FORMAT PENILAIN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PADA PEMBERIAN OBAT INTRA KUTAN

NAMA
NIM/ TINGKAT

:
:

NO
A

B.

C.

BUTIR KEGIATAN YANG DIEVALUASI

DILAKSANAKAN
YA
TIDAK

FASE ORIENTASI
1.
Menyampaikan salam
2.
Memvalidasi pasien dan mengenalkan diri
3.
Membuat kontrak dengan klien tentang :
a.
Tindakan yang akan dilakukan
b.
Waktu yang akan digunakan untuk tindakan
4.
Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
5.
Menanyakan kesiapan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan
FASE KERJA
1.
Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
2.
Mengkomunikasikan bahwa perawat akan menyiapkan alat-alat
3.
Menyampaikan bahwa perawat akan memasang sampiran dan mencuci
tangan
4.
Meminta klien untuk mengangkat lengan, karena perawat akan memasang
pengalas dibawah lengan klien
5.
Mengkomunikasikan saat membebaskan daerah suntikan dari pakaian
6.
Menggkomunikasikan saat menghapus hamakan kulit pasien dengan kapas
alcohol
7.
Mengkomunikasikan saat menegangkan kulit klien
8.
Mengkomunikasikan saat melakukan penusukan jarum pada lengan klien, dan
meminta klien menarik nafas untuk mengurangi rasa sakit
9.
Mengkomunikasikan saat melingkari daerah suntikan
FASE TERMINASI
1.
Menyampaikan bahwa tidakan telah selesai dilakukan
2.
Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan
3.
Menjelaskan bahwa daerah suntikan tidak boleh disentuh (digaruk)
4.
Menjelaskan bahwa perawat akan datang 15 menit lagi untuk melihat hasil
test
5.
Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan salam

Tasikmalaya,
Penilai
Nilai = Score Ya =
19
( .)

FORMAT PENILAIN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PADA PEMBERIAN OBAT SUB KUTAN
NAMA
NIM/ TINGKAT

:
:

NO
A

B.

C.

BUTIR KEGIATAN YANG DIEVALUASI

DILAKSANAKAN
YA
TIDAK

FASE ORIENTASI
1.
Menyampaikan salam
2.
Memvalidasi pasien dan mengenalkan diri
3.
Membuat kontrak dengan klien tentang :
a.
Tindakan yang akan dilakukan
b.
Waktu yang akan digunakan untuk tindakan
4.
Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
5.
Menanyakan kesiapan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan
FASE KERJA
6.
Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
7.
Mengkomunikasikan bahwa perawat akan menyiapkan alat-alat
8.
Menyampaikan bahwa perawat akan memasang sampiran dan mencuci
tangan
9.
Meminta klien untuk mengangkat lengan/ bahu, karena perawat akan
memasang pengalas dibawah lengan klien
10.
Mengkomunikasikan saat membebaskan daerah suntikan dari pakaian
11.
Menggkomunikasikan saat menghapus hamakan kulit pasien dengan kapas
alcohol
12. Mengkomunikasikan saat mengangkat kulit klien
13.
Mengkomunikasikan saat melakukan penusukan jarum pada lengan klien, dan
meminta klien menarik nafas untuk mengurangi rasa sakit
14.
Mengkomunikasikan saat melingkari daerah suntikan
FASE TERMINASI
15.
Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
16.
Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan
17.
Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan salam

Tasikmalaya,
Penilai
Nilai = Score Ya =
17
( .)

FORMAT PENILAIN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PADA PEMBERIAN OBAT INTRA MUSKULAR
NAMA
NIM/ TINGKAT

:
:

NO
A

B.

C.

BUTIR KEGIATAN YANG DIEVALUASI

DILAKSANAKAN
YA
TIDAK

FASE ORIENTASI
1. Menyampaikan salam
2. Memvalidasi pasien dan mengenalkan diri
3. Membuat kontrak dengan klien tentang :
a.
Tindakan yang akan dilakukan
b.
Tujuan tindakan yang akan dilakukan
c.
Waktu yang akan digunakan untuk tindakan
4. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
5. Menanyakan kesiapan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan
FASE KERJA
6. Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
7. Mengkomunikasikan bahwa perawat akan menyiapkan alat-alat
8. Menyampaikan bahwa perawat akan memasang sampiran dan mencuci tangan
9. Mengkomunikasikan kepada klien untuk mengambil posisi tidur sesuai kebutuhan
10. Mengkomunikasikan saat membebaskan daerah suntikan dari pakaian
11. Mempertahankan komunikasi saat mengukur dan menghapus hamakan kulit
pasien dengan kapas alcohol pada daerah penusukan
12. Mengkomunikasikan saat melakukan penusukan jarum pada bokong klien, dan
meminta klien menarik nafas untuk mengurangi rasa sakit
13. Mengkomunikasikan saat menarik jarum suntik dan menekan/ memasage daerah
penyuntikan
FASE TERMINASI
14. Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
15. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan
16. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan salam

Tasikmalaya,
Penilai
Nilai = Score Ya =
17
( .)

