DIAGNOSTICO REVISTA MEDICA DE LA FUNDACION INSTITUTO HIPOLITO UNANUE *LxcPOceN 4 PERL ES POR EXPOSICIN A BIOMASA *PReVALENCIA DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO DE ALTO RIESGO EN EL PERE - Mavarstacionts cuiicas 06 EXACERBACIONES -Pasvexcon JON AGLDAEN LA, “PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRA *Beoc EN LA Uc VENTIEACION + Cav *MIEUNOUSIS CENTRAL PONTINA: A PROPOSITO DE UN CASO sLa FaRMACOvIGILANCIA VLA TECNOVIGILANCIA EN MI PRACTICA DIARIA + Appic FIRMA CONVENIO.CON VisSALBUVENT AEROSOL Salbutamol 100 meg AE ROMIDE INHALADOR ee" SALBUCOR INHALADOR Salbutamol 100 meg + Beclometasona 50 meg = CALIDAD Y EFICACIA TERAPEUTICA % ALALCANCE DE SU PACIENTE CALIDAD TOTAL EN: - PRINCIPIO ACTIVO, FUNCIONAMIENTO DE LA VALVULA DOSIFICADORA % Y DEL ADAPTADOR BUCAL. Fabricados en EUROPA SH @ Hs datan a ape cn ZOO En el oan del Asma... ..Inspiran Confianza Nate 3 Comprometidos con su Salud Pe C eeeDIAGNOSTICO Revista MEDICA DE LA FUNDACION INSTITUTO HiPOLITO UNANUE 3 editorial CONTENIDO 20 VOLUMEN 53 + NUMERO 1 * ENERO - MARZO 2014 43 La EPOC en el Pert es por exposicién a biomasa. Roberto A. Accinelll Tanaka. COPD inPeruisbiomass fuel 5 temas originales Prevalencia del vitus de papiloma humana de altorlesgo en elPerd Ricardo Iwasaki, Javier Avias Stella Jr, Javier Arias Stella Prevalence of human papilloma virus high-risk in Per 10 simposio, EnfermeddPulnonar Obstuctva Cra POC) Chronic Obtctve Pulmonary Diese (COPD) Introduccion José Portugal Vivanco. Introduction 14 Manifestaciones linicas de ta EPOC Fenotips, Exacerbaciones, Manifestacio. nes Sistémicasy Comorbilidades. Jorge delos Rios Senmache. Clinical features of COPD: Phenotypes, Exacerbations, Systemic Manifestations and Comotbidites, Prevencién para la Exacerbacién Agada en |a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crénica (Oscar D. Gayoso Cervantes. Prevention of acute exacerbation in ‘cnvonic obstructive pulmonary disease 26 Programa de Rehabilitacion Respirators Liliana Vecco Ordéier Respiratory Rehabilitation Program, 33 EPOC en Ia UCK: Ventilacién mecénica no Carlos Alberto Lescano Alva. COPD in the ICU: Noninvasive and Invasive mechanical ventilation, 39 Cinugia del POC, ‘Juan Carlos Tola Rivera. Surgery in COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Cariul: a formes Pulmonar Obsevetva Crna fFPOC) se S15 contniendo on un problema de salud a rvel mundial, sobre {edo enpesonas de edad avanzada en fumadores Intervencién nutricional en la Enfermedad Pulmonar Obstuctiva Crénica EPOC!. Maria Luisa Kaemena Sastre. Nutritional Intervention in chronic ‘obstructive pulmonary disease, 46 casos clinicos Mieinolisis Central Pontna: propésto de Luis Torres Ramirez, Miriam Vélez Rojas, Martha Flores Mendoza, Jorge Ramirer Quinones. Central Pontine Myelinolysis: A. case report 51 comentarios médicos La Farmacovigllanciay la Teenovigilaneta ‘enm pricticadiara, ‘Amelia Villa Lipez, Carmen BartraSaave- dra Pharmacovigilance and Technovgilance inmmy daily practice 55 institucionales APPIC firma conveniocon Vi.DIAGNOSTICO Teco re aeaaeN cron M reir n omen Incluida en el Index Medicus Latinoamericano (IMLA). Indizada en la Base de Datos LILACS/CD-ROM ISSN 1018-2888, Hecho el Depdsito Legal # 2000-3000. VOLUMEN 53 # NUMERO 1 * ENERO - MARZO 2014 Asociados Abbott abovie @pBayer By Binge @D ingtes aye Sau Pet A deutsche pharma s.2.cM genzyme yanssen J Ley IERCK merci suntv tb Novarris novo nordiske ==0M Pharma 08 Comité Editorial Dr. Rolando Calderén Velasco Dr. Fausto Garmendia Lorena Dr. Nelson Rail Morales Soto Dr. Guillermo Quiroz Jara Dr. Melitén Arce Rodriguez rr. José Aliaga Arauco Guido Perona Miguel del Priego Publicidad Telf. 441-0765 / 441-0693, Fax: 441-1745 Pre-Prensa e Impresién erregerre artes grificas Calle Mama Ocllo 1916 Lince, Lima - Pert Tel. 472-4742 ilo Una (1775- 183, rc elaine fonr dsps tet de et del od Fundacién Instituto Hipélito Unanue Los elicanos, N? 130, Lima27, Pers, Telis: «222-3590 441-0693 1441-0765 eFax: 441-1745, E-mail: fhu-diagnosteo@alafarpe org pe web: hpliwww:fnudiagnostico.org pe Consejo Directivo Presidente Dr. Alberto Sattui Talledo Dr. Rati Velarde Lopez Secretari Text Rosa Luz Guemer Tern Dr. Oscar Seclén Polo Vocales Dr. Franklin Aldecoa Bedoya Dra, Cecilia Medina Sanchez Dr. Guillermo Arribasplata Garfias Dr. Luis Estremadoyro Stagnaro Director Eméri Sr. Rafael Fernandez Stoll Consejo Consultivo Presidente ‘Dr. Martin Tagle Arrospide Vice-Presidente Dr. José Aliaga Arauco Past-Presidente Dr, Freddie Williams Diaz Miembros Dr. Rafael Doig Bernuy Dr. Jorge Rey de Castro Mujica Dra. Carmen Fajardo Ugsz Dr. javier Targarona Modena Dr. José F. Jauregui Maldonado Dr. Juan José Leén Cam Dr. Gilberto Henostroza Haro Dra. Ménica Valdivieso Vargas-Machuca vtanieaetaet e 22R3590 441-093 / 441-0768 Fa Sareea evs DagEDITORL La EPOC en el Pert es por exposicién a biomasa egin Ia Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) en el 2002 Ia prevalencia mundial de enfermedad pulmonar obstructiva crénica (EPOC) fue de 1.16% en hombres y 0.88% enmujeres", y para el aho 2020 EPOC seri Ia tercera eausa de mortalidad en el ‘undo, Hoy el 10% dea poblacién mayor de 45 aflos a padece, legandoaser el 50% entre los grandes furmadores . Es por esta ‘azn que el Instituto Hipélito Unnue ha invitado al Dr. José Portugal a dirgir este simposio de EPOC que se publica en su revista Diagnéstico, habiendo hecho los autores una exhaustva revisionbibliogttica En el tinico estudio poblacional en el Pert sobre prevalencia de EPOC realizado en Tarma (3080 m sam) y en Barranca (100 msnm) se hallé que el 5.1% tenia ‘ronquits ennica, De ellos slo hubo un fumador que lo hhaefa diariamente y consumia 5 cigartillos cada dia. Nadie habia tendo tuberculosis. Pero cerea al 90% hebia tenido ‘exposiciéna combustibles de biomasa en los primeros aos de vids, aunque al momento del estudio pricticamente todos wsaban otro tipo de combustible para preparar sus alimentos ". En Colombia la prevaleneia de EPOC en no. Fumadores fue de 5,2%, siendo 8,9% cuando se considers a Tos fumadores ®. Las personas expuestas al. humo de biomasa tuvieros un odds ratio (OR) de 2.44 para el desarrollo dela EPOG, el que se increment 439 cuando ‘ademis tenian el hibito de fumarcigarillos™, Regalado en. ‘un estudio transversal en la localidad de Solis, cerca dela ‘siudad de México, en #41 mujeres no fumadoras de més de 38 aflos de edad encont que todas as mujeres con estado GOLD 11" o més (obstruecién moderada)usaban cocinas tradicionales debiomasa _Los principales factores que evan a la EPOC son cel estés oxidativo y de carbonilo producido por la ‘exposicién al tabaco, causa més prevalente en el mundo desarrollado, y a los combustibles sélidos, biomasa y ‘crbén, usados en el mundo en desarrollo". En nuestro pais ‘no mas del 1% dela poblacién general fuma mientras que el 43% usa combustibles slides, en su mayorfa biomasa y pocos carbén, legando a emplearlos el 78% de las persons ‘enextrema pobreza, La biomasa es empleada por el 96% de aguéllos que residen en zonas rurales dea selva Hemos encontrado que ol 13.3% de nuestra ppoblacién rural que sa cocinas traicionales de biomasa, padece de bronquitiscrdnica, esto es tosy flemas matutinas por mas de tres meses seguides por dos aos consecutives © tegando ase, ene mujeres consultantes en el Hospital Navional Cayetano Heredia de Lime con mis de 30 afos de exposicién biomasa sin antecedentes do tabaquismo, tuberculosis ocitugia tricia, del S1.7%, Cisicamente la EPOC se divide en enfsema y brongutis erica. En la primera hay destrucién de los alvéoos lo que produce Pérdida del soporte de los bronquiolos levando a la fbsiruceibn bronguial por aumento del valumen de cere, Jo queclisicamente se masiiesta por disnea, Es la segunda hay proliferacin de las glindulas bronguiales con el consiguiente aumento de la produceién de moco, lo que slinicamente se presenta como expectoraién En la prctica médica daria munca hemos atendido una persona expuesta a biomasa con enfisema, sells o que presentan es bronquitis eréaica ™". Golpe encontrd aque entre las personas con EPOC por biomasa el fenotipo enfsema era menos frecuente qué en las con EPOC por tabaco “”. Gonzélez-Garcia en Colombia encontré al comparar dos grupos de mujeres con EPOC severo, pues tenian Ia relacion volumen espraorio forzado en un segundo (VEF,) sobre capacidad vital forzada (CVF) ‘menor del 70% yun VEF, menoral 50%, que las fumadoras {enfan una menor capacad de dfusién (DLCO) y dela selaciéa DLCO / VA (ventilcién alveolat) asi como una tomografia (TAC) con puntuaciones mis alas de enisema que las con EPOC elacionada a biomass, quienes Presentaban engrosamienio peribronguial,distgcion bronquial y atelectasias subsegmentarias en la TAC“. En estudio transversal en Solis, México, el 2,5% de las ‘mujeres tenfan gin GOLD un EPOC Ilo superior, y slo 0.7% estadio IV. Carmo en Brasil encontré que tanto ol ‘volutsen espratorioforzadoen un segundo (VEF,)comola relacién VEF,(CVF (capacidad vital forzada) fasron més bajos(p 0,05) enel grupo expuesto al humo de tabaco que al de lefa, y que el porcentaje de personas con abstruccién Severa y muy severa fue mayor en el grupo expucsto al humo de tabaco (44,1) que a de lea (1.8%; p= 0.006) En el tratamiento de la EPOC los esteroides 20 tienen el mismo efecto que en elasma, pues el aumento del esttés oxidativo en los pulmones con EPOC reduce la actividad y la expresién de la histona descctilasa 2 (HDAC2), lo queresulta en Iaamplificacién de la respuesta inflamatoria yen la resistencia a los esteroides. Los antioxidantes e inhibidores de la sintesis de éxido nirico podrian restaurar la sensibilidad de corticosteroides en la EPOC, pero esto también se puede lograr por bajas concentraciones de teofiling y la curcumina, que actin ‘como activadores de HDAC.Cosio encontré que Ia actividad de HDAC en ‘acréfagos alveolares fue menor en los pacientes con EPOC (2788 +339 AFU/I0, p<0.05) queen los fumadores (8562 4392 AFLIIO) y que en los normales (5664+ 521 AFU/10, po0.01). Exiractos nucleares de pacientes con. EPOC y de fumadores expuestos ateoflina mostraron un aumenio de seis veces de la actividad de la HDAC, y asociada a la dexametasona mejor6 la capacidad para ‘uprimirla iberacion de IL-8 por LPS en los macréfagos y ‘estaur6 la sensibilidad ala dexametasona™. En un estudio con un total de 30 pacientes con EPOC moderada, quienes recibieron 500 yer de fluticasona ola combinacién de $00 wgr de fluticasona con ddosis bajas de teofilina oral dos veces al dia, hubo un incremento del VEF, de $2,0% al 58.6% (p=0,024), del FEF iy, de 470 mLis @ $55 mLls (90.029), ‘una disminucién de CLS de 181 2 119 pg/mL y de la elastasa ‘del neutrflo (NE) de 223 a 158 ng/mL, un ineremento de ‘ocho veces de la actividad de la IDAC de 95 + 24 a 875 = “TO unidades. Ademés los eosindfilos del esputotuvieron un ‘menor valor (0.05 x 106 /mL) que en los sujetos con teofilina sola (0,13 x 106 mL), asf como la IL-8 (28 ngimL. vvs33ngimL)™. Dejar de fumar, independiente del grado de severidad de Ia enfermedad, es la intervencién mis importante para todos los pacientes con EPOC por tabaco SHG. para los de EPOC por biomasa?. Nosotros ‘encontramos que colocaren una comunidadaltoandina une «cocina mejorada con buen disci, (que elimine el menos el 80% de los contaminantes, que cocine en la mitad de tiempo, que ahorre Ia mitad de leta, que eviteel riesgo de ‘qucmauuras a los que la usan) como es ls Tnkavwes, desarrollo peruano del Ing. Bernilla, disminuye significativamente los sintomas respiratorios, les infecciones respirators y la inflamacién sistémica que _gneraenas personas con menos de 30 aos deexposici continua abjomasa" Es que unaexposici cocinas de biomasa determina la presencia de diferentes Sintomas respirators, maifestacion del dato iereversible aquegenerd Fn un estudio de una coborte retrospectiva, seguida entre 1976-92, de 20,453 usuarios de cocinas con ‘combustibles sdidos de Xnanvre, China, se encont que om la instalacién de chimeneas hubo una reduccin de la EPOC del 42% en hombres (p < 0.001) y en mujeres del 25% (p = 0.008) "La reduceién de la incidencia fue ‘menor en las mujeres que en los hombres, probablemente debido a qu son las mujeres las encargadas de cocinas, por Toque pasanmis tiempo y desde una edad mis tempran en contacto con el aire contaminado, tanto antes como ‘después dela instalacion dena chimenee, En la ltima versién del GOLD se afirma: "La reducein del humo de la biomasa e una meta eruial para reducir la EPOC en el mundo" ". Es que son tres mil rmllons las personas que usan estas cocnas. Enel pais se hhaninstalado ya alrededor de 300,000 cocinas mejorades de biomasa y se ha organizado también un programa para subvencionar el gas a los hogares pobres. Somos los ‘médieos del pais los que éebemos promover este cambi por cocinas de buen dsefo y calidad ", pues de lejos la Inlervencién mis costo efectiva en salud que se pucde hhace boy en el Perl y el mundo es la erradiacign de estas ‘cocings tradicionales por el gran dailo que producen a la salud. Ojalé que para cuando aleancemos dos sigs de pais independiente todos lo habitantes de esta tierra seamos libres de toda contaminacién ntradomiciliara. RobertoA.Accinell Tanaka ‘Proteus! Faula de Meena Abert Hua ‘Divo ist deavesigacones deals Testing elms Semorina Re 08 1B a pet een ce arm ctericerieeeeoene pea me respite ditintos eles dealt En det Térax Pen} 2000, atmo ptarococ sy) Con MOS) IER Rd Cn Ry eid wi i rane Te SOO altace tc Chee Obtracve Lang Dente. Wasp gr ‘minarets GT AS ‘ip nin per Cae mts Canty An, ede ane ‘TATDucmo Cs hesgper Hse Washam Obree ‘ty Date Cady Baud Tabac Se Ach rama, ote es 3 pe Sie. co" leh a a [Rpt 1a Gomer Care Mabon , Tre Dogue, Bares M,aramie (birer ees monn an ant Ses ete CON Scefg ace newton sae 1a Slr Mt Mer Soa DG, Fae TE, iene Sb UM, 1 Cov BG, mproma to Jara, Ade Marne opie Seiten wiv eatcndeopene OPS ford PA, Dart Alc Rall REK, Gordon Adc IM, Bares ‘erection yi stihl cea ‘Stare Denon, mgr ee COD may 2 1 Alan, elu Or Acne go ner a Pa ‘erage Smmey nigh: Communi ages ome Fe Gesleng nara AmJRepa Ce os10181 Aa 19 .Chapee eX Ble AE Lanner shoals ak SE py Ss ares Co ec okDIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Virus del papiloma humano # Iwasaki, R. y