BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA
DIABETES MELITUS TIPE-1

I.

Definisi
Diabetes melitus tipe 1 merupakan kelainan sistemik akibat gangguan metabolisme glukosa
yang ditandai dengan hiperglikemia kronik. Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan sel
Beta pankreas oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang
atau terhenti.1
Insulin memegang peranan penting dalam cadangan energi sel. Pada keadaan normal,
insulin disekresikan sebagai respon terhadap adanya makanan yang diatur oleh suatu
mekanisme kompleks yang melibatkan sistem neural, hormonal, dan substrat. 1Insulin
berperan mengurangi kadar glukosa darah dengan memungkinkan glukosa untuk
memasuki sel-sel otot dan dengan merangsang konversi glukosa menjadi glikogen
(glikogenesis). Insulin juga menghambat pelepasan glukosa dari glikogen yang tersimpan
di hati (glikogenolisis) dan memperlambat pemecahan lemak menjadi trigliserida, asam
lemak bebas, dan keton.2

II.

Epidemiologi
Insiden DM tipe-1 bervariasi antar negara. Insiden tertinggi terdapat di Finlandia yaitu
43/100.000 sedangkan insiden terendah terdapat di Jepang dan Cina dengan 2,4/100.000
dan 0.1/100.000 untuk anak usia kecil dari 15 tahun.1
Puncak insiden DM tipe-1 pada anak yaitu usia 5-11 tahun. Tapi 50% penderita baru

menunjukkan gejala pada saat berusia >20 tahun.1

III. Etiologi dan Patogenesis
DM tipe-1 diakibatkan oleh proses autoimun yang menyebabkan rusaknya sel Beta
pankreas sebagai penghasil insulin. Faktor genetik dan lingkungan berkontribusi dalam
patofisiologi timbulnya penyakit ini.1
Faktor Genetik

Berdasarkan studi yang ada didapatkan berbagai gen yang dapat memicu timbulnya DM
tipe 1. Gen yang paling berpengaruh adalah lokus HLA pada kromosom 6p21 yaitu sekitar
50% penderita DM tipe 1 memilikiHLA-DR3 atau HLA-DR4 haplotype.2
Faktor Lingkungan
Berbagai faktor lingkungan sering dikaitkan dengan DM, namun tidak satupun pernah
terbukti benar-benar berpengaruh. Faktor yang diduga memicu DM antara lain meliputi
virus (coxsackie B, mumps,cytomegalovirus dan rubella).
Terdapat 3 hipotesis yang menjelaskan bagaimana virus dapat menimbulkanDM tipe 1 :

Akibat infeksi virus inflamasi serta kerusakan sel Pulau Langerhans pelepasan
antigen sel dan aktivasi sel T autoreaktif .

Virus memproduksi protein yang mirip dengan antigen sel sehingga memicu respon
imun yang juga beraksi dengan sel pada pancreas.

Infeksi virus terdahulu yang menetap pada jaringan Pankreas kemudian terjadi reinfeksi
dengan virusyang sama yang memiliki epitop antigenic yang sama sehingga memicu
respon imun pada sel Pulau Langerhans.
Dari ketiga hipotesis tersebut belum ada yang dapat menjelaskan secara pasti

pathogenesis infeksi virus terhadap timbulnya DM tipe 1. Vaksinasi pada anak tidak ada
hubungannya dengan timbulnya DM tipe 1.
Faktor lain yang dapat memicu DM tipe 1 adalah protein susu bovine dan komponen
nitrosurea.
Faktor Autoimmunitas
Di antara sekian banyak jenis sel pankreas, hanya sel yang dihancurkan oleh sistem imun.
Walaupun demikian tipe sel islet lain seperti sel yang memproduksi glukagon, sel yang
memproduksi somatostatin,dan sel PP yang memproduksi polipeptida pankreas, masih
berfungsi. Terlebih lagi, secara embriologi sel-sel islet lain tersebut mirip dengan sel dan
juga mengekspresikan protein yang sebagian besar sama dengan sel . Sel peka terhadap
efek toksik dari beberapa sitokin seperti Tumor Necrosis Factor (TNF ), interferon , dan
interleukin 1 (IL-1). Mekanisme dari proses kematian sel belum diketahui dengan pasti,

