Modificacin de la designacin de beneficiarios

El asegurado de la pliza colectiva abajo indicada, cuyos datos se indican a continuacin, designa beneficiarios del seguro, en
caso de muerte, a las personas que se detallan en el apartado correspondiente. Asimismo, declara expresamente que la
presente designacin revoca y sustituye cualquier anterior.
Entidad aseguradora
VidaCaixa, S.A. de Seguros y Reaseguros
Datos generales
Tomador
Pliza n

Adhesin n

Datos personales del asegurado

Nombre y apellidos

NIF

Fecha de nacimiento

Sexo

Direccin actual

Cdigo postal

Poblacin

Beneficiarios en caso de muerte

Nombre y apellidos

NIF

F. Nacimiento Sexo Prelacin (*) % Proporcin (**) Direccin/Cdigo postal/Poblacin

La designacin establecida en el presente documento podr modificarse en una posterior declaracin escrita comunicada a la entidad aseguradora, o en testamento. A
fin de facilitar la comunicacin escrita puede utilizarse el "Documento de modificacin de la designacin de beneficiarios". Asimismo, la declaracin de heredero en
testamento no implicar la designacin de beneficiario en la persona del heredero designado, si ste no lo ha sido de forma expresa como beneficiario del seguro. En
cualquier caso prevalecer la designacin expresa de fecha ms reciente.

Localidad y fecha de expedicin

a
de
Firma del asegurado,

de 20

(*) Orden de designacin de beneficiarios. (**) Parte de capital que corresponde a cada beneficiario de una misma prelacin.

Consideraciones:
La designacin de beneficiarios tambin se puede hacer utilizando formas genricas como las siguientes: "Mi cnyuge y mis hijos, a partes iguales", "Mis hijos, a partes
iguales, y en su defecto, mi cnyuge", u otras similares, entendiendo que la referencia al "cnyuge" lo es salvo que hubiese recado sentencia de separacin. En caso
de que no haya beneficiario para caso de muerte designado expresamente, o que la designacin hecha no resulte aplicable, regir la prelacin siguiente:
1. El cnyuge del asegurado -salvo que hubiese recado sentencia de separacin-.
2. En defecto del cnyuge, los hijos del asegurado, a partes iguales.
3. En defecto del cnyuge y de los hijos, los padres del asegurado, a partes iguales.
4. En defecto de todos los anteriores, los herederos del asegurado.

Este impreso debe rellenarse con letra clara y legible, sin alteraciones ni modificaciones que dificulten la interpretacin.
Anule con unas lneas las casillas vacas.

042-720-0079-OT(v3)