Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar reprezinta inflamatia acuta sau cronica netuberculoasa a parenchimului

care duce la distrugerea acestuia prin supuratie (abces) sau sfacelare (gangrena). Pneumonie
necrotizanta sau gangrena pulmonara sunt termeni ce definesc multiple leziuni mici, spre
deosebire de o cavitate mare (termenii sunt de fapt ai unui proces continuu).
Abcesul pulmonar poate fi primitiv sau secundar.

Fiziopatologie
1. .Evolutia unei pneumonii de aspiratie

Anaerobi mucoasa bucala gingivala

Predispozitie la aspirare- alcoolici, toxicomani, anestezia generala, disfagia

Germenii trebuie sa ajunga in cai aeriene inferioare

Pneumonita si la 7-14 zile- necroza tisulara si abcedare(de obicei, asociere germeni)

2. Sindromul Lemierre - tromboflebita supurativa vena jugulara punct de pornire la nivelul

amigdalei faringiene sau periamigdalian invazie vase gat tromboflebita septica = embol septic
pulmonar.
3. Endocardita Tricuspida- (Stafilococ auriu) determinari secundare in ambii plamani.

Etiologie
Etiologic sunt incriminati germenii anaerobi frecventi la pacientii afectiuni peridontale,
germeni aerobi, fungi. In flora gingivala sunt incriminate: Peptostreptococi, Prevotella, Bacteroides,
Fusobacterium spp.
Germeni aerobi- Streptococcus millieri, streptococi microaerophili (sunt frecvent asociati cu
anaerobi).
Alti germeni: S.aureus, K. pneumoniae, Spcoc pyogenes, Burkholderia pseudomallei,
Haemophilus influenzae tip B, Nocardia, Acrtynomyces.
PARAZITI: Paragonimus westermani, Entamoeba hystolitica
FUNGI- Aspergillus, Cryptoccocus neoformans, Histoplasma Capsulatum, Blastomyces
dermatidis, Coccidioides immitis).

In abcesul pulmonar primitiv flora microbiana izolata din sputa purulenta are in proportie de
80-90% din cazuri bacili anaerobi. Flora anaeroba este de obicei polimicrobiana asociind 2 sau mai
multe specii. Flora poate fi si mixta, alcatuita din specii aerobe si anaerobe.
Abcesele pulmonare secundare pot fi complicatii ale unor leziuni pulmonare preexistente:
infarct pulmonar, cancer, chisturi hidatie, etc sau modalitati de evolutie ale unor pneumonii.
Abcesele pulmonare pot fi unice in majoritatea cazurilor sau multiple cum e in infectia
pumonara cu stafilococul auriu. Colectia din abces se poate drena prin bronhie, exteriorizata prin
voma uneori cu extensia infectiei.

Leziuni cavitare pulmonare

1. .BACTERIENE - abcese anaerobi, abcese aerobi, bule infectate, infarct pulmonar infectat, empiem,
tuberculoza
2. Infectii fungice - Coccidioidomicoza, histoplasmoza, blastomicoza, aspergiloza
3. Infestari parazitare - Echinococoza, Amibiaza,
4. Neoplazii carcinom bronsic, carcinom metastatic, limfom nonH, limfom H
5. Leziuni inflamatorii pulmonare - granulomatoza Wegener, sarcoidoza

Tabloul clinic
In abcesul pulmonar primitiv debutul este relativ necaracteristic; acut sau insidios, la cateva
zile de la aspirarea materialului infectant, ca o pneumonie acuta cu frison, febra, anorexie, junghi
toracic. Semnele fizice sunt minime.

Urmeaza apoi faza de constituire in care bolnavul prezinta febra si tuse. In aceasta faza se
evidentiaza radiologic, opacitate difuza cu margini imprecise, neregulat, rotunda sau opacitati
pneumonice.
A treia faza sau faza de deschidere se caracterizeaza prin evacuarea secretiei purilente in
bronsii, fiind uneori anuntata de exacerbarea tusei si mici hemoptizii. In aceasta faza colentia
purulenta este frecvent - evacuata fractionat in cantitate de ordinul zecilor de ml sau foarte rar in
cantitate mare (100-300 ml).
Ultima faza de focar deschis se caracterizeaza prin expectoratie abundenta stratificata in 3
sau 4 straturi: spumos, mucos, purulent. In cel putin jumtate din cazuri este fetida. In aceasta faza se
asociaza febra de tip oscilant, slabire, paloare, anorexie.
La examenul obiectiv se pot exprima, mai mult sau mai putin semne ale sindromului cavitar:

Respiratie suflanta,
Raluri subcrepitante,
Tuse cavernoasa.