namun proses ini dipengaruhi oleh pembentukkan metabolit nitric oxide (NO), apoptosis,
dan sitotoksisitas dari sel TCD8+.
Dasar dari abnormalitas imun pada DM tipe 1 adalah kegagalan dari self-tolerance
sel T.. Hal tersebut membuat sel T autoreaktif bertahan dan siap untuk berespon
terhadap self-antigens.Aktivasi awal dari sel tersebut terjadi pada nodus limfe
peripankreatik sebagai respon terhadap antigen yang dilepaskan dari sel Pulau Langerhans
yang rusak.
IV. Patofisiologi
DM tipe-1 terjadi akibat perusakan autoimun kronik progresif yang dimediasi sel T
terhadap sel Beta pankreas dan berujung pada defisiensi insulin yang bermanifestasi
terhadap rendahnya konsentrasi C-peptide dalam plasma. Setelah 80-90% sel Beta hancur
keadaan hiperglikemia muncul.1
Pada DM tipe-1, makin menurunnya insulin pasca makan akan mempercepat proses
metabolisme. Insulinopenia mengakibatkan penggunan glukosa oleh otot dan lemak
berkurang sehingga mengakibatkan hiperglikemia postprandial.

Karena glukosa darah tidak dapat masuk ke dalam sel, maka hepar akan berusaha
lebih keras memproduksi glukosa melalui proses glikogenolisis dan glukoneogenesis
akibatnya timbullah hiperglikemia puasa,menimbulkan diuresis osmotik disertai glukosuria
bila ambang ginjal sudah terlampaui (180mg/dl). Akibatnya tubuh kehilangan
kalori,elektrolit, dan cairan terjadi dehidrasi yang selanjutnya menimbulkan stres fisiologis
dan hipersekresi hormon stres (epinefrin, kortisol,glukagon, dan hormon pertumbuhan).
Meningkatnya kadar hormon stres dan menurunnya insulin menyebabkan peningkatan
glikogenolisis, glukoneogenesis,lipolisis,dan ketogenesis, serta ketoasidosis metabolik
(KAD).1
V.

Perjalanan Penyakit
DM tipe-1 dapat terjadi pada semua umur dari bayi baru lahir hingga usia lanjut. Perjalanan
penyakit diabetes ditandai dengan beberapa periode:
Pre-diabetes
Manifestasi klinis diabetes
Periode honeymoon
Ketergantungan insulin yang menetap
Fase pre-diabetes ditandai dengan kerentanan genetik dan diakhiri dengan kerusakan
total sel beta pankreas yang ditandai dengan menurunnya sekresi C-petide serta
ditemukannya Islet Cell Antibodies (ICA), Glutamic Acid Decarboxylase (GDA), dan
Insulin Autoantibody (IA) yang merupakan prediktor timbulnya diabetes klinis. Bila
ditemukan lebih dari satu autoantibodi akan meningkatkan kemungkinan timbulnya diabetes.
Risiko untuk menjadi DM tipe-1 adalah sebesar 70% dalam kurun waktu 5 tahun.1
Gejala klinis DM tipe-1 dapat muncul mendadak dalam beberapa hari menjadi
Ketoasidosis Diabetikum atau dalam beberapa minggu menunjukkan gejala klasik DM.
Biasanya timbul gejala poliuria,polidipsia, polifagia, dan berat badan yang cepat menurun
terjadi antara satu minggu sampai dua minggu sebelum diagnosis ditegakkan.

Kriteria periode honeymoon bila kebutuhan insulin kurang dari 0,5 U/kgBB/hari
dengan HbA1c <7% namun bersifat sementara sebelum memasuki periode ketergantungan
total terhadap insulin. Periode ini terjadi akibat berfungsinya kembali jaringan residual
pankreas sehingga pankreas mensekresikan kembali sisa insulin.
VI.

