ASESMEN GERIATRI

SEORANG PEREMPUAN USIA 72 TAHUN DENGAN

HIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 5 Januari 14 Maret 2015
Disusun oleh :
Yehezkiel Kurniawan
(030.09.273)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2015

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Gender: P

Tanggal lahir / umur : 31 Desember 1943 (72 tahun)

Alamat

: RT 03/RW 03 No. 48 Kelurahan Kebagusan, Kecamatan

Pasar Minggu, Jakarta Selatan.

Riwayat Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat : Ny. Wardah

Jumlah Anak

:-

Jumlah Cucu

:-

Jumlah Cicit

:-

Pembiayaan kesehatan: Jaminan

Sebutkan jenisnya

: BPJS

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama: Kontrol tekanan darah
Keluhan tambahan : Pusing disertai nyeri kepala yang hilang timbul sejak 2
minggu sebelum berkunjung ke Puskesmas. Nyeri lutut dikeluhkan 2 hari
setelah kunjungan ke Puskesmas. Kadang leher dan punggung terasa berat
tidak jelas waktunya
2. Riwayat pembedahan : Tidak pernah

3. Riwayat opname Rumah Sakit : Tidak pernah

4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : ---Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada
pemakaian gigi palsu
Lain-lain
: Tidak ada
5. Riwayat allergi

: Tidak ada

6. KebiasaanMerokok
Apakah anda merokok? Tidak Pernah Merokok
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Tidak
Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak Minum Alkohol
Apakah anda melakukan olah raga? Tidak Olahraga
7.

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter

Amlodipine
Metformin
Paracetamol
Tanpa resep dokter
Voltaren
Omega-3

Dosis dan pemakaian

10 mg, 1 x 1
250 mg, 1-0-1
500 mg, 3 x 1
Dosis dan pemakaian
Kalau nyeri pinggang
1 x 1, Hampir setiap hari

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?

a. Berapa seringkah bulan yang

Setiap

Sering Kadang Jarang

Tidak

waktu

sekali

pernah

kadang

sekali

lalu masalah kesehatan anda

menghalangi

kegiatan

anda,

(mis. pergi mengunjungi teman,

aktivitas sosial)
b. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa gugup ?
c. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa tenang dan damai ?
d. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa sedih sekali?
e. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa bahagia?
f. Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa begitu sedih sampai

serasa tak ada sesuatupun yang

mungkin menghiburnya?
g. Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda

mengganggu kerja anda seharihari?

h. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak ada lagi

sesuatu yang anda harapkan

lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak

diperhatikan keluarga?
j. Berapa sering selama bulan
lalu anda merasa ingin menangis

apa saja
k. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa bahwa hidup

ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
4

Bisa sendiri

Perlu

Tergantung

sepenuhnya

bantuan

orang lain

seseorang

sepenuhnya

Mandi

Ambulansi

Tranfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Ber tilpun

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?
Aktivitas
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

>3

<3

Tak

bulan

bulan

Terbatasi

almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital

Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit

Baring
150/80
88 reguler
20

Duduk
150/80
88 reguler
20

Berdiri
150/90
92 reguler
20

2 bulan yl
55
151
24,1

Berat badan
Tinggi badan
BMI

2.

3.

Keadaan Kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Curiga keganasan
Dekubitus
Pendengaran

1 bulan yl
57
151
24,9

: kering
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Ya

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi
4.

Saat ini
56
151
24,5

Tidak

Penglihatan
Ya
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
Kanan
Kiri
Dapatan
Normal

Tidak

Abnormal (jelaskan)

funduskopi:
Kanan
Kiri

Tak terlihat

5. Mulut
Buruk
Higiene mulut
Ada

Baik

Tidak

Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada

jelaskan)
6. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Normal

Bekas luka pada tiroid

: tidak ada

Massa lain

: tidak ada

Abnormal (jelaskan)

Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada
Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain

: tidak ada

8. Paru-paru
Perkusi
Auskultasi :
suara dasar
suara

Kiri
Sonor

Kanan
Sonor

+
-

+
-

tambahan
9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
- Bising

Regular

Ya

Ireguler
Tidak

- Gallop
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis : Kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral

Ada

Tidak

Ada

Tidak

Tidak

Ada

Tak ada

+1

+2

+3

+4

10. Abdomen
Hati membesar/tidak

: tidak

Massa abdomen lain

: tidak ada

Bising/bruit

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Cairan asites

: tidak ada

Limpa membesar/tidak

: tidak

11. Rektum/anus

: tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis

: tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal
Deformitas
Gerak terbts

Tak ada

Tl. blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

Nyeri
Benjolan /

peradangan
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)
Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :

Terganggu

Betul
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan
0-2

kesalahan : baik

3-4

kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7

kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10

kesalahan : gangguan intelek berat

Salah

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi: baik
9

c. Umum
Normal

Syaraf otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Abnormal (jelaskan)

a. Tanda-tanda lain
Ya
Tremor saat istirahat
Rigiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

Tidak

C.

