CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS DE LA TORTURA Arturo Osacar Tbarrola Oscar Meehan Soraya Usmani MartinezArturo Osicar Ibarrola Médico Psiquiatra. Coordinador Centro Internacional de Rehabilitacién de Victimas de Tortura (CIRVT)-COMRADE. Madrid. Espaia Oscar Meehan Médico Psiquiatra, MRCPsych. Consultor- CIRVT. Londres. UR) Soraya Usmani Martinez. M. A. ‘Técnica en Programas de Cooperacién y Desarrollo. CIRVT. Madrid. Espaiia COMRADE / Rodriguez San Pedro, 2, (Despacho 708) 28015-Madrid Tel/Fax: 91 446 46 08 / 27 33 ‘Correo Electrénico: comfade@telefonica.net D, Legal.; M-51958-2002 . Diseiio e impresién: QUEIMADA GRAFICAS Impreso en Espafia en diciembre del 2002a tortura y otras formas de trato cruel inhuma- no y degradante es una violacidn de los Dere- chos Humanos que ha sido condenada por la Asamblea General de las Naciones Unidas y otros tra- tados internacionales como una grave ofensa a la digni- dad humana. Aunque la tortura es un fenémeno complejo que no puede ser abordado exclusivamente desde la pers- pectiva médica, esta guia pretende proporcionar una aproximacién a las consecuencias psicolégicas que se derivan de este tipo de sufrimiento extremo con la fina- lidad de facilitar la identificacién temprana, por parte del personal sociosanitario, de los sobrevivientes de este tipo de prdcticas entre la poblacién inmigrante, asilada o refugiada que cada vez de forma mas numero- sa acuden a nuestro pais huyendo de regimenes politi- cos de corte totalitario donde se producen violaciones sistematicas de los Derechos Humanos no solo por cuestiones polfticas sino también por cuestiones de sexo, raza, 0 religién. Los actos de violencia organizada son situaciones emocionalmente traumdticas responsables de trastor- nos mentales y secuelas fisicas de diversa indole que enocasiones pueden tardar afios en manifestarse, dejando secuelas irreversibles y generando un importante dete- rioro personal, social y laboral en Ia victima. La tortura es una de las mds extensas formas de violencia y sus consecuencias han sido infravaloradas probablemente porque como hecho humano horroriza y evoca fuertes reacciones en las personas ajenas a este tipo de situaciones despertando en ocasiones increduli- dad su existencia como forma extrema de negacién de un hecho que desafortunadamente est4 adquiriendo proporciones epidémicas. Entre los mas de 15 millones de refugiado existen- tes en el mundo, se calcula que entre un 5-35% han sido victimas de violencia organizada. Esta variacién en el porcentaje obedece a la diferencia de criterios, mas o menos restrictivos, que se aplican a la hora de definir lo que se entiende por practicas de tortura. Si afiadimos los desplazados internos y asilados, el nimero de per- sonas victimas de tortura u otras formas de violencia organizada se deberfa calcular sobre una poblacién de 40 millones de habitantes. Seguin los informes de Amnistia Internacional mas de 150 gobiernos, de los 204 paises existentes en el mundo, han recurrido a la tortura en los 3 tltimos afios por diversos motivos: politicos, de género, raza, reli- gidn,ete. Que este fendmeno se esta convirtiendo es un pro- blema de salud publica es un hecho incuestionable y la creciente necesidad de servicios de tratamiento y reha- bilitacién representa un reto sanitario en todos los pai- ses europeos.L.-gQUE SE ENTIENDE POR TORTURA?: La tortura es la forma més cruel de violencia orga- nizada, es una experiencia traumatica que cambia radi- calmente la vida de las personas que ya nunca volverdn a ser las mismas. Tiene como objetivo destruir psicolé- gicamente al individuo, destruir Ia mente sin matar el cuerpo, y propagar la angustia y el terror al resto de la comunidad. La definicién adoptada por las Naciones Unidas (1975) sobre: "La Protecci6n de todas las personas con- tra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes", es la més ampliamente utilizada y define la tortura como: “Todo acto por ef cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrintientos graves, ya sean fisicos 0 mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero infor- macion o una confesién, de castigarla por un acto que haya comtetido, o se sospeche que ha cometido o de intimidar 0 coac- cionar a esa persona o a otras, 0 por cualquier razon basada en