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Enfant et nutrition

Guide lusage des professionnels

Enfant et nutrition
Guide lusage des professionnels

Editeur responsable : Benot Parmentier


ONE - Chausse de Charleroi, 95 - 1060 Bruxelles
D/2009/74.80/11

Prface
Lobsit et le surpoids, principalement des enfants, constituent un dfi majeur
pour notre sicle. Ce problme de socit reprsente aujourdhui une vritable
menace pour la sant publique. LOMS prvoit que, dici 2015, quelque
2,3 milliards dadultes auront un surpoids et plus de 700 millions seront obses.
Lobsit est dj lorigine de 2 8 % des dpenses de sant et de 10 13 % des
dcs dans la Rgion OMS Europe.
Dans son livre blanc publi en 2007, la Commission europenne soulignait que
lobsit infantile est un sujet particulirement inquitant puisque trois millions
dcoliers europens souffriraient dobsit et 85.000 nouveaux enfants seraient
concerns chaque anne.
Devant ces chiffres, il est impratif dagir sur les causes de cette pidmie ,
dagir en modifiant les modes de vie responsables de cette volution, dagir en
crant un environnement favorable des choix sains.
Cest dans ce contexte que le Gouvernement de la Communaut franaise a mis
en place ds novembre 2005 un Plan de Promotion des Attitudes Saines en
matire dalimentation et dactivit physique pour les enfants et les adolescents.
Celui-ci sinscrit en parfaite cohrence avec le cadre dfini par le Plan National
Nutrition Sant belge.
Etant donn le risque lev de conserver un surpoids lge adulte, il est
primordial de mettre la priorit sur la prvention chez les jeunes : il reste en effet
beaucoup plus facile de prvenir que de gurir. De plus, lenfance et ladolescence
sont les priodes de la vie o les habitudes, bonnes ou mauvaises, sacquirent.

Pour rendre ce Plan accessible, un site internet www.manger_bouger.be a vu le


jour. Nous vous invitons le consulter. Vous y trouverez des informations
adaptes diffrents publics : enfants, parents, animateurs, professeurs...
La richesse et la valeur de ce plan sont de dcliner un message simple, cohrent et
positif : mangez mieux et bougez plus par des actions de proximit dans tous
les milieux de vie des enfants et des adolescents, en les intgrant naturellement
dans leur environnement quotidien.
Une quarantaine de mesures ont ainsi t mises en place, notamment au sein des coles
et des milieux daccueil. La ralisation de ce rfrentiel usage des professionnels
constitue un des travaux importants programms dans le cadre de ce Plan.
A linitiative de Catherine Fonck, Ministre en charge de lEnfance, de lAide la
jeunesse et de la Sant en Communaut franaise, un ouvrage spcifique relatif
la nutrition de lenfant de 0 12 ans a t rdig lattention des professionnels
en relation avec les enfants.
Cet ouvrage se veut un outil fonctionnel, utilisable dans la pratique quotidienne
afin de donner des rfrences, des pistes qui guideront dans cette problmatique
lapproche complexe et multifactorielle.
Il est extrait du guide de mdecine prventive dit par lONE en 2004. Ractualis,
complt et valid par un comit scientifique, il est consacr lalimentation des
0-12 ans. mais une attention particulire a galement t apporte la dimension
activit physique , trop souvent nglige quand on parle de nutrition.
Nous esprons quil permettra daccompagner pas pas les parents vers un
dveloppement optimal de leur enfant.
Bonne lecture!
Benot Parmentier
Administrateur gnral de lOffice de la Naissance et de lEnfance

Remerciements
Nous remercions les experts du comit scientifique et les diffrents auteurs pour
le travail remarquable accompli ainsi que pour le temps quils y ont consacr :
Amal ALAOUI (ditticienne lONE), Pierre Bizel (responsable ducation sant
lObservatoire Sant du Hainaut), Docteur Luc Berghmans (directeur de
lobservatoire de la Sant du Hainaut), Nathalie Claes (ditticienne pdiatrique
lONE), Docteur Laurence Counet (cole de Sant Publique, ULg), Martine
Dassy (Service de dittique, UCL), Docteur Marylne Delhaxhe (conseiller
pdiatre de lONE), Professeur Dramaix (directrice du dpartement de
biostatique, cole de Sant publique de lULB), Professeur Philippe Goyens
(Unit de nutrition HUDERF, ULB), Docteur Liliane Pirard-Gilbert
(conseiller pdiatre ONE), Professeur Michle Guillaume (cole de Sant
Publique, ULg), Professeur Philippe Hennart (conseiller pdiatre ONE, cole
de Sant publique de lULB), Marie-Jose Mozin (ditticienne pdiatrique
lHUDERF, ULB), Professeur Jacques Rigo (chef du service de nonatologie au
CHU, ULg), Martine Robert (ditticienne pdiatrique en chef lHUDERF,
ULB) ainsi que Colette Osterrieth (psychologue).
Ce guide sappuye trs largement sur le travail de lONE, tant par son dition
antrieure que dans les modifications et ajouts apports.
Ce travail a t coordonn par le Docteur Anne Boucquiau, responsable de la
cellule sant, et par Marie Thys, collaboratrice de la cellule sant, au sein du
cabinet de la Ministre de la Sant en Communaut franaise.
Nous remercions galement lasbl Question Sant pour sa contribution la
relecture, la production et la diffusion de cet ouvrage.

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Prface
Remerciements
Table des matires
Introduction
Chapitre 1 Besoins nutritionnels
1. Dfinitions
2. Apports recommands en nergie
3. Apports recommands en protines
4. Apports conseills en eau et autres nutriments

Chapitre 2 Les courbes de croissance

1. Quelles courbes pour le suivi de la croissance et de la corpulence,


de la naissance 18 ans ?
37 2. Croissance et allaitement maternel
37 3. Croissance et obsit
39 4. Courbes de rfrence pour le suivi de la corpulence
44 Chapitre 3 Promotion, soutien et protection

de lallaitement maternel
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1. La promotion de lallaitement
2. Allaitement et mdicaments

Chapitre 4 Les prparations pour nourrissons et de suite


1. Introduction
2. Les laits ordinaires
3. Les laits pour indications spcifiques
4. Les prparations pour indications thrapeutiques

Chapitre 5 La diversification alimentaire


1. Quand peut-on commencer diversifier lalimentation des enfants ?
2. En quoi la diversification est-elle favorable au dveloppement ?
3. Une dcouverte progressive et par tapes
4. Comment concilier diversification et prvention des allergies alimentaires ?
5. Comment concilier diversification alimentaire et recommandations
nutritionnelles ?

77 Chapitre 6 Lalimentation de 18 mois 6 ans


78 1. Consommation habituelle de lalimentation des enfants de 18 mois 6 ans
83 Chapitre 7 Lalimentation des 6-12 ans
84 1. Les habitudes alimentaires familiales et lorganisation des repas

Table des matires

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Chapitre 8 Les 10 points prioritaires de lalimentation

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1. Comment dfinir excs de poids ou obsit chez lenfant ?


2. Comment volue la masse grasse en fonction de la croissance ?
3. Lexcs de poids et lobsit chez lenfant en chiffres
4. Quelles sont les complications de lobsit chez lenfant ?
5. Quels sont les facteurs de risque associs lobsit chez lenfant ?
6. Recommandations

1. Chez le nourrisson
2. Chez lenfant

Chapitre 9 Aspects relationnel et affectif du repas


1. Lalimentation : support privilgi de la relation
2. Les partenaires de la situation dalimentation
3. La situation alimentaire, lment dune chane dinteractions
4. Situations conflictuelles
5. Conclusions

Chapitre 10 Lexcs ponderal et lobsit chez lenfant,


un dfi pour la sant publique

Chapitre 11 Prise en charge de lobsit de lenfant


1. Objectifs
2. Mthode
3. Les principes de base de lducation nutritionnelle
4. Le suivi
5. Rsultats
6. Discussion

Chapitre 12 Pour un mode de vie actif des jeunes

1. Contexte
2. Quelle activit physique chez les jeunes ? Principaux lments
3. Quelles recommandations gnrales issues de revues de la littrature pour les
enfants ?
154 4. Evaluation des aptitudes physiques et niveau de pratique des activits
physiques et sportives
155 5. Comment promouvoir lactivit physique chez lenfant et sa famille ?

Toutes les annexes mentionnes dans les articles sont sur le CD-Rom

Introduction
Cet ouvrage sappuie largement sur le guide de mdecine prventive du
nourrisson et du jeune enfant dit par lONE en 2004, complt et actualis par
des experts scientifiques en Communaut franaise.
Il rpond un besoin de rfrences valides en matire de nutrition infantile
(allaitement maternel, activit physique, prvention de lobsit...). Il se veut un
outil pragmatique, une aide la consultation ou laccueil optimal de lenfant
quil faut adapter chacun...
Il sadresse tous les professionnels de la sant de lenfance et du secteur de la
petite enfance (pdiatres, mdecins gnralistes, ditticiens pdiatriques,
Travailleurs Mdico-sociaux de lONE, services de promotion de la sant
lcole, milieux daccueil de la petite enfance...).
Les enjeux dune alimentation quilibre chez lenfant sont multiples : permettre
une croissance harmonieuse et un dveloppement optimal par un apport
nutritionnel adapt lge, la croissance et lactivit physique, prvenir certaines
pathologies moyen et long termes rsultant de carences ou de dsquilibres
alimentaires, dpister les troubles et carences alimentaires, y remdier et favoriser
une relation de qualit au moment des repas.
Au-del des problmes de poids, on observe effectivement des dsquilibres dans
les apports nutritionnels. Par exemple, 8 20 % des nourrissons ont une anmie
par carence en fer, 17 % des enfants de 6 12 ans prsente une
hypercholestrolmie...
La plupart des enfants de 0 3 ans ont une alimentation trop riche en protines
mais dficitaire en lipides et en fer alors que les 3-6 ans consomment trop de
graisses totales, surtout dacides gras saturs et trop de saccharose au dtriment
des sucres complexes qui ne se retrouvent pas en quantits adquates dans leurs
prises alimentaires.

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Vous trouverez donc dans cet ouvrage des conseils pour tous les enfants de
0-12 ans mais une attention particulire doit tre apporte aux enfants risque
familial dobsit ou dhypercholestrolmie, vivant au sein de familles
dfavorises sur le plan conomique et social, ou ceux situs sur les courbes
extrmes des percentiles de poids (< P10 ou > P90) ou encore ns terme avec un
poids de naissance > 4000g ou < 2500g.
Quelques points fondamentaux peuvent dores et dj tre retenus pour
promouvoir les attitudes saines chez les enfants et, plus largement, dans leur
famille :
Ecoute des parents et prise en compte des diversits sociales et culturelles
Conseils alimentaires positifs, concrets, adapts lge et la spcificit de
chaque enfant
Surveillance de la croissance pondrale et staturale
Surveillance de lvolution de lindice de masse corporelle en fonction de lge
et dpistage du rebond dadiposit prcoce
Promotion dun rythme de vie et dune activit physique appropris lge
Promotion dun environnement favorable dans les milieux daccueil et les
coles
Pour assurer le suivi de lenfant, lutilisation systmatique du dossier de lenfant
et du carnet de lenfant est trs utile. Lvaluation de lapplication pratique des
points prioritaires repris au chapitre 8 de cet ouvrage devra tre ralise ainsi que
le calcul de lindice de masse corporelle (Poids/Taille2) ds lge de 1 an avec sa
transcription sur la courbe dans le carnet de lenfant.
La participation des consultations de lONE et de services PSE des recueils
statistiques tant sur le plan de lalimentation que de la croissance, constitue
galement un apport essentiel pour le suivi global de la sant des enfants.

Nous souhaitons terminer cette introduction en vous proposant quelques


ressources existantes manant de lONE pouvant vous tre utiles et que vous
trouverez, en annexe de ce guide, dans le CD-Rom.
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Courbes de percentiles : poids, taille, indice de masse corporelle (poids / taille )
Matriel dducation la sant de lO.N.E.:
Feuillets et affiches :
Les 10 points prioritaires de lalimentation du nourrisson
Les 10 points prioritaires de lalimentation du jeune enfant
La pyramide alimentaire, leau, les 4 repas...
Dpliants :
Comment tirer et conserver le lait maternel ?
Les prparations de lait pour nourrissons
Le biberon de lait : hygine et prparation
Vers 5 6 mois : Des nouveaux aliments en douceur
Vers 6 7 mois : La pure de lgumes, le repas de fruits
De 7 mois 12 mois : Pas pas vers la varit
De 12 18 mois : Tout seul comme un grand
Brochures : Des petits plats pour les grands
Jeux didactiques proposs par le service ducation sant de lONE
Nous vous rappelons que les ditticiennes pdiatriques de lO.N.E. sont
contactables pour avis et conseils pour tous les professionnels de la petite enfance
et de laccueil temps libre.
Cette liste ne se veut pas exhaustive. Nous vous conseillons de consulter le Centre
Local de Promotion de la Sant de votre rgion afin de vous aider dans vos
recherches.
Vous vous invitons galement visiter le site de la Communaut franaise :
www.mangerbouger.be

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Chapitre 1

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Besoins nutritionnels
Docteur Philippe Goyens, Unit de nutrition HUDERF- ULB

1. Dfinitions
1.1 Apports nutritionnels de rfrence
Des apports nutritionnels de rfrence ont t calculs pour lensemble des
nutriments dans diffrents pays de lUnion europenne et aux Etats-Unis. Les
dfinitions et les modes de calcul ne sont pas toujours parfaitement
superposables. Il est donc utile, lorsquon analyse les chiffres prsents, de relire
attentivement les dfinitions des termes utiliss. Nous nous en tiendrons, dans le
cadre de ce chapitre, la terminologie et au mode de calcul utiliss par lAgence
franaise de scurit sanitaire des aliments (AFSSA) pour la dtermination des
apports nutritionnels conseills (ANC). Le mode de calcul des ANC est
comparable celui des RDA (Recommended Dietary Allowances) amricaines.
1.2 Besoins nutritionnels
Les besoins nutritionnels en un nutriment donn ou en nergie sont la quantit
de ce nutriment ou dnergie suffisante pour assurer lentretien, le
fonctionnement mtabolique et physiologique dun individu, comprenant les
besoins lis lactivit physique et la thermorgulation, et les besoins
supplmentaires ncessaires par exemple pour la croissance et le dveloppement.
La dtermination des besoins nutritionnels relve donc de la mesure
exprimentale chez un individu.
1.3 Besoins nutritionnels moyens
Les besoins nutritionnels moyens sont calculs au dpart des mesures effectues
chez un groupe exprimental constitu dun nombre limit dindividus et
correspondant la moyenne des besoins individuels.

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1.4 Apports nutritionnels conseills (ANC)


Les apports nutritionnels conseills concernent lensemble des individus en
bonne sant. La dtermination des ANC sinscrit donc dans une dmarche de
sant publique. Les ANC correspondent aux besoins nutritionnels moyens
auxquels sont ajouts 2 carts types, pour prendre en compte la variabilit
individuelle et permettre la couverture des besoins de la plus grande partie de la
population.
Cette dfinition des ANC est applicable tous les nutriments, sauf lnergie,
dont lapport conseill est le besoin nutritionnel moyen adapt pour chaque
individu grce la notion du niveau dactivit physique ou encore NAP, en
anglais physical activity level ou PAL. Le NAP peut tre calcul en divisant la
dpense nergtique journalire par le mtabolisme de base (NAP = DEJ / MB,
ou encore DEJ = MB x NAP).
Toute erreur dans lestimation des ANC en nergie dun individu se traduira en
effet par une perte de poids ou par un gain de masse grasse.
Dans le cadre de la prsente publication, seront prsents les chiffres des apports
recommands en nergie, en protines et en eau, et de quelques nutriments dont
la couverture des besoins est assez frquemment inadquate en excs ou
dficiente dans la population belge. Des informations complmentaires
peuvent tre consultes dans les ANC franaises ou les DRI amricaines (Dietary
Reference Intakes). La dtermination des besoins et des apports recommands,
pour de nombreux nutriments, restant un problme complexe, les
recommandations peuvent ds lors encore voluer en fonction des observations
des scientifiques.

2. Apports recommands en nergie


2.1 Les besoins nergtiques des enfants
pendant les premires annes de vie
Lapport nergtique recommand chez les enfants tient compte des besoins lis
la dpense nergtique et la croissance, deux paramtres qui peuvent varier de
manire inter- et intra-individuelle. La dpense nergtique totale (DET) est
mesure par exemple par la mthode de leau doublement marque ou par
calorimtrie indirecte. On y ajoute lnergie ncessaire laccrtion tissulaire.
Laugmentation de la masse maigre et de la masse grasse est estime par des

mesures rptes de la composition corporelle diffrents stades de la croissance.


On admet que la masse maigre contient environ 20 % de protines (5,65 kcal/g)
et la masse grasse 100 % de lipides (9,25 kcal/g).
Les besoins nergtiques varient galement en fonction de lactivit physique.
Lnergie lie lactivit physique augmente progressivement durant les premiers
mois de vie (moins dheures de sommeil, plus de mouvements, apprentissage de
la marche etc..) et lnergie de stockage de protines et de lipides diminue. Le
gain de poids varie de 10 g/kg/jour dans les premiers jours de vie 0,8 g/kg/jour
12 mois. Lnergie ncessaire laccrtion tissulaire reprsente 40 % des besoins
nergtiques totaux chez les nourrissons gs de 1 mois, 23 % lge de 3 mois et
seulement 1 2 % chez lenfant de plus de 2 ans.
Les besoins nergtiques des nourrissons de 1 12 mois noncs au tableau 1 de
lannexe 1 combinent les besoins des nourrissons allaits et de ceux qui sont nourris
au moyen de laits infantiles. Les poids de rfrences retenus correspondent la
mdiane des poids pour lge observe chez des enfants allaits (WHO, 1994). Il
existe une corrlation significative entre le poids et la dpense nergtique. Les
auteurs ont ds lors pu dvelopper une quation qui permet de prdire la DET.
Diffrentes tudes montrent que la variation de la dpense nergtique totale,
exprime en kcal/kg/jour, entre 3 et 24 mois, est en moyenne de 15 %.
Au cours du premier mois de vie, les besoins nergtiques sont de lordre de 113
kcal/kg/jour chez le garon et de 107 kcal/kg/jour chez la fille, et diminuent
progressivement pour atteindre un plateau de 80 kcal/kg/jour lge de 12 mois
(tableau 1).
2.2 Apports conseills de 2 18 ans (tableaux 2 et 3 en annexe)
Diffrentes mthodes ont t appliques (eau doublement marque, frquence
cardiaque...) pour la dtermination des besoins nergtiques de lenfant entre 1 et
18 ans. Les facteurs pris en compte sont : lge, le sexe, le poids moyen, lactivit
physique habituelle. Les dpenses nergtiques totales ont t tudies dans
diffrentes populations ayant des modes de vie diffrents, originaires de pays
industrialiss et de pays en voie de dveloppement.
Pour dfinir le besoin nergtique, on ajoute, comme chez le nourrisson, lnergie
dpose dans les tissus au cours de la croissance. La composition des tissus
dposs au cours de la croissance normale varie peu entre la fin de la premire
anne de vie et le dbut de la pubert. Elle est estime 10 % de graisses avec un

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contenu nergtique de 9,25 kcal/g, 20 % de protines (5,65 kcal/g), 70 % deau


et une faible quantit de glucides et de minraux, sans contenu nergtique. La
quantit moyenne dnergie dpose au cours de la croissance est ainsi value 2
kcal/g de gain pondral.
2.3 Commentaires concernant le calcul du PAL
chez lenfant et ladolescent
Les besoins nergtiques varient en fonction de lactivit physique. Le coefficient
de variabilit peut tre lev. Il a t estim 34 %.
Lintensit de lactivit physique varie selon lge de lenfant. En effet, les jeunes
enfants (2 5 ans) ont une activit physique moyenne plus faible que celle des
enfants plus gs. Le facteur PAL retenu dans les tableaux 2 et 3 est issu de
travaux effectus chez des enfants de plus de 5 ans et chez des adolescents. Le
niveau dactivit retenu est un niveau dactivit modr; ce niveau dactivit
correspond une activit physique habituelle, chez des sujets qui pratiquent des
activits sportives plusieurs fois par semaine et passent peu de temps des
activits sdentaires, telles que la tlvision ou lordinateur. On peut estimer
quen rgle gnrale la dpense nergtique de la grande majorit des enfants et
des adolescents en Belgique est infrieure aux chiffres mentionns. Il est essentiel
de prendre en compte le mieux possible le mode de vie et lactivit physique
habituelle des enfants et des adolescents pour valuer leurs besoins en nergie et
viter le dveloppement dun excs de poids et dobsit.
Le tableau 4 propose quelques exemples demploi du temps correspondant
diffrents niveaux dactivits physiques (dure moyenne en heures, moyenne
journalire sur une semaine).
2.4 Rpartition des macronutriments dans lapport nergtique
en fonction de lge
Nutriments
Protines
Lipides
Glucides

En dessous de 3 ans
10 %
45 50 %
40 45 %

Au dessus de 3 ans
10 %
30 %
50 60 %

3. Apports recommands en protines


3.1 Aspect qualitatif
Durant les 4 6 premiers mois de vie, les apports protiques proviennent dun
seul aliment. Le lait maternel est le gold standard et sa composition sert de
base aux recommandations nutritionnelles tant au plan qualitatif que quantitatif.
Cependant, la teneur en protines du lait humain varie en fonction de lge
gestationnel (teneur plus leve dans le lait maternel des mres de nouveau-ns
prmaturs) et de lge lgal. De mme, la proportion de protines solubles et de
casine varie dans les proportions de 70/30 50/50.
Lapport azot total du lait maternel provient pour 25 % dazote non protique
(immunoglobulines IgA, IgM, IgG, ure, lactoferrine et autres).
La qualit des protines des laits pour nourrissons et des laits de suite est dfinie
dans la Directive europenne 2006/141/CE.
Les protines de soja qui servent de base llaboration des aliments appels tort
laits de soja, diffrent des protines de lait de vache : pauvre en mthionine,
lysine, proline, plus riche en aspartate, glycine, arginine et cystine. Llaboration
dun aliment de soja pour nourrissons implique une adaptation des protines par
enrichissement en mthionine.
Les aliments base de protines de noisettes, damandes, de riz et autres sources
vgtales, ne rpondent pas aux exigences lgales. Ils ne peuvent, en aucun cas, servir
de source protique unique dans lalimentation des nourrissons et jeunes enfants.
3.2 Apport protique recommand de la naissance 18 ans
Lapport protique recommand chez le nourrisson peut tre estim sur la base de
la composition du lait maternel et de la quantit spontanment consomme par
les nourrissons en bonne sant (tableaux 5 et 6).
Lvaluation des besoins peut aussi se faire par la mthode factorielle. Cette
mthode prend en compte les besoins lis la croissance et la maintenance des
tissus. Les besoins lis la croissance, exprims relativement au poids, diminuent
en raison de la diminution de la vitesse de croissance tandis que les besoins de
maintenance augmentent progressivement puisquils sont proportionnels aux
poids et la taille. Lapproche factorielle dtermine les besoins moyens. Les
apports nutritionnels conseills sont calculs en se basant sur la somme des
besoins de croissance et de maintenance, majors dun apport de scurit.

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Jusqu lge de 10 ans, lapport protique conseill, exprim en valeur relative au


poids, est le mme pour les garons et les filles. Les besoins sont ensuite
lgrement plus levs chez les garons (tableau 7).
En rgle gnrale, la consommation de protines en Belgique est excessive, trs
suprieure aux recommandations. Pratiquement, il nest quasi pas possible de
respecter celles-ci, sauf chez lenfant nourri au lait maternel. Des tudes rcentes
montrent cependant que des apports de protines trs levs dans la petite
enfance ont des effets dltres moyen et probablement long terme : excs de
poids, hypertension artrielle... Il est ds lors utile de tenter de ramener les
apports de protines des valeurs plus proches des recommandations, de lordre
de 1,5 2,0 g/kg/jour, plutt que de les maintenir 4 g/kg/jour, voire mme
6 g/kg/jour.
3.3 Estimation des apports recommands en acides amins
indispensables aux diffrents ges
Les acides amins sont considrs comme indispensables lorsque lorganisme est
incapable de les synthtiser. Les besoins en acides amins indispensables varient
en fonction des capacits effectives de lorganisme couvrir ses besoins par la
synthse endogne. Chez le prmatur par exemple, la capacit de synthse de la
cystine partir de la mthionine est immature. Un apport en cystine exogne
est indispensable. Dans diffrentes situations, un apport exogne de certains
acides amins devient indispensable. On les appelle dans ce cas, des acides amins
conditionnellement indispensables.
Pour les nourrissons, les besoins ont t estims par la mthode factorielle, se
basant sur les besoins de croissance et dentretien. Les donnes obtenues ont t
compares aux quantits dacides amins spontanment apportes par
lallaitement maternel, estimes par la quantit de lait consomme et la
composition du lait maternel en acides amins essentiels.
Lvaluation des besoins en acides amins des enfants a t obtenue par la
mthode de bilans azots et par lapproche factorielle.
Les besoins en acides amins indispensables sont exprims en pourcentage des
besoins totaux. Lquilibre recommand varie peu en fonction de lge.
Si ltat de sant des vgtariens adultes est gnralement considr comme bon,
il est lgitime de sinterroger sur les consquences que pourraient avoir de tels
rgimes chez lenfant. Lorsque lusage des ufs, du lait et des produits laitiers

(lacto-ovovgtariens) ou seulement ces derniers (lactovgtariens) est autoris, il


est possible, moyennant quelques prcautions, de couvrir les besoins en protines
des enfants en croissance. La mthode la plus sre pour garantir un apport
protique de qualit consiste complter le rgime, constitu daliments dorigine
vgtale, par du lait ou des produits laitiers. Il faudra nanmoins sassurer que
lapport protique est adapt, et les besoins en fer, en lments trace et en
vitamines couverts.
La situation est trs diffrente lorsque tout aliment dorigine animale est banni et
que ne sont utiliss en complment de lallaitement maternel que des bouillies de
crales leau ou des lgumes. Ce type dalimentation peut conduire des
malnutritions svres qui ne sont dailleurs pas limites aux protines. On
insistera en particulier sur le risque neurologique li la carence en vitamine B12.
Il nexiste pas dautre choix, pour couvrir les besoins en acides amins essentiels,
que dintroduire des protines dorigine animale : produits lacts, poisson,
viande. Les risques que font courir ces types de rgime ne se limitent pas la
priode de sevrage mais au-del galement.

Photo ONE

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4. Apports conseills en eau et autres nutriments


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4.1 Eau
Le capital hydrique du nourrisson est faible, sa surface cutane leve, ses pertes
extra-rnales importantes et ses capacits de concentration rnales mdiocres. Les
besoins en eau du nourrisson sont donc plus importants que chez lenfant plus
grand. Les apports conseills sont de 150 ml/kg/jour de 0 4 mois, de lordre de
125 ml/kg/jour de 4 8 mois, et tendent progressivement vers 100 ml/kg/jour
lge de 1 an, alors que chez ladulte, les apports hydriques oscillent entre 35 et
50 ml/kg/jour. Ces apports hydriques correspondent aux besoins habituels dun
sujet sain dans des conditions stables et recevant un apport nergtique et
protique normal.
Il ny a lieu de donner au nourrisson bien portant, en dehors de toute pathologie
entranant des pertes deau (telle que la diarrhe), ni plus ni moins deau que les
volumes recommands.
La charge osmolaire rnale des aliments consomms, laquelle contribuent les
protines (par lure provenant de lazote) et les sels minraux, est un lment
important. Lusage plus rpandu des prparations pour nourrissons teneur rduite
en protines et en sels minraux, lorsque les mres ne peuvent allaiter, explique la
frquence beaucoup moindre de dshydratations svres au cours des diarrhes.
4.2 Lipides et acides gras essentiels
Compte tenu des besoins nutritionnels levs, en particulier nergtiques, durant
les premires annes de vie, il ny a pas lieu de restreindre les apports lipidiques
chez le nourrisson et le jeune enfant. Les lipides reprsentent dailleurs 45 50 %
des apports nergtiques du lait humain.
Ce nest qu partir de 3 ans que les apports lipidiques seront rduits pour
ramener les lipides totaux 35 - 40 % de la ration nergtique entre 3 et 4 ans, et
30 - 35 % de la ration nergtique partir de 4 ans. Lapport lipidique sera
encore rduit aprs la fin de la croissance, pour ne plus reprsenter que 30 % de la
ration nergtique. Compte tenu des effets cardiovasculaires des graisses satures,
celles-ci reprsenteront 8 12 % de la ration nergtique. Lapport de cholestrol
sera limit 300 mg par jour.
En raison du risque cardiovasculaire galement, lapport en acides gras trans doit
tre rduit au minimum tous les ges de la vie.

Les lipides dans lalimentation doivent galement assurer les besoins en acides
gras essentiels, ncessaires au dveloppement crbral et la maturation des
fonctions neurosensorielles du jeune enfant. Le ftus et le jeune enfant sont en
effet incapables de synthtiser les acides gras prcurseurs des sries n-6 et n-3. Les
effets bnfiques dun apport alimentaire adquat en prcurseurs ne se discutent
pas chez lenfant, au mme titre que ladulte. Les deux huiles courantes qui
permettent le plus facilement dapporter de lacide linolique et de lacide linolique dans les proportions adquates (tableau 8) sont les huiles de soja et de
colza.
Par contre, beaucoup dinconnues demeurent quant aux consquences dune
supplmentation en acides gras polyinsaturs (AGPI) des sries n-6 et n-3. Des
apports levs en AGPI doivent tre envisags avec prudence : on sait peu de
chose sur les effets long terme de telles mesures et sur limportance des
proportions de chacun des AGPI. Les propositions rsumes dans le tableau 8 en
annexe reposent essentiellement sur lanalyse des teneurs en acides gras du lait
humain; elles ne seront pas considres comme des recommandations.
4.3 Calcium et vitamine D
La minralisation optimale du squelette, dautant plus importante que la
croissance est rapide, requiert des apports de calcium important (tableau 9 dans le
CD-Rom). Lapport calcique ne doit pas uniquement contribuer assurer une
minralisation adquate court terme, mais aussi augmenter la densit minrale
pour atteindre, en fin de croissance, un pic de masse minrale osseuse optimal. Il
existe en effet des corrlations entre les apports alimentaires de calcium, la masse
osseuse et le risque fracturaire tout au long de la vie. Or des enqutes montrent
que lapport de calcium est souvent trs insuffisant chez les adolescents dans un
grand nombre de pays, y compris les pays industrialiss.
Les besoins en calcium du nourrisson allait, au sein ou artificiellement, sont couverts.
Le lait de femme contient en effet 320 mg de calcium par litre. Les prparations pour
nourrissons en contiennent rglementairement au moins 430 mg par litre. Avec un
apport de vitamine D optimal, ces apports sont suffisants. Par contre, pour satisfaire
les besoins en calcium du jeune enfant, aprs le sevrage, de lenfant plus grand et de
ladolescent, il y a lieu de recommander la prise journalire dau moins un demi litre
de lait (1200 mg de calcium par litre) ou des produits laitiers apportant une
quantit quivalente de calcium jusqu la fin de la croissance. Le yaourt par

21

22

exemple contient 130 150 mg de calcium par 100 g. Cent grammes de fromage
blanc apportent 100 mg de calcium; par contre, 100 grammes de fromage blanc aux
fruits napportent plus que 70 mg de calcium. La teneur en calcium des fromages
pte dure est trs leve (800 1000 mg pour 100 g) mais leur consommation en
grande quantit ne peut tre recommande en raison de lapport excessif de protines
et de lipides que celle-ci entranerait.
Labsorption intestinale du calcium et la minralisation du squelette requirent
bien sr galement la prsence de vitamine D. Celle-ci a une double origine :
exogne (apport alimentaire et mdicamenteux) et endogne (synthse cutane
suite lexposition au soleil). Les concentrations de vitamine D dans le lait de
femme sont trs faibles. Les prparations pour nourrissons, quant elles, sont
enrichies en vitamine D mais les concentrations sont infrieures aux besoins.
Enfin, de nombreuses enqutes ralises en pays industrialiss montrent que les
taux moyens de vitamine D, principalement la fin de lhiver, mais frquemment
toute lanne, chez les nourrissons, les enfants plus grands et les adolescents sont
bas. Lalimentation apporte en effet peu de vitamine D, et les enfants et
adolescents sont peu exposs au soleil.
Il y a donc lieu de prescrire systmatiquement tout enfant et jusqu la fin de la
croissance un complment dau moins 10 g (400 UI) par jour. Toutefois, dans
certaines circonstances ou risques particuliers, on peut tre amen prescrire un
complment de 20g (800 UI).
4.4 Fer
La carence en fer est la plus frquente des carences nutritionnelles dans les pays
industrialiss. Elle touche 20 30 % des enfants au cours des 3 premires annes de
vie. On recherchera quelques facteurs de risque : antcdents de prmaturit, retard
de croissance intra-utrine, gmellit... La carence en fer provoque chez le
nourrisson une anmie microcytaire mais galement des troubles du comportement
(irritabilit, apathie) et une moindre rsistance aux infections. Elle peut
probablement avoir un retentissement galement sur les capacits dapprentissage et
les performances cognitives de lenfant. Ces dernires anomalies ne sont pas
certainement entirement rversibles.
Les besoins en fer pendant les premiers mois de vie sont peu importants chez
lenfant n terme en raison de lhmolyse physiologique et de la rutilisation du
fer contenu dans les globules rouges. Il nen va pas de mme chez le prmatur :

en effet, le transfert du fer de la maman vers le ftus se produit principalement


pendant le 3e trimestre de la grossesse.
La biodisponibilit trs leve du fer contenu dans le lait de femme (plus de
50 %) explique la raret de la carence en fer chez le nourrisson au sein. Aucune
supplmentation en fer nest ncessaire chez lenfant nourri au sein de faon
exclusive jusqu lge de 6 mois; mais si lallaitement exclusif est poursuivi audel de cet ge, les besoins en fer ne sont plus couverts et il y a lieu de donner un
complment (1 mg de fer/kg/jour).