cols. (Temas Originales ) Pevalencia del virus del papiloma humano de alto riesgo en el Pera Ricardo Iwasaki’, Javier Arias-Stella Jr Javier Arias-Stella Resumen Introduceién: El virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) juega un rol importante en la génesis del ener cervical, En nuestro pais son pocos los estudios con respecto a la epidemiologia de VPI. Objetivo: En el presente trabajo estudiamos la prevalencia total de VPH-AR, asi como la frecuencia de VPH 16, VPH 18 yottos VPH-AR (pool de 12 genotipos) en zonas urbanas del Peri usando el cobas 4800 HPV Test. Material y métodos: Se analizaron 2247 muestras cervicales mediante el Kitcobas 4800 HPV Test. Elrango de edad de las pacientes fue de 17 a79 aos. Resultados: Se determiné una prevalencia total de \VPH-AR de 34.49% (775/2247). Tanto en infecciones simples y maltiples, los otros VPH-AR fueron ms eomunes que el VPH 16 y el VPHI8. Conclusiones: Nuestro estudio mostré una alta prevalencia de VPH-AR, principalmente en mujeres jévenes. En ‘América Latina nos encontramos como uno de los paises con mayor prevalencia de VPH, Palabras clave: Prevalencia, virus del papiloma humano dealto riesgo. Abstract Introduction: The high-risk human papillomavirus (HR-HPV) plays an important role in the genesis of cervical cancer. ln ‘our country there are few studies regarding the epidemiology of HPV. Objective: In this paper we perform study to determine the overall prevalence of HR-HPV, and the frequency of HPV 16, HPV 18 and other HR-HPV (pool 12 genotypes) in urban areas of Peru using the cobas 4800 HPV Test. Material and methods: 2247 cervical samples were analyzed by the cobas 4800 HPV Test. ‘The patients were from 17 to 79 years old, Results: The overall prevalence of HR-HPV was 34.49 % (775/247). Bath single and multiple infections, other HR-HPV were more common than HPV 16 and HPV 18, Conelusions: Our study showed a high prevalence of HR-IIPV, mainly in young women. In Latin America we are as one of the countries with the highest prevalence of HPY, Keywords: Prevalence, high-risk human papillomavirus, Introduccién Fl cdncer cervical es la segunda causa més comin de cancer en mujeres a nivel mundial "Se estima que ada aio se diagnostiean 493,000 nuevos casos y 274,000 mujeres mueren por este tipo de encer”. Lainfeccn eon el virus del papiloma hhumano de alto riesgo (VPH-AR) es la causa principal del cncer cervical y sus precursores", Fl virus del papiloma bumano (VPH) pertenece a la familia Papillomaviridae. Aproximadamente 40 genotipos infectan el tacto genital “. Los genotipos VPH 16, 18, 31,33, 35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59, 66, y 68 estin asociados con el cancer cervical y esti clasificados como grupo de alto riesgo 8 Otros genotipos como el VPH 6, 11, 42,43 y 4% prtenecen al grupo de bajo riesgo”. De todos los genotipos de VPH-AR, eIVPH 16 esconsiderada como lipo mis persist Un estudio metaanalitico a nivel mundial determing que la prevalencia de VPH en 187,879 mujeres con citologia normal fue de 10.4%. Affica es la regién con mayor prevatencia (22.1%), seguido por América (13.0%), Europa (8.1%) y Asia (8.0%), Fn otro estudio similar se observé una prevalencia global de VPH de 11.7%; siendo Africa (24.0%), Europa (21.4%) y América Latina (16.1%), las regiones con ‘mayor prevalencia’. En el Pert son pocos los estudios con respecto a la epidemiologia de VPH, a pesar de la alta incidencia de cancer cervical, En el Departamento de San Martin, se analizaron 5,435 muestras cervicales y se encontré una prevalencia de VPH de 12.6% “". Li Ning y col, encontraron que la prevalencia de VPH-AR fue de 33.6% en mujeres con citologia anormal provenientes de diferentes ciudades del Peri “®. Un studio realizado on 384 muestras cervicales provenientes de 6 ‘Precisa Laboratorios Arias Stella, Per,DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 Virus del papiloma humano # Iwasaki, R. y cols regiones con alto porcentaje de habitantes rurales determiné una prevalencia total de VPH de 19.01%" EL presente estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de VPH-AR, asf como la frecuencia de VPI 16, \VPH 18 y otros VPH-AR (pool de 12 genotipos), a partir de :muestras cervicales referidas a nuestro laboratorioy determinar elestatus actual en nuestro pais. Material y métodos El presente estudio fue llevado a cabo en el Laboratorio de Biologia Molecular del instituto Precisa Laboratorios Arias, Stella Poblacion de Estudi Durante el periodo de Noviembre de 2011 a Octubre de 2013, se recibieron 2,247 muestras cervicales como parte de ‘nuestra rutina de diagnéstico molecular de VPH. Las muestras procedian de diferentes ciudades del Perit como Iquitos, Cajamarca, Piura, Chiclayo, Lima, Arequipa, Cuzco y Juliaca. Las muestras fueron almacenadas a 4°C hasta su procesamien- we. Deteceién de VPH-AR: Se utilizé la prueba cobas 4800 HPV Test para la 4deteccién en simultinco de VPH 16, VPH 18 y un pool de otros, 12 genotipos de VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68). La prueba de cobas 4800 HPV ‘Test se realiz6 de acuerdo alas recomendaciones del fabricante “*. Brevemente, la extraccién y purificacién del ADN, asi como la preparacién de Ta reaccién de PCR, es levado a cabo en equipo automatizado cobas x 480, La amplificacién y deteccién de \VPH-AR se realizé en el analizador cobas 2 480, En cada corrida se ineluyé un control positive y negativo. Anilis Ladeteccién de VPH-AR se considers como positive 0 negative, Las muestras con resultado "invélido" 0 "error" fueron reanalizadas. Para el presente estudio se considerd el grupo "otros VPH-AR" a un pool de 12 genotipos (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59, 66y 68), queno incluye el VPH 16, ni, el VPH 18. Se determiné la prevalencia total de VPH-AR, asi como la prevalencia de VPH 16, VPH 18 y otros VPH-AR. ‘También la frecuencia de infecciones simples y miltiples. Se tabul6 la edad del paciente con la prevalencia total de VPH-AR. Resultados En el presente estudio se detects la presencia de VPII- AR en 775 muestras cervicales y la prevalencia total fue de 34.49% (Tabla 1), Se observ6 la presencia de VPH 16, VPH 18, y otros VPH-AR en 242, 45 y 631 muestras, respectivamente (Tabla). Tabla | Poaceae Mucstras —Prolanda oo veuaR® 715 Mae Nepwo ssi oT PRESENCIA DE VPH 16, VPH 18 y OTROS VPH-AR Mucstras Frecuencia oF ver tet Pr on veuie 6 200 entinenrana Se detectaron 64 inciones_simples y 134 ints mp Low aos VPIEAR fron i ma comes sto ichne ples (SON) con inernes males 4/3, singles nese, Vi Tose deen 26 mcr, me que HR ‘anencenSmasrae Lacon ete Ply os ‘oHAR a masse I04 13) Tambien sehr Inprosnca smehnes de VPR 16, VPH yao VPREAR en 9 muestras (Tabla 3), El rango de edad de las pacientes fue do 17 a 79 aftos (promedio 34.48 aiios). La prevalencia de VPH-AR fue mayor en mujeres jOvenes y decrecié con el aumento de edad (Tabla 4 Discusion [A pesar de los resultados obtenidos en los estudios retanalitcos, las estimaciones obtonidas para cada regién en paises y ciudades, muestran variaciones en cuanto a la tendencia global, Por ejemplo, en un estudio metanalitico previo se determiné que la prevalencia de VPH para la region dde Europa cra de 8.1%, sin embargo; sc ha observado que en Rusia (pais considerado en_ dicho estudio), tiene una prevalencia de VPH de 29.1% ®, y en otro estudio se observ tuna prevalencia de 31.2%", Igual esa situa en América Latina, donde los paises ciudades que la integran reportan diferentes prevalencias comparadas con la prevalencia global cstimada de 16.1%" En nuestro estudio se detecté una prevalencia total de \VPH-AR de 34.49%, similar a un estudio previo en Honduras, 35.7% °®, Sin embargo, fue mayor a los estudios descritos en ‘otros paises de América Latina como México, 14.5%; CostaDIAGNOSTICO Vol. 531) Enero - Marzo 2014 + Virus del papiloma humano * Iwasaki, R. y cols. Tabla3 Nast eee aa tet 75 MUESTRAS POSITIVAS PARA VPH-AR cin Sire or Sem RH a a Ey) aan ane Rica, 16.0%; Colombia, 20.5%; Ecuador, 24.2%; Guatemala, 21.6% yArgentina, 16,68% """, Estudios previos en Brasil (Rio, {de Janeiro) y Paraguay determinaron una prevalencia de VPH de 50.1% y 44.0%, respectivamente **'; los euales fueron mayoresa nuestros resultados, La alta prevalencia de VPH-AR obtenida por nosotros puede estar relacionado a factores culturales, sociales. y econémicos, como sucede en la mayoria de paises en desarrollo "La falta ‘de educacién, el inicio temprano de la actividad sexual, la promiscuidad, el limitado acceso a los servicios de salud, entre otros; influyen en la disminucién de la deteceién, temprana de VPH y por el contrario aumentan el riesgo de infeccién por VPI y por ende el desarrollo de lesiones precancerosas ocancer cervical Tanto en simple y en miiliples infecciones, los otros \VPH-AR fueron mas frecuentes que el VPH 16 y el VPH 18, el, cual concuerda con un estudio previo realizado en 5072 ‘mujeres de Dinamarca'™, Esto se debe a que las infecciones por otros VPH-AR son mis frecuentes en mujeres con citologia vets ve 6 /Oven PH 18 (v0 vue venta Osos VAR normal o neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado, Sin embargo, los otros VPH-AR causan aproximadamente un tercio del total de los casos con cincers cervical“, Con respecto ala edad, se observé una mayor prevalencia de VPH- AR en cl grupo de mujeres de 17 a 29 afos, lo cual se correlaciona con otros estudios que indiean una alta prevalencia de VPH-AR en mujeres jovenes y la tendencia a disminuir a infeccién por VPH con el aumento dela edad Ante estos resultados es importante identficar (genotipificar) cuales son los genotipos més comunes en el grupo de otros, \VPIL-AR. Esto ayudarfaa evaluar genotipos eandidatos para su inclusién en el diseflo de vacunas multivalentes. También seria importante la incorporacién de estos posibles genotipos cn la, proxima generacién de sistemas de diagnéstico molecular, En el Peri, estudios previos han descrito que la prevalencia de VPH en cl Departamento de San Martin fue de 12.6%" y en algunas zonas rurales de 19.01%", las cuales son menores que la prevalencia obtenida en este estudio. Sin embargo, nuestros datos son consistentes con los obtenidos por LiNing.y col, donde la prevalencia de VPH-AR fue de 33.6% " Nucsto estudio fue a partir de mucstras cervicales provenientes de diferentes ciudades del Peri, Haciendo una comparacién con la prevalencia de VPH en zonas rurales descrita previamente , resulta interesante ver que la prevalencia en la ciudad és mayor a la obtenida en las zonas rurales (34.49% vs. 19.01%); contrariamente al_reporte encontrado en Mali, donde la prevalencia de VPH-AR en :mujeresrurales es casi el doble que el observado en mujeres de areas urbanas (23.0% vs 12.0%)". En un estudio realizado en la Amazonia Brasilera del Este, se observé una prevalencia similar entre mujeres de dreas urbanas y mujeres de zonas rurales (15.0% vs 14.2%) ™. En nuestro pais, psiblemente la diferencia se deba a caracteristcas culturales sociales propias en dichas zonas rurales analizadas, los cuales influyen en los factores de riesgo de infeccién por VPH. Sin embargo, es necesario un estudio mis exhaustivoDIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 Virus del papiloma humano * Iwasaki, R. y cols. En conclusién, nuestro estudio muestra una alta prevalencia de VPH-AR, principalmente en mujeres jévenes provenientes de diferentes ciudades de nuestro pais, en donde resalta una mayor presencia de otros VPH-AR (no VPH 16, ni, \VPH 18). A nivel de América Latina nos encontramos como uno de los paises con mayor prevalencia de VPH. La alta incidencia de otros VPH-AR (no VPH 16, ni VPH 18) es un factor que debemos tener presente en relacién con las cexpectativas del efecto de nuestros planes de vacunacién, ‘Referencias bibliogrficas LPisani B, Bray F, Parkin DM, Estimates of the workd-wide prevalence of eamcer for 25 sitesi he adult popuaion, Int J Cancer 2002397-72.81 2.Parkin DM, Bray F,Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics. 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Enlos ltimos 25 aflos ha habido grandes avances sobre el conocimiento de la EPOC, habiendo contribuido mucho a cllo, la difusién sobre su reconocimiento y tratamiento GOLD lniciativa Global para la Enfermedad pulmonar obstructiva crénica), desde su primera guias en el afto 2001. BI primer ‘objetivo, de las primeras guias de GOLD (www-goldcopd.org), fue el diagnéstico, tratamiento y prevencién de la EPOC; los ‘cuales desde el 2013, se han dividido en dos prioridades: Primera: reducir el impacto de los sintomas y reducir os riesgos de efectos adversos que afecten al paciente a futuro; Segundo: fue sobre la clasificacién de la severidad, antes Hiamados estadios y hoy grados, basados en FEVI (flujo espirado forzado al primer segundo segin espirometria) post broncodilatador; ala cual hoy se agrega a esta clasificacién, no solo la limitacién funcional (FEV 1) si no tambin se considera él nivel de riesgo a exacerbaciones, hospitalizaciones y proba- Dilidades de muerte de cada paciente con EPOC™*” ‘Cuando el Comité de GOLD, fue creado en 1998; fue con Ta idea de aumentar el conocimiento. sobre Ia EPOC. Enfermedad en aumento y poco reconocida, asi como st ‘manejo; lameta era product recomendaciones o guias para el manejo de la EPOC. En el 2006 y 2011 aparecieron nuevas revisiones de acuerdo con las investigaciones y conocimientos ddl momento y dos actalizacionesposteriore, hasta legar@ la liltima versinde febrero del 2013". EPOC segiin la Onganizacién Mundial de la Salud tiene ‘un impacto muy importante en el paciente; pero también ‘onstituye un importante problema de Saluda nivel mundial. Es la cuarta causa de muerte en el mundo y se pronostica sea la tercera de morbilidad y la sexta de mortalidad para cl 2020; y la, tercera causa de muerie en el aio 2030, En lato 2008 la EPOC. sobrepasé al accidente cerebro Vascular, y se coloc6 en tercer puesto decausademuerteen USA". En USA mas mujeres que hombres tienen EPOC (6.7% vvs 52). La poblecién mas importante son los mayores de 45 atfos con historia de tabaquismo; sin embargo 24% de pacientes con EPOC nunca han fuado. Laprevalencia de EPOC en USA varia en sus diferentes estados; siendo menor de 4% en la poblacién de Washington DC y Minnesota; y