Diagnosis
Sebagian besar penderita DM tipe 1 memiliki riwayat perjalanan klinis yang akut. Biasanya
gejala poliuria, polidipsia, polifagia dan berat badan yang turun drastis dalam satu-dua
minggu sebelum diagnosis ditegakkan. Diagnosis DM dapat ditegakkan bila memenuhi
salah satu kriteria berikut:

Kadar gula darah puasa > 7,0 mol/L ( > 126 mg/dL). Puasa adalah tanpa asupan kalori
minimal dalam 8 jam
Ditemukan gelaja klinis poliuria, polifagia, berat badan menurun dan kadar gula darah
sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Kadar gula darah puasa lebih tinggi dari normal dengan tes toleransi glukosa oral pada
lebih dari satu kali pemeriksaan.1
DKA sering muncul sebagai manifestasi klinis akut DM tipe 1. DKA ditandai dengan

meningkatnya konsentrasi keton serum, peningkatan kadar glukosa darah, dehidrasi, dan pH
darah kecil dari 7.3. 1
VII.

Penatalaksanaan
Terapi DM tipe-1 adalah dengan mempertahankan kualitas hidup penderita dengan
mengusahakan kontrol metabolik yang baik. Kontrol metabolik yang baik adalah dengan
mengusahakan kadar glukosa darah berada dalam batas normal tanpa menyebabkan
hipoglikemia. Untuk itu ,komponen pengelolaan DM tipe-1 meliputi pemeberian
insulin,pengaturan makan, olahraga, edukasi dan pemantauan mandiri di rumah.1
a. Insulin

Jenis insulin

Awitan

Puncak kerja

Lama kerja

Insulin Lispro

5-15 menit

1 jam

4 jam

30-60 menit

2-4 jam

5-8 jam

1-2 jam

4-12 jam

8-24 jam

2 jam

6-20 jam

18-36 jam

2-4 jam

4 jam

24-30 jam

30 menit

1-12 jam

16-24 jam

30 menit

1-12 jam

16-24 jam

(Rapid acting)
Regular (Short
acting)
NPH dan Lente
(Intermediate
acting)
Ultra Lente (Long
acting)
Insulin Glargine
(Peakless Long
acting)
Insulin Campuran
cepat menengah
pendek menengah
Pedoman dosis insulin:

Selama periode honeymoon total dosis insulin harian <0,5U/kgBB/hari.

Anak sebelum pubertas (di luar periode honeymoon) dalam kisaran dosis 0,7-1,0
U/kgBB/hari.

Selama pubertas kebutuhan akan meningkat di atas 1 U samapai 2 U/kgBB/hari.1

Distribusi dosis insulin pada anak dengan dua kali regimen suntikan, pada pagi hari diberikan
lebih banyak (2/3) dari total dosis harian dan dosis lebih sedikit (1/3) pada sore hari. Pada

regimen ini kandungan insulinnyaterdiri dari 1/3 dosis insulin kerja pendek dan kurang lebih 2/3
insulin kerja menengah.1
Pada regimen basal bolus insulin kerja menengah sebagai sebagai insulin basal diberikan
malam hari sebesar 30% (jika bolus menggunakan insulin kerja pendek) dan 50% (jika bolus
menggunakan insulin kerja cepat) dari dosis total harian. Kebutuhan insulin bolus kurang
lebih 50% (jika menggunakan insulin kerja cepat) sampai 70% (jika menggunakan insulin kerja
pendek) yang diberikan secara terbagi antara 3-4 kali.1
b. Pengaturan makan
Pengaturan makan dilakukan segera setelah diagnosis. Kebutuhankalori per hari dapat dihitung
dengan rumus: bila berusia 0-12 tahun menggunakan rumus 1000 + {usia (tahun) x 100} =
kal/hari dan jika berusialebih dari 12 tahun = 2000 kal/m2.1
Makanan yang dimakan sehari-hari mengandung karbohidrat, protein,lemak serta vitamin
dan mineral. Karbohidrat merupakan nutrien yang paling berpengaruh terhadap kadar glukosa
darah. 90-100% karbohidrat akan diubahmenjadi glukosa dalam waktu 15-90 menit setelah
makan. Protein 58% akan dirubah menjadi glukosa dalam waktu 3-4 jam setelah makan,
sedangkan lemak membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mengubah 10% lemak menjadi
glukosa.1
VIII. Komplikasi
Selama perawatan DM tipe 1 komplikasi akut dapat terjadi seperti hipoglikemia, DKA,
lipohipertrofi disekitar area penyuntikan insulin. Komplikasi kronik yang dapat terjadi
antara lain: katarak, cheiroarthropathy, gagal tumbuh, Necrobiosis lipoidica diabeticorum,
retinopati, nefropati, neuropati, 1
IX.