Photo ONE

23

24

Par contre, la biodisponibilit trs faible du fer contenu dans le lait de vache
explique la frquence leve de cette carence chez le nourrisson au lait de vache.
Les prparations pour nourrissons sont enrichies en fer de telle sorte que
lutilisation de ces prparations prvient le dveloppement de carences en fer.
Les besoins en fer sont plus levs en raison de la croissance rapide chez le jeune
enfant entre 4 mois et 3 ans, et en priode pubertaire, en particulier chez
ladolescente (pertes menstruelles). Les apports journaliers conseills de fer sont
de 6 10 mg pendant la 1re anne de vie (1 2 mg/kg/jour), de 7 mg de 1
10 ans, et de 10 16 mg pendant ladolescence. Ils sont plus levs chez
ladolescente (tableau 10). Les besoins en fer sont couverts chez le jeune enfant
par la consommation quotidienne dau moins 500 ml dune prparation pour
nourrisson enrichie en fer (lait de dpart ou lait de suite) en association avec une
alimentation diversifie. Il est certain que lviction de viande ou de poisson
expose lenfant en croissance un risque trs lev de carence martiale svre.
4.5 Zinc
La carence en zinc provoque chez lenfant un ralentissement de la croissance
staturo-pondrale. Les formes plus svres peuvent entraner des dficits de
limmunit cellulaire, des troubles cutans et des phanres, des anomalies du
renouvellement cellulaire (muqueuses), de la diarrhe... Chez ladolescent, on
peut observer un retard de dveloppement pubertaire.
La biodisponibilit du zinc du lait de femme est trs suprieure celle des
prparations base de protines du lait de vache ou de protines de soja. Lenfant
nourri exclusivement au sein pendant les premiers mois de la vie ne court aucun
risque de carence. Quelques cas de carence ont t dcrits chez des prmaturs
dont les besoins levs, imposs par la croissance trs rapide, nont pu tre
couverts par les apports en zinc dans le lait maternel.
Pendant la premire anne de vie, les apports en zinc conseills chez le nourrisson
n terme sont de 5 mg par jour. Les apports slvent ensuite progressivement,
chez lenfant plus grand et ladolescent, jusqu 12 mg par jour (tableau 10). Il est
certain, comme pour le fer, que lviction de viande ou de poisson expose lenfant
en croissance un risque trs lev de carence en zinc.

4.6 Sodium
Les besoins de sodium sont faibles, de lordre de 1 mEq/kg/jour (23 mg/kg/jour)
en climat tempr. Un nourrisson de moins de 6 mois, au sein, reoit 1,16 mEq
de sodium/kg/jour. Les apports de sodium sont plus levs chez les enfants
nourris au biberon. Ils augmentent encore avec le passage au lait de suite, puis au
lait de vache, et avec la diversification alimentaire, qui multiplient par 2 3
lapport de sodium entre 4 mois et un an. Un apport de sodium dpassant les
besoins ne prsente aucun avantage nutritionnel, mais augmente par contre, sans
que cela soit souhaitable, la charge osmolaire rnale. Enfin, il est probable quun
apport excessif de sel favorise, long terme, le dveloppement dune hypertension
artrielle. Il est donc justifi de ne pas augmenter les apports de sodium et de ne
pas habituer les enfants manger sal en rajoutant du sel aux aliments qui en
contiennent naturellement des quantits suffisantes.
4.7 Vitamines
Chez le nouveau n, en cas dallaitement maternel, il faut prescrire des
supplments de vitamine K de la naissance lge de 3 mois.
Exceptionnellement, on peut observer des signes de carence (vitamine B1,
vitamine B12...) chez un nourrisson allait par une mre dont lalimentation est
trs anormale et dsquilibre.
Dans les prparations pour nourrissons, toutes les vitamines sont prsentes en
quantits adquates pour autant que les volumes ingrs soient suffisants,
lexception de la vitamine D.
Chez lenfant plus grand, sil bnficie dun rgime vari et quilibr, toutes les
vitamines sont prsentes en quantits suffisantes, sauf la vitamine D.

Rfrences

Apports nutritionnels conseills pour la population franaise, 3e dition.


Association franaise de scurit sanitaire des aliments, CNERNA-CNRS.
Paris : Technique et Documentation, 2001.
Directive 2006/141/CE de la Commission du 22 dcembre 2006 concernant
les prparations pour nourrissons et les prparations de suite et modifiant la
directive 1999/21/CE. Journal officiel de lUnion europenne, 30 dcembre
2006.

25

26

Food and Nutrition Board (Institute of Medicine). Dietary Reference Intakes


for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and
Amino Acids (Macronutrients). Washington, DC : National Academy Press,
2005.
Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert
Consultation, 17-24 October 2001, Rome, Italy. Rome : UNU/WHO/FAO,
2004.
Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint
FAO/WHO/UNU Expert Consultation (WHO Technical Report Series, n
935). Geneva : World Health Organization, 2007
Torun B, Davies PSW, Livingstone MBE, Paolisso M, Sackett R, Spurr GB.
Energy requirements and dietary energy recommendations for children and
adolescents 1 to 18 years old. European Journal of Clinical Nutrition 1996;
50(Suppl. 1) : S37 - S81.
Torun B. Energy requirements of children and adolescents. Public Health
Nutrition 2005; 8 : 968-993.

ANNEXE 1 (CHAPITRE 1)
Tableau 1: Besoins nergtiques denfants de 1 12 mois

27
Filles

Garons
Age
(mois)

Dpenses
nergtiques
(kcal/kg/j)

Poids
(kg)

Gain
(g/j)

Energie
stocke
(kcal/j)

Apport
conseill
(kcal/j)

Dpenses
nergtiques
(kcal/kg/j)*

Poids
(kg)

Gain
(g/j)

Energie
stocke
(kcal/j)

Apport
conseill
(kcal/j)

67

4.58

35.2

211

518

66

4.35

28.3

178

464

71

5.5

30.4

183

570

69

5.14

25.5

161

517

73

6.28

23.2

139

596

72

5.82

21.2

134

550

74

6.94

19.1

53

569

73

6.41

18.4

68

537

75

7.48

16.1

45

608

74

6.92

15.5

57

571

76

7.93

12.8

36

639

75

7.35

12.8

47

599

77

8.30

11.0

17

653

76

7.71

11.0

20

604

77

8.62

10.4

16

680

76

8.03

9.2

17

629

77

8.89

9.0

14

702

77

8.31

8.4

15

652

10

78

9.13

7.9

21

731

77

8.55

7.7

18

676

11

78

9.37

7.7

21

752

77

8.78

6.6

15

694

12

78
78
9.62
8.2
22
775
9.0
6.3
14
712
Adapt de Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, 17-24
October 2001, Rome, Italy. Rome : UNU/WHO/FAO, 2004

Tableau 2 : Besoins nergtiques de garons de 2 18 ans avec une activit modre

28

 Age
(ans)

Poids
(kg)

Dpense
nergtique
au repos
(kcal/kg/j)

Energie
stocke
(kcal/j)

1-2

11.5

57

2-3

13.5

3-4

Besoins nergtiques avec activit modre


PAL

kcal/kg/j

kcal/j)

14

1.45

82

934

57

11

1.45

84

1117

15.7

55

12

1.45

80

1240

4-5

17.7

51

11

1.50

77

1349

5-6

19.7

48

11

1.55

74

1456

6-7

21.7

46

12

1.55

73

1561

7-8

24.0

44

14

1.60

71

1679

8-9

26.7

42

16

1.65

69

1814

9 - 10

29.7

40

19

1.65

67

1959

10 - 11

33.3

37

22

1.70

65

2128

11 - 12

37.5

35

25

1.75

62

2316

12 - 13

42.3

33

29

1.80

60

2519

13 - 14

47.8

31

33

1.80

58

2737

14 - 15

53.8

30

33

1.85

56

2957

15 - 16

59.4

29

30

1.85

53

3148

16 - 17

64.4

28

24

1.85

52

3299

17 - 18

67.8

27

15

1.85

50

3396

Adapt de Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, 17-24
October 2001, Rome, Italy. Rome: UNU/WHO/FAO, 2004

Tableau 3 : Besoins nergtiques de filles de 2 18 ans avec une activit modre.


Dpense
nergtique
au repos
(kcal/kg/j)

Energie
stocke
(kcal/j)

PAL

kcal/kg/j

10.8

55

14

1.40

80

864

2-3

13.0

56

12

1.40

81

1035

3-4

15.1

53

11

1.45

77

1145

4-5

16.8

49

10

1.50

74

1231

5-6

18.6

46

10

1.55

72

1320

6-7

20.6

44

13

1.55

69

1415

7-8

23.3

41

17

1.60

67

1537

8-9

26.6

39

21

1.65

64

1678

9 - 10

30.5

36

23

1.65

61

1831

25

1.70

58

1981

25

1.75

55

2123

26

1.75

52

2250

24

1.75

49

2355

19

1.75

47

2430

45

2478

44

2499

Age
(ans)

Poids
(kg)

12

10 - 11
11 - 12
12 - 13
13 - 14
14 - 15

34.7
39.2
43.8
48.3
52.1

33
31
29
28
27

Besoins nergtiques avec activit modre

15 - 16

55.0

26

12

1.75

16 - 17

56.4

26

1.75

kcal/j

29

1.70
17 - 18
56.7
26
0
44
2503
Adapt de Human energy requirements . Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, 17-24
October 2001, Rome, Italy. Rome: UNU/WHO/FAO, 2004

Tableau 4. Exemples demploi du temps dadolescents et niveaux dactivit physique


correspondants (dures en heures, moyennes journalires sur une semaine)

Niveau dactivit physique (PAL)


Sommeil et sieste
Tlvision, ordinateur
Activits diverses, assis
Activits lgres, debout
Activits modres : rcration, jeux actifs
Activits moyennes : marche, travail manuel, jeu actif, vlo
Education physique et sportive, gymnastique rythmique
Comptition

1,45 1,6
9,5
3,5
9,0
0,5
1,3
0,2
0
0

9,5
3,1
8,5
0,5
1,6
0,3
0,5
0

1,8

2,0

2,2

9,3
2,0
7,5
2,0
1,2
1,0
1,0
0

9,2
1,0
7 ,0
1,5
1,5
2,2
1,5
0,15

9 ,0
0
6,5
1,5
2,0
3,0
1,7
0,3

Tableau 5 : Apports protiques conseills pour les enfants de la naissance jusqu 6 mois.

30

Age
mois

Maintenance
g/kg/jour

Gain protique
g/kg/jour

Besoins
moyens
g/kg/jour

Apports
nutritionnels
conseills
g/kg/jour

0.58

0.83

1.41

1.77

0.58

0.65

1.23

1.50

0.58

0.55

1.13

1.36

0.58

0.49

1.07

1.24

0.58

0.40

0.98

1.14

Daprs Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint FAO/WHO/UNU
Expert Consultation (WHO Technical Report Series, n 935). Geneva: World Health Organization,
2007
Tableau 6 : Estimation des besoins protiques et des apports nutritionnels conseills pour les
enfants de 6 mois 10 ans

Age

Maintenance
g/kg/jour

Gain protique
g/kg/jour

Besoins
moyens
g/kg/jour

Apports
nutritionnels
conseills
g/kg/jour

0.66

0.29

0.95

1.14

1.5

0.66

0.19

0.85

1.03

0.66

0.13

0.79

0.97

0.66

0.07

0.73

0.90

0.66

0.03

0.69

0.86

0.66

0.03

0.69

0.85

0.66

0.04

0.70

0.89

0.66

0.08

0.74

0.91

0.66

0.09

0.75

0.92

0.66

0.09

0.75

0.92

10

0.66

0.09

0.75

0.91

Adapt de Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint FAO/WHO/UNU
Expert Consultation (WHO Technical Report Series, n 935). Geneva: World Health Organization,
2007

Tableau 7 : Estimation des besoins protiques et des apports nutritionnels conseills pour les
enfants de 10 18 ans

Gain protique
g/kg/jour

Besoins moyens
g/kg/jour

Apports nutritionnels
conseills
g/kg/jour

11

0.09

0.75

0.91

12

0.08

0.74

0.90

13

0.07

0.73

0.90

14

0.06

0.72

0.89

15

0.06

0.72

0.88

16

0.05

0.71

0.87

17

0.04

0.70

0.86

18

0.03

0.69

0.85

11

0.07

0.73

0.90

12

0.06

0.72

13

0.05

0.71

0.88

14

0.04

0.70

0.87

15

0.03

0.69

0.85

16

0.02

0.68

0.84

17

0.01

0.67

0.83

18

0.66

0.82

Age
en ans

31

Garons

Filles

0.89

Daprs Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint FAO/WHO/UNU
Expert Consultation (WHO Technical Report Series, n 935). Geneva: World Health Organization,
2007

Tableau 8 : Apports conseills (% de la ration nergtique totale) en AGPI chez lenfant bien
portant

32

Acides gras en % de lapport nergtique total


AL : 2,7 5 %
AA : 0,1 0,25 %
AAL : 0,4 1 %
EPA : 0,05 0,15 %
AL / AAL = 4 10
DHA : 0,1 0,4 %
AL : 2 4,5 %
AA : 0,1 0,25 %
AAL : 0,45 1,5 %
EPA : 0,05 0,15 %
AL / AAL : 4 10
DHA : 0,1 0,4 %
Enfant du sevrage la fin de
AL : 2 5 %
ladolescence
AAL : 0,4 1 %
AL : acide linolique (C18 :2 n-6) ; AAL : acide -linolnique (C18 :3 n-3)
AA : acide arachidonique (C20 :4 n-6) ; EPA : acide eicosapentanoque (C20 :5 n-3) ;
DHA : acide docosahexanoque (C22 :6 n-3)
Nourrisson prmatur
(de la naissance 4 mois
dge corrig)
Nourrisson terme
(de la naissance 4 6 mois)

Tableau 9 : Apports nutritionnels recommands en calcium


Calcium
mg / jour

0 - 6 mois
400

6 mois 3 ans
500

4 6 ans
700

7 9 ans
900

10 12 ans
1200

13 19 ans,
1200

Tableau 10. Apports nutritionnels conseills en fer et en zinc


Age
Fer (mg / jour)
Zinc (mg / jour)
0 12 mois
6 10
5
1 3 ans
7
6
4 9 ans
7
7
10 13 ans
10
12
14 18 ans
garons
13
12
filles
16
12
me
Adapt des Apports nutritionnels conseills pour la population franaise, 3 dition. Association
franaise de scurit sanitaire des aliments, CNERNA-CNRS. Paris : Technique et Documentation, 2001.

Chapitre 2

Les courbes de croissance


Prof. Philippe Hennart, Conseiller-pdiatre ONE, Directeur du Dpartement
d'Epidmiologie et de Mdecine Prventive, cole de Sant Publique, U.L.B.,
Prof. M. Dramaix, Directrice du Dpartement de Biostatistiques,
cole de Sant Publique, U.L.B. cole de Sant Publique, U.L.B.

1. Quelles courbes pour le suivi de la croissance


et de la corpulence, de la naissance 18 ans ?
De nombreuses courbes existent et nous nanalysons ici que certaines dentre
elles, internationales et nationales, les plus frquemment cites ou utilises.
Sous lgide du Centre International de lEnfance (C.I.E.) et en collaboration
avec 6 autres centres (Dakar, Londres, Louisville, Paris, Stockholm, Zurich),
GRAFFAR et al. en Belgique ont entrepris en 1954 une tude longitudinale
recueillant les donnes suivantes : poids, taille et primtre crnien de lenfant de
la naissance jusqu lge de 3 ans 1.
Les caractristiques de lchantillon de la population observe taient les
suivantes : enfants ns dans les communes de Saint-Gilles et Bruxelles entre le 3
avril 1954 et le 13 juin 1958 lexclusion des enfants de mres de nationalit
trangre, de filles-mres, des enfants pesant moins de 2,5 kg et des enfants
malforms. Tous les niveaux socio-conomiques taient reprsents et 40 % des
mres sollicites ont amen rgulirement leur enfant au Centre. Au dpart,
lchantillon comptait 260 enfants. Au point de vue de lalimentation, si
lallaitement maternel la naissance tait assez frquent (77 %), 50 % des mres
avaient arrt dallaiter avant lge dun mois, et 6 mois seuls 10 % des enfants
taient encore allaits 2.
Ces courbes compltes par des donnes transversales pour des enfants plus gs
sont toujours celles qui servent de rfrence pour le suivi de croissance de nos
enfants. Il ny avait pas de courbes de corpulence.

33

En 1977, lOrganisation Mondiale de la Sant (O.M.S.) a publi ses directives


lusage des agents de soins de sant et recommand une fiche internationale de
croissance. Les donnes dtudes longitudinales jusqu lge de 24 mois puis
compltes par des donnes denqutes transversales proviennent denfants des
Etats-Unis dAmrique du Nord 3, 4 (donnes du National Center for Health
Statistics publies en 1977). Il ny avait pas de courbes de corpulence et ces
donnes provenaient de la croissance denfants pour la plupart non allaits.

34

Courbes de corpulence franaises


En 1982, partir des donnes franaises de ltude internationale de la croissance
ralise sous lgide du Centre International de lEnfance, la France a publi des
courbes de rfrence de lIndice de Qutelet ou Indice de Masse Corporelle (IMC)
ou Body Mass Index (BMI) (Travaux de Mme M-F. Rolland-Cachera et al.) 5.
En France, plus de 80 % des enfants repris dans ltude taient allaits la
naissance, et 40 % dentre eux ltaient encore 3 mois. Utilise depuis
longtemps, la dfinition franaise de lexcs pondral tait un IMC > Percentile
97 de cette rfrence.

En 1995, le Comit O.M.S. dexperts sur lutilisation et linterprtation de


lanthropomtrie a propos des dfinitions de lobsit chez ladulte et lenfant.
Pour ladulte, ce comit recommande lutilisation de lIMC, les valeurs de 25 et
30 kg/m2 dfinissant le surpoids et lobsit (ou degrs 1 et 2 de surpoids pour les
courbes franaises) 6.

Courbes du Center for Disease Control (CDC)


En 2000, le CDC a publi de nouvelles courbes de rfrence amricaines. Les
conditions de calculs ont t amliores, la reprsentativit aussi et lIMC a t
intgr dans lensemble des courbes de rfrence (BMI pour lge de 2 20 ans) 7.
Bien que ce ne soit pas prcis sur les courbes, lexcs pondral tait
probablement un IMC > Percentile 97 de cette rfrence. Ces courbes sont
disponibles sur le site http://www.cdc.gov/growthcharts.

Rfrences de lInternational Obesity Task Force (IOTF)


En 2000, lIOTF a labor une nouvelle dfinition de lobsit chez lenfant :
lIMC a t retenu pour valuer ladiposit 8. LIOTF a utilis des donnes

reprsentatives au niveau national de 6 pays (Brsil, Grande-Bretagne, HongKong, Hollande, Singapour, Etats-Unis dAmrique) et retenu les centiles de
lIOTFC-25 et IOTFC-30 qui aboutissent respectivement aux valeurs de 25 et
30 kg/m2 18 ans.
35
Courbes du programme National Nutrition Sant franais
En France, en 2003, dans le cadre du Programme National Nutrition Sant
(PNNS), le Ministre de la Sant a coordonn un groupe dexperts afin de
proposer une nouvelle prsentation des courbes de corpulence adaptes la
pratique clinique. Ces courbes intgrent les courbes franaises compltes par le
centile IOTFC-30.
Pour ces courbes, lobsit de degr 1 correspond au seuil du 97e centile des
rfrences franaises (seuil utilis depuis prs de 20 ans) et lobsit de degr 2
correspond au seuil du centile IOFTC-30. Les seuils de surpoids dans ces courbes
adaptes la pratique clinique sont un peu suprieurs aux seuils de lIOTFC-25
( 18 ans, 26 au lieu de 25 pour lIMC). Les courbes peuvent tre consultes sur
le site http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition en cliquant sur le point
4. Actions et ralisations du PNNS, puis sur 4.6. Outils, 4.6.2, 4.6.2.2.
Courbes/enfants et enfin sur 4.6.2.2.2.

Courbes flamandes
En 2004, en Flandre, des courbes de croissance de 0 1 an, 1 5 ans et 2 20 ans
ont t publies et pour ces dernires courbes au dpart dun chantillon de 7920
garons flamands et de 8176 filles flamandes examins au cours de la priode
2001-2004. Les donnes pour les plus jeunes proviennent aussi dtudes
transversales, et lincidence et la dure de lallaitement maternel ne sont pas
stipules. Des courbes de corpulence existent, reprenant les Percentiles 3, 10, 25,
75, 90 et 97. En outre, une zone grise est dlimite par les lignes de percentiles
qui, lge de 18 ans, correspondent aux valeurs BMI respectives de 25 et 30;
Cette zone grise reprsente la zone de surpoids, celle au-dessus la zone dobsit.
Le Percentile 97 correspond un IMC de 30 kg/m2 18 ans et un percentile situ
entre les Percentiles 80 et 85 correspond un IMC de 25 kg/m2 (site
http://www.vub.ac.be/groeicurven/) 9.

Courbes de lO.M.S.
A. En 2006, lO.M.S. a publi les rsultats dune tude base sur un chantillon
international de nourrissons (n = 882) allaits au sein (exclusif jusqu 4 mois et
au moins jusqu 12 mois) vivant dans 6 pays diffrents (Brsil, Etats-Unis
dAmrique, Ghana, Inde, Norvge, Oman) et dans un environnement favorable.
Cette tude longitudinale de 0 24 mois a t complte par une tude
transversale de 2 5 ans (n = 6697 enfants) 10.
Pour lO.M.S., qui recommande un allaitement maternel exclusif pendant 6
mois, ces courbes, y compris les percentiles et z-scores de lIMC pour lge,
reprsentent les standards de croissance de 0 60 mois
(http://www.who.int/childgrowth/en/).
Les donnes rcoltes lors de ces tudes dmontrent que lorsque les conditions
sont optimales au dbut de la vie, les enfants ns dans diffrentes rgions du
monde peuvent grandir et se dvelopper pour atteindre la mme gamme de taille
et de poids pour un ge donn.

36

B. En 2007, lO.M.S. a mis sur pied une nouvelle tude pour suivre le
dveloppement de la croissance pour les enfants plus gs et, en attente de ces
rsultats, a propos des rfrences poids/ge jusqu lge de 10 ans, taille/ge et
indice de masse corporelle/ge jusqu lge de 19 ans 11.
Les donnes de rfrence NCHS/OMS pour la croissance (1-24 ans) de 1977 ont
t regroupes avec les donnes transversales des enfants gs de 18-71 mois
(O.M.S., 2006) de manire lisser la transition entre les 2 chantillons. En outre,
19 ans, les valeurs dIMC de 2007 pour les deux sexes correspondant un carttype + 1 (25,4 kg/m2 pour les garons et 25,0 kg/m2 pour les filles) concordent
avec le seuil pour lexcs pondral chez ladulte ( 25,0 kg/m2) de mme que les
valeurs correspondant plus de 2 carts-types (29,7 kg/m2 pour les deux sexes)
sont trs proches du seuil pour lobsit ( 30,0 kg/m2).
En dautres termes, ces nouvelles courbes (approche normative) concident
5 ans avec la norme O.M.S. de croissance de lenfant (2006) et 19 ans avec les
seuils recommands chez ladulte pour lexcs pondral et lobsit (approche
base sur le risque).
Cependant, les donnes proviennent de 2 tudes trs diffrentes et les Percentiles 86
et 97 ne correspondent pas tout fait aux seuils retenus par lIOTF sauf 18 ans.

2. Croissance et allaitement maternel


Les nouvelles courbes de lO.M.S. publies en 2006 sont en cohrence avec la
promotion de lallaitement maternel puisquelles prennent le nourrisson allait au
sein comme point de comparaison pour mesurer la croissance optimale. Si on
compare lvolution du Percentile 50 du poids pour ge (mois/kg) par rapport
nos courbes de rfrence bases sur le suivi denfants belges ns il y a 50 ans, on
observe pour les enfants allaits jusqu lge de 6 mois une vitesse de croissance
pondrale plus rapide, puis un ralentissement de cette croissance pondrale
jusqu 12 mois et 24 mois. En moyenne, 12 et 24 mois, lenfant allait pse
respectivement 800 et 600 grammes de moins.

Tableau 1 - Garons : percentile 50 du poids (kg) pour age (mois)


GRAFFAR 1955
NCHS 1976
CDC 2000
VUB 2004
OMS 2006

3 Mois
5,7
6
6
6,1
6,4

6 Mois
7,6
7,8
7,9
7,9
7,9

9 Mois 12 Mois 18 Mois 24 Mois


9,2
10,4
11,7
12,8
9,2
10,2
11,5
12,6
9,3
10,3
11,7
12,7
9,1
10
11,4
12,6
8,9
9,6
10,9
12,2

En outre, ces nouvelles courbes prennent en compte les variations ethniques


puisquelles utilisent un chantillon composite permettant dlaborer une norme
cette fois vritablement internationale. Elles reprsentent donc les nouveaux
standards de croissance pour la tranche dge 0-5 ans.

3. Croissance et obsit
La prvalence de lobsit, en particulier de lobsit infantile, augmente depuis
ces dernires annes. Cette augmentation est telle que lobsit est actuellement
reconnue comme un problme majeur de sant publique, lchelle mondiale.
La corpulence est value par lindice de Qutelet ou Indice de Masse Corporelle
(IMC). Elle varie au cours de la croissance, ce qui implique que linterprtation
du caractre normal du niveau dadiposit doit tenir compte de lge de lenfant.
Pour ladulte, le Comit O.M.S. dexperts sur lutilisation et linterprtation de
lAnthropomtrie recommande lutilisation de lIMC, les valeurs de 25 et

37

38

30 kg/m2 dfinissant le surpoids et lobsit (approche base sur le risque).


En France, en prenant la dfinition franaise de lexcs pondral (> 97e centile des
rfrences franaises), la prvalence du surpoids des enfants autour de 10 ans tait
de 3 % en 1965 et proche de 13 % en 1995.
En Belgique, si on compare chez les filles par exemple, les courbes flamandes plus
rcentes celles des donnes franaises (C.I.E.), 8 et 12 ans, les valeurs du
Percentile 3 sont trs semblables mais celles du Percentile 97 en Flandre sont
suprieures de 4 kg/m2, tmoignant ainsi de laugmentation de la prvalence de
surpoids ces dernires annes.
Quant aux courbes de corpulence de lO.M.S. publies en 2007 avec les donnes
de 1977, elles sont elles aussi largement suprieures, pour le Percentile 97, au
Percentile 97 des courbes franaises (de 2 kg/m2 8 et 12 ans). En outre, ces
donnes sont tires de diffrentes tudes et ne reprsentent pas le standard de
croissance pour des enfants allaits.
Enfin, si lon fait rfrence aux valeurs seuils labores par lIOTF et que lon compare
chez les filles par exemple ces valeurs aux courbes proposes par le PNNS dune part,
par dfinition les valeurs seuils de lobsit degr 2 correspondent au centile IOTFC30 et dautre part les valeurs seuils de lobsit degr 1 sont trs lgrement suprieures
aux valeurs seuils de lIOTFC-25 pour les enfants gs de 6 12 ans. (0,1 0,2 kg/m2)
et un peu plus pour les enfants plus gs, jusqu 1 kg/m2 18 ans.

En consquence, nous recommandons


a) Pour les enfants de 0 5 ans (0 60 mois) les nouvelles rfrences pdiatriques
de lO.M.S.10 (croissance poids/ge, taille/ge, IMC pour lge) (Annexes 1 6);
b) Pour les enfants gs de plus de 5 ans (61 mois et plus) les courbes de Graffar et
al. pour le poids/ge et taille/ge (revues pour les plus gs par Vercauteren et
Hauspie) (Annexes 7 10) et les courbes du PNNS franais pour lIMC pour lge
(Annexes 11 et 12).

Deux adaptations seront ncessaires :


rendre certaines courbes de lO.M.S. de 0 60 mois plus oprationnelles pour
un meilleur suivi individuel (chelles adaptes);
stipuler sur les courbes de corpulence de lO.M.S. les seuils dexcs de poids et
dobsit dfinis par lIOTF.

39

40

41

42

Rfrences
1. Graffar M, Asiel M, Emery-Hauzeur Cl. La croissance de lenfant normal
jusque trois ans. Analyse statistique des donnes relatives au poids et la taille.
Acta Paediatr Belg 1962; 16(1) :5-23.
2. Hindley CB, Filliozat AM, Klackenberg-Larsson I, Meister D, Sand EA. Some
differences in infant feeding and elimination training in five European
longitudinal samples. J Child Psychol Psychiat 1965; 6 :179-202.
3. Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL, Reed B, Roche AF, Moore WM. Physical
growth : National Center for Health Statistics percentiles. Am J Clin Nutr
1979; 32 :607-29.
4. Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF. NCHS growth
curves for children birth-18 years : United States. Vital Health Stat 11 1977;
165 :i-iv,1-74.
5. Rolland-Cachera MF, Semp M, Guilloud-Bataille M, Patois E, PquignotGuggenbuhl F, Fautrad V. Adiposity indices in children. Am J Clin Nutr
1982; 36 :178-84.
6. Utilisation et interprtation de lanthropomtrie. Rapport dun Comit OMS
dexperts. OMS, Srie de Rapports techniques, N 854, 1995.
7. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Mei
Z et al. 2000 CDC growth charts for the United States : methods and
development. Vital Health Stat 11 2002; 246 :1-190.
8. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition
for child overweight and obesity : international survey. BMJ 2000; 320 :1240-3.
9. Hauspie R. Courbes de croissance de la population flamande (Belgique).
http://www.vub.ac.be/groeicurven, 2005.
10.WHO Multicentre Growth Reference Study Group: WHO Child Growth
Standards : Length/Height-for-age, weight-for-age and body mass index-for-age :
Methods and development. Geneva : World Health Organization, 2006.
11.de Onis M, Onyango AW, Borghi E et al. Development of a WHO growth
reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ
2007;85 :660-7.

43

Chapitre 3

44

Promotion, soutien et protection


de lallaitement maternel
Liliane Pirard-Gilbert, Conseillre mdicale pdiatre ONE
Lallaitement est sans conteste la meilleure manire de nourrir un bb.
Promouvoir lallaitement est une des actions prventives les plus efficaces sur la
sant et la qualit de vie, non seulement des enfants, mais aussi des mres et des
futurs adultes.
Hors contre-indications mdicales, lallaitement est accessible tous, mme aux
plus dmunis. Il est cologique et conomique. Diverses tudes ont montr les
conomies ralisables, en termes de soins de sant notamment, par lallaitement.
Sa protection, sa promotion et le soutien quil faut lui assurer font partie des
objectifs de nutrition et de sant optimales promus par lUnion Europenne,
lOrganisation Mondiale de la Sant et lUnicef. Ils sont inscrits dans de
nombreuses dclarations et textes internationaux, notamment la stratgie
mondiale pour lalimentation du nourrisson et du jeune enfant (2002) et la
Dclaration Innocenti (1990 et 2005).
LOMS et lUnicef recommandent un allaitement exclusif jusqu 6 mois puis la
poursuite de lallaitement en complment des repas progressivement introduits.
La promotion de lallaitement maternel sinscrit galement dans les axes
stratgiques du plan national nutrition et sant (Manger - bouger) en retenant
comme objectif spcifique pour 2010, lallaitement maternel exclusif pour la
moiti des nourrissons lge de 3 mois.
Objectifs pour 2010 :
A) 85 % des bbs allaits la maternit :
a) Un allaitement exclusif de la naissance la sortie de la maternit 75 %.
Au moins 14 maternits en Belgique rencontrent ce critre et ont obtenu le
label IHAB.

b) Un allaitement des bbs prmaturs aussi ou mme plus important que


celui des bbs terme. Toutes les tudes montrent limportance de
lallaitement pour le devenir des bbs ns prmaturment.
B) 50 % des bbs allaits 3 mois.
C) 25 % des enfants allaits entre 6 mois et 1 an.
Lallaitement complt peut durer aussi longtemps que les parents et lenfant le
dsirent.
Le sevrage est rarement mdicalement indiqu. Il est souvent la consquence
dune charge maternelle excessive, dun manque de soutien de la famille et de la
socit, ou encore trop souvent, de mauvais conseils donns par les professionnels
de la sant.
Pour permettre aux mres dallaiter le plus longtemps possible, la formation des
professionnels est indispensable. LIHAB (Initiative Hpital Ami des Bbs
instaure par lOMS et lUnicef en 1991-1992) dont la branche belge a t mise
en place par le CFAM (Comit Fdral Allaitement Maternel) est un facteur de
promotion de cette formation des professionnels de la sant en contact avec les
mres et les bbs.

1. La promotion de lallaitement ncessite


1 Une information, scientifique mais en langage clair, des futurs parents sur les
avantages de lallaitement. Ces avantages de lallaitement maternel font lobjet
dun large consensus scientifique.
Avantages pour la mre :
Lallaitement prolonge naturellement la grossesse et permet la mre de
poursuivre luvre dbute pendant la grossesse.
Le petit humain nat particulirement immature et poursuit sa maturation en
dehors de lutrus maternel.
Locytocine scrte pendant les ttes agit sur lutrus. Ceci permet de
diminuer les pertes sanguines par les contractions quelle provoque. Le risque
infectieux est ainsi diminu de mme que le risque danmie et donc de
fatigue. La prolactine a galement un rle immuno-modulateur.
Lallaitement diminue le risque de diabte de type 2 aprs un diabte de
grossesse.