cualquier tipo de discriminacién, cuando dichos dolores 0 sufrimientos sean infligidos por un funcionario priblico u otra persona en el ejercicio de funciones ptiblicas, 0 a instigacién Suyd, 0 con su consentimiento o aquiescencia. No se conside- raran torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuen- cia tinicamente de sanciones legitimas o que sean inherentes o incidentales a esta, en la medida en que estén en consonan- cia con las Reglas Minimas para el Tratamiento de los Reclusos”. Existen claros vinculos entre el concepto de Dere- chos Humanos y los tradicionales principios de la Eti-ca Médica. Numerosas declaraciones de organismos profesionales internacionales y locales se centran en los principios relativos a la proteccién de Ios Derechos Humanos y expresan un claro consenso entre la comu- nidad médica internacional sobre estas cuestiones. En “La Declaracién de Tokio”, adoptada por la 29 Asamblea Médica Mundial en 1975 (ver Anexo ID) la comunidad médica manifesté de forma tajante que la tortura y otras formas de trato cruel inhumano y degra- dante son inaceptables. Il.- IMPLICACIONES MEDICAS. Para que los profesionales de la salud respondan de forma efectiva a este problema, es esencial que en el concepto de “salud” se incluya la proteccién y promo- cién de los Derechos Humanos. Aunque la Organizacién Mundial de Ia Salud aconseja que el conocimiento sobre los métodos de tor- tura, sus secuelas y consecuencias sociales estén presen- tes en los programas de formacién de todos los grupos del sector sanitario, son pocos los paises que han asu- mido estas directrices. El personal médico de atencién primaria, asi como aquellos profesionales sociosanitarios que traba- jan en organizaciones de ayuda a la poblacién inmi- grante, constituye con mucha frecuencia las primeras personas en entrar en contacto con los supervivientes de la tortura y juegan un papel primordial a la hora de detectar a este tipo de victimas que suelen acudir aconsultar a los servicios médicos con quejas inespecifi- cas de dificil valoracién y que en raras ocasiones y de forma espontdnea referirén haber sido objeto de mal- trato ya que la mayoria de las victimas presentan reac- ciones emocionales de desconfianza, vergiienza, culpa y desesperanza que les impide reconocer que sus sin- tomas son producto de la violencia vivida. La culpa, puede sobrevenir de haber sido forzados a cometer acciones que hayan podido dafiar a otros miembros de su comunidad. La gran humillacién y degradaci6n aso- ciada a la tortura, especialmente la tortura sexual y psi- colégica, hace que se sientan avergonzados para solici- tar ayuda. Ademas, se debe tener en cuenta que, las personas procedentes de paises con largas historias de conflictos armados o regimenes politicos autoritarios han apren- dido a convivir con la violencia y la han integrado como algo cotidiano en sus vidas, asumiendo erréneamente que las reacciones de desajuste psicolégico se deben fundamentalmente a su debilidad y que ellos tienen la responsabilidad de superarlas por si mismos. El conocimiento de la existencia de poblaciones de riesgo, de los trastornos psicoldgicos tipicos secun- darios al sufrimiento de situaciones de extrema violen- cia y de las secuelas fisicas provocadas por los diversos métodos de tortura utilizados permitir4 realizar un diagnéstico acertado y participar en los esfuerzos para llevar a cabo un adecuado tratamiento. La presencia de estigmas fisicos junto con quejas inespecificas en un individuo perteneciente a algunas de las poblaciones consideradas de riesgo, nos deberfahacer sospechar que la persona haya podido ser victima de alguna forma de violencia organizada. Se consideran pertenecientes a poblaciones de riesgo: -Los solicitantes de asilo y refugio. -Proceder de paises con regimenes no democrati- cos -Miembros de grupos étnicos minoritarios en sus paises de origen. -Existencia de conflictos armados en el pais de origen. -Personas procedentes de campos de refugiados. -Personas con antecedentes de arrestos o deten- ciones. -Activistas politicos de organizaciones antiguber- namentales. IIL.