FORMAT PENILAIN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PADA TERAPI OKSIGEN (NASAL CANULA)
NAMA
NIM/ TINGKAT

:
:

NO
A

B.

C.

BUTIR KEGIATAN YANG DIEVALUASI

DILAKSANAKAN
YA
TIDAK

FASE ORIENTASI
1. Menyampaikan salam
2. Memvalidasi pasien dan mengenalkan diri
3. Membuat kontrak dengan klien tentang :
a.
Tindakan yang akan dilakukan
b.
Tujuan tindakan yang dilakukan
c.
Waktu yang akan digunakan untuk tindakan
4. Menanyakan kesiapan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan
FASE KERJA
1. Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
2. Mengkomunikasikan bahwa perawat akan menyiapkan alat-alat
3. Menyampaikan bahwa perawat akan mencuci tangan
4. Menyampaikan kepada klien bahwa perawat akan menyiapkan perangkat oksigen
( Menghubungkan selang dengan tabung dan mengecek aliran)
5. Mengkomunikasikan saat akan memasang kanula pada hidung klien
6. Mengkomunikasikan saat melakukan fiksasi selang oksigen
FASE TERMINASI
1. Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
2. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan
3. Menjelaskan bahwa selang oksigen tidak boleh dicabut
4. Menjelaskan kepada klien untuk memberitahukan perawat bila terjadi sesuatu hal
terhadap tindakan yang telah dilakukan
5. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan salam

Tasikmalaya,
Penilai
Nilai = Score Ya =
17
( .)

FORMAT PENILAIN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PADA TINDAKAN PEMASANGAN INFUS
NAMA
NIM/ TINGKAT
NO
A

B.

C.

:
:
BUTIR KEGIATAN YANG DIEVALUASI

DILAKSANAKAN
YA
TIDAK

FASE ORIENTASI
1. Menyampaikan salam
2. Memvalidasi pasien dan mengenalkan diri
3. Membuat kontrak dengan klien tentang :
a.
Tindakan yang akan dilakukan
b.
Tujuan tindakan yang dilakukan
c.
Waktu yang akan digunakan untuk tindakan
4. Menanyakan kesiapan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan
FASE KERJA
1. Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
2. Mengkomunikasikan bahwa perawat akan menyiapkan alat-alat
3. Menyampaikan bahwa perawat akan mencuci tangan
4.
5. Mempersilahkan klien untuk bertanya sebelum tindakan dilakukan bila ada hal
yang kurang dimengerti
6. Mempertahankan komunikasi saat mengatur posisi tidur klien
7. Mengkomunikasikan saat membebaskan daerah pemasangan infus dari pakaian
8. Mempertahankan komunikasikan saat mengidentifikasi daerah pemasangan infus
9. Mengkomunikasikan saat memasang pengalas dibawah daerah penusukan
aboucat
10. Mempertahankan komunikasi saat menyiapkan set infusan sampai memasang
sarung tangan
11. Mengkomunikasikan saat melakukan bendungan dengan pemasangan torniquet
12. Menganjurkan klien untuk mengepalkan tangan dan membukanya
13. Melakukan komunikasi saat menghapus hamakan daerah penusukan aboucat
14. Mengkomunikasikan saat melakukan penusukan jarum aboucat, dan meminta
klien menarik nafas untuk mengurangi rasa sakit
15. Mempertahankan komunikasi saat menghubungkan selang dengan aboucat
sampai selesai melakukan fiksasi
FASE TERMINASI
1. Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
2. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan
3. Menjelaskan bahwa selang infuse tidak boleh dicabut dan posisi harus tetap
dipertahakan
4. Menjelaskan kepada klien untuk memberitahukan perawat bila terjadi sesuatu hal
terhadap tindakan yang telah dilakukan
5. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan salam
Tasikmalaya,
Penilai

Nilai = Score Ya =
26
( .)

FORMAT PENILAIN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PADA TINDAKAN PENGAMBILAN SPISIMEN DARAH
NAMA
NIM/ TINGKAT
NO
A

B.