45

Il favorise la perte de poids aprs la grossesse et diminue donc les risques


dobsit ultrieure.
Il diminue les risques de cancer du sein en pr-mnopause et de cancer de lovaire.
Il diminue les risques dostoporose aprs la mnopause.
Il favorise ltablissement du lien. Locytocine est aussi lhormone de
lattachement.
Il permet, lorsquil est exclusif et frquent, despacer les naissances.
Lamnorrhe lactationnelle est cependant une mthode contraceptive efficace
sous certaines conditions (avant 6 moins post-partum, en labsence des rgles,
allaitement exclusif de jour comme de nuit, dlai court entre les ttes).
Avantages pour lenfant :
Lallaitement est la manire naturelle, normale de nourrir un bb.
Quoique le lait maternel puisse tre, lui aussi, contamin par des toxiques
ingrs par la mre, les bnfices de lallaitement restent indubitables et de
mieux en mieux dmontrs par la littrature scientifique.
Sen priver quivaut :
Augmenter les risques dinfections digestives mais aussi dinfections de la
sphre ORL, dinfections pulmonaires, urinaires et mme mninges.
Augmenter les risques de troubles digestifs : le lait maternel contient
notamment des enzymes favorisant la digestion (lactases, lipases...).
Augmenter les risques dallergie (eczma, asthme...).
Augmenter le risque danmie par carence martiale (le lait maternel contient la
lactoferrine, substance permettant une meilleure absorption du fer par
lintestin du bb).
Augmenter la ncessit de traitements orthodontiques. Lallaitement permet
un meilleur dveloppement maxillo-facial.
Augmenter les risques dobsit chez lenfant et probablement chez ladulte en
devenir.
Augmenter les risques de diabte de type I.
Apparemment augmenter les risques de la maladie cliaque, de cancers, les
maladies inflammatoires, lhypercholestrolmie et lhypertension lge adulte.

46

2 Lcoute et le soutien des (futurs) parents et des familles en consultations


prnatales, la maternit, en consultations pour enfants ou en consultations postnatales. Un soutien et une coute empathique sont indispensables.

Ceci demande des connaissances, sans trop de certitudes, et un savoir-tre dnu


de jugement.
3 Le soutien des maternits sur le chemin de lIHAB (Initiative hpital ami des
bbs) : les dix points prioritaires pour le soutien lallaitement en maternit se
trouvent dans lannexe B.
47

4 Le respect du code international de commercialisation des substituts du lait


maternel et sa transposition en droit belge (A.R. du 27/09/1993).
5 Loffre aux femmes de conseils adquats par les professionnels.
Laisser lenfant tter la demande (cest--dire sans limite de temps ni
minimale ni maximale entre les mises au sein).
Ne pas limiter la dure des premires ttes sous peine de ne pas permettre la
mise en route de lallaitement.
Eviter lemploi de tterelles et de sucettes.
Ne pas hsiter pendre son bb dans les bras chaque fois quil pleure.
Ne pas recourir aux supplments de lait au biberon. Si ces supplments sont
indispensables (mais ils sont rarement mdicalement justifis chez lenfant
terme), ils devraient tre donns la tasse ou la cuillre.
6 Le soutien aussi aux femmes qui ne peuvent ou ne veulent pas allaiter
malgr une information correcte.
Les contre-indications lallaitement sont rares mais existent :
Mre porteuse du virus HIV
La galactosmie chez le bb, maladie mtabolique rare qui empche la
poursuite de lallaitement, une fois le diagnostic pos.
La prise de mdicaments incompatibles tels les antinoplasiques, liode131,
certains psychotropes, certaines drogues... Beaucoup de mdicaments sont
toutefois compatibles avec lallaitement.

2. Allaitement et mdicaments

48

Comme toujours les prescriptions mdicamenteuses doivent tre rduites au


strict minimum. La prescription des mdicaments est par dfinition sous la
responsabilit du mdecin. Malheureusement beaucoup de firmes
pharmaceutiques prfrent noter dans leurs notices, faute dtudes approfondies
de leur part, que le mdicament nest pas compatible avec lallaitement.
Ceci est oublier limportance de cet allaitement pour la sant de la mre et de
lenfant.
Or, la grande majorit des mdicaments sont compatibles avec lallaitement.
Les publications rapportant des effets indsirables svres chez les nourrissons lis
aux mdicaments administrs la mre et transmis par le lait sont trs rares. Or,
plus des trois-quarts des femmes enceintes ou allaitantes ont au moins une fois,
pris un mdicament.
Liste des mdicaments contre-indiqus au stade actuel des connaissances

Amiodarone
Agents antinoplasiques, cytotoxiques
Chloramphnicol
Ergotamine (alcalode de lergot de seigle)
Cafergot...
Sels dor
Lithium
Iodure
Phenindione
Rtinodes (et hautes doses de vitamines A)
Tetracyclines (si dure > 3 semaines)
Ciprofloxacine
Pseudophdrine
Acide actylsalicylique haute dose
Ressources

Centre anti-poisons : Tl : 070/245.245


Grossesses et allaitement : Guide thrapeutique CHU Sainte Justine universit de
Montral

Photo collection prive

49

B. De Schuyteneer : Allaitement et mdicaments PUB -Pharmacie ULB.


Thomas Hale : Medication and mother milk dition 2008
www.lactantia.com.

Rfrences
Revues
Journal of Human Lactation, Official Journal of the International Lactation
Consultant Association http://www.ilca.org/
Breastfeeding Medicine http://www.bfmed.org/
International Breastfeeding Journal
http://www.internationalbreastfeedingjournal.com/
Breastfeeding Abstracts https ://www.llli.org/ba/ba.html
Pediatrics http://pediatrics.aappublications.org/
American Family Physician
http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html

Comment et o trouver des textes scientifiques ?


En anglais

50

PubMed http://www.pubmedcentral.nih.gov
The Cochrane Library http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/
106568753/HOME ?CRETRY=1&SRETRY=0
Australian Breastfeeding Association http://www.breastfeeding.asn.au
UNICEF UK Baby Friendly Initiative http://www.babyfriendly.org.uk/
Drugs and Lactation Database (LactMed)
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen ?LACT
En franais

Unicef http://www.unicef.org/french/nutrition/index_breastfeeding.html
OMS http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/prevention_care/
child/nutrition/breastfeeding/fr/
Lactitude http://www.lactitude.com/text/Ress_Pro.html
La Haute Autorit de Sant http://www.has-sante.fr/

Publications : livres et internet


Acadmie Amricaine de Pdiatrie, Recommendations : Breastfeeding and the
Use of Human Milk, Pediatrics Vol. 115 No. 2 February 2005
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;115/2/496
Agency for Healthcare Research and Quality, Breastfeeding and Maternal and
Infant Health Outcomes in Developed Countries, 2007
http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/brfout/brfout.pdfp
Beaudry Micheline, Chiasson Sylvie, Lauzire Julie, Biologie de lallaitement,
Le sein, le lait, le geste, Presses de lUniversit du Qubec, 2006.
ISBN 2-7605-1395-5
Centre dEducation du Patient asbl, Allaitement Maternel, Guide lusage des
professionnels de la sant, brochure, 2004.
Pour lobtenir, sadresser au 082 61 46 11 Le texte est disponible
intgralement sur le site www.allaitementmaternel.be.
Comit de nutrition de la Socit franaise de pdiatrie, Allaitement maternel,
Les bnfices pour la sant de lenfant et de sa mre, brochure-synthse du
Programme national nutrition sant, 2005. En ligne sur le site

http://www.sante.gouv.fr, rechercher allaitement .


De Schuiteneer Bruno, Allaitement et Mdicaments, Presses Universitaires de
Bruxelles, syllabus, 2005. http://www.pub.ulb.ac.be/
EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. Protection, promotion
and support of breastfeeding in Europe : a blueprint for action. European
Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment, Luxembourg,
2004. La version anglaise peut tre tlcharge ce lien :
http://europa.eu.int/comm/health/ph_projects/2002/promotion/promotion_
2002_18_en.htm
Hale Thomas W et Hartmann Peter E, Hales and Hartmanns Text Book of
Human Lactation (Eds), 2008
Hale Thomas, Medications and Mothers milk, Pharmasoft Publishing, 2008.
ISBN-13 : 978-0-9815257-2-3
http://66.230.33.248/cgi-bin/discus/discus.cgi ?pg=topics
La Haute Autorit de sant (HAS), Allaitement Maternel, mise en uvre dans
les 6 premiers mois de vie de lenfant, France, mai 2002.
http://www.has-sante.fr/
Haute Autorit de Sant, Favoriser lallaitement maternel, Processus Evaluation, France, juin 2006. http://www.has-sante.fr/
Infant and young child feeding : standard recommendations for the European
Union, 2006. http://www.infor-allaitement.be/pdf/EUpolicy06en.pdf
EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. Protection, promotion
and support of breastfeeding in Europe : a blueprint for action. European
Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment, Luxembourg,
2004. La version anglaise peut tre tlcharge ce lien : http://europa.eu.int/
comm/health/ph_projects/2002/promotion/promotion_2002_18_en.htm
Infor-Allaitement, Guide de lallaitement, mise jour rgulire.
www.infor-allaitement.be
International Lactation Consultant Association (ILCA), Clinical Guidelines
for the Establishment of Exclusive Breastfeeding, 2005.
http://www.ilca.org/ClinicalGuidelines2005.pdf
Cette publication peut tre trouve en franais sur le site de Lactitude
http://www.lactitude.com/text/Actu_0609.html
La Leche League France, Les Dossiers de lAllaitement, revue. Pour sabonner,
sadresser La Leche League Belgique au 086 21 06 31.

51

52

La Leche League France, Cahiers de lallaitement, dossiers sur les thmes : en


maternit, la maison, en nonatalogie
Lawrence Ruth et Robert Lawrence, Breastfeeding : A Guide for the Medical
Profession, Mosby, 2005. ISBN : 978-0-323-02823-3
Lauwers Judith et Swisher Anna, Counseling the nursing mother, A Lactation
consultants Guide, Jones and Bartlett, 2005. ISBN-13 : 9780763726805
Riordan Jan, Breastfeeding and Human Lactation, Jones and Bartlett
Publishers, 2005. ISBN-13 : 9780763745851
Roques Nathalie, Au sein du monde, ditions lHarmattan, 2001.
EAN13 : 9782747517232
Walker Marsha, Breastfeeding management for the Clinician - Using the
evidence, Jones and Bartlett Publishers, 2006. ISBN-13 : 9780763722609
WHO, Evidence on the long-term effects of breastfeeding, Systematic reviews and
meta-analyses, 2007 http://www.infor-allaitement.be/pdf/avantages_OMS.pdf
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241595230/en/
index.html
Wilson-Clay Barbara et Hoover Kay, The Breastfeeding Atlas, 2005 (avec
DVD), publi par LactNews Press, USA, www.lactnews.com

Chapitre 4

Les prparations
pour nourrissons et de suite
Nathalie Claes, ditticienne pdiatrique, ONE,
Martine Robert, ditticienne pdiatrique en chef, HUDERF, ULB,
Marie Jos Mozin, ditticienne pdiatrique,
Club Europen des ditticiens de lEnfance

1. Introduction
Lorsque lallaitement maternel na pas t choisi, le choix de lalimentation du
bb se fait parmi une varit toujours plus grande de laits infantiles dont la
composition doit rpondre aux exigences de diffrentes lgislations. En Europe,
une Directive Europenne (DE2006/141/CE) est dapplication dans les
diffrents pays de la Communaut par transcription dans les lgislations des pays
respectifs. Cette dernire se trouve rgulirement adapte en tenant compte de
lvolution des connaissances, entre autres de la comprhension de la
composition du lait humain, de lvolution des recommandations nutritionnelles,
de lvolution des procds technologiques utiliss par les laboratoires...
Le choix dun lait se complique ainsi puisquil faut apprendre valuer les
nouvelles caractristiques de ces aliments en termes de qualit nutritionnelle, de
tolrance digestive ou encore de leur efficacit en termes dindication.
Aucun de ces laits ne peut et ne pourra avant longtemps tre comparable 100 %
avec le lait maternel, ne serait-ce que par sa variabilit de composition dans le
temps. Lvaluation de lefficacit court et long termes est alatoire et souvent
subjective, ce qui ouvre bien des possibilits aux techniques du marketing,
auxquelles nest pas rompue la majorit des prescripteurs.
En Belgique, une grande majorit de nourrissons (plus de 50 %) reoit un lait
infantile hypoallergnique, un lait de soja ou encore un lait avec indications
spcifiques tels que les A.R., confort... Or, ces laits ne prsentent pas toujours les
mmes avantages nutritionnels que des formules plus conventionnelles.

53

54

Les professionnels de la sant, en charge de la nutrition des nourrissons, doivent


veiller recommander aussi souvent que possible des laits infantiles ordinaires de
premire intention dont les caractristiques de composition se perfectionnent au
fur et mesure de lvolution des connaissances tant au plan de la nutrition que
des technologies de fabrication.
Si le lait maternel est le Gold standard , lobjectif nest pas dlaborer un
aliment en tous points semblable. Lobjectif recherch dans llaboration dun
aliment pour nourrisson, cest de permettre une croissance harmonieuse
(volution staturo-pondrale, dveloppement...) et une tolrance digestive aussi
proches que possible de ce que lon observe chez les nourrissons allaits.
Lefficacit prventive du lait maternel vis--vis de diffrentes pathologies telles
que lallergie, lobsit, le diabte de type 1, ne peut encore tre gale. Par
contre, en termes de croissance et de dveloppement, le rsultat peut tre
comparable.
De trs nombreux aspects de la composition du lait maternel restent mconnus
tant sur le plan nutritionnel (composition et teneur), que sur leur(s) rle(s) dans
la prvention de maladies court, moyen et long termes.
La promotion de lallaitement maternel doit donc rester une priorit de tous les
membres des professions mdicales et paramdicales.
Les aliments dittiques destins aux nourrissons de 0 4/6 mois sont
officiellement appels Prparations ou laits pour nourrissons (voir la Directive
2006/141/CEE).
Les aliments dittiques destins aux nourrissons de 4/6 mois 12/18 mois sont
officiellement appels prparations ou laits de suite .
Oublions donc les laits humaniss, materniss, adapts, de dpart, de deuxime
ge...: ces termes sont dsormais inappropris.
La Directive europenne dfinit les normes de composition des aliments pour
nourrissons et des aliments de suite. Ces normes sont tablies en tenant compte
des recommandations du Comit Scientifique europen compos de pdiatres
nutritionnistes et de membres de diffrentes instances internationales. Elles
concernent autant la composition quantitative que qualitative des aliments pour
nourrissons et des aliments de suite base de lait de vache, de prparations de
soja.

Le choix de prescription peut se faire en Belgique parmi une centaine de laits. Il


est donc ncessaire de les classer en fonction de lge, de ltat de sant et de leur
indication.
Le tableau ci-contre illustre la classification des laits en fonction de leurs indications.

2. Les laits ordinaires


2.1 Les prparations pour nourrissons (< 6 mois)
Sont appels laits de premire intention les laits qui rpondent le mieux aux
besoins spcifiques du nourrisson non allait. Ces laits possdent les
caractristiques suivantes :
rapport casine/protines du lactosrum se rapprochant de celui du lait
maternel (30/70),
teneur en protines rduite tout en couvrant le besoin en acides amins
essentiels pour viter les effets dltres dun apport trop lev en protines
(immaturit rnale et obsit),
glucides apports uniquement par du lactose,
teneur en nergie lipidique de 45 50 % du besoin nergtique journalier,
enrichissement en acides gras essentiels (acide linolique, acide alphalinolnique) et en acides gras longues chanes (LCPUFA) : acide
arachidonique (ARA), acide docosahexahnoque (DHA),
prsence de prbiotiques ou probiotiques pour mimer leffet bifidogne du lait
maternel.
Les laits appels de deuxime intention ont les caractristiques suivantes :
rapport casine/protines du lactosrum dont la proportion en casine est plus
leve comme dans le lait de vache non modifi (80/20),
teneur en protines suprieure celle des laits de premire intention,
mlange de glucides : lactose, amidon, dextrines maltose,
enrichissement en acides gras essentiels (acide linolique, acide linolnique),
pas denrichissement en acides gras longues chanes (LCPUFA),
enrichissement non systmatique en pr - ou probiotique.
2.2 Les prparations de suite (> 6 mois)

Ds que lon diversifie lalimentation du nourrisson soit vers 5 6 mois, il


convient de passer progressivement un lait de suite dont la composition tient

55

56

compte des caractristiques nutritionnelles des aliments introduits au cours de


cette diversification. Leur emploi est prconis jusqu 18 mois. Leurs
caractristiques sont :
rduite en protines par rapport au lait de vache mais dans une moindre
mesure que dans les prparations pour nourrissons,
rapport casine/protines du lactosrum se rapprochant de celui du lait de
vache (de 50/50 80/20),
mlange de glucides : lactose, amidon, dextrines maltose avec pour certains
une prsence de saccharose non souhaitable (carie, renforcement pour le got
sucr...),
enrichissement non systmatique en acides gras longues chanes des laits de
suite, souvent en quantits moindres,
enrichissement non systmatique en pr - ou probiotique,
Plus riches en fer,
Plus riches en calcium,
Et de manire gnrale plus riches en micronutriments (Na, K, Cl...).
2.3 Les laits pour enfants en bas ge (de 12-18 mois 3 ans)
Dans les pays industrialiss, lalimentation des enfants en ge prscolaire est
notoirement trop protine, carence en fer et en acides gras essentiels. Des laits
et des drivs lacts modifis pour mieux rpondre leurs besoins sont
disponibles. Le terme lait de croissance leur a t dvolu par lindustrie,
dnomination qui est malheureuse et donc viter. Le terme lait de lenfance
pourrait tre prfr. En soi, le lait est, par essence, laliment de croissance pour
tous les mammifres. Il nexiste pas de relle ncessit davoir recours ce type de
produit si lalimentation de lenfant est quilibre, ce qui est rare cet ge.
Lorsque la part des produits laitiers devient prpondrante dans lalimentation, la
consommation de ces laits peut savrer intressante.
Tout en apportant le calcium du lait sans trop de protines, une couverture
partielle des besoins en fer et en vitamines peut tre assure. Enfin, la qualit des
lipides (mono- et polyinsaturs) est aussi intressante ds lors quil sagit de
rduire la part des graisses alimentaires satures. Il existe une grande variation
dans les teneurs nutritionnelles des diffrents laits de croissance. Ds lors, il
convient de choisir les laits prsentant les caractristiques suivantes :
teneurs en protines les plus basses

57

plus riche en fer


enrichi en AGPI
ne contenant pas de saccharose.
Tant pour les prparations pour nourrissons, les prparations de suite et les laits
de croissance, il est prfrable, pour limiter lexcs de protines, rgulirement
observ chez les nourrissons et jeunes enfants, de choisir prfrentiellement ceux
qui contiennent le moins de protines.

58

3. Les laits pour indications spcifiques


On peut regrouper sous cette appellation des laits rpondant des situations
particulires du nourrisson : bb risque dallergie, bb rgurgiteur, affam,
constip, prsentant des coliques, issu de famille vgtalienne...
La plupart des nourrissons peuvent prsenter des pisodes attribus tort ou
raison des difficults digestives. Les parents, les prescripteurs parfois, pensent
souvent, quun changement de lait peut rsoudre le problme. Cependant, dune
part, ces pisodes peuvent tre lis des priodes dimmaturit des systmes
neurologiques et digestifs pour lesquelles seule la patience simpose. Dautre part,
les anamnses dittiques minutieuses mettent en vidence des erreurs de
prparation de biberon, des horaires inappropris, des volumes et des frquences
de repas inadquats qui suffisent expliquer les troubles observs. Dans ces cas, le
changement de lait ne fera que masquer ces erreurs et la situation perdurera
invitablement.
Il faut noter que les laits dits pour indications spcifiques ne prsentent pas les
mmes caractristiques que les laits classiques. Certains prsentent mme des
dsavantages nutritionnels : absence de lactose, qualit protique moindre, type
de lipide diffrent etc. Leur prescription ne se justifie quaprs un diagnostic bien
tabli et rvalu aprs quelques temps.
3.1 Les laits hypoallergniques
Les laits hypoallergniques se caractrisent par une composition quantitative
comparable celle des laits pour nourrissons et des laits de suite. Ils se distinguent
par la qualit des protines. Les protines bovines natives ont subi une hydrolyse
enzymatique partielle qui permet de rduire leur pouvoir antignique. La plupart
de ces formules sont proposes sous le nom gnrique HA (hypoallergnique).

Ces laits hypoallergniques sont destins la prvention de lallergie au lait de


vache chez les nourrissons risque datopie et non au traitement des symptmes
dj installs.
Il nest actuellement pas encore clairement tabli que les prparations
extensivement hydrolyses sont plus efficaces pour la prvention primaire des
maladies allergiques. Il est remarquer que ces dernires prparations sont plus
onreuses que les prparations partiellement hydrolyses.
Il est recommand de passer au lait de suite ordinaire partir de 6 mois, mme
pour lenfant risque dallergie. Il ny a en effet aucune preuve du bnfice
prventif dune prparation hydrolyse au-del de 6 mois.

59

Photo ONE

3.2 Les laits paissis et les laits A.R.


Certaines prparations pour nourrissons sont paissies afin daugmenter leur
viscosit et rduire la frquence et le volume des rgurgitations. Diverses
mthodes sont proposes pour obtenir la viscosit souhaite : adjonction
damidons divers (riz, pommes de terre, mas...) ou de farine de caroube. Les
protines peuvent tre non modifies (prdominance de casine) afin dobtenir

Energie/100ml
Protines (g)
Lact/cas
Lipides (g)
(%BET)
6 / 3
Glucides (g)
(Lactose)
Autres glucides
Amidon (g/100ml)
Ca/P
Osmolarit

Par 100 kcal

5 - 15
9 - 14
Min 4,5
/
Max 2
1-2
/

4-6

Lgislation
2006
Min-max
60 - 70
1,8 - 3

Lait 1 1re
intention
Min-max
66 - 68
1,8-2,1
60/40 -70/30
5,2 - 5,4
47 %-49 %
5,4 - 12
10,2 - 12
10,2 - 12
0-0,3
0
1,5 - 2
258 - 310

Lait 1 2de
intention
Min-max
66 - 67
1,9-2,3
70/30 -20/80
5 - 5,3
45 %-48 %
5,4 - 10
11 - 11,3
4,7 - 9,4
0 - 4,4
0 - 2,03
1,3 - 1,8
/

Confort
Min-max
66 - 67
1,9 - 2,6
70/30 - 20/80
3,8 - 5,4
34,2 %-49 %
5,4 - 12
6,1 - 11,6
4 - 9,6
2,1 - 4,8
0 - 1,5
1,5 - 1,8
227 - 325

H.A.
Min-max
65 - 67
1,9 - 2,4
100 P sol
5,1 - 5,4
46 %-49 %
5,5 - 12
10,2 - 11,7
5,9-11,7
3,4 - 4,7
0
1,5 - 2
258 -320

Comparaison de la composition nutritionnelle (valeurs extrmes)


des diffrentes catgories de prparations pour nourrissons.

60

Apport
recommand
Min-max
66 - 68
2,3 - 2,5
23/77
4,7 - 5,3
42 %-48 %
6 - 12
10,8 - 12
3,7 - 7,1
3,13 - 9
0 - 1,9
1,5 - 2
210-260

un floculat dense dans lestomac ou linverse partiellement hydrolyses pour


acclrer la vidange gastrique. La teneur lipidique de ces prparations AR est
lgrement diminue afin de rduire le temps de passage dans lestomac. Ces
prparations peuvent tre proposes chez les nourrissons rgurgiteurs aprs avoir
veill fractionner lalimentation et adapt les volumes des biberons la capacit
digestive du nourrisson.
Ces laits paissis avec de lamidon peuvent tre aussi indiqus pour les enfants
affams car lpaississement confre une sensation de satit plus grande.
61

3.3 Les laits de confort ou pour troubles digestifs mineurs


Certaines prparations pour nourrissons ont t formules pour prvenir la
constipation du nourrisson. Diverses mthodes sont proposes : diminution de la
teneur lipidique pour acclrer le transit, enrichissement en bta palmitate pour
rduire la formation de savons calciques responsables de selles dures,
enrichissement en acide gras chanes moyennes (TCM). La consistance des
selles peut tre influence par la flore intestinale du bb. Lajout de prbiotiques
ou de probiotiques vise favoriser le dveloppement dune flore riche en
Bifidobactries avec pour effet une amlioration de la consistance des selles en les
rendant comparables celles des enfants allaits.
Des prparations pour nourrissons ont t formules par les fabricants de laits
pour rduire les coliques. Deux approches sont utilises : rduction ou
suppression du lactose et hydrolyse partielle des protines dans lhypothse dune
intolrance au lactose ou dune allergie aux protines du lait de vache. En cas
damlioration des symptmes aprs le changement de lait, la rintroduction
dun lait classique doit tre envisage aprs quelques semaines. Si les symptmes
antrieurs rapparaissent, un diagnostic dallergie alimentaire ou dintolrance au
lactose doit tre pos objectivement.
3.4 Les prparations base de soja
Les prparations de soja pour nourrissons (improprement appeles laits de soja
pour nourrissons) se rapprochent des laits par leurs teneurs protique, lipidique et
glucidique. Fabriques base de produits exclusivement vgtaux, leur plus forte
concentration protique corrige la moins bonne valeur biologique des protines
de soja. La supplmentation ncessaire en mthionine et carnitine est assure en
cours de fabrication. Ces prparations se distinguent galement par la nature du

62

composant lipidique (absence de graisses animales) et du composant glucidique


(absence de lactose). Ils conviennent aux enfants intolrants au lactose mais il
existe actuellement sur le march des laits sans lactose qui rpondent mieux aux
besoins du nourrisson intolrant.
Les prparations de soja sont dconseilles tant pour la prvention que pour le
traitement de lallergie aux protines du lait de vache. En effet, LESPGHAN 1
recommande de ne pas donner de prparations de soja aux enfants de moins de 6
mois en raison de leur haut risque allergnique et leur teneur leve en
phytooestrogne, aluminium... dont on ne connat pas les effets long terme.
Leur indication majeure est un choix philosophique. Les prparations de soja
sont par exemple destines aux enfants de famille vgtarienne.
Il existe des prparations de soja de suite (6 18 mois) et pour enfants plus gs et
dont la composition en nutriments est proche des laits de suite. Une
complmentation indispensable en calcium, fer et cuivre est assure, mais
seulement pour ceux qui conviennent aux nourrissons.

4. Les prparations pour indications thrapeutiques


On peut regrouper sous lappellation prparations thrapeutiques des
formules dont les proprits supposent une action curative. Leurs caractristiques
sont de rpondre aux besoins dun rgime dittique, le plus souvent un rgime
dexclusion (par ex. exclusion du lactose, viction des protines du lait de vache,
restriction stricte en sodium ou en phnylalanine...). Etant par essence de
fabrication sophistique, ces laits sont coteux et leur prescription doit tre bien
rflchie et ne se justifie quaprs un diagnostic bien tabli.
Dans cette catgorie, on retrouve les prparations pour nourrissons spcialement
formules pour rpondre une situation pathologique.
4.1 Allergie alimentaire sans manifestation digestive
LESPGHAN recommande lusage de prparations base dhydrolysat pouss de
protines pour le traitement de lallergie aux protines du lait de vache. En
labsence de manifestation digestive, les autres nutriments ne doivent pas subir de
modification (prsence de lactose et acides gras longues chanes exclusivement).
1 ESPGHAN : European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.

En cas dchec, il existe des prparations pour nourrissons base dacides amins
appels dites lmentaires (DE). Ces produits sont trs onreux. Ils peuvent faire
lobjet dun remboursement selon certains critres.
4.2 Malabsorption, malnutrition, allergie alimentaire
avec manifestations digestives
Les dites semi-lmentaires (DSE) sont composes de nutriments choisis en
raison dune absorption intestinale aise : les protines ont subi une hydrolyse
pousse; les glucides se trouvent sous forme de polymres simples du glucose
(dextrines maltose); enfin, les lipides consistent en LCT (Triglycrides longue
chane) et MCT souvent donns en association. Leur osmolarit nexcde pas
300mOsm/l.

Photo ONE

63

64

Lusage des DSE devrait tre rserv aux indications suivantes :


lallergie aux protines de lait de vache avec manifestations digestives,
les diarrhes rebelles (dites intraitables) ou prolonges (> 15 jours),
les syndromes de malabsorption et situations apparentes (grle court,
atrophie de la muqueuse intestinale...),
les syndromes inflammatoires du tube digestif (maladie de Crohn et rectocolite ulcro-hmorragique),
le rgime strict sans dchet (chez le nourrisson notamment),
les tats cataboliques ncessitant un apport calorique lev (brls...).

Rfrences

Agostini C, Axelsson I, Goulet O, Koletzko B et al. Medical Position Paper Soy Protein Infant Formulae and follow-On Formulae : A Commentary by
the ESPGHAN Committee on Nutrition.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 42 :352-361 avril 2006
A.R du 18 fvrier 1991 relatifs aux denres alimentaires destines une
alimentation particulire mod. 19 novembre 2007
Chouraqui J.P. Place des laits infantiles dans lalimentation du nourrisson et
de lenfant chapitre 9, p 83-93 in Alimentation de lenfant en situations
normale et pathologiques Edition Doin, France 2002
Directive 2006/141/CE de la Commission du 22 dcembre 2006 concernant
les prparations pour nourrissons et prparations de suite.
Koletzko B, Baker S et al - Medical Position Paper Global Standard for the
composition of infant formula : Recommendations of ESGHAN Coordinated
International Expert Group.
Journal of Paediatric Gastroenterology and Nutrition 41 :584-599 November
2005
Host A. Hypoallaergenic formulas-when to whom and how long : after more
than 15 years we know the right indication! Allergy 2004;59 (suppl 78) : 45-52

Chapitre 5

La diversification alimentaire
Marylne Delhaxhe, conseiller pdiatre, ONE,
Nathalie Claes, ditticienne pdiatrique, ONE,
Martine Robert, ditticienne pdiatrique en chef, HUDERF, ULB.
Lintroduction daliments solides dans le menu des bbs suscite de nombreuses
interrogations... Quand ? Quoi ? Comment ?
En matire de diversification alimentaire, point nest besoin de trop
mdicaliser cette tape naturelle du dveloppement de lenfant. Il convient
nanmoins de rester attentif lvolution des recommandations nutritionnelles,
afin dobtenir un dveloppement harmonieux tout en prvenant les pathologies
moyen et long termes rsultant de carences ou de dsquilibres alimentaires
(allergie, obsit...).

1. Quand peut-on commencer diversifier


lalimentation des enfants ?
LOMS a rappel que tous les besoins de lenfant sont couverts par lallaitement
maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de vie. Pas besoin donc de se
presser si la mre a la possibilit et souhaite poursuivre son allaitement de faon
exclusive pendant les 6 premiers mois. Les autres ventualits, tant le
dveloppement de lenfant, son intrt lorsquil voit ses parents manger, les
habitudes culturelles de la famille, la reprise du travail de la mre et lentre dans
un milieu daccueil, sont des paramtres qui vont dcider du moment de dbuter
la diversification alimentaire.
Toutefois, lESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology
Hepatology and Nutrition) recommande de ne jamais commencer une
diversification alimentaire avant lge de 17 semaines ni de la postposer aprs
lge de 26 semaines 1. En matire de dveloppement, les lments prendre en
compte sont le tonus global, la tenue de la tte, la qualit de la prhension, le fait

65

de porter les objets facilement la bouche... Il faut galement tenir compte dune
ventuelle prmaturit et retarder la diversification du nombre de semaines de
prmaturit, cest--dire raisonner en ge corrig . Lentre en milieu daccueil
peut aussi tre une opportunit de commencer une diversification afin de
diminuer un peu les quantits de lait maternel ncessaires pendant le temps
daccueil.

2. En quoi la diversification est-elle favorable


au dveloppement ?
Ltre humain est omnivore. Les apports nutritionnels recommands voluent
avec lge pour rpondre aux besoins de croissance et dactivits; le bon
fonctionnement de lorganisme dpend dun apport quilibr en nutriments
(acides gras essentiels, vitamines, minraux, glucides complexes, fibres,
protines...). Cest donc tout naturellement et par besoin que le bb va
progressivement manger dautres aliments que le lait qui, seul, ne rpond tous
ses besoins que pendant les 6 premiers mois de vie.

Photo nant

66

3. Une dcouverte progressive et par tapes


La priode de diversification va staler de lge de 5-6 mois 18 mois. Fruits,
lgumes, fculents, viandes, matires grasses vont progressivement tre introduits
dans lalimentation. Pour suivre le dveloppement de lenfant et faire de cet
apprentissage un moment de plaisir, il ne faut pas brler les tapes :
3.1 Premire phase : Phase dinitiation autour de 5-6 mois
(jamais avant 4 mois)
Dans un premier temps, le dveloppement neuromusculaire doit permettre
lenfant de bien tenir la tte. Mais, cette acquisition ne suffit pas pour pouvoir
manger. Le rflexe dextrusion qui consiste pousser la langue sur le palais pour
craser le mamelon ou la ttine va progressivement sattnuer. Lenfant creuse
alors la langue pour permettre lintroduction de la cuillre. Cette comptence
apparat entre 4 et 6 mois. Il faut bien noter que les vritables mouvements
masticatoires napparaissent que vers 7 9 mois.
Le dveloppement enzymatique intestinal suit aussi son cours. Certains enzymes
ne sont prsents quen trs faibles quantits et leur prsence saccrot au cours de
lenfance.
De plus lge de 5 6 mois, lenfant commence manifester son intrt pour
lalimentation de ses parents.
Les premires cuillres de fruits ou de lgumes vont lui permettre de dcouvrir
de nouvelles odeurs, saveurs, textures... mais aussi dexprimenter une autre
manire de manger. Cette phase dinitiation est un moment privilgi de plaisir,
de dcouverte et dchanges entre lenfant et ses parents, quil faut prserver et
encourager.