- LOS METODOS DE TORTURA Aunque la distincidn entre métodos fisicos y psi- colégicos resulta artificial ya que ambas conducen a la destruccién de la persona, las secuelas fisicas reflejaran el método fisico utilizado mientras que las respuestas psicolégicas serdn similares independientemente del tipo de violencia sufrida. Durante los periodos de detencién, que pueden durar de dias a meses, suelen utilizarse una combina- cién de métodos fisicos y psicolégicos de tortura que son modificados con frecuencia con el fin de que estaimpredictibilidad evite habituacién o desarrollo de defensas psicolégicas frente a un modelo repetitivo. Se pueden destacar como métodos mas frecuentes: METODOS PSICOLOGICOS. -Privacién sensorial, aislamiento, privacién pro- longada de suefio, condiciones climatolégicas extremas, ausencia de liquidos y alimentos duran- te largos periodos. -Ejecuciones simuladas. -Amenazas de ejecucién y tortura sobre seres que- ridos. -Asistencia como observador a la tortura de otros detenidos incluidos incluidos familiares y amigos. -Actos humillantes y tortura sexual. METODOS FISICOS. -Golpes generalizados. -Falanga: golpes con palos o hierros en la planta de los pies. -Descargas eléctricas (picana): en érganos genita- les, pezones, dedos, orejas, lengua, encfas. -Quemaduras: con fuego o con sustancias céusti- cas. -Suspensién (“horca palestina”): colgando a la vic- tima de brazos o piernas durante largos periodosprovocando distensién de ligamentos que gene- ran grandes dolores y secuelas muchas veces irre- versibles. -Tortura sexual: violaciones por personas y anima- les, introduccién de objetos en ano y vagina. -Mutilaciones: arrancamientos de pelos, ufias, amputaciones de partes del cuerpo. -Tortura dental. -Asfixia mediante inmersién o con bolsas de plas- tico. -Tortura farmacolégica: uso generalmente de psi- cofarmacos con la finalidad de anular la capacidad de reaccién de la persona -Posiciones forzadas durante largos periodos por reclusién en espacios reducidos donde no es posi- ble mantener el cuerpo en posiciones distendidas. -Ingestién forzada de sustancias nocivas. IV.- LAS SECUELAS FiSICAS DE LA TOR- TURA. Las secuelas fisicas de la tortura variaran depen- diendo de diversos factores como: el tipo de maltrato al que se ha sido sometido, duracién, frecuencia y capaci- dad previa de resistencia. Ciertas formas de tortura pueden no dejar sig- nos fisicos pero se asocian a determinadas secuelas asi, un traumatismo craneoencefilico, puede provo- car secuelas neuropsicoldgicas o los traumatismos 10sexuales suelen quedar asociados a posteriores disfun- ciones sexuales. Las secuelas inmediatas de \a tortura fisica suelen consistir en contusiones, heridas, abrasiones, dolores agudos, lesiones musculoesqueléticas y ligamentosas, roturas de dientes, hemorragias anales y vaginales etc. Dada la sofisticacién de algunos métodos de tortura una vez liberado el detenido es dificil encontrar lesio- nes evidentes a la exploraci6n visual. Las secuelas fisicas tardias se manifestaran por: -Dolores crénicos. -Sindrome postraumatico osteomuscular. -Parilisis totales y parciales de nervios periférico -Sindrome de latigazo cervical ( parestesias en las manos, mareos, cefaleas) -Retracciones articulares y musculares. -Trastornos del equilibrio y de la marcha. -Como consecuencia de los golpes en Ias plantas de los pies se produciré una fascitis plantar que generara graves dificultad para la bipedestacién y la marcha. -La tortura sexual va a originar disfunciones sexuales, lesiones genitales, enfermedades de transmisi6n sexual, embarazos no deseados, abor- tos. V.- LAS SECUELAS PSICOLOGICAS. Las consecuencias psicolégicas constituyen la ver- tiente mds dramdtica de este tipo de practicas. 11Tras la Segunda Guerra Mundial y el horror sufri- do por los prisioneros en los campos de concentracién, se comenzaron a observar, tras su liberaci6n, conse- cuencias psicolégicas duraderas en adultos y nifios pre- viamente bien adaptados. Estos hechos suscitaron un interés por el estudio de las formas de reaccién psico- ldégicas del ser humano tras experiencias traumiticas de grandes proporciones. Los estudios Ilevados a cabo concluyeron que la exposicién sostenida a situaciones de estrés grave, (gue- tras, catastrofes, secuestros, violaciones, tortura etc.) generaban una serie de respuestas de desajuste psicolé- gico de larga duracién, que rara vez remitfan esponta- neamente una vez que la situacién de tensién habia des- aparecido. ‘Tras varios