més 9% en ‘Alabama y Kentucky. Se estima la prevalencia mundial ser < 6% Segin algunos estudios 15% de pacientes con historia de tabaquismo barian EPOC. De acuerdo al estudio PLATINO en. estadio IFIV de GOLD, sobre prevalencia de EPOC en latino ‘América; esta varia entre 3 a 8% en diferentes capitales riteris estrietos GOLD) y entre 8 a 20% segtin FEVI/ FVC "en una evaluacién funcional respirataria de 254 pacientes conistoria de tabaquismo (> de 10 packs/year), en mayores de 50 as, tanto hombres como mujeres, que hicimos en consulta ambulatoria en el af 2000-01, encontramos 14.7% de pacientes con EPOC, con ligera predominancia femenina (Segun criterios de GOLD por espirometia)” Los pacientes con EPOC tienen sintomas respiratorios e ineapacidad fisica y a menudo varias comorbilidades asociadas; consecuentemente, ellos alteran el estado de saludo Ja calidad de vida, siendo un importante factor predictivo de hhospitalizaciones y mortalidad". EPOC es asociado con pobre estado de salud; pero el mayor impacto es sobre el efecto que causa en la actividad fisica y mental. EPOC severo tiene un mayor impacto negative sobre el estado de salud que los reportados ain, en Diabetes Mellitus 0 enfermedades cardiovasculares™”. EPOC se caracteriza por una obstruccién de la via aérea «que a diferencia del asma bronguial noes totalmente reversible y tiene ademés una acelerada disminucién de la funcién respiratoria, que en el tiempo y de acuerdo a la progresién de la severidad puede terminar en insuficiencia respiratoria crénica, hipertensién pulmonar, cor-pulmonar y muerte del paciente. Disminucion de la funcién pulmonar, sexo femenino, exacerbaciones frecuentes, comorbilidades y bajo nivel de actividad fisia tienen un impacto negative sobre el pronéstico;, mientras el entrenamiento y/o condicionamiento, la actividad fisica en general, e intervenciones farmacolégicas tempranas, ticnen un impacto positivo sobre la evolucién del paciente con proc" El niimero de petsonas que tienen EPOC esti aumentando, y mucha gente permanece ain subdiagnosticada;, " Médico Neuméloge de la Clinica San Felipe. Ex Jefe de Servicio de Neumologiay Departamento de Medicina del Hospital Central de la Fuerza Aéreadel Peri. Ex Profesor tuior de Residentes de Neumologiade la UNMSM. 10DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Simposio sobre EPOC - Introducci6n # Portugal Vivanco, J. por lo que se hace mis necesario que se implementen progra- mas de educacién a médicos de atencién primaria y pacientes sobre la importancia de su reconocimiento y diagnéstico precoz, lo cual puede modificar de manera muy importante y favorable el curso de la enfermedad; asi como disminuir los costos elevados que significa prestaratencién médica adecuada con una enfermedad severa 0 muy severa, Incrementar y fomentar el conocimiento que es una enfermedad prevenible y tratable, si se diagnéstica tempranamente. Alentar a los ‘médicos con pacientes con historia de tabaquismo o factores, predisponentes y sintomas respiratorios erénicos, especial- ‘mente en mayores de 45 alos, tanto hombre como mujeres, a realizar una espiometeiaparadiggnosticar EPOC; as como ver opciones de tratamiento" Se conoce que la EPOC es una enfermedad heterogénea, comprendiendo pacientes de diferentes grados de perfiles bronguiales o enfisematosos. En el presente de la medicina, era de la cuatro P (personalizado, predictiva, preventiva, y participativa); identifiear fenotipos de cada paciente asociadas a determinadas respuestas de tratamiento, eberfa ser una meta de interés de cada médico que ve un paciente con EPOC, para tratar de individualizar la terapia con el fin de ayudar mejor cada uno de nuestos pacientes con este problemadesalud' Enel desarrollo de este simposio de EPOC se ha tratado de abarcar diferentes aspectos de esta patologia como Epidemiologia, Definicién, diagnéstico y evaluacién de la EPOC; Manifestaciones clinicas y sistémicas de la POC, Fenotipos; Tratamiento farmacolégico de Ia EPOC: Tratamiento no farmacologico de la FPOC (Rehabilitacién respiratoria); Manejo de la EPOC en UCI; Tratamiento guiningico de la EPOC, y Nutricién en el paciente con EPOC, Todos estos tpicos ser tratados por profesionales dela salud; ‘médicos, enfermera y nutricionista, con amplia experiencia en celmanejodela EPOC, Definici6n, Diagnéstico y Evaluacton Es importante diferenciar definicién de criterios de diagndstico de EPOC, Definir la enfermedad es una deserip- cidn de los rasgos elinicos que distinguen a los individuos, quienes tienen la enfermedad de los que no la tienen. En contraste los criterios diagnésticos, son los rasgos clinicos de la enfermedad que han sido probados de distinguir la enfermedad deotras enfermedades con manifestaciones similares", Los rasgos clinicos usados para defini la enfermedad son a menudo parte de Ios criterios de diagnéstico de la enfermedad; sin embargo los crterios de diagnéstico pueden incluir rasgos clinicos que no son parte de la definicidn. Los criterios de diagnéstico son mucho més importantes que la definicidn, tanto en la préctica clinica como en investigacién, Antiguas ‘definiciones han sefialado enfisema pulmonar, bronguitis erénica obstructiva y ain asma bronquial en la efinicién, de le EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva cerénica)” Enfermedad pulmonar obstructiva erdnica (EPOC) es definida como una enfermedad fiecuente, prevenible y tratable, que es caracterizada por una limitacin persistent del flujo de la via aérea, que es usualmente progresiva y asociada conun aumento dela respuesta inflamatoria crénica en ls vias as y pulmones a particulas nocivas gases“. Las cxacerbaciones y comorbilidades contribuyen a Is severidad enun pacienteen forma individual La limitecién erénica del flujo de la via aérea caracteristica de EPOC es causada por una mezcla de enfermedad de la via aérea pequefia_(bronquiolitis) ‘destruccién del parénguima pulmonar (enfisema)"®; cambios {gue dificaltan que la via aérea est abierta durante laespiracién °°. La limitacién de via aérea es mejor medida mediante la realizacién dena espirometria En la espiromettia podemos medir FEV (flujo espirado forzado al primer segundo), FVC (capacidad vital forzada) y FEVI/FVC; que cuando es menor 70% indica obstruccién de la via aérea. EI diagnéstico de EPOC es confirmado cuando un paciente con sintomas compatibles es encontrado por espirometria tener una obstruccién bronguial noreversible (FEV /FVC<70% post broncodilatador);y seha descartado bronquicctasias, Fibrosis quistica_w otros agnésticos de obstruecién bronguial erénica conocidos”. Pruebas de funcién respiratoria, complementarias a la espirometria como Test de Difusién de CO (TLCO) 0 medidas de vollimenes pulmonares; pueden ayudar, en algunos casos para laidentificacién fenotipicay diferenciat lapredominancia de enfisema pulmonar 0 bronquitis crénica obstructiva, xgeneralmente coexisten, pero predomina una y ain dferenciar asma bronquial eréniea, cuando exista la dada o coexisten; Evaluar EPOC severo, hipertensién pulmonar (complicacin dela EPOC en grads severos) ¢ investiga que pacientes con. EPOC coexisten con Fibrosis pulmonar (CPEF) Un fenotipo de EPOC es una simple combinacién de atributos de la enfermedad que describe diferencias entre individuos con la enfermedad. LaEPOCes una enfermedad er6nica irreversible; por lo tanto en la evaluacién y seguimiento el FEV no es lo mas adccuado para ver la evotucién de un paciente. Elatrapamiento de aire © hiperinflacion pulmonar, rasgo de la obstruccién bbronquial, es un parimetro muy interesante en la evaluacién funcional’ de un paciente con EPOC; el cual podemos modificar mediante tratamiento farmacolégico y no farmacol6gico (rehabilitacin respiratoria) y podemos evaluar mediante la clinica o la obtencién de pruebas de funcién respiratoria como capacidad inspiratoria (IC) y el volumen residual (RV) medido por test de dilucién y mis exacto por pletismografia, en grados severos de la enfermedad, Pruebas ‘que midan el Volumen pulmonat y Difusién pulmonar pueden ayudar para caracterizar la severidad y el fenotipo, pero no el ‘manejo de laEPOCDIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Simposio sobre EPOC - Introduccién # Portugal Vivanco, J. Grice 1. Diagnésicoy sverdad por espieometriaEPOC, Grifco 2. Test de Disién dminsido en pacinte con EPOC zevero por Enfserapulmonsr es ° La EPOC no solo es una enfermedad pulmonar; y se deseribe un sindrome inflamatorio sistémico manifestado con efectos que incluyen la enfermedad cardiovascular isquémica, laenfermedad muscular atrofia, debilidad), caquexia y pérdida de peso, osteoporosis, sindrome metabolica,alteraciones SNC ¥¥ alin cincer, por lo cual existen otras pruebas que tratan de evaluar en forma integral tanto los trastomos pulmonares y extrapulmonares dela EPOC"™, EL sistema BODE (Body-mass index, airflow obstrucction, dyspnea and exercise capacity) publicada por Colli y col. ; el cual identifica mejor el riesgo de mortalidad del paciente con EPOC. Ena evaluacién del BODE se tilizael test de caminata de seis minutos, el indice de masa corporal, el FEVL y el indice de disnea. Los test de ejercicio son un poderaso indicador de estado de salud y predictivos de pronéstico “””, También se utlizan otras herramicntas en la ‘evaluacién como el test de eafidad de vida (CCQ), el cual es itil para medit el control clinica de un paciente con EPOC. EICAT: cuestionario que trata de involuerar todos los aspectas que se afectan en un paciente con EPOC midiendo su estado de salud; su evolucién, sintomas, y como lo afecta en su vida diaria y en, su calidad de vida'™*, Oty testes el dedisnea (mMRC), el cual se relaciona con otras medidas del estado de salud y predice riesgo de mortalidad. La combinacién de estos test en la investigacién de un paciente con EPOC clasifican la severidad segin GOLD y la clasificacién de los fenotipos A,B,C, y D; el ‘cual serd abordado detenidamente més adelante” 12 CLASIFICACION DE LA EPOC (GOLD) EF iil 2 mayor del 896 cel aor sabia [Etpe Wt Moderada Ve CVE manor 7056 ‘VEF roe 50% 17995 dl ae tedico eapa Severn VER / CVF menor 70% Verran 0% y 14996 del var taba Epa IV My severs Ve, CVF menor 7056 EF lero 30% de valor tebrica Misisuhconcarespratora rien La espirometria usada para diagnéstco, también determina la elasifieacin de severidad de la EPOC, mediante gados de severidad, del I al LV. Grado 1 0 leve, Grado Il 0 Moderado, Grado Ilo severo y Grado Vo muy severo. Un diagnéstico con sospecha clinica de EPOC debido a tuna historia de disnea, tos crénica y expectoracién debe roquerir de la realizacién de una espirometria con un FEVI/FVC post broncodilatador < 70%, para la confirmacién del diagnéstico de EPOC. La severidad o grados se realiza por cl hallazgo del FEV1 post broncodilatador > 80% del predicho cn grado leve, entre 50% y 79% en grado moderado, entre 30% y 49% en grado severo, y < 30% en grado muy severo. La espirometsia no solo es esencial para hacer el diagnéstico y severidad de la EPOC; sino la forma mas procoz de de hacerlo, adclantindose en alrededor de 15 afios a hallazgos de la enfermedad, que podrian ser detectados por una Rx de Térax En general, por cada 10% disminucién en FEV1, todas Jas causas ce mortalidad se incrementan en 14%; la moralidad cardiovascular se incrementa en 28%, y eventos eoronarios no fatales se incrementan en 20%, Estos datos indican que la enfermedad pulmonar obstructiva erénica es un podcroso factor de riesgo, independiente, para morbilidad y mortalidad cardiaca, La disminucién del FEVI es asociado con un riesgo mayor de eventos cardiacos® Dentro de los factores de riesgo para el desarolo de EPOC, se deseriben historia familia, edad, promedio de tabaco, exposicién ocupacional, ambiental intra (el uso de espirales de zancudos) o extra domiciliara (polvo de minas, contacto con animales, exposicién en fabricas, combustibles, polvos en general) y ain infecsiones consecuencias agudas y crénicas. En paises, como el nuestro el uso de combustibles de biomasa son un importante factor de riesgo para EPOC™.DIAGNOSTICO Vol. 5311) Enero - Marzo 2014 # Simposio sobre EPOC - Introduccién # Portugal Vivanco, J. TN 77] + xX “| | al sale i | Meas 1@ He Ad Uo db Grito 3, Plevsmograia de pacente con FOC. Atrapumientoy Resstanca pulmonar sumertasos. La mayoria de pacientes tienen una historia de tabaquismo 0 exposicién ambiental; sin embargo algunos pacientes que desarrollan EPOC no tienen factores obvios de riesgo. Aproximadamente, 20% de pacientes quienes tienen EPOC, diagnosticado por espirometria, y 20% de pacientes quienes mucren de EPOC nunca han fumado. Otros factores de riesgo diferentes al tabaco han sido deseritos como asma severa cer6nica pobrement tratada, estado post tuberculoso, bajo nivel socio-economico y factores nutricionales Los cambios patologicos caracteristicos de la EPOC son encontrados en la via aérea, parénguima pulmonar y vasculatura, Estos cambios ineluyen inflamacibn erdnica, incremento de un nimero especifico de oélula inflamatorias cen diferentes partes del pulmén y cambios estructurales resultando en repetidas injurias y"reparaciones. El estrés ‘oxidative y el exceso de protelnasas en el pulmén modifican ‘mds lainflamacién pulmonar”. EI mecanismo exacto de la patofisiologia, por el cual estos process inflamatorios producen anormalidades fisiolégicas heterogéneas y sintomas, no es totalmente, ‘comprendido”. Referencias biblgr aes 1.Respirtory Care & Step Medicine, Des 213. TRL, Nett EM COPD. Prevention st the primay cae seting The ‘atonal ung Heat prevention of hroule ‘Obstructive Lung Disease (GOLD). 