En pratique

Introduire un nouvel aliment la fois pendant plusieurs jours afin de tester la


tolrance, avant den introduire un autre.

Au dbut, le bb ne prend que quelques cuillres. Complter alors par le lait


habituel de lenfant.

Prsenter le repas la cuillre. Si lenfant nest pas capable de laccepter, il


vaut mieux diffrer lintroduction et le proposer nouveau aprs un petit laps
de temps.

67

La prsentation du repas de fruits ou de lgumes au biberon (jus, potage)


ncessite ladjonction dune telle quantit deau que son apport nutritionnel
en est rduit de 33% 50%. De plus, un des objectifs de la diversification
alimentaire est daccoutumer le nourrisson la cuillre tout en maintenant le
biberon pour le lait.

Eviter dintroduire des crales.

Fruit ou lgumes, par quoi commencer ? Peu importe

68

Le choix dintroduire des fruits ou des lgumes est conditionn par les habitudes
culturelles.
Il est prfrable de privilgier les aliments connus et consomms par la famille.
On a aussi tout intrt, sur le plan conomique, gustatif et cologique, donner
des fruits et lgumes de saison. Le bb a dj got par le liquide amniotique et
le lait maternel de nombreuses saveurs provenant de lalimentation de sa mre.
Cela va influencer ses prfrences alimentaires. Pourquoi donc ne pas laisser ce
choix aux parents eux-mmes ?
3.2 Deuxime phase : Phase de familiarisation vers 6 -7 mois
Cette tape dbute lorsque le nourrisson consomme un repas entier la cuillre.
Ds que lenfant accepte ce premier repas, on pourra proposer le deuxime repas
la cuillre. Il est important pour lapport nutritionnel quun repas soit compos
de fruits et lautre de lgumes.
En effet, lintrt nutritionnel de chacun de ces repas est diffrent.
Cette tape se caractrise galement par le changement de lait. Le lait de suite
remplacera alors les prparations pour nourrissons. Le lait de suite rpond
davantage aux besoins nutritionnels de lenfant dont lalimentation est diversifie
car il est plus riche, notamment en calcium et en fer. Le lait maternel, quant lui,
garde toutes ses proprits et convient jusqu 2 ans ou plus.

Le repas de fruits

Choisir des fruits de saison

Prsenter les fruits crus, bien mrs, lavs, pluchs, ppins, mixs ou crass,
rps ou cuits en compote. La cuisson des fruits facilite la digestion et rduit
lallergnicit.

Introduire aprs un an des fruits au pouvoir allergnique reconnu,

tels que les fruits exotiques.

Les fruits histamino-librateurs (fraises, agrumes) responsables de pseudoallergies alimentaires peuvent tre introduits secondairement et avec
modration.

Eviter lajout de biscuits car ils sont riches en sucres ajouts, en sel, en
mauvaises graisses (acides gras transa et saturs).

Ajouter de la farine nest pas ncessaire. Elle contribue augmenter lapport


protique et calorique. Toutefois, des tudes indiquent que lintroduction
dune petite quantit de farine avec gluten cet ge pourrait permettre
dinduire une meilleure tolrance au glutena.

Ne pas ajouter de sucre, qui masque la saveur naturelle de laliment et habitue


lenfant la saveur sucre. Le miel est dconseill en dessous de lge dun an
car on ne peut exclure la prsence dune bactrie capable de produire des
toxines chez le tout jeune enfant 2.

Le repas de lgumes

Choisir des lgumes frais de saison ou des lgumes surgels.

Varier le choix des lgumes. Tous conviennent lenfant la seule condition


de continuer les prsenter lun aprs lautre afin de tester la tolrance.

Prvoir la mme quantit de fculents (pommes de terre) que de lgumes


pour couvrir lapport nergtique.

Prfrer les modes de cuisson ( la vapeur, leau bouillante, ltuve...).

Ajouter aprs la cuisson, 2 3 cuillres caf dhuile crue au repas de lgumes.


Les besoins en graisses sont proportionnellement plus importants chez le bb
que chez ladulte. Varier le type de matire grasse. Ne pas oublier des huiles
riches en acides gras polyinsaturs de type omga 3 (colza, soja) car elles font
trop souvent dfaut dans notre alimentation.

Lusage dherbes aromatiques et dpices non piquantes est tout fait


recommand. Par contre, en raison de limmaturit rnale, lajout de sel ou de
bouillon en cube est fortement dconseill.

Les acides gras trans sont des lipides responsables de laugmentation des risques de maladies
cardiovasculaires.

69

Nombre de repas au moment de la diversification

Le lait maternel ou la prparation pour nourrisson reste laliment de base du


nourrisson pendant toute la premire anne de vie, mme aprs la diversification
alimentaire. Le nombre de repas est maintenu minimum 5 6 par jour. Trois
4 ttes ou 3 4 biberons (soit 500 600 ml de lait de suite par jour), restent
ncessaires de lge de 6 12 mois.

70

3.3 Troisime phase : Pas pas vers la varit des aliments


de 7 12 mois
Diversifier le choix des aliments au sein dune mme famille alimentaire permet
lenfant de dcouvrir une alimentation riche en saveurs et textures diffrentes : cest
ainsi que, semaine aprs semaine, seront introduits la viande, le poisson, luf
(dabord le jaune et puis le blanc), le riz, les ptes, la semoule, le pain... Tout nouvel
aliment est introduit en petite quantit afin de prvenir les risques dallergie.
Lajout de viande, volaille, poisson (10-20 g) augmente les apports en fer. Lajout
de fculents chaque repas sous forme de pain, bouillie, ptes... augmente
lapport nergtique et rassasie le nourrisson.
Le lait seul ne suffit plus pour les repas du matin et du soir et doit tre accompagn
de fculents. Vers lge de 9-10 mois, certains enfants aiment mchonner des
aliments plus solides. On peut leur prsenter une petite tranche de pain (avec la
crote). Ce choix est prfr celui des biscuits. Ceux-ci contiennent du saccharose
cariogne ainsi que des acides gras saturs. Ils ne devraient donc pas faire partie de
lalimentation ordinaire de lenfant. Lducation nutritionnelle devrait commencer
ds cet ge : il faut encourager lacquisition de bonnes habitudes alimentaires et
donc viter lexcs de consommation de graisses caches et de sucre.

En pratique

Maintenir 2 3 cuillres caf dhuile crue au repas de lgumes.


Ajouter une petite quantit (10-15g) de viande ou de volaille cuite au repas de
lgumes. Toutes les viandes sont permises, lexception des prparations de
viande b.

Lexcs de protines est frquent chez le nourrisson. Il est li une


consommation trop importante de viande et une introduction trop prcoce

b Prparations de viande : jambon, viande hache, saucisse (y compris de volaille), boudin, cervelas...

de produits laitiers inadapts, de biscuits et de farine. En raison de


limmaturit rnale, un excs de protines nest pas souhaitable. Par ailleurs,
certaines tudes avancent la possibilit dun lien entre un excs de protines
fourni au bb et une obsit ultrieure 3.

Lajout de sel ou de bouillon en cube est toujours fortement dconseill.

Ne pas ajouter de yaourt, ni de fromage blanc au repas de fruits.

Ne pas remplacer le repas de fruits par des petits Suisse ou des yaourts.

Les farines pour bbs sont facultatives, elles peuvent tre introduites sous
forme de bouillies en complment des biberons ou dans le repas de fruits.

Le pain est privilgi car il peut tre tremp dans du lait ou dans de la soupe.
71

Les boissons
Seule leau est indispensable. Lalimentation cet ge tant trs riche en eau (lait,
fruits, lgumes...), il est normal que le nourrisson nen boive que de petites
quantits.

Prsenter chaque repas une petite quantit deau, si le nourrisson na plus de


complment de lait.

Donner leau de prfrence la cuillre ou au gobelet pour permettre


lenfant de nassocier le biberon quau got du lait et viter ainsi que les
biberons deau ne doivent tre maintenus temprature ambiante, ce qui
favorise la multiplication des microbes.

Familiariser trs tt lenfant au got de leau nature. Ltre humain est


prdispos sorienter vers les saveurs sucres. Donner de leau aromatise
(tisane, sucre, sirop, jus...) renforce cet attrait et instaure de mauvaises
habitudes dont les consquences sont multiples (caries dentaires, manque
dapptit aux repas solides, risque dexcs de poids...).

3.4 Quatrime phase : Comme un grand! aprs 12 mois


Limportance respective des diffrents aliments se modifie : les fculents
augmentent en quantit et deviennent progressivement la base de chaque repas.
En labsence dallaitement maternel, le lait sintgre au repas en accompagnement
des autres aliments et est prsent progressivement la tasse lorsque lenfant sait
sen servir. Aprs 1 an, 500 ml de lait de suite ou de croissance suffisent en ce
compris les autres produits laitiers (yaourts, fromage blanc).
Progressivement, les denres sont prsentes sparment sur lassiette pour

permettre lenfant de mieux dcouvrir leurs diversits en termes daspect, de


couleur et de got. La texture (mix, cras, en morceaux) des aliments proposs
aux enfants doit tre individualise, adapte leur stade de dveloppement,
lapparition des dents et la consistance naturelle de laliment. En dessous de 18
mois, il convient de rester trs attentif la capacit masticatoire avant de lui
prsenter un aliment solide. Leau est propose chaque repas. De nouvelles
prsentations sont privilgies ainsi que des menus qui changent tous les jours! Si
ce nest pas encore le cas, il est temps que le nourrisson soit intgr au repas
familial car cest par imitation quil va accepter de nouveaux aliments et
apprendre manger seul.
72

4. Comment concilier diversification


et prvention des allergies alimentaires ?
Lorsque le nourrisson a, dans sa famille (parents, fratrie), des personnes souffrant
dallergie, il est souvent conseill dintroduire plus prudemment les aliments
potentiellement allergisants (poisson, uf, pte darachide ou de noisettes,
crustacs, fruits exotiques...). Toutefois, les tudes ralises jusqu prsent dans le
cadre de la prvention de lallergie nont pas montr dintrt de retarder
lintroduction des aliments allergisants au-del dun an.1 Par ailleurs, des
hypothses sont avances quun phnomne de tolrance peut se dvelopper si ces
aliments sont prsents en trs petites quantits rgulirement. Il nest donc plus
recommand de retarder lintroduction du poisson ou de luf car ces aliments
prsentent un rel intrt nutritionnel et font partie de lalimentation courante.
Pour les fruits exotiques (kiwi) et olagineux (noix, noisettes, arachides,
pistaches) et pour les crustacs, qui nont pas dintrt nutritionnel, on continue
de prconiser le report de leur introduction aprs lge de 1, voire de 3 ans.

5. Comment concilier diversification alimentaire


et recommandations nutritionnelles ?
Lintroduction daliments ordinaires dans lalimentation du nourrisson peut
conduire rapidement des dsquilibres nutritionnels. Cest pourquoi une
attention toute particulire devra tre porte aux composants des repas en termes
de qualit et de quantit afin de rencontrer ces recommandations nutritionnelles.

Photo collection prive

73

5.1 Les matires grasses


Pour permettre au nourrisson de consommer la quantit dnergie ncessaire sa
croissance (50 % des besoins de ladulte) dans un volume adapt son poids
(< 10 % du poids de ladulte) et sa capacit gastrique (< 50 % de celle de
ladulte), la ration doit tre riche en lipides.
Cest pourquoi, le nourrisson allait reoit 50 % de ses apports nergtiques
totaux sous forme de lipides, il en va de mme pour le bb nourri avec un lait
pour nourrissons.

74

Le nourrisson en ge de diversification a encore besoin de 45 % de ses apports


nergtiques totaux (AET) sous forme de lipides. Cest pourquoi les repas proposs
lors de la diversification doivent contenir suffisamment de matires grasses.
Les fruits, pommes de terre et lgumes sont naturellement pauvres en lipides; la
viande, le poisson et ventuellement luf en contiennent de 2 15 g pour 100 g.
Les enqutes alimentaires menes chez des nourrissons en ge de diversification
montrent que les consommations de lipides sont trs infrieures (25 30 % de
AET) aux recommandations. Il est donc ncessaire dajouter, ds lintroduction
des lgumes, 10 15 g de matires grasses. Lhuile de colza et de soja apportent les
quantits souhaitables dacide linolique et acide -linolnique avec une bonne
rpartition entre les acides gras saturs, mono insaturs et poly-insaturs. Le
conseil pourrait tre de varier les sources dhuile (colza, soja, mas, olive, beurre...)
afin de rencontrer au mieux les besoins en diffrents acides gras.

5.2 La viande et les produits laitiers


Les enqutes alimentaires montrent que la consommation protique et
nergtique des nourrissons est beaucoup trop leve.
Il est donc primordial de contrler lapport en protines en limitant les quantits
de viande et en postposant au-del de un an lintroduction des produits laitiers
autres que les prparations de suite.
Viande : Lapport de viande ne doit pas excder 30 g lge de 1 an. La viande
peut tre remplace par la mme quantit de poisson ou duf.
Produits laitiers : Il nest pas conseill de remplacer ou de complter le repas de fruits
par des petits Suisse. Les nourrissons sont friands de ce type daliments trs lisses et
sucrs et rares sont ceux qui se contentent dun seul petit pot. Or, les petits Suisse sont
riches en protines (1 petit suisse de 50 g apporte 3.3 g de protines) et en nergie.
Trois petits Suisse de 50 g couvrent eux seuls les besoins journaliers en protines.
Depuis peu, sont apparus sur le march des petits Suisse pour bbs. Ils sont
enrichis en fer et certains en acide linolique. Ces amliorations incontestables ne
doivent pas encourager leur consommation car leur teneur en protines reste leve.
5.3 Les crales et les biscuits
Lexcs dapport nergtique peut tre vit en limitant les volumes ingrs par les
bbs gloutons et en supprimant lenrichissement avec des crales ou biscuits.
Les farines ne sont pas ncessaires dans lalimentation du nourrisson. En effet, un
apport de 140 160 ml/kg/jour dun lait adapt pour lge suffit couvrir les
besoins. La farine est donc un apport nergtique et protique inutile, dans la
plupart des cas. A partir de 8 mois, certains enfants prfrent manger la cuillre
ou ne sont plus rassasis par le volume recommand. Dans ce cas, on peut
proposer des bouillies base du lait du bb paissi avec une farine instantane,
non lacte et de prfrence non sucre. Les biscuits sont dconseills, ils sont
riches en protines, calories, saccharose, graisses satures et trans.
5.4 Le sel
Limmaturit et la fonction rnale empchent les trs jeunes nourrissons
dexcrter un excdent de sodium. Il nest pas judicieux dhabituer le nourrisson
au got du sel car cela pourrait linciter consommer des aliments sals
responsables dhypertension lge adulte 6. Le sodium prsent naturellement
dans les aliments suffit amplement couvrir les besoins physiologiques.

75

5.5 Le sucre et les produits sucrs


Lapprentissage du got se fait ds le plus jeune ge. La familiarisation avec le
got sucr au cours de la premire anne de vie risque de conduire des
habitudes alimentaires prjudiciables ultrieurement (obsit, caries...). Cest
pourquoi, il faut viter dhabituer les nourrissons consommer des produits
sucrs tels que sirop de fruits (grenadine), jus de fruits, biscuits...

Rfrences

76

1. ESPGHAN Committee on Nutrition : Agostini C, Deshi T, Fewtrell M,


Goulet O et al Complementary Feeding : A commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition- J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46 :99-110,
2. Conseil Suprieur dHygine, Avis du Conseil Suprieur dHygine,
Botulisme infantile et miel, dcembre 2001, Bruxelles CSH 7640
3. Rolland-Cachera MF, Dehheger M, Maillot M, Bellisle F. Early adiposity
rebound : causes and consequences for obesity in children and adults. Int J
Obes. 2006;30 (suppl.4) : S11-S7
4. Chouraqui J-P, Dupont C, Bocquet A, Bresson J.-L, et al Comit franais de
nutrition pdiatrique. Alimentation des premiers mois de la vie et prvention
de lallergie Archives de pdiatrie 2008;15 : 431-442
5. Lalimentation du nourrisson et du jeune enfant, quel aliment quel ge ?,
comment prvenir lallergie ? Thiebaut, Robert, Claes et al Percentile Vol 12-4
2007
6. Meneton P, Le chlorure de sodium dans lalimentation : problme de sant
publique non rsolu dans NAFAS sciences, vol 5, P3-19, 2001

Chapitre 6

Lalimentation
de 18 mois 6 ans
Nathalie Claes, ditticienne pdiatrique, ONE,
Martine Robert, ditticienne pdiatrique en chef, HUDERF, ULB.
Les parents, dj tents de nourrir les enfants de moins dun an avec les aliments
de la table familiale, nhsitent plus les faire manger leur ordinaire ds lge de
1 an. Ces parents sont dautant plus srs de bien faire, que les mdecins qui les
ont tant conseills pour lalimentation de la premire anne de vie ngligent de
les guider aprs 1 an.
Lvolution normale de lenfant vers lacquisition de lautonomie lamne un
comportement encore appel ladolescence de la petite enfance . Cette priode
se marque par le non , le refus de manger, le refus de dormir. Les parents se
trouvent souvent dsempars et trs angoisss par le refus alimentaire qui les
confronte leur capacit dtre de bons parents . Par ailleurs, le refus est
slectif, souvent focalis sur la viande et les lgumes.
Dautres facteurs influencent les modes de consommation alimentaire des
enfants de cet ge, par exemple, les aliments consomms par lentourage, le
lieu de vie ( la maison, chez les grands-parents, la crche ou au prgardiennat, lcole). Les enfants adoptent souvent des comportements
diffrents dans ces milieux. Ils mangent ici, ce quils refusent l-bas... Cette
constatation peut dstabiliser les parents inquiets. Cest pourquoi, il est
ncessaire de fournir aux parents des repres qui les guideront vers une
alimentation saine.
Le passage lcole est une priode critique pour certains enfants qui peuvent, si
lon ny prend pas garde, modifier radicalement la qualit de leur alimentation en
adoptant inconsciemment les mauvaises habitudes alimentaires de leur nouvel
environnement.
Mais tous nont pas les mmes besoins. Ainsi la collation de la matine, une
vritable institution qui suscite des rflexions est repenser. Elle est souvent

77

compose de snacks, biscuits, jus et limonades... aliments riches en graisses et en


sucres apportant jusqu 25 % des besoins quotidiens.
Les conditions dans lesquelles les repas sont pris vont galement tre modifies.
En effet lencadrement est rduit, lenfant doit apprendre se dbrouiller seul, ce
qui peut souvent inquiter les parents qui sont alors tents de glisser dans le
cartable divers snacks inappropris.

1. Consommation habituelle de lalimentation


des enfants de 18 mois 6 ans

78

Les enqutes alimentaires montrent de grandes tendances nutritionnelles chez les


enfants de 18 mois 6 ans tant en milieu daccueil ou lcole qu la maison.
Les apports en protines sont excessifs, ils peuvent atteindre 250 300 % des
apports recommands.
Les repas sont restreints en lipides. Lapport en acides gras essentiels (acide
linolique et alpha linolnique) est souvent insuffisant.
La consommation glucidique totale est la limite infrieure des
recommandations; par contre, les ingesta en saccharose sont excessifs.
Les ingesta en fer, en zinc, vitamine D et vitamine E sont souvent insuffisants.
Chez les jeunes enfants refusant les produits laitiers, lapport en calcium nest pas
couvert.
1.1 La consommation des protines
Les enqutes montrent une consommation excessive de produits laitiers (lait de
vache, yaourts, petits Suisse, fromage, desserts lacts) ou de viande, poisson ou
ufs.
Le lait de vache

Le lait de vache est souvent considr comme une boisson et non comme
laliment liquide quil est en ralit. Lapport protique dun litre de lait (soit 4
biberons) est de 35 g, or les besoins en protines dun enfant de 1 3 ans
avoisinent 12 g par jour.
Les yaourts, laits ferments, les petits Suisse

Ces produits sont des produits de grande consommation dans cette tranche dge.
Ils peuvent prendre la place du dessert ou des repas refuss. Ils constituent mme

parfois lessentiel dun repas tel le petit djeuner ou le goter. Un pot de yaourt
de 125 g apporte de 5 6 g de protines et un petit Suisse de 50 g apporte 3.3 g
de protines (attention, rares sont les enfants qui se contentent dun petit Suisse).
Les fromages

Une portion de fromage tartiner de 25 35 g apporte de 5 6 g de protines,


une demi-tranche de fromage pte dure de 25 g apporte de 5 9 g de protines
selon le fromage considr.
La viande

La ration de viande ou de poisson dun enfant de 3 ans ne doit pas excder 50 g


par jour (soit 10 g de protines).
79

Photo ONE

1.2 La consommation des glucides


Les glucides complexes (pain, pommes de terre, riz, ptes...) sont insuffisamment
consomms. Une consommation excessive de biscuits, viennoiseries et crales pour
enfants fournit des quantits importantes de saccharose : les biscuits contiennent
33 % de saccharose, certaines crales pour enfants entre 30 et 50 %.

Le saccharose est consomm aussi sous forme de jus de fruits et de sirop de


grenadine. Le saccharose et le fructose provoquent des caries dentaires et peuvent
tre responsables de diarrhes chroniques.
La consommation excessive de jus de fruits peut entraner chez certains enfants une
rduction de la consommation daliments nutritionnellement intressants et donc
tre responsable dun retard de croissance. Chez dautres enfants, une consommation
excessive de jus de fruits associe une alimentation normo-calorique peut tre
responsable dobsit. Lapport nergtique des jus de fruits mme non sucrs ou des
limonades nest en effet pas ngligeable : 400 kcal par litre. Il est impratif
dapprendre aux parents prsenter de leau nature comme boisson.

80

1.3 La consommation en lipides


La consommation lipidique volue radicalement au cours de la tranche dge 1
3 ans. Le profil de lalimentation initiale est trop maigre. Avec le temps, les
enfants consomment de plus en plus daliments riches en graisses,
particulirement en graisses satures (biscuits, snacks, desserts lacts,
charcuteries). Par contre, le lait et les yaourts sont souvent choisis demi voire
totalement crms et les minarines ou beurre allg font partie de la table
familiale pour prvenir les maladies cardiovasculaires des parents. Pour couvrir les
besoins spcifiques de lenfant, il convient de rhabiliter les graisses et huiles
mono et polyinsatures (matires grasses dorigine vgtale) et les produits laitiers
entiers, en diminuant paralllement les aliments vecteurs de graisses satures
(snack, biscuit, charcuterie...).
1.4 Les laits de croissance
Les laits de croissance ont t conus pour compenser les carences et attnuer les
excs alimentaires propres la priode dge de 1 3 ans.
Lapport en protines est rduit pour viter la surcharge protique, les graisses
satures sont remplaces par des acides gras chanes longues et des acides gras
essentiels sont ajouts. Ces laits sont enrichis en fer, zinc, en vitamines A, D, E, C.
Cinq cents millilitres de ces laits de croissance couvrent en moyenne plus de 50 %
des apports recommands en protines, acide linolique, fer, vitamines A, D, E et
C de la tranche dge 1 3 ans. Les produits de cette gamme permettent de
compenser les apports insuffisants induits par les difficults de comportements
inhrents lge.

A partir de 3 ans, on pourra leur donner du lait entier et vers 4-6 ans le lait demicrm leur sera propos.
1.5 Lapprentissage du got et de la varit
La mise en place prcoce dhabitudes alimentaires correctes a des effets positifs
sur la sant. Cest pourquoi il est important dinstaurer une alimentation varie et
quilibre ds le plus jeune ge.
La diversit du rgime favorise le dveloppement des sens et de la personnalit.
En dcouvrant des gots, des couleurs, des textures et des odeurs diffrentes,
lenfant va pouvoir exercer sa capacit raliser des choix, en exprimant sa
prfrence ou son refus tel ou tel aliment.
Au cours de la petite enfance, les enfants prsentent souvent une nophobie : ils
vitent des aliments nouveaux. Cette phase est normale et observe chez tous les
enfants. Seule la familiarisation, cest--dire la prsentation rpte du mme
aliment, permet lenfant de le considrer comme normal. Un aliment nouveau
doit tre prsent plus de 10 fois (parfois 20 fois) avant dtre accept par le petit
enfant. Il faut donc encourager les parents persvrer dans la prsentation de
nouveaux aliments.
1.6 Lorganisation des repas
A cet ge, lalimentation doit se rpartir en 4 repas.
Il est utile de rappeler limportance du petit djeuner. Lorsque les enfants
quittent la maison trs tt, un petit djeuner devrait leur tre propos soit la
crche, soit lcole.
Le complment du djeuner offert en milieu daccueil ou pris lcole maternelle
est un repas simple compos des familles alimentaires manquantes : il sagit
gnralement du pain et des fruits. Lenfant pourra se servir (pain, morceaux de
fruits...) en fonction de ses besoins.
Ce complment du petit djeuner donn en dbut de matine a pour
consquence que lon supprime la collation servie au milieu ou en fin de matine.
Cette dernire est souvent trop proche du dner ou mal adapte aux besoins.
Le goter nest pas une simple collation, mais bien un repas structur. Comme
pour le petit djeuner, le goter doit tre compos dun fculent, dun peu de
matire grasse, accompagne dun fruit, deau nature et ventuellement dun
produit laitier. Entre 18 mois et 3 ans, il nest pas ncessaire de donner des

81

produits laitiers au goter tous les jours. A partir de 4 ans, ils peuvent par contre
tre donns quotidiennement ce repas.
Le goter permet de rassasier les enfants avant de nouvelles activits, dquilibrer
ou de complter les apports alimentaires de la journe et dviter le grignotage
daliments forte densit nergtique avant le souper (barres chocolates, jus,
limonades, chips...).

82

Chapitre 7

Lalimentation des 6-12 ans


Marie-Jose Mozin, ditticienne pdiatrique, HUDERF
Les apports nutritionnels recommands (voir annexe) reprsentent une moyenne
et peuvent fluctuer dun enfant lautre et chez un mme enfant en fonction de la
vitesse de croissance et de lactivit physique, entre autres. Les besoins en macroet micronutriments sont couverts lorsque lalimentation est diversifie et
quantitativement suffisante, lexception de la vitamine D dont la synthse
dpend de lexposition aux rayonnements U.V. La dficience en vitamine D est
frquente chez lenfant, surtout la fin de lhiver et au printemps 1. Chez lenfant
en bonne sant, les apports nutritionnels individuels sont estims suffisants
lorsque lvolution staturo-pondrale suit un mme percentile pour le poids et la
taille.
Le mode alimentaire des enfants de 6 12 ans dpend des habitudes familiales et
de lalimentation propose et consomme lcole 2. Cest une priode de
modifications du comportement qui se caractrise par lacquisition de nouveaux
choix et refus slectifs, induits, entre autres, par limitation des ans ou des pairs.
Les enfants en ge scolaire sont moins suivis au plan de lvolution staturopondrale que les plus jeunes. Lvolution inapproprie du rapport poids/taille se
fait souvent de manire insidieuse tant au plan de la surcharge pondrale que de
la maigreur, quelquefois lie la peur de lvolution vers lobsit et observe plus
frquemment aujourdhui chez les filles ds lge de 7 ans 3. Le suivi des
paramtres anthropomtriques devrait tre effectu deux fois par an. Les donnes
reportes sur les courbes poids/taille et sur les courbes dindice de masse
corporelle permettent de dpister une volution dfavorable et de dispenser en
temps utile les conseils appropris en matire dalimentation et dactivits
physiques 4. Lvaluation calcule des apports alimentaires montre souvent une
surconsommation de certains nutriments tels que les protines, les acides gras
saturs, les sucres simples, le sel, et des apports insuffisants en dautres nutriments
tels que les glucides complexes, les fibres alimentaires, leau, le calcium, la
vitamine D 5.

83

1. Les habitudes alimentaires familiales


et lorganisation des repas
Lvolution des habitudes alimentaires des familles, quel que soit le milieu
socioculturel, est influence par le mode de vie et par la disponibilit et la
diversit offertes par lindustrie alimentaire 6. Les choix de produits manufacturs
sont souvent induits par les enfants, eux-mmes viss particulirement par la
publicit audio-visuelle 7. Les anamnses alimentaires rgulirement effectues en
pratique dittique montrent aussi une dsorganisation des repas familiaux en
termes dhoraire et de nombre de repas, allant frquemment vers la disparition du
repas familial, au moins durant la semaine, au profit de repas individuels,
consomms rapidement, en fonction des horaires de chacun. La dstructuration
des repas augmente les risques dapports nutritionnels inappropris 8.
84

1.1 Le petit djeuner


Diffrentes enqutes alimentaires montrent quen Belgique comme dans dautres
pays europens 9,10, 80 85 % des enfants de cette tranche dge prennent un petit
djeuner, qui peut-tre insuffisant ou mal compos. Ainsi le choix de crales
instantanes, dont la teneur en saccharose reprsente de 30 45 % du produit,
devrait tre occasionnel. Cependant, le marketing a induit lide de la supriorit
de ces produits-l vis--vis du pain par des arguments tels que la teneur en
vitamines et en fibres alimentaires. Parmi les enfants qui sautent le petit
djeuner, on compte souvent des couche-tard ou bien des enfants qui
souffrent dinsomnies et sont donc mal veills cette heure matinale.
Quelquefois, un souper copieux et tardif contrarie lapptit du lendemain matin.
Par consquent, avant dinformer simplement sur limportance de ce repas,
rarement ignore, il faut comprendre les raisons de ce comportement et en
corriger la cause.

Recommandation
Evaluer la prise du petit djeuner habituel et sa composition. Investiguer les
causes du refus : horaire et dure du sommeil, horaire et composition du souper
et des prises alimentaires tardives, voire nocturnes.

1.2 La collation matinale


Comme la montr le Comit de Nutrition de la Socit Franaise de Pdiatrie 11,
cette collation reprsente de 300 400 kcal, soit 25 % des besoins nergtiques
dun enfant de 6 ans. Puisque 80 85 % des enfants prennent le petit djeuner,
cet apport est inutile et, pour les autres, il nest pas judicieux de remplacer un
petit djeuner quilibr par des barres chocolates, des crales instantanes
consommes sches, des produits lacts sucrs ou simplement un fruit. Ce qui est
surprenant en Belgique, cest que lon impose cette collation dans certaines coles
en lappelant collation sant , alors que cest lune des causes de dsquilibre
alimentaire tant au plan quantitatif que qualitatif.

Recommandations

Evaluer la composition de la collation.

Informer les parents et les enfants : rcration = temps de jeu et non de


restauration .

Dans des sances dinformation : informer les enseignants ce sujet et


suggrer de permettre un petit djeuner correct aux enfants qui partent tt
ou qui ne djeunent pas, et ce avant la classe. Evoluer vers une suppression de
la collation matinale.

1.3 Le repas de midi


Des efforts sont consentis pour amliorer la qualit de lalimentation scolaire.
Nanmoins, la composition des menus proposs est souvent oriente par les
critres suivant :
Budget limit,
Dgot des enfants pour les lgumes,
Prfrences pour les aliments mous, consomms rapidement,
Dure des repas limite.
De plus, les conditions dinconfort dans lesquels ce repas est souvent consomm
expliquent que certains enfants ne lapprcient pas et ne le consomment pas
correctement.
Le choix du repas prpar la maison

Le repas emport de la maison peut permettre un meilleur quilibre alimentaire,


condition de le composer de pain garni dun alimenta protin et dune source de

85

lgumes (potage ou crudits), complt par un fruit ou un dessert lact et


accompagn deau.
A nouveau, les conditions dinconfort durant ce repas sont frquentes : dure de
repas infrieur celle qui est propose aux autres enfants, repas pris en classe ou
dehors quelles que soient les conditions mtorologiques. Ces conditions
inadmissibles devraient tre values et corriges.

Recommandation

En cas de rticences des enfants consommer ce repas hors foyer, sinformer


des conditions de repas.

Prfrer le choix du repas-tartines correctement compos lorsque les menus


paraissent incorrects ou lorsque les conditions de la prise du repas sont
inconfortables.

86

Informer les responsables scolaires des inconvnients de telles conditions en


termes de sant.

1.4 Le goter, un vrai repas


Le goter est un repas de fin daprs-midi offert chez les jeunes enfants puis
progressivement transform en collation chez les enfants en ge scolaire, et
totalement absent chez la plupart des adolescents et des adultes. Pourtant, il sagit
bien dun vrai repas et non dune collation, qui se justifie en fin daprs-midi et
dont tout naturellement la plupart des enfants et des jeunes ressentent le besoin.
En labsence de ce repas, les enfants sont jeun depuis midi jusqu lheure du
souper.
Idalement, le goter se prpare base de pain, de prfrence demi-gris ou
complet, lgrement beurr, accompagn dun fruit, quelquefois dun petit
morceau de chocolat, ou garni de confiture ou de compotes de fruits et dun verre
de lait ou dun yaourt. Aujourdhui, ce goter bien quilibr se remplace parfois
par des biscuits, des barres chocolates ou des crales sucres, voire des ptisseries
tous les jours, induisant ainsi un apport nergtique excessif. Chez dautres le
repas devient frugal par crainte de lobsit : un fruit, un yaourt, ou rien! Cest
ce moment que sinstalle le besoin de grignotage. Le goter bien compos permet
de prvenir et de corriger les situations de surcharge pondrale ou dobsit.

Recommandation
Vrifier la composition du goter.
Informer les parents, les enseignants et les enfants de limportance du goter et
de sa composition idale dans le cadre dun bon quilibre alimentaire.

1.5 Le souper
Ce dernier repas est, de nos jours, programm de 16 h 20 h selon lorganisation
des familles. Le point commun cest que, durant la semaine, cest souvent le
moment du repas chaud qui se prend gnralement en famille. Lheure est
dtermine par le retour du travail ou des activits des uns et des autres.
Y a-t-il une heure idale ?