intentos por identificar un modelo sin- drémico comtn de respuesta frente a este tipo de situa- ciones se terminé incluyendo en el Manual Estadistico de las Enfermedades Mentales de la Asociacién Ameri- cana de Psiquiatria (D.S.M.III-1980) y dentro de los trastornos de ansiedad, la categoria diagndstica deno- minada Tiastorno por Estrés Postraumético. Conviene tener en cuenta que aunque los sinto- mas psicolégicos que configuran esta categoria son los mas frecuentemente observados como reaccidén al estrés grave, existen otras formas de desajuste que tam- bién son de frecuente aparicién asf como la comorbili- dad entre mds de un trastorno psiquidtrico. En el caso de los sobrevivientes a practicas de vio- lencia organizada, un factor que viene a complicar el desajuste psicolégico generado por este tipo de expe- 12riencias es que las circunstancias vitales de la victima, suelen quedar modificadas de forma profunda ya que en muchas ocasiones se impone el abandono del pais lo cual conlleva, la pérdida de trabajo o estudios, la sepa- racién de Ia familia, la pérdida de amigos, y la bisque- da de asilo en un medio con una cultura diferente don- de en muchas ocasiones experimentan rechazo e incomprensién cuando no incredulidad hacia la expe- riencia vivida. Estos acontecimientos, suponen una secuencia adicional de situaciones traumiaticas que refuerzan los sentimientos de desesperanza y agravan el malestar psicoldgico. Las _reacciones psicolégicas_inmediatas durante los periodos de detencién suelen consistir en? miedo intenso, ansiedad, reacciones de sobresalto, aumento de la agudeza auditiva, intranquilidad, alteraciones del suefio, trastornos disociativos, y reacciones de desper- sonalizacién y desrealizacién. El terror intenso y el panico pueden conducir a intentos de suicidio. En nuestro medio observaremos las secuelas fisi- cas y las reacciones psicoldgicas tardias que en el 80% de los casos consistird en un Trastorno por Estrés Pos- traumiatico. Aunque posteriormente se describen de forma detallada las categorias diagnésticas que de forma habi- tual se diagnostican en estos pacientes, Jos sintomas mas frecuentemente observados, en estudios no controlados, entre las personas que han sido sometidas a practicas de tortura son: Alteraciones del suefio con frecuentes pesadillas. Alteraciones del estado de énimo. 13Ansiedad. Alteraciones de memoria y concentracién. Somatizaciones y cambios de personalidad. EL TRASTORNO POR ESTRES POS- TRAUMATICO. (TEPT). Este trastorno es la denominacién contin para el sindrome resultante de la exposici6n a una situaci6n traumatica de gran intensidad y es el sindrome més prevalente entre las victimas de tortura y violencia organizada. Se presenta en los tres meses posteriores al trauma si bien, pueden transcurrir meses en incluso afios antes de la aparicién de los sintomas (denominado de inicio demorado). Las manifestaciones de este trastorno consisten en (Para una descripcién detallada de los criterios diag- nésticos ver Anexo III): A- Reexperimentacién persistente del aconteci- miento traumiatico a través de suefios o recuerdos. B- Evitacién de estimulos o situaciones que reac- tivan el recuerdo del trauma. C- Sintomas indicativos de hiperactividad neuro- vegetativa como, alteraciones del suefio, irritabilidad, dificultades de concentracién, hipervigilancia y res- puestas exageradas de sobresalto. Mas de 50% de estos pacientes presentan un cur- so del trastorno superior a los 6 meses y en 1/3 la dura- cidn es superior a tres afios, lo cual indica una elevada tendencia a la cronicidad. 14Otro tipo de trastornos que conviene tener en consideracién dada, también su alta incidencia en esto pacientes lo constituyen: LOS TRASTORNOS DE ADAPTACION: caracterizados por alteraciones emocionales o del com- portamiento que se inician al mes de haber sufrido la experiencia traumdtica y que rara vez, salvo en las reac- ciones depresivas prolongadas, tiene una duracién superior a los 6 meses. Entre los trastornos de adaptacién se incluyen: -Reacciones depresivas breves y prolongadas. -Reacciones mixtas de ansiedad y depresién. -Trastorno de adaptacién con predominio de comportamientos disociales. -Trastornos de adaptacién mixto con alteracién de las emociones y de Ia conducta. LA TRANSFORMACION PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD. Es una secuela tardia que se produce tras el sufri- miento de un estrés devastador. Se consideran estados crénicos o secuelas irreversibles del Trastorno por Estrés Postraumatico. La transformacién de la personalidad se manifies- ta por la presencia de comportamientos rigidos y des- adaptativos de una duraci6n no menor a dos afios y que 15generan deterioro de las relaciones interpersonales y de la actividad social y laboral. El diagnéstico de este trastorno se basa funda- mentalmente en la presencia de rasgos de personalidad previamente ausentes como: -Aislamiento social. -Sentimientos de vacio o desesperanza. -Vivencia de extrafieza de si mismo. LA DEPRESION. El Trastorno Depresivo Mayor es una complica- cién comin, y se caracteriza por la presencia de un estado de énimo deprimido o pérdida de capacidad para disfrutar de las situaciones placenteras. Para poder rea- lizar este diagnéstico se requiere que ademis estén pre- sentes al menos 4 de los siguientes sintomas: -Pérdida o aumento de peso. -Insomnio o hipersomnia. -Agitacién o enlentecimiento psicomotor. -Sentimientos de inutilidad 0 de culpa excesivos e inapropiados. -Disminucién de la capacidad para pensar 0 con- centrarse. -Pensamientos recurrentes de muerte o ideacién suicida, que pueden conducir al suicidio consu- mado. 16LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. En ocasiones observaremos sintomas de ansiedad generalizada caracterizados por una preocupacién constante sobre diferentes sucesos 0 actividades junto con un aumento de la tensién muscular e hiperactivi- dad vegetativa (mareos, sudoracién, taquicardia etc.) que el paciente es incapaz de controlar. No son infrecuentes los sintomas de tipo fobico (fobia social y agorafobia) y las rumiaciones obsesivas asi como los ataques de pdnico consistentes en crisis de mie- do intenso acompafiadas de sintomas fisicos que rara vez duran mds de una hora y que se presentan de forma repentina e inesperada. TRASTORNO PSICOTICO BREVE. (TRAS- TORNOS PSICOTICOS AGUDOS Y TRANSITO- RIOS. Aunque infrecuente,, algunas personas pueden reaccionar ante un estrés grave con reacciones psicéti- cas caracterizadas por ideas de tipo delirante (por ejem- plo de persecucién o perjuicio), alucinaciones (més fre- cuentemente de tipo auditivo), lenguaje y comportamiento desorganizado. Normalmente tras la remisién del trastorno, el paciente retorna al nivel pre- morbido de funcionamiento. 17EL ABUSO DE SUSTANCIAS. Se ha observado que los supervivientes de la tortu- ra pueden presentar patrones desadaptativos de consu- mo de alcohol o de otro tipo de drogas probablemente con el fin de aliviar la ansiedad o los recuerdos recu- rrentes del acontecimiento traumitico. Aunque es frecuente la presencia de Trastorno por Estrés Postraumatico y abuso de sustancias , no existen estudios controlados con poblacién que ha sufrido tor- tura. En los estudios realizados con excombatientes que han desarrollado un TEPT, se observa una elevada comorbilidad con el abuso de sustancias. EL DETERIORO NEUROPSICOLOGICO. Los traumatismos craneoencefilicos secundarios al maltrato fisico (golpes en Ia cabeza), las practicas de asfi- xia y la malnutricién prolongada pueden originar altera- ciones cognitivas como trastornos de atencién, memoria y concentracién, cambios de personalidad y una mayor vulnerabilidad para otros trastornos psiquidtricos. LAS DESCOMPENSACIONES DE PATO- LOGIA PSIQUIATRICA PREVIA. Los individuos con una historia de enfermedad mental previa son particularmente vulnerables a los efectos traumdticos de la tortura y al estrés que implica 18tanto los desplazamientos forzosos como los procesos de emigracién. Las condiciones extremas reducen su capacidad de respuesta adaptativa generando descom- pensaciones de patologias preexistentes. No obstante conviene recordar que la mayoria de los sobrevivientes de la tortura no han tenido antecedentes previos de padecimiento psiquidtrico. LOS TRASTORNOS DE SOMATIZACION Es importante, a la hora de valorar a pacientes de procedencia cultural diferente a la nuestra, tener en cuenta que algunos trastornos psiquicos tienen diferen- tes manifestaciones dependiendo de la identidad cultu- ral del individuo. En diferentes culturas o grupos étni- cos la expresién del malestar psicolégico