Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
STATUS PASIEN
Identitas Pasien
No RM
: 242302
Ruang Rawat
: RPDB
Tanggal dirawat
: 18 November 2014
Nama
: Ny. Sakinem
Usia
: 61 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Alamat
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Anamnesis
Diambil pada 18 November 2014 Pukul 13.00 WIB secara Autoanamnesis dan
Alloanamnesis (Anak Pasien)
Keluhan utama
Keluhan tambahan
: kejang
2 minggu yang lalu pasien masuk kembali ke rumah sakit dengan hipoglikemi
(GDS: 46).
1 minggu yang lalu pasien kembali stabil dan kembali rawat jalan dirumah, lalu
kembali lagi ke rumah sakit pada hari ini dengan hipoglikemi (GDS: 36).
Paien tidak sadarkan diri sejak 2 jam SMRS dan sempat kejang sebelumnya 30
menit . Lalu pasien dibawa ke RSAY setelah tidak sadarkan diri dan sempat sadar
di perjalanan ke RSAY lalu tidak sadar kembali.
Riwayat penyakit lain sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi (-), riwayat
penyakit gula (+), lapar-lapar (-), haus-haus (-), mual (-), muntah (-), demam (-),
batuk (-), BAB mengejan,berampas dan tidak cair atau berlendir, BAK normal,
kencing menetes (-), urgensi untuk kencing (-), kesulitan untuk kencing (-), rasa
tidak puas setelah kencing (-), kencing batu (-).
Pasien memiliki kebiasaan merokok (-), meminum minuman beralkohol (-), suka
memakan emping (-), kacang-kacangan (-), sayuran hijau/lalap (-), suka makan
jeroan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
(-)
Cacar
(-)
Malaria
(-)
(-)
(-)
(-)
Disentri
Hepatitis
Tifus
(-)
(-)
(-)
kemih
Burut (Hernia)
Penyakit prostat
Wasir
(+
Diabetes
)
(-)
(-)
(-)
Alergi
Tumor
Penyakit pembuluh
(-)
Campak
(-)
abdominalis
Skirofula
(-)
(-)
(-)
Influenza
Tonsillitis
Kolera
(-)
(-)
(-)
Sifilis
Gonore
Hipertensi
(-)
Demam Rematik
(-)
Ulkus ventrikuli
(-)
(-)
(-)
Ulkus Duodeni
Gastritis
Batu Empedu
Lain- lain
darah
akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Penyakit Keluarga
Hubungan
Umur
Jenis Kelamin
Keadaan
Penyebab
Kesehatan
Meninggal
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak- anak
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Tidak ditanyakan
Ya
Tidak
Hubungan
Asma
Tuberkulosa
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Ibu Pasien
Anamnesis Sistem
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul yang bersangkutan
Kulit
(-)
(-)
Bisul
Kuku
(-)
(-)
Rambut
Kuning/Ikterus
(-)
(-)
(-)
Keringat malam
Sianosis
Lain- lain
Kepala
3
(-) Trauma
(-) Sinkop
Mata
(-)
(-)
Sakit kepala
Lain- lain
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning/Ikterus
(-) Anemis
Telinga
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Nyeri
Secret
(-)
(-)
(-)
Tinnitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran
Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis
(-)
(-)
(-)
Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek
Bibir
Gusi
Selaput
(-)
(-)
(-)
Lidah
Gangguan pengecap
Stomatitis
Hidung
(-)
(-)
(-)
(-)
Mulut
(-)
(-)
(-)
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan
(-)
Perubahan suara
Leher
(-)
Nyeri Tenggorokan
(-)
Perubahan Suara
(-)
(-)
(-)
Sesak nafas
Batuk darah
Batuk
(-)
(-)
Perut membesar
Wasir
Nyeri dada
Berdebar
Orthopneu
Abdomen
(-)
(-)
Rasa kembung
Mual
(-)
(-)