Pris trop tt, au retour de lcole, pour certains 15h30, cela laisse le temps davoir
faim durant la soire et de grignoter jusqu lheure du coucher. Pris trop tard, il
amne les enfants un coucher tardif qui peut avoir des rpercussions sur la

Photo collection prive

87

qualit de la journe suivante. A chaque famille de trouver le bon rythme des


repas en fonction des activits et des besoins de chacun. Cependant, il parat
judicieux de ne pas le servir avant 18 h 18 h 30, et suffisamment tt pour
permettre un nombre dheure de sommeil suffisant.

Recommandation
Vrifier lhoraire et la composition habituelle. Informer les parents et les enfants
de la ncessit de varier les menus.
Veiller complter la journe alimentaire pour atteindre 5 rations de fruits et
lgumes par jour et un apport suffisant en produits lacts (au moins 2 par jour).

Vaut-il mieux manger chaud le midi ou le soir ?

88

Cette question proccupe souvent les parents. Le repas du soir prcde une
priode de faibles dpenses nergtiques et devrait donc idalement tre lger,
quelle que soit sa temprature.
Comment devrait se composer ce repas ?

Cela dpend de ce qui a t consomm au cours de la journe. Si le repas


principal a t pris le midi, le souper peut se composer dun potage, de pain garni
de fromage ou de viande ou charcuterie, maigre le plus souvent, accompagn de
crudits. A linverse, sil sagit du repas principal, les erreurs alimentaires viter
sont les suivantes : trop peu de fculents (pomme de terre, ptes, riz, pain),
souvent par peur de lexcs de poids, trop de viande (prvoir 10 g par anne dge
pour les enfants, 100 g pour les ados et adultes), pas assez de lgumes, souvent
trop de graisses cuites.
Dure du repas

La dure normale dun repas est de lordre de 20 30 minutes pour optimaliser le


processus de digestion gastrique et afin dassurer la satit postprandiale.
1.6 Les boissons
La seule boisson recommander est leau, non aromatise ni enrichie de sirops
(grenadine, menthe, citron, etc.).
Le jus de fruits (400 600 kcal/litre) et le lait (630 460 kcal/l) doivent tre
considrs comme des aliments liquides et non comme des boissons. Il faut

Boissons au cours et
en dehors des repas

Grignotages

Souper

Goter

Collation de 10 h
Dner

Type de repas
Petit djeuner

Raisons possibles
Fatigue au lever : dure de sommeil insuffisante /
ingesta excessifs au souper de la veille
Considre tort comme indispensable
Densit nergtique excessive
Composs pour satisfaire les gots naturels des
Repas chaud en cantine scolaire :
Teneur nergtique excessive. Riche en acides gras enfants pour les aliments mous, en friture, en
sauce, peu dintrt pour les lgumes et les fruits
saturs, en acides gras trans (fritures frquentes)
Repas tartines
Rpond plus aux exigences des enfants qu un
Monotones, inadquats, sans lgumes - Parfois
souci dquilibre nutritionnel
insuffisants
Absent, insuffisant ou inadquat
Considr tort comme une collation non
Compos de biscuits sucrs ou sals, de chips, de
charcuteries, de restes des repas de midi ou de la veille indispensable
Souvent 2e repas chaud
Goter insuffisant. Faim +++
Prpar rapidement, souvent pauvre en lgumes
Repas propos quelquefois trs tt, au retour de
Excessif
lcole (15h30 16h) ou au contraire trs tard
Consomm rapidement et en grandes quantits
Frquent en 2e partie de la journe, lis une
mauvaise rpartition des ingesta
Considrs tort comme sains et sans apport
Sodas, sodas light, eau + sirops
nergtique sils sont sans sucre ajout
Jus de fruits
Mconnaissance des besoins et des limites de
Lait trop peu consomm ou au contraire
consommation
consomm ad libitum

Caractristiques
Absent ou insuffisant

89

remarquer que mme les jus de fruits portant les mentions sans sucre ajout
ou 100 % jus de fruits contiennent 100 g de glucides par litre provenant des
fruits, donc 400 kcal.
La teneur en phosphore de certains sodas peut dsquilibrer le rapport Ca/P et
altrer ainsi la qualit du tissu osseux. Ces boissons doivent donc tre
consommes exceptionnellement.
Les erreurs alimentaires les plus frquemment observes lors de la pratique
danamnses alimentaires en dittique pdiatrique et analyse des raisons
possibles sont rsumes dans le tableau de la page suivante.

Rfrences

90

1. Cashman KD. Vitamin D in childhood and adolescence. Postgrad Med


J.2007 Apr;83(978) :230-S
2. Weber Cullen K., Baranowski T, Rittenberg L et al. Socioenvironmental
influences on childrens fruit, juice and vegetables consumption as reported by
parents : reliability and validity of measures.Public Health Nutr. 2000
Sep;3(3) :345-56.
3. Griffin AC., Younger KM., Flynn MA. Assessment of obesity and fear of
fatness among inner-city Dublin schoolchildren in a one-year follow up study.
Public Health Nutr. 2004 Sep;7(6) :729-35.
4. de Onis M., Garza C., Onyango AW, Rolland-Cachera MF. Le Comit de
Nutrition de la Socit franaise de Pdiatrie. WHO growth standards for
infants and young children. Arch Pediatr.2009 Jan;16(1) :47-53.Epub 2008
Nov 25.
5. Mozin MJ- Prevention of weight excess and Nutritional cares in obese
children and adolescents - Rev Med Brux 2005 Sep;26(4) :S 219-223.
6. Van den Bulk J., Eggermont S. Media use as a reason for meal skipping and
fast eating in secondary school children. J Hum Nutr Diet 2006
Apr;19(2) :91-100.
7. Halford JC, Gillepsie J., BrownV et al. Effect of television advertisements for
foods on food consumption in children. Appetite 2004 Apr; 42(2) :221-5
8. Kubik MY., Ltle LA., Story M. Schoolwide. Food practices are associated with
body mass index in middle school students. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006
Jun; 160 (6) :614.

9. Lazzeri G., Giallombardo D., Guidoni C. et al. Nutritional surveillance in


Tuscany :eating habits at breakfast, mid-morning and afternoon snacks among
8-9 y-old children. J Prev Med hyg. 2006 Sep;47(3) :91-9.
10.Hackett AF., Gibbon M., Sratton G., Hamill L. Dietary Intakes of 9-10-yearold children in Liverpool. Public Health Nutr.2002 Jun;5(3) :449-55.
11.Comit de Nutrition de la Socit Franaise de Pdiatrie. La collation de 10 h
en milieu scolaire : un apport alimentaire inadapt et superflu. Archives
franaises de Pdiatrie. 10 (2003) : 945-47.

91

Chapitre 8

Les 10 points prioritaires


de lalimentation
Dr Marylne Delhaxhe, conseillre pdiatre ONE
Nathalie Claes, ditticienne pdiatrique, ONE

1. Chez le nourrisson

92

1.1 Allaiter, cest offrir la meilleure alimentation son bb


Lallaitement maternel, donn exclusivement, rpond tous les besoins du bb
jusqu lge de 6 mois. Lensemble des avantages du lait maternel est unique. La
prolongation de lallaitement maternel exclusif, autant que la mre le souhaite, est
un objectif de sant publique. Les objectifs de prvalence sont 85 % denfants
allaits la naissance et 50 % lge de 3 mois

Comment faire ?
1. Soutenir la mre dans son choix et lui donner confiance en elle et son enfant.
2. Laider utiliser les possibilits de maintenir un allaitement exclusif et
linformer des effets ngatifs dun recours trop rapide des complments de
lait adapt en cas de problme.
3. Amnager un coin allaitement la consultation ou dans le milieu daccueil.
4. Soutenir les maternits dans les initiatives hpital ami des bbs.

1.2 Nourrir le bb la demande pendant les premiers mois


Lallaitement maternel ou lalimentation au biberon la demande ou
lveil respecte les besoins rels du nourrisson dont les comportements inns, sil
est terme et en bonne sant, permettent une prise alimentaire en quantit et en
frquence adapte ses besoins.

Comment faire ?
1. Faire confiance au bb avant tout.
2. Inciter les parents rpondre aux signes discrets de la faim, peu aprs lveil
du bb.
3. Eviter les conseils quant la dure ou la frquence des ttes.
4. Prsenter les quantits de lait prparer dans les biberons comme moyennes
et indicatives.
5. Expliquer aux parents comment rpondre spontanment lvolution de
lapptit de lenfant.
6. Etre attentif aux bbs de petit poids de naissance, aux bbs vulnrables ou
gros dormeurs afin de maintenir un nombre suffisant de ttes ou biberons.

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1.3 Donner un complment quotidien de vitamine D


Les femmes enceintes et les bbs la naissance sont rgulirement carencs en
vitamine D. La prescription dun supplment quotidien de vitamine D (10
20g ou 400 800 UI) est ncessaire pendant toute la croissance de lenfant.
Cest une habitude prendre mme si les laits pour nourrissons contiennent
des vitamines et sels minraux en suffisance. Les complexes vitaminiques ne sont
pas ncessaires.

93

Comment faire ?
1. Rappeler rgulirement (chaque trimestre) la prise des vitamines.
2. En labsence dallaitement maternel, conseiller la poursuite dun lait pour
nourrisson ou lait de suite (enrichi en vitamines).
3. Etre attentif aux enfants de milieux socio-conomiques dfavoriss.

1.4 Introduire dautres aliments que le lait autour de 5 6 mois


et en douceur
Une diversification progressive et individualise de lalimentation partir de lge
de 5-6 mois (jamais avant 4 mois) permet de respecter le rythme de chaque
enfant ainsi que les diversits socioculturelles des parents. La prvention des
allergies alimentaires ncessite galement cette introduction par petites quantits
progressives.
Le lait reste laliment essentiel de la premire anne de vie. Le plaisir partag des
premiers repas la cuillre est un lment important dans le dveloppement
affectif de lenfant.
94

Comment faire ?
1. Suggrer de prsenter les premiers fruits ou lgumes la cuillre et en petite
quantit lorsque lenfant na pas trop faim.
2. Ne pas diminuer le lait au dbut de la diversification.
3. Laisser des choix aux parents et viter les interdits.
4. Tenir compte de la prmaturit ventuelle de lenfant et des antcdents
dallergie chez les parents ou la fratrie.

1.5 Eviter le gluten avant 6 mois


Le gluten est une protine contenue dans les crales laquelle certains enfants
deviennent intolrants, surtout lorsquil est introduit dans les premiers mois de
vie. Le gluten semble mieux tolr lorsquil est introduit en petite quantit
lorsque la mre allaite encore.

Comment faire ?
1. Proposer les premiers repas de fruits sans farine ni biscuit.
2. Utiliser les farines de riz, mas et tapioca avant lge de 6 mois.

1.6 Aprs la diversification, maintenir 5 repas par jour au moins


Le volume de lestomac du nourrisson ne permet normalement pas des prises
alimentaires de plus de 200 ml 1 an. Il est donc prfrable de fractionner les
repas. Une prise alimentaire rgulire pendant les moments dactivit contribue
aussi au bien-tre de lenfant. Le maintien des 5 repas permet galement de
conserver un apport de lait rgulier chez le nourrisson et de promouvoir de
bonnes habitudes pour les annes venir.

Comment faire ?
1. Conseiller au minimum 3 ttes ou 3 biberons de lait de suite de 200 ml par
jour.
2. Individualiser les horaires des repas dans les milieux daccueil, en fonction du
rythme de chaque enfant.

1.7 Poursuivre le lait de suite jusque 18 mois


Si lenfant nest plus allait au moment de la diversification alimentaire, le lait
de suite apporte une meilleure garantie dquilibre alimentaire, que napporte
pas le lait de vache ordinaire, notamment quant aux quantits de protines, de
lipides, dacide linolique, de vitamines et minraux.
Cest aussi le moyen le plus efficace de prvenir lanmie par carence en fer.

Comment faire ?
1. Recommander lutilisation dune prparation de suite au moins jusqu lge
de 18 mois.
2. Etre attentif aux enfants de milieux dfavoriss tout en adaptant les objectifs.

1.8 Eviter lexcs daliments riches en protines


Lexcs de protines nest pas rare chez le nourrisson comme chez le jeune enfant.
Il peut tre li un apport de viande trop important, une introduction prcoce de
produits laitiers ou lutilisation dun lait de vache non adapt. Un lien entre cet
apport protique excessif et lobsit de lenfant est avanc dans certaines tudes.
Lapport de produits laitiers est souvent ralis au dtriment des fruits, des
crales ou du lait de suite.

95

Comment faire ?
1. Recommander 10 20 g de viande de 6 12 mois, 30g de viande partir
dun an.
2. Eviter les petits pots de fromage blanc quotidiens.

1.9 Donner une alimentation suffisamment riche en lipides


Il nest pas justifi de limiter lapport en lipides dans lalimentation du
nourrisson, dont les besoins en ce nutriment sont importants et reprsentent
50 % du BET avant lge de 2 - 3 ans.

Comment faire ?
1. Dconseiller totalement lutilisation du lait demi-crm ou des produits allgs.
2. Introduire un supplment de matire grasse crue dans les repas de lgumes (2
3 cuilleres dhuile).

96

1.10 Faire du repas un moment important de la relation affective


Le repas est un moment o le bb fait aussi le plein de sourires, de paroles, de
caresses, de scurit, de bien-tre... condition dtre dans les bras dune maman
qui lui fait confiance, ni trop stresse, ni trop anxieuse... condition dtre dans
les bras dune puricultrice attentive et chaleureuse, quil connat, qui le connat
et qui le respecte dans son individualit.

Comment faire ?
1. Expliquer limportance dune relation chaleureuse pour le dveloppement du
nourrisson.
2. Individualiser la relation dans les milieux daccueil (puricultrice de rfrence).

2. Chez lenfant
2.1 Offrir chaque jour 4 repas
Le djeuner et le goter sont souvent ngligs chez les enfants de moins de 6 ans.
Le djeuner doit tre complet et apporter suffisamment dnergie et de satit en
dbut de journe. Un goter trop lger ou absent induit des comportements de
grignotage.

Comment faire ?
1. Rappeler aux familles limportance et la composition du goter.
2. Organiser un goter pour tous les enfants dans les garderies scolaires.
3. Gnraliser loffre dun complment de petit djeuner larrive dans les
milieux daccueil.

2.2 Prsenter des fculents chaque repas


Le pain, les pommes de terre, les ptes ou le riz, les aliments base de crales,
aliments nergtiques par excellence, sont la base de la pyramide alimentaire.

Comment faire ?
1. Revaloriser la tartine comme base du djeuner, du goter et du souper,
2. Vrifier la prsence de fculents dans chacun des repas proposs dans les
milieux daccueil.

2.3 Donner des fruits et / ou des lgumes au moins 3 fois par jour
Bien que considrs par les parents et les professionnels comme des aliments
importants pour la sant, ils sont consomms trop peu souvent par les enfants comme
par les adultes. Nous pouvons mettre en premier plan ce groupe alimentaire dans nos
conseils en expliquant le rle de protection quil joue au niveau de lorganisme.

Comment faire ?
1. Prvoir un fruit ou un lgume chaque repas pris dans les milieux daccueil.
2. Offrir du potage et un fruit systmatiquement dans les coles.

2.4 Donner du lait adapt lge ou un produit laitier


2 3 fois par jour
Lapport de lait reste essentiel mais doit tre complt par les autres groupes
alimentaires chaque repas. Le lait de croissance permet de rduire lapport en
protines et poursuivre lapport dun supplment de fer et vitamines. 500 ml de
lait de croissance couvrent plus de 50 % des besoins quotidiens de lenfant de 1
3 ans en protines, lipides, fer et vitamines.
A partir de 4 ans, lutilisation dun lait demi-crm est ncessaire car les
rductions en graisses satures recommandes lensemble de la population
(lipides = 30 % du BET) sont valables pour lenfant ds cet ge.

97

Contrairement au nourrisson, le jeune enfant peut remplacer la consommation


de lait par un produit laitier.

Comment faire ?
1. Conseiller le lait de croissance ou le lait entier jusque 3 ans.
2. Utiliser du lait de croissance dans les milieux daccueil.
3. Conseiller le lait demi- crm au-del de 4 ans.
4. Prsenter le lait la tasse ou au gobelet plutt quau biberon afin de rduire
la quantit bue en une fois.

2.5 Prparer du poisson 2 fois par semaine


La viande est consomme trop souvent et il est ncessaire de remettre ce type
daliment sa juste place dans la hirarchie des groupes alimentaires. Les enfants
consomment trop peu de poisson, aliment riche en graisses poly-insatures de
type n-3.

Comment faire ?

98

1. Conseiller une alternance rgulire entre les aliments du groupe des viandes
afin de faire apprcier aux enfants tout autant le poisson, la volaille, la viande
et luf.
2. Limiter la quantit de viande prsente lenfant : 50 g 3 ans.

2.6 Varier les matires grasses


Les recommandations de rduction des graisses satures pour la prvention des
maladies cardio-vasculaires, mais aussi de certaines formes dobsit, sont valables
chez lenfant ds lge de 3 4 ans.
Les parents belges ont tendance utiliser principalement du beurre ou de la
margarine ordinaire mais la consommation dhuile dolive a particulirement
augment ces dernires annes.
La plupart des huiles se dnaturent de hautes tempratures et ne peuvent tre
chauffes. Lhuile dolive et lhuile darachide peuvent tre utilises pour la cuisson.

Comment faire ?
1. Conseiller lutilisation rgulire dhuiles riches en graisses poly- et mono
insatures (colza, soja, tournesol, olive).
2. Prfrer les huiles non chauffes.

2.7 Donner le got de leau


Ds la naissance, lenfant soriente trs facilement vers les boissons sucres sil
reoit jus de fruits ou ths pour bb, puis limonades, sirops ou coca. Des retards
de croissance ont t dcrits chez de jeunes enfants grands consommateurs de jus
de fruits et prsentant une rsistance par rapport toute alimentation solide.
La consommation excessive des boissons sucres peut tre galement en relation
avec laugmentation de lexcs de poids de lenfant et de ladolescent.

Comment faire ?
1. Habituer le bb au got de leau nature ds lintroduction des aliments
solides.
2. Dconseiller les jus de fruits et ths comme boissons pour les bbs.
3. Installer un systme de distribution deau accessible aux enfants dans les
milieux daccueil et les coles.

2.8 Faire du repas un moment de plaisir et de dtente


Une ambiance agrable au moment du repas est essentielle pour le
dveloppement affectif et social du jeune enfant, mais galement pour
lapprentissage des comportements alimentaires sains et lis aux besoins, ainsi que
pour le dveloppement du got. En effet, laversion pour un ou plusieurs
aliments peut faire lobjet dun conditionnement si lingestion de laliment est
lie des ractions digestives dsagrables de type nauses .
Les renforcements ngatifs (punitions, menaces...) vont galement crer une
aversion de plus en plus grande pour les aliments qui provoquent le conflit. Rien
ne prouve non plus que les renforcements positifs (promesses, rcompenses...)
entranent une amlioration quelconque dans lapprciation dun aliment. On
sait que cest surtout llment choisi comme rcompense qui se verra de plus en
plus apprci.

99

Comment faire ?
1. Parler de choses agrables pour lenfant.
2. Partager le repas de lenfant.

100

2.9 Respecter lautonomie et lapptit de lenfant


Lapptit, tout comme les besoins physiologiques, est minemment variable dun
enfant lautre et dun moment lautre. Lquilibre alimentaire sobtient
dailleurs sur plusieurs jours, voire sur plusieurs semaines.
Il est spontanment acquis par lenfant en bas ge aprs quelques jours de
prsentation dun buffet libre . Lapptit est favorablement influenc par la
prsence de convives, par la prsentation dun choix daliments et par le caractre
sensoriel agrable des aliments.
Lobligation de finir tout , que 25 % des parents estiment plus importante que
lambiance du repas, apprend lenfant ne pas respecter ses signaux
physiologiques de satit qui commandent larrt de la prise alimentaire. Cet
apprentissage peut tre estim dangereux lorsquon sait que le comportement de
finir tout est un des comportements retrouvs de faon quasi systmatique
chez les personnes obses.

Comment faire ?
1. Ne pas accorder dimportance la quantit mange par lenfant au moment
du repas.
2. Prsenter un choix daliments diffrents.
3. Le laisser se servir lui-mme.

2.10 Eduquer le got et faire apprcier une alimentation varie


Un aliment sapprcie rarement tout de suite, de nombreux essais sont parfois
ncessaires. Laliment habituel est de plus en plus apprci et laliment
exceptionnel de moins en moins apprci par lenfant. Pour certains aliments,
une familiarisation est souvent ncessaire en permettant lenfant de nen
goter quune petite quantit.
Le jeune ge est un moment essentiel pour donner aux enfants le got dune
alimentation la plus varie possible. La varit est la meilleure garantie de
lquilibre alimentaire.

Comment faire ?
1. Prsenter les aliments les moins apprcis aussi souvent que les autres.
2. Changer de menu chaque jour et chaque repas.
3. Prsenter des aliments agrables voir et sentir.
4. Faire participer lenfant la prparation du repas.

Photo collection prive

101

Chapitre 9

Aspects relationnel et affectif


du repas
Colette Osterrieth, psychologue

1. Lalimentation : support privilgi de la relation

102

Le besoin psychologique de base tablir des relations (avec soi-mme, avec


autrui, avec le monde extrieur) peut-il tre satisfait en particulier pour le jeune
enfant par les pratiques alimentaires actuelles ?
Les parents, les familles, les ducateurs sont-ils de manire gnrale suffisamment
informs de tout ce qui se passe sur le plan psychologique pendant un simple repas ?
Comment permettre cette situation sans cesse rpte donner manger un
petit enfant dtre panouissante pour les deux partenaires et dtre stimulante
dans le processus de dveloppement psychologique de lenfant ?
Le besoin physiologique primaire se nourrir (assurer la survie de son
organisme, reconstituer ses forces) est en principe satisfait dans nos socits
occidentales dveloppes. Ds lors, nos habitudes alimentaires ne sont plus
seulement une rponse des besoins physiques lmentaires.
On assiste donc un glissement dobjectifs : lducateur qui propose un repas
lenfant ne doit pas se contenter de le nourrir mais devrait aussi pouvoir tre
attentif tout ce que cette situation comporte dessentiel pour le dveloppement
de lenfant.
Laction apparente donner manger est sous-tendue par la ncessit de
rpondre aux donnes les plus rcentes de la psychologie de lenfant, la ncessit
dajouter ce repas le message je te mets dans des conditions telles que tes
comptences relationnelles vont se dvelopper de manire optimale .
Etre en relation est gnralement synonyme de communiquer, dassocier,
dtablir des liens, de faire des rapprochements; dans le terme relation les

notions de proximit ou de distance, dchange, de rciprocit sont sous-jacentes.


Dans le cadre thorique du dveloppement psychologique de lenfant, on entend
par relation un mcanisme essentiellement dynamique qui permet lenfant
lintgration, lassimilation de ses dcouvertes en vue de lajustement de ses
conduites dans un climat de plaisir.
La sociologie a suffisamment mis en vidence limportance universelle des
moments de repas lorsquil est question dtablir des relations.
Notre vie quotidienne nous le dmontre par ailleurs rgulirement. Lorsquil
sagit de jeunes enfants une question importante se pose pourtant : les usages
alimentaires personnels ou familiaux permettent-ils dtre attentif aux besoins
relationnels ou aux attentes moins manifestes des enfants au moment des repas ?
La relation , dimension fondatrice de lorganisation de la personnalit de
lenfant, a-t-elle droit de cit aux moments des repas ?
Pour qui observe les interactions mre-enfant, parents-enfant, les situations
dalimentation sont une vitrine explicite des reprsentations personnelles ou
familiales de lducation, du rle et/ou du pouvoir de lducateur-parent, de la
place donne lenfant comme partenaire dans une relation; respecter lenfant
cest bien entendu tre lcoute de ses besoins, cest laccompagner dans son
dveloppement, dans sa croissance (cest--dire lduquer), pour autant quil
puisse tre considr chaque instant comme sujet part entire et non comme
objet. Etre sujet, tre acteur de son dveloppement, de ses dcouvertes permet au
petit dhomme de construire son identit, son estime de soi.

2. Les partenaires de la situation dalimentation


2.1 Le partenaire adulte
On ne peut actuellement aborder le rle parental sans faire rfrence au concept de
bb imaginaire , sans souligner lambivalence du dsir de grossesse et de
parentalit, sans prendre en compte les difficults de lattachement. Linconscient du
parent en devenir est bien prsent et actif dans la construction des reprsentations
de lenfant venir, reprsentations alimentes par lhistoire propre du parent; cette
histoire tisse de souvenirs, de traces conscientes et inconscientes, de dsirs infantiles,
de souffrances vanouies, de renoncements, de plaisir, dinterrogations... cette histoire
va prendre une tonalit particulire au moment de lavnement au rle de parent.

103

Lorsque la confrontation de lenfant imaginaire avec celui de la ralit ne suscite


pas chez la mre un trop inquitant sentiment dtranget, lorsque pre et mre se
sentent devenir parents sans trop de distorsion par rapport limage de
parents quils avaient faonne deux-mmes, on peut voir les ajustements et
les amnagements de la relation adulte-enfant slaborer plus ou moins
harmonieusement. Mais cette toile de fond qui renvoie chaque adulte-ducateur
son pass denfant est toujours prsente et orchestre les choix des valeurs
ducatives, les attitudes parentales, les prises de pouvoir adulte.

104

Dans notre contexte europen, dans la famille aujourdhui, ladulte nourricier est
une mre un pre dont on ne peut suspecter les bonnes intentions, tout au
moins conscientes. Cest parce quelle veut bien faire que cette mre va suivre
scrupuleusement les indications du pdiatre en prparant le repas de son bb...
mais cest aussi pour bien faire quelle va changer les proportions de poudre de
lait ou de farine ou quelle va ajouter tel ingrdient que depuis toujours on
emploie dans la famille .
Pour cette jeune mre, cependant, la rfrence sa propre mre est devenue
moins immdiate, moins scurisante : isolement des jeunes couples, changement
des structures familiales au sens large, distance mre-fille, tendue des
connaissances en puriculture, ducation, psychologie de lenfant, investissement
dans la vie professionnelle... Elle va se chercher dautres rfrences, dautres
points dancrages... mais comment choisir quand tant de conseils fusent de tant
de sources diffrentes (articles de presse, ouvrages de vulgarisation, publicit,
missions audiovisuelles...) ?
Il faut reconnatre cette difficult se situer, oprer des choix (dittiques,
ducatifs) et se maintenir dans une attitude stable et cohrente face lenfant,
partenaire de cette situation cl quest le repas.
Les connotations culturelles, sociales, familiales dans lesquelles baignent cette
mre-l et cet enfant-l ne doivent donc pas tre cartes de la comprhension des
moments dalimentation du petit enfant. Mais, plus en profondeur, il est assez
vident pour tout le monde quune mre qui se veut bonne veut donner
manger son enfant comme la meilleure mre possible, cest--dire comme une
mre encore meilleure que la sienne propre ntait (encore ou srement); cest-dire comme la mre quelle aurait voulu avoir, comme la mre idale et idalise,
loin du rel, des motions et de lambivalence... comme la mre modle .

Est-il possible de tendre tre ou rester une mre parfaite pendant un repas qui
ne se passe pas comme on lavait souhait ? Avec un enfant qui chipote ou refuse
de manger ? Avec un enfant qui mange plus volontiers avec dautres adultes (pre,
grand-mre, personnel du milieu daccueil) quavec sa mre ? Et dautres questions
bien videmment viennent lesprit. Ce qui revient dire que le petit enfant,
pendant la relation alimentaire, nest pas seulement un enfant en face du parent,
mais un enjeu de ce qui se passe pour le parent pendant cette relation, un enjeu de
limage que ce parent a de lui-mme, de son partenaire dans le couple, de sa propre
mre; que celle-ci soit prsente, vivante ou intriorise, cest avec elle que ce
parent, en tant partenaire de la relation, a appris devenir un adulte nourricier.
2.2 Le partenaire enfant
Quelques aspects spcifiques marquants du dveloppement de lenfant peuvent
servir de cls pour clairer le rapport du bb, de lenfant aux repas 1 :
Le sevrage : le passage lalimentation la cuillre amne une discontinuit
dans la satisfaction du besoin, souvent difficile grer par lenfant.
Les rponses motrices globales : discrimination et diffrenciation musculaires,
motrices, nerveuses sinstallent lentement chez le jeune enfant, ce qui explique
agitation, syncinsies, manifestations corporelles dmotion.
La coordination visuo-motrice : la coordination dans les manipulations ne peut
apparatre quau moment o la dmarche se nourrir devient une dmarche
rflchie; coordination et enchanement des manipulations sont concomitants
de lintention et dune certaine programmation; la capacit de coordination et
lhabilet des gestes, ladresse dans les manipulations fines sinstallent
lentement, avec des moments de retour en arrire ou de rgression.
Lacquisition de la marche : le plaisir moteur de la marche, louverture au
monde quapporte lautonomie du dplacement debout , les motions et
sensations nes de ce sentiment de libert sont bien souvent la cause du
dsintrt de lenfant pour le repas et surtout pour ses rituels quelle que
soit la crativit de lentourage adulte.
Lapparition du langage : lenfant se sent souvent dans une impasse au moment de
lapparition du langage articul : il est sollicit pratiquement en mme temps, dans
la mme zone, de manire contradictoire : mange, ferme la bouche, parle, sors les
1 Ce nest prsent ni de manire exhaustive ni de manire chronologique.

105

106

mots, crache le jouet, avale ce que tu mches, vide tes joues, ne crache pas, ne mords
pas le voisin, mords tes crotes... . Il convient de lui laisser le temps de comprendre
comment on peut dans une telle succession temporelle faire des choses si diffrentes.
La construction de lintelligence et llaboration dun rfrentiel personnel : le
repas, dans son contexte de plaisir, de contrainte et de jeu exprimental, se
situe dans un processus dlaboration intellectuelle et cognitive. Pour
PIAGET, lintelligence se construit travers le double mcanisme de
lassimilation/accommodation qui amne une adaptabilit des rponses :
lorsque, grce vos expriences sensorielles, de nouvelles informations sont
assimiles, vous accommodez, vous ajustez vos attitudes, votre traitement
des donnes en fonction de cet enrichissement de votre stock de rfrences, de
cette rorganisation de votre acquis. Lexprience alimentaire, gustative, orale
est tellement essentielle dans le dveloppement de lenfant quelle fonde sans
aucun doute la manire dapprhender le monde extrieur, le rapport au savoir, la
curiosit intellectuelle, laccs au symbole et la culture.
Les bases de la connaissance de soi : la personnalit du jeune enfant sbauche,
slabore, est constamment en train de changer, de sinventer, de sagencer en
accord ou en dcodage avec son entourage et dans la relation aux tres et
aux choses; lenfant exprime ce quil ressent, ce qui se passe, par la motricit,
par les gestes, par le regard, en fonction de son bagage sensoriel mais dans un
tat dveil et dalerte constant pour lire dans les gestes, les attitudes et le
regard de ses partenaires; lenfant ici et maintenant guette son partenaire, se
sent autoris ou non prendre du plaisir, exprimenter, aller plus loin,
slancer, faire de lautre son complice ou reconnatre son rle de frein ,
dorganisateur de limites. La situation dalimentation met clairement en scne
ce va-et-vient relationnel constant et convie lenfant intgrer, intrioriser (
digrer ) tout le ressenti de ces expriences relationnelles pour arriver se
rencontrer lui-mme, pour apprendre se connatre, pour crer associations et
liens, pour donner du sens.
La sensorialit :
odorat et got sont intimement lis du fait mme de la disposition et du
dveloppement des organes concerns;
lolfaction est une des voies par lesquelles lentourage familial ou culturel
influence trs tt ftus ou bb; lodeur corporelle et la saveur de la peau
de la mre constituent des repres au monde pour le bb;

la vue (dcrypter la forme, laspect, la couleur, la nouveaut ... de


laliment propos), loue (faire craquer la crote du pain...) et le toucher
(tter les melons ou le camembert avant lachat...) compltent les
informations apportes par lodorat et prparent le got pour chacun de
nous, adulte, enfant ou bb;
le toucher nest pas seulement le toucher manuel ( quand je touche de la
panade, des carottes ou des miettes je ne sens pas la mme chose... mme si
tout cela se mange et se trouve dans mon assiette ) mais aussi le toucher
buccal (lvres, gencives, palais, gorge...) y compris la mastication, avec ce
quelle entrane comme impressions et comme informations;
les capacits discriminatoires des papilles gustatives ne sont pas identiques
dun enfant lautre et entranent donc des attitudes diffrentes tant en ce
qui concerne lintrt ou le plaisir devant les aliments que par rapport aux
attitudes ducatives qui sanctionnent des caprices , alors quil sagit
dinconfort ou de dsagrment gustatif;

107

Photo ONE

108

le got compar aux autres sens prsente la particularit, lors dune


raction de rejet, de limmdiatet de cette raction;
la sensorialit gustative peut sduquer grce une diversification plurielle
dans le choix et la prsentation des aliments proposs (aspect, temprature,
incorporation dpices ou de condiments, pures ou morceaux, mlange ou
sparation des saveurs et des mets...) pour autant quon laisse lenfant le
temps de dpasser un frquent sentiment de mfiance, qui ne lincite pas
poursuivre la rencontre avec ce quil ne connat pas;
lapptence pour le got sucr peut entraner une certaine dpendance,
dautant plus vidente que dans la plupart des cultures le symbolisme du
sucre est li aux reprsentations du bonheur, de lenfance, de la maternit,
de la rcompense;
lambiance sonore du repas (radio lancinante, bavardages entre adultes...)
joue un rle non ngligeable quant lattention que lenfant peut mobiliser
pour sintresser la situation dalimentation;
le got ne peut pas tre considr comme une dimension isole des outils
qui nous permettent de nous connatre; il sagit dune configuration, dune
gestalt dune trs grande richesse, jouant un rle essentiel dans la
construction du psychisme, en en tayant et en en dveloppant plusieurs
vecteurs et en particulier la mmoire.