tiende a manifestarse en forma de quejas somaticas que en unos casos seran secuelas del maltrato fisico pero en otras ocasiones constituyen el reflejo del malestar psicolégi- co manifestado a nivel corporal. Estos trastornos de somatizaci6n, se caracterizan por la presencia de sintomas fisicos y quejas inespecifi- cas, que no son producidos intencionalmente, y que sugieren la presencia de una enfermedad médica que no se justifica por los resultados de las exploraciones pertinentes. El término “sindrome dependiente de la cultura”, deno- ta patrones de comportamiento y reacciones ante expe- riencias perturbadoras que pueden darse en otros contex- tos culturales, que no nos resultan familiares y cuya 19sintomatologia es de dificil clasificaci6n de acuerdo con las categorias diagnésticas de uso tradicional. Existen una serie de sindromes especificos dependientes de la cultura y también existen elementos culturales de la relacién entre el paciente y clinico. En muchas ocasiones estos aspectos no se consideran relevantes o incluso se desco- noce su existencia generando diagndsticos erréneos. VL- sCOMO PODEMOS AYUDAR?: A pesar de la dimensién del horror que hayan experimentado estas personas, con la ayuda oportuna, podran volver a recuperar en alguna medida su equili- brio emocional de forma, que dejen de experimentar horror, miedo y sentimientos constantes de dolor. Dada la complejidad de este tipo de problemas el manejo terapéutico y rehabilitador requiere un enfoque multidisciplinar. El personal sociosanitario de atencién primaria asi como las organizaciones que atienden a poblacién inmigrante, desempefian un papel primor- dial como primer eslabén en el proceso asistencial identificando el problema y proporcionando orienta- ci6n terapéutica. ¢QUE NECESITAN ESTOS PACIENTES?: Los sobrevivientes de la tortura necesitan una oportunidad para poder expresar sus sentimientos y experiencias, en el marco de una relacién de confianza. 20Necesitan sentirse seguros. Necesitan saber que serdn respetados, aceptados y no juzgados. Necesitan hablar y sentir que son escuchados. Necesitan saber que tiene credibilidad lo que estan contando. Necesitan que se preste atencién a sus sentimien- tos. Su presencia es el mejor regalo que les puede pro- porcionar. La persona que atiende a los sobrevivientes de la tortura, debe ser capaz de crear una atmésfera célida y de confianza donde la victima se sienta segura para expresar sus sentimientos. Objetividad e imparcialidad. A pesar de lo horrendo del relato y del tipo de emociones que pueda despertar en el profesional el paciente necesita neutra- lidad. La entrevista puede resultar dolorosa. Se deben poner en prictica algunas consideraciones para facilitar la empatia. -Mostrar respeto y consideracién por el paciente y su experiencia. -Conocer las peculiaridades culturales del pacien- te. -Escuchar con interés y permitir la expresién de preocupaciones personales y familiares. -Reconocer el dolor y la angustia pero no crear falsas expectativas en el paciente. -No presionar al entrevistado si se angustia ya que algunos pacientes no se encuentran preparados para hablar de sus experiencias. 21-No finalizar la entrevista de forma repentina, hagalo desviando la conversacién hacia un tema menos delicado. -Aconseje al entrevistado la manera de obtener asistencia acudiendo a un especialista o un centro especializado si lo hubiera en su zona. -Piense que los nifios también han podido ser tor- turados o testigos directos del maltrato de sus seres queridos o de otros miembros de su comu- nidad. -Aseguirese de que el paciente consigue ayuda pro- fesional especializada para su rehabilitacion. 22BIBLIOGRAFIA. -E. Gerrity, T-M.Keane, ETuma. (Ed.). (2001). "The mental Health Consesequences of Torture”. Kluwer Academic / Plenum Publishers. -LAl-Issa, M. Tousignant. (Ed.) (1997). “Ethnicity, Inmigration and Psychopathology." Kluver Academic/ Plenum Publishers. -M. Basoglu (Ed.) (Ed.) (1992). ‘Torture and its Consequences: Current treatments Approaches". Cambrid- ge University Press. -J. Davison, E. Foa. (Ed.) (1993). ''Postraumatic Stress disorder; DSM IV and Beyond". American Psychia- tric Press. -"DSM IV-TR". Manual diagnéstico y Estadistico de los Trastornos Mentales.