Temas de Cirugia Pediatrica

Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos
ISSN:1727-897X
Medisur 2005; 3(1) Supl1
FOLLETO
Temas de Ciruga Peditrica. Material de apoyo a la docencia de alumnos de Medicina.
Topics on pediatric surgery. Teaching supporting aids for medicine students.
Dra. Zoe Quintero Delgado1, Dr. Guillermo Cortiza Orbe2, Dr. Carlos Cabrera Machado3, Dra. Berta Fonseca Romero3,
Dr. Sergio Luis Gonzlez Lpez1, Dr. Lorenzo Prez Romano3.
Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Profesor Instructor. Hospital Peditrico Provincial Paquito Gonzlez
Cueto. Cienfuegos. 2Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Profesor Asistente. Hospital Peditrico Provincial
Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos. 3Especialista de I Grado en Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico Provincial
Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos.
INTRODUCCIN
El Hospital Peditrico Provincial Paquito Gonzlez
Cueto de Cienfuegos es una institucin que adems de
sus funciones asistenciales para garantizar la salud de
los nios de nuestra provincia, desarrolla una funcin
docente y sus profesores tienen la tarea de ensear y
educar a los alumnos de medicina en su formacin como
mdicos integrales. Para mejorar la calidad de la labor
docente del Servicio de Ciruga Peditrica de este
hospital se confeccion un folleto complementario,
donde se encuentran fundamentalmente los temas que
son objetivos de estudio de los alumnos de cuarto ao
de medicina, al final de cada tema se incluyeron
preguntas de autoevaluacin. De esta forma se facilita la
adquisicin de una mayor cantidad y calidad de
conocimientos durante su rotacin en el Servicio de
Ciruga.
DESARROLLO
1. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO. (AAQ)
CONCEPTO. Toda afeccin abdominal aguda, de
evolucin rpida, que requiere para su solucin de una
intervencin quirrgica, que de no practicarse de forma
inmediata, puede provocar la muerte o condicionar la
aparicin de graves complicaciones en el paciente.
Se diferencia del abdomen agudo mdico en que en este
caso no se requiere de una intervencin quirrgica para
su solucin.
Este concepto pudiramos denominarlo clsico.
Recibido: 9 de marzo de 2005
Modernamente se han modificado muchas de las

conductas iniciales ante el AAQ, y en ocasiones el
tratamiento ya no es quirrgico, sino mdico, y en los
neonatos no siempre es necesario operar de inmediato.
En la mayora de los casos, es mejor esperar varias
horas, incluso das, antes de la intervencin quirrgica.
En pacientes con hemoperitoneo por trauma de vscera
maciza el tratamiento puede ser conservador.
CLASIFICACIN
1. Sndromes de sintomatologa definida: tambin
llamados puros, porque sus sntomas son
caractersticos de ese sndrome y no suelen verse en
los dems.
1.1. Sndrome inflamatorio peritoneal.
1.2. Sndrome oclusivo.
1.3. Sndrome hemorrgico.
2. Sndromes de sintomatologa mixta o indefinida:
2.1. Sndrome perforativo.
2.2. Sndrome de torsin.
3. Grandes dramas abdominales: denominados as por el
dramatismo de su presentacin y consecuencias para
el paciente. En general son raros en edad peditrica.
3.1. Pancreatitis aguda hemorrgica.
3.2. Vlvulo total de intestino medio.
3.3. Trombosis venosa mesentrica.
3.4. Enterocolitis necrotizante complicada.
Aprobado: 15 de mayo de 2005
Correspondencia:
Dra. Zoe Quintero Delgado
Hospital Peditrico Provincial Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos.
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A diferencia del adulto, en el nio predomina uno u otro

sndrome de AAQ atendiendo a la
edad:
Neonatos: sndrome oclusivo por enfermedades
congnitas.
Lactantes: sndrome oclusivo por enfermedades
adquiridas, invaginacin intestinal.
Preescolares y escolares: sndrome peritoneal
inflamatorio. Apendicitis aguda.
SNDROME PERITONEAL INFLAMATORIO
Comprende el conjunto de sntomas que aparecen
debido a la inflamacin de la serosa que recubre las
paredes y vsceras abdominales cualquiera que sea su
causa, intensidad y extensin.
CAUSAS
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aumenta su intensidad a medida que progresa el

tiempo, puede irradiarse o permanecer fijo, es
generalmente constante.
Vmitos (al inicio reflejos, despus por el leo
paraltico), nuseas o simplemente anorexia.
Febrculas o fiebre poco importante. La fiebre alta
suele indicar peritonitis.
Este orden de dolor-vmitos y fiebre constituyen
la trada y secuencia de Murphy, y puede estar
alterada su cronologa en los preescolares.
EXAMEN FSICO
Claudicacin de la marcha por dolor en fosa ilaca
derecha. El nio prefiere el decbito lateral derecho
con flexin del muslo sobre el abdomen.
Taquicardia (en ausencia de fiebre).
Abdomen doloroso a la palpacin, con grados variables
de defensa (contractura, espasmo de los msculos del
abdomen) en fosa ilaca derecha, dolor a la
descompresin (maniobra de Blumberg positiva) y a
la percusin (signo de Holman, muy especfico en
nios, de ms valor que la decomprensin). La
maniobra de Blumberg debe ser cuidadosa y suave.
La palpacin es la exploracin reina.
Tacto rectal: aumento de temperatura rectal, dolor a la
palpacin del receso lateral derecho del fondo de saco
de Douglas (excavacin rectouterina o rectovesical).
Es un proceder que siempre debe realizarse, mucho
ms si hay dudas diagnsticas.
En el recin nacido y lactantes.
SINTOMATOLOGA
El sndrome peritoneal se caracteriza por un dolor
abdominal mantenido, localizado inicialmente en una
parte del abdomen, que progresa en intensidad con el
tiempo, se intensifica con los movimientos, la tos. Puede
acompaarse de vmitos y fiebre y si el cuadro progresa
evoluciona entonces hacia la peritonitis generalizada.
La enfermedad ms tpica de este sndrome es la
apendicitis aguda. Su cuadro clnico tampoco difiere del
adulto, slo que en nios pequeos evoluciona ms
rpidamente a la perforacin y peritonitis.
Dolor. Es el primer sntoma a describir siempre en el
abdomen agudo quirrgico, es de comienzo difuso o
epigstrico (dolor visceral), que migra al cuadrante
inferior derecho (dolor referido)(reflejo peritoneoparieto-motor), de aparicin brusca o insidiosa que
Constituye un cuadro grave, con deterioro de las

funciones vitales del neonato.
Distensin abdominal, edema y eritema de la pared
abdominal.
El recin nacido y lactante pequeo no tienen reaccin
peritoneal.
El cuadro peritoneal en los nios evoluciona ms
rpidamente hacia la peritonitis que en los adultos
debido a la cortedad del omento mayor que lo hace
incapaz en la mayora de los casos de englobar el
proceso inflamatorio.
Contrariamente a lo que se cree se puede en algunos
casos administrar analgsicos para examinar
adecuadamente a un paciente.
COMPLEMENTARIOS:
El diagnstico suele poder hacerse sin ayuda de
exmenes complementarios.
Hemograma es necesario si se decide la intervencin
quirrgica, para corregir anemia si existiese.
Leucograma puede indicar presencia de complicaciones
(leucocitosis en peritonitis).
Radiografa de abdomen simple. Separacin de las asas
por lquido intraperitoneal, neumoperitoneo, niveles
hidroareos.
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Ecografa y laparoscopia suelen emplearse en casos

con dudas diagnsticas.
TRATAMIENTO: Es quirrgico.
Antibiticos preoperatorios, como profilaxis de la
infeccin de la herida quirrgica. Usamos
frecuentemente la cefazolina o gentamicina, unido al
metronidazol cuando se sospecha la presencia de
grmenes anaerobios.
Hay que cerciorarse de que el paciente no est
deshidratado, en cuyo caso debe rehidratarse por va
parenteral antes del acto quirrgico.
Tratamiento de las complicaciones.
SNDROME OCLUSIVO
Anatmicamente se considera oclusin cuando hay
detencin u obstculo al libre trnsito intestinal, en
algn punto o segmento entre el duodeno y el ano
(ambos inclusive).
CLASIFICACIN
altas (1 porcin de duodeno hasta ngulo
duodenoyeyunal o ngulo de Treitz),
intermedias (ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal).
bajas (vlvula ileocecal al ano).
CAUSAS
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SNTOMAS
Dolor o irritabilidad por los clicos intestinales. Es
intermitente, se debe a las contracciones violentas del
intestino tratando de vencer un obstculo. Si el dolor
se vuelve constante indica compromiso vascular.
Vmitos biliosos (en las atresias o estenosis de 1era o
2da porcin de duodeno supravateriana, los vmitos
no son biliosos). Mientras ms alta sea la oclusin,
ms vmitos producir.
No expulsin de gases ni heces por el ano.
EXAMEN FSICO
Distensin abdominal. Mayor en las oclusiones bajas.
En la inspeccin del abdomen ver cicatrices
abdominales, aumento de volumen de las regiones
inguinales.
Aumento de ruidos hidroareos al auscultar el
abdomen.
Puede no haber dolor a la palpacin o ser poco intenso.
En la percusin aumento del timpanismo.
Tacto rectal: los hallazgos dependen de la causa. En
malformaciones anorectales no hay ano, o hay
estenosis, o hay atresia del recto. En invaginacin,
hay sangre. En agangliosis del colon, el recto tiene
cierta hipertonicidad y se ajusta al dedo
examinador.
El recin nacido que no haya expulsado meconio en las
primeras 24 horas de vida y tenga ms de 30ml de
contenido gstrico aspirado por sonda naso-gstrica est
ocluido.
COMPLEMENTARIOS
1. El principal examen complementario es la radiografa
simple de abdomen, donde se encuentran:
Distensin de asas delgadas y/o gruesas (en
neonatos y lactantes no se pueden diferenciar).
Niveles hidro-areos. Imagen de doble burbuja en
atresias altas. Ausencia de gas en recto.
2. Gasometra e ionograma.
3. Estudios contrastados de tracto digestivo, en casos
especficos como la invaginacin intestinal.
4. Ecografa abdominal.
5. Otros. Invertograma distal.
TRATAMIENTO: Es quirrgico
Correccin de deshidratacin y desequilibrios cido
bsicos.
Antibiticos preoperatorios, segn las normas de
prevencin de la infeccin e herida quirrgica.
Sonda de aspiracin nasogstrica.
En algunos casos el tratamiento puede ser mdico:
1. Invaginacin intestinal en que puede realizarse la
desinvaginacin mediante un colon por enema bajo
visin en circuito cerrado de TV.
2. Oclusin por bridas y por scaris.
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SNDROME HEMORRGICO
Se debe al derrame de sangre en cavidad peritoneal.
CAUSAS
CLINICA. Se caracteriza por signos de hipovolemia

aguda.
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1. Taquicardia.
2. Palidez cutneo mucosa.
3. Hipotermia.
4. Sudoracin.
5. Hipotensin.
6. Pulsos perifricos dbiles.
7. Cianosis, retardo del llene capilar, livedo reticularis.
8. Distensin abdominal. Abdomen tenso.
9. Irritabilidad o adinamia.
10. Distrs respiratorio.
11. Matidez en declive.
12. Choque hipovolmico.
No hay reaccin peritoneal. La sangre tiende a
alcalinizar.
Se requieren transfusiones repetidas y pequeas de
glbulos. En el hematoma subcapsular heptico
exanguineotranfusin.
Monitorizacin cardiorrespiratoria
Administracin de vitamina K.
El paciente se trata en la UCI peditrica o neonatal.
Evitar el enfriamiento.
Se sigue al paciente con UTS, hemoglobina signos
vitales.
Tratamiento quirrgico:
Tcnica conservadora, Bazo: esplenectomia parcial,
ligadura de la arteria esplnica, auto transplante
esplnico.
Se indica el tratamiento quirrgico si hay un grado
severo de dao del rgano intraabdominal con
inestabilidad hemodinmica, y cuando hay que
transfundir de glbulos ms de la mitad de la volemia
del paciente en 24 horas.
SNDROME PERFORATIVO
Se produce por perforacin de una vscera hueca
intraabdominal.
CAUSAS
COMPLEMENTARIOS
Ecografa abdominal. Tambin importante para el
seguimiento.
El hemograma es necesario: cifras inferiores a 135 g/l
indican anemia aguda en el neonato.
TAC.
La puncin abdominal est contraindicada en los
nios, solo se realiza cuando no se puede usar un
proceder menos invasivo.
TRATAMIENTO. Puede ser mdico (conservador) o
quirrgico .
Tratamiento conservador:
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CLNICA
Marcada irritacin peritoneal.
Abdomen distendido y tenso.
Timpanismo generalizado.
Prdida de la matidez heptica.
Crepitacin al tacto rectal de la pared posterior en
caso de rotura duodenal.
Distensin abdominal y contractura generalizada.
COMPLEMENTARIOS
1. Radiografa de abdomen anteroposterior de pie.
Neumoperitoneo.
TRATAMIENTO. Es siempre quirrgico.
Antibioticoterapia.
Hidratacin parenteral.
Colocar sonda de aspiracin nasogstrica.
SNDROME DE TORSIN
CAUSAS
1. Torsin de un quiste de ovario u ovario qustico, o
tumoral.
2. Torsin de epipln.
3. Torsin de cualquier masa o quiste pediculado.
4. Torsin de testculo no descendido.
CLNICA
Dolor abdominal tipo clico.
Vmitos.
COMPLEMENTARIOS
Ecografa de abdomen.
TAC
Laparoscopia o laparotoma exploradora.
TRATAMIENTO. Es siempre quirrgico.
2. APENDICITIS AGUDA
CONCEPTO. Es la infeccin e inflamacin del apndice
cecal (vermiforme) que comienza en la mucosa y se
propaga a todas sus capas en una zona localizada o en
toda su extensin.
INCIDENCIA
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de
operaciones abdominales urgentes en
nios y adolescentes.
USA: 80 000 nios anualmente.
El 30 % se opera con cuadros de perforacin.
Entre el 20 y el 40 % son operaciones complicadas.
Es rara en los pases subdesarrollados donde las
dietas son ricas en fibras.
Se puede presentar a cualquier edad, principalmente
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por encima del primer ao, con un mximo de

frecuencia alrededor de los 11 aos y en el sexo
masculino.
Se describe un 70 % de incidencia familiar.
PATOLOGIA
Se describen tres estadios de evolucin fundamentales:
Catarral, supurada o gangrenosa.
Catarral
Slo congestin del rgano con edema de sus paredes.
El apndice cecal est turgente, erecto, rojizo con el
brillo de la serosa peritoneal conservado. La mucosa est
congestionada y con edema, pero sin ulceracin.
Supurado
Aparecen ulceraciones en la mucosa con gran infiltracin
leucocitaria de la pared y pequeos focos purulentos en
el espesor de esta que pueden apreciarse en la
superficie externa como puntos blanquecinos. La serosa
est sin brillo, suele estar cubierta a trechos por
depsitos de fibrina. La coloracin del rgano puede ser
rojo intenso. La luz se encuentra ocupada por contenido
mucopurulento y a menudo por fecalitos. Las venas
apendiculares aparecen dilatadas, a veces trombosadas
y el meso presenta similares alteraciones.
Ganglios linfticos infartados. Frecuentemente se
encuentra cierta cantidad de exudado peritoneal turbio,
no ftido.
Gangrenoso
Apndice rojo, negruzco, con placas de color gris
verdoso, estrangulado generalmente en alguna parte,
distendido en su extremidad o en su totalidad con el
meso grueso, infiltrado, cubierto de puntos de necrosis.
Cuando el proceso ha tomado cierto tiempo se desarrolla
en la vecindad del apndice una barrera fibrinosa
defensiva formada por aglutinacin de asas vecinas, en
el peritoneo parietal y el epipln.
Existe tromboflebitis y trombosis en ramas de la arteria
apendicular.
ETIOPATOGENIA
Accin directa de los grmenes contenidos en el
apndice, cuya virulencia se ha exacerbado por
causas locales. Ejemplo: cuerpo extrao (alfileres,
presillas), fibrosis qustica.
Llegada al mismo a travs de la circulacin de una
infeccin procedente de un foco distante o en el curso
de una sepsis generalizada. Ejemplo: sarampin,
varicelas.
Infeccin de vecindad que se extienda hasta el
rgano por contiguidad (anexitis) o continuidad
(enteritis, tiflitis). Los grmenes ms frecuentes son
los gram negativos (yersinia, salmonella, shiguellas) o
invasin parasitaria.
Hipertrofia del tejido linfoide (generalmente debido a
estos cuadros infecciosos ya anteriormente
sealados).
Cuerpo extrao: Se seala independiente porque
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puede causar apendicitis aguda por varias vas:

perforacin del apndice, obstruccin de la luz, factor
estimulante de grmenes patgenos locales.
Espasmos vasculares persistentes. Infartos mucosos.
Hepatosis neurovascular.
Hipersensibilidad tisular de origen propiamente
bacteriano.
OBSTRUCCIN (90 %): Se considera como la primera
causa y se debe a:
Ms frecuentemente materia fecal calcificada
(fecalito), lo cual puede ser apreciado
radiolgicamente en el 20 % de los nios con
apendicitis.
Parsitos, sobre todos los scaris lumbricoides y
oxiuros.
Carcinoide. Si est localizado en el tercio proximal,
pero usualmente se localiza distal.
Cuerpo extrao: semillas, huesos, cscaras de huevo,
vidrio, dientes, termmetro.
Acodaduras congnitas o adquiridas: La invaginacin
intestinal produce torsin.
Cicatrices.
Membranas o bridas congnitas.
Bridas inflamatorias agudas.
Hiperplasia del tejido linfoide.
Vlvulo del apndice que acta como tubo de cultivo.
Se forma as un asa cerrada, que es una pequea luz
con una capacidad de 0,1 a 0,2 ml. Y entonces la
secrecin mucosa que se produce hace que se acumulen
bacterias y moco que la distienden lo suficiente para
obstruir sus capilares y vnulas, mientras que la sangre
arterial que tiene mayor presin sigue llegando al
apndice aumentando la distensin vascular y el edema.
La presin del interior de la luz llega a ser tan grande
que se ocluyen completamente los vasos sanguneos, se
destruyen las terminaciones nerviosas, se ulcera la
mucosa y se produce la necrosis de la pared del
apndice cecal. Las bacterias invaden la pared del
apndice y la necrosis evoluciona hacia la perforacin.
Se describe que la curacin puede ser espontnea.
Ejemplo de ello es cuando el fecalito responsable de la
obstruccin pasa al ciego, permitiendo la salida del
material acumulado y entonces la inflamacin cesa sin
necesidad en estos casos de llegar a la intervencin
quirrgica. El intervalo de tiempo entre el comienzo de
los sntomas y la perforacin vara considerablemente.
CLASIFICACIN
La ms utilizada actualmente es:
Apendicitis aguda no complicada.
Apendicitis aguda complicada: Pus libre en cavidad,
gangrenosa o perforada.
CLNICA
El proceso de la enfermedad transcurre ms
rpidamente que en el paciente adulto y evoluciona ms
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frecuentemente hacia la perforacin y la peritonitis

generalizada de no actuar rpidamente. Esto es debido
a:
El epipln es ms corto en los nios pequeos, lo que
no le permite englobar el proceso inflamatorio.
La atipicidad del cuadro clnico en nios pequeos.
Se describe la denominada Secuencia de Murphy,
caracterizada en este orden por: dolor abdominal,
nuseas (y/o vmitos) y fiebre. La alteracin del orden
de esta secuencia recogida en la anamnesis descarta la
apendicitis aguda.
Dolor abdominal: Aparece primariamente en el
epigastrio (insidioso y mantenido que aumenta
progresivamente en intensidad) o periumbilical. Este
dolor inicial es reflejo (vscero sensitivo) debido a la
distensin del apndice y el plexo solar por la va
simptica (10mo. ganglio torcico) produce dolor en
esa zona independientemente de la localizacin del
apndice.
Luego el dolor se traslada al cuadrante inferior derecho
del abdomen (CID), donde se intensifica.
Las variantes de descripcin de este dolor (Fig. 1)
Localizaciones del apndice cecal selectivo se deben a las
diferentes localizaciones anatmicas que puede tener el
apndice, como por ejemplo: el hipocondrio derecho
duele si el apndice es retrocecal alto, el hipogastrio si
es pelviana su posicin, el flanco derecho en la posicin
retrocecal, cuadrante inferior izquierdo si existe en el
paciente un situs inverso.
Fig. 1. Localizaciones del apndice cecal selectivo

S la inflamacin se deja progresar el dolor abdominal
ser torna ms difuso e intenso por la propagacin de la
inflamacin al peritoneo periapendicular, primero, y
generalizado despus.
Las asas intestinales, tratando de bloquear la infeccin,
para tratar de limitar la diseminacin a toda la cavidad
peritoneal se adosan unas a otras con la fibrina
producida y en algunos casos pueden estas quedar
acodadas, dificultando el trnsito intestinal digestivo y
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apareciendo entonces adems el dolor tipo clico por la

lucha del asa intestinal contra el obstculo aparecido.
Cuando el apndice se perfora produce un dolor intenso,
luego sigue una disminucin del dolor generalizado hasta
que la zona de la perforacin queda sellada. A este
complejo de eventos se le describe como: Calma
traidora de Dielafoy.
Vmitos -Nuseas (80 %). Es raro que falten (al
inicio son reflejos por estimulacin simptica y
despus por el leo paraltico que existe). Al inicio son
biliosos pues el nio casi siempre ha mostrado
rechazo a los alimentos unas horas antes. Pueden ser
escasos o numerosos y tan abundantes que lleguen a
deshidratar.
Anorexia (60 %). Aunque ocasionalmente puede
haber hambre intermitente.
Fiebre . Cuando se presenta al inicio es de 37oC. Si
el proceso progresa puede llegar a 38oC. Puede
producirse una elevacin brusca a 39oC o ms en el
momento de la perforacin apendicular y desde
entonces se mantendr en cifras altas mientras mayor
sea la peritonitis que se desarrolle. Se describe la
disociacin entre las temperaturas axilar y rectal
mayor de1oC, (signo de Lennander).
Constipacin o diarreas. Es ms frecuente una
constipacin transitoria al inicio del cuadro, pero en
las apndices inflamadas de localizacin baja que
contactan con el sigmoides o en las supuraciones
peritoneales que llenan el fondo del saco de Douglas
se producen diarreas en el 5 a 10 % de los pacientes
por irritacin. Estas diarreas son pequeas en
cantidad y mucosas.
Disuria-Polaquiuria. Se comporta igual al caso de
las diarreas por irritacin local.
Signos: Dependen del tiempo de evolucin de la
enfermedad.
Inspeccin
Fascie de enfermo (sobre todo cuando hay peritonitis
que se puede ver la fascie hipocrtica).
Ligera claudicacin de la marcha.
Duda o vacilacin al subir a la mesa de examen.
Encorvado en los estadios avanzados.
Ver si existen huellas de trauma abdominal o
infeccin baja (extremidades) que puedan causar
adenitis ilaca.
En cuanto a la posicin, el paciente tratar de estar
quieto con los miembros inferiores flexionados porque
con ello disminuye la tensin abdominal.
El abdomen est casi quieto, sobre todo cuando hay
peritonitis ms avanzada.
Palpacin
Se debe comenzar a examinar el abdomen de forma
suave y superficial por el sitio menos doloroso,
evitando desde el inicio contracturas espasmdicas
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musculares y as tratando de ganar la confianza y

cooperacin del nio. Posteriormente y dejndola
para el final la zona del cuadrante inferior derecho
donde se palpar profunda y lentamente.
En el examen de la zona del cuadrante inferior
derecho (C.I.D) del abdomen se encuentra: dolor a la
presin, espasmo muscular involuntario, contractura
voluntaria, dolor a la descompresin, hiperestesia
cutnea.
Percusin
Dolor a la percusin en el CID o en todo el abdomen.
Si hay peritonitis hay aumento de la sonoridad debido
al leo adinmico que acompaa el cuadro.
Auscultacin
Primero la presencia de un leo segmentario (local)
disminuye los ruidos hidro-areos, luego hay un leo
generalizado que tambin disminuye de forma
general los RHA.
Tacto Rectal
Se busca la presencia de abombamiento en el fondo
del saco de Douglas. Positivo slo en el 50 % de los
casos. Siempre es indicacin en las adolescentes
cuando se quiere descartar la presencia de
infecciones ginecolgicas.
Es importante adems:
Examen exhaustivo del aparato respiratorio (descartar
neumonas).
Examen genitourinario.
Examen del SOMA.
Signos abdominales:
Blumberg: Dolor provocado al descomprimir
bruscamente el abdomen (en una zona localizado),
que ser ms doloroso mientras ms peritonitis se
haya instalado. No es muy aplicable en los nios por
lo pequea que es su pared abdominal.
Cope: Dolor provocado en el hipogastrio en las
apendicitis al flexionar el muslo derecho y rotar la
cadera hacia adentro.
Chapman: Imposibilidad de levantarse o aparicin del
dolor en las peritonitis al ordenar a un enfermo que
se levante del lecho con los brazos pegados al cuerpo.
Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona
inflamada en el caso de las peritonitis.
Horn: En caso de apendicitis se produce dolor en el
CID por la traccin del testculo ipsilateral.
Kulemkam o Proust: Dolor en el fondo del saco de
Douglas al tacto rectal.
Lennander: Diferencia de ms de 0,5 a 1 grado
Celsius en las temperaturas axilar y rectal.
Rovsing: Al desplazar los gases desde el sigmoides
hacia la regin leo cecal se provoca dolor en la fosa
ilaca derecha en caso de apendicitis.
Wynter: Ausencia de movimiento abdominal durante
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la respiracin en la peritonitis aguda.

Gueneau de Mussy: Dolor a la descompresin brusca
de todo el abdomen.
Prueba del Psoas: Cuando un foco inflamatorio queda
en contacto con el msculo psoas, el paciente puede
aliviar su dolor al flexionar el muslo correspondiente.
Prueba del Obturador: Flexinese el muslo derecho y
rtese la cadera hacia adentro. Esta maniobra pone
en tensin el msculo obturador interno. En el caso
de existir una apendicitis aguda en contacto y
adherente a este msculo se evitar con este
movimiento y el paciente manifestar un dolor en
hipogastrio.
Prueba de Baldwin: Confirmadora de apendicitis
retrocecal. Con el dedo se localiza el punto de
mximo dolor en los flancos. Presionarlo ligeramente
pero lo necesario para producir un ligero dolor
pidindole al paciente que levante de la camilla la
pierna derecha, manteniendo la rodilla rgida. Si el
paciente se queja inmediatamente de dolor o bien
deja caer la pierna con un grito, la prueba es positiva.
Mtodo de Ligat: Coger entre los dedos ndice y
pulgar una porcin de la piel y TCS, levantarlo
separado del plano muscular y abdominal. La piel se
coge como si fuera a pellizcarse, pero hay que tener
presente que est pinzada y no pellizcada.
Trada de Dielafoy: Dolor a la palpacin, hiperestesia
cutnea y defensa muscular.
Signo de Rovsing Meltzer: Ordenamos al paciente que
trate de elevar el muslo del plano de la cama con la
pierna extendida. Compresin del apndice entre el
dedo y el plano del psoas.
FORMAS CLNICAS ATPICAS
1.
2.
Localizaciones atpicas: pelvianas, subhepticas,

retrocecales, mesoceliacas, izquierdas.
En el pre-escolar:
Existe una gran dificultad en su diagnstico lo que
ilustra una tasa de perforacin entre un 50 y 70 %.
Un tercio demora su admisin en el hospital.
Dos tercios ha sido visto alguna vez por el mdico y
ha puesto tratamiento con antimicrobianos y
antihistamnicos.
No est presente la secuencia clsica.
El primer sntoma puede ser irritabilidad o
indiferencia, seguido de vmitos. Es frecuente ver
cambios en el hbito intestinal, sobre todo diarreas.
El examen requiere de gran paciencia.
El epipln u omento es corto e ineficaz por lo tanto
para lograr enmarcar el proceso inflamatorio por lo
que este lmite se establece con asas delgadas que
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engloban el proceso y muchas veces limitan el

trnsito y se comportan as como un cuadro oclusivo.
3. Apendicitis neonatal.
Se presenta en el 0,2 % de los pacientes con
apendicitis aguda.
Ms frecuente en varones pretrminos.
La causa no est clara pero se ha visto cierta
asociacin con la enfermedad de Hirschsprung o la
enteritis necrotizante.
DIAGNSTICO POSITIVO. Habitualmente no se
necesitan exmenes complementarios para llegar al
diagnstico, o sea el diagnstico es fundamentalmente
clnico.
Anamnesis adecuada.
Sntomas y signos descritos.
Exmenes complementarios:
Laboratorio: Hemograma que muestra leucocitosis
ligera a predominio segmentados (entre 10 000 y 15
000 leucocitos). Eritrosedimentacin acelerada en
estadios avanzados. Parcial de orina para descartar
enfermedad urinaria. Amilasa srica aumentada.
Radiolgicos: Radiografa simple del abdomen,
ultrasonido abdominal.
Laparoscopia.
Signos radiolgicos (Radiografa simple del
abdomen)
Asas centinelas dilatadas en la zona de la fosa iliaca
derecha.
Escoliosis antlgica.
Borramiento del psoas de ese lado.
Fecalito (10 20 %).
Niveles hidroareos locales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Causas intraabdominales.
1.
2.
3.
Intraperitoneales:
Enfermedades intestinales
Patologas tubo-ovricas.
Peritonitis primarias.
Otras causas de abdomen agudo quirrgico.
Traumatismos abdominales.
Adenitis mesentricas.
Infarto de epipln o apndices epiploicos.
Linfoma no Hodgkin abdominal.
Extraperitoneales:
Enfermedades del tracto genito urinario: litiasis,
pielonefritis aguda, hidronefrosis derecha, absceso
perinefrtico, etc.
41
2. Causas extraabdominales.
ISSN:1727-897X
3. Vigilancia evolutiva con: pulso, temperatura, palpacin

del tumor, leucograma ,Hb, y eritrosedimentacin.
4. Ultrasonido.
Evolucin.
1. Normalizacin de todos los parmetros. Reingreso a
los 6 meses para tratamiento quirrgico.
2. Abscedacin.
3. Malignizacin.
TRATAMIENTO
Siempre quirrgico.
Apendicectoma. A cielo abierto o laparoscpica.
Antibiticos contra grmenes gram negativos y
anaerobios.
COMPLICACIONES
1. Locales:
Plastrn apendicular.
Perforacin libre, tabicada o formacin de fstula.
Oclusin intestinal.
Mucocele.
2. A distancia.
Pileflebitis: Trombosis de la vena porta.
Embolia pulmonar.
3. Generales.
Septicemia.
Shock sptico.
Muerte.
Plastrn apendicular
Hay quien dice que no es una complicacin de la
apendicitis, sino una evolucin natural de la enfermedad.
Surge como proteccin del organismo que utiliza el
epipln, las asas delgadas para tabicar el proceso
inflamatorio y evitar as su extensin a la cavidad.
Antecedentes. Es la historia de la apendicitis aguda,
pero de varios das de evolucin (sintomatologa menos
dramtica), cuyo cuadro se enmascara an ms si el
paciente ha ingerido antibiticos.
Al examen fsico se palpa una tumoracin irregular,
firme, poco mvil en la fosa iliaca derecha, en ocasiones
esta T se puede palpar por tacto rectal o vaginal.
Predominan los procesos plsticos sobre los supurativos,
poco pus, numerosas adherencias que engloban rganos
vecinos y la pared abdominal determinando el tumor.
Conducta.
1. Ingreso
2. Antibioticoterapia parenteral.
3. INVAGINACIN INTESTINAL
CONCEPTO. Es la introduccin de un segmento del
intestino dentro de s mismo, en el segmento que le
sigue o precede, denominndose a estas formas
antergrada y retrgrada respectivamente, sta ltima
excepcional.
PATOLOGA. Existen dos segmentos: el intestinal
invaginado y el invaginante.
Invaginado: Forma el cilindro interno y medio de la
unin de ambos, vrtice o cabeza de la invaginacin.
Invaginante: Cilindro externo o vaina. Su unin con el
medio forma el cuello de la invaginacin.
La invaginacin comprime el mesenterio intestinal
causando compresin venosa con xtasis, trasudado,
edema del tejido intersticial que en la medida que
progresa en el tiempo comprime estructuras arteriales y
llega a producir compromiso de irrigacin con isquemia y
necrosis.
Se ha demostrado que cuando la necrosis comienza en
la invaginacin lo hace por la parte distal externa,
retorna por las fibras de la invaginacin y entonces se
extiende profundamente. La parte ms interna se hace
gangrenosa ms tardamente.
INCIDENCIA. Constituye la causa ms comn de
obstruccin intestinal en el lactante y la ms frecuente
de los cuadros abdominales agudos a esta edad.
Frecuencia
En el Peditrico de Cienfuegos se presentan como
promedio 5-6 casos por ao.
1,9 por cada 1000 nacidos vivos.
Relacin 3:2 varones: hembras.
Ms frecuente en blancos.
El 75 % se presenta durante el primer ao de vida,
sobre todo entre los 5 y 9 meses.
Rara en el recin nacido.
Hay quienes la relacionan con estaciones del ao
como la primavera y el verano por las enteritis y
durante el invierno relacionadas con las IRA.
42
CLASIFICACIN.
A. Evolutiva
1. Aguda. Sobre todo en lactante. Si no se trata se
muere.
2. Subaguda. Tpica en el nio. Simula una crisis
apendicular, dolor tipo clico derecho con vmitos,
diarreas, aumento de la frecuencia cardiaca y es raro
ver en este caso sangre en heces.
3. Crnica. Se presenta sobre todo en el adulto.
Evolucin mayor de dos semanas.
4. Sobreaguda. Poco frecuente y un curso muy rpido.
B. Etiologa
1. Idioptica. Forma ms frecuente en el lactante.
Frecuente antes de los 2 aos de edad.
2. Secundaria.
C. Progresin
1. Antergrada o descendente. Cuando el segmento
invaginante avanza en sentido caudal.
2. Retrgrada o ascendente. Cuando la progresin
ocurre en sentido oral (proximal). Rara.
D. Constitucin
1. Simple: Tiene 3 cilindros. Externo, medio e interno.
(ms frecuente).
2. Compleja: Tienen ms de 3 cilindros. Pueden estar
formadas por 5 7.
E. Por el nmero de invaginaciones
1. nica
2. Mltiple.
F. Por la conducta quirrgica
1. Reductible
2. Irreductible
3. Gangrenada
G. Por el segmento que progresa.
1. Cabeza fija y cuello mvil: Ileoclica.
2. Cabeza mvil y cuello fijo: Ileocecal.
H. Atendiendo al segmento afectado.
1. Gastro-gstricas.
2. Gastro-duodenales.
3. Duodeno-yeyunales.
4. Enterales puras: Yeyuno-yeyunales, Yeyuno-ileales,
Ileo-ileales.
5. Mixtas: Ileo-clicas, Ileo-cecoclicas, Ileo-cecoapendico-clicas, etc.
6. Puras del Colon: Colo-clica, sigmoideo-rectales, cecoclicas.
PATOGNESIS
No est clara.
Idioptica. Cualquier causa que sea capaz de producir
relajacin de un anillo intestinal y la contraccin de un
anillo situado inmediatamente por encima que hace
que el segmento contrado se introduzca en el
ISSN:1727-897X
relajado por la llegada de una onda peristltica.

