P.O.M.

R
Nama
Umur
Alamat

: Ny. D
: 18 thn
: Gedang Keret Banjardowo Jombang

SUMMARY OF DATA
BASE

CLUE AND CUE

Ny. D, 18 thn
G1P0000
Keluhan Utama : Kencengkenceng
RPS : Px datang kiriman
PKM Banjardowo dengan
G1P0000 Uk 40/41 mgg dengan
keluhan kenceng-kenceng,
keluar darah dan lendir sejak
kemarin kira2 jam 16.00 wib,
dan tidak keluar cairan dari
vagina.
- HPHT: 29-03-2014
- TP : 3-01-2015
UK : 39-40 mgg
RPD : Hipertensi (-), DM
(-)
RPK : Hipertensi (-), DM
(-), Gemelli (-)

Ny. D, 18 thn
G1P0000
Uk 39/40 mgg
- Kenceng- kenceng
(+)
-Darah, lendir(+)
-cairan (-)

Riwayat Persalinan :
I : Hamil ini.
Riwayat Antenatal :
- ANC rutin ke bidan 1x/bln
- 1x USG tgl 23/11/2014
letak memanjang sungsang

1x USG tgl
23/11/2014 letak
memanjang
sungsang
Riwayat Persalinan
:
1. Hamil ini
Status Obstetri :
- TFU : 29 cm
- Leopold I :Kepala
II : Punggung kiri
III : Bokong
IV : Belum masuk
PAP
DJJ (+) : 12.11.12.
(140x/menit)

PROBLEM
LIST
- Letak
Sungsang

INITIAL
DIAGNOS
A
G1P0000
uk 39-40
minggu TH +
letak
sungsang +
inpartu kala I
fase laten +
TBJ 2500gr

DIAGNOSA
- Doppler/
NST
- USG

PLANNING
TERAPI
MONITORING
- Spt Bracht

- Observasi tandatanda inpartu

- Observasi TTV
- Observasi DJJ
- Observasi
Kontraksi uterus

EDUKASI
Menjelaskan
kepada
pasien dan
keluarga
mengenai
kondisi ibu
dan tindakan
yang
akan
dilakukan
Mengajari
ibu
cara
mengejan
yang baik
MENYUSUI
-ASI
Eksklusif
selama
6
bulan
-Cara
Menyusui
yang benar
-Cara
perawatan
payudara

Pemeriksaan Fisik :
Status Umum :
- Kesadaran : Compos
Mentis
- GCS : 4-5-6
- Vital Sign :
Tensi : 130/80mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8C
TB : 150 cm
BB : 63 kg
- Kepala :
Anemis (-), Ikterik (-),
Cyanosis (-), Dyspneu (-)
- Leher :
Pembesaran KGB (-)
- Thorax
:
Pulmo : Ronchi (-/-),
Wheezing (-/-)
Cor : Bising jantung (-)
- Extremitas :
Oedema -/-, Varises -/- Genetalia :
Fluksus (+), Lendir (+),
Cairan (-)
- Abdomen :
Supel, BU (+) N, Nyeri
tekan (-)
Status Obstetri :
- TFU : 29 cm
- Leopold I : Kepala
II : Punggung kiri
III : Bokong

VT : 3 cm, Eff
25%, presentasi
bokong,Denominator
sacrum melintang, H
I , Ketuban (+),UPD:
Normal.

KEBERSIH
AN VULVA
VAGINA:
Cebok dari
depan
ke
belakang
-Kontrol poli
kandungan

IV : Belum masuk
PAP
- DJJ (+) : 12.11.12 (140
x/menit), His (+), gerak janin
(+).
- VT : 3 cm, Eff 25%,
presentasi
bokong,
Denominator sacrum
melintang, H I , Ketuban (+),
UPD Normal.

16.00

S: Ibu Ingin mengejan

O: STU CM A/I/C/D -/-/-/T: 110/70
N:82
Trec:36,7
STO : TFU 29 cm
DJJ + 11.12.11
HIS +
Letak : Sungsang

VT : 8 cm, Eff 75%, presentasi bokong,Denominator sacrum melintang, H II , Ketuban (+),UPD: Normal.
A: G1P0000 uk 39-40 minggu TH + letak sungsang + inpartu kala I fase aktif + TBJ 2500gr
P: Observasi DJJ, HIS, Penurunan , bundle
Evaluasi 2 jam pro Spt Bracht
Monitoring keluhan, Vital sign, DJJ, HIS
18.00
S: Ibu Ingin Mengejan
O: STU CM A/I/C/D -/-/-/T: 120/80
N:94
Trec:36,7
STO : TFU 29 cm
HIS +

DJJ + 12.11.12
Letak : Sungsang

VT : lengkap, Eff 100%, presentasi bokong,Denominator sacrum melintang, H III , Ketuban (-),UPD: Normal.
A: G1P0000 uk 39-40 minggu TH + letak sungsang + inpartu kala II + TBJ 2500gr
P: ibu di pimpin mengejan
18.30 Lahir bayi Spt Bracht / 2800/50/ AS 8-9, ketuban jernih
18.35 Plasenta lahir Spt Brandt Andrew
20.30
S: Keluhan O: STU CM A/I/C/D -/-/-/T: 110/70
N:100
Trec:36,9
STO : TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus + baik
v/v fluxus aktif -, fluor -

A: P1011 2 jam post Spt Bracht

P: Pindah ruang nifas
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Roborantia 1x1
KIE ASI eksklusif dan vulva vagina higiene
Monitoring keluhan, Vital sign, kontraksi uterus, fluxus