Gastrointestinal

UMUM
Disfagia
Tak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual atau muntah
Hematemesia
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan atau masa
Perubahan kebiasaan
defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rectum
Pola defekasi biasanya:

YA

TIDAK

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

KET/BILA YA,
KENAPA?

Perkemihan
UMUM

YA

TIDAK

KET/BILA YA,

KENAPA?
Disuria
Frekuensi
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Genito Reproduksi Pria

UMUM

YA

Lesi
Rabas
Nyeri testikuler
Massa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan hasrat

seksual
Impotensi
Masalah aktivitas

Ya
Ya

TIDAK

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

KET/BILA YA,
KENAPA?

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak

seksual

Genito reproduksi wanita

UMUM
Lesi
Rabas
Dispareunia
Perdarahan pasca senggama
Nyeri pelvic
Sistokel/rektokel/prolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktivitas seksual

YA

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

TIDAK

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

KET/BILA YA,
KENAPA?

Riwayat Menstruasi (usia

awitan, tanggal periode
menstruasi terakhir) :

Riwayat Menopouse (usia,

gejala, masalah-masalah
pasca menopause) :
Tanggal dan hasil test pap
paling akhir :
G:

Muskuloskeletal

P:

A:

UMUM
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Prostesa
Pola kebiasaan latihan
:
Dampak pada
penampilan
kehidupan AKS :

YA

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

TIDAK

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

KET/BILA YA,
KENAPA?

Sistem Saraf Pusat

UMUM

YA

TIDAK

Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tic/tremor/spasme
Parastesia
Cidera kepala
Masalah memori

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

KET/BILA YA,
KENAPA?

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Sistem endokrin
UMUM

YA

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi

kulit/teksture
Perubahan rambut
Polifagia
Poildipsia

Ya
Ya
Ya

Ya
Ya
Ya
Ya

TIDAK

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak
Tidak
Tidak

KET/BILA YA,
KENAPA?

Poliuria
Intoleran panas
Intoleran dingin

Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak

Psikososial
UMUM

YA

Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam

mengambil keputusan
Kesulitan

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

TIDAK

KET/BILA YA,
KENAPA?

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Tidak

berkonsentrasi
Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa:
Setres saat ini :
Masalah tentang
kematian :
Dampak penampilan
AKS :