Factores predisponentes o favorecedores.
1. Lactantes. Existe mayor desproporcin entre el
dimetro del Ileon y de la vlvula Ileocecal respecto
a nios mayores.
2. Abundancia de tejido linfoide en la porcin terminal
del ileon y vlvula ileo-cecal.
3. A nivel de la unin ileo-cecal y extendindose del
borde antimesentrico del ileon terminal al ciego se
encuentra un ligamento, cuya estructura se vincula
con la enfermedad al mantener cierto grado de
prolapso del ileon al ciego.
4. Defectos de fijacin del ciego y del colon ascendente.
(Malrotacin intestinal o rotacin incompleta).
5. Hipermovilidad del ciego. Hiperperistaltismo en los
primeros meses de vida.
6. El encuentro entre ondas peristlticas y ondas
antiperistlticas que partiendo del ciego y colon
ascendente y que al encontrarse con ondas
peristlticas del ileon pueden iniciar una
invaginacin.
7. Mucovicidosis. Heces viscosas y apelotonadas con
edema de las paredes intestinales, espasmo
mantenido e hiperperistalsis presente.
8. Teoras dietticas: Ingestin de alimentos en mal
estado, hiperalimentacin, uso de laxantes y
purgantes, introduccin de alimentos slidos en la
dieta.
9. Espasmos intestinales segmentarios que actan como
cabeza de invaginacin impulsados por la peristalsis.
Secundaria.
1. Divertculo de Meckel.
2. Linfosarcoma abdominal.
3. Plipos benignos.
4. Teora infecciosa. Frecuente asociacin de
enfermedad respiratoria o sntomas digestivos
precediendo al inicio de la afeccin y el hallazgo de
grandes adenomegalias mesentricas.
5. Traumas abdominales.
6. Estados alrgicos. Edema de la mucosa. Espasmos de
la musculatura lisa del intestino.
7. Adiposidad de los mesos, actuando como
tumoraciones extraluminales.
8. Lesiones no tumorales de la pared.
9. Complicacin de enfermedades sistmicas.
10. Focos de tejido pancretico ectpico.
11. Grandes placas de Peyer.
12. Cuerpos extraos dentro de la luz intestinal.
13. Parasitismo. Ascaridiasis masiva.
14. Tumoraciones abdominales: apendicitis aguda,
plastrones.
CLNICA
Frecuentemente es un lactante entre 6 y 9 meses de
43
edad que est eutrfico, bien nutrido, antecedentes de

infeccin respiratoria alta, o cuadro digestivo, que
comienza de forma sbita con dolor abdominal. El dolor
abdominal en los lactantes pequeos se expresa como
irritabilidad. El nio flexiona las piernas sobre el
abdomen, despus se queda tranquilo y as se repite el
cuadro.
Principales sntomas y signos.
Dolor: Clicos, intermitentes.
Vmitos: Casi todos lo presentan.Ocurre en el 80 %
de los nios mayores. En los lactantes suele ser
precoz.
Sangrado digestivo: Puede aparecer entre dos o tres
horas despus de iniciados los sntomas,
generalmente acompaado de mucus (heces en jalea
de grosella). La produccin de mucus est aumentada
y slo se ven estras de sangre. El sangrado en
ocasiones puede ser copioso.
Constipacin. (Lo que no quiere decir que el nio no
pueda defecar heces distales al sitio de la oclusin).
Diarreas: En un 7 % de los pacientes puede verse
despus del comienzo de la invaginacin y confundir
el diagnstico con una disentera.
Presentacin neurolgica de la invaginacin
intestinal, vemos un lactante con letargia, hipotona
y alteraciones de la conciencia, este cuadro se debe a
la liberacin de toxinas hacia la circulacin lo que
ocasiona encefalopata txica. Ante todo paciente con
este cuadro sin otra causa que lo provoque buscar
una invaginacin intestinal.
Examen Fsico
Inspeccin: Paciente quieto, tranquilo, con episodios
de dolor. El 50 % muestra postracin, aspecto
aptico, sudoroso.
Palpacin: En el 85 % de los casos se puede palpar
una masa abdominal en forma de morcilla. El
abdomen es tpicamente suave y depresible, no
doloroso. La invaginacin en s puede ser sensible a la
palpacin y puede palparse algo de resistencia
muscular sobre la misma.
En la auscultacin inicial puede mostrar los ruidos
hidroareos aumentados.
Signo de Dance: Sensacin de vaco en la fosa iliaca
derecha.
Signo de Dance Invertido: Cuando el asa intestinal
delgada que precede a la invaginacin distendida
ocupa la FID dando la sensacin de una tumoracin
renitente.
Tacto rectal: Se puede palpar la morcilla creada por la
invaginacin o su cabeza, que avanza dentro del
colon y llega a contactar con nuestro dedo
explorador, ofreciendo la sensacin de palpar un
cuello uterino. El dedo sale manchado de sangre,
signo de Cruvalier.
ISSN:1727-897X
COMPLEMENTARIOS
1. Sanguneos.
Hemograma completo: Puede presentar anemia
aguda por las prdidas hemticas debidas al sangrado
digestivo. Leucocitosis derivada de la causa
predisponente.
Hemogasometra: Descartar trastornos del equilibrio
cido-bsico.
Electrlitos: Pueden pueden estar alterados los
valores normales de sodio, cloro y potasio.
Grupo y factor: Se deben determinar por la
posibilidad de transfusiones sanguneas.
Otros, en dependencia de la causa y el estado del
paciente.
2. Ultrasonido abdominal.
Signos: En el corte transverso se visualizan mltiples
anillos concntricos (imagen en rosquilla)) y en el
sagital el falso signo de rin.
Fig.2. Imagen en falso rin
Fig.3. Imagen rosquilla
3.- Radiolgicos simples.

Radiografa simple del abdomen. Zona densa o
radioopaca en la zona correspondiente a la
invaginacin.
Enema baritada: 100 % de efectividad. Puede ser
diagnstico y teraputico.
Se realiza al crear todas las condiciones necesarias y
bajo control fluoroscpico. Debe estar presente el
radilogo y un cirujano junto a la enfermera radiloga y
el tcnico de rayos X que va tomando las imgenes.
Est totalmente contraindicado este estudio cuando el
paciente tenga presente signos abdominales de irritacin
peritoneal, haya signos de shock o sepsis, cuando el
sangrado digestivo bajo es masivo, ms de 12 24
horas de evolucin, invaginacin recurrente o las
condiciones del paciente hayan empeorado
progresivamente.
Para hacer el proceder se introduce una sonda rectal y
se pasa el contraste por el recto colocado a una altura
del paciente de ms o menos 50 cm o 1 metro para as
ejercer las presiones necesarias que permitan visualizar
el defecto y lograr el resultado teraputico deseado de
ser posible.
44
Siempre debe estar disponible la unidad quirrgica ante

cualquier contingencia que pueda suceder en el
proceder.
Formas radiolgicas de presentacin:
Amputacin o detencin del contraste.
Cliz o cpula (copa invertida).
Cnica o cilndrica.
Escarapela. (alambre enrolado en espiral)
Tambin se puede usar aire o contraste hidrosoluble.
Fig4. Colon por enema de bario

TRATAMIENTO
El tratamiento de la invaginacin intestinal puede ser:
mdico o quirrgico. Puede aplicarse la primera opcin
solamente cuando el paciente:
1. Es menor de dos aos.
2. No tiene signos de complicaciones.
3. Tiene menos horas de evolucin.
4. No es una invaginacin recurrente.
5. Tiene una forma ileo-cecoclica.
Tratamiento mdico.
1. Por enema de bario.
2. Por enema de aire.
3. Por contraste hidrosoluble.
4. Con solucin salina.
5. Todos estos procederes llevan al unsono fluoroscopia
o ultrasonido para ir evaluando la efectividad del
proceder.
6. Si existen dudas sobre la viabilidad del intestino no se
debe usar el bario.
Sabemos que se logr desinvaginar al paciente por estos
mtodos si:
Alivio inmediato de los sntomas.
Expulsin de gases y heces con el bario, desaparece
la masa palpable en abdomen.
ISSN:1727-897X
Pase de contraste al ileon terminal.

Si no se logra desinvaginar, entonces se debe realizar
tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico.
Indicaciones:
1. Cuando hay signos de peritonitis, perforacin o shock.
2. Fallo hemodinmico.
3. Cuando no se logra desinvaginar con enemas.
4. Cuando hay sangrado rectal masivo.
5. Es una invaginacin recurrente.
6. Hay sospecha de causa orgnica causante de la
invaginacin.
Tcnicas empleadas:
1. Reduccin manual.
2. Reseccin intestinal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
1. Cuadros oclusivos intestinales.
2. Otras causas de enterorragia: enterocolitis, colitis,
colitis amebiana, fisuras anales, plipos rectales,
prolapsos rectales.
3. Otros sndromes inflamatorios viscerales abdominales.
4. Tumoraciones abdominales de evolucin aguda
(quistes torcidos, plastrones apendiculares,
suboclusin por paquetes de scaris).
5. Formas neurolgicas de infecciones del SNC.
COMPLICACIONES
1. Oclusin intestinal: desequilibrios hidro-electrolticos y
cido bsicos.
2. Sangrados digestivos masivos: shock hipovolmico,
muerte.
3. Perforacin intestinal, peritonitis, shock sptico.
Recidivas.
4. Complicaciones de la operacin
Dehiscencia de suturas.
leo paraltico.
Estenosis cicatrizal.
Peritonitis.
Embolismos pulmonares.
4. POLITRAUMA. TRAUMA ABDOMINAL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
CONCEPTO. Paciente que presenta 2 o ms lesiones
traumticas de carcter grave de las cuales al menos
una puede poner su vida en peligro, siendo esta
caracterstica del riesgo vital, ms que el nmero de
lesiones, la que le va a dar entidad al proceso.
45
RELACIN DEL TRAUMA CON LA EDAD

1. Recin nacidos: Accidentes en el transcurso del parto.
2. Lactantes y pre escolares: Accidentes en el hogar.
3. Escolar y adolescente:
Accidentes del trnsito:50-70 %.
Cadas de alturas: 15-30 %.
Juegos, actividades deportivas o maltratos:15-20 %.
EPIDEMIOLOGA
Representan la primera causa de muerte en los
pacientes entre 1 y 14 aos de edad.
Las lesiones traco-abdominales ocupan un lugar
importante y el 80 % corresponden al trauma cerrado
con respecto al penetrante.
Las lesiones crneo enceflicas acompaan al 50 %
de las muertes ocurridas por trauma.
Un gran porcentaje de estas muertes son evitables si
se instaura oportunamente un tratamiento
encaminado a dar soporte vital.
En el nio, las lesiones de mltiples rganos y
sistemas son la regla no la excepcin. Por tal razn
debe asumirse que existan lesiones sistmicas
mltiples en todo nio vctima de trauma hasta que
no se demuestre lo contrario.
El orden de evaluacin y tratamiento del nio
traumatizado es igual que para el adulto, pero se debe
tener presente que los nios tienen patrones especficos
de lesiones, respuestas fisiolgicas particulares y
necesidades especficas basadas en su tamao, madurez
y desarrollo psicolgico.
PECUL IARIDADES
DE
LA
PO BLACIN
PEDITRICA
1. Tamao pequeo del paciente con reducidas
dimensiones del calibre vascular.
2. Vas areas con mayor riesgo de obstruccin y
dificultad para el manejo de las mismas:
a. Cavidad oral de pequeo tamao.
b. Laringe pequea.
c. Lengua voluminosa.
d. Vas areas estrechas.
3. Mayor elasticidad y fragilidad de las estructuras seas,
lo que ocasiona frecuentes lesiones en rganos
internos sin lesiones mnimas en estas estructuras.
4. Especial vulnerabilidad de las vsceras abdominales,
por su mayor proximidad a la superficie y menor
proteccin de la parrilla costal, musculatura y
panculo adiposo.
5. La superficie corporal del nio hace que la prdida de
energa trmica represente un factor de estrs
significativo.
6. Capacidad y compensacin cardiovascular adecuada,
aun con prdidas importantes de volumen.
7. Gran facilidad para la distensin gstrica aumentando
el riesgo del vmito, bronco aspiraciones y
ISSN:1727-897X
compresin diafragmtica.
8. La mayor exposicin de la cabeza en relacin con su
cuerpo aumenta la probabilidad del trauma y hace
que 2/3 partes de los pacientes con traumas graves
tengan una lesin enceflica.
FORMULARIO PARA DETERMINAR PARMETROS
DE IMPORTANCIA
Peso (kg)= 8 + (2 por la edad en aos).
P.A. Sistlica(mm Hg) = 80+(2 por la edad del nio en
aos).
P.A. Diastlica (mm Hg) = 2/3 de la presin sistlica.
Volumen sanguneo (ml) = 80 por el peso en Kg.
ASISTENCIA HOSPITALARIA
Al llegar el paciente al servicio de urgencias se proceder
a una valoracin y tratamiento secundarios ( o primario
si no se realiz ninguno anteriormente) que incluyen :
1. Optimizacin del soporte vital.
2. Monitorizacin completa. Toma de constantes vitales
frecuentes segn la gravedad.
3. Obtencin de una historia clnica lo ms completa
posible.
4. Desnudar completamente al paciente y comenzar un
examen fsico completo y detenido.
ORDEN
DE
EVALUACIN
DEL
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO.
La evaluacin al paciente politraumatizado es una
actuacin protocolizada. No pasar al paso siguiente sin
haber solucionado el paso anterior, adems requiere de
una reevaluacin continua, el enfermo no es esttico,
sino que su situacin puede cambiar.
Consta de las siguientes etapas.
Evaluacin rpida.
Reanimacin.
Segunda evaluacin.
Cuidados definitivos.
Estas etapas requieren de pocos minutos y de su
realizacin puede depender la vida del accidentado. Se
inicia con la primera impresin que el auxiliador tiene al
ver al herido, que se forma a partir de lo que vemos y
omos, seguida de la evaluacin primaria propiamente
dicha, que consiste en identificar problemas que
amenazan la vida del individuo.
46
D: Valoracin neurolgica.
Objetivo: Evitar lesin cerebral secundaria a la hipoxia o
hipovolemia y descartar la presencia de lesiones
ocupantes.
Afecciones potencialmente graves.
1. Fracturas
2. Hematomas.
3. Coma
ISSN:1727-897X
la intervencin inmediata del cirujano.