(2002). Ed. Masson. -"CIE 10". Trastornos Mentales y del Comporta- miento. (1992). Meditor. -M.Staehr, A. Sthaer. "Counselling Torture Survi- vors"'. IRCT (1995). -W.A. Lishman. “Organic Psychiatry". (1997. Blackwell Science. -V. Iacopino. ‘Torture: A Professional Concern?2". Journal of Ambulatory care Management, vol. 2, april 1998. -D. Silove. "Survivors of Torture and Trauma in Australia". Commonwealth of Australia". (1994) -Amnistia Internacional Ediciones: jActia ya!, Tortura, nunca mds. (Ed.) (2000). 23Cuerpos rotos, Mentes destrozadas: Tortura y malos tratos a mujeres. (Ed.) (2001). Un Comercio Execrable: El comercio de la tortura (Ed.) (2001). “Protocolo de Fstambul”. Oficina del Alto comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Serie de Formacién Profesional n° 8. Manual para la investigaci6n y documentacién eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. CH 1211 Ginebra 10, Suiza. Telf 41-22- 9179000 ia de To: ”, Camille GiffardHuman Rights Centre, University of Essex, Wivenhoe Park, Colchester CO4 3SQ, United King- dom. 24ANEXOT DIRECCIONES DE INTERES: COMRADE-CIRVT, Centro Internacional de Rehabili- tacién de Victimas de la Tortura. C/ Rodriguez San Pedro n° 2, 7°-708, TIE. 91 4464608 Madrid 28015 Madrid (Espaiia) comrade@telefonica.net International Rehabilitation Centre for Torture Vic- tims. (RCT) P.O. Box 2107, DK-1014 Copenhague K. Dinamarca. Tif. 45-33-760600. Irct@irct.org http://www.irct.org Exil: (Programa de reparacién médico-social para exiliados victimas de violacién de derechos humanos y de tortura). Avda. Republica Argentina, 6. 4°-2*. TIf. 932385760. 08023 Barcelona. (Espafia. exilspain@pangea.org Comité Contra la Tortura, Oficina del Alto Comisiona~ do de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. CH 1211 Ginebra 10, Suiza. Telf ~—41-22-9179000. webadmin.hchr@unog.ch, hetp://www.unhchr..ch/Comité Europeo para la Prevencién de la Tortura.Council of Europe, F-67075 Estrasburgo Cedex. Fran- cia, TI. 33-3-88412024. HumanRights.Info@coe.int _http://www.cpt.coe.int/ Asociacién para la Prevencién de la Tortura (APT). Route de Ferney 10, case postale 2267. CH-1211 Ginebra 2, Suiza. Telf. 41-22-734-2088. apt@apt.ch, hetp://Avww.apt.ch/ Médicos Para los Derechos Humanos (PHR). 100 Boylston St. Boston, MA 02116, USA. TIF. 1-617-6950041. phrusa@igc.apc.org hetp: /Avww.phrusa.org/ Amnistia Internacional. Fernando VI, 8, 1° izq. TIf. 91 3101277. 28004 Madrid. Espajia. amnistia.internacional@a-i.es hetp://www.a-i.es 26ANEXO II DECLARACION DE TOKIO (WMA 1975) La declaracién de Tokio ha sido, desde su proclamacién en 1975, la declaracién mds amplia presentada por la profesién médica con relacién al tema de la tortura y del trato cruel, inhu- mano y degradante. La misma fue adoptada por la 29° Asamblea Médica Mundial de Tokio, Japon. Preduibulo Es privilegio de todo médico practicar la medicina al servi- cio de la humanidad, preservar y devolver salud corporal y men- tal a todas las personas sin discriminacién alguna, ofrecer alien- to a sus pacientes y alivio a su sufrimiento. Mantendré el mas alto respeto por la vida humana aun en casos de peligro o ame- naza y no hard uso del conocimiento médico en forma contraria a las leyes humanitarias. Para el propésito de esta declaracién, tortura se define como: aquellas conductas destinadas a inflingir de forma delibe- rada, sistematica y desconsiderada sufrimiento fisico o mental por parte de una o mds personas actuando de por si o siguiendo érdenes de cualquier tipo de poder, con el fin de forzar a otra persona a dar informaci6n, confesar, o por alguna otra raz6n. Declaracién LEI médico no proteger4, tolerard o participaré en la practi- 27ca de Ja tortura u otras formas de procedimientos crueles, inhuma- nos o degradantes, sea cual sea el delito por el que la victima de tales procedimientos sea objeto de sospecha, acusacién o culpa, y cuales- quiera que sean las creencias o motivos de la victima, y en cualquier situaci6n, incluyendo el conflicto armado y la guerra civil. 2.El médico no proveer locales, instrumentos, substancias © conocimiento para facilitar la practica de la tortura v otras for- mas de tratamiento cruel, inhumano o degradante o para dismi- nuir la capacidad de la victima para resistir tal tratamiento. 3.El médico no estard presente en ocasién alguna cuando se practique o amenace con tortura u otras formas de tratamien- to cruel, inhumano o degradante. 