Prognosis
Perlu dipahami bahwa DM tipe 1 tidak dapat disembuhkantetapi kualitas hidup penderita
dapat dipertahankan seoptimal mungkin dengan mengusahakan kontrol metabolik yang baik
yaitu menjaga kadar glukosa darah berada dalam batas normal atau mendekati normal tanpa
menyebabkan hipoglikemi. Parameter HbA1c merupakan parameter kontrol metabolik
standar pada DM. Nilai HbA1c < 7% berarti kontrol metabolik baik; HbA1c < 8% cukup

dan HbA1c >8% dianggap buruk. Kriteria ini pada anak perlu disesuaikan dengan usia anak
mengingat semakin rendah HbA1c semakin tinggi risiko hipoglikemia.1

BAB II

LAPORAN KASUS
Identitas
Nama: N
Umur: 3 tahun
Jelis kelamin : perempuan
Alamat : Silungkang
Dirawat di bangsal anak RS M Djamil Padang sejak tanggal 27 November 2012
Anamnesis
Keluhan utama : Sering buang air kecil sejak 2 hari sebelum masuk RS
Riwayat penyakit sekarang

Sering buang air kecil sejak 2 hari sebelum masuk RS, sering terbangun tengah

malam + tiap 2 jam untuk buang air kecil

Sering merasa haus sejak 2 hari sebelum masuk RS, menghabiskan + 0,5-1 gelas air

tiap kali minum

Demam tidak ada
Kejang tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada
Batuk dan sesak nafas tidak ada
Penurunan berat badan ada dirasakan dalam 1 minggu terakhir. Anak makan nasi 3x
sehari + 8-10 sendok makan nasi/ kali, minum susu formula + 5 kali sehari sebanyak

+ 100cc/kali
Buang air kecil warna biasa, frekwensi sering
Buang air besar warna dan konsistensi biasa
Anak dibawa ke RSUD Sawahlunto, dilakukan pemeriksaan gula darah dengan hasil
590 mg/dl, anak dirujuk oleh Sp. A ke RSUP DR. M. Djamil Padang dengan
keterangan suspek Diabetes Melitus tipe1.

Riwayat penyakit dahulu

Anak tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

Kakak kandung pasien menderita keluhan yang sama saat berusia 2 tahun, meninggal
dunia tahun 2004 saat usia 3 tahun
Riwayat sosial
-

Riwayat kehamilan :
Anak ke 4 dari 5 bersaudara, lahir spontan, ditolong dokter di rumah sakit, cukup bulan,
BBL 3500 gram, PB 49 cm, langsung menangis. Selama hamil ibu tidak pernah
menderita penyakit berat, kontrol ke bidan dan dokter secara teratur, hamil cukup bulan.