La va area debe ser protegida y mantenida todo el
tiempo. La va nasofarngea puede ser usada en
pacientes concientes.
Los pacientes con compromiso de la va area, que
tienen problemas ventilatorios o estn inconscientes
deben tener intubacin endo-traqueal.
Tener 2 vas endovenosas. Puede usarse la va intrasea en menores de 6 aos y que no tengan
fracturas.
Para mantener permeable la va area.
Apertura de la va area (NUNCA mover cuello):
traccin mandibular.
Limpieza de la va area: eliminar contenido oral,
aspirar sangre y secreciones
Asegurar la va area si es necesario: cnula de
Guedel y nasofarngea.
Inmovilizacin cervical con collarn rgido. Impedir
flexo-extensin o rotacin. Collarn rgido solo limita
90 % mov. Flexo-extensin. Otros collarines limitan
an menos. Usar el inmovilizador de cabeza.
Para lograr una adecuada ventilacin y oxigenacin.
Administrar siempre oxgeno a alta concentracin
(especialmente a los pacientes ms graves).
Tapar con gasa impermeable las heridas torcicas
"soplantes".
Situaciones muy urgentes que requieren asistencia
mdica cuanto antes. Ventilacin con ambu en caso
de parada respiratoria. Traslado urgente sentado.
Para una adecuada circulacin.
Control de las hemorragias.
TODAS las hemorragias externas se pueden controlar
con presin directa sobre el punto sangrante.
Administrar volumen si se tienen los medios.
E: Exposicin .
Objetivo: Descubrir lesiones que hayan podido pasar
inadvertidas y que puedan complicar las evaluaciones
posteriores.
Reanimacin o resucitacin.
Depende de la gravedad del paciente.
Se administrar oxgeno suplementario.
Se administrarn lquidos (cristaloides y sangre) a
travs de dos catteres intravenosos de grueso
calibre.
Se realizar monitoreo ECG.
Se colocarn sondas urinaria y nasogstrica si no hay
contraindicacin (lesin uretral o fractura de la lmina
cribiforme).
En caso de que no se logre obtener estabilidad
hemodinmica del nio despus de haber
administrado el primer bolo de lquidos para
reanimarlo (solucin Hartmann 20 ml/kg), se requiere
47
CLASIFICACIN
Atendiendo a:
1. Regin anatmica
2. Estado hemodinmico.
3. Agente vulnerante.
4. Lesiones cerradas o abiertas y estas ltimas pueden
ser penetrantes o no penetrantes
LESIONES TORCICAS
Se consideran unas de las ms priorizadas.
1. Fracturas costales simples: pueden ser unidas o
mltiples, si estas ltimas presentan continuidad
pueden producir un trax inestable (Trax batiente).
CONDUCTA: Reposo, analgsicos, vitaminoterapia.
2. Trax batiente: Fracturas mltiples continuas que
producen un movimiento paradjico, levando al
paciente a la insuficiencia respiratoria.
CONDUCTA: Estabilizacin neumtica por ventilacin
(ferulizacin interna) . Las estabilizaciones por pinzas
vendajes pueden ser opciones en caso de extrema
emergencia.
3. Contusin pulmonar: Se produce hemorragia y
edema en el rea traumatizada , llevando a la hipoxia
progresiva producto de alteraciones en la eficacias de
la interfase alveolo-capilar .
CONDUCTA: Equilibrio hidroelectroltico y cidobsico estricto, diurticos, agentes osmticos,
antibiticoterapia y ventilacin en dependencia del
grado de injuria pulmonar.
4. Asfixia traumtica: La flexibilidad del trax y la
ausencia de vlvulas en el sistema de las venas cava,
con una glotis cerrada, hacen posible la aparicin de
este proceso. El paciente suele estar desorientado,
con la cara ciantica o con petequias en la cara y el
cuello, hemorragias subconjuntivales y retinianas,
puede detectarse hepatomegalia. Se acompaa casi
siempre de neumotrax.
CONDUCTA: Equilibrio hidroelectroltico y cidobsico estricto, diurticos, agentes osmticos,
antibioticoterapia y ventilacin en dependencia del
grado de dao pulmonar.
5. Enfisema subcutneo: Se produce por lesiones
subyacentes en pleura, msculos intercostales,
bronquios, esfago, trquea o parnquima pulmonar.
Se manifiesta como una crepitacin en el tejido
celular subcutneo.
CONDUCTA: Tratar la causa y evacuar el aire con
punciones con agujas finas o mediastinostomia.
6. Neumotrax: Es la ms frecuente de las lesiones del
trax, puede ser unilateral o bilateral, abierto o
cerrado, puede estar acompaado de fracturas
costales o no.
Diagnstico:
Dificultad respiratoria y tiraje.
Murmullo vesicular disminuido o abolido.
ISSN:1727-897X
Vibraciones vocales disminuidas o abolidas.

Timpanismo aumentado.
Rayos X que confirma el colapso pulmonar , con
ensanchamiento de los espacios intercostales y con
rechazo de los rganos del mediastino.
CONDUCTA:
1. Si es abierto, hgalo cerrado ocluyendo el orificio
que se expone y trtelo como cerrado.
2. Si es cerrado: introduzca una sonda, aguja gruesa
con dedil de guante o trocar para pleurotoma en
segundo espacio intercostal, lnea media clavicular
y conctelo a un equipo de Overholt o sello de
agua.
3. En el neumotrax cerrado de menos de un 15 % el
tratamiento es observacin y evaluacin peridica .
4. Si el neumotrax es con vlvula (A TENSIN) se
debe actuar rpidamente pues el paciente va a un
colapso circulatorio y respiratorio rpidamente.
4. Hemotrax:
Causado por una lesin vascular dentro del trax.
Diagnstico:
Dificultad respiratoria y tiraje .
Murmullo vesicular disminuido o abolido.
Vibraciones vocales disminuidas o abolidas
Matidez a la percusin.
Rayos X confirma el diagnstico donde se observa la
radiopacidad en dependencia de la cuanta del
sangrado.
CONDUCTA:
1. Obtenga una vena adecuada.
2. Inserte una sonda o trocar para pleurotomia entre el
5to y 7mo espacio intercostal lnea media axilar y
acplelo a un equipo de Overholt o sello de agua. Si
la aspiracin inicial es de ms de 20 cc x kg o
contina con ms de 2 cc x kg por hora el
tratamiento es quirrgico.
3. Reponga las prdidas y recupere la estabilidad
hemodinmica.
Lesiones de esfago:
Son raras en el nio casi siempre son una complicacin
de instrumentaciones.
Diagnstico:
Presencia de enfisema subcutneo, crujido
mediastnico, colapso cardiovascular a la auscultacin,
asociado a neumotrax o derrame.
CONDUCTA:
Casi siempre es expectante.
Mantener la estabilidad hemodinmica.
Uso de antibiticoterapia.
Tratar el neumotrax o derrame pleural.
Drenaje mediastnico.
De no resolver, tratamiento quirrgico.
48
Lesiones de diafragma:
Son raras en el nio, se producen en los casos de
traumatismos torcicos bajos y abdominales altos,
suelen ser ms frecuentes en el lado izquierdo y la forma
de debut la constituye una dificultad respiratoria en
dependencia de la extensin de la lesin .
Diagnstico:
Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
Rayos X: Contorno diafragmtico deformado y
vsceras dentro del trax.
Taponamiento cardiaco:
Se produce por la entrada de aire o sangre en la cavidad
pericrdica.
Diagnstico:
Hipotensin a pesar de la reposicin de lquidos.
Distensin de las venas del cuello.
Pulso paradjico y vasoconstriccin perifrica.
Presin venosa central alta.
El ecocardiograma corrobora el diagnstico
CONDUCTA.
1. Pericardiosentesis.
LESIONES ABDOMINALES
CLASIFICACIN:
1. Contusiones.
A. Con lesin visceral.
-De rgano macizos.
-De rganos huecos.
B. Sin lesin visceral.
2. Heridas.
A. Penetrantes ( SIEMPRE SON QUIRRGICAS)
Con lesin visceral.
Sin lesin visceral.
B. No penetrantes.
Lesin de vscera maciza.
BAZO
Es el rgano ms lesionado en el nio lactante y en
nios mayores.
La intensidad del cuadro clnico est en dependencia
de la cuanta del sangramiento, llegando hasta un
cuadro de Shock hipovolmico.
El examen fsico del abdomen no ofrece datos de
importancia solo el estigma del trauma, dolor en el
sitio del trauma, y matidez declive en los casos de
hemoperitoneo moderado.
Hay signos de hipovolemia hasta llegar a un cuadro
de shock.
El ultrasonido abdominal precisa el diagnstico.
La puncin abdominal y el lavado peritoneal no son
imprescindibles en el nio, aunque pueden utilizarse
en caso de no existir el ultrasonido.
ISSN:1727-897X
CONDUCTA:
1. Canalice una o dos venas perifricas de grueso
calibre, de no ser posible una vena central, puede
utilizarse la va intra sea en los momentos iniciales .
2. Reponga lquidos (Ringer o solucin salina) a 20 cc x
kg a goteo rpido y posteriormente use glbulos a
10cc x kg.
3. Si el paciente se estabiliza hemodinmicamente se
mantendr en observacin en una unidad de
Cuidados Especiales. Con monitoreo y chequeo
peridico de sus parmetros vitales clnicos y de
laboratorio.
4. Si una vez estabilizado vuelve a descompensarse se
realiza de nuevo el mismo proceder ya descrito. Si
para tratar de estabilizarlo es necesario administrar
ms del 40 % de la volemia el tratamiento es
quirrgico.
5. El paciente que no se estabiliza lleva tratamiento
quirrgico. El mismo est encaminado a controlar el
sangrado y preservar la vscera.
HGADO
Es el rgano ms afectado en la etapa de recin
nacido .
El cuadro clnico es parecido al de la rotura del bazo.
Aunque puede presentarse en forma de un hematoma
subcapsular, fisurado o no.
El diagnstico y el tratamiento son iguales que para el
bazo.
RIN
Los sntomas son escasos . La presencia de hematuria
microscpica o macroscpica es el sntoma
fundamental.
El cuadro clnico est en dependencia de la intensidad
del sangrado.
Diagnstico:
Presencia de hematuria.
Ultrasonido que confirma el diagnstico.
Urograma excretor.
Lesin de vscera hueca
Diagnstico:
Antecedentes de un traumatismo abdominal .
Dolor intenso abdominal referido.
Toma del estado general, fiebre.
Abdomen contracturado (en tabla), doloroso, con
signos de irritacin peritoneal y prdida de la matidez
heptica.
Ultrasonido con presencia de lquido libre en cavidad.
Rayos X de trax con presencia de neumoperitoneo.
Una vez terminado todo el accionar ante un paciente
politraumatizado existen premisas para su atencin :
Que el tratamiento debe ser continuo y coordinado a
todo lo largo del proceso.
49
Debe existir una evaluacin clnica constante y

frecuente, puesto que las lesiones suelen ser
evolutivas y dinmicas pudiendo cambiar y agravarse
de manera brusca.
Es necesario utilizar tablas para evaluar el estado de
gravedad y pronstico.
Pueden utilizarse las siguientes:
ESCALA DEL TRAUMA DE PACIENTES EN EDAD PEDITRICA.
5. TUMORES ABDOMINALES
El 50 % de las afectaciones oncolgicas en pediatra
corresponde a masas o tumores slidos, de ellas
alrededor del 20 % se ubican en abdomen, de lo que se
deriva la importancia del estudio de los tumores
abdominales en pediatra. En las ltimas dcadas, ha
habido un avance notable en las posibilidades de curar
estos tumores. Esto se ha logrado con el trabajo
multidisciplinario entre cirujanos, pediatras hematoonclogos y radioterapeutas, la deteccin precoz en la
atencin primaria, la realizacin de estudios
cooperativos, prospectivos y randomizados, que han
permitido un diagnstico precoz y la aplicacin de
tratamientos adecuados.
Si bien es cierto que los tumores abdominales en el nio,
ISSN:1727-897X
en una proporcin variable de acuerdo a la edad, son

benignos, nos parece necesario insistir que cada vez que
el mdico palpe una masa abdominal debe sospechar
que es maligna. Los tumores malignos en la edad
peditrica, en general, tienen una alta velocidad de
crecimiento, a diferencia de los adultos.
Esto explica que muchas veces la madre palpe el tumor
o bien aparezca dolor abdominal sin otros sntomas
agregados. De ah la importancia del examen fsico y la
necesidad de palpar el abdomen a todos los pacientes,
en lo cual tiene un papel fundamental el mdico de la
familia.
Concepto de tumor abdominal . El trmino tumor se
aplic primero a la tumefaccin debida a la inflamacin,
las neoplasias pueden dar lugar a tumefaccin, por falta
de uso el sentido no neoplsico del tumor caduc hace
tiempo por lo que decir tumor equivale a decir neoplasia.
Neoplasia: masa anormal de tejido con un crecimiento
que sobrepasa los tejidos normales.
Cncer es la forma ms comn de designar a los
tumores malignos.
Actualmente se le llama masas para agrupar tanto a las
lesiones malignas como benignas. Si el tumor es en
abdomen entonces es un tumor abdominal.
Segn la anatoma y localizacin de los tumores
abdominales estos pueden ser:
1. Intraabdominales
Intraperitoneales 50 %
Retroperitonales 50 % y de ellos el 50 % de origen
renal. Es el rin el rgano retroperitoneal ms
afectado por tumores en pediatra
2. De la pared abdominal.
EPIDEMIOLOGA
Ms del 50 % de los tumores en el nio son de origen
abdominal.
La mayor incidencia de neoplasias malignas ocurren
en los 5 primeros aos de vida aunque pueden ocurrir
a cualquier edad.
En nuestro pas el cncer es la segunda causa de
muerte en el nio mayor de 1 ao de edad.
Los tumores en el recin nacido generalmente son
benignos (90 %). De ellos el 50 % se localiza en el
tracto urinario.
En los lactantes el 50 % son malignos, predominando
el neuoblastoma y el tumor de Wilms.
En preescolares son ms frecuentes el neuroblastoma
y tumor de Wilms, apareciendo tambin linfomas,
rabdomiosarcomas, hepatoblastomas.
En escolares y adolescentes, tienden a desaparecer
del ranking algunos como neuroblastoma,
hepatoblastoma y tumores embrionarios,
predominando los tumores linfoides y mesenquimales.
Las neoplasias malignas ms frecuentes en pediatra
son:
50
Leucemias
Linfomas
Tumores del SNC
Tumores del SN perifrico. Neuroblastomas.
Partes blandas
Rin
Hueso
Hgado
Ojo
ISSN:1727-897X
II. Tumores parietales.

Lipomas. Angiomas. Tumores dermoides. Sarcomas.
MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES
Tipos de sntomas de las masas abdominales.
CLASIFICACIN (normas de Pediatra.)

I. Tumores intraabdominales.
A. En el recin nacido
1. Originados en el tracto urinario.
2. Originados en el trato digestivo.
3. Originadas del tejido nervioso simptico.

