7me EDITION DES UNIVERTSITES DETE

Du 20 Juillet au 03 Aout 2015

FORMULAIRE DINSCRIPTION

Pays

PHOTO

Ambassade ou Consulat

Laroport de dpart

Mme

Renseignement
didentit

Mr

Nom

Nationalit

Prnom

N de la CIN

Date et lieu de naissance

Ndu passeport

Date dexpiration

Date de dlivrance

Dure de rsidence dans le pays daccueil

Adresse

E-mail

Tlphone

Nom du pre

Nom de la mre

Ville dorigine

Ville dorigine

Personne prvenir en cas durgence ( Prnom, Tlphone, Adresse, Email)

Prnom

Nom

Tel Fix

Tel portable

E-mail

Adresse

Vos tudes
Diplmes

Anne et lieu dobtention

Option

Source dinformation
Site

Mission diplomatique

Association

Amis

Autre prciser

Domaines dintrt

Social

Economique

Culturel/Educatif

Autres preciser

Rsum des Renseignement personnel

Nom et Prnom

Pays

E-mail

Ambassade/
Consulat
Spcialit

Date de
naissance

Numro de Tlphone

Diplme
Obtenu

Aroport de Dpart

LUniversit prfrable pour passer le sjour ( classer par ordre de priorits de 1

3)
Universit
Hassan II - Casablanca
Abdelmalek Assaadi - Ttuan
IbnZohr - Agadir

Fiche dengagement

Priorits de 1 3

Je soussign Mr/Mme
. ;
Certifie que les informations dclares dans ce formulaire sont exactes.
Je mengage respecter le programme des universits dt et le
rglement intrieur des lieux daccueil et de formation.
Date, et signature:

Le formulaire dinscription et tous autres documents doivent tre

envoys par voie lectronique :
2015university@mcmre.gov.ma
Ou
2015university.mcmre@gmail.com

Pour plus d'informations, veuillez nous contacter du lundi au vendredi

(09h- 17 h (heure Maroc)) aux numros suivants:
,64 65 77 37 5 00212 / 88 65 77 37 5 00212
* N.B : Toutes les personnes qui ont bnfici de lune des ditions
prcdente des universits dt nont pas le droit de postuler cette
anne et leurs demandes seront rejetes.