Mendapat suntikan TT 2x selama hamil

Riwayat Makanan dan Minuman :
anak diberikan susu formula sejak lahir sampai sekarang, frekuensi 7-8x/ hari. Bubur
susu umur 6-8 bulan, nasi tim umur 8-12 bulan, nasi biasa umur 1 tahun sampai sekarang.
Kesan
: Kualitas dan kuantitas makanan cukup

Riwayat Imunisasi :
imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat sosial ekonomi:

Ibu lulusan SMA pekerjaan ibu rumah tangga, ayah lulusan SMP pekerjaan berdagang,
penghasilan keluarga: + Rp. 1.000.000
Riwayat perumahan dan lingkungan:
Tinggal di ruamh permanen, jamban di dalam rumah, sumber air dari air sumur, sampah
dibuang di tempat pembuangan sampah. Sanitasi dan hygiene baik.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: dalam batas normal

Pemeriksaan fisik (hari ke-1 rawatan)

10

Dalam perjalanan penyakitnya anak mengalami Ketoasidosis diabetikum dengan dehidrasi

sedang
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Berat badan

: 12 kg

Kesadaran

: sadar

Tinggi badan : 94 cm

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

BB/U = 12/14 x 100% = 85,7%

Frekuensi nadi

: 100x/menit

TB/U = 94/94 x 100% = 100%

Frekuensi nafas

: 30x/menit

BB/TB = 12/14 x 100% = 85,7%

Suhu

: 36,2 o C

kesan: status gizi kurang

Pemeriksaan Fisik Umum

Kulit

: teraba hangat

Kepala

: bulat simetris

Kelenjar getah bening : teraba pembesaran kelenjar getah bening di regio Colli sinistra
sebanyak tiga buah dalam batas normal, mobile, kenyal dan tidak
nyeri
Rambut

: kecoklatan, tidak mudah rontok

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter 2mm, refleks cahaya +/+

Telinga
Hidung

: tidak ditemukan kelainan

: tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Gigi dan mulut

: Mukosa bibir dan mulut basah

11

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

Dada : Paru

: I: simetris kiri = kanan

Pa: fremitus kiri = kanan
Pe: sonor
Au: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: I: iktus kordis tidak terlihat

Pa: iktus kordis teraba 1 jari medial linea mid clavikula sinistra
Pe: batas jantung atas RIC II, batas jantung kanan linea sternalis
dextra, batas jantung kiri 1 jari medial linea mid clavikula
sinistra RIC V

Perut

: I: distensi tidak ada

Pa: supel, hepar teraba - , pinggir tajam, permukaan rata,
konsistensi kenyal, lien tidak teraba, turgor kembali cepat
Pe: timpani
Au: bising usus positif normal

Punggung

: tidak ditemukan kelainan

Alat kelamin

: status pubertas A1 M1 P1

Anus

: colok dubur tidak dilakukan

Anggota gerak

: akral hangat, perfusi baik, refleks fisiologi +/+, refleks patologis

-/-, pada kuku tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Laboratorium
(tanggal 27 November 2012)

12

Darah rutin

Urin

Hb

: 11,7 gr/dl

Leukosit

: 11.800 /m3

Hitung Jenis

: 0/0/1/64/18/1

Albumin

: (+)

Reduksi

: (+)

Keton urin

: (+)

Sedimen

: leukosit 5-10/lpb
Eritrosit 1-2/lpb

Analisa Gas Darah

- pH
: 7,2
- pCO2
: 19
- pO2
: 99
- HCO3- : 7,3
- BE
: -18,9
- SO2
: 96%
Kesan : asidosis metabolik (sesuai dengan KAD derajat sedang)
Elektrolit darah

:
-

Natrium
Kalium

: 135 mmo/L (dalam batas normal)

: 2,7 mmo/L (hipokalemia)

Diagnosis Kerja:

Suspek Diabetes Melitus tipe 1

Gizi kurang

Diagnosis Banding:

Diabetes Melitus tipe 2

Pemeriksaan Anjuran:

13

Pemeriksaan gula darah sewaktu

Pemeriksaan keton urin serial
Analisis gas darah
Elektrolit darah
Insulin Autoantibodi
C- peptide
HbA1c

TERAPI:

Anak telah mendapat:

- IVFD NaCl 0,9% 60cc/jam + KCl 10 mEq dalam 500cc NaCl 0,9%
- Drip insulin 0,1 IU/KgBB/jam (50 IU dalam 50cc NaCl 0,9%) 1,2 cc/jam
- Ceftriaxone 2x600mg
Diet 1200 kkal
Sarapan pagi 240 kkal
Snack pagi 120 kkal
Makan siang 360 kkal
Snack siang 120 kkal
Makan malam 240 kkal
Snack malam 120 kkal
Gabungan insulin kerja cepat Novorapid diberikan 15 menit sebelum makan injeksi dan
insulin kerja lambat Levemir 30 menit setelah makan.