Neuroblastoma
4. Origen embrionario mltiple. Teratomas
retroperitonales
B. En lactantes y nios mayores
Se puede sospechar de una masa retroperitoneal si a la

exploracin, aqulla se encuentra fija a la pared
posterior abdominal y con poca movilidad en trminos
generales, tiene contacto lumbar; inversamente, una
masa intraperitoneal se palpa a travs de la pared
anterior del abdomen con mayor movilidad y en
ocasiones es "flotante", no tiene contacto lumbar.
Si bien es cierto que los tumores abdominales en el nio,
en una proporcin variable de acuerdo a la edad, son
benignos, nos parece necesario insistir que cada vez
que el pediatra palpe una masa abdominal debe
sospechar que es maligna.
TUMORES BENIGNOS
El 80 % de los tumores renales en el recin nacido
son hidronefrosis congnita.
Hidronefrosis: generalmente no manifiesta sntomas
funcionales. Se palpa una tumoracin localizada en un
flanco, esfrica u ovoidea, de superficie regular y lisa, de
consistencia elstica o renitente, con contacto lumbar y
que se moviliza con la respiracin. Urograma
descendente: dilatacin del sistema caliceal.
CARACTERSTICAS DE LOS TUMORES MALIGNOS
EN PEDIATRA
1. Son altamente malignos.
2. Crecimiento rpido.
3. Se diseminan con mucha frecuencia. Metstasis a
distancia.
En su mayora son embrionarios, a diferencia del
adulto en el que el mayor porcentaje es de origen
epitelial.
Constituyen del 1-2 % de los pacientes con cncer.
Tanto la incidencia absoluta como relativa de cada
tipo tumoral vara con la edad.
51
Tumor de Wilms o nefroblastoma

CONCEPTO: Es una neoplasia renal de origen
embrionario, maligna, probablemente congnita y que se
diagnostica casi exclusivamente en nios pequeos.
Es la neoplasia ms comn del tracto genitourinario
en pediatra (80 %).
Su mayor incidencia es en los primeros cinco aos de
la vida, como promedio en los 3,5 aos cuando es
unilateral y a los 2,5 aos cuando es bilateral.
Existen antecedentes patolgicos familiares positivos
en el 10 % de los pacientes.
Ms frecuente en el lado izquierdo.
CLNICA
1. Masa abdominal asintomtica, de superficie lisa,
regular a un lado del abdomen. Consistencia firme,
ovoidea, de contornos bien definidos, con contacto
lumbar y que casi nunca atraviesa la lnea media.
Habitualmente descubierta por el familiar o un
examen de rutina del paciente.
2. Dolor abdominal.
3. Hematuria.
4. Varicocele izquierdo.
5. Fiebre.
6. Alteraciones del estado general.
7. Abdomen agudo.
8. Hipertensin arterial.
9. Raramente hay metstasis al diagnstico, sobre todo
en pulmn (85 %) y en hgado (15 %).
PRONSTICO: Actualmente estos pacientes tienen un
90 % de supervivencia, debido fundamentalmente al
perfeccionamiento de la ciruga, radioterapia y
poliquimioterapia.
Neuroblastoma
CONCEPTO: Tumor embrionario de gran malignidad
que se origina en el tejido nervioso simptico o en
precursores de las clulas derivadas de la cresta neural,
lo que determina que el tumor puede presentarse en
mltiples regiones. Es propio de la infancia y
probablemente congnito.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Ms frecuente en menores de cuatro aos de edad
(promedio 22 meses).
Constituye el 50 % de los tumores malignos del
recin nacido.
Es la neoplasia ms comn diagnosticada en el primer
ao de vida.
Se reporta curacin espontnea en el 2 % de los
casos. Ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma.
Supervivencia de un 32 %.
Las localizaciones ms frecuentes son: retroperitoneo
(mdula suprarrenal derecha), mediastino posterior,
cuello y pelvis.
ISSN:1727-897X
CLNICA: Estos tumores tienen una sintomatologa muy

florida y generalmente al momento del diagnstico ya
tienen metstasis a distancia (hueso, mdula sea,
hgado, piel y sistema nervioso central).
1. Masa abdominal: Firme, irregular, dura, no dolorosa,
extendida ms all de la lnea media. (75 %)
Habitualmente detectada por el familiar en un
examen de rutina.
2. Anemia.
3. Fiebre prolongada.
4. Dolor abdominal.
5. Dolor seo.
6. Diarreas crnicas.
7. Hepatomegalia.
8. Paraplejia.
9. Proptosis.
10. Ndulos subcutneos.
11. Sntomas de compresin medular a cualquier nivel.
12. Cojera.
13. Sndrome de Pepper Neonatal (Neuroblastoma
suprarrenal derecho y hepatomegalia metastsica
voluminosa).
Linfoma no Hodgkin
CONCEPTO: Grupo heterogneo de neoplasias slidas
linforeticulares altamente malignas.
Las leucemias y los linfomas constituyen el 50 % de
las neoplasias malignas en los nios.
Supervivencia del 60 al 80 %.
La poliquimioterapia es la base del tratamiento.
Son rpidamente fatales si no se tratan, pero un
tratamiento adecuado y un diagnstico precoz
posibilita que un alto por ciento de pacientes se cure.
Es infrecuente antes de los cinco aos de edad, su
mayor incidencia es de los 7 a 11 aos.
Relacin masculino - femenino 3:1.
Los linfomas pueden ser Hodgkin y no Hodgkin
dependiendo fundamentalmente de la presencia de las
clulas de Red Stemberg.
CLNICA
1. Inicio sbito de los sntomas. Son tumores de curso
rpido.
2. Inicialmente puede haber sntomas no especficos de
dolor abdominal, vmitos que pueden corresponder a
cualquier otra enfermedad de la infancia, sin
embargo la evolucin rpida habla de malignidad.
3. Dolor abdominal crnico recurrente, valorado en
ocasiones como parasitismo intestinal.
4. Masa abdominal, habitualmente detectada por el
familiar.
5. Anorexia, prdida de peso, palidez, febrcula.
6. Invaginacin intestinal.
7. Obstruccin intestinal.
52
8. Pueden anunciarse como apendicitis aguda.

El linfoma no Hodgkin puede tener afectacin de
cualquier vscera intraabdominal. Su ubicacin ms
frecuente son los ganglios del mesenterio de la vlvula
ileocecal.
Tumores hepticos
Siguen en frecuencia a los tumores retroperitoneales
en la cavidad abdominal.
Por orden de frecuencia son:
1. tumores metastsicos (malignos).
2. tumores benignos.
3. tumores primitivos malignos.
Los tumores malignos constituyen el 72 % de los
tumores de hgado y tienen las siguientes caractersticas
en los nios:
Afectan principalmente lactantes y nios pequeos del
sexo masculino.
El hepatoblastoma es el ms frecuente en los
primeros 4 aos de vida.
Siempre hay hepatomegalia.
Sntomas generales y dolor abdominal.
Pruebas funcionales hepticas no especificas.
Es rara la ictericia.
Puede provocar pubertad precoz debido a la secrecin
de gondotropinas por el tumor.
Calcificaciones en el 10 %.
El 90 % de los hepatoblastomas elevan la alfafeto
protena.
El hepatocarcinoma es poco frecuente en nios, se ve
sobre todo en nios mayores con antecedentes de
cirrosis heptica, colestasis.
DIAGNSTICO DE LOS TUMORES ABDOMINALES
EN PEDIATRA
1. Anamnesis: Edad del paciente. La edad del paciente
es vital para enfocar los posibles tumores que puede
tener. Recoger datos como: presencia de fiebre,
dolor abdominal, prdida de peso, cansancio,
diarreas.
2. Examen fsico. Describir la caracterstica de la
tumoracin abdominal y ubicarla topogrficamente.
3. Resumen sindrmico: Sndrome tumoral.
4. Para completar el diagnstico exmenes
complementarios.
ISSN:1727-897X
8. Parcial de orina.
9. Medulograma.
10. Ultrasonografa.- Nos permite conocer la consistencia
(slida qustica) de la masa a estudiar, el tamao,
relacin con estructuras vecinas , as como su
localizacin intra o retroperitoneal.
11. Urografa excretora.- Los estudios contrastados de
abdomen se usan con mucha menor frecuencia con
el advenimiento de mtodos radiolgicos ms
sofisticados y sensibles. Su utilidad sigue vigente en
masas retroperitoneales de origen renal.
12. Tomografa axial computarizada. Es el estudio de
eleccin en masas abdominales. Adems de ser
elemento clave en la estadificacin y bsqueda de
metstasis, permite conocer la morfologa y
contenido de la masa y su relacin con estructuras
vecinas.
13. Estudios baritados del tracto gastrointestinal.- Son
estudios simples y sensibles cuando se buscan
lesiones en mucosa, esofagitis, lceras y colitis por
radiacin, tiles para evaluar neoplasias primarias del
tracto gastrointestinal y para ubicar lesiones
extraintestinales del pncreas y vas biliares. Sin
embargo, estas neoplasias son tan raras y la TAC
ofrece mayores ventajas en cuanto a evaluar
ganglios mesentricos y al mesenterio en s, que
estos estudios cada vez se usan menos.
14. Marcadores tumorales.- Debern tomarse de acuerdo
a la sospecha clnica del tumor y sirven como
elemento diagnstico, como factor pronstico y son
muy tiles en el seguimiento.
15. Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF): til para el
diagnstico histolgico de los tumores.
16. Biopsia por laparoscopia, laparotoma o tcnica de
mnimo acceso.
17. Otros. Resonancia magntica nuclear, estudios
citogenticos, estudios inmunolgicos.
Marcadores tumorales sricos (s) y urinarios (o)
Exmenes complementarios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hemograma, coagulograma, grupo sanguneo.

Eritrosedimentacin.
Urea, creatinina, cido rico.
Transaminasas pirvica y oxalactica.
Fosfatasa alcalina.
Electroforesis de hemoglobina.
cido vanilmandlico en orina.
53
CONDUCTA ANTE UN TUMOR ABDOMINAL

Se consideran una urgencia relativa. Se debe en 72
horas haber culminado el estudio y haber iniciado
tratamiento.
La palpacin reiterada del tumor facilita la
diseminacin del proceso maligno.
El tratamiento debe ser integral. Paciente como ser
biosocial. Importante la nutricin del paciente.
El paciente desde su inicio se debe manejar por un
equipo multidisciplinario, cirujano, pediatra, radilogo,
onclogo, patlogo. Comit de tumores.
El tratamiento de los tumores consta
fundamentalmente de ciruga, quimioterapia y
radioterapia, el tipo de tratamiento a elegir depende
del tipo de tumor y la etapa en que se encuentra.
En Cuba desde 1987 existe el Programa Cncer
Infantil, donde son tratados uniformemente estos
pacientes.
Las masas abdominales en nios debern
considerarse malignas hasta no demostrar lo
contrario, y debern estudiarse por personal
entrenado y en forma multidisciplinaria.
ISSN:1727-897X
contra el canal anal pilrico en espasmo produce

edema de la mucosa pilrica y la submucosa
estrechando el canal pilrico y una concomitante
respuesta de hipertrofia del ploro y musculatura
gstrica creando un circulo vicioso que progresa hacia
un alto grado de obstruccin del canal pilrico.
Anomalas del control hormonal, hipergastrinemia,
sugiriendo el rol de la gastrina. Sustancia P,
neurotransmisor responsable de la contraccin
muscular entrica, puede producir piloroespasmo
crnico que lleva a la hipertrofia muscular. Este
pptido se ve en mayores complicaciones en el
msculo pilrico en paciente con estenosis pilrica.
Secretina, enteroglucagon y neurotensina, pueden
tambin estar implicados pero su papel no est claro.
Se ha descrito asociada al uso de antibiticos como la
eritromicina, refirindose no a su uso prenatal por la
mam sino por el recin nacido en los 13 primeros
das de vida.
Predisposicin gentica:
6,9 % en nios con padres afectados.
4,5 % en familiares cercanos.
1 de cada 11 hermanos afectados.
grupo ABO
masculinos
blancos
primer hijo
se ha descrito en fetos, recin nacidos muertos.
PATOLOGA
6. ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO

CONCEPTO. Es el estrechamiento del canal pilrico en
lactantes pequeos.
INCIDENCIA
1,5-4 por cada 1000 recin nacidos vivos.
M:F 2,5-1 5-1
El primer hijo es el ms frecuentemente afectado (se
dice actualmente que ya no es tan as)
Es la afeccin quirrgica ms frecuente en lactantes
despus de la hernia inguinal.
Ms frecuente en el color de piel blanca que en la
negra.
Ms frecuente en el grupo O y B.
Raro en orientales, menos prevalencia en americanos,
africanos y asiticos.
Si incidencia tiende a aumentarse.
ETIOPATOGENIA
Su causa contina siendo desconocida
Se plantean como posibles causas: disminucin del
nmero de clulas ganglionares y fibras nerviosas del
ploro, alteraciones en las clulas ganglionares, fallo
en la maduracin;pptido vasoactivo intestinal; que la
leche coagulada propulsada por la mucosa gstrica
Estomago normal, excepto la hipertrofia compensadora

en proporcin al tiempo de duracin de los sntomas.
En la unin gstrica-antro, el canal pilrico se empieza a
estrechar gradualmente, pero al llegar al duodeno la
estenosis termina abruptamente y el tumor pilrico se
proyecta en el duodeno como el cervix uterino en la
vagina.
Solo hipertrofia de la capa muscular del ploro y de esta
fundamentalmente la circular, mucosa edematosa y
engrosada. Ploro agrandado, plido de 2-2,5 cm en
longitud y 1-1,5cm de dimetro. Mucosa y serosa
normal.
CLNICA
Raramente presentes al nacimiento, aparecen
generalmente entre 5 das y 5 meses.
Puede asociarse su inicio con el cambio de leche.
Sntomas:
Vmitos. Es el sntoma ms importante. No biliosos.
Aparecen entre las 2-8 semanas de vida, con un pico
entre 3-5 semanas. Al inicio el nio puede vomitar 1-2
veces al da, pero a medida que se incrementa la
obstruccin son ms constantes y violentos (proyectil,
en chorro)
Ocasionalmente pueden ser oscuros o sanguinolentos
debido a sangrado desde
54
capilares rotos de la mucosa gstrica, por gastritis,

esofagitis.
Despus del vomito el nio vuelve a tener hambre,
con un apetito aparentemente insatisfecho.
Signos de deshidratacin. Si persiste el cuadro.
Alcalosis metablica. Astenia, anorexia, apata,
depresin mental, parlisis de las extremidades,
tetania.
Fallo en el crecimiento.
Signos. El 75 % se diagnstica al examen fsico.
Peristalsis gstrica visible en cuadrante superior
izquierdo. Signo de Kussmaul. Puede tambin verse
en duplicidad gstrica o piloroespasmo.
Dilatacin gstrica visible. Signo de Bouveret.
Oliva pilrica palpable. Patognomnico, masa
pequea, no movible, en forma de oliva, en cuadrante
superior derecho. Se palpa en el 90 % de los
lactantes. Se debe buscar en la mitad de la lnea recta
que une el ombligo con la interseccin del reborde
costal derecho y el msculo recto anterior del
abdomen.
Ictericia. 2-5 %. Causa no bien establecida.
Constipacin.
Diarreas.
Trada: Vmitos, ondas peristlticas visibles, oliva
pilrica.
Pueden existir antecedentes prenatales de
polihidramnios y presentarse el cuadro al nacer.
Puede asociarse a otras malformaciones y demorar el
diagnstico.
CLASIFICACIN (Benson y Alpens)
Sntomas severos: Desnutricin, alcalosis, CO 2>35meq/
l, potasio disminuido. Convulsiones tetnicas.
Sntomas moderados: CO2 entre 26-35 meq/l, signos de
deshidratacin, prdida de peso.
Sntomas ligeros: CO2 =<25meq/l, no deshidratacin.
Solo pequea alcalosis metablica.
COMPLEMENTARIOS
1. Hemoglobina. Disminuida si la evolucin de la
enfermedad es larga.
2. Ionograma. Sodio: Variable.
Cloro: Disminuido.
Potasio: Disminuido.
RA: Aumentada.
3. Gasometra. PH aumentado.
4. Bilirrubina. Aumento de la indirecta.
5. Estudios radiolgicos:
Rayos X simple de abdomen : Estmago dilatado por
larga evolucin (asistolia gstrica), con abundante
aire deglutido y en posicin vertical un nivel
hidroareo dado por las secreciones, alimentos
residuales y aire. La pared del estmago se ver
ISSN:1727-897X
engrosada y poco aire en el intestino.

Rayos X contrastado de esfago, estomago y
duodeno con 2 onzas de bario, otros usan contraste
hidrosoluble. La mejor vista es la oblicua anterior
derecha.
Importante para descartar reflujo gastroesofgico.
Siempre se debe repetir la radiografa a las 4 horas.
Signos directos: alargamiento y estrechamiento del
canal pilrico. Signo de la cuerda, de 2-3 cm de
longitud. Rgido, sin contraccin, rectilneo o
ligeramente incurvado.
Signos indirectos:
1. estmago dilatado y asistlico en los cuadros
clnicos de larga evolucin.
2. ondas peristlticas fuertes y pronunciadas en el
estmago de lucha.
3. la hipertrofia muscular pilrica produce un defecto
de lleno redondeado o muesca en el antro pilrico.
Imagen tumoral del ploro hipertrofiado en su
extremo duodenal- signo del hombro- hongosombrilla.
4. retardo en la evacuacin gstrica y persistencia de
ms del 50 % del contraste a las 4 horas (si el nio
no ha vomitado).
La escasa cantidad de contraste que en ocasiones logra
pasar hacia el duodeno lo hace en forma de pequeas
bolitas disociadas, a diferencia del espasmo pilrico en
que el contraste pasa rpidamente y en su totalidad
hacia el intestino en el momento en que el ploro se
relaja.
La retencin gstrica de bario no es patognomnica.
Tambin se ve en lesiones del SNC o ploroespasmo.
El estmago dilatado puede tener capacidad para ms
de 200ml.
Puede verse un curioso divertculo proximal al canal.
UTS. Mtodo de eleccin.
Grosor muscular mayor de 4 mm.
Dimetro anteroposterior mayor de 15 mm.
Longitud del canal mayor de 18 mm.
Volumen pilrico mayor de 1,4 ml.
Generalmente no son necesarios todos los parmetros.
Desventajas: no excluye otros diagnsticos como reflujo
gastroesofgico y bandas duodenales (malrotacin). Es
necesario sealar que del del 5 al 10 % de los casos los
exmenes pueden arrojar resultados negativos y sin
embargo estar presente la afeccin.
1. Espasmo pilrico. Nios con gran tonicidad muscular
diseminadas, hiperactivos, irritables, vomitan en
perodos alternos de 2-3 das explosivamente
(vmitos habituales de marfan). No se palpa la oliva
pilrica pero pueden tener signo de bouveret.
2. Reflujo gastro-esofgico.
3. Administracin excesiva de alimentos o gran
55
concentracin de los preparados a los nios de

padres ansiosos.
4. Alergia a la leche de vaca. Vmitos, irritabilidad,
dolores abdominales, clicos, deposiciones
frecuentes y escasas con grasa.
5. Atresia pilrica. Rara. Sntomas desde que nace.
6. Lesiones del SNC. Infecciones, trauma,
malformaciones. Aumento de presin intracraneal.
7. Sndrome adrenogenital con prdida de sal o sndrome
de Debr.
8. Obstrucciones duodenales congnitas. Malrotacin,
estenosis, pncreas anular, atresias. De ellas solo el
10 % es en la primera porcin del duodeno. Tienen
imagen en doble burbuja.
9. Sepsis localizada o generalizada. Enfermedades
torcicas, neumona, malformaciones congnitas
cardiovasculares, avanzada enfermedad renal.
10. Gastroenteritis.
11. Hernias hiatales con o sin reflujo, plicatura gstrica,
duplicidad pilrica.
12. Pncreas ectpico en canal pilrico.
TRATAMIENTO
Primero: Estabilizar al paciente. Lograr un adecuado
equilibrio electroltico y cido-bsico. Casi nunca hay que
dar cloruro de amonio para corregir la alcalosis.
Segundo: Tratamiento quirrgico. De eleccin.
Con una adecuada preparacin preoperatoria se
acompaa de muy baja mortalidad.
No es una emergencia quirrgica.
Operacin: Piloromiotoma de Fredet-Rammstedt.
Pos-operatorio:
Se quita la sonda nasogstrica tan pronto se recupera
el paciente de la anestesia.
Si durante la operacin se produce perforacin
duodenal se debe dejar 48 horas.
Se comienza la alimentacin de 6-12 horas despus
de operado.
Se puede empezar con dextrosa 1 onza o leche
materna.
25 % de los pacientes tiene regurgitaciones gstricas
y vmitos en las primeras 24 horas de operado. Se
suspende la va oral y se vuelve a comenzar cuando
se alivian los sntomas.
La imagen radiolgica preoperatoria puede persistir
por unas semanas.
COMPLICACIONES
Preoperatorias:
1. broncoaspiracin.
2. desnutricin.
3. desequilibrio hidroelectroltico y cido bsico.
Transoperatorias.
1. broncoaspiracin.
ISSN:1727-897X
2. puede aumentar la alcalosis por la anestesia general.