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Diagnéstico Lapresencia de una historia de disnea, tos o produccién ‘erénica de esputo y exposicién a factores de riesgo nos brindan el contexto clinico que soporta un diagnéstico de EPOC confirméindose con una espirometria en la que se obtiene una telacién VEFI/CVF post-broncodilatador < 70%, reflejo de ‘una limitacién persistenteal flujo. ‘Manifestaciones Clinicas: L.Sintomas: Los sintomas caracteristicos de EPOC son disnea ‘eréniea yprogresiva, ts y produccién de esputo, Estos ultimos pueden preceder a limitacién al flujoaéreo. La disnea constituye el sintoma mas incapacitante y productor de ansiedad en los pacientes. Es progresiva y condiciona la calidad de vida de los pacientes, Puede ser percibida de forma desigual en pacientes con igual grado de ‘obstruccién, Esta discordancia se explica porque en su génesis intervienen’factores fisiolégicos, sociales, ambientales y psicol6gicos. Este iltimo aspecto es mas evidente en fases de ‘mayor gravedad de la EPOC, donde prevalecen los trastornos de ansiedad y depresién que llevan a importantes oscilaciones ‘enlavaloracién de ia disnea™, Latos es ctnicay frecuentemente el primer sintomaen presentarse, La produccién erénica de esputo, Cuando hay ‘cambios en a coloracién del esputo asi como en su viscosidad y volumen son indicadores de la presencia deuna exacerbacién. jilancias y opresién en el pecho: No son sintomas tan especificos y varian en el transcurso de los dias o en un mismo dia, ‘Sintomas como fatiga, pérdida de peso y anorexia se ven en enfermedad severa peto pueden ser manifestaciones de ‘enfermedades concomitantes. La investigacién anamnésica debe buscar: presencia de factores de riesgo como exposicién a tabaco o contaminantes, ambientales, el momento de aparicién de los sintomas pues gencralmente es en edad adulta, la historia de exacerbaciones para definir pronésticos, la exclusién de asma uw otras enfermedades erénicas’ respiratorias, la presencia de comorbilidades y el impacto de la enfermedad en la vida del paciente, 2.Signos Fisicos: En trax, a Ja auscultacion se encuentran desde espiracién prolongada, roncus y/o sibilantes hasta el térax silente segin la severidad de ia obstruccién bronquial. La presencia de térax en tone], desnutricién o hipocratismo digital ‘implica enfermedad avanzada, La descripeién clésica de "Blue Bloater"o "congestive aazulado’, hace referencia a pacientes con EPOC con sintomas de bronduitis, obesos, cianosis, poliglobulia y signos de insuficiencia cardiaca derecha, La otra descripciéa clisica es la el "Pink Puffer" 0 "soplador rosado", que hace referencia pacientes con EPOC y enfisema severo quienes son delgados, Jucen un tono roséceo y presentan disnea intensa y tos seca. 3.Valoracién dela enfermedad: La valoracién dela enfermedad determina la severidad 4e la misma, su impacto en la vida del paciente asi como el riesgo de fuluros eventos como exacerbaciones, hospitaliza- ciones y muerte Se deben tener en cuenta Ios siguientes aspects Sintomas actuales, severidad del hallargo espirométrico, riesgo de exacerbaciones, presencia de comorbilidades. ‘Valoracién de sintomas: GOLD" recomienda dos test: EI modified Medical Research Council (mMRC por sus siglas cn inglés) (Tabla 1) y el COPD Assessment Test (CAT por sus siglas en inglés), sin embargo, el segundo tiene una valoracién gue va més alla de la discapacidad por Ia disnea y toma en ‘cuenta aspectos que valoran mas ampliamente el impacto de la EPOC en la vida diaia (Mas informacién en hitp://catestonline.org). "Jefe del Servicio de Neumologia del Hospital Maria Aueiiliadora. Coordinador de Residentes de Neumologia de la Universidad San ‘Martin de Porras del Hospital Maria Awxiiadora, Médico Neumélogo dela Clinica San Felipe 14DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Manifest laciones clinicas de la EPOC * de los Rios Senmache, J Co Peo ett Peake te) 0: Dana slo ate acd ica my tt |: Danes lane muy rp oa ‘br un cesta oto proruc 2ulncapacd de anc alm pte ‘usc pons de lnm ed 2. Dana un lig pra sta Tot spear de arnars poy iin dara como vertie oun ple I pecentesae ces conti, Manifestaciones Extra-pulmonares (Sistémicas): La complejidad de Ia enfermedad es tan grande que comprende manifestaciones extra-pulmonares como las cardiovasculares, nutricionales (desnutricién proteica, reduceién de masa corporal), musculo-esqueléticas (atrofias musculares, osteoporosis), neuro-psiquitricas (depresién, ansiedad), endocrinologicas (resistencia a insulina), hematolé~ gicas (anemia, rombosis) y de inflamacién sistémica”(Grafico D, Mareadores Inflamatorios: Muchos estudios documentan la presencia de inflamacién sistémica en EPOC. Se reportan elevaciones de citokinas inflamatorias, reactantes de fase aguda y marcadores de estrés oxidative, Las elevaciones deseritas en citokinas inflamatorias se han encontrado en espute, lavado bbronquioalveolar, aliento condensado exhalado y_ plasma, Estas clevaciones y lade la PCR se han asociado a disfuncién ‘musculo-esquelética, enfermedad cardiaca y ateroesclerosis enpacientes con EPOC. AL estrés oxidativo se le ha implicado como responsable de muchos de los efectos sistémicos en EPOC, como los cambios en la fibrinolisis, la que contribuye con la aterocsclerosis, El hecho de ‘compartir mediadores jnflamatorios ha hecho que se postule que al reducir las cexacerbaciones de EPOC pueden disminuirse estos reactantes de fase aguda y reducir el riesgo de enfermedad coronaria. Enfermedad Cardiovascular: Las alteraciones estructurales en el t6rax y los pulmones pueden alterar las funciones cardiacas, La mis importante forma de verse afectado el sistema cardiovascular es por medio del incremento de la sobrecarga ventricular derecha debido a un aumento de la resistencia ‘vascular pulmonar por destruceién de a vasculatura pulmonar, vvasoconstriccién hipéxica o incrementos en la resistencia vascular. pulmonar por la eritrocitosis. La sobrecarga ventricular produce hipertrofia ventricular derecha y Finalmente insuficiencia cardiaca derecha, Puede estoalterarel IMenado ventricular izquierdoa través de desviaciones septales. La hiperinflacién y las alteraciones en las presiones intra- torivicas también pueden impedir el llenado ventricular izquierdo. Sin embargo, los cambios estructurales artriales pulmonares ocurren también tempranamente, ain en ausencia dchipoxemia, Un estudio transversal correlacioné la actividad {nflamatoria eon fa presién en la arteria pulmonar sistlica, lo que induce a pensar en un posible rol dela inflamacién en la hipertensin pulmonar asociadaa EPOC, Tole co oo TAU hg STi eer} GrafcoDIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Manifestaciones clinicas de la EPOC # de los Rios Senmache, J Manifestaciones Hematologies La trombosis puede ser influenciada por interacciones centre mecanismos inflamatorios y de la caseada de la coagulacién lo que podeia explicar la incidencia incrementada, de infartos de miocardio como de enfermedad trombocmbélica vyenosa en pacientes con EPOC™”. La eritrocitosis secundaria a la hipoxia resultante, conduce a un aumento en la resistencia de la vasculatura pulmonar. Efectos Neurocognitivos y Psiquidtricos: Trastomos del suefio, ansiedad, depresién y deterioro cognitivo se asocian a EPOC. Estos problemas se asocian con calidad de vida deteriorada", aumento en las hospitalizaciones y mortalidad temprana®. Se considera que la hipoxia juega unrol importante enesto E] insomnio debido a hipoxia y el sindrome de apnea obstructiva del suefio se presentan en el 50 y 15% respectiva- ‘mente de ls pacientes con EPOC. La depresién y la ansiedad son més cominmente observadas en pacientes eon EPOC que en controles con Ia ‘misma edad y en pacientes con otras enfermedades crénicas. Las teorias que explican esto sugieren el inicio tempano del consumo de tabaco en adolescentes depresivos, daiio neuronal inducido por hipoxia y depresién reactiva secundaria, ‘apérdidas asociadas con las exacerbaciones como la pérdida de Ia funcionalidad™. Osteoporosis: La osteoporosis se ha encontrado en pacientes con EPOC que toman tanto corticoides sistémicas como inhalados ce ineluso en aquellos con minima exposicién aesteroides” Se expresa como fracturas por compresién de las vértebras costales y de la cadera. Estos pueden inducir xifosis y comprometer alin més la funcién ventilatoria atadiendo componentes restrictivos a los obstructivos propios de la, enfermedad, Ain sin xifosis, el dolor ocasionado por las, fracturas por si solo puede limitat la expansién tordciea Fenotipos en la EPOC: La habilidad para monitorizar los marcadores de {nflamacién ha facilitado el entendimiento de la progresién de Ia enfermedad, En este contexto la EPOC ha sido considerada tuna enfermedad sistémica con la probabilidad de expresarse a través de una gama de fenotipos. El enfogue previo en el que los, subtipos clinicos de Ia FPOC eran limitados a Bronquitis, Crénica y Enfisema es eontrontado por la actual evidencia que logra identificar varios patrones de progresién de la enfermedad, 16 Interpretando mejor los sintomas y signos elinicos, los hallazgos de laboratorio, los parimetros funcionales y la evaluacién de la respuesta al_ tratamiento, es posible subeategorizara los pacientes en diferentes fenotipos. Un fenotipo en la EPOC es definido como un atributo 0 tuna combinacién de atributos que deseriben diferencias entre los individuos eon EPOC y que se relacionan eon desenlaces, clinicamente significatives. (sintomas, exacerbaciones, res- puesta. la terapia, progresién dela enfermedad o muerte) *" Fenotiposenla EPOC: A. Fenotipo Bronquitico Crénico (Clasico): Cursa con hipoxemia marcada, desarrollo de hipertensién pulmonar secundaria y finalmente cor pulmonale B. Fenotipo Enfisematoso (Clisico): Cursa con disnes {ntensa agravada por hipercapnea e insuficiencia respiratoria C. Complejo Bronquitico-Enfisematoso: D, Exacerbador frecuente @ agudizador: Es aquel paciente que tiene 2 0 mas exacerbaciones en un allo. El mejor indicador de exacerbaciones frecuentes es la presencia de una exacerbacién ef afto anterior. Un nimero inerementado de exacerbaciones se asocia a un ineremento en la tasa de hospitalizaciones y en la mortalidad. Adems del tratamiento con broncodilatadores de larga duracién puede requerir la utiizacidn de firmacos antinflamatorios (Graficos 2 y 3), E, Fenotipo Mixto Asma-EPOC o Sindrome de Sobreposicién: Los pacientes presentan caracteristicas ‘comunes a ambas enfermedades, Algunos con predominancia asmiética como historia familia, eosinofilia y obstruccién fija de la via aérea y otros con predominancia de EPOC con algin grado de respuesta a los esteroides y cuya obstruccién mejora con el broncodilatador. El fenotipo mixto presenta una obstruccién no completamente reversible al flujo aéreo acompafiado de una respuesta significativa con broncodilatador, F, Fenotipo Enfisema-Hiperinsuflado: El paciente enfisematoso que evoluciona con alteracién en la complacencia pulmonar e hiperinsuflacién dindmica reduciéndose la capacidad inspiratoria y aumentando el volumen residual con alteracién progresiva de la difsién de los gases. El Fenatipo enfisema presenta una pobre respuesta a los. firmacos antiinflamatorios de que disponemos en la actualidad, y los, broncodilatadores de larga duracién, junto a la rebabilitacion, son abase desu tratamiento. G. Fenotipos segiin género: Las mujeres presentan disnea mas frecuentemente que los hombres "*. Ademis, cl sexo femenine ha sido asociado con peor calidad de vida, tas tasas de ansiedad y depresin y mis ata suseeptibilidad a los efectos tOxieos del tabaquismo. También se ha observadoDIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Manifestaciones clinicas de la EPOC # de los Rios Senmache, J. LAS EXACERBACIONES FRECUENTES ESTAN ASOCIADAS CON AUMENTO DEL RIESGO Griico? diferencias en la extensidn y distribucién de la anormalidad de laviaaérea y del enfisema " H, Fenotipo segin IMC: Los pacientes con IMC menor de 21 Kg/m2 tienen una mortalidad incrementada independientemente del valor del VEF1. De entre todos los deseritos, los que se asocian con factores pronésticos y sobretodo con distinta respuesta alos, ‘ratamientos disponibles en la actualidad son: El agudizador,e] mixto EPOC-Asma y el enfisema-hiperinsuflado, El reconocimiento de las peculiaridades de los distintos fenotipos de la EPOC nos debe permitir guiar un tratamiento ‘mis personalizado en el que las earacteristicas del paciente se sumenasu gravedad para drigr aterapia"™ Exacerbaciones en la EPOC: Definicién: Evento agudo caracterizado por cl empeoramiento de los sintomas que implican un cambio en la, ‘medicacién del paciente Las exacerbaciones son eventos importantes porque impactan en la calidad de vida del paciente, producen sintomas, ‘que foman semanas para resolverse, aceleran Ia tasa de declinacién de la funcién pulmonar, se asocian a mortalidad incrementada sobretodo en ellos que requieren hospitalizacién, tienen altos costos socioecondmicos, Causas de una exacerbacién: La principal causa de ‘una exacerbacién es una infeccién bacteriana o viral, En casi un tercio de las exacerbaciones severas no se encuentra un agente ‘causal Dingnéstico Diferencial: Debemos considerar: Neumonia, Embolia Pulmonar, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Arritmias, Neumot6rax y Derrame Pleural Valoracién del riesgo de presentar exacerbacion Ya se han detallado previamente las caracteristicas y el impacto de ser catalogado con el fenotipo exacerbador frecuente. empeoramiento de la limitacién al flujo aéreo esti asociado a un incremento en la prevalencia de las exacerbaciones por lo que a més severidad de la EPOC mas probabilidad de una exacerbacién, La frecuencia es de 20%, 33% y 40% para estadios leve, moderado y severo respectiva- ‘mente, Debido a que las exacerbaciones inerementan a declinacién en la funeidn pulmonar, el deterioro en el estado de salud y el riesgo de muerte; la valoracién del riesgo de una cexacerbacién puede ser vista como la evaluacién de un pobre resultado de laenfermedad en general La medicién del riesgo se realiza a wavés de una cevaluacién combinada de sintomas y de prucbas de funcién respiratoria: La evaluacién de sintomas se hace con la escalas ‘mMRC 0 el CAT y se cataloga en los grupos A y C (pocos sintomas) 0 B y D (muchos sintomas) y luego se valora el riesgo de exacerbacién con el uso de laexcala espirométrica de GOLD y la historia de exacerbaciones. Si es GOLD 162.0 tiene Oa | exacerbacién por afio (Bajo Riesgo),sies GOLD 36 4otiene 2 omis exacerbaciones por afo, (Alto riesgo). Se debe cescoger el grupo mayor segsin Ia escala GOLD o la historia de exacerbaciones (Grifico 4), Valoracién dela severidad de una exacerbacién: Sedebe tener en cuenta: 1.EI historial médico: Severidad de EPOC sogin cespirometria, duracién del empeoramiento y de los nuevos sintomas, nimero de hospitalizaciones previas, comorbili- 7DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Manifestaciones