DATA LABORATORIK
Glukosa Darah Sewaktu 210 mg%

D.

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

Bila Ya, jelaskan

(ekg, sinar tembus, usg, dll)

Tidak ada.

10

E.

DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal
Problem/diagnostic
12 Februari Hipertensi

Rencana
- Edukasi tentang hipertensi

2015

- Edukasi konsumsi obat secara

teratur
-

Edukasi

mengenai

asupan

makanan pada penderita hipertensi

12

Februari Diabetes Mellitus

2015

- Edukasi untuk konsumsi obat

secara teratur.
- Edukasi tentang pola makan

16

Februari Osteoartritis

2015

penderita Diabetes Mellitus

- Melihat kondisi lingkungan
rumah untuk melihat apakah ada
faktor yang memperberat
osteoartritis
- Edukasi mengenai kondisi
lingkungan dalam rumah yang
dapat memperburuk osteoartritis

F. LAPORAN LANJUTAN
Ny. S berusia 72 tahun memiliki masalah kesehatan diantaranya adalah
hipertensi grade I sejak 3 tahun yang lalu, dimana tekanan darah pasien 150/80
mmHg setelah diberikan Amlodipine 10mg. Nadi 88x/m reguler, pernafasan 22x/m.
Bentuk tubuh mulai membungkuk, BMI 24,5 kg/m 2 dan tidak terlihat berat badan
berlebih. Pasien sudah diberikan Metformin dan akan dilihat perkembangan kadar
gula darah sewaktunya apakah akan berkurang dari 210 mg% atau tidak.

11

Pasien sadar akan pentingnya meminum obat penurun tekanan darah namun
karena pasien sudah tidak awas dengan waktu dan jam, maka harus diingatkan pola
minum obatnya.
Plan of Action
Tanggal

Masalah

16 Februari

Hipertensi

2015

Kegiatan
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
dan identifikasi masalah yang ada

Tempat
Kediaman
pasien

pada pasien
2. Edukasi Pasien seputar tentang
hipertensi, pentingnya untuk
konsumsi obat dan kontrol teratur
3. Edukasi mengenai asupan makanan
yang baik pada penderita hipertensi
16 Februari

Diabetes

2015

Mellitus

1. Edukasi untuk konsumsi obat secara

teratur.

Kediaman
pasien

2. Edukasi tentang pola makan

23 Februari

Osteoartritis

penderita Diabetes Mellitus

1. Melihat kondisi rumah untuk melihat
apakah ada faktor-faktor yang

Kediaman
pasien

memperberat keluhan osteoartritis

2. Edukasi mengenai kondisi
lingkungan yang baik pada penderita
osteoartritis
Follow Up
Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko
yaitu :
Perempuan 72 tahun memiliki beberapa risiko

12

Hipertensi:
Usia sudah diatas 65 tahun.
Riwayat Hipertensi
Diabetes mellitus
Usia diatas 65 tahun.
Pemeriksaan glukosa darah sewaktu baru dilakukan
Osteoartritis
Usia diatas 65 tahun
WC jongkok
Kamar tidur di lantai 2
Pada Pemeriksaan Fisik (summary)
Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 150/80
mmHg, duduk 150/80 mmHg dan berbaring 150/90 mmHg, nadi 88x/menit,
pernapasan

22x/menit.

BMI

24,5

kg/m2.

Tidak

ada

tanda-tanda

kegawatdaruratan.
Pada Asesmen Geriatric (Summary)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik keluhan pasien
bertambah. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan mengetahui bahwa ada
diabetes mellitus setelah diperiksa gula darah sewaktu di Puskesmas. Hasil
pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah pasien tinggi, dengan denyut
nadi yang reguler.
Kegiatan sehari-hari pasien sudah mulai mengalami gangguan, seperti
harus dibantu untuk mengangkat barang belanja dan memasak makanan.
Dalam penapisan depresi pasien sempat beberapa kali berfikir bahwa
hidupnya tidak terlalu berguna lagi, namun dari afek yang dirasakan pasien
masih dapat menangani perasaan negatif itu. Pada pasien juga didapatkan
gangguan intelek ringan.

13

Hal yang diapresiasi adalah pasien masih mau kontrol dan meminum
obat yang diberikan secara rutin meskipun pasien merasa harus diingatkan
oleh anggota rumah. Olahraga pasien saat ini adalah berjalan kaki mengitari
kompleks rumahnya satu minggu dua kali.
Saat kunjungan terakhir pasien diingatkan agar terus bersemangat dan
bahagia bersama dengan anggota rumahnya, dan mengingatkan lagi
pentingnya meminum obat dan kontrol secara rutin.

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

Olaraga secara rutin (jalan pagi)

Mengatur pola makan

Mengubah tempat tidur menjadi ranjang yang berkaki agar pasien tidak
harus berjongkok untuk tidur

Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara

rutin

14

LAMPIRAN

15