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Autorisation Parentale

Je soussign (e) Madame / Monsieur , demeurant au : .

et agissant en qualit de mre / pre, autorise mon fils / ma fille :


demeurant la mme adresse / une autre adresse : .
. participer au SpringBreak organis Salou
par la BAC-BDE UPMC du Mercredi 29 avril 19h au Lundi 4 mai 2015 jusquau retour Jussieu et
souscrire aux diffrentes prestations proposes pas cette dernire.
Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineurs sont autonomes et en aucun cas sous la
responsabilit de la BAC-BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la dure du sjour.
Je les dcharge donc de toutes responsabilits ces gards.
Fait : ..
Le : ..

Signature :