Autorisation Parentale

Je soussigné (e) Madame / Monsieur …………………………………………, demeurant au : ……….
……………………………………………………………………………………………………………
et agissant en qualité de mère / père, autorise mon fils / ma fille : ………………………………………
……………………… demeurant à la même adresse / une autre adresse : …………………………….
…………………………………………………………. à participer au SpringBreak organisé à Salou
par la BAC-BDE UPMC du Mercredi 29 avril à 19h au Lundi 4 mai 2015 jusqu’au retour à Jussieu et
à souscrire aux différentes prestations proposées pas cette dernière.
Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineurs sont autonomes et en aucun cas sous la
responsabilité de la BAC-BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la durée du séjour.
Je les décharge donc de toutes responsabilités à ces égards.
Fait à : …………………..
Le : …………………..

Signature :

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