3. Apertura duodenal.
Posoperatorias.
1. Piloromiotoma incompleta. Vmitos que no se alivian.
El rayos X no diagnostica una piloromiotoma
incompleta.
2. Perforacin gstrica o duodenal-peritonitis qumicaperitonitis bacteriana-muerte
3. Evisceracin. Frecuente por la hipoproteinemia y la
desnutricin.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
Se ha disminuido gradualmente la estada pre y
posoperatoria.
Importante el diagnstico precoz.
Se plantea que deben seguirse porque tienen mayor
incidencia de sntomas ulcerosos por mayor acidez
gstrica basal, segn hiptesis esto es debido a una
hipergastrinemia que persiste indefinidamente debido a
que tienen la somastostatina disminuida.
MORTALIDAD
Muy baja: 0,3 %.
7. AGANGLIOSIS CONGNITA DEL COLON

DEFINICIN: Descrita inicialmente por el pediatra
dans H. Hirschsprung, en 1887. Es una afeccin
intestinal congnita que tambin se conoce como
megacolon aganglinico o megacolon congnito.
Ocasiona una obstruccin intestinal funcional producto
de la ausencia congnita de los mecanismos de control
neural normal del colon, (ausencia de clulas
ganglionares)
INCIDENCIA
1: 5.000 recin nacido.
Ms frecuente en varones 4:1
Antecedentes familiares 2-18 %
ANOMALAS ASOCIADAS
Sndrome de Down. 4-10 %.
Atresias intestinales.
Trisoma 18.
Sndrome de Waardenburg.
Enfermedad de Von Recklinghaussen.
FISIOPATOLOGA: Histolgicamente se aprecia
ausencia de clulas ganglionares entre las capas
musculares del intestino (plexo de Auerbach) y de la
submucosa (plexo de Meissner) e hipertrofia de las fibras
nerviosas.
Anatmicamente, en el 90 % de los casos la
56
anormalidad est confinada al recto-sigmoides, pero

tambin puede encontrarse un compromiso ms
extenso, comprometer todo el intestino grueso e incluso
parte del intestino delgado. Como consecuencia de la
falta de inervacin parasimptica, hay ausencia de
peristaltismo para impulsar el contenido fecal. El colon
proximal al segmento aperistltico comienza a
distenderse e hipertrofiarse al trabajar contra la
obstruccin funcional. En los segmentos en los cuales no
existe peristaltismo, ms all de ese punto no podr
pasar ningn contenido intestinal. El resultado final es
que el intestino no puede mover el material fecal y se
produce una obstruccin evidente.
ETIOLOGA: La teora ms aceptada para la ocurrencia
de la aganglionosis es la falla en la migracin de lo
neuroblastos, desde la cresta neural hasta las zonas
caudales del intestino, los cuales ms tarde darn origen
a las clulas ganglionares entricas. En los ltimos aos
se ha planteado como causa de la aganglionosis, una
destruccin de estas clulas ganglionares por
mecanismos autoinmunitarios.
CLNICA: La presentacin clsica en perodo neonatal
ocurre en el 90 % de los pacientes.
Retardo o ausencia en la expulsin de meconio ( por
ms de 48 horas).
Distensin abdominal que se alivia con la estimulacin
rectal.
Vmito bilioso.
En un recin nacido puede presentarse de una forma
muy grave como una enterocolitis de comienzo
brusco, con distensin abdominal, vmitos, diarrea
acuosa y fiebre; la que puede ser fatal en pocas
horas.
En el nio mayor, se presenta como estreimiento
crnico. En los nios mayores, los sntomas se vuelven
crnicos e incluyen estreimiento, paso de heces
malolientes en forma de cintas, distensin abdominal y
peristaltismo visible. El nio mayor, por lo general, est
desnutrido y anmico. Una diarrea acuosa explosiva,
fiebre y agotamiento son seales de enterocolitis, se
consideran muy graves.
En resumen, clnicamente esta enfermedad se manifiesta
como: constipacin, cuadro oclusivo o enterocolitis.
DIAGNSTICO: Se confirma con:
Enema baritado. Sin preparacin colnica. Se
observa, especialmente en la proyeccin radiolgica
lateral, un adelgazamiento rectal con una zona de
dilatacin de forma cnica (la zona de transicin) en
el extremo distal del intestino proximal dilatado.
Manometra anorrectal. Es ms til en el lactante o
nio mayor.
Biopsia rectal. Da el diagnostico definitivo, ausencia
de clulas ganglionares.
MANEJO: El tratamiento de esta enfermedad es
quirrgico.
ISSN:1727-897X
Existen varias opciones de tratamiento.

Cuando debuta con un cuadro oclusivo: Quirrgico.
Colostoma.
Cuando se manifiesta durante la etapa de recin
naido y lactante pequeo con constipacin, puede
manejarse de forma conservadora hasta su
tratamiento definitivo sin colostoma previa.
Cuando es un nio mayor o tiene gran distensin del
colon siempre antes de la operacin definitiva es
necesaria una colostoma descompresiva previa.
1. Irrigacin o aseo colnico: Para aliviar el
estreimiento y la descompresin, minimizando el
riesgo de enterocolitis, para esto se pueden efectuar
irrigaciones rectales suaves con una solucin de
suero fisiolgico tibio. Uso de enemas diarios.
2. Descompresin con un estoma colnico:
Colostoma temporal en la zona de colon con
inervacin normal.
3. Operacin quirrgica de descenso: Resecando la
zona de agangliosis y descendiendo el intestino
normalmente inervado. Se efecta una anastomosis
intestinal aproximadamente a 1 centmetro sobre la
lnea pectnea. Este constituye el tratamiento
definitivo. La tcnicas quirrgicas ms empleadas
son: El Swenson, Duhamel y Soave. La operacin
definitiva se efecta entre los 6 meses y el ao de
edad. En algunos pases desarrollados se opera en el
perodo neonatal.
PRONSTICO: El pronstico de los nios afectados de
enfermedad de Hirschsprung es generalmente bueno,
dependiendo de la longitud del segmento aganglinico.
La mortalidad en estos pacientes est asociada
fundamentalmente a la presencia de enterocolitis, y que
se puede presentar en estos pacientes antes y despus
de la operacin definitiva.
SEGUIMIENTO
Apoyo psicolgico al paciente y la familia.
Lograr un balance nutricional adecuado para la
correccin quirrgica temprana de la enfermedad.
Cuidado de la colostomia y ofrecer recursos
necesarios para ello.
Algunos pacientes presentan incontinencia fecal o
constipacin despus de operado por lo que requieren
seguimiento mdico.
An despus de operados, cuando se sospecha
enterocolitis ante un cuadro de diarreas y distensin
abdominal poner tratamiento adecuado o remitirlo a
ciruga.
57
8. MALFORMACIONES ANO-RECTALES
ISSN:1727-897X
Clasificacin de Pea
El trmino malformaciones ano rectales comprende

mltiples defectos congnitos con variable grado de
complejidad cuya reparacin vara en grado de dificultad
tcnica.
INCIDENCIA
25 % de las malformaciones digestivas.
1 de cada 4 000 nacidos vivos.
Ms frecuente en el varn (V-H; 1.4-1)
Lesiones bajas (V-H; 1-1)
Lesiones altas (V-H; 1.8-1)
ANOMALAS ASOCIADAS
Del 40 al 70 % de los pacientes presentan una o ms
anomalas asociadas. La deteccin de las anomalas
depende mucho de las investigaciones diagnsticas.
1. Anomalas cardiovasculares.
2. Anomalas gastrointestinales.
3. Anomalas vertebrales.
4. Anomalas genitourinarias. Ausencia, displasia o
riones en herradura. Reflujo vesicoureteral.
Hidronefrosis. Hipospadias. Escroto bfido.
5. Anomalas seas (Hasta un 45 %): Agenesia parcial o
completa lumbosacra. Hemivrtebras. Escoliosis.
Anomalas del hueso sacro: hemisacro, sacro
asimtrico, ausencia de vrtebras. Agenesia del
cccix.
6. Anomalas del Sistema Nervioso (10-40 %): Atadura
del cordn medular. Meningocele y mielomeningocele.
Estenosis del saco dural. Estrechamiento del canal
espinal. Teratoma intraespinal. Vejiga neurognica.
Asociacin VATER. Anomalas vetrebtales, atresia anal,
fstula trqueo-esofgica, anomala radial y renal.
CLASIFICACIN DE LAS MALFORMACIONES ANORECTALES.
Una clasificacin uniforme es necesaria para decidir el
plan de tratamiento y predecir el pronstico individual de
cada lesin.
CLASIFICACIN DE LADD Y GROSS (1934).
DIAGNSTICO
Fcil diagnstico con solo examinar al recin nacido.
Clnica.
Ausencia de ano.
Presencia de fstula perineal.
Fecaluria.
Meconio por vagina.
Cuadro oclusivo del recin nacido.
Tacto rectal. Para estenosis ano rectales
Ver anomalas asociadas.
Complementarios
1. Radiolgicos:
Invertograma. En posicin invertida (en desuso) los
gases se elevan hasta la bolsa rectal ciega, y
colocndose una referencia en la huella anal se puede
medir la distancia entre el fondo de saco y la piel.
Cuando es mayor de 1cm la malformacin es alta,
cuando es menor es baja. Esta tcnica puede mostrar
la presencia de aire en la vejiga, en varones con
fstulas recto urinarias, anomalas sacras, vertebrales,
entre otras.
El tradicional invertograma no es tan utilizado
actualmente ya que una radiografa lateral con el
paciente en posicin prono y la pelvis elevada (3 mts)
es igualmente buena para demostrar el bolsn rectal
evitando as la posibilidad de vmitos, cianosis y
broncoaspiracin que pudieran ocurrir en el
invertograma.
El radio sacro se halla dividiendo la distancia de una
lnea que une las dos tuberosidades isquiticas y otra
que pasa por la parte inferior del sacro, entre esta
misma lnea y otra dibujada a travs de las crestas
iliacas.
RADIO SACRO normal =0,74. Cuando es menor es de
mal pronstico.
58
2. Ultrasonido.
Puede mostrar el extremo distal ciego del intestino, si se
sita hasta 1 cm de la piel puede plantearse la
posibilidad de malformacin baja, por encima de 1cm
debe considerarse alta.
3. Ultrasonido. Prenatal.
Las calcificaciones intraluminales de un intestino dilatado
sugiere la presencia de fstula rectourinaria.
Adems el US nos permite detectar anomalas asociadas.
Se recomienda US espinal a todos los nios con
malformaciones ano rectales, independientemente de la
altura del defecto o de los hallazgos de la radiografa
simple, despus de 2-3 meses de edad (tiempo en que
se osifica la lmina posterior y logran visualizarse las
anomalas).
4. TAC y RMN (tiles en el diagnostico de ataduras del
cordn medular).
La RMN se realizar en nios grandes y nunca en
neonatos con sospecha de hallazgos espinales por US.
5. Estudios contrastados (estudio del aparato urinario y
colon distal).
El colostograma distal precisa la relacin entre la porcin
distal del recto y el tracto genitourinario (localizacin de
la fstula) utilizando contraste hidrosoluble a presin para
distender la porcin ms distal del recto rodeada por
msculos voluntarios estriados y valorar la longitud de
colon distal a la colostomia til para el descenso rectal .
ISSN:1727-897X
atresia vaginal y precisa la fstula. Las fstulas en el

perin no requieren colostomia sino anoplastia.
ALGORITMO DE
NACIDO VARN.
CONDUCTA
EN
EL
RECIN
ALGORITMO DE CONDUCTA
NACIDA HEMBRA.
EN
LA
RECIN
MANEJO INICIAL
De manera general cuando la malformacin es baja se
repara definitivamente en la etapa de recin nacido,
cuando es alta se realiza una colostoma y se hace la
reparacin definitiva despus de los 6 meses de edad.
Las nias con cloacas deben ser reconocidas al
nacimiento ya que una valoracin urolgica urgente
debe realizarse. El hidrocolpos y la uropatia
obstructiva son frecuentes en estas nias recin
nacidas y necesitan urgente descompresin del tracto
urinario con una vaginostomia y/o vesicostomia tanto
como una colostomia.
Defectos bajos como fstula perineal (continencia 94100 %), membrana anal se tratan con anoplastia. Los
hallazgos al examen de nalgas planas, mal desarrollo
sacro o anomalas altas (meconio por vagina o uretra)
son evidencias de que el defecto es alto y no deben
tratarse con anoplastia, la colostomia est indicada.
Cuando el examen fsico no ofrece datos para hacer
una colostomia, estudios radiolgicos pueden ayudar
al diagnstico.
En la prctica casi todos los varones son tratados con
colostomia excepto si presentan fstula perineal.
Todas las hembras con fstula vestibular, rectovaginal
y cloacas son bien tratadas con una colostomia al
nacimiento; distinguir entre ellas requiere un
meticuloso examen del perin. El uso de un aplicador
de algodn a travs del anillo himeneal descarta
COMPLICACIONES DE LA OPERACIN
I-LOCALES DE LA HERIDA: Hemorragia. Hematoma.
Sepsis. Absceso. Dehiscencia.
II-RECTALES DIGESTIVAS: Prolapso rectal. Retraccin
rectal. Estenosis anal. Fibrosis del neoano.
Incontinencia fecal.
III-URINARIAS: Estenosis uretral. Divertculo uretral
(litiasis). Fstula rectouretral recurrente. Fstula
rectovaginal recurrente. Vejiga disfuncional.
59
Incontinencia urinaria.
IV-GENITALES: Lesin de vasos y conducto deferente.
Disfuncin sexual. Estenosis vaginal.
4. Retraccin vaginal. Esterilidad.
FACTORES PRONSTICOS
1.EXAMEN FSICO.
1. Buena huella anal.(B)
2. Sacro plano o agenesia.(M)
3. Nalgas planas.(M)
4. Fstula al perine.(B)
2.MALFORMACIONES ASOCIADAS
3.ALTURA DE LA MALFORMACIN
1. Altas (peor pronstico).
2. Bajas (mejor pronstico).
4.INDICE SACRO (< de 0.74 mal pronstico).
5.TAC y RMN
1. Anomalas
2. Posoperatorio (seguimiento).
SEGUIMIENTO POS-OPERATORIO.
I-INMEDIATO
1.
2.
3.
4.
5.
Cuidados generales pos-operado.

