakukan

komprehensif te
durasi,

frekue

presipitasi
2. Mengobservasi

ketidaknyamana

komunikasi ter

pengalaman nye
3. Mengajarkan t

Kompres hanga
4. Memberikan a

3.

20-01-2015
08.00

nyeri
5. Mengevaluasi k
Subjektif:

Manajement Pain
1. Melakukan

pengkajian

komprehensif
08.05
08.06
11.30
12.00

nyeri

termasuk

secara

1. Klien men

lokasi,

nyeri di ba

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan


faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi
ketidaknyamanan

setelah bera

aktifitas nye
nonverbal

Gunakan

dari
teknik

komunikasi terapeutik untuk mengetahui


pengalaman nyeri pasien
3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri :
Kompres hangat. (mempraktekkan secara
langsung kepada pasien)
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

duduk baru

istirahat (tid
2. Klien men

skala 6 (sed
pasti.
3. Klien

me

mengurangi

air hangat.
4. Klien men

setelah dilak
Objektif:

1. Klien tamp

meringis ny
2. Klien tampa

(kompres h

perawat.
3. Klien sudah
4. Asasment:

5. Masalah nye

Planning:
Lanjutkan itervensi
1. Melakukan

komprehensif te
durasi,

frekue

presipitasi
2. Mengobservasi

ketidaknyamana

komunikasi ter

pengalaman nye
3. Mengajarkan t

Tehnik distraksi
4. Memberikan a

5.

20-01-2015

nyeri
5. Mengevaluasi k
Subjektif:

Pain Management
1. Melakukan

pengkajian

komprehensif

nyeri

termasuk

secara

1. Klien men

lokasi,

nyeri di ba

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan


faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi
ketidaknyamanan

setelah bera

aktifitas nye
nonverbal

Gunakan

dari
teknik

komunikasi terapeutik untuk mengetahui


pengalaman nyeri pasien
3. Mengajarkan tentang manjemen nyeri :
Kompres hangat. (mempraktekkan secara
langsung kepada pasien)
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
5. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri.

duduk baru

istirahat (tid
2. Klien men

skala 6 (sed
pasti.
3. Klien

me

mengurangi

air hangat.
4. Klien men

setelah dilak
Objektif:

1. Klien tamp

meringis nye
2. Klien tampa

(kompres h

perawat.
3. Klien sudah
Asasment:

1. Masalah nye

Planning:
Lanjutkan itervensi

1. Mengajarkan t

Kompres hang

langsung kepada
2. Memberikan a

nyeri
3. Mengevaluasi k
1. Mengajarkan tentang manjemen nyeri : Subjektif:
Kompres hangat. (mempraktekkan secara
langsung kepada pasien)
2. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

1. Klien men

nyeri di ba

setelah bera

aktifitas nye
duduk baru

istirahat (tid
2. Klien men

skala 6 (sed
pasti.
3. Klien

me

mengurangi

air hangat.
4. Klien men

setelah dilak
Objektif:

1. Klien tamp

meringis nye
2. Klien tampa

(kompres h

perawat.
3. Klien sudah
Asasment:

1. Masalah nye

Planning:
Lanjutkan itervensi

4. Mengajarkan t

Kompres hang

langsung kepada
5. Memberikan a

nyeri
6. Mengevaluasi k

Vous aimerez peut-être aussi