3. La situation alimentaire,
lment dune chane dinteractions
Si, pour le nouveau-n, les moments de ttes sont les jalons qui, de manire
incontournable, fixent les repres temporels en apportant la satisfaction dun
besoin de base, trs vite le temps puis la journe, les moments de veille et de
sommeil du jeune enfant sorganisent en tenant compte de plusieurs squences.
Le dveloppement de la personnalit et des intrts, le dbut de la comprhension du
monde, la croissance, les victoires motrices, le plaisir et le dplaisir dans la relation et
dans lactivit, tout va devoir tre pris en compte dans la dmarche ducative.
Abandonner son lit douillet, la chaleur du sommeil, la rverie, pour manger sans
rel besoin, en dcalage, parce que telle est la dcision de ladulte nourricier, nest
pas vident pour le tout petit. Il aura besoin dun temps de latence, dun moment
dhabituation pour se comporter en partenaire intress du repas.

Plus tard, laisser l son jeu (cest--dire son travail) pour venir table pourra tre
franchement difficile; tout comme quitter un dessin anim avant la fin de
lhistoire. Un minimum de respect pour lenfant amnera ladulte laider
prvoir lorganisation domestique et le prvenir un peu lavance du moment
o il devra rejoindre la table familiale.
Un autre aspect joue un rle important sur lambiance des repas ou sur lintrt
que lenfant y porte : la qualit et la permanence de la relation quon a avec lui.
Comment puis-je moi petit enfant qui suis encore sr de si peu de choses me
sentir dtendu dans la relation au moment du biberon ou de luf la coque si,
peu avant, jai t bouscul dans le bain ou grond trs fort pour une maladresse,
ou pas entendu ni compris dans un gros chagrin ? On ne dira jamais assez
combien le bb et encore le jeune enfant ont besoin de continuit dans la
relation, dans les gestes, dans la mobilisation des capacits dattention, et
dmerveillement du partenaire adulte. Il faut que lenfant intgre, assimile un
certain nombre de certitudes sur les modes de relation pour quil puisse tendre
son champ dinteractions.

4. Situations conflictuelles
Lalimentation est au cur de la relation mre-enfant. La pathologie de la sphre
oro-alimentaire est donc souvent dcrite en pdiatrie et en pdopsychiatrie.
Outre les dispositions propres la paire mre-enfant qui ont conduit
lorganisation de la relation, les rites socitaux, les traditions familiales, les modes
en puriculture et en pdiatrie, les erreurs dittiques, les intolrances ou allergies
alimentaires, les problmes organiques sont lorigine de bien des difficults.
Sans sy attarder, on peut citer les principales perturbations psychopathologiques
des conduites alimentaires du bb et du jeune enfant : lanorexie, les
vomissements, lhyperphagie, les accs de boulimie, lobsit, la potomanie, le
pica, la coprophagie.
On peut souligner certains aspects relationnels prsents dans ces situations
extrmes mais aussi dans des perturbations moins majeures :
tout trouble de la situation de nourrissage met symboliquement en cause la
qualit de bonne mre de la mre (ou de son substitut), la dstabilise trs
profondment, la renvoie des sensations personnelles inconscientes ou

109

110

enfouies, la fragilise ses yeux comme ceux de son entourage; il est impratif
quune mre en panne en ce qui concerne les moments de repas avec son
enfant soit coute, entendue et soutenue psychologiquement;
les fausses manuvres peuvent souvent tre vites, comme au dbut de
lallaitement quand la maman est aide et accompagne la maternit par une
quipe attentive et forme;
les situations conflictuelles au moment du sevrage sont dhabitude interprtes
en termes de crise lie lablactation; il sagit en ralit bien plus souvent
dune raction de dsarroi du bb, conscutive lintroduction trop prcoce
de la cuillre et donc de la discontinuit dans la satisfaction de la faim; au
moment du sevrage le holding (D.W. WINNICOTT) maternel devrait
tre renforc;
le moment du repas en famille, la table familiale, est souvent le lieu des
rglements de compte ou plus banalement des mises au point ducatives
(Pourquoi as-tu un mauvais bulletin ? As-tu rgl les factures ?...) qui crent
une ambiance tendue et peu sereine que bien souvent les enfants associent
aprs toute situation de repas (manger = conflit);
les rles de chacun dans la dynamique familiale sont souvent rvls par
lorganisation de la table , ce qui peut teinter le repas de rivalit ou
dagressivit (place de chacun, voisin de chacun, morceaux choisis ou
proposs...);
le temps consacr au repas joue un rle important dans le bien-tre ou
linconfort qui y apparat;
les enjeux ducatifs vritables des parents sont souvent mis en lumire par leur
obstination, leur violence devant le rejet, le dgot ou le manque dapptit des
enfants ( nous prnons le dveloppement de lautonomie pour nos enfants
mais ils mangeront ce que moi je veux quils mangent! ).
Ce qui est ennuyeux, cest que toutes ces situations ponctuelles, dont quelques
exemples sont nots ici, traduisent le manque de cohrence de bien des attitudes
ducatives et lincapacit de bien des adultes dobserver leurs enfants, de
communiquer avec eux et de leur apprendre se connatre.
La plupart des troubles de lalimentation de ladolescence et de lge adulte
trouvent leur source dans la petite enfance, dans lincapacit pour les adultes
sajuster aux besoins rels des enfants.

5. Conclusions
Les travaux spcifiques actuels sur les comptences du nouveau-n, de mme que
ceux qui sappuient sur lobservation directe, mettent clairement en vidence la
grande capacit dinteraction du jeune enfant en ce quil est acteur de sa relation
lautre dans les limites de ses capacits dattention et de concentration, de sa
vigilance; ces possibilits, ces comptences doivent tre considres comme
potentiellement mobilisables dans la relation ou linteraction, pour autant
quelles stablissent dans le respect de chacun des partenaires.
Il nous faut crer des outils, des situations qui permettent aux parents, aux
familles de sapproprier leur rle, leur mandat dducateur attentif et soutenant.

Photo ONE

111

Chapitre 10

Lexcs ponderal et lobsit


chez lenfant, un dfi
pour la sant publique
Michle Guillaume, Laurence Counet,
cole de Sant publique de lUniversit de Lige

112

Lexcs pondral et lobsit constituent un problme de sant publique mondial


dont limportance ne cesse de crotre, tant chez les adultes que chez les enfants.
Cette pathologie touche en effet non seulement les pays industrialiss mais
galement les pays en dveloppement. Au cours des dernires dcennies, la
prvalence du surpoids et de lobsit chez les enfants en ge scolaire a doubl
voire tripl dans de nombreuses rgions du monde, notamment aux USA, au
Canada, en Australie, au Japon, ainsi que dans certains pays dEurope et
dAmrique latine (Wang et Lobstein, 2006).
En Europe, la prvalence actuelle de lexcs pondral et de lobsit infantiles
varie considrablement entre les pays du Sud de lEurope, o elle slve des
valeurs situes entre 20 et 40 %, et les pays du Nord o elle est de lordre de 10
20 % (Lobstein et Felut, 2003).
Une tude base sur les tendances sculaires (Wang et Lobstein, 2006) estime quen
2010, selon les critres de lInternational Obesity Taskforce - IOTF (Cole et al,
2000), plus de 46 % des enfants en ge scolaire seront en excs de poids aux EtatsUnis, prs de 41 % dans les rgions du Sud du Bassin mditerranen et 38 % en
Europe. Cette mme tude annonce quen 2010, selon les mmes critres, 1 enfant
sur 7 sera obse aux Etats-Unis, contre 1 enfant sur 10 dans les contres europennes.
On peut affirmer quau niveau socital, lexcs pondral et lobsit reprsentent
la maladie nutritionnelle dont la prvalence est la plus leve et dont la
progression semble se poursuivre malgr tous les efforts mis en place. La
prvention de lobsit infantile apparat ainsi comme un vritable dfi de socit.

1. Comment dfinir excs de poids ou obsit


chez lenfant ?
En 1995, lEuropean Childhood Obesity Group (Poskitt, 1995), suivi de
lInternational Obesity Taskforce en 1997 (International Obesity Task Force,
1998), a propos que lindice de corpulence (IC), encore appel le body mass
index (BMI), soit utilis pour valuer ladiposit des enfants et des adolescents.
Depuis lors, un consensus est tabli sur lutilisation de cet indice (Barlow et al,
1998), tant en pratique clinique quen pidmiologie.
Comme lIC varie au cours de la croissance, des courbes de percentiles tablies en
fonction de lge et du sexe sont utilises pour dfinir le surpoids et lobsit. De
nombreux pays disposent de courbes de rfrence tablies partir de leur propre
population.
En Communaut franaise, il est propos dutiliser les courbes de rfrence de
lOMS jusqu lge de 5 ans (WHO Multicentre Growth Reference Study
Group et de Onis, 2006), le seuil dexcs de poids (IOTF 25) tant dfini
comme suprieur ou gal au percentile 85.
Aprs lge de 5 ans, lutilisation des courbes du Programme National Nutrition
Sant (PNNS) franais est conseille. Deux degrs dobsit sont distingus. Le
degr 1 dobsit (ou excs de poids) correspond un IMC suprieur ou gal au
percentile 97. Le degr 2 dobsit est dfini comme un IMC suprieur ou gal
au percentile qui atteint la valeur 30 lge adulte (IOTF30).

2. Comment volue la masse grasse en fonction


de la croissance ?
Dans les conditions physiologiques normales, la masse grasse la naissance
reprsente 12 15 % de la masse corporelle totale. Elle est de 21 23 % lge de
1 an les nourrissons sont dodus . Elle dcrot ensuite jusqu lge de 5-6 ans,
cest la phase maigre des enfants en ge prscolaire qui inquite souvent et
tort les parents. Cette phase maigre est suivie, normalement vers 7-8 ans, du
rebond dadiposit , soit une augmentation progressive de la masse grasse, qui
atteindra en fin de croissance 11 17 % chez les garons et 23 26 % chez les
filles.
Chez les enfants non obses, un contenu lipidique maximum est observ dans les
adipocytes lge de 1 an. Il dcrot ensuite jusqu lge de 6 ans pour augmenter

113

nouveau et atteindre en fin de croissance le contenu moyen observ chez


ladulte. La prolifration des adipocytes est quant elle peu importante chez les
enfants non obses jusqu lge de 10-12 ans.
Chez les enfants obses, le contenu lipidique observ 1 an se maintient au-del
du contenu adulte tout au long de la croissance. Il existe par ailleurs une
prolifration adipocytaire constante et croissante ds lge de 1 an.
Ces donnes plaident en faveur dun suivi rgulier du dveloppement de la masse
grasse de lenfant ds lge de 1 an.

3. Lexcs de poids et lobsit chez lenfant en chiffres


3.1 Situation chez le jeune enfant
3.1.1 Donnes internationales

114

Au niveau pidmiologique, les comparaisons entre pays, voire entre rgions dun
mme pays, restent souvent problmatiques. Les donnes sont obtenues partir
dchantillons de populations dges non comparables, et les dfinitions utilises
varient (Guillaume, 1999). La proposition dune dfinition internationale du
surpoids et de lobsit par lIOTF en 2000 (Cole et al, 2000) devrait petit petit
corriger cette situation. Selon cette dfinition, les seuils de surpoids et dobsit
sont les centiles qui correspondent des IC de respectivement 25 et 30 kg/m2
lge de 18 ans. Pour les tudes de population, lutilisation de ces courbes de
rfrence internationales est souhaitable. Il est toutefois noter quelles ne
permettent pas de caractriser linsuffisance pondrale.
Le Tableau 1 prsente quelques donnes recueillies chez de jeunes enfants dans
diffrents pays.
Il est difficile de comparer ces rsultats car les dfinitions utilises varient, de
mme que les tranches dge et les annes dtude. Il semble toutefois que les
prvalences dobsit observes aux Pays-Bas et au Royaume-Uni atteignent la
prvalence observe aux USA. Les pays prsentant les prvalences les plus faibles
sont lAllemagne et la France. Toutefois, on ne peut ignorer que ces deux pays
nont pas chapp lexplosion du phnomne, et que la prvalence de lobsit a
fortement augment.

Wang et Lobstein, 2006


Wang et Lobstein, 2006
Wang et Lobstein, 2006
Wang et Lobstein, 2006
Wang et Lobstein, 2006
Jouret at al, 2007

Rfrence

2-5 ans
1-6 ans
5-6 ans
1-5 ans
3-4 ans
4 ans

Courbes de rfrence
utilises
CDC, P95
OMS
IOTF
Rfrences locales, P90
Rfrences locales, P95
Rolland-Cachera, P97
Age

Lors dune enqute ralise en 2002 dans les


consultations de lONE en province de Lige,
auprs de 192 enfants gs de 2 6 ans, 8 %
des enfants prsentaient un IC suprieur au
percentile 97, selon les rfrences de RollandCachera (Sauveur, 2002).
En 2005, en Communaut franaise, chez les
enfants examins lors des bilans de sant de
lONE effectus lge de 9 mois, 18 mois et
30 mois, les taux de surpoids incluant lobsit
(selon les rfrences de Rolland-Cachera)
taient respectivement de 5.2, 3.1 et 5.7 %
(Office de la Naissance et de lEnfance, 2008).

Anne dtude

1999-2000
1995-1996
1997
1996-1997
1998
Non indiqu
USA
Croatie
Allemagne
Pays-Bas
Royaume-Uni
France

Prvalence
de lobsit
10,4 %
5,9 %
2,8 %
12,9 %
9,2 %
3,8 %

115

Pays

Tableau 1. Prvalence de lobsit chez de jeunes enfants dans diffrents pays

3.1.2 En Belgique

116

3.2 Situation chez lenfant en ge dcole primaire


En province de Lige, en 1985, Devos et Zune (Devos et Zune, 1986) ont tudi
plus de 15.000 dossiers de lInspection Mdicale Scolaire de la Province de Lige.
Les enfants et les adolescents suivis taient gs de 3 20 ans. Dfinie comme un
poids suprieur 120 % du poids idal rfr la taille pour lge, lobsit
atteignait une prvalence globale de 8 %. En 2006, une tude mene galement
dans le cadre de la mdecine scolaire en province de Lige a montr, en utilisant
les rfrences de Rolland-Cachera, un taux de surpoids (incluant lobsit) de
16,9 % chez des enfants gs de 5 13 ans (Counet et al, 2009). Ces chiffres
semblent indiquer un doublement du nombre denfants en surpoids en province
de Lige au cours des deux dernires dcades, mme si cette observation doit sans
doute tre quelque peu nuance eu gard lutilisation de rfrences diffrentes.
En province de Hainaut, une tude effectue en 2003 montrait, selon la
dfinition internationale de lIOTF, des taux de surpoids (incluant lobsit) de
23,3 % chez les garons de 11 ans et 25,9 % chez les filles du mme ge
(Observatoire de la Sant du Hainaut, 2006).
Une tude mene en 2004 en province de Luxembourg a obtenu, en utilisant les
rfrences de lIOTF, des taux de surpoids (incluant lobsit) de 15,4 % chez les
garons de 5 ans et de 19,6 % chez les filles du mme ge (Counet et al, 2006).
En ce qui concerne les enfants de 11 ans, les taux de surpoids (incluant lobsit)
taient de 24,7 % chez les garons et 25,6 % chez les filles.
Lors dune tude limbourgeoise publie en 2002 (Massa, 2002), utilisant les
rfrences nerlandaises, les taux de surpoids (incluant lobsit) taient, pour des
enfants de 5-6 ans, de 19,8 % chez les garons et 23 % chez les filles.
Enfin, si notre population semble sinscrire dans la progression internationale de
la prvalence de lobsit, elle nchappe pas non plus la tendance mondiale
dune augmentation de la prvalence des obsits majeures, tant chez les enfants
que chez les adultes (Guillaume et al, 1995).

4. Quelles sont les complications de lobsit


chez lenfant ?
Lexcs de masse grasse est associ chez lenfant et chez ladolescent de
nombreuses complications, tant psychosociales que physiques, qui sexpriment
court et long termes.

Sur le plan psychosocial, lobsit a des consquences chez certains enfants,


notamment en termes de mauvaise estime de soi ainsi que de troubles dpressifs
et anxieux (Anaes, 2003). Par ailleurs, les enfants partagent les perceptions
ngatives de la socit vis--vis de lexcs de poids. Ainsi, des tudes ont montr
que les enfants associent lexcs de poids de leurs pairs des images telles que
dysfonctionnement social, paresse, moindre intelligence, diminution des
performances physiques, mauvais tat de sant, etc. (Hill et al, 1995).
Sur le plan mdical, les consquences de lobsit sont entre autres les vergetures,
lintertrigo, la pseudo-gyncomastie chez le garon, lacn et lhirsutisme chez la
fille (notamment dans le cadre du syndrome des ovaires micro-polykystiques)
(Anaes, 2003, Nathan et al, 2008).
Dautres complications sont dordre orthopdique (piphysiolyse fmorale
suprieure, genu valgum), digestif (statose hpatique, lithiase biliaire, reflux
gastro-sophagien), dermatologique (acanthosis nigricans) ou neurologique
(hypertension intracrnienne bnigne) (Speiser et al, 2005; Nathan et al, 2008).
Une association a galement t observe avec lasthme, avec lincontinence
urinaire et avec le syndrome des apnes obstructives du sommeil (Speiser et al,
2005, Nathan et al, 2008).
Parmi les consquences de lobsit chez lenfant, il faut en outre relever des
anomalies associes un risque cardio-vasculaire accru : une pression artrielle
leve, un hyperinsulinisme et une intolrance glucidique, une hypocholestrolmie
HDL et une hypertriglycridmie (Lauer et al, 1975; Steinberg et al, 1995;
Guillaume et al, 1996; Nicklas et al, 1993). Il a dailleurs t montr que des
modifications cardio-vasculaires prcoces (plaques dathrosclrose) sont plus
frquentes chez les jeunes obses, particulirement en cas de dyslipidmie et
dhypertension (Berenson et al, 1998).
Les anomalies ci-dessus sont troitement lies lobsit abdominale, mesure par
le tour de taille. La constellation danomalies mtaboliques associes une obsit
abdominale est appele syndrome mtabolique. Rcemment, lInternational
Diabetes Federation (IDF) a labor une dfinition de consensus du syndrome
mtabolique chez lenfant (Zimmet et al, 2007). Cette dfinition, inspire de la
dfinition du syndrome mtabolique chez ladulte tablie prcdemment par
lIDF (Alberti et al, 2006), est dtaille en annexe. Trois groupes dge sont
distingus : moins de 10 ans, de 10 16 ans, 16 ans et plus. Les auteurs
considrent quen-dessous de lge de 10 ans, il nest pas pertinent de tenter de

117

diagnostiquer le syndrome mtabolique, et que la rduction de poids doit tre le


principal message promouvoir (Zimmet et al, 2007). Par contre, partir de
lge de 10 ans, une dfinition permettant un diagnostic est propose et distingue
2 groupes dge, de 10 16 ans et partir de 16 ans. Pour le groupe de 10 16
ans, la dfinition considre comme condition sine qua non la prsence dune
obsit abdominale associe au moins deux autres composantes. Pour le groupe
des 16 ans et plus, la dfinition adulte est propose (Zimmet et al, 2007).
A long terme, un problme majeur est la persistance de lobsit lge adulte,
entranant de nombreuses complications, notamment cardio-vasculaires. Dans
une tude longitudinale mene pendant 40 ans, Mssberg a montr que 40 % des
enfants qualifis dobses ltaient encore lge adulte (Mssberg, 1989). Des
publications plus rcentes considrent quenviron la moiti des adolescents en
surpoids et plus dun tiers des enfants en surpoids resteront obses lge adulte
(Power et al, 1997; Serdula et al, 1993). Toutefois, le risque de dcs prmatur
associ lobsit nest pas seulement li sa persistance lge adulte. Des tudes
de cohorte ont montr que lIC ladolescence est prdictif dun excs de risque
de mortalit, quel que soit lIC lge adulte (Must et al, 1992; van Dam et al,
2006).

118

5. Quels sont les facteurs de risque associs


lobsit chez lenfant ?
De nombreuses tudes ont montr une association entre de multiples facteurs et
lobsit infantile. Toutefois, il serait hasardeux de dduire une relation directe de
cause effet entre ces facteurs et lobsit, car il existe un grand nombre de
facteurs confondants potentiels, et des tudes ultrieures doivent encore clairer
le sens donner aux associations statistiques observes (Kipping et al, 2008).
Les facteurs de risque identifis dans la littrature sont essentiellement des
facteurs familiaux, des facteurs lis limmigration, la vie prinatale,
lvolution de la croissance et la maturation, et enfin des facteurs socioconomiques et de mode de vie. En termes de prvention, certains facteurs, tels
que les facteurs de mode de vie, attirent davantage notre attention, mais il est
important pour leur interprtation de pouvoir les resituer dans un contexte
global, notamment socio-conomique et familial.

5.1 Facteurs familiaux


Lexistence dun cluster familial pour lobsit est bien connue (Garn et al,
1985, Guillaume et al, 1995). On estime ainsi que, chez des enfants de moins de
10 ans, quils soient obses ou non, le risque de dvelopper une obsit lge
adulte est multipli au moins par deux en prsence dune obsit parentale
(Whitaker et al, 1997). Cette relation peut sexpliquer tant par des facteurs
gntiques que par des facteurs environnementaux.
Lintervention de facteurs gntiques a t dmontre depuis longtemps, notamment
grce des tudes effectues chez des jumeaux (Brjeson, 1976). Des gnes spcifiques
ont mme pu tre identifis dans certains cas exceptionnels. Toutefois, laspect gntique
lui seul ne pourra jamais expliquer la pandmie actuelle dobsit. En effet, les facteurs
gntiques peuvent prdisposer lobsit, mais lexpression de celle-ci est largement
dtermine par des facteurs de mode de vie et un environnement obsogne (Bouchard
et al, 2003). Les interactions entre les facteurs gntiques et environnementaux sont
complexes. Des centaines de rgions chromosomiques seraient lies lobsit. Ces
rgions se trouvent sur tous les chromosomes sauf Y (Rankinen, 2006).
5.2 Facteurs lis limmigration
Certains groupes ethniques sont plus susceptibles que dautres de dvelopper une
obsit lorsquils voluent dans un environnement obsogne.
Leffet de limmigration sur lobsit a t particulirement tudi aux Etats-Unis,
o lobsit est plus frquente parmi les populations noire et hispanique quau
sein de la population blanche.
En France, une tude a montr que lobsit est plus frquente chez des enfants
nord-africains de 0 4 ans par rapport des enfants non issus de limmigration
(Roville-Sausse, 1999).
En Belgique, selon une tude effectue lHpital Universitaire des Enfants
Bruxelles, une origine non europenne reprsenterait un facteur de risque majeur
dobsit (Guillaume et Burniat, 1999). Une autre tude mene Bruxelles a
montr que la classe sociale, lethnicit et lobsit pouvaient tre associes de
faon complexe (De Spiegelaere, 1998).
Ces constatations sont-elles lies lethnicit en elle-mme, ou davantage des
facteurs associs au phnomne de limmigration ? La question reste pose
lheure actuelle. Quoi quil en soit, il importe de retenir que limmigration peut
reprsenter un facteur de risque pour un enfant.

119

120

5.3 Facteurs prinataux


Une association entre le diabte gestationnel et lobsit chez lenfant a t
montre chez les indiens Pima, une population haut risque de diabte (Dabelea
et al, 2000). Au sein de populations parmi lesquelles la prvalence de diabte est
plus faible, une relation a galement t trouve dans certaines tudes, mais dans
une moindre mesure (Gillman et al, 2003).
Lobsit maternelle au moment de la grossesse de mme quun gain de poids
important pendant la grossesse constitueraient galement des facteurs de risque
(Isganaitis et al, 2008). Une tude a montr que des enfants dont la mre
subissait une chirurgie bariatrique pour obsit aprs la grossesse taient plus
risque de devenir obses que des enfants dont la mre subissait une chirurgie
bariatrique avant la grossesse (Kral et al, 2006), illustrant ainsi limportance de
lenvironnement in utero.
Un poids de naissance lev constitue un autre facteur de risque (Kipping et al,
2008), de mme quune croissance rapide au dbut de la vie, observe en
particulier chez les enfants prsentant un petit poids de naissance (Ong, 2007).
De plus, ces enfants de petit poids de naissance prsentent un risque accru de
syndrome mtabolique moyen terme (Hales et Barker, 2001).
Enfin, de nombreuses tudes suggrent un effet protecteur modr de lallaitement
maternel, dautant plus marqu en fonction de la dure de lallaitement. Cet effet
reste cependant difficile isoler et pourrait tre li des facteurs confondants
(Owen et al, 2005; Kramer et al, 2007). Toutefois, lallaitement maternel
prsentant de nombreux avantages en matire de sant, il est important de le
promouvoir, y compris dans la prvention de lobsit chez lenfant.
5.4 Facteurs lis lvolution de la croissance et la maturation
En suivant les indices de corpulence, Rolland-Cachera a montr quun rebond
dadiposit prcoce avant lge de 5 ans 1/2 (voir supra point II) est un facteur
de risque dexcs de poids en fin de croissance (Rolland-Cachera et al, 1984). A
titre dillustration, en Belgique, parmi les enfants obses frquentant la clinique
de lobsit lHpital Universitaire des Enfants Bruxelles, plus de 70 % avaient
eu un rebond dadiposit prcoce (Guillaume et Burniat, 1999).
La notion de rebond dadiposit prcoce a t conteste par certains auteurs, selon
lesquels cest un croisement de la courbe suprieure de percentile qui serait
prdictif dobsit, quel que soit lge de ce croisement (Cole, 2004). Toutefois,

tous saccordent dire quil est important de surveiller un ventuel changement de


courbe de percentile. En pratique, il est utile de retenir que la priode du rebond
dadiposit reprsente une priode critique pour le dveloppement de lobsit.
Une association entre lapparition des premires rgles un ge prcoce et
lobsit lge adulte a t montre mais, tant donn quune maturation
sexuelle prcoce est plus frquente chez les filles obses, le sens de cette relation
est difficile discerner (Anaes, 2003).
5.5 Facteurs socio-conomiques
La relation entre les facteurs socio-conomiques et lobsit chez lenfant reste
controverse. En 1989, Sobal et Stunkard ont men une revue de la littrature sur
le sujet et ont analys 34 tudes dans les pays dvelopps. Cette revue a montr
que, chez les filles et les garons, le statut socio-conomique tait inversement
associ lobsit dans respectivement 40 % et 32 % des tudes, quaucune
association na t trouve dans 35 % et 41 % des tudes, et enfin quune
association positive a t montre dans 25 % et 26 % des tudes. Par contre, les
tudes effectues dans les pays en dveloppement ont majoritairement montr
une association positive entre le statut socio-conomique et lobsit, quels que
soient le sexe et le groupe dge, et aucune relation inverse na t trouve (Sobal
et Stunkard, 1989).
Afin dactualiser les connaissances, une nouvelle revue a t effectue par
Shrewsbury et Wardle en 2008. Parmi les 45 tudes retenues par les auteurs,
42 % montrent une association inverse entre le statut socio-conomique et lexcs
de poids, et 27 % ne montrent pas dassociation. Les tudes restantes (31 %)
obtiennent des rsultats diffrents en fonction du sous-groupe de population
considr : soit une association inverse, soit pas dassociation. Lorsque
lindicateur du niveau socio-conomique est lducation parentale, les rsultats
sont plus homognes, 75 % des tudes montrant alors une association inverse
(Shrewsbury et Wardle, 2008).
En Belgique, titre illustratif, Guillaume et al ont montr en province de
Luxembourg que lIC des enfants tait corrl ngativement au niveau de
lducation du pre (Guillaume et al, 1996). Dans une autre tude, effectue
Bruxelles, une mme relation a t trouve entre lobsit et la classe sociale
(estime par la profession des parents et leur statut professionnel), uniquement
chez les filles (De Spiegelaere et al, 1998).

121

Etant donn la relation majoritairement inverse entre le statut socio-conomique


et lobsit, et toute la complexit de cette relation, il semble lgitime de plaider
en faveur defforts de prvention ciblant particulirement les groupes socioconomiques dfavoriss (Shrewsbury et Wardle, 2008).
Si certaines tudes ont dj mis en vidence un lien entre le statut socioconomique des familles et certains modes de vie favorisant lexcs de poids et
lobsit (sdentarit et alimentation inadquate), dautres tudes sont toutefois
ncessaires pour mieux comprendre les mcanismes par lesquels le statut socioconomique des parents influence la prise de poids chez les enfants. Cette meilleure
comprhension devrait permettre le dveloppement de stratgies rencontrant
spcifiquement les besoins des familles socio-conomiquement dfavorises.