No va oral 3-5 das
Sonda de Levine abierto a frasco.
Sonda vesical (7-10 das) si fstula a uretra o vejiga.
Antibiticos (cefalosporinas de tercera generacin).
ISSN:1727-897X
EDUCACIN A LOS PADRES.
Manejo
Manejo
Manejo
Manejo
de las dilataciones.
de la colostomia.
de la continencia.
psicosocial de nio.
III-TARDO. (Evaluacin de continencia)

CONTINENCIA: Es la habilidad que tiene el paciente
para el control de la defecacin voluntaria, entendiendo
por defecacin el acto de evacuacin consciente del
contenido intestinal.
Los pacientes con malformaciones bajas tienen mejor
continencia fecal que los pacientes con malformaciones
altas, y a su vez las nias tienen mejor continencia que
los varones, independientemente de la altura de la
malformacin y el mtodo evaluativo empleado.
CRITERIOS DE CONTINENCIA
No defecarse cuando hay diarreas o heces duras.

Controlar el paso de gases.
Raramente constipacin.
No uso de medicamentos y laxantes para controlar la
defecacin.
Ausencia de heces en ropa interior.
Sensacin rectal.
II-MEDIATO
DILATACIONES
Esquema que debe comenzarse a partir de las dos
semanas de operado. Estas dilataciones son peridicas
para posteriormente realizar el cierre de la colostomia
aproximadamente de 4- 8 semanas de operado.
Para lograr de esta forma que la reintegracin a la

sociedad se efecte lo antes posible, disminuyendo el
rechazo social y el trauma sicolgico que representa
tener una colostomia, la mayora de los autores
resuelven la malformacin en el periodo de lactante.
60
CONDUCTA A SEGUIR PARA LOGRAR UNA BUENA

CONTINENCIA
Los padres deben comprender que el control fecal
puede demorar hasta 10 aos.
Las nias tienen mejor control que los varones.
Los nios que no siempre se defecan (1-2 veces al
da) tienen mejor pronstico que los que se defecan
siempre.
Ensearlos a defecar a una hora determinada
despus de los alimentos.
Prohibir los alimentos con efecto laxante.
Administrar alimentos con residuos.
Evitar la irritacin perianal.
Administrar alimentos que disminuyan el
peristaltismo.
Evitar el estreimiento y el impacto fecal.
Instruir enemas evacuantes de limpieza.
CLOACA
1 por 50 000 nacidos vivos.
Es el ms complejo tipo de imperforacin anal donde
confluyen el recto, vagina y vejiga en el seno urogenital
de la nia. La variedad ms comn: la vagina entra justo
debajo del cuello de la vejiga y el recto justo debajo de
la vagina (el nivel de confluencia puede ser alto, bajo o
intermedio).
En los casos altos, al nacer, la vagina puede llenarse de
orina y su distensin desplaza la vejiga y comprime los
urteres ( Hidronefrosis). La vesicostomia y
vaginostomia a veces son necesarias, la cateterizacin
intermitente puede aliviar la hidronefrosis.
La longitud del canal comn habitualmente varia
entre 2 o 3 cm.
El nico orificio perineal est localizado en el sitio
normal que ocupara el orificio uretral.
Los genitales parecen ms pequeos que en un
paciente normal.
Alta incidencia de anomalas asociadas.
LABOR DEL MDICO GENERAL ANTE ESTOS
PACIENTES.
Ante todo paciente, sobre todo lactante con
constipacin, se debe examinar la regin perineal
para descartar cualquier tipo de malformacin anal.
Los pacientes con colostomia por malformacin
anorectal deben ser evaluados frecuentemente para
ISSN:1727-897X
lograr un buen cuidado de la misma facilitndole el

apoyo necesario, adems de vigilar el estado
nutricional de estos nios para una reparacin
definitiva temprana de la malformacin.
Cuando el paciente ya ha sido operado puede
cooperar con el cirujano para el plan de dilatacin de
estos pacientes.
Los pacientes con malformaciones altas en muchas
ocasiones quedan con constipacin o incontinencia,
por lo que deben obtener una adecuada orientacin
de su mdico de asistencia para mejorar esta
situacin.
Brindar apoyo psicolgico a la familia.
9.
AFECCIONES
PERITONEOVAGINAL
DEL
CONDUCTO
El trmino acoge un grupo de anomalas que tienen un

origen comn en la persistencia parcial o total del
conducto peritoneovaginal, que permite el descenso a
travs de l de alguno de los rganos abdominales,
parte de ellos o del lquido que la cavidad abdominal
contiene normalmente. Tiene diferentes formas clnicas
segn se presente en varones o hembras. La ms comn
es la hernia inguinal, utilizada frecuentemente para
denominar a todas las dems. Suele emplearse tambin
el nombre de enfermedad herniaria inguinal congnita.
INCIDENCIA.
Entre el 1 y 5 % de la poblacin infantil.

Mayor incidencia en pretrminos.
Ms frecuente en varones. 3:1 y 10:1
De cada diez pacientes con la enfermedad, uno tiene
un familiar con hernia inguinal.
En el 60 % de los casos se afecta el lado derecho, el
25 % el lado izquierdo y el 15 % es bilateral.
Constituye la primera causa de operaciones electivas
en unidades quirrgicas peditricas.
EMBRIOGNESIS Y PATOGNESIS
El conducto peritoneovaginal se desarrolla en la 12
semana de gestacin (3er mes) como una evaginacin de
la cavidad peritoneal a travs del anillo inguinal interno o
profundo, descendiendo a travs del canal inguinal hasta
el escroto en el varn, y en la hembra se dirige hacia el
labio mayor constituyendo el conducto de Nuck.
Simultneamente en el varn se forma el testculo, cuyo
descenso comienza en el 7 mes de gestacin,
ntimamente asociado al descenso del conducto
peritoneovaginal hacia el escroto. Al completarse este
proceso se oblitera el conducto, persistiendo distalmente
como tnica vaginal del testculo.
Cuando el conducto no se cierra completamente, da
lugar a las diferentes formas clnicas de la enfermedad
61
herniaria inguinal del nio. La hernia originada por su

persistencia es tambin llamada hernia indirecta u
oblicua, aludiendo al trayecto similar del canal inguinal.
La hernia directa, causada por dao y debilidad de la
pared abdominal posterior del canal inguinal, es rara en
nios y no es objeto de anlisis en este captulo.
El conducto peritoneovaginal puede ser permeable en los
primeros meses de vida extrauterina y luego cerrarse.
ETIOLOGA
Es una anomala congnita. Existen factores que
contribuyen al desarrollo de la enfermedad como la
presencia de testculos no descendidos, extrofia vesical,
etc.
FORMAS CLNICAS
La persistencia del conducto peritoneovaginal puede
manifestarse de diferentes formas. A veces es
completamente asintomtica en la niez y se hace
evidente en la vida adulta, o puede no dar sntomas
nunca.
Figura 4: Esquema anatmico de las formas clnicas de

las afecciones por persistencia del conducto peritoneovaginal.
Las formas clnicas varan segn el sexo:
DIAGNSTICO
Examen fsico
Tumor en la ingle, que se hace evidente con el llanto del
nio, con el esfuerzo al defecar o al toser, o
simplemente al ponerse de pie, desapareciendo cuando
adopta el decbito o al dejar de llorar.
ISSN:1727-897X
El tumor puede progresar oblicuamente por todo el canal

inguinal y prolongarse hasta el escroto en el varn.
En la hembra aparece una deformidad con aumento de
volumen del labio mayor y la regin inguinal. Es una
masa blanda que puede reducirse manualmente
empujndola suavemente en direccin al anillo inguinal
profundo, y desaparece con un gorgoteo caracterstico.
El hidrocele del cordn (quiste del cordn, quiste de
Nuck) es un tumor redondeado u ovoideo palpable en el
canal inguinal, aunque en el varn puede estar a nivel
del anillo inguinal superficial o en la raz del escroto. Es
renitente, elstico y no se reduce nunca. Si fijamos
manualmente el testculo, con la otra mano podemos
mover el quiste en sentido transversal (hacia los lados),
pero no en el sentido del canal inguinal, oblicuamente de
arriba abajo. La ecografa puede ayudar a precisar su
contenido lquido.
El hidrocele se caracteriza por un aumento de volumen
renitente del escroto, no reducible manualmente,
translcido, lo que lo diferencia de la hernia inguinal
(opaca al transiluminar el escroto). El hidrocele tabicado
o no comunicante mantiene igual tamao todo el da,
mientras que la variedad comunicante suele desaparecer
con el reposo nocturno y reaparecer despus de varias
horas de actividad fsica en bipedestacin. Ello se debe a
que el dimetro del conducto peritoneovaginal
permeable es muy pequeo y permite el paso de lquido
de la cavidad peritoneal al escroto o viceversa muy
lentamente, casi "gota a gota".
Aunque la descripcin del familiar suele ser tpica, el
mdico necesita confirmar personalmente la anomala
para poder remitir el caso al cirujano y este a su vez
decidir la intervencin. Si no es evidente el tumor
inguinal o escrotal, se pueden emplear varias maniobras
que aumenten la presin intrabdominal y desencadenen
la protrusin de la hernia como: provocar el llanto,
indicarle al nio una carrera, pedirle que haga cuclillas,
tosa o puje, hacer maniobra de Valsalva. Si no se hace
evidente la masa, puede ser til la palpacin del cordn
espermtico contra el tubrculo pbico: el cordn se
encuentra engrosado con relacin al contralateral, y
ligeramente "crujiente" (signo del guante de seda).
Puede requerirse ms de una consulta para confirmar el
diagnstico.
En el adulto se realiza regularmente una maniobra en la
que, invirtiendo el escroto, se introduce el pulpejo de
nuestro ndice en el orificio inguinal y se palpa a travs
del mismo, apreciando en muchos casos la pulsin del
saco herniario a travs del anillo inguinal superficial, con
los esfuerzos producidos por la tos o al pujar. En los
nios no debe hacerse esta maniobra, pues produce
dolor y puede dilatar o lesionar el anillo superficial.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
La ecografa puede ser til para localizar el testculo en
la regin inguinal.
62
Debe hacerse con otras enfermedades que cursan con
aumento de volumen de la ingle o el escroto.
1. Testculo no descendido y ectpico.
2. Testculo retrctil.
3. Sndrome de escroto agudo.
4. Adenopatas inflamatorias de la regin inguinal.
5. Quistes sebceos.
6. Lipomas.
7. Varicocele.
8. Hidrocele.
COMPLICACIONES
1. Preoperatorias: Derivadas del curso natural de la
enfermedad. Se dividen en incarceracin,
atascamiento, estrangulacin e irreductibilidad. Si la
vscera comprometida es el intestino, ocurre
obstruccin intestinal.
2. Transoperatorias: Quirrgicas o anestsicas.
3. Posoperatorias: Seromas y hematomas de la herida,
hematocele por sangrado intraescrotal, infeccin de la
herida quirrgica, hidrocele residual del escroto,
recurrencia de la enfermedad (conocida como hernia
reproducida), testculo no descendido iatrognico,
atrofia testicular, esterilidad.
La hernia incarcerada es aquella en la que el
contenido del saco no puede ser reintroducido a la
cavidad abdominal.
La hernia atascada es cuando existe compromiso del
trnsito intestinal.
En la hernia estrangulada hay, adems, compresin
de estructuras vasculares del contenido del saco, con
isquemia, infarto y necrosis.
En el nio el paso de una a otra forma puede ser muy
rpido.
Dos tercios de los casos ocurren en el primer ao de
vida, con ms afectacin en menores de 3 meses y en
varones. Para algunos autores, del 28 al 31 % de los
lactantes menores de 3 meses sufren una
complicacin de su enfermedad.
Hernia complicada:
Sntomas. Irritabilidad, llanto, vmitos y dolor en la
ingle y abdomen. Cuando comienza la isquemia el dolor
se intensifica y se incrementan los vmitos, llegando a
biliosos y fecaloideos en estados ms avanzados,
acompaados de fiebre generalmente.
Examen fsico de la regin inguinal (o el escroto), se
aprecia una masa bien definida, tensa, dolorosa, que no
puede ser reducida.
Se pueden encontrar fcilmente los sntomas y signos
del sndrome de abdomen agudo en su forma oclusiva:
nuseas, vmitos, distensin abdominal, timpanismo y
aumento de ruidos hidroareos.
Complementarios. La radiografa simple de abdomen
ISSN:1727-897X
muestra el patrn de la oclusin intestinal mecnica, con

asas dilatadas y niveles hidroareos en las vistas de pie,
pudiendo precisarse en ocasiones un asa distendida con
contenido areo en la regin inguinal y/o escrotal. La
ecografa escrotal puede ayudar a diferenciar entre una
hernia inguinoescrotal y un hidrocele a tensin.
La incarceracin de una hernia inguinal en las nias es
infrecuente, y mucho ms la lesin isqumica del ovario
deslizado en ellas.
TRATAMIENTO. Todos los pacientes en los que se
sospeche una anomala por persistencia del conducto
peritoneovaginal deben ser remitidos a consulta de
ciruga peditrica, independientemente de su edad.
Un antiguo proverbio de los cirujanos reza: hernia
diagnosticada, hernia operada. No obstante, se suele
esperar a que el nio sea mayor de 6 meses si no sufre
complicaciones.
En los hidroceles del cordn y en el hidrocele del
testculo, tabicado o comunicante, es recomendable
esperar a que el nio tenga ms de 2 aos, pues el
conducto peritoneovaginal puede obliterarse,
reabsorberse el lquido y desaparecer los sntomas.
Cuando son atendidos pacientes con hernia atascada sin
evidencia clnica de estrangulacin, debe intentarse una
terapia no quirrgica.
Analgsicos por va rectal o parenteral.
Sedacin.
Se coloca al nio, si es posible, en posicin de
Trendelemburg, para facilitar el retorno del contenido
del saco a la cavidad abdominal por su propio peso.
Debe esperarse una hora y si no se reduce
expontneamente remitir el paciente a un servicio de
ciruga peditrica para intentar all una reduccin
manual -a menos que el mdico tenga experiencia
con esa maniobra-.
Si no hay xito, estar indicada la operacin de urgencia.
Tambin debe operarse si persisten los sntomas de
oclusin intestinal.
Tcnica quirrgica: Herniorrafia de Potts-Riker-Lewis
La mayora de estas operaciones son ambulatorias o de
corta estada. Cobran importancia entonces los cuidados
posoperatorios en el hogar y la vigilancia por el equipo
de atencin primaria de salud.
PRONSTICO: El pronstico es muy bueno en
cualquiera de las variedades. A pesar de ser la
enfermedad quirrgica ms frecuente del nio son
excepcionales las complicaciones posoperatorias y las
derivadas de la propia enfermedad.
63
10. SNDROME DEL ESCROTO AGUDO

CONCEPTO: Cuadro caracterizado por dolor en el
contenido de la bolsa escrotal, pudiendo estar
acompaado de signos inflamatorios a este nivel,
enrojecimiento, calor.
Son varias las entidades potencialmente productoras de
este sndrome, pero desde el punto de vista prctico, su
inters radica en la deteccin temprana de una de ellas
(torsin testicular) que se trata de una emergencia
subsidiaria de tratamiento quirrgico urgente y que de
no ser remediada urgentemente puede dejar
importantes secuelas para el futuro.
Las causas potencialmente generadoras de un
sndrome de escroto agudo son:
1. Torsin del cordn espermtico. Torsin del testculo.
Torsin del epiddimo.
2. Torsin de las hidtides o apndice testicular.
3. Orquitis y Epididimitis.
4. Traumatismos escrotales.
Fig.5 Escroto Agudo