clinicas de la EPOC # de los Rios Senmache, J Consecuencias de las exacerbaciones de la EPOC Pee er Grifcos dades,régimen de tratamiento actual y la necesidad previa de Comorbilidades ventlacien mecca, Las principales comorbitidades en pacientes con EPOC 2.Signos de severidad: Uso de musculatura accesoria, _ son las cardiovasculares, la disfuncién musculo-esquelética, el ‘movinientos paradéjics de la caja torcica, empeoramiento 0 sindrome metabdlico, la osteoporosis, la depresiony el cancer inicio de cianosis central, desarrollo de edema perifitico, Gepulmdn. Las comorbilidades ocuren en cualquier severidad inestabilidad hemodingmicey deteriorodclestadomental. ge EPOC y tienen influeneia en la mortalidad y ea las hospla- lizaciones porlo que merecenun mangjoadecuado 3.Indicaciones para hospitalizacién: Marcado incremento en intensidad de los sintomas, EPOC severo 'A. Enfermedad cardiovascular: Es la mas frecuente subyacente, inicio de nuevos signos fisicos como cianosis 0 de tas comorbilidades y se dividen en 4 items: Enfermedad edema perférico flla al tratamiento médico iniial, presencia jsquémica coronaria, insuficiencia cardiaca, fibrilacion de comorbilidades serias ¢ inestables, exacerbadores guriculare hipertension arterial frecuentes, ancianos einsuficiente apoyo cn cl hogar, (c) ‘ (D) a is } i i & 32 = — ata Sr] ze zut | “fe : a | @ an | ° | TmMREo- mance catst0 eats Sintomas GrifeosDIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Manifestaciones clinicas de la EPOC # de los Rios Senmache, J. La enfermedad coronaria es sub-diagnosticada, sabre todo durante las exacerbaciones, La insuficiencia cardiaca est presente en e] 30% de pacientes con EPOC estable y es ‘cominmente Ia comorbilidad causa de hospitalizacién en insuficiencia cardiaca aguda. La fibrilacién auricular es la arritmia mas frecuente y su incidencia esta incrementada en pacientes con EPOC, La Hipertensién arterial es la més ‘frecuente comorbilidad en EPOC y tiene implicancias pronés- ticas B, Osteoporosis: Frecuentemente sub-diagnosticada y asociada a pobre estatus de salud y pronéstico. Se asocia més frecuentemente a enfisema que @ ottos grupos. El riesgo de ‘osteoporosis se inerementa con el uso de corticoides sisté . Ansiedad y Depresi6n: Estin asociadas a un mal pronéstico D. Céncer de Pulmén: Observado frecuentemente en EPOC y es la causa mis frecuente de muerte en pacientes con EPOCieve, E, Sindrome metabélico y Diabetes Mellitus: Son frecuentes y la Diabetes tiene implicancias en el pronéstico Ninguna de estas comorbilidades se debe tater diferente @ lo recomendado en las guias de manejo de las ‘mismas en pacientes con EPOC y no existe evidencia de que la EPOC deba ser tratada diferente en pacientes con estas comorbilidades. Sin embargo, algunas consideraciones deben tenerse en base la mejor evidencia posible: Enel easo de insuficiencia cardiaca, no debe evitarse el uso de bloqueadores selectives Beta 1 pues se consideran seguros y si bien es cierto reducen el VEFI no tienen efecto significativo en los sintomasni en a calidad de vida" Enel caso de la osteoporosis, a triameinolona inhalada se asocié con una mayor pérdida de masa ésea en el Lung Health Study ‘”, a diferencia de lo encontrado con ls Budesonida"™ ya Fluticasona™. En el caso del Céncer de Pulmén, frecuentemente la presencia de una funcién pulmonar reducida es una limitante para una intervencién quiringica Referencias bibliograficas 1.Global strategy for diagnosis, management and prevention ‘of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. GOLD. Updated 2013. 2.Casanova C, Garcia-Talavera I, de Torres J. La disnea en Ta EPOC, Arch Bronconeurol. 2005; 41 (Supl 3): 24-32. 3.Stone AC, Nici L. Other systemic manifestations of Chronic ‘Obstructive Pulmonary Disease. Clin Chest Med 2007;28:553 357. 4.Petrasova J, Stancak B, et al. Systemic inflammation in patients with COPD and pulmonary hypertension. Chest 2006; 130(2):326-333, S.MacCallum PK, Markers of hemostasis and systemic inflammation in heat disease and atherosclerosis in smokers. Proc Am Thorac Soe 2005;2(1):34-43, G.Norwood R, Balkissoon R. Current perspectives on ‘management of co-morbid depression in COPD. 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Gayoso Cervantes’ Resumen La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crénica (EPOC), causa importante de muerte en los paises desarro- llados (ocupaeelcuarto lugar en EUA), estan 6 mis frecuente en paises en desarrollo, La exacerbacién aguda de la enfermedad. {EABC) causa nimero importante de hospitatizaciones y ‘consulta, Unpaciente con EPOC presenta de una a tres EABC por aio, el nimero de exacerbaciones es marcador de severidad de la condicién y determina la calidad de vida y mortalidad del paciente, 3a 16% decasos se hospitalizan, La mortalidad hospitalaria es elevada, 10% en casos de EPOC severos y mayor si el paciente ingresa a una Unidad de Cuidado Intensivo, La etiologia subyacente en la descompensacion de un paciente con EPOC, es infecciosa, (hasta 80%), otras condicio- nes como Embolia Pulmonar, Neumot6rax, Insuficiencia Cardiaca, Fracturas en la caja toricica © Infecciones no Pulmonares, descompensan también al paciente, Laprevencién de la exacerbacién es un objetivo princi pal de la EPOC, en la actualidad las medidas que pueden ddisminuir la frecuencia de EABC se ha inerementado y existe evidencia que sustenta intervenciones de tipo preventive eficaces. Estas medidas pueden ser farmacologicas y no farmacologicas, estin disponibles para el beneficio de nuestros pacientes, Elpaciente con EABC debe recibir tratamiento propor- ional a la severidad de su condicién, se debe tratar las co rmorbilidades y instalar desde el momento agudo el inicio de la estrategia preventiva paral futuro, Lapresenciade FABCesun evento que puede deberse a iiitiples causas, por lo que un enfoque individual del paciente esprimordial Introduccién La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crénica (EPOC), es un importante problema de salud péblica en el mundo, es un problema potencialmente prevenible. Es aceptado el hecho que la EPOC es una interaccién entre los factores individuales (c.g: Défict de alfe- I-antitipsina) y exposiciones ambientales (tabaquismo, exposicién labora, infecciones respiatorias en la ner, polucion area intra y extra domiciliaria). La bronguitis eréniea en paises desarrollados tiene una prevalencia de 3a 17%y en paises en desarrollo esta cifra es mayor (13 a 27%). El 15% de los fumadores desarrollan EPOC, en paises desarrollados el 12% de los pacientes nunca han furnado™”. En nuestro pas, los datos de prevaleneia son eseasos; la prictica clinica diaria identifica rutinariamente pacientes con sintomatologta respiratria crdnica, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia I de eada 23 easos evaluados con examen «irecto de exputo tienen tuberculosis documentada, eso quiere decir que 22 pacientes tienen oto diagnéstico, muchos de ellos son portadores de la EPOC™: En 50 casos (80% mujeres) de una poblacién rural evaluada en Tarma, expuesta a 200 horas/afio al menos por 10 aos a humo de combustién orgénica (Iefia y bosta). La edad promedio es 66.8 afios, 68 % se dedican a labor doméstica ‘exclusivamente. Los domiciios tienen ventilacién inadecuada 36% de familias. Todos los casos refirieron tos productiva y un tercio de casos tuvo hipocratismo digital, La espirometria en seis individuos mostraba obstruccién fija (Prevalencia 12 9%, los casos en su mayoria son leves (83.3 por ciento) y un caso fuemoderado'*”. En conclusién, al igual que en fos paises en desarrollo en nuestro pais la prevalencia de bronquitis erénica es alta, a diferencia de paises desarrollados es causada por contamina- cidn intra domiciliaria (uso de bio masa como combustible), 1o cuales agravado por la presencia de infecciones a repeticidn y pobre acceso a los servicios de salud "A diferencia de los paises desarrollados nuestros pacientes tienen igual distribucién entre géneros y el antecedente de tabaquismo es reemplazado por la exposicién intradomiciliaria a humos de combustién orgénica™”, {Quéesunaexacerbacién? Es dificil diferenciar a la EABC de las exacerbaciones ‘que ocurten en el asma ex6nica y en pacientes portadores de ‘Hospital Nacional Cayetano Heredia, Profesor de Medicina ~ Coordinador del Postgrado de Newmologla. Universidad Peruana Cayetano Heredia 20DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 + Exacerbacién Aguda * Gayoso Cervantes, Oscar D, bbronquicctasias; la definicién opcrativa es vélida desde 1999 (Aspen Lung Conference), en los iltimos afios el GOLD Io mejora “evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los sintomas del paciente como Ia disnea tos y/o expectoracién mayor a la normal variacién diaria, es aguda en su inicio y puede llevar a un cambio de la medicacién del paciente". Un cuadro leve requiere un incremento en la medicacién broncodilatadora, el paciente ‘ncrementa de manera personal bajo la guia de suis médicos la, medicacién, el moderado implica el incremento de la medicacién y la necesidad de asistencia médica adicional y los, casos severos presentan un répido deterioro que requiere hospitalizacién'™”. La poblacién en nuestro pais esté envejeciendo de manera acelerada, para un futuro periodo, estos problemas se harin més frecuentes y tendrin co morbilidades (Diabetes Mellitus, Insuficiencia Cardiaea, Cancer, Infeecién por VIE). Locualagravael prondstico de las exacerbaciones agudas ™! La terapia de la EABC puede incluir medidas que ‘modifican Ia evolucién de la enfermedad y otros que apoyan la, funcién respiratoria del paciente Laprimera linea de terapia es la aplicacién de broncodi- Jatadores de accién corta como monoterapia o en combinacién (amt colinérgicos y &2 agonistas), los que no mejoran (casos, moderados 0 severos), requieren medidas adicionales: esteroides y antibi6ticos. El paciente portador de Ia EPOC, puede tener infeceién bacteriana y viral asintomitica (colonizacién), en caso que se alsle micro organismos, ppatégenos en las secreciones bronquiales proveniente de exacerbaciones agudas, no necesariamente es el germen causal La colonizaciin de la via agrea, incrementa el grado de inflamacién en la via aérea con deteriora consiguiente del cuadro clinico, es un fenémeno que se acentia conforme {ncrementa el deterioro funcional y la severidad del caso. Eluso de oxigeno es fundamental para estabilizar al paciente, puede ser complementado con Ventilacién No Invasiva en caso se Hipoventilacién™. Similar lo observado en otras condiciones respirax torias (crisis asmitica, embolia pulmonar), el tratamiento precoz es lo mis adecuado, la evolucién del paciente mejors, disminuye la necesidad de ventilacién y puede disrainuir la rmortalidad, existen propuestas que proponen entrenar al ppaciente en iniciar precozmente el tratamiento, No hay datos queapoyenestaconducta'*"**, {Cul esa importancia dela EABC? Los pacientes con EPOC pueden tener en promedio de tuna a tres exacerbaciones anuales, lo cual ha variado con la introduceién de nuevos modos de tratamiento y la mejoria de loscuidados enel paciente™™. El 50% de las EABC no son reconocidas por los médicos, de las que acuden a consulta médica 3 a 16% requieren hospitalizacién "*" Es muy probable que la historia natural plasmada en la literatura médica tenga un sesgo de severidad hacia los casos moderados a severos. Bajo estas condiciones, ls mortalidad del paciente con EABC, es posible de comparar con la curva de sobrevida de otras condiciones igual de graves (Cancer, ICC, IRC, JAM). Lamentablemente los clinicos respiratorios ssub stimamos la severidad de lacondicién"”"(Figura N° 1), ‘mortalidad Figura 1: Momalidad largo plazo luegode una exacerbaciin agua La mortalidad es un gran problema, pero no menos importante es la posibilidad de requerir una nueva hhospitalizacién en los siguientes meses y el importante detcrioro en los parémetros de funcién pulmonar (VEFI y PEF), ls cuales pueden demorar en retomar a los valores de inicio un periodo largo (hasta 3 meses), junto a el deterioro funcional, se observa disminucién en la calidad de vida. Estaes Is importancia de las EABC y su prevencién como un rol central para la evaluacién de nuevos medicamentos y la mportancia de su prevencién®™”. Se reconoce Ia existencia de subgrupos de pacientes con manifestaciones fenotipicas distintivas, un grupo de pacientes con la EPOC, es el paciente con exacerbaciones frecuentes, este grupo presenta un deterioro importante de la funcionalidad pulmonar (VEF1 y atrapamiento aéreo), deterioran répidamente sw calidad de vida y con mayor ‘mortalidad en la evolucién, Este grupo de pacientes, se debe ‘dentificar, en el cual debemos aplicar de manera estricta las ‘medidas preventivas*“". La presién sobre los sistemas de salud en nuesteo pais, cl costo econémica y laboral para cl enfermo y el consumo de recursos por parte de los sistemas previsionales (SIS, EsSalud), justifican la aplicacién de medidas preventivas ‘Como prevenir una exacerbacién La prevencién implica reducir el nimero de las EABC y la severidad una vez. que estas se han producido, un buen punto de valoracién seria el impacto sobre la hospitalizacién 21DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Exacerbacién Aguda * Gayoso Cervantes, Oscar D. La literatura médica ha publicado informacién sélida acerea del tema, las medidas que tienen un efecto preventivo se dividen en Farmacol6gicas y No Farmacol6gicas, haremos Enfasis en las medidas que pueden ser usadas en nuestro medio (Tabla 1), Tabla | (gto eae LN CPU ere Supers de coy conan smbera + Vaeoacién «minora Reuben Plmnar| Es claro que las medidas se pueden aplicar aisladamen- te 0 en combinacién, no hay guias claras acerea de cual es la ‘mejor combinacién o cual es la minima combinacién de ‘medidas que asegure una reduceién importante dela EABC™ Broncodilatadores delarga accién (BALA ACLA) La evidencia clinica indica que los broncodilatadores de accién prolongada reduce la frecuencia de exacerbaciones. Una evideneia solida, proviene del ensayo TORCH, publicado en el 2007 el estudio comparo el uso de Placebo, Salmeterol,, Fluticasona y Salmeterol - Fluticasona (S/F); su principal evaluacién fue la mortalidad, Involucré 6,112 pacientes durante