122

5.6 Facteurs de mode de vie


Au cours de ces dernires dcennies sont survenus des changements importants
dans le mode de vie. Ces changements sont concomitants de lpidmie actuelle
dobsit et il parat logique dy voir un lien. Toutefois, mettre en vidence une
relation entre le mode de vie et lobsit peut savrer difficile, tant donn la
complexit du sujet et la multitude de facteurs qui entrent en jeu. Parmi les
facteurs de mode de vie, il convient de retenir en particulier les facteurs les plus
susceptibles de modifications et ds lors les plus utiles pour la prvention, soit
lactivit physique, la sdentarit, la dure du sommeil et lalimentation.
5.6.1 Activit physique et sdentarit

Les changements survenus ces dernires dcades consistent en une diminution de


lactivit physique et une augmentation des activits sdentaires.
5.6.1.1 Activit physique

La diminution de lactivit physique est en partie lie des modifications


environnementales. Dans les villes, le trafic routier et le manque daires de jeu
limitent les possibilits de jouer lextrieur (Maffeis, 2006). Par ailleurs,
lutilisation de la voiture comme moyen de transport diminue les occasions de
marcher ou rouler bicyclette. Or, une tude mene aux USA chez des adultes a
montr que chaque heure supplmentaire passe par jour dans la voiture
augmente le risque dtre obse de 6 % tandis que chaque kilomtre de marche
supplmentaire par jour rduit ce risque denviron 5 % (Frank et al, 2004).
La pratique dactivits physiques varie en fonction de lge et du sexe. Lnergie

Photo ONE

123

dpense par la pratique dactivits physiques augmente depuis la naissance


jusqu lge de 6 ans. Elle se stabilise ensuite puis diminue partir de la pubert.
De manire gnrale, les filles sont plus sdentaires que les garons et la
diminution de lactivit physique avec lge commence plus tt chez elles
(Maffeis, 2006).
La pratique dactivits physiques est galement influence par lexemple que
montrent les parents. Ainsi, des parents qui pratiquent une activit physique ont
plus de chances davoir des enfants physiquement actifs que des parents
sdentaires (Davison et Birch, 2002).
Bien que la mesure de lactivit physique quotidienne soit difficile,
particulirement chez les enfants (Guillaume, 1998; Goran, 1998), plusieurs
tudes montrent de faon consistante que lactivit physique reprsente un
facteur protecteur contre lobsit (Maffeis, 2006). Les donnes actuelles ne
permettent cependant pas de dterminer avec prcision la dure de lactivit
physique permettant de prvenir lobsit.
Lors de la prise en charge, il est important de veiller ce que lactivit physique
propose soit agrable et quelle ne soit pas trop difficile pour lenfant obse, de
manire ce quelle soit galement bnfique en termes destime de soi.
5.6.1.2 Sdentarit
124

Ces dernires dcennies, le temps que les enfants passent des activits telles que
regarder la tlvision, jouer avec des consoles de jeux ou chatter sest
considrablement accru. En 2002, en Communaut franaise, prs de 10 % des
jeunes, de la cinquime primaire la sixime secondaire, regardaient la tlvision
ou des cassettes vido plus de 4 h par jour les jours dcole, et prs de 50 % entre
2 et 4 heures par jour (Universit Libre de Bruxelles, 2003).
Daprs les tudes qui ont investigu la relation entre les comportements sdentaires
et lobsit, il semble que regarder la tlvision soit lactivit sdentaire la plus
risque (Rey-Lopez et al, 2008). Les consoles de jeux et les ordinateurs ne
prsenteraient pas un risque aussi important que la tlvision, pour autant quils ne
remplacent pas lactivit physique (Rey-Lopez et al, 2008). Plusieurs explications
ont t avances pour tenter dexpliquer la relation entre la tlvision et lobsit.
Lune de ces explications est la substitution de lactivit physique par le fait de
regarder la tlvision, ce qui entranerait une diminution de la dpense nergtique.
Toutefois, lexistence dune relation inverse entre la consommation de tlvision et
lactivit physique nest pas prouve (Rey-Lopez et al, 2008). Une autre explication

est la consommation devant la tlvision daliments haute densit calorique et de


faible qualit nutritionnelle. Certaines tudes sont en faveur de cette hypothse.
Ainsi, Blass et al ont effectu chez des tudiants une tude visant comparer les
quantits ingres dune part devant la tlvision et dautre part en coutant de la
musique classique. Lexprience a t mene en utilisant deux types de repas riches
en nergie : pizza et macaronis au fromage (Blass et al, 2006). Que ce soit pour le
repas pizza ou macaronis , le fait de regarder la tlvision augmentait lapport
calorique (de respectivement 36 % et 71 %).
Il est noter que dautres facteurs sont susceptibles dtre lis la consommation
de tlvision, tels que la structure familiale. Une tude australienne a par exemple
montr une association entre, chez les filles, le fait de vivre dans une famille
monoparentale et, chez les garons, le fait dtre enfant unique, et le temps pass
regarder la tlvision (Bagley et al, 2006).
Au niveau prventif, il semble donc justifi de recommander une limitation du
temps pass regarder la tlvision, particulirement chez les jeunes enfants (ReyLopez et al, 2008).
Au niveau curatif, rares sont les tudes qui ont montr quune diminution des
comportements sdentaires tait associe une diminution dIC. Ltude effectue
par Robinson mrite dtre mentionne. Il sagit dune tude dintervention qui,
en limitant la consommation de tlvision chez des enfants, a obtenu une
diminution significative de lIC et du tour de taille, sans toutefois daugmentation
significative de lactivit physique modre intense (Robinson, 1999)
Des programmes globaux, associant la lutte contre la sdentarit, lactivit
physique et un changement dhabitudes alimentaires, seraient probablement
encore plus susceptibles defficacit.
5.6.2 Dure du sommeil

Les tudes dobservation qui se sont intresses la relation entre la dure du


sommeil et lobsit chez lenfant montrent de faon consistante une relation
linaire ngative : plus la dure du sommeil est courte, plus le risque dobsit est
important (Marshall et al, 2008). Toutefois, la nature causale de cette association
nest pas dmontre et, lheure actuelle, rien ne permet daffirmer que des
modifications dans la dure du sommeil soient corrles un changement de
poids. A ce stade, il serait ds lors prmatur de proposer des programmes de
promotion de la sant visant prvenir lobsit en augmentant la dure du

125

sommeil car on nen connat ni lefficacit, ni les ventuels effets secondaires


(Marshall et al, 2008). Les prochaines annes devraient permettre damliorer les
connaissances ce sujet.
Par contre, il semble important dinsister sur la ncessit dune dure de sommeil
adapte lge de lenfant.
5.6.3 Alimentation

Ce chapitre se propose daborder les connaissances actuelles concernant le lien


entre lalimentation et lobsit, en distinguant deux volets : dune part les aspects
nutritionnels, comportant notamment lapport nergtique et lquilibre entre les
macronutriments, et dautre part les modes alimentaires.
Il est important de rappeler en prambule que, mme si certaines tudes
montrent une relation entre des facteurs alimentaires et lobsit, il faut toujours
veiller ne pas altrer la croissance par des restrictions trop svres, que ce soit de
manire prventive ou dans la prise en charge.
5.6.3.1 Lapport nergtique et les macronutriments

126

En ce qui concerne lvolution, lors de ces dernires dcennies, de lapport


calorique moyen chez les enfants et les adolescents, des tudes rapportent que
celui-ci reste stable voire diminue alors que le poids moyen est en augmentation,
sans augmentation significative de la taille (Harlan, 1993; Nicklas et al, 1993).
En Belgique, ltude de Guillaume et al dans la province de Luxembourg a
montr que les enfants gs de 6 12 ans reoivent des rations moyennes
suprieures aux recommandations (Guillaume et al, 1998). Par ailleurs, sagissant
des enfants et des adolescents obses, un problme de sous-estimation dans les
anamnses alimentaires personnelles est bien connu.
Si lapport nergtique en tant que tel a son importance dans lquilibre
nutritionnel, il faut se rappeler que lquilibre entre les trois macronutriments,
sources de cette nergie, y joue sans aucun doute un rle primordial.
Tout comme les besoins nergtiques quantitatifs, la balance entre les trois
macronutriments nergtiques volue en fonction des diffrentes priodes de la
vie que sont le nourrisson et le jeune enfant, lenfant et ladolescent, et enfin
ladulte.
5.6.3.1.1. Chez les nourrissons et les jeunes enfants

Alors quil est recommand pour les nourrissons que la majorit de lnergie soit
apporte par les graisses, on saperoit que cest la priode de vie o ils en recevront

le moins. Cet apport lipidique devrait alors progressivement diminuer avec lge
pour atteindre vers lge de 4 ans les 30 % du BEQ recommands pour lenfant. La
situation observe est inverse, la ration lipidique alimentaire des nourrissons
augmente avec lge pour dpasser les 30 % recommands lge de 4 ans.
Quant aux apports en hydrates de carbone, en consquence des apports
dsquilibrs en lipides, ils diminuent avec lge alors quils devraient augmenter.
Enfin, la part occupe par les protines est trop leve, comme chez les enfants
plus gs. Or, il a t suggr quun excs de protines dans lalimentation du
nourrisson et du trs jeune enfant pourrait stimuler une prolifration cellulaire
prcoce dont celle des adipocytes (Rolland-Cachera et al, 1995). RollandCachera et al ont publi les rsultats dune tude longitudinale mene auprs de
112 enfants franais, suivis entre lge de 10 mois et 8 ans (Rolland-Cachera et al,
1995). Les auteurs ont montr que lIC 8 ans tait corrl positivement avec la
quantit de protines alimentaires lge de 2 ans. Autrement dit, plus les enfants
avaient consomm de protines 2 ans, plus leur IC tait lev 8 ans. Cette
corrlation nexistait ni avec la ration calorique totale, ni avec la ration lipidique,
ni avec celle des hydrates de carbone. Dautre part, les enfants qui avaient
prsent un rebond dadiposit prcoce dont nous avons rappel quil
pronostique un excs de masse grasse en fin de croissance taient aussi ceux
dont la ration protique tait leve 2 ans.
Une tude est actuellement en cours afin de vrifier la relation entre un apport
protique excessif au dbut de la vie et le risque ultrieur dobsit (The EU
Childhood Obesity Programme).
5.6.3.1.2 Chez les enfants et les adolescents

Les apports en protines restent, comme pour les nourrissons, trop levs (2 2,5
fois suprieurs aux recommandations) (Guillaume et al, 1998; Subcommittee on
the tenth edition of the RDAs, 1989). Les apports en graisses et particulirement
en graisses satures sont lorigine de 40 % de lapport nergtique quotidien au
lieu des 30 % recommands. En consquence, la ration en hydrates de carbone
est insuffisante et infrieure aux 55 % du BEQ recommands. Par contre, cette
ration est en gnral trs riche en sucres simples (jusqu 25 % du BEQ).
Une consommation excessive en matires grasses serait associe lexcs de masse
grasse, de faon plus dterminante que lexcs nergtique global (Guillaume et
al, 1998; Burniat, 1995; Eck, 1992). Le type dacides gras semble galement
important considrer, les acides gras saturs tant davantage impliqus dans

127

laugmentation de masse grasse que les acides gras polyinsaturs (Guillaume et al,
1998; Doucet et al, 1998).
5.6.3.2 Les modes et comportements alimentaires

128

Au cours des dernires dcennies, les modes alimentaires ont considrablement


volu, tant en termes de structure quen termes de choix alimentaires. Pourtant,
face la plthore et la diversit alimentaires quoffrent nos services de
distribution, il est paradoxal de constater que les profils alimentaires des enfants
restent trs monotones. Ce manque de varit reprsente un rel handicap dans la
recherche de lquilibre alimentaire.
Parmi les caractristiques de lalimentation contemporaine figurent le grignotage,
la consommation importante de boissons sucres, la faible consommation de
fruits et lgumes, la frquentation de restaurants fast food , laugmentation de
la taille des portions ou encore la consommation de produits prts lemploi.
Certains de ces facteurs pourraient tre associs lpidmie actuelle dobsit. Ainsi,
des tudes ont montr un lien entre la consommation de boissons sucres et lobsit
chez lenfant (Ludwig et al, 2001; Malik et al, 2006). La principale explication
rsiderait dans le fait que, comme les boissons sucres namnent pas une grande
satit, les enfants ne diminuent pas leur consommation daliments solides, ce qui
entraine un surcrot de calories par rapport aux besoins (Malik et al, 2008).
Une relation inverse entre la frquence des repas et la prvalence de lexcs de
poids a t montre chez des enfants de 5-6 ans (Toschke et al, 2005). De mme,
en tudiant longitudinalement pendant deux ans le mode alimentaire et
ladiposit de trs jeunes enfants, il a t trouv quenviron 23 % de la variance de
lIC au terme de ces deux annes tait attribuable la frquence de lalimentation
et la vigueur de succion ds lge de six semaines. Ces rsultats pourraient
corroborer dautres observations releves chez des enfants plus gs et chez des
adultes en excs de poids qui mangent plus rapidement et mchent moins leur
nourriture que les individus de poids normal.
Des variations du rythme de lalimentation ont t mises en vidence chez des
enfants gs de 7 12 ans et de corpulences diffrentes. A ration nergtique
quotidienne gale, les enfants obses ou en surpoids mangeaient moins au petit
djeuner et davantage au repas du soir que les enfants minces. La consommation
des graisses tait davantage concentre dans le repas principal chez les enfants
obses. Certaines perturbations du rythme circadien de la prise alimentaire
pourraient donc galement contribuer laccumulation excessive de graisse.

De manire gnrale, il nest pas facile de mettre en vidence une association


entre un facteur alimentaire spcifique et lobsit. Par exemple, mme si des
tudes ont trouv une association entre le grignotage, ou encore des portions de
grande taille, et un apport nergtique excessif, il na pas t montr de relation
significative entre ces facteurs et lobsit (Moreno et al, 2008). Il faut
galement souligner que les quelques tudes longitudinales menes pendant de
longues priodes nont pas montr de relation entre les apports nergtiques ou
la composition de lalimentation, et le gain de poids dans lenfance (Moreno et
al, 2008). Cela peut tre d la complexit des relations entre lalimentation et
lobsit, de multiples facteurs entrant en jeu et exerant une influence les uns
sur les autres.

6. Recommandations
Que retenir de toutes ces informations pour la pratique quotidienne ?
6.1 Dtection du risque dobsit chez un enfant
La dtection du risque dobsit doit tre la plus prcoce possible et est
fondamentale pour la prvention de lobsit chez lenfant. Une fois celle-ci
installe, la traiter savre difficile et coteux.
La dtection du risque dobsit comprend deux volets principaux. Le premier est
le suivi de lvolution de la corpulence, en particulier aux priodes critiques. Le
second est lanalyse de lhistoire familiale et des modes de vie par rapport la
problmatique de lobsit, afin dinterprter plus correctement lvolution de la
corpulence.
6.1.1 Suivi de lvolution de la corpulence

Jusqu lge de 5 ans, utiliser les courbes de lOMS (seuil de surpoids =


percentile 85).
Aprs lge de 5 ans, utiliser les courbes du PNNS franais (seuil du surpoids
ou degr 1 dobsit = percentile 97; seuil du degr 2 dobsit = percentile
correspondant la valeur 30 lge adulte).
Demble, attirons lattention sur le fait quavant lge de 3 ans, il ne faut pas
labelliser un enfant comme tant obse, mais bien comme tant risque dobsit.

129

Trois priodes critiques se distinguent pour le dveloppement de lobsit chez


lenfant (Dietz, 1994; Ong, 2007) :
La priode prinatale :
poids de naissance > 4 kg, avec ou sans diabte gestationnel chez la mre;
rapidit de la vitesse de rattrapage dun petit poids de naissance. Le petit
poids de naissance doit en plus attirer lattention sur le risque de
dveloppement dun syndrome mtabolique moyen terme.
La jeune enfance, avec le risque dun rebond dadiposit prcoce (avant 6 ans).
Ladolescence, avec les changements psychosociaux et comportementaux
caractristiques de cette priode.
6.1.2 Histoire familiale et modes de vie

130

Lanamnse ciblera les facteurs de risque familiaux, y compris les modes de vie.
Antcdents familiaux dobsit
Antcdents familiaux cardio-vasculaires (facteurs de risque et pathologies)
Contexte socio-conomique de la famille
Mode de vie
Alimentation : identifier la ou les personnes qui sont responsables de
lalimentation de lenfant, valuer le profil nutritionnel et les modes
alimentaires (structure des repas, choix alimentaires, grignotage, lieu des
repas, prsence familiale lors des repas, tlvision pendant les repas...).
Activit physique : identifier les freins ventuels, estimer le temps pass
jouer, valuer si les parents et les enfants aiment bouger.
Sdentarit : valuer le temps pass des activits sdentaires, en particulier
la tlvision, et tudier les possibilits de changement.
Dure et qualit du sommeil : estimer si la dure du sommeil est suffisante
par rapport lge de lenfant.
6.2 Si lenfant est identifi comme tant risque,
que mettre en place ?
Si lenfant est risque, un suivi rgulier doit tre organis, consistant en un suivi
mdical et en la mise en place de mesures prventives.
6.2.1 Suivi mdical

Suivre la courbe de corpulence.

Informer lenfant et ses parents sur le surpoids et lobsit, les risques et la prise
en charge.
Si la maman allaite, favoriser la poursuite de lallaitement maternel jusqu 6
mois au moins.
Etre attentif la survenue ventuelle dun vnement potentiellement
traumatisant pour lenfant (divorce, perte demploi des parents, deuil...) et ne
pas perdre de vue que lobsit peut constituer un symptme de ngligence
voire de maltraitance parentale (Lissau et Sorensen, 1994).
6.2.2 Mise en place de mesures prventives

Vrifier le respect des recommandations alimentaires.


Promouvoir lactivit physique.
Prconiser la diminution des activits sdentaires, particulirement la
consommation de tlvision.
Insister sur limportance du sommeil.

6.3 Implication des mdecins et professionnels de lenfance


Limplication des mdecins et professionnels de lenfance reprsente un facteur
cl dans lapproche de ce problme.
ONE, PSE
Dans le cadre du dpistage prcoce, les institutions prventives de premire ligne
(Office de la Naissance et de lEnfance, Promotion de la Sant lcole) ont un
rle trs important jouer. Ces professionnels assurent le suivi du dveloppement
des enfants et peuvent tre particulirement attentifs aux priodes critiques pour
la survenue dune obsit. Ils peuvent accompagner le suivi de conseils simples et
ralistes, permettant dagir rapidement sur un dbut dexcs de poids.
Les programmes dducation alimentaire et de pratique dactivit physique
diffuss par lintermdiaire des travailleurs mdico-sociaux de lONE et des coles
peuvent reprsenter des atouts. Toutefois, il faut souligner limportance de
privilgier une approche globale de promotion de la sant plutt que de
stigmatiser lenfant obse. Lvaluation rigoureuse des programmes existants
constituerait une relle plus-value pour la prvention de lobsit infantile.
Mdecins de famille
Face au problme complexe que reprsente lobsit chez lenfant, il nest pas
toujours facile pour les mdecins de communiquer avec leurs jeunes patients et

131

leurs familles au sujet de ce problme de sant. Ils se sentent bien souvent


dmunis dans la prise en charge de ce problme (Bocquier et al, 2005). Pourtant,
leur implication est primordiale. Ainsi, le mdecin gnraliste joue un rle
crucial. Il sera un des premiers pouvoir dtecter au travers de lanamnse un
risque dexcs de poids chez un enfant, notamment selon lhistoire et le mode de
vie familiaux. En fonction du contexte familial, il a la possibilit dagir trs tt, en
suivant les courbes de percentiles et en donnant des conseils simples applicables
au quotidien. En cas de dpistage de surcharge pondrale, il veillera faire raliser
un bilan biologique spcifique ou rfrer un service spcialis. Il pourra
galement, si ncessaire, jouer le rle de coordinateur dans la prise en charge
pluridisciplinaire de lenfant.

Rfrences

132

Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes). Prise en


charge de lobsit de lenfant et de ladolescent. Saint-Denis La Plaine Cedex :
Anaes 2003. 143 p.
Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome - a new world-wide
definition. A Consensus Statement from the International Diabetes
Federation. Diabetic Medicine 2006; 23(5) : 469-480.
Bagley S., Salmon J., Crawford D. Family structure and childrens television
viewing and physical activity. Medicine and Science in Sports and Exercice
2006; 38(5) : 910-918.
Barlow S.E., Dietz W.H. Obesity evaluation and treatment : Expert
Committee Recommendations. Pediatrics 1998; 102(3) : e29.
Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W., Newman W.P. 3rd, Tracy R.E.,
Wattigney W.A. Association between multiple cardiovascular risk factors and
atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. New
England Journal of Medicine 1998; 338(23) : 1650-1656.
Blass E.M., Anderson D.R., Kirkorian H.L., Pempek T.A., Price I., Koleini
M.F. On the road to obesity : Television viewing increases intake of highdensity foods. Physiology & Behavior 2006; 88 (4-5) : 597-604.
Bocquier A., Verger P., Basdevant A., Andreotti G., Baretge J., Villani P.,
Paraponaris A. Overweight and obesity : knowledge, attitudes, and practices
of general practitioners in France. Obesity Research 2005; 13(4) : 787-795.

Brjeson M. The aetiology of obesity in children. A study of 101 twin pairs.


Acta Paediatrica Scandinavica 1976; 65(3) : 279-287.
Burniat W. Lenfant obse. Bruxelles : Editions Traces de Doigt. Burniat W.
Ed 1995. 108 p.
Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M., Dietz W.H. Establishing a standard
definition for child overweight and obesity worldwide : international survey.
British Medical Journal 2000; 320 (7244) : 1240-1243.
Cole T.J. Children grow and horses race : is the adiposity rebound a critical
period for later obesity ? BMC Pediatrics 2004; 4 : 6.
Counet L., Guillaume M., Gosset C. Lobsit et le surpoids chez les enfants et
adolescents. Etat des lieux en province de Luxembourg, en Lorraine et au
Grand-Duch de Luxembourg. Dans : Actes du Xe colloque Biologie
Prospective Interreg III A, 16 mars 2006, Nancy.
Counet L., Donneau A.-F., Blockx C., Lecrenier M., Guillaume M.
Prevalence of obesity in children from province of Liege. cole de Sant
publique de lUniversit de Lige. 2009. Communication personnelle.
Dabelea D., Hanson R.L., Lindsay R.S., Pettitt D.J., Imperatore G., Gabir
M.M., Roumain J., Bennett P.H., Knowler W.C. Intrauterine exposure to
diabetes conveys risks for type 2 diabetes and obesity : a study of discordant
sibships. Diabetes 2000; 49(12) : 2208-2211.
Davison K.K., Birch L.L. Obesigenic families : parents physical activity and
dietary intake patterns predict girls risk of overweight. International Journal
of Obesity & Related Metabolic Disorders : Journal of the International
Association for the Study of Obesity 2002; 26(9) : 1186-1193.
De Spiegelaere M., Dramaix M., Hennart P. Social class and obesity in 12year-old children in Brussels : influence of gender and ethnic origin. European
Journal of Pediatrics 1998; 157(5) : 432-435.
Devos P. et Zune P. Etude dune population dobses gs de 3 20 ans.
Dans : Bilan et Perspectives en Mdecine Scolaire. Lige : Geubelle E. Ed.
1986. p1-25.
Dietz W.H. Critical periods in childhood for the development of obesity.
American Journal of Clinical Nutrition 1994; 59(5) : 955-959.
Dietz W.H., Robinson T.N. Clinical practice. Overweight children and
adolescents. New England Journal of Medicine 2005; 352(20) : 2100-2109.
Doucet E., Almeras N., White M.D., Despres J.P., Bouchard C., Tremblay A.

133

134

Dietary fat composition and human adiposity. European Journal of Clinical


Nutrition 1998; 52(1) : 2-6.
Eck L.H., Klesges R.C., Hanson C.L., Slawson D. Children at familial risk for
obesity : an examination of dietary intake, physical activity and weight status.
International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders : Journal of
the International Association for the Study of Obesity 1992; 16(2) : 71-78.
Epstein L.H., Wing R.R., Steranchak L., Dickson B., Michelson J.
Comparison of family- based behavior modification and nutrition education
for childhood obesity. Journal of Pediatric Psychology 1980; 5(1) : 25-36.
Epstein L.H., Valoski A., Wing R.R., McCurley J. Ten-year follow-up of
behavioral, family-based treatment for obese children. Journal of the
American Medical Association 1990; 264(19) : 2519-2523.
Flodmark C.-E., Lissau I. Psychotherapy. Dans : Child and adolescent
obesity : causes and consequences, prevention and management. Cambridge :
Cambridge University Press. Burniat W., Cole T., Lissau I. et Poskitt E. Eds
2002 : p 327-344.
Garn S.M., LaVelle M. Two-decade follow-up of fatness in early childhood.
American Journal of Diseases of Children 1985; 139(2) : 181-185.
Frank L.D., Andresen M.A., Schmid T.L. Obesity relationships with
community design, physical activity, and time spent in cars. American Journal
of Preventive Medicine 2004; 27(2) : 87-96.
Gillman M.W., Rifas-Shiman S., Berkey C.S., Field A.E., Colditz G.A.
Maternal gestational diabetes, birth weight, and adolescent obesity. Pediatrics
2003; 111(3) : e221-e226.
Goran M.I. Measurement issues related to studies of childhood obesity :
assessment of body composition, body fat distribution, physical activity, and
food intake. Pediatrics 1998; 101(3 Pt 2) : 505-518.
Guillaume M., Lapidus L., Beckers F., Lambert A., Bjorntorp P. Familial
trends of obesity through three generations : The Belgian Luxembourg Child
Study. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders :
Journal of the International Association for the Study of Obesity 1995; 19
Suppl 3 : S5-S9.
Guillaume M., Lapidus L., Beckers F., Lambert A., Bjorntorp P.
Cardiovascular risk factors in children from the Belgian Province of
Luxembourg. The Belgian Luxembourg Child Study. American Journal of

Epidemiology 1996; 144(9) : 867-880.


Guillaume M., Lapidus L., Lambert A. Obesity and nutrition in children. The
Belgian Luxembourg Child study IV. European Journal of Clinical Nutrition
1998; 52(5) : 323-8.
Guillaume M. Defining obesity in childhood : current practice. American
Journal of Clinical Nutrition 1999; 70(1) : 126S-130S.
Guillaume M., Burniat W. Lexcs pondral et lobsit chez lenfant : un rel
problme de sant publique. Revue de la mdecine gnrale 1999; 163 : 213217.
Hales C.N., Barker D.J. The thrifty phenotype hypothesis. British Medical
Bulletin 2001; 60 : 5-20.
Harlan W.R. Epidemiology of childhood obesity. A national perspective.
Annals of the New York Academy of Sciences 1993; 699 : 1-5.
Hill A.J., Silver E.K. Fat, friendless and unhealthy : 9-year old childrens
perception of body shape stereotypes. International Journal of Obesity &
Related Metabolic Disorders : Journal of the International Association for the
Study of Obesity 1995; 19(6) : 423-430.
International Obesity Task Force. Assessment of Childhood and Adolescent
Obesity. Results from an International Obesity Task Force workshop. Dublin,
June 16, 1997. American Journal of Clinical Nutrition 1999; 70(1) : 117S175S.
Isganaitis E, Levitsky L.L. Preventing childhood obesity : can we do it ?
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2008; 15(1) : 1-8.
Jouret B., Ahluwalia N., Cristini C., Dupuy M., Ngre-Pages L., Grandjean
H., Tauber M. Factors associated with overweight in preschool-age children in
southwestern France. American Journal of Clinical Nutrition 2007; 85(6) :
1643-1649.
Kipping R.R., Jago R., Lawlor D.A. Obesity in children. Part 1 :
Epidemiology, measurement, risk factors, and screening. British Medical
Journal 2008; 337 : a1824.
Kral J.G., Biron S., Simard S., Hould F.-S., Lebel S., Marceau S., Marceau P. Large
maternal weight loss from obesity surgery prevents transmission of obesity to
children who were followed for 2 to 18 years. Pediatrics 2006; 118 : e1644-e1649.
Kramer M.S., Matush L., Vanilovich I., Platt R.W., Bogdanovich N.,
Sevkovskaya Z., Dzikovich I., Shishko G., Collet J.P., Martin R.M., Davey

135

136

Smith G., Gillman M.W., Chalmers B., Hodnett E., Shapiro S., PROBIT Study
Group. Effects of prolonged and exclusive breastfeeding on child height, weight,
adiposity, and blood pressure at age 6.5y : evidence from a large randomized trial.
American Journal of Clinical Nutrition 2007; 86(6) : 1717-1721.
Lauer R.M., Connor W.E., Leaverton P.E., Reiter M.A., Clarke W.R.
Coronary heart disease risk factors in school children : the Muscatine study.
Journal of Pediatrics 1975; 86(5) : 697-706.
Lissau I., Sorensen T.I. Parental neglect during childhood and increased risk
of obesity in young adulthood. Lancet 1994; 343(8893) : 324-327.
Lobstein T., Frelut M.-L. Prevalence of overweight among children in Europe.
Obesity reviews 2003; 4(4) : 195-200.
Loos R.J., Bouchard C. Obesity - is it a genetic disorder ? Journal of Internal
Medicine 2003; 254(5) : 401-425.
Ludwig D.S., Peterson K.E., Gortmaker S.L. Relation between consumption
of sugar-sweetened drinks and childhood obesity : a prospective, observational
analysis. Lancet 2001; 357 (9255) : 505-508.
Maffeis C., Castellani M. Physical activity : An effective way to control weight
in children ? Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2007; 17(5) :
394-408.
Malik V.S., Schulze M.B., Hu F.B. Intake of sugar-sweetened beverages and
weight gain : a systematic review. American Journal of Clinical Nutrition
2006; 84(2) : 274-288.
Marshall N.S., Glozier N., Grunstein R.R. Is sleep duration related to
obesity ? A critical review of the epidemiological evidence. Sleep Medicine
Reviews 2008; 12(4) : 289-298.
Massa G. Body mass index measurements and prevalence of overweight and
obesity in school-children living in the province of Belgian Limburg.
European Journal of Pediatrics 2002; 161(6) : 343-346.
Moreno L.A., Ochoa M.C., Wrnberg J., Marti A., Martinez J.A., Marcos A.
Treatment of obesity in children and adolescents. How nutrition can work ?
International Journal of Pediatric Obesity 2008; 3 Suppl 1 : 72-77.
Mssberg H.O. 40-year follow-up of overweight children. Lancet 1989;
2(8661) : 491-493.
Must A., Jacques P.F., Dallal G.E., Bajema C.J, Dietz W.H. Long-term
morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the

Harvard Growth Study of 1922 to 1935. New England Journal of Medicine


1992; 327(19) : 1350-1355.
Nathan B.M., Moran A. Metabolic complications of obesity in childhood and
adolescence : more than just diabetes. Current Opinion in Endocrinology,
Diabetes & Obesity 2008; 15(1) : 21-29.
Nicklas T.A., Webber L.S., Srinivasan S.R., Berenson G.S. Secular trends in
dietary intakes and cardiovascular risk factors of 10-y-old children : The
Bogalusa Heart Study (1973-1988). American Journal of Clinical Nutrition
1993; 57(6) : 930-937.
Observatoire de la Sant du Hainaut. Facteurs de Sant. Lexcs de poids et
lobsit. Dans : Sant en Hainaut n6. Tableau de bord de la sant 2006.
Havr : Province de Hainaut 2006. p. 110-115.
Office de la Naissance et de lEnfance. La surveillance mdico-sociale
prventive des enfants. Dans : Rapport Banque de Donnes Mdico-Sociales
2005-2006. Bruxelles : ONE 2008. p. 79-144.
Ong K.K. Catch-up growth in small for gestational age babies : good or bad ?
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2007; 14(1) : 30-34.
Owen C.G., Martin R.M., Whincup P.H., Davey-Smith G., Gillman M.W.,
Cook D.G. The effect of breastfeeding on mean body mass index throughout
life : a quantitative review of published and unpublished observational
evidence. American Journal of Clinical Nutrition 2005; 82(6) : 1298-1307.
Poskitt E.M. Defining childhood obesity : the relative body mass index
(BMI). Acta Paediatrica 1995; 84(8) : 961-963.
Power C., Lake J.K., Cole T.J. Measurement and long-term health risks of
child and adolescent fatness. International Journal of Obesity & Related
Metabolic Disorders : Journal of the International Association for the Study of
Obesity 1997; 21(7) : 507-526.
Programme National Nutrition Sant. Loutil dvaluation nutritionnelle des
enfants et les courbes dIMC par sexe. [en ligne]. 2005. [consult le 2 avril
2009]. Disponible partir de : URL :
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions622.htm.
Rankinen T., Zuberi A., Chagnon Y.C., Weisnagel S.J., Argyropoulos G.,
Walts B., Prusse L., Bouchard C. The human obesity gene map: the 2005
update. Obesity 2006; 14(4) : 529-644.
Rey-Lopez J.P., Vicente-Rodriguez G., Biosca M., Moreno L.A. Sedentary

137

138

behaviour and obesity development in children and adolescents. Nutrition


Metabolism & Cardiovascular Diseases 2008. 18(3) : 242-251.
Robinson T.N. Reducing childrens television viewing to prevent obesity : a
randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association
1999; 282(16) : 1561-1567.
Rolland-Cachera M.-F., Deheeger M., Bellisle F., Sempe M., GuilloudBataille M., Patois E. Adiposity rebound in children : a simple indicator for
predicting obesity. American Journal of Clinical Nutrition 1984; 39(1) : 129135.
Rolland-Cachera M.-F., Cole T.J., Sempe M., Tichet J., Rossignol C.,
Charraud A. Body Mass Index variations : centiles from birth to 87 years.
European Journal of Clinical Nutrition 1991; 45(1) : 13-21.
Rolland-Cachera M.-F., Deheeger M., Akrout M., Bellisle F. Influence of
macronutrients on adiposity development : a follow up study of nutrition and
growth from 10 months to 8 years of age. International Journal of Obesity &
Related Metabolic Disorders : Journal of the International Association for the
Study of Obesity 1995; 19(8) : 573-578.
Roville-Sausse F. Increase during the last 20 years of body mass of children 0
to 4 years of age born to Maghrebian immigrants. Revue dEpidmiologie et
de Sante Publique 1999; 47(1) : 37-44.
Sauveur M., 2002, communication personnelle.
Serdula M.K., Ivery D., Coates R.J., Freedman D.S., Williamson D.F., Byers
T. Do obese children become obese adults ? A review of the literature.
Preventive Medicine 1993; 22(2) : 167-177.
Shrewsbury V., Wardle J. Socioeconomic status and adiposity in childhood : a
systematic review of cross-sectional studies 1990-2005. Obesity 2008; 16(2) :
275-284.
Sobal J., Stunkard A.J. Socioeconomic status and obesity : a review of the
literature. Psychological Bulletin 1989; 105(2) : 260-275.
Speiser P.W., Rudolf M.C.J., Anhalt H., Camacho-Hubner C., Chiarelli F.,
Eliakim A., Freemark M., Gruters A., Hershkovitz E., Iughetti L., Krude H.,
Latzer Y., Lustig R.H., Hirsch Pescovitz O., Pinhas-Hamiel O., Rogol A.D.,
Shalitin S., Sultan C., Stein D., Vardi P., Werther G.A., Zadik Z.,
Zuckerman-Levin N., Hochberg Z. on behalf of the Obesity Consensus
Working Group. Consensus statement : Childhood obesity. Journal of

Clinical Endocrinology & Metabolism 2005; 90(3) : 1871-1887.


Steinberger J., Moorehead C., Katch V., Rocchini A.P. Relationship between
insulin resistance and abnormal lipid profile in obese adolescents. Journal of
Pediatrics 1995; 126(5 Pt 1) : 690-695.
Subcommittee on the tenth edition of the RDAs. National Research Council.
Protein and amino acids. Dans : Recommanded Dietary Allowances. 10th ed.
National Academy press 1989. p 52-75.
Toschke A.M., Kuchenhoff H., Koletzko B., von Kries R. Meal frequency and
childhood obesity. Obesity Research 2005; 13(11) : 1932-1938.
Universit Libre de Bruxelles. Nutrition et sdentarit. Dans : La sant et le
bien-tre des jeunes dge scolaire. Quoi de neuf depuis 1994 ? Bruxelles :
Universit Libre de Bruxelles 2003. p. 32-47.
van Dam R.M., Willett W.C., Manson J.E., Hu F.B. The relationship between
overweight in adolescence and premature death in women. Annals of Internal
Medicine 2006; 145(2) : 91-97.
Wang Y., Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity.
International Journal of Pediatric Obesity 2006; 1(1) : 11-25.
Whitaker R.C., Wright J.A., Pepe M.S., Seidel K.D., Dietz W.H. Predicting
obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. New
England Journal of Medicine 1997; 337(13) : 869-873.
WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth
Standards based on length/height, weight and age. Acta paediatrica 2006; 95
Suppl 450 : 76-85.
Zimmet P., Alberti K.G.M.M., Kaufman F., Tajima N., Silink M., Arslanian
S., Wong G., Bennett P., Shaw J., Caprio S., IDF Consensus Group. The
metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report.
Pediatric Diabetes 2007, 8 : 299-306.

139

Chapitre 11

Prise en charge de lobsit


de lenfant
Marie-Jose Mozin, ditticienne pdiatrique, HUDERF
La prvalence de la surcharge pondrale chez lenfant et ladolescent progresse
dans le monde et en particulier en Europe, nonobstant les campagnes
dinformation, lducation nutritionnelle pratique dans les media et en milieu
scolaire.
Parmi les diffrents facteurs tiologiques de lobsit infantile, le mode
alimentaire est considr comme lun des plus importants. Les choix alimentaires,
la rpartition des repas et le comportement table font partie des thmes
aborder dans le cadre de la prvention et de la prise en charge. Le succs du
traitement dittique est conditionn au respect de plusieurs tapes visant aider
lenfant et sa famille modifier au long cours les comportements alimentaires.
Pour les y aider, il faut prendre le temps dcouter et de comprendre les raisons du
comportement actuel, de dculpabiliser et de transmettre le savoir indispensable
toute modification de comportement.
140

1. Objectifs
La consultation de dittique a pour objectif principal de normaliser le rapport
poids/taille, objectiv par lindice de masse corporelle (IMC) report sur les
courbes de corpulence1 et dobtenir la correction des paramtres biologiques
ventuellement perturbs.
Chez lenfant de moins de 12 ans, en surcharge pondrale modre (degr 1 sur la
courbe de corpulence), les mesures proposes visent stabiliser le poids. LIMC
diminue progressivement puisque la croissance staturale se poursuit. Cette
mesure est insuffisante en cas dobsit svre (degr 2 sur la courbe de
corpulence) ou bien chez ladolescent en fin de croissance. Dans ce cas, il faut
mettre en place les mesures ncessaires lobtention dun amaigrissement.