Simptomatologia in functie de tipul florei

Flora anaeroba
Simptomatologia este initial inceata, pentru saptamani, in special la anaerobi cu febra, tuse
si expectoratie. Prezinta semne de boala cronica; transpiratii nocturne, scadere in greutate sau
anemie, fara frisoane; posibil si hemoptizie sau pleurezie.
Sputa are miros fetid (exceptie S millieri) sau gust neplacut
Boala gingivala

conditiile favorizante aspirare (tulb neurologice, disfagie, alcoolism, etc)

febra
sindrom condensare sau/si sindrom lichidian pleural

Radiografa arata infiltrat pulmonar cu cavitate in teritorii dependente de pozitia culcat segment superiorlob inferior sau segment posterior lob superior.
Germeni nonanaerobi (aerobi)
Stafilococ auriu - boala cu tablou fulminant, la adulti tineri sau adolescenti cu infectie
gripala subiacenta (pot fi tulpini MRS): soc, neutropenie, necroza pulmonara extensiva,
mortalitate crescuta.
Klebsiella Pneumoniae raspuns dificil la antibiotice, necroza , bacteriemie importanta
Nocardia- determina abces la imunocompromisi, corticosteroizi de durata

Diagnostic
Forma clinica clasica
Diagnostic bacteriologic pt anaerobi, aspirat transtraheal, sau transtoracic, sau pleural, sau
hemoculturi (nu bronhoscopie).
Confirmarea bacteriologica in infectii cu anaerobi este rareori posibila.
Culturile din sputa, chiar daca au alti germeni-terapie antianaerobi in cazul prezentarii tipice.
Diagnostic radiologic (Rx si CT)
Radiologie
1. Faza formare = apar opacitati neomogene, sferice, sau opacitati sistematizate uni sau
plurisegmentare.
2. Faza supuratie deschisa = imagine hidroaerica intrapulmonara sau imagine cavitara cu contur
gros (+ complicatii-piotorax, piopneumotorax).
Forma clinica neobisnuita

dg diferential leziuni cu cavitare - atentie TBC/ neoplasm,

Diagnostic diferential

evidentiere conditii locale favorizante - corp strain, neoplasm pulmonar, bronhostenoza (bronhoscopie,
BAL, biopsii).

Tratament anaerobi

Clindamicina 600 mg IV la 8h apoi 150 mg/300 mg de 4 ori/zi superioara Penicilinei

(exista anaerobi ce secreta betalactamase).
Combinatie inhibitor betalactamasa/betalactam (clavulanat, sulbactam, aztreonam cu
ampicilina, ticarcilina, piperacilin)
Ampicilia-sulbactam 3g iv la 6 ore
Carbapenem
Metronidazol in combinatie cu peniciline ( nu are actiune pe streptococi microaerofili)

Tratament pentru alti germeni

Gram negativi-functie de testare antibiograma,sunt sensibili la aceleasi regimuri

Stafilococ MRS+ : Linezolid 600 mg iv la 12h, apoi oral cand este afebril, aceeasi doza
Vancomicina- 15 mg/kgc/12ore -se determina concentratia plasmatica,
15-20 mcg/ml ajustat la creatinine
Tratamentul dureaza cel putin 3 saptamani pana la remiterea imaginii radiologice la leziune

mica, stabila; poate dura luni.

Tratamentul chirurgical este aplicat rareori doar in abcese cu anaerobi de peste 6 cm, in
cazul in care exista lipsa de raspuns la tratment medical sau daca acestea produc complicatii
locale.

Prognostic:

Vindecare,
Recidivare
Cronicizare chirurgie.