tres aos. La mortalidad fue cuidadosamente evaluada (todas las causas). Mostr6 una disminucién de la mortalidad cuando se usaba la combinacién S/F (P = 0,052), las valoraciones secundarios resultaron ser tan importantes como la principal ineluyeron el nimero de exaverbaciones, se demostr6 que cualquier eleceién es mejor que el placebo y Ia combinacién S/F es superior a los componentes aislados. La {asa de exacerbaciones modetadas y graves cn cl grupo placebo fue de 1,13 por aio, en comparacién con Salmeterol 0,97, Fluticasona 0,93 y lacombinacién0,85°"”. EL estudio de Szafransky, en pacientes con EPOC moderada-grave (VEF1 <50%), la combinacién Budesonida Formoterol (B/F), observ6 un aumento del 15% en el VEF1, ‘comparando al placebo. El uso de B/F retarda la aparicién dela, primera exaccrbacién hasta cl dia 254 vs 96 del placebo (p<0,006). Los pacientes tratados con cualquiera de los dos firmacos por separado lograron resultados intermedios. El uso de B/F mejora la funcién pulmonar y reduce 25% las, cexacerbaciones durante | afiode seguimiento 22 El estudio UPLIFT publicado en el 2008, intenté cevaluar el impacto del tratamiento con Tiotropium sobre la, funcién pulmonar. Se eligieron $993 pacientes, se distribuy6 de ‘manera aleatoria en grupo Placebo y Tiotropium, la duracién del estudio fue 4 ailos. La evaluacién primaria no observ6 diferencias significativa, en los pacientes tratados con Tiotropium, sin embago las exacerbaciones disminuyen significativamente en frecuencia (0,73 por aio Tiotropium vs, (085 en placebo, P <0,001), los pacientes en el grupo placebo presentaron menor tasa de exacerbaciones que la obscrvada en el estudio TORCH, debido a que usaban terapia de combinacién (Corticoide inhalado y Beta agonisia de larga accién), en estos casos la adicién de Tiotropium dio mayor beneficio al paciente™”. Lallamada terapia triple Corticoide Inbalado con Beta agonistade larga accidn y Anticolinérgico de larga accién), es uusada en pacientes con EPOC de grado severo o muy severo, Flestudio OPTIMA realizado en Canada evalué 449 pacientes, con Tiotropium combinado con placebo 0 Salmeterol o Salmeterol-Fluticasona por un ao, no encontré disminucién del mimero de exacerbaciones, agregando Tiotropium a Salmeterol o la combinacién. Fl anilisis de las exacerbaciones, graves mostro que recibir terapia triple disminuye la tasa de hospitalizacién. La Sociedad Torécica Canadiense promueve la terapia triple en EPOC moderado a grave, Un meta anslisis, encontré que la tasa de exacerbacién se reduce con la terapia triple en comparacién con un anticolinérgico de accién prolongada, la terapia triple produce cambios no signiificativos en a. funcidn pulmonar, sceveridad de la disnea y calidad de vida", Es posible que las diferencias sean discretos, por haber Iegado al techo terapéutico para la disminucién de las exacerbaciones, Es una terapia prometedora que debe set cevaluada con mayordetale El estudio INSPIRE es un estudio aleatorio, involucra 1323 pacientes con Salmeterol - Fluticasona o Tiotropium al menor por 2 aos. Ambos tratamientos disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones en grado similar 1,28 por allo para S/F y 1,32 Tiotropium. Los pacientes que usan terapia de combinacién con esteroides tienen mis chance de presentar infeccién respitatoria aguda y ls pacientes con S/F tenian mas probabilidad de necesitar un antibidtico en la exacerbacién, los, pacientes con Tiotropium necesitaron mas esterides Los nuevos desarrollos incluyen broncodilatadores 82 agonistas de ultra- larga accién (una vez al dia), Indacaterol ba sido introducido recientemente en nuestro medio, los estudios muestran que solo o combinado con otros medicamentos reduce la tasa de exacerbacién. En pacientes con més de tres exacerbaciones al afto, se reduce de 5,43 (+ 1,07) 2.43 (0,2) (P=0,02)"™, Corticoideinhalado EL racional de uso es por la actividad anti inflamatoria ‘comprobada en el Asma Bronquial, pero las caracteristicas de laDIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 Exacerbacién Aguda * Gayoso Cervantes, Oscar D, inflamacién en la EPOC difiere del asma, esta es larazén por la que el uso de los CI no tiene impacto en la progresién de la ‘enfermedad. El efecto de los CI sobre el mimero y gravedad de ‘exacerbaciones es consistent especialmente en pacientes con funcién pulmonar severamente alterada, El estudio TORCH, ‘mostré reduccién en 18% de la tasa de exacerbaciones moderadas a graves (p, 0.001), en pacientes tratados con Fluticasona 500 mg dos veces al dia comparado al placcbo, La Fluticasona reduce la frecuencia de exacerbaciones de 0,82 a 0,68, en pacientes con EPOC moderada. Sin embargo la ‘administracién indefinida de altas dosis de Cl en pacientes con EPOC tiene riesgos locales y sistémicos. La presencia de Infecciones (neumonia) y osteoporosis es dosis dependiente y ‘en o posible debemos minimizar la dosis a usar en el paciente e indicarlo cuando sea beneticioso””™, Macoliticos con cfectoantioxidante La N- acetil cisteina (NAC), carbocisteina y el ambroxol se han utilizado en la’ prevencién de las ‘exacerbaciones, A pesar de ser usados intensivamente, no hay ‘una evidencia cientifica que los respalde sélidamente. El componente mas usado es la NAC, es conocido los ‘efectos sobre el transporte mucociliar, su importancia en la EPOC es por la reconocida accién amtioxidante. El estudio, BRONCUS que administra NAC, reduj las exacerbaciones en ‘el subgrupo que no reciben tratamiento coneomitante con Cl. No tuvo impacto sobre la funcionalidad del paciente,39. El ‘studio PEACE demostré reduccién en 25% de exacerbaciones ‘con carbocisteina. la mayor parte de pacientes no recibieron tratamiento eon broncodilatadores de accién prolongada o Cl ‘Ambos compuestos son eficaces especialmente en pacientes ‘queno toman corticoide inhalado™”. Antibisticos Los ensayos clinicos con antibidticos en las ‘exacerbaciones de Ia EPOC, muestra gue los pacientes que ‘eradican el paldgeno bronguial con el tratamiento tienen un tiempo prolongado hasta la siguiente exacerbacién. Los pacientes que ertadican eficazmente las bacterias necesita més tiempo para lograr un "umbral bacteriano", necesario para que seproduzca una exacerbacién Sethi y colaboradores ha demostrado en el seguimiento prospective de pacientes con EPOC que cambios de scrotipo en Jas bacterias (nueva bacteria en el érbol bronquial) aciia como disparador einicia la proliferacién de gérmenes, causando una nueva exacerbacién, El fenémeno es acentuade en los ‘exacerbadores frecuentes, los pacientes que no tuvieron ‘exacerbaciones previas, laadquisicin de una nueva bacteria es importante, especialmente si es Haemophilus influenzae, ‘entonces es importante la carga y el tipo de bacteria”, La disminucién de la carga bacteriana es importante y podria ser la base para justificar el uso de antibidtico profilactico. Los antibiéticos ademés del efecto sobre las bacteria tienen un efecto inmunomodulador"™, Eluso erdnico de macrolidos en EPOC ha recibido una atencién ereciente en los itimos aifos, su uso es prevenir las exacerbaciones por mecanismos. inmunomoduladores, Un estudio con administracién de Eritromicina 250 mg dos veces al dia durante 1 aflo, observa reduccién significativa en la frecuencia de exacerbaciones comparadoa placebo [35%]. La Azitcomicina también ha sido evaluada como terapia profiléctica en un estudio que involuer® 1577 pacientes, al 72% de casos, se asigné a dos grupos Azitromicina, 250 mg al dia o Placebo, durante un aio, sin modificar su tratamiento habitual. La frecuencia de exacerbaciones por ao fue menor 148 en el grupo tratado con Azitromicina y 1.83 con Placebo, La mediana de tiempo hasta la primera exacerbacién es 266 dias en Azitromicina y 174 con Placebo. En el grupo que revibi6 medicacién se observ6 disminucién en la audicién en ‘un pequeto grupo de pacientes“, Los macrélidos ademés de su efecto conocido, usan ‘mecanismos no antibacterianos, el otro extremo es el uso de antibidticas muy eficaces en disminuir la carga bacteriana (Eluoroquinolona), Ia eficacia se apoya en la capacidad de cerradicacin bacteriana, al reducir Ia inflamacién en las vias respiratorias sepreviene el desarrollo de exacerbaciones“”, Este concepto se evalué en un estudio controlado con placebo de 1 ailo con Moxifloxacina repetida cada 8 semanas fen pacientes con EPOC moderada a severa, los resultados confirman reduecién significativa en la frecuencia de cexacerbaciones, particularmente en pacientes con expectora- ciénmuco purulenta o purulentaal inicio del estudio. Alusarun antibiético profilietica debe sopesarse silos bbeneficios del esquema elegido, son superiores alos riesgo tal ‘como el costo (se da seis terapias de Moxifloxacina o 180 tabletas de Azitromicina en el afo, para disminuir una o dos exacerbaciones), efectos colaterales de uso prolongado y el desarrollo de modificaciones en el patrén de resistencia bacteriano, Cesacién de fumar Dejar de famar es una de las pocas intervenciones que hha demostrado una reduccién de la mortalidad en los pacientes con EPOC™, E] Estudio de Salud del Pulmén, no encontré diferencia cenel riesgo de ingreso hospitalario entre fumadores actuales y ex fumadores. El estudio prospective poblacional en Dinamarea encuentra que los ex fumadores tenfan un menor riesgo de hospitalizacién por EPOC (HR 0,57, IC del 95%: 0,73 @ 1,18) comparado a los fumadores. Es importante 23DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # Exacerbacién Aguda # Gayoso Cervantes, Oscar D. 60%) y Negar alos 30. minutos (en forma progresiva de acuerdo a toierancia, del paciente). Tanto en los ejercicios de resistencia y estiramientos de grupos musculares del tren inferior y superior se realizan 2a 4 ejercicios de 6 a 12 repeticiones con intensidades entre el 50% a 85% de la eapacidad del paciente. Actualmente, 1a mejor combinacién es trabajar en forma combinada sobre resistencia en caminatas, escaleras, © bicicleta y realizar ejercicios de resistencia y estiramiento de grupos musculares (en forma individual)". La duracién éptima de los programas de rehabilitacién respiratoria noha sido definida, Algunos estudios muestran que cuatro a ocho semanas son éptimas; aunque se acepta que programas més largos de doce semanas 0 més confieren ‘mayores y més duraderos beneficios. Tampoco se ha definido tun tiempo minimo. Asimismo, conforme pasa el tiempo de Acjado cl entrenamiento los logros aleanzados disminuyen progresivamente, Cada paciente debe tener un programa de rehabilitacién pulmonar individualizado tanto duracién y ‘mantenimiento del mismo. Los programas de 2 a 3 sesiones, semanales por 4 semanas muestran beneficios menores respecto los programas de siete semanas, Conctusiones Esta es una revisién de lo concemiente al Programa de Rehabilitacién Respiratoria en EPOC basado en la experiencia del Servicio brindado en el Hospital Central FAP gracias al Dr. José Portugal Vivanco ereador del plan para el Servicio Neumoldgico en el ailo 1993 y Jefe del Primer Programa de Rehabilitacién Respiratoria ejecutado en el Per, el cual sirvi6 de centro de referencia para el entrenamiento de Profesionales, deotros centros asistenciales, £1 Equipo Multidisciplinario conformado por valiosos profesionales involuerados en el mismo, en el que los resultados positives que se obtuvieron confirman la efectividad dela rchabilitacién respiratoria, que con las limitaciones ain en ‘nuestro pais ha logrado avances significatives Referencias bibliograticos L.Pulmonary Rehabilitation, Statement of the American Thoracic Society. Am J Respiratory Crit Care Med 1999; 159:1666-1682, 2.PortugalV, J. Plan Terapeitico y de Rebabilitacion Respiratoria, ‘del Hospital Central FAP; 1992, 3.R. Pulmonary Rehabilitation, Am J Resp Crit Care Med, 1995;152:861-864, 32 4.Exercise and Daily Activity ~ American College of Chest Physicians. 2009, 5. Portugal V, J. Rchabilitacién Pulmonar en EPOC - Revista del, ‘CMP -Mar 2009, 6.American Lung Association. Exercise and Daily Activity, 2004,DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # EPOC en la UCI # Lescano Alva, CA. Eroc en la UCI: Ventilaci6n mecanica no invasiva e invasiva Carlos Alberto Lescano Alva Criterios para la admision del paciente con EPOC exacerbadoala UCT Los criterio para la admisin a la Unidad de Cuidados Intensives en el paciente con EPOC exacerbado son: la respuesta inadecuada a la terapia iniial (disnea severa, estado ‘mental alterado), hipoxemia persistenteo en deterioro (PaO, < ‘40 mmlg) a pesar de oxigeno suplementarioy VNI, la acidosis, respiratoria persistente o en deterioro (pH < 7,25) a pesar de NI, necesidad de VMI, ¢ inestabilidad hemodinémica que requiere vasopresores"”. La duda sobre sel pacienterequiere 0 no internamiento en la UCI, favorece al paciente; es deci precavido monitorizarlo porio menos 24 horas. EL EPOC exacerbado definido segin 1a actuatizacién GOLD 2011 como "un evento agudo caracterizado por et ‘empeoramiento de los sintomas respiratorios (estado basal de {a dismea, tos y/o esputo) que escapa a las variaciones diarias normales y que conduce a una modificacién de la terapia", tiene como su nivel severo al "empeoramiento transitorio de [a funcién pulmonar crénicamente alterada que genera una insuficiencia respiratoria de tal magnitud que pone en riesgo {a vida del paciente, requiriendo soporte vemilatorio como elemento fundamental en su manejo con el objeto de evitar el evento terminal de la severa dificultad respiratoria, el paro respiratorio” cuyos signos de alarma de una parada respiratoria inminente son la letargia, la obnubilacién, el silencio tordcico, la cianosis, la bradicardia y la hipotensién. Manejo dela exacerbacién aguda severa delpaciente con EPOC en UCI: Ademuls de proporcionar soporte invasive (VMD con la ventilacién mecénica (a través de un tubo endotraqueal) en tanto sea necesario, el tratamiento concomitante con B- agonists inhalados, anticolinérgicos inhalados, la ventilacién no invasiva (VNI) (buenos niveles de evidencia), corticoides sistémicos, antibidticos y la titulacién cautelosa de la ‘oxigenoterapia (evidencia relativamente buena) conforman el ‘grupo de medidas de intervencién terapéutica para el EPOC exacerbado”. Elmanejo de la exacerbacién aguda del EPOC que lleva 4 Ia falla respiratoria aguda sobre una