4.El médico debe gozar de completa independencia para decidir acerca del tratamiento de la persona de quien es médica- mente responsable. Su papel fundamental es aliviar las penas de las gentes y ningtn otro propésito -personal, colectivo o politi- co- deberd prevalecer sobre éste. 5.El preso no serd forzado a tomar alimentacién artificial cuando rehiise tomar alimentos y, segtin el médico, sea capaz de sopesar en forma racional y realista las consecuencias de esa voluntaria decisién. Tal opinién del médico sobre la capacidad del preso para sopesar su decisién deberd ser corroborada por, al menos, otro médico independiente. Las consecuencias de rehu- sarse a tomar alimentos serdn explicadas por el médico al preso. 6.La Asociacién Médica Mundial apoyard y estimularé a la comunidad internacional, las asociaciones médicas nacionales y a sus colegas a apoyar al médico y a su familia cuando éstos sufran amenazas o represalias como consecuencia de rehusarse a consentir 0 tolerar el uso de la tortura o de otras formas de tra- to cruel, inhumano o degradante. 28ANEXO TIT CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO (LEPT) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimien- to traumatico en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (0 mas) acontecimientos caracterizados por muer- tes 0 amenazas para su integridad fisica o la de los demas. (2) la persona ha respondido con un temor, una des- esperanza o un horror intensos. Nota: En los nifios estas res- puestas pueden expresarse en comportamientos desestructura- dos o agitados. B. El acontecimiento traumitico es reexperimentado persistentemente a través de una (0 més) de las siguientes formas: (1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan molestar y en los que se incluyen image- nes, pensamientos o percepciones. En los nifios pequefios esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas 0 aspectos caracteristicos del trauma. (2) suefios de cardcter recurrente sobre el aconteci- miento, que producen malestar. En los nifios puede haber sue- fios terrorificos de contenido irreconocible. @) el individuo actia o tiene la sensacién de que el acontecimiento traumiatico est4 ocurriendo (se incluye la sensa- 29cidn de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de “flashback”, incluso los que aparecen al despertar. o al intoxicarse). Nota: Los nifios pequefios pueden reescenificar el acontecimiento traumiatico especifico @ malestar psicolégico intenso al exponerse a esti- mulos internos 0 externo, que simbolizan o recuerdan un aspec- to del acontecimiento traumitico. (5) respuestas fisiolégicas al exponerse a estimulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumitico. Cc. Evitacién persistente de estimulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres o mas de los siguientes sintomas: qd) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumitico. (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o perso- nas que motivan recuerdos del trauma. @) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. (4) reduccién acusada del interés o la participacién en actividades significativas. (5) sensacién de desapego o enajenacién frente a los demas. (6) restriccién de la vida afectiva (por ejemplo, inca- pacidad para tener sentimientos de amor). (7) sensaci6n de un futuro limitado (por ejemplo, no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en defi- nitiva, tener la esperanza de una vida normal. 30D. Sintomas persistentes de aumento de la activacién (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (0 mis) de los siguientes sintomas: @) @ G) @) 6) E. dificultades para conciliar o mantener el suefio irritabilidad 0 ataques de ira dificultades para concentrarse hipervigilancia respuestas exageradas de sobresalto Estas alteraciones (sintomas de los Criterios B, C y D) se prolongan més de 1 mes. BE Estas alteraciones provocan malestar elfnico signi- ficativo o deterioro social, laboral o de otras dreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los sintomas duran menos de 3 meses. Crénico: si los sintomas duran 3 meses o més. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento tri- tumitico y el inicio de los sintomas han pasado como minimo 6 meses. 31