La prise en charge nutritionnelle vise modifier long terme les habitudes


alimentaires et le mode de vie, de manire telle que ces comportements sains
soient considrs comme normaux et non comme une sorte de rgime long
terme.

2. Mthode
La mthode optimale en dittique pdiatrique est individuelle, adapte chaque
tranche dge et lenvironnement social, culturel et familial.

Tableau 1. Organigramme de la premire consultation


de dittique pdiatrique
1
2

Vrifier lavis du mdecin traitant, examen mdical et mise au point biologique

Enfants

Motivations ?
Parents

Dculpabilisation

Parents
Enfants

Anamnse
Personnelle
Antcdents : volution de
lalimentation depuis la naissance et
pathologies (tolrance digestive,
maladies avec implications
alimentaires)
Scolarit : performances et
intgration
Loisirs et activits physiques
Caractristiques du sommeil
Anamnse alimentaire :
aspect qualitatif, quantitatif
Structure et lieu des repas

Familiale
Composition de la famille
Place dans la fratrie
Antcdents mdicaux : parents,
fratrie
Profession et disponibilits des
parents

141

2.1 Dfinir le degr de motivation et expliquer


les diffrentes tapes du traitement
La premire consultation est consacre au relev de donnes anamnestiques et
lexplication des modifications proposes par une ducation nutritionnelle
adapte individuellement. Lentretien sadresse en tout premier lieu lenfant ou
ladolescent, puis ses parents. La premire question porte sur la manire dont
le jeune patient a peru la raison de sa prsence la consultation dittique.
Certains sont demandeurs et linitiative du rendez-vous. Mais de nombreux
enfants y sont prsents sans explications suffisantes ou sans les avoir bien
comprises, en tous cas sans leur consentement, et souvent sans aucune envie de
modifier leurs comportements actuels. Il nous parat indispensable dexpliquer
clairement au jeune patient les raisons qui justifient ventuellement sa prsence,
de le rassurer en lui expliquant le droulement dune consultation dittique et la
place essentielle quil y occupe ainsi que les bnfices en termes de bien-tre quil
peut en attendre. Il faut cependant considrer avec lui la possibilit dune prise en
charge ultrieure, parce que la contrainte dun suivi immdiat serait inutile et
sans aucun doute un facteur aggravant du malaise vcu par lenfant. En lui
permettant ce refus, nous lui offrons la part de libert indispensable au succs
long terme.

142

2.2 Dculpabiliser
Il convient dans tous les cas de dculpabiliser le jeune patient puisque plusieurs
facteurs de risques sont totalement indpendants de son propre comportement :
la gntique, le comportement alimentaire familial, la dysmaturit et la vitesse de
croissance durant les 2 premires annes de vie 2, le mode alimentaire dans la
petite enfance 3, entre autres. En outre, lenfant a souvent remarqu dans
lentourage proche certains gros mangeurs sans consquences sur le poids qui
peut tre normal insuffisant. Ce fait doit tre reconnu au cours de lentretien, ce
qui permet de justifier la non-culpabilit du patient, tout en assurant que cela ne
constitue pas un obstacle au succs du traitement.
2.3 Pratiquer une anamnse familiale, comportementale
et dittique
Lhistoire alimentaire depuis la naissance est note. Puis lge et les circonstances
du dbut de la prise de poids excessivement rapide sont prciss. Les questions

portent ensuite sur la composition de la famille, la place de lenfant dans la fratrie


et les antcdents familiaux en termes de donnes anthropomtriques et de
maladies dites de la nutrition, telles que lhypercholestrolmie, les maladies
cardio-vasculaires, le diabte de type 2.
Lenfant est interrog sur sa scolarit, la qualit de son intgration au milieu
scolaire. Le type de loisirs et dactivits physiques, le nombre dheures passes
devant la tlvision ou devant un cran dordinateur. Les donnes concernant la
dure et la qualit du sommeil ainsi que les ventuelles parasomnies et les
symptmes suggrant des apnes durant le sommeil sont nots.
Nous avons labor une grille dvaluation des comportements (voir annexe)
comportant 20 items portant sur lactivit au domicile (6 points), le sommeil et la
fatigue diurne (4 points) et le comportement alimentaire en terme de distribution
des repas, de la diversit, de la qualit des repas (10 points). Cette grille est
complte au cours des consultations de suivi. Lobjectif de cette grille
dvaluation est davoir davantage darguments pour fliciter le jeune patient lors
des consultations ultrieures. La seule volution staturo-pondrale nest plus dans
ce cas le seul critre dapprciation des efforts consentis.
2.3.1 Comportement alimentaire et habitudes familiales

Le jeune patient est invit dcrire les symptmes quil associe la faim. A cette
occasion, nous lui apprenons distinguer la faim de lenvie de manger et des
facteurs associs.
Les habitudes alimentaires familiales sont dfinies, leurs particularits ventuelles,
le nombre et lhoraire de repas, lambiance des repas, lajout de supplments
alimentaires (vitamines et minraux). Les aliments refuss et prfrs sont dcrits,
ce qui nous donne la possibilit de parler de lapprentissage de nouveaux gots,
de nouvelles textures.
2.3.2 Description de lalimentation actuelle

Lanamnse dittique est ensuite descriptive, aussi proche que possible en termes
de qualit et de quantit, repas par repas, collations et grignotages, boissons
habituelles de jour et de nuit. Afin datteindre la meilleure description
quantitative possible, nous utilisons un matriel illustr, labor dans le cadre de
ltude SU VI Max 4.

143

2.4 Evaluation des rsultats, bilan et ducation nutritionnelle


A lissue de lentretien, les rsultats de lanamnse sont reformuls et analyss avec
les enfants et les parents et servent de point de dpart lducation nutritionnelle.

3. Les principes de base de lducation nutritionnelle


Un carnet de suivi a t labor 5. Il peut tre personnalis par lenfant grce
diverses questions portant sur le comportement alimentaire et le mode de vie. Le
carnet comprend un tableau qui permet, si lenfant est daccord, dy inscrire
lvolution des paramtres anthropomtriques, dont lIMC.
Un graphique aide une rflexion sur le temps consacrer aux loisirs actifs puisque
la correction de lIMC ne peut tre obtenue par une simple prescription dittique.
Laspect qualitatif de lducation nutritionnelle est abord par une explication
illustre de la composition qualitative des aliments usuels et des apports
recommands (Figure 1).

144

Figure 1- composition qualitative

Laspect quantitatif se fait par lutilisation dquivalents talons , mthode


dveloppe dans le cadre de lducation nutritionnelle des enfants diabtiques 6.
(Figure 2)
3.1 Assurer des apports nutritionnels adapts
aux besoins spcifiques
Le mode alimentaire propos doit permettre le maintien dune croissance
optimale et, par consquent, contenir tous les nutriments essentiels. Cest
pourquoi il convient de calculer le schma alimentaire propos en termes de
nutriments et de le comparer aux recommandations nutritionnelles pour lge. La
restriction nergtique entrane une diminution de lapport en oligo-lments et
en vitamines liposolubles, ce qui justifie parfois de recommander un supplment.
Un supplment de vitamine D reste indispensable jusqu la fin de la croissance.
3.2 Assurer une bonne satit
Le schma alimentaire doit assurer une bonne satit afin de rendre possible le
suivi long terme, indispensable au succs du traitement. La littrature rcente
relate les facteurs prendre en compte pour atteindre une satit adquate :

145

Figure 2. Approche quantitative

Augmentation du volume sans augmenter lapport nergtique 7.


Tenir compte des index glycmique et insulinmique 8.
la teneur en calcium : un apport insuffisant induit une augmentation
de facteurs stimulant lapptit 9,10.
Normaliser la dure du repas.

4. Le suivi
Les enfants sont revus si possible aprs un dlai de 2 semaines. Cette deuxime
consultation fait lobjet dune valuation des acquis qui concerne autant les
modifications de comportement que lvolution des paramtres
anthropomtriques. Toutes les amliorations de comportement sont valorises :
restructuration des repas, ajout de lgumes ou de fruits, augmentation de la dure
des repas, augmentation de lactivit physique. Lencouragement des enfants et
des adolescents conditionne la poursuite des efforts indispensables un succs
long terme. Les difficults apparaissent gnralement dans les situations
conflictuelles au sein de la famille. Il est souvent utile de proposer lenfant de le
voir seul, avec laccord des parents 11. Cette mthode a t identifie comme tant
plus efficace.

5. Rsultats
146

Les patients suivis en consultation dittique reprsentent un groupe privilgi


puisque leurs parents ont entrepris la dmarche de consulter un mdecin et
accept de suivre le conseil dun suivi en consultation dittique. Nanmoins, le
suivi des recommandations demande un effort au quotidien autant de la part de
lenfant que de sa famille, qui doit souvent accepter de modifier globalement ses
habitudes alimentaires et son mode de vie. Les jeunes patients ont besoin dtre
soutenus afin de pouvoir faire preuve de la persvrance indispensable une
volution favorable.
Les rsultats sont valus en termes dvolution staturo-pondrale, de
modification du comportement alimentaire, de dveloppement dactivits
physiques et de changement de type de loisirs. Lvolution de lIMC est apprcie
en termes de pourcentage du percentile 50 des courbes de corpulence.
Lexprience montre quune modification significative de ces paramtres, du

comportement alimentaire et du mode de vie est gnralement observe chez les


enfants qui se reprsentent au moins cinq fois. Par la suite, le suivi est demand
par les jeunes patients et leurs parents afin dtre soutenus dans leurs efforts.
Certains enfants perdent trs rapidement leur excs de poids en ne respectant pas
les quantits daliment conseilles. Lapport nergtique devient dangereusement
bas et est incompatible avec le maintien dune croissance adquate. Cest
pourquoi, loccasion de chaque consultation dittique, une anamnse
dittique quantitative est ralise. Il faut tre trs attentif puisque cette attitude
peut suggrer une volution vers lanorexie mentale et demande un suivi
psychologique 12.

6. Discussion
La prise en charge des enfants et adolescents obses suppose de consacrer
beaucoup de temps lanalyse des comportements alimentaires habituels des
patients. La dure dune premire consultation de dittique est de lordre de 1 h
1 h 30. La technique de lanamnse dittique chez lenfant, comprenant entre
autres la connaissance de la taille des portions alimentaires et la pratique courante
de lducation nutritionnelle adapte lge, explique la ncessit du recours des
ditticiens, si possible de pdiatrie.
Lanamnse dittique est un exercice difficile. Parents et enfants hsitent
dcrire lalimentation puisque, ce faisant, ils prennent conscience des
caractristiques parfois anarchiques de lalimentation. Il faut rappeler quil sagit
dune information ncessaire llaboration dune prescription personnalise plus
efficace. Cest un exercice faisant appel la mmoire. Lalimentation consomme
hors foyer est difficilement valuable et reste plus qualitative que quantitative. La
difficult provient aussi de la grande diversit daliments disponibles, mais
surtout de la grande variabilit des ingesta dun jour lautre, dcrite de longue
date chez lenfant et ladolescent 13,14.
La remise dun questionnaire complter au domicile est peu fiable puisque
souvent les parents corrigent les habitudes avant de les dcrire ou bien ne
prcisent ni le type daliments ni les quantits malgr les explications fournies
oralement et par crit.
Diffrentes priodes de lanne sont particulirement risque : les priodes de
ftes de fin danne, les priodes de vacances scolaires, la fin de lanne scolaire et

147

148

puis la priode dinterruption des activits de loisirs et sportives. Les conseils


doivent en tenir compte et proposer des solutions pratiques individuellement
adaptes durant les consultations qui prcdent ces vnements.
Les rsultats de lefficacit long terme sont dpendants de la motivation de
dpart, de la capacit de la famille modifier dfinitivement les habitudes de vie
de lensemble de la famille et de limplication de lquipe de soins qui doit
considrer ces jeunes patients avec la mme empathie que dans le cas de toute
autre maladie chronique.
La meilleure efficacit sobserve lorsque la prise en charge est prcoce. Par
exemple, lorsque lIMC est peine suprieur au percentile 97 de la courbe de
corpulence, il suffit de corriger les habitudes alimentaires et de comportement
sans devoir imposer de restrictions.
Outre laspect pratique, ces modifications peuvent induire des tensions familiales,
un sentiment de culpabilit des parents et des jeunes patients en cas dchec,
paramtres quil faut dterminer et discuter. La prise en charge nutritionnelle
demande donc de consacrer chaque consultation un temps suffisant pour
aborder autant les problmes physiques que psychologiques et pour orienter si
ncessaire le patient et sa famille vers une consultation de pdo-psychiatrie.
La prise en charge optimale des enfants et adolescents obses est
multidisciplinaire, incluant avant tout le mdecin spcialis, les ditticiens de
pdiatrie, un kinsithrapeute et un pdo-psychiatre. La difficult majeure est
de pouvoir offrir la disponibilit souhaitable aux patients et leur famille en
raison de laugmentation de la prvalence de cette maladie.

Rfrences
1. Rolland-Cachera M-fr et coll. Eur J Clin Nutr 1991; 45 :13-21
2. Ong KK,Ahmed ML, Emmett PM, Preece MA, Dunger DB. Association
between postnatal catch-up growth and obesity in childhood : prospective
cohort study. BMJ 2000 May 6; 320 (7244) :1244.
3. Rolland-Cachera MF,Deheeger M., Akrout M. Bellisle F. Influence of
macronutrients on adiposity development : a follow up study of nutrition and
growth from 10 months to 8 years of age. Int J. Obes Relat Metab Disord.
1995 Aug; 19(8) :573-8
4. Polytechnica, Paris 1995 ISBN : 2-84054-029-0

5. C. Crutzen et M-J Mozin Carnet de suivi dittique. Document dit par le


Club europen des ditticiens de lenfance- Communication 9e Journe
dtude - Paris 2004.
6. Dorchy H, Mozin MJ, Smets P, Ernould C, Loeb H.Spontaneous variations
in food intake and balance of diabetes. A covariance analysis. Acta Paediatr
Belg. 1977 Jan-Mar; 30(1) :21-6.
7. Bell EA, Roe LS, Rolls BL Sensory-specific satiety is affected more by volume
than by energy content of a liquid food Physiol Behav 2003 Apr; 78(4-5) :
593-600
8. Jenkins DJ, Kendall CW, Augustin LS, Franschesci S, Hamidi M, Marchie A
et al. Glycemic Index : overview of implications in health and disease Am J
Clin Nutr. 2002 Juil; 76(1) : 266 S-73.
9. Shamik J. Parikh and Jack A Yanowski- Calcium intake and adiposityAmerican Journal of Clinical Nutrition; 2003 Feb; 77 (2) : 281-287
10.Zemel MB. Regulation of adiposity and obesity risk by dietary calcium :
mechanisms and implications -.Am Coll Nutr. 2002 Apr; 21(2) :146s-151s
11.Epstein LH, Valoski AM, Kalarchian MA, Mc Curley J. Do children lose and
maintain weight easier than adults : a comparison of child and parent weight
changes from six months to ten years. Obeses 1995; (3)411-7
12.Butryn ML, Wadden TA. Treatment of overweight in children and
adolescents :does dieting increase the risk of eating disorders ? Int J Eat
Disord, 2005 May;37(4) : 285-93.
13.Dartois AM, Quetin C, Lestradet H, Jarrousse MC, Machinot S.
14.Dorchy H, Mozin MJ, Smets P, Ernould C, Loeb H.Spontaneous variations
in food intake and balance of diabetes. A covariance analysis. Acta Paediatr
Belg. 1977 Jan-Mar; 30(1) :21-6

149

Chapitre 12

Pour un mode de vie actif


des jeunes
Pierre Bizel, Luc Berghmans, Observatoire de la Sant du Hainaut
Marie-Jose Mozin, ditticienne pdiatrique, HUDERF

1. Contexte

150

Le rcent document de consensus scientifique sur lactivit physique en Belgique du


Plan national nutrition belge 1 sappuie largement sur un rapport de lOMS de 2002 2,
mettant en vidence que, dans la plupart des pays, un petit nombre de facteurs de
risque majeurs sont responsables de lessentiel de la morbidit et de la mortalit. Les
plus grands risques de maladies non transmissibles sont lhypertension,
lhypercholestrolmie, une faible consommation de fruits et lgumes, la surcharge
pondrale et lobsit, la sdentarit et le tabagisme. Les cinq premiers facteurs de
risque sont troitement lis lalimentation et lactivit physique.
Depuis ce rapport, deux tudes majeures confirment ces donnes :
ltude Interheart (The Lancet 2004) mene dans 52 pays, qui met en
vidence que 9 facteurs de risque modifiables (dyslipidmies, tabagisme,
hypertension, diabte, obsit abdominale, stress psychosocial, consommation
rgulire dalcool, faible consommation de fruits et lgumes et sdentarit)
prdisent 90 % le risque populationnel de faire un infarctus du myocarde;
3
plus rcemment, une tude britannique a suivi un chantillon de 20.000
hommes et femmes en bonne sant pendant 11 ans. Les personnes nayant pas
adopt des comportements favorables (pratiquer une activit physique
rgulire, sabstenir de fumer, boire avec modration, manger 5 fruits et
lgumes par jour) se sont avrs courir un risque de mort prmature 4 fois
plus lev que celles qui les respectaient.
La sdentarit fait donc partie part entire des facteurs de risque responsables de
nombreuses affections chroniques comme les maladies cardio-vasculaires et les
cancers. Lutter contre celle-ci ds le plus jeune ge, car les comportements

sacquirent tt, est une contribution majeure la sant des enfants et celle de
leur vie dadulte.
En plus des bnfices pour leur vie dadulte, les retombes positives sont bien
prsentes court terme pour les enfants. Une rcente expertise collective de
lInserm 4 en France souligne que lactivit physique pratique de manire rgulire a
une influence positive sur lquilibre, la vitesse, la coordination et la puissance. Ces
facteurs contribuent au dveloppement moteur, la sensation de comptence, de
bien-tre, et la russite sportive de lenfant. Elle influence galement la capacit
cardio-respiratoire, la composition corporelle et lintgrit du systme locomoteur,
qui sont des facteurs dterminants de nombreuses maladies chroniques de ladulte.

2. Quelle activit physique chez les jeunes ?


Principaux lments
Plusieurs tudes ont montr que lactivit sportive des jeunes dcrot avec lge et avec
la fin du cursus scolaire et lducation physique obligatoire. En Hainaut par exemple,
les enqutes ralises dans le cadre des Centres de sant scolaire Vigies 5 ont montr
une forte diminution de la pratique du sport lorsque lge augmente (enqutes chez
les 12, 14 et 16 ans). Cette diminution est encore plus importante chez les filles.

Photo ONE

151

Globalement, pour la Communaut franaise de Belgique, il faut retenir les


lments suivants :
lactivit physique globale est plus frquente chez les garons que les filles;
le niveau dactivits physiques des parents influence de manire importante
celui de leurs enfants, et ce indpendamment du statut socio-conomique;
la pratique diminue avec lge pour tous, mais plus pour les filles que pour les
garons. Chez les filles, lcart augmente avec lge. Ce dclin de lactivit
physique et sportive des filles a t observ dans la plupart des pays dEurope;
15 % environ des enfants et adolescents sont dj en surcharge pondrale ou
obses 6.
Lutter contre la sdentarit comme augmenter la pratique physique de manire
rgulire : voil un des grands enjeux actuels de sant publique.

3. Quelles recommandations gnrales issues


de revues de la littrature pour les enfants ?
Il ny a pas de donnes scientifiques concernant la dose minimale efficace et le
type dactivit physique recommander chez lenfant comme celles qui existent
pour ladulte. Quelques confrences de consensus ont pourtant rcemment
produit des avis sappliquant aux jeunes.
Alors que, chez les adultes, 30 minutes dactivits modres par jour est la
recommandation largement reconnue, plusieurs revues de littrature concernant
les jeunes 7,8,9 mettent en vidence que ces 30 minutes ne sont pas suffisantes.
152

En plus, ils doivent pratiquer trois fois par semaine minimum des activits
physiques dintensit plus leve pendant au moins 20 minutes par sance, sous
forme dactivits physiques individuelles ou de sports collectifs, et pour les
adolescents, dentranement musculaire.
On peut rsumer la recommandation pour les jeunes de manire suivante :
un minimum de 60 minutes par jour dactivits modres ou plus leves est
souhaitable sous forme de sports, de jeux, ou dactivits de la vie quotidienne.

Au quotidien, cette recommandation intgre tous les types dactivits physiques


quun enfant peut raliser dans sa journe. (jeux en cours de rcration, trajets
pour aller lcole, sports en club, marche, vlo, jeux de ballons, roller, escaliers...)

Bien que les enfants soient considrs comme suffisamment actifs de manire
naturelle et spontane, il est actuellement ncessaire de veiller augmenter ce
temps dactivits mais aussi de rduire celui consacr des activits passives
comme regarder la tl, jouer des jeux vido, surfer sur Internet, etc.
Ce dernier point semble particulirement important, au point que des tudes
rcentes, ne visant cependant que le risque mtabolique chez ladulte, affirment
que peu importent les priodes dactivits et leurs intensits, ce sont les
interruptions des temps sdentaires qui comptent le plus 10,11. Etre actif
physiquement certains moments de la journe comme faire du sport ou
simplement marcher, neffacerait pas ou ne compenserait pas le cumul de temps
de sdentarit (TV, ordinateur, voiture...) sur cette mme journe.
Il est donc recommand dintervenir sur les deux volets : promotion de lactivit
physique et lutte contre la sdentarit ds le plus jeune ge.

Cest finalement un mode de vie plus actif qui devrait tre idalement et
globalement promu en associant lentourage (familial, relationnel) de lenfant, en
tenant compte des conditions physiques (possibilits, gots, motivations...) afin
dy inclure des exercices modrs tels que marcher vite, faire du vlo, nager ou
jouer lextrieur et des exercices plus intenses tels que courir ou jouer au
football. Limiter les temps passs devant les crans est tout aussi pertinent.
Une recommandation pour le cas particulier des enfants en surpoids ou obses :
une expertise collective du Plan National Nutrition Sant France 12 indique, dans ce
cas, quune pratique dactivits physiques, de 160 180 minutes par semaine,
dintensit modre leve, a des rsultats efficaces sur la diminution de la masse
grasse mais na pas deffet sur lIMC et sur la masse grasse abdominale . Les enfants
13

et adolescents obses tant souvent sdentaires, toute activit physique aura un


effet marqu court terme. Cependant, peu dtudes ont valu long terme les
effets individuels de lactivit physique au sein de la prise en charge de lobsit.
Il est donc recommand pour cette catgorie une pratique rgulire, 2 3 fois par
semaine, puis progressivement tous les jours, quelle quen soit la forme (toute
occasion de bouger est bonne). Elle sera choisie en accord avec lenfant et ses parents.
La prfrence portera sur des activits physiques adaptes, motivantes, ludiques,
pratiques entre amis, en famille ou ventuellement encadres par des ducateurs
forms.

153

4. Evaluation des aptitudes physiques et du niveau


de pratique des activits physiques et sportives

154

Dpister les facteurs associs la sdentarit ds le plus jeune ge et intervenir


rapidement lorsquils sont prsents, est un pralable essentiel afin doptimiser la
sant prsente et future de lenfant.
Quels types dvaluation sont possibles pour les professionnels 14 ?
Tout dabord, lvaluation clinique initiale peut rvler lexistence de facteurs
de risque, contraintes et obstacles la pratique des activits physiques.
Lvaluation de la tolrance cardio-vasculaire et respiratoire, osto-articulaire et
de la motricit peut permettre de dpister des pathologies orthopdiques ou
des critres morphologiques pouvant constituer un risque. Il est aussi
souhaitable de rechercher lexistence de mise lcart dans les groupes
denfants pouvant entraner un arrt dactivits physiques.
Sur le plan du bilan de la pratique, les enregistrements de la frquence
cardiaque, pdomtres et acclromtres sont possibles et prcis mais, pour des
raisons techniques, difficiles mettre en uvre. Les explorations
fonctionnelles leffort sont parfois trs utiles, mais galement difficiles
mettre en uvre.
Concernant toujours lvaluation de la pratique, quelques questions simples mais
orientes permettent de faire le point, en consultation ou dans le suivi de cas
spcifiques, partir dune srie de repres : le ressenti vis--vis de lactivit
physique, les raisons relles dun arrt ventuel de pratique, la participation aux
cours dducation physique et sportive lcole (dispenses ventuelles et leurs
motifs), les activits physiques et sportives extrascolaires pratiques (en club ou
association), les activits physiques non structures (sans encadrement) en
semaine et le week-end, les conditions dinactivit physique et de sdentarit
(quipements TV et jeux vido, lieu et dure dutilisation), les pratiques
dactivits physiques de la famille (ou antcdents de pratique) et son soutien
apport lenfant, le contexte (environnement gographique, contexte socioconomique, rseaux sociaux...), etc.
La limite de ces questionnaires dinventaire est malheureusement telle que les
enfants se souviennent mal de leurs activits physiques de manire prcise. Par
contre, lenfant peut se rappeler des moyens de transport quil utilise ou des
missions de tlvision quil regarde. Lobservation directe est aussi utile, par

exemple pour valuer le contenu des cours dducation physique, le type


dactivit physique pendant la rcration et avant ou aprs lcole.
Un exemple concret danalyse et de suivi
Lvaluation suivante de lvolution du niveau dactivit physique des enfants 15
permet M-J Mozin, de Hpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola
Bruxelles, dassocier lactivit physique une valuation du mode alimentaire, des
rythmes de sommeil, etc. Lobjectif est aussi dencourager ou faciliter les progrs
ventuels de lenfant et de len fliciter.

Comportements vis--vis des activits physiques


1

Marche ou vlo pour aller lcole


ou marche tous les jours aprs cole
Suit les cours dactivits physiques
et sportives lcole
Pratique un sport hors horaire scolaire
Tlvision moins de 1h/jour
Game-Boy ou play station moins de 1 h/jour
Pratique de loisirs actifs
(musique, thtre, mouvements scouts, etc.)

5. Comment promouvoir lactivit physique


chez lenfant et sa famille ?
Au-del des recommandations gnrales, les rsultats des bilans vont permettre
dindividualiser les conseils et proposer ventuellement des modifications du
mode de vie habituel.
Lutter contre la sdentarit et vouloir augmenter le niveau dactivit physique
quotidien revient la fois rduire les priodes dinactivit telles que les heures

155

passes devant les crans, et multiplier les occasions dtre actif. Celles-ci sont
nombreuses, que ce soit dans la vie quotidienne ou dans les activits de loisir.
Favoriser le mouvement chez lenfant au quotidien dans ses diffrents milieux de
vie doit tre une proccupation constante. Pour une plus grande efficacit 16,17,18,
elle peut sexercer plusieurs niveaux :
5.1 Promouvoir un environnement favorable au mouvement et
modifier les rythmes et les habitudes de vie ds le plus jeune ge
Privilgier en toute occasion et tout ge un dplacement actif et adapt : la
marche, la trottinette, le vlo, le roller, le skate pour aller chez la gardienne,
lcole ou au lyce, dans un club de sport ou faire des courses.
Il peut tre recommand aux parents de modifier leurs modes de dplacement.
Les trajets scolaires devraient par exemple tre mieux utiliss. Certaines coles ont
mis en place des pdibus et amnag des accs plus scuriss. Si on
accompagne son enfant lcole, descendre du bus ou du mtro un arrt plus tt
pour effectuer le reste en marchant.
Proposer de sorganiser aussi avec dautres parents pour qu tour de rle les plus
jeunes soient accompagns lcole en marchant.

Photo collection prive

156

Proposer de faire participer lenfant diffrentes tches quotidiennes selon son


ge (bricoler, jardiner, arroser les fleurs, tendre le linge, faire des courses,
descendre les poubelles, passer laspirateur, nettoyer les carreaux, ranger sa
chambre, faire son lit, mettre ou retirer la table...).
Monter les escaliers avec lenfant pour lui permettre den prendre lhabitude et
abandonner les ascenseurs ou escalators. Inviter privilgier lutilisation des
escaliers et des moyens de transport actifs.
Pour les parents de jeunes enfants, limiter lusage de la poussette et adapter le
rythme trop rapide des pas des parents.
Limiter galement lusage du sige Caddie ds que lge le permet. Cela incite les
enfants marcher ds le plus jeune ge.
Enfin, inviter les parents participer, avec leurs enfants, des loisirs actifs,
comme les marches Adeps par exemple, ou en devenant membre dun club
sportif local, ou encore en encourageant lintgration de lenfant des
mouvements de jeunesses comme les scouts. Encourager les familles prcarises
prendre contact avec la Commune afin de prendre connaissance daide
ventuellement disponible.
Dans tous les cas, lexemple des parents est fondamental.
5.2 Sensibiliser les familles aux effets nfastes de la tlvision,
la maison, activit domestique
Il faut aider les parents et les enfants ou adolescents trouver des solutions afin de
diminuer le temps pass regarder la tlvision, jouer lordinateur ou aux jeux
vido, chatter sur le Net, crire des SMS...
Suggrer aux parents de retirer les appareils incitant la sdentarit (TV...) des
chambres coucher. dfaut, leur consommation peut tre contrle.
Remplacer les priodes dinactivit (par exemple 1 2 heures de tlvision ou
dordinateur du mercredi) par une activit sportive (foot, basket, piscine ou danse).
5.3 Valoriser le contenu de lducation physique lcole
Lducation physique et sportive fait partie des enseignements obligatoires. Elle
est value et note tout au long de la scolarit.
lcole maternelle et lmentaire, elle est surtout base sur lveil moteur, la
proprioception et la dcouverte de diffrents environnements. Lobjectif est
daider les lves la construction dactions motrices fondamentales.

157

Au secondaire, lenseignement de lducation physique et sportive a notamment


comme objectif de participer au dveloppement moteur et laptitude physique
du futur adulte.

La dispense des cours dducation physique et sportive


La participation aux cours dducation physique et sportive lcole, par son
caractre obligatoire et rgulier, est importante. Le certificat mdical de dispense
partielle ou totale de pratique devrait avoir comme objectif de donner
lenseignant les lments lui permettant dadapter ses sances. Ce certificat
devrait tre considr comme un outil de communication entre le mdecin, le
Centre de sant scolaire (SPSE), lenfant et sa famille et lenseignant. Ces derniers
soulignent que des certificats de dispenses rpts et/ou de longue dure sont,
hors pathologies ou traumatismes avrs, parfois associs un dcrochage
scolaire plus global19 et le signe dun mal-tre corporel gnral. La prise en charge
des ces enfants, ou jeunes, devrait pouvoir permettre, dans lidal, de reconnatre
davantage leur comptences et souhaits que leurs limitations.

158

En conclusion, ces propositions, certainement non exhaustives, visent un mode


de vie actif par des modifications du comportement des enfants mais aussi des
parents et des enseignants ou ducateurs autour de lui, comme du contexte et de
lenvironnement dans lesquels ils voluent.
Type durbanisme, infrastructures, mode de dplacement quotidien, offre de
loisirs actifs, environnement relationnel et ducatif, habitudes des crans, (jeux,
TV, PC...) participent ds le plus jeune ge au faonnage dun mode de vie actif...
ou sdentaire.

Rfrences
1. Lactivit physique en Belgique. Document de consensus scientifique. Plan
national nutrition. Groupe de travail Axe 2b Pierre Bizel, Province de
Hainaut, Observatoire de la Sant du Hainaut, Secteur Education Sant, Ilse
De Bourdeaudhuij Ghent University, Faculty of Medicine and Health
Sciences, Department of Movement and Sport Sciences, 2008
2. Organisation mondiale de la sant, Rapport sur la sant dans le monde,
Rduire les risques et promouvoir une vie saine. Genve, 2002

3. Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men and Women :


the ERIC-Norfolk prospective Population Study, Kay-Tee Khaw, Nicolas
Wareham, Sheila Bindham, Alisa Welch, Robert Luben, Nicolas Day, PLoS
Medecine, volume 5, Issue 1, January 2008
4. Expertise de lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale. Activit
physique, contextes et effets sur la sant, avril 2008
5. Sant en Hainaut n5 - Carnet de Bord de la Sant des jeunes 2004
6. Sant de jeunes en comunaut franaise de Belgique, Rsultats de lenqute de
HBSC 2006
7. Sallis JF, Patrick K., Physical activity guidelines for adolescents : Consensus
statement. Pediatr Exerc Sc 1994, 6 : 299-463
8. Bibbie S, Sallis JF, Cavil NA.,Young and active ? Young people and health
enhancing physical activity, Evidence and implication. London. Health
Education Authority, 1998
9. Oppert JM, Simon Ch, Rivire D, Guezenec ChY, Activit physique et sant.
Arguments scientifiques, pistes pratiques. Programme National Nutrition
France, 2005
10.Healy, G.N., D.W., Dunstan, Salmon, E. Cerin, J.E Shaw, P.Z. Zimmet et N.
Owen, Breaks in Sedentary time : Beneicial associations with metabolic
risk , Diabetic Care, vol. 31, n4, avril 2008, p. 661-666

159

160

notes personnelles

Prface Remerciements Table des matires Introduction


1 Besoins nutritionnels
2 Les courbes de croissance
3 Promotion, soutien et protection de lallaitement maternel
4 Les prparations pour nourrissons et de suite
5 La diversification alimentaire
6 Lalimentation de 18 mois 6 ans
7 Lalimentation des 6-12 ans
8 Les 10 points prioritaires de lalimentation
9 Aspects relationnel et affectif du repas
10 Lexcs ponderal et lobsit chez lenfant, un dfi pour la sant publique
11 Prise en charge de lobsit de lenfant
12 Pour un mode de vie actif des jeunes

Editeur responsable : Benot Parmentier


ONE - Chausse de Charleroi, 95 - 1060 Bruxelles
D/2009/74.80/11