falla crénica es ‘multidisciplinario y multiprofesional en donde la garantia de tuna adecuada administracin de la ventilacién mecénica invasiva y no invasiva, su inicio, programacién, monitoreo y proceso de destete requiere de la diteccién del profesional altamente calificado y con experiencia en este proceso, es decir, del Médico Expecialista en Medicina Intensiva, Enel paciente con EPOC el incremento del aporte de 0. puede producir un incremento en lapCO,, Debido a este riesgo inherente a la oxigenoterapia en este grupo de pacientes, se debe monitorizar no solo la Sa0, sino también a la pCO, cuando se incremente fraccién inspirada de Oxigeno (FiO,). El objetivo a aleanzar deberia ser 1 de SaO, entre 88 - 90%. Una clara indicacién de ventilacién mecénica se da ‘cuando los intentos de alcanzar este objetivo llevan a una acidemia respiratoria (mayor ineremento de la pCO, con la ‘concomitante disminucién del pH)". Tanto cl incremento en la resistencia de las pequetias vias agreas de conduecién, como el ineremento en la complacencia pulmonar debido a la destruceién de un pulmén enfisematoso producen una limitacién principalmente irreversible al flujo espiratorio. Es Ia "limitacién al flujo espiratorio" principalmente porel colapso de la via agrea antes que la resistencia incrementada de la via aérea (sin limitacién al flujo espiratorio) la responsable principal de la hiperinflacién en el EPOC, Esta limitacién al fujo espiratorio cen la via aérea conduce a un atrapamiento distal al punto donde cl flujo de aire se detiene. En este contexto, el uso de presién positiva al final de la espiracién (PEEP) est justificado para impedir el colapso de la via aérea, La destruccién del parénquima pulmonar tiene dos efectos deletéreos sobre el ‘flujo espiratorio: El atrapamiento de aire con la consecuente hiperinflacién y la disminucién de las fuerzas de retroceso clistico, La hiperinflacién (y la destruccién del parénquima pulmonar) incrementan la ventilacin del espacio muerto y por To tanto la veatilacién minuto total requerida para mantener la ventilacién alveolar normal, Estos fenémenos descritos se cevidencian en ventilacién mecénica mediante la aparicién de auto-PEEP (PEEP intrinseco o PEEP%) el cual inerementa de ‘manera sustancial la carga de trabajo ya que éste debe ser sobrepasado para que el aire pueda fluir hacia el paciente gatillado en ventilacion mecénica espontinea o asstida " Médico Especialisia en Medicina Intensiva. Servicio de Cuidados Criticos de la Clinica San Felipe. Departamento de Cuidados Intensivas del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Miembro de a Sociedad Peruana de Medicina ntensivay dela Saciety of Critical Care Medicine. Instructor acreditado del curso internacional "Fundamental of Critical Care Medicine” y del curso internacional "Fundamental of Disaster Management", Instructor en acreditacién del curso internacional "Advanced Cadiae Life Support” 33DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # EPOC en la UCI # Lescano Alva, CA. En el paciente con EPOC Ia capacidad de los misculos para superar el incremento del trabajo de la respiracién se encuentra disminuida por Is geometria alterada de la caja tordcica y el diaffagma (diaffagma aplanado, acortamiento diaftagmatico y de los misculos intercostales) debido a la hiperinflacién; ademés, la hipoxemia y la acidosis respiratoria, ya reduccién de la perfusion y oxigenacién muscular alteran ‘el metabolismo energético de los misculos, La caquexia respiratoria, vista en pacientes con EPOC severo, también compromete la fuerza muscular, En cl EPOC severo, cl desequilibrio entre la carga de trabajo respiratorio y la ccapacidad para afrontarlo es comin y conlleva a un eireulo vicioso que termina en la falla respiratoria: Hiperinflacién incrementada + complacencia disminuida — ventilaci6n ‘minuto inerementada y taquipnea —> auto-PEEPincrementado = hiperinflacién inerementada, Ventilacién a Presién Positiva No Invasiva (VNI) elnvasiva(VMD) Cuando se Hega al punto en el cual os misculos de la Ventilacién ya no pueden hacerse cargo de la demanda ventilatoria del paciente, y éste llega progresivamente al agotamiento, Mega el momento de recurrir al soporte ventilatorio mecinico, buscando romper el circulo vieioso arriba mencionado. Con el soporte ventiatorio se busea darle a los misculos respiratorios la oportunidad de reposar mientras Ta causa de Ia exacerbacién sca tratada y la obstruccién inflamacién bronquial hayan sido revertidos. Puesto que se ha demostrado que la tasa de intubaciones, la duracién de la estancia en UCI e inclusive la mortalidad disminuyen cuando se usa VNI con respecto a la VMI, esta primera deberia ser ‘sada para mangjar la acidemia respiratoria del paciente eon cexacerbacién severa del EPOC. Las indieaciones para soporte ‘ventilatorio incluyen: Signos de dificultad respiratoria (disnea, con uso de miisculos accesorios y movimiento abdominal paradojico, taquipnes) yla Acidemia Hipereépnica (pH<7,35) El inicio de la Ventilacién Mecénica (VM) en un paciente con EPOC exacerbada severo no solo depende, valga Ta redundancia de la severidad, sino tambien de factores tan importantes como el manifesto expreso del paciente durante el, petiodo estable de rechazo a la intubacién, ademas de factores pronésticos dependientes de la severidad de Ia enfermedad, las co-morbilidades principales, la edad y la calidad de vida previasa la exacerbacién actual. EI principal problema para ventilar un paciente con “obstruccidn bronguial es la hiperinflacién y sus complicaciones asociadas: volutrauma, barotrauma y compromiso hemodini- ‘ico. La hiperinflacién surge cuando c! aire inspiradono puede ser totalmente espirado (la llamada hiperinflacién dinimica. Los principales determinantes para la ocurrencia de hiperinflacién dinémica son: El tiempo espiratorio y el vvolumen deaire que ha sido espirado (volumen corriente). 34 ‘Ventilacién a Presién Positiva NoInvasiva(VNI): Los mods ventilatorias més cominmente usados son: La presién soporte (PS) mas PEEP o la ventilacion bilevel eon presidn positiva (BiPAP) con una frecuencia mandatoria ‘minima en caso deun impulse respiratorio insuficiente. {Cémo llevarlaa cabo? + Elpaciente debe estar sentado y tranquilo, + Lainterface de eleecién es la mascara facial + Seiinicia con modo de presién soporte + Programacién inicial: = Presién inspiratoria de 6 - 8 em H,O (IPAP), La presién soporte (PS) programada en algunos ventiladores se programa por encima del PEEP (EPAP), loque hace que la suma del PEEP mas a PS sean el equivalenteal IPAP, -PEEPde3 -5 emH,0 (EPAP), FiO, paraasegurar una $a0,288%, ~Gatilladoinspiratorio por fujo de 0,5 a1 Limin ~ Gatillado espiratorio en el rango superior (40 - 70% del flujo inspiratorio méximo). = Tiempo de presurizacién a un rango mas corto (0,1 @ 0,2 segundo) + Se titula el PEEP (EPAP) paso a paso de 1 a2 emHi,0, segin la comodidad del paciente (observe y evalie los intentos de gatllado inefectivo) + Se titula la PS (IPAP - EPAP) en pasos de 2 emH1,0. hasta alcanzar el confort del paciente, la frecuencia respiratoria (S 25/min)y el volumen tidal (6-8 mLikg), para cvitar Ia presién total de via aérea por encima de 20 cmH. La comunicacién con el paciente es fundamental en el proceso de titulacién, puesto que el objetivo esel confart deste. {Cuilesson loseiteris de fala? io mejoria o deteriora dentro de las primeras dos horas. usando los citeriosclinicos y de PaCO.,/Pa0, +pll<7,25, frecuencia respiratoria > 35/min, después de las dos primeras horas de VNI. F< Recientemente se public un andlsis basado en le evidencia por el grupo de Ontario ” en donde se llegaron @ diversas conclusiones con respecto al rol de la VNI en el paciente con EPOC con falla respiratoria aguda, las més Importantes eresumena continuacién - La VNI ms la terapia médica habitual con respecto a esta altima sola redujo la frecuencia de reintubaciones, le ‘mortalidad hospitalara y la estancia hospitalaria, Evidencia de calidad moderada,DIAGNOSTICO Vol. 53(1) Enero - Marzo 2014 # EPOC en la UCI # Lescano Alva, CA. + Los datos fueron inconsistentes cuando se comparé ala ‘Ni contra la VMI para el manejo después del fallo de Ia terapia médica habitual en la exacerbacién aguda del EPOC, + El destete del paciente con EPOC con fallarespitatoria aguda de la VMI mediante cl uso de VNI redujo Ia, ‘mortalidad, 1a neumonia nosocomial, y la falla del destete comparado con las estrategias clisicas de destete con VMI. Evidencia de calidad moderada ‘Ventilacién a Presion Positiva Invasiva: ‘No existen criterios claramente definidos para el inicio 4c la ventilacién mecénica invasiva en lospacientes con EPOC. El enfoque actual puntualiza la necesidad de intubar al paciente cuando la VNI fracasa, es decir, si los gases sanguineos y el estado elinico no mejoran dentro de las primeras dos horas de inicio de la ventilacién mecénica no invasiva". En la fase inicial se utiliza un modo controlado y se programan los parimettos del VM de tal manera que la espiracién sea tan prolongada como sea posible (FR baja y tasa, FE baja)y se mantiene el volumen corriente bajo. Si bien es cierto no hay consenso con respecte al modo ventilatorio, sf hay consenso con respecto a cémo iniciar Ia ventilacién mecdnica: + Ventilacién minuto< 115 mL/kg + Volumen cortiente <8 mLikg + Frecuencia Respiratoria de 1014 por minuto + Flujo Inspitatorio de 80a 100 L/min. La presion pico alta es una caracteristica del paciente con EPOC, debido al incremento de la resistencia de la via aérea y a la necesidad de un flujo inspiratorio alto requerido para acortar cl tiempo inspiratorio (Ti), y prolongar el tiempo espiratorio (Te) para contribuir a disminuir el proceso de la, hiperinflacin dindmica, ELPEEPi, cl cual se mide en el ventilador mecénico al final de la espiracién (presién alveolar promedio més baja aleanzada durante el cielo respiratorio) con una maniobra de pausa al final de la espiracién en un paciente relajado, pero no necesariamente (farmacolgicamente) paralizado. El monito- reo del PEEPi nos refleja la evolucion de Ia hiperinflacin, su ineremento reflejael incremento de ésta. Lapresién "plateau" o ‘meseta, la cual se mide con una pausa al final de la inspiracin, 150 -200, PEEP < 8 cmH,0, pH > 7,3, indice de respiraciones superficiales répidas (FR/VT litros) < 105; y menos ‘importante, la presién inspiratoria maxima més negativaque-20a-30 emH,0. + Estabilidad hemodinamica: Ausencia de: Bajo gasto cardiaco, edema pulmonar, isquemia riocérdica, arritmias importantes. Fuerza y coordinacién respiratoria adecuada: No inestabilidad tordcica, presién intra-abdominal normal, capacidad para el esfuerzo inspiratorio (es decir, suficiente fuerza para respirar),nonecesidad de los maseulos respiratorios aceesorios, no respiracién paradgjica, no hiperinflacién/PEEP intrinseco rela- vante Se ha demostrado que algunos pacientes con falla respiratoria no resuelta que requerian altos niveles de soporte ‘ventilatorio y que no satisfacian estos criterios fueron eapaces detener un destete exitoso del ventilador. Estrategias para cl destete' Las dos formas més ampliamente usadas son a vventilacién con soporte de presién (VSP) con reducciones progresivas del soporte y el ensayo diario de tubo en, ‘Ventilacién con SoportedePresion:"""" Se programa el nivel de soporte de presién para evitar vvoliimenes supcriores a 8 ml/kg peso ideal (IBW) y se reduce ‘gradualmente durante el destete. La fraccién inspiratoria de 36 oxigeno (FiO,), la presién positiva al final de la espiracién (PEEP), ¥elnivel de presién de soporte deben reducirse paso a paso. Los criterios para la velocidad de disminucién de los diferentes pardmetros, son los antes mencionados: el volumen Corriente, el patron respiratorio, la adecuacién del intercambio ‘gas0030, a estabilidad hemodindmica y la comodidad subjeti- vva del paciente, En el paciente ventilado mecénicamente con bronco-obstruccién que ha empezado el proceso de destete, interactie con el paciente para tratar de determinar el nivel de soporte tanto inspiratorio como espiratorio éptimo (considere diferentes niveles de presién soporte a diferentes horas del dia) La ventilacién espontines con soporte de presién depende de cuatro fases distintas: el gatillado inspiratorio, la tasa de flujo, la cantidad de presién soporte, y el gatillado cspiratorio, El gatillado ineficiente y la asincronia paciente- ventilador pueden proceder de cualquiera de estas fases. Para mejorar el confort del paciente y reducit el trabajo de la respiracién, se debe programar el gatillado inspiratorio a un nivel mayor de sensibilidad posible sin llegar al fenomeno de auto-gatillado. ara favorecer la espiracién y evitar la hiperinflacién dindmica, se programa una tasa de flujo alta con un tiempo de presurizacion corto (entre 0,1 a 0,2 seg). Si esté disponible, el gatillado (0 ciclado) espiratorio debe ser programado al valor ‘mas alto posible (40-70% del flujo inspiratorio maximo). Es importante destacar que el nivel de asistencia Ventilatoria puede incrementar el nimero de intentos de gatillado no exitosos debide al desarrollo de auto-PEEP (PEEPi). Este problema se puede mancjar disminuyendo el nivel de presién de soporte y/o aplicando mayor PEEPe, Considerar también que el gatillado no exitoso puede deberse también a una sensibilidad tanto inspiratoria como espiratoria inadecuada, Ensayo diario de tubo ent: En um ensayo de respiracién espontinea (SBT), el aire tibio y humidificado se entrega al paciente via un tubo en T, en un flujo sufieiente para evitar la re-inhalacién de CO,, El tubo en T se coloca sobre el extremo del tubo endotraqueal y el paciente respira esponténcamente, sin soporte ventilatorio, Los estudios de investigacién han demostrado un porcentaje de Gxito de hasta el 77% en la descontinuacién del ventilador cuando se logra una adecuada tolerancia de 30 minutos en la prucba de respiracién espontinea (SBT). Debido a que el tubo endotraqueal inerementa la resistencia y el trabajo de la respiracién, la duracién de la prueba de respiracién esponténea no deberia ser mayor a 120 minutos para evitar la fatiga de los :misculos de la respiracién. Los criterios mencionados antes son los que se emplean para evaluar el éxito del destete. ‘Ninguno de los dos métodos de destete mencionados ha