1. Torsin del conducto espermtico
Constituye la principal urgencia escrotal a la que se
puede enfrentar un mdico de Atencin Primaria.
INCIDENCIA. Ms frecuente entre la primera y
segunda dcadas de la vida, picos de mxima incidencia
a lo largo del primer ao de la vida y en los alrededores
de la pubertad.
Suele ser extremadamente rara a partir de los 35 aos.
PATOGENIA. En los primeros aos de la vida suele
producirse por ausencia o debilidad del ligamento
escrotal, lo que permite que el testculo pueda
encontrarse muy libre en la cavidad escrotal y gire sobre
su propio eje llegando a torcer el cordn espermtico
con su paquete vascular incluido. Es la llamada torsin
extravaginal. En otros casos hay anomalas en la fijacin
epiddimo testicular de tal forma que el cordn
espermtico queda anclado a niveles muy altos,
quedando el testculo libre y oscilante lo que hace que
pueda rotar y torcerse, es la llamada torsin intravaginal.
En todos los casos la consecuencia ms grave de la
ISSN:1727-897X
torsin es la isquemia testicular que a la larga puede

conducir a una atrofia de la gnada. De ah su inters en
la rpida deteccin y resolucin del problema.
Puede ocurrir torsin testicular intratero.
CLNICA. Pacientes con historia previa de testculo
mvil, antecedentes previos de dolores escrotales mal
definidos. A veces, se relaciona con movimientos
bruscos, prcticas deportivas, etc.
Dolor de instauracin brusca a nivel de la regin
escrotal. A veces, tiende a irradiarse a la fosa inguinal
o iliaca.
Puede haber nuseas y vmitos.
No hay fiebre ni sndrome miccional asociado.
El testculo izquierdo es el ms afectado (el cordn
izquierdo es mayor)
Examen fsico.
Testculo afectado ms retrado hacia la base de la
bolsa escrotal, sobre todo, en comparacin al
contralateral.
Inflamacin gradual del escroto seguida por eritema y
edema.
Ocasionalmente, cuando se afecta el cordn
espermtico puede palparse un engrosamiento a ese
nivel (anillo de torsin).
La elevacin manual del testculo afectado provoca
aumento de dolor (signo de Prehn).
El reflejo cremasteriano est abolido y se puede
palpar un ndulo doloroso en el polo superior del
testculo.
Eje anormal del testculo cuando se examina al nio
en posicin erguida.
Puede ocurrir tambin torsin de un testis en localizacin
inguinal o intraabdominal.
Pocos testculos sobreviven ms de 24 horas de torsin
sintomtica.
En cuanto al tratamiento, el mdico de Atencin Primaria
puede intentar una distorsin manual, procedimiento
que no es fcil sin previo entrenamiento. De no
conseguirse, hay que remitir al paciente lo ms rpido
posible a un Servicio de Urgencias hospitalario para
tratamiento quirrgico.
Operacin: Escrototoma. Distorsin y fijacin testicular.
Si el testculo no es viable se hace orquiectoma.
2. Torsin de hidtides .
Las hidtides son vestigios embrionarios,
generalmente son pediculados y por eso se tuercen
con facilidad.
La ms frecuente es la hidtide de Morgagni situada
en regin anterosuperior del testculo.
Puede recogerse el antecedente de trauma o ejercicio
fsico.
Son la causa ms frecuente de escroto agudo
despus de los 3 aos de edad.
Clnicamente se caracterizan por dolor, pero menos
64
que en la torsin testicular, seguido de inflamacin y

eritema escrotal.
Examen fsico
Zona dolorosa a la palpacin en la lnea entre el
testculo y la cabeza del epiddimo.
Punto azul visible a travs de la pared.
Signos del escoto agudo: eritema, edema, dolor del
escroto.
TRATAMIENTO: Quirrgico. Exresis de la hidtide
necrtica.
3. Orquitis y epididimitis.
La inflamacin testicular por infeccin sin afectacin del
epiddimo es poco frecuente, por lo que es ms correcto
hablar de orquiepididimitis.
Los agentes causales de la orquiepididimitis son ms
frecuentemente los virus propios de las enfermedades de
la infancia, a la cabeza de ellos el de la parotiditis, y el
resto de las bacterias causantes de las infecciones
urinarias, ya que muchas de estas infecciones se realizan
por va ascendente desde un foco primitivamente
urinario.
Puede detectarse el antecedente de manipulacin
urolgica o molestias urinarias previas, ano imperforado,
anomalas en el vaciamiento de la vejiga, correccin de
hipospadias. En la mayora de los casos no se recoge
ningn antecedente.
CLNICA .
Dolor en regin escrotal irradiado a lo largo del
cordn espermtico, puede haber fiebre.
Aspecto inflamatorio y edematoso de las cubiertas del
escroto cuyo tacto despierta un violento dolor al
paciente.
El testculo se encuentra aumentado de tamao, no
siendo posible diferenciar el lmite entre el epididmo
y testculo por estar ambos englobados en el magma
inflamatorio.
El signo de Prehn es negativo y, al contrario que en
las torsiones, la elevacin del testculo provoca alivio
del dolor.
No existe abolicin del reflejo cremasteriano.
TRATAMIENTO:
Quirrgico. Escrototoma y
antibiticoterapia. Generalmente se usa penicilina y
gentamicina.
Diagnstico diferencial del escroto agudo.
1. Edema escrotal idioptico.
2. Infarto idioptico testicular.
3. Hernia inguinoescrotal.
4. Hidrocele.
5. Picaduras de insecto.
6. Dermatitis por contacto del escroto.
7. Absceso escrotal.
8. Tumores testiculares.
9. Varicocele.
ISSN:1727-897X
EL ESCROTO AGUDO SIEMPRE REQUIERE LA

VALORACIN DE UN CIRUJANO O URLOGO Y ES
TRIBUTARIO DE TRATAMIENTO QUIRRGICO.
11. SNDROME DE ESCROTO VACO

Hablamos de sndrome del escroto vaco cuando se
constata la ausencia de testes en la bolsa escrotal.
Este sndrome incluye:
Criptorquidia.
Ectopia testicular.
Agenesia testicular.
Atrofia testicular.
Testculo retrctil o en resorte o yo-yo.
Testculo no palpable. Cuando no se encuentra teste
con la exploracin fsica, bien porque no existe (anorquia
o monorquia) o porque no es accesible a la palpacin.
Criptorquidia. Etimolgicamente criptorquidia quiere
decir testculo oculto (del griego Krypts, escondido y
orchis, testculo). En la prctica se habla de criptorquidia
cuando el testculo ha quedado detenido en algn punto
del trayecto normal desde su lugar de formacin (en la
vecindad del polo inferior del rin) hasta la bolsa
escrotal . En esta situacin el testculo puede ser
palpable (lo es en la mayora de las ocasiones, puesto
que las localizaciones ms frecuentes son preescrotal e
inguinal) o no serlo (como ocurre en las localizaciones
abdominales y en algunos casos de las inguinales).
Testculo ectpico. Es una situacin poco frecuente en
la que el teste aparece situado fuera del camino de
descenso normal. Cinco son las localizaciones
principales: perineal, pubopeneana, femoral, inguinal
superficial y escrotal contralateral, siendo la ms
frecuente (80 % de las ectopias) la inguinal superficial
(testes sobre la aponeurosis del OM, situados por
delante y por fuera del anillo inguinal superficial); en
esta localizacin slo puede ser diferenciado de la
criptorquidia mediante la exploracin quirrgica. El
tratamiento es quirrgico, para llevar el testculo a su
bolsa escrotal.
Anorquia o agenesia testicular. Se reporta en el 3,35,2 % de los pacientes operados de criptorquidia. Es
unilateral en el 80 %. Puede asociarse a agenesia de
rin y urter de ese lado. Si el paciente no tiene ambos
testculos en su evaluacin se hace la prueba de la
administracin de la gonadotropina corinica, si no
cambian los niveles de testosterona el paciente es
anrquico. Tambin puede haber agenesia de testculo
en pacientes orquiectomizados. Se puede indicar UTS y
TAC, pero siempre hay que hacer exploracin quirrgica
65
para hacer el diagnstico.

Testculo retrctil o "en ascensor". Son testes que
se movilizan libremente entre el escroto y el anillo
inguinal superficial. Pueden permanecer mucho tiempo
en la regin inguinal, a la que ascienden generalmente
como consecuencia de la contraccin del cremster en
respuesta al reflejo cremasteriano . Son usualmente
bilaterales. Pueden descender al escroto cuando el nio
est dormido, relajado, bao tibio. En la pubertad el
testculo se hace mayor que el anillo externo, el msculo
cremster se hace menos activo y el testculo retrctil
usualmente va hacia el escroto. Habitualmente no llevan
tratamiento, en casos aislados puede usarse terapia
hormonal o fijacin quirrgica del testculo al escroto.
ISSN:1727-897X
Caractersticas del escroto y del pene (tamao y

morfologa).
Signos de hernia inguinal.
Signos de otras malformaciones.
Ausencia del testculo de su bolsa escrotal.
TESTCULOS NO DESCENDIDOS.
Aunque la causa de la criptorquidea es multifactorial
como se ha planteado por muchos autores, el trmino se
ha interpretado siempre para definir los testculos no
palpables, no obstante literalmente se traduce como
testculo escondido, por lo tanto testculos no
descendidos es un trmino ms apropiado, pues estas
anomalas se caracterizan siempre por una
defectuosa localizacin anatmica de la gnada
en su trayecto hacia el escroto.
INCIDENCIA.
Es una de las malformaciones congnitas ms
frecuentes al nacimiento afecta del 3 al 5 % de los
neonatos a trmino.
Aparece aproximadamente en el 30 % de los RN
pretrminos, y slo prevalece en el 1% de los nios
desde el primer ao de vida hasta la pubertad.
Antecedentes familiares de testculos no descendidos
de 1,5 al 4 % y en hermanos puede llegar al 6,2 %,
se pueden encontrar otros antecedentes como son
esterilidad, estados intersexuales y otros sndromes
malformativos, adems pueden existir alteraciones
olfatorias en relacin con el sndrome de Maestre de
San Jun Kallman.
ANTECEDENTES
PERSONALES. Se recoge la
administracin de estrgenos a la madre durante el
embarazo, la situacin de los testculos al nacimiento, as
como la edad en que por primera vez se observ el
escroto vaco, o que el paciente haya recibido
tratamiento hormonal previo.
CLASIFICACIN
INTRAABDOMINALES.
INTRACANALICULARES.
EXTRACANALICULARES.
Suprapbicos
Infrapbicos
ECTPICOS ( Dennis Browne)
Examen fsico
Tendremos en cuenta la situacin, el tamao, la
consistencia y la movilidad de los testculos.
Fig.6 Ausencia de testculo izquierdo

Frecuencia
relativa
de
las
presentaciones de la criptorquidia:
distintas
Testculo palpable 80 % ---- Testculo no palpable 2024 %.

Bilateral 7 % ----Unilateral 93 %.
Inguinales y preescrotales 50-90 % ---Intraabdominales 8-25 %.
Monorquias 10 %.
Otras localizaciones 15 %.
COMPLEMENTARIOS
Objetivos
1. Localizacin testicular.
2. Descartar alteraciones genticas y endocrinas.
Generalmente solo se indica UTS en regin
inguinoescrotal, el resto de los estudios se realiza
fundamentalmente en casos de criptorquidia bilateral o
testculo intraabdominal no descendido sobre todo si hay
sospecha de tumoracin o malignidad del mismo.
Cariotipo.
Ultrasonido.
Test de estimulacin de gonadotrofina corinica
( bilaterales con cariotipo 46XY ).
Test de LH-Rh: Determinar FSH y LH(en testculos no
descendidos bilaterales).
Pruebas olfatorias.
Ultrasonido abdominal.
Laparoscopa.
Otros: Tomografa axial computarizada, resonancia
magntica nuclear, gammagrafa, arteriografa
selectiva, venografa.
El testculo criptorqudico sufre alteraciones histolgicas
66
ISSN:1727-897X
en un porcentaje importante de casos y alcanza un

volumen menor del esperado. Dichas alteraciones se
detectan ya a los 6 meses de edad, parecen ser
irreversibles hacia los 2 aos, y pueden llevar a la
fibrosis e hialinizacin del testculo tras la pubertad.
Estas alteraciones histolgicas son ms probables cuanto
mayor sea la duracin de la situacin criptorqudica y
cuanto mayor sea la distanciaentre el testculo y el fondo
del escroto. Las vas espermticas se alteran con
frecuencia y ello parece influir en las posibilidades de
fertilidad. Adems, el teste contralateral suele mostrar
descenso en el nmero de clulas germinales hasta en
un 40 % de los casos. En concordancia con estos datos
histolgicos, se ha detectado infertilidad en el 50 % de
los pacientes con criptorquidia unilateral y en el 75 % de
los casos bilaterales.
TRATAMIENTO. Quirrgico, aunque algunos trabajos
han reportado el tratamiento mdico.
En nuestro pas se usa habitualmente el tratamiento
quirrgico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO. Orquidopexia. Se debe
operar a partir de los 6 meses de edad, debe lograr
operarse antes de los 2 aos. Se puede operar por
ciruga abierta y por va de mnimo acceso.
De ser necesario:
Biopsia testicular
Prtesis testicular (en la agenesia, orquiectoma y
en el momento de la intervencin)
epitelio escamoso estratificado del prepucio y del glande

se fusionan. Este epitelio se descama de forma natural y
junto a las secreciones producen el esmegma del
lactante durante los primeros meses de vida.La
separacin entre las capas epiteliales puede presentarse
en forma parcial al nacer, como resultado el prepucio
puede de manera normal no ser completamente
rebatible hasta varios aos despus al nacimiento. Las
adherencias balanoprepuciales tambin llamada fimosis
fisiolgica, son adherencias entre la piel del prepucio y el
glande, muy frecuentes en los nios y son
independientes de la presencia o ausencia de fimosis.
Los recin nacidos varones suelen tener la piel del
prepucio unido a este, (80 %) y a partir de los 2 aos ir
despegndose progresivamente e incluso se podr llegar
a retraerla completamente. La naturaleza por si sola
soluciona el problema.
Desprendimiento de las adherencias:
50 %--- 2 aos.
75 %--- 3 aos.
90 %--- 4 aos.
Su retraccin forzosa puede provocar parafimosis, y
adems produce pequeas grietas cuya cicatrizacin
posterior puede se la causa de una fimosis iatrognica.
Sera entonces necesario realizar en estos pacientes una
circuncisin o exresis del prepucio, estructura que tiene
sus funciones y de la cual estamos privando a estos
pacientes.
CONTROLES
FUNCIONES DEL PREPUCIO.
Primer ao: 1 mes, 6 meses y 1 ao.

Posteriormente cada 2 aos hasta la pubertad.
Espermatograma a partir de los 16 aos.
TODO PACIENTE CON ESCROTO VACO DEBE SER
VALORADO POR EL CIRUJANO PARA LOGRAR UN
TRATAMIENTO TEMPRANO Y EL PACIENTE PUEDA
TENER UNA ADECUADA FERTILIDAD.
1. Proteger el glande del roce permanente as como de

la orina y las heces cuya acidez puede inflamar o
infectar el pene. Protege al glande de los
traumatismos y las heridas.
2. Sensorial. Mantiene el glande suave y hmedo. Sin
esta proteccin el glande se reseca, se pone calloso y
se desensibiliza por quedar expuesto al exterior.
3. Sexual. Las terminales nerviosas en el prepucio
enriquecen el placer sexual.
12. ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES
Generalmente no existe un manejo adecuado de las

adherencias balanoprepuciales en los nios, sobre todo
recin nacidos y lactantes, cuando un nio nace se les
informa frecuentemente que est cerradito y que hay
que dilatar cuando cumpla los 3 meses de edad. Esto
es un error ya que las adherencias balanoprepuciales
son normales y fisiolgicas en estos nios y tratar de
manipularlas en edades tempranas de la vida puede
originar una fimosis traumtica que entonces requerira
tratamiento quirrgico para su solucin. El prepucio del
feto se desarrolla entre el 3-5 mes de gestacin. El
Fig. 7. Adherencias balanoprepuciales

67
ISSN:1727-897X
CONDUCTA . Las adherencias balanoprepuciales son

fisiolgicas y el organismo por s mismo las va
eliminando. Solo se liberaran manualmente estas
adherencias en nios mayores de 5 aos de edad si es
que an persisten.Se hacen excepciones en casos con
sepsis urinaria frecuente sin otra causa anatmica
demostrable o en infecciones frecuentes del prepucio.
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Medisur 2005; 3(1) Supl1

Recibido: 9 de marzo de 2005

Modernamente se han modificado muchas de las

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A diferencia del adulto, en el nio predomina uno u otro

Medisur 2005; 3(1) Supl1

aumenta su intensidad a medida que progresa el

Constituye un cuadro grave, con deterioro de las

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Ecografa y laparoscopia suelen emplearse en casos

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CLINICA. Se caracteriza por signos de hipovolemia

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por encima del primer ao, con un mximo de

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puede causar apendicitis aguda por varias vas:

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frecuentemente hacia la perforacin y la peritonitis

Fig. 1. Localizaciones del apndice cecal selectivo

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apareciendo entonces adems el dolor tipo clico por la

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musculares y as tratando de ganar la confianza y

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la respiracin en la peritonitis aguda.

Localizaciones atpicas: pelvianas, subhepticas,

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engloban el proceso y muchas veces limitan el

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3. Vigilancia evolutiva con: pulso, temperatura, palpacin

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relajado por la llegada de una onda peristltica.

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edad que est eutrfico, bien nutrido, antecedentes de

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Fig.2. Imagen en falso rin

Fig.3. Imagen rosquilla

3.- Radiolgicos simples.

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Siempre debe estar disponible la unidad quirrgica ante

Fig4. Colon por enema de bario

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Pase de contraste al ileon terminal.

4. POLITRAUMA. TRAUMA ABDOMINAL PACIENTE

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RELACIN DEL TRAUMA CON LA EDAD

Medisur 2005; 3(1) Supl1

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Medisur 2005; 3(1) Supl1

la intervencin inmediata del cirujano.

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Vibraciones vocales disminuidas o abolidas.

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Debe existir una evaluacin clnica constante y