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AUTNOMA DE MXICO
PRESENTA:
VARGAS CASTAEDA AMALINALLI
GUADALUPE
GRUPO: 2711
DR. JOS FRANCISCO LEON LEDEZMA
SERVICIO TERAPIA INTENSIVA
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Jimenez Pedraza Maricela
EDAD: 25 aos.
SEXO: femenino.
RELIGION: catlica
NACIONALIDAD: Mexicana
Distrito Federal
LUGAR DE RESIDENCIA: Emiliano Zapata, Morelos
TIPO DE
INTERROGATORIO: Directo
DOMICILIO ACTUAL: Calle San Mateo, Colonia Lzaro Cardenas, Cuautitln
Mxico.
FECHA DE NACIMIENTO: 16 de Noviembre de 1989
TELEFONO: 5561532041
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos, finados, ambos por complicaciones de Diabetes Mellitus Tipo II
Abuelos maternos ambos finados, desconoces la causa.
Padre: Finado a los 65 aos de edad por complicaciones de Diabetes Mellitus Tipo
II.
Madre viva, con Hipertensin arterial desde hace 20 aos
Hermanos son 3, 2 de ellos con Diabetes Mellitus Tipo II, el otro con HAS de 1 ao
de evolucin.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Habita en zona urbana, en casa propia, la cual est construida de tabique con
techo de asbesto y piso de cemento, cuenta con todos los servicios intra y extra
domiciliarios, es de una planta, en la cual habitan 3 personas, hacinamiento (+),
zoonosis negativa, COMBE negativo. Aseo del hogar diario, zoonosis positiva,
higiene personal cada tercer da al igual que cambio de ropa interior y exterior,
limpieza bucal 2 veces al da. Hbitos alimenticios: Realiza 3 comidas al da, las
cuales son preparados en cas: Carne 0/7, pollo 7/7, pescado 0/7, verduras 7/7,
frutas 5/7, bebe 250 ml de agua al da. Actualmente no realiza ninguna actividad
deportiva.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Hipertensin arterial sistmica de 3 aos de evolucin en tratamiento con
metildopa 250 mg cada 6 horas, nifedipino 30 mg 1 cada 8 horas, metoprolol 100
mg cada 12 horas, prozosin 1 mg 4 tabletas cada 6 horas, irbestartan 150 mg
cada 12 horas, furosemida cada 12 horas, desconoce la dosis. Ademas de
tratamiento con omeprazol. Hipoplasia renal diagnosticada hace 3 aos,
Enfermedad Renal Crnica de 3 aos de volucin en tratamiento con dilisis
peritoneal. Quirrgicos positivo por colocacin de catter de Tecknoff hace 1 ao,
se hospitaliz por veinte das en los cuales no refiere haber tenido complicaciones.
el tratamiento fue a base de analgsicos, de los que ignora Traumticos negados.
Tabaquismo negativo, Alcoholismo negativo, toxicomanas negadas, alergas a
penicilina, transfusionales positivo, ultima transfusin el da 21/03/2015,
desconoce su cuadro de vacunacin.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca a los 12 aos, FUM 2 de marzo, ritmo 28 x 3, inicia vida sexual a los 18
aos, No. De parejas sexuales 2. Gesta 1, Partos 0, Cesrea 0, Abortos 1. El
aborto fue a la semana 11, fue espontneo, no hubo ninguna complicacin,
Actualmente no utiliza ningn mtodo de planificacin familiar.
PADECIMIENTO ACTUAL
Disnea de pequeos esfuerzos de 2 mese de evolucin, sin relacin postural, ni
prediccin de opresin torcica. Fue de instalacin leve al grado de ser
incapacitante, adems se agregaron mareos, al inicio de predominio nocturno, que se
intermitente,
que
se
acompa
de
vmitos
de
contenido
FR: 18
T/A: 130/90
TEMP: 37.5
PESO: 63
TALLA: 1.50
Habitus exterior:
Paciente de sexo femenino con edad de acuerdo a la cronolgica, consciente,
cooperadora, orientada en lugar, tiempo y espacio, con constitucin bien
conformada, con una actitud libremente escogida sin facies caracterstica, sin
marcha patolgica, sin movimientos anormales.
Cabeza:
Cabeza: Crneo normo cfalo, normo crmico con implantacin adecuada de piel
cabelluda sin presencia de lesiones cutneas, no presenta exostosis ni
hundimientos.
Cara: Con adecuada coloracin de tegumentos, sin presencia de edema, cicatriz queloide en
ceja derecha, secundaria a cada en bicicleta a los 5 aos , odos normoimplantados,
con pabelliones normocrmicos, eumrficos, indoloros, manipulables, sin lesiones ni cicatrices,
conducto auditivo externo libre de cerumen, no hay presencia de exostosis ni endostosis, ausencia
de otorrea y otoragia
Ojos:
Los
ojos
se
encuentran
la
misma
altura,
pupilas
isocoricas
EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow de 15.
Buena orientacin, atencin juicio, humor y lenguaje, reflejos bicipital , tricipital,
rotuliano presentes. Babinsky negativo, no hay marcha patolgica. Adecuada
coordinacin del movimiento (metras, diadococinesia). Sensibilidad (exteroceptiva
y propioceptiva conservada, signos menngeos ausentes.
EXAMENES DE LABORATORIO
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA
BUN
UREA CALCULADA
CREATININA
ACIDO URICO
COLESTEROL
TRIGLICERIDOS
PROTEINAS TOTALES
ALBUMINA
GLOBULINA
SODIO
POTASIO
CLORO
CALCIO
FOSFORO
MAGNESIO
91,0
*36,0
77
10,9
4,5
125
31
5,2
1,9
3,3
142,0
4,00
98,0
8,10
5,0
1,5
70-110
7,0-18,0
9,9
75,5
8
5
7
4,60 - 10,20
37,00 - 80,00
10,00 - 50,00
0,00 - 12,00
0,00 - 7,00
0,60-1,30
2,10-7,40
0,00-200,00
30,00-150,00
6,40-8,20
3,40-5,00
136,00-145,00
3,50-5,310
98,00-107,00
8,50-10,10
2,50-4,90
1,80-2,40
BIOMETRIA HEMTICA
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS%
LINFOCITOS%
MONOCITOS%
EOSINOFILOS%
BASOFILOS%
ERITROCITOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
VCM
PLAQUETAS
0,97
3,39
9,6
29,9
88,1
211
0,00 - 2,50
4,04 - 6,13
12,20 - 18,10
37,70 - 53,70
80,00 - 100,00
150,00 - 400,00