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  4.5/5 (24727)
• The Handmaid's Tale

  

  D'Everand

  The Handmaid's Tale

  Margaret Atwood

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (13186)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  D'Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (20011)
• Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  

  D'Everand

  Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  Jane Austen

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (19653)
• The Art of War: A New Translation

  

  D'Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (3044)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  D'Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (3271)
• The Picture of Dorian Gray: Classic Tales Edition

  

  D'Everand

  The Picture of Dorian Gray: Classic Tales Edition

  Oscar Wilde

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (9756)
• Oscar Wilde: The Unrepentant Years

  

  D'Everand

  Oscar Wilde: The Unrepentant Years

  Nicholas Frankel

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (10242)
• Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  

  D'Everand

  Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  Emily Bronte

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (9486)
• The Odyssey: (The Stephen Mitchell Translation)

  

  D'Everand

  The Odyssey: (The Stephen Mitchell Translation)

  Stephen Mitchell

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (7770)
• Life of Pi: A Novel

  

  D'Everand

  Life of Pi: A Novel

  Yann Martel

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (13455)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  D'Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (3321)
• How To Win Friends And Influence People

  

  D'Everand

  How To Win Friends And Influence People

  Dale Carnegie

  Évaluation : 4.5 sur 5 étoiles

  4.5/5 (6513)
• Anna Karenina: Bestsellers and famous Books

  

  D'Everand

  Anna Karenina: Bestsellers and famous Books

  Leo Tolstoy

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (7086)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  D'Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2499)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (353)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2565)
• Freakonomics Rev Ed

  

  D'Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (7848)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  D'Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2556)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  D'Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R. Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2506)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  D'Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R Covey

  Évaluation : 4 sur 5 étoiles

  4/5 (2475)