:
:
BUTIR KEGIATAN YANG DIEVALUASI

DILAKSANAKAN
YA
TIDAK

FASE ORIENTASI
1. Menyampaikan salam
2. Memvalidasi pasien dan mengenalkan diri
3. Membuat kontrak dengan klien tentang :
a.
Tindakan yang akan dilakukan
b.
Tujuan tindakan yang dilakukan
c.
Waktu yang akan digunakan untuk tindakan
4. Menanyakan kesiapan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan
FASE KERJA
5. Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
6. Mengkomunikasikan bahwa perawat akan menyiapkan alat-alat
7. Menyampaikan bahwa perawat akan mencuci tangan
8. Mempersilahkan klien untuk bertanya sebelum tindakan dilakukan bila ada hal
yang kurang dimengerti
9. Mempertahankan komunikasi saat mengatur posisi tangan klien
10. Mengkomunikasikan saat membebaskan daerah penusukan jarum dari pakaian
11. Mempertahankan komunikasi saat mengidentifikasi daerah penusukan jarum
12. Mengkomunikasikan saat memasang pengalas dibawah daerah penusukan jarum
13. Mengkomunikasikan saat melakukan bendungan dengan pemasangan torniquet
14. Menganjurkan klien untuk mengepalkan tangan dan membukanya
15. Melakukan komunikasi saat menghapus hamakan daerah penusukan aboucat
16. Mengkomunikasikan saat melakukan penusukan jarum dan meminta klien
menarik nafas untuk mengurangi rasa sakit
17. Mempertahankan komunikasi saat membuka torniquet dan

mengambil darah secara perlahan-lahan sesuai

kebutuhan
18. Mempertahankan komunikasi ketika menarik spuit
dan menekan bekas tusukan dengan kapas alkohol
C.

19. Menjelaskankan bahwa kapas alcohol jangan dilepas sampai darah tidak keluar
lagi
FASE TERMINASI
20. Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
21. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan
22. Menjelaskan kepada klien untuk memberitahukan perawat bila terjadi sesuatu hal
terhadap tindakan yang telah dilakukan
23. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan salam
Tasikmalaya,

Penilai
Nilai = Score Ya =
23
( .)

FORMAT PENILAIN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PADA TINDAKAN PERAWATAN LUKA
NAMA
NIM/ TINGKAT

:
:

NO
A

B.

C.

BUTIR KEGIATAN YANG DIEVALUASI

DILAKSANAKAN
YA
TIDAK

FASE ORIENTASI
1. Menyampaikan salam
2. Memvalidasi pasien dan mengenalkan diri
3. Membuat kontrak dengan klien tentang :
a.
Tindakan yang akan dilakukan
b.
Tujuan tindakan yang dilakukan
c.
Waktu yang akan digunakan untuk tindakan
4. Menanyakan kesiapan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan
FASE KERJA
1. Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
2. Mengkomunikasikan bahwa perawat akan menyiapkan alat-alat
3. Menyampaikan bahwa perawat akan memasang sampiran dan mencuci tangan
4. Mempertahankan komunikasi saat mengatur posisi tidur klien
5. Mengkomunikasikan saat membuka balutan luka
6. Mempertahankan komunikasi saat membersihkan luka sampai menutup kembali
luka
FASE TERMINASI
1. Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
2. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan
3. Menjelaskan kepada klien untuk memberitahukan perawat bila terjadi sesuatu hal
terhadap tindakan yang telah dilakukan
4. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan salam
Tasikmalaya,
Penilai

Nilai = Score Ya =
15
( .)

FORMAT PENILAIN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

)
KELOMPK
TINGKAT
TOPIK

:
:
:

NO
A

B.

C.

BUTIR KEGIATAN YANG DIEVALUASI

DILAKSANAKAN
YA
TIDAK

FASE ORIENTASI
1. Menyampaikan salam
5. Memvalidasi pasien dan mengenalkan diri
6. Membuat kontrak dengan klien tentang :
a.
Tindakan yang akan dilakukan
b.
Tujuan tindakan yang dilakukan
c.
Waktu yang akan digunakan untuk tindakan
7. Menanyakan kesiapan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan
FASE KERJA
7. Memberitahu klien bahwa tindakan akan segera dilakukan
8. Mengkomunikasikan bahwa perawat akan menyiapkan alat-alat
9. Menyampaikan bahwa perawat akan mencuci tangan
10. Menyampaikan kepada klien bahwa perawat akan menyiapkan perangkat oksigen
( Menghubungkan selang dengan tabung dan mengecek aliran)
11. Mengkomunikasikan saat akan memasang kanula pada hidung klien
12. Mengkomunikasikan saat melakukan fiksasi selang oksigen
FASE TERMINASI
6. Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai dilakukan
7. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan
8. Menjelaskan bahwa selang oksigen tidak boleh dicabut
9. Menjelaskan kepada klien untuk memberitahukan perawat bila terjadi sesuatu hal
terhadap tindakan yang telah dilakukan
10. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan salam

Tasikmalaya,
Penilai
Nilai = Score Ya =
17
( .)