(-)
(-)
Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Kencing nanah
Kolik
Oligouria
Anuria
Kencing menetes
Penyakit Prostat
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/Hipersestesi
Pingsan
Kedutan (TcK)
Pusing (Vertigo)
Gangguan bicara
Disuria
Stranguri
Poliuria
Polakisuria
Kencing batu
Ngompol
Anestesi
Parstesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesis
Lain- lain
Ekstremitas
(-)
(-)
Bengkak
Nyeri sendi
(-)
(-)
Deformitas
Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata- rata (Kg)
: 55 kg
: 158 cm
: 55 kg
RIWAYAT HIDUP
Tempat lahir
: Rumah
Ditolong oleh
: dukun
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis
( )BCG
( ) Campak
Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari
: 2 Kali sehari
Jumlah/Hari
: Kurang
Variasi/Hari
: Kurang bervariasi
Nafsu makan
: Kurang
Pendidikan
(+ ) SD ( )SMP () SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Kursus () Tidak Sekolah
Kesulitan
Keuangan
: Ya
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Keluarga
:-
Lain- lain
:-
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan
: 158 cm
Berat Badan
: 55 Kg
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
Suhu
: 35,6 C
Pernafasan
: 16 x permenit
: Kurang
Kesadaran
: Compos Mentis
Sianosis
:-
Edema Umum
:-
Habitus
: Normal
Cara berjalan
: Sulit berjalan
Mobilitas
: Pasif
(Aktif/Pasif)
ASPEK KEJIWAAN
Tingka laku
: Wajar
Alam Perasaan
: Biasa
Proses pikir
: Wajar
STATUS GENERALIS
Kulit
Warna
Jaringan Parut
:-
Lain-lain
Supraklavikula
Lipat paha
Leher
Ketiak
Ekspresi wajah
: Tampak lemah
Rambut
Simetri muka
: Simetris
Pembuluh
Kepala
darah temporal
Mata
Eksoftalmus
: Tidak ditemukan
Kelopak
Konjungtiva
: Anemis -/-
Sclera
: Ikterik -/-
Enopthalmus
: Tidak ditemukan
Lensa
: Bening
Visus
: 6/6
Gerakan mata
Nistagmus
: Tidak ditemukan
Tuli
: Tidak ditemukan
Lubang
: Tidak ditemukan
Serumen
: Tidak ditemukan
Cairan
: Tidak ditemukan
Telinga
: Tidak ditemukan
Perdarahan
: Tidak ditemukan
Bibir
Langit- langit
Gigi geligi
: Karies gigi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernafasan
Trismus
: Tidak ditemukan
Selaput lendir
Mulut
Leher
JVP
:5+2
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
Bentuk
:Normochest
Pembuluh darah
:Tidak terlihat
Buah dada
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pembuluh darah
Arteri temporalis
Arteri karotis
Arteri brakialis
Arteri radialis
Arteri femoralis
Arteri poplitea
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
: BU (+) normal
Perkusi
Anggota Gerak
Lengan dan tangan
Otot
Massa
Gerakan
: sulit digerakkan
Kekuatan
: Kurang
Lain-lain
: Tidak ditemukan
Varises
: Tidak ditemukan
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain- lain
Status lokalis
Decubitus (+) pada :
10
Reflex
Reflex tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Reflex kulit
Reflex kremaster
Kanan
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Kiri
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hematologi
Kimia darah
GDS : 36 gr/dl
LED: 50 mg/dl
Leukosit: 16.300 mm3
Trombosit: 558.000 mm3
DIAGNOSIS KERJA
Hipoglikemia + HT st
2.
DASAR DIAGNOSIS
GDS: 36 mg/dl, Penurunan kesadaran, Kejang, TD: 160/80 mmHg.
4. Amlodipin 1 x 10 g
5. Sokolion 1x1 gr
6. Ranitidine 2x1 gr
12