FOLLOW UP
Follow Up Minggu 17 Desember 2012 pukul 12.00
S/ demam tidak ada
Kejang tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Muntah tidak ada
PF/

KU

kes

TD

nadi

nafas

suhu

14

Sakit sedang sadar

90/50 100x/mnt

Kulit

: teraba hangat

Kepala

: bulat simetris

26x/mnt

36,5oC

Kelenjar getah bening : teraba pembesaran kelenjar getah bening di regio Colli sinistra
sebanyak tiga buah dengan ukuran 0,7x0,7x0,7 ; 0,5x0,5x0,5 ; dan
0,2x0,2x0,2 mobile, kenyal dan tidak nyeri
Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter 2mm, refleks cahaya +/+

Tenggorokan

: tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Gigi dan mulut

: Mukosa bibir dan mulut basah

Dada

: Cor dan pulmo dalam batas normal

Anggota gerak

: akral hangat, perfusi baik, refleks fisiologi +/+, refle ks patologis

-/-, pada kuku tidak ditemukan kelainan

06.00

09.00

12.00

15.00

18.00

21.00

24.00

03.00

15Des12 61

116

138

158

164

184

164

131

16Des12 46

143

122

116

126

138

134

119

17Des12 108

244

226

125

214

212

253

204

Tabel kadar gula darah pasien setiap 3 jam

15

BAB III
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan berumur 3 tahun di bangsal Anak RS M Djamil
Padang sejak tanggal 27 November 2012 dengan diagnosis suspek Diabetes Melitus tipe-1..
Gejala klinis DM tipe-1 dapat muncul mendadak dalam beberapa hari menjadi
Ketoasidosis Diabetikum atau dalam beberapa minggu menunjukkan gejala klasik DM. Biasanya
timbul gejala poliuria,polidipsia, polifagia, dan berat badan yang cepat menurun terjadi antara
satu minggu sampai dua minggu sebelum diagnosis ditegakkan.
Pada pasien didapatkan dari anamnesis

Sering buang air kecil sejak 2 hari sebelum masuk RS, sering terbangun tengah
malam + tiap 2 jam untuk buang air kecil

16

Sering merasa haus sejak 2 hari sebelum masuk RS, menghabiskan + 0,5-1 gelas air

tiap kali minum

Penurunan berat badan ada dirasakan dalam 1 minggu terakhir. Anak makan nasi 3x
sehari + 8-10 sendok makan nasi/ kali, minum susu formula + 5 kali sehari sebanyak
+ 100cc/kali
Dan pasien datang dengan ketoasidosis diabetikum dengan dehidrasi sedang

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Urin

Albumin

: (+)

Reduksi

: (+)

Keton urin

: (+)

Sedimen

: leukosit 5-10/lpb
Eritrosit 1-2/lpb

Analisa Gas Darah

- pH
: 7,2
- pCO2
: 19
- pO2
: 99
- HCO3- : 7,3
- BE
: -18,9
- SO2
: 96%
Kesan : asidosis metabolik (sesuai dengan KAD derajat sedang)
Dari pemeriksaan gula darah random pada pasien ini didapatkan kesan hiperglikemia.
Dari gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium diatas, dapat ditegakkan diangosis DM
tipe-1.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Batubara, JRL, Tridjaja,B, Pulungan, Buku Ajar Endokrinologi Anak .Jakarta. Penerbit
IDAI.2010: hal 125-143
2. Lamb william. Pediatric type 1 diabetes mellitus [ Online ] Juny 20, 2012 [ Cited
December

18,2012].

Available

from

URL

http://emedicine.medscape.com/article/919999-overview

18