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y alimentos funcionales
Socorro Coral Calvo Bruzos
Carmen Gmez Candela
Consuelo Lpez Nomdedeu
Miguel ngel Royo Bordonada
(Coordinadores)
EDUCACIN PERMANENTE
Nutricin, salud
y alimentos funcionales
ZZZPHGLOLEURVFRP
Coordinadores
SOCORRO CORAL CALVO BRUZOS
CARMEN GMEZ CANDELA
CONSUELO LPEZ NOMDEDEU
MIGUEL NGEL ROYO BORDONADA
Socorro Coral Calvo Brutos, Carmen Gmez Candela, Consuelo Lpez Nomdedeu y Miguel
ngel Royo Bordonada (Coordinadores).
Ilustracin de la cubierta: Luca Otero De gueda
Todas nuestras publicaciones han sido sometidas
a un sistema de evaluacin antes de ser editadas.
ISBN: 978-84-362-6162-2
Depsito legal: NA 1008-2011
Primera edicin: noviembre de 2011
Impreso en Espaa - Printed in Spain
Maquetacin e impresin: Editorial Aranzadi, S. A.
Camino de Galar, 15
31190 Cizur Menor (Navarra)
Autores
NDICE
BLOQUE I
NUTRICIN SALUDABLE Y ALIMENTOS FUNCIONALES
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
1.
2.
3.
4.
5.
6.
BLOQUE II
INVESTIGACIN EN ALIMENTOS FUNCIONALES
Tema 7. Mtodos de investigacin epidemiolgica ...............................
Tema 8. Epidemiologa nutricional ........................................................
Tema 9. Estudios preclnicos con animales de experimentacin ............
Tema 10. La Investigacin en alimentacin y nutricin en humanos ..
Tema 11. Nuevos alimentos, alimentos funcionales y nutracuticos ...
Tema 12. Ingredientes bioactivos ...........................................................
Tema 13. Regulacin de las condiciones de uso de los alimentos funcionales.....................................................................................
Tema 14. Evaluacin de la actividad biolgica de ingredientes bioactivos y alimentos funcionales..................................................
Tema 15. Nutrigenmica y nutrigentica ...............................................
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309
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BLOQUE III
ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Y EL CNCER
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405
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BLOQUE IV
ALIMENTOS FUNCIONALES EN LAS ETAPAS DE LA VIDA
Tema 20. Alimentos funcionales en la infancia ..................................... 509
Tema 21. Alimentos funcionales en la mujer adulta y la menopausia . 527
Tema 22. Alimentos funcionales en personas de edad avanzada............ 557
BLOQUE V
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BLOQUE I
NUTRICIN SALUDABLE
Y ALIMENTOS FUNCIONALES
Tema 1
1. Introduccin
2. Origen de los hbitos alimentarios
2.1. Estructura de la familia
2.2. Sistema acadmico y laboral
2.3. Recursos
2.4. Reconocimiento y valoracin social
3. Es posible modificar los hbitos alimentarios?
4. Algunos principios que constituyen la base de la formacin y arraigo de los
hbitos alimentarios
5. Por qu la gente no cambia sus hbitos alimentarios?
6. Hbitos alimentarios y posmodernidad
7. Se han integrado los alimentos funcionales en los hbitos alimentarios de la poblacin espaola?
8. Resumen
Bibliografa
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HBITOS ALIMENTARIOS
MODIFICACIN
ORIGEN
Pensiones
publicitarias
Producci n y
disponibilidad
de Alimentos
Globalizaci n
Creencias
Tradiciones
Simbolos
Influencias
Religiosas
Estructuras
sociales
Educaci n
nutricional
Mercado
Publicidad
Modas
Programas de
intervenci n
en salud
p blica
Poder
adquisitivo
Nivel familiar
Nivel escolar
Nivel
comunidad
1. INTRODUCCIN
Vivimos en una sociedad tecnolgicamente avanzada en la que los cambios se producen de forma muy rpida. Los valores tradicionales se ponen en
cuestin, y el ser humano ha llegado a la categora de hombre masa tratando
de encontrar su camino, protegido por las corrientes de opinin mayoritarias,
amparndose en las decisiones colectivas y a salvo del riesgo individual.
La sociedad actual pone el nfasis en la responsabilidad y la libertad como
mximos valores humanos, pero, al mismo tiempo, se dota de sistemas de
desarrollo que aspiran a normalizar las respuestas, deseos y aspiraciones
individuales para ejercer el mayor control posible de forma indirecta.
Los comportamientos de los seres humanos y las decisiones que de ellos
se derivan en su contexto social, van configurando su estilo de vida mediatizado por la propia personalidad del sujeto y las presiones del medio social.
Los profesionales sociosanitarios, al ejercer sus funciones en los programas
de prevencin y promocin de la salud, recomiendan a la poblacin la mejora
de los hbitos de vida y entre ellos los hbitos alimentarios como forma de
luchar contra las patologas dominantes en el siglo XXI, muy relacionadas con
la malnutricin por exceso (obesidad) y por defecto (carencias de nutrientes).
Los hbitos alimentarios estn muy ligados a los estilos de vida: sistema
laboral, utilizacin del tiempo libre, forma de relacionarse, organizacin de
la vida familiar y social etc.
De todo ello vamos a hablar en este captulo pero convendra, con el fin
de plantear correctamente las cuestiones que en l se desarrollan, recordar
el significado de la palabra hbito (reproducimos la definicin del Diccionario
de Mara Moliner de 2007) Hbito repetir una misma accin o hacer cierta cosa siempre de la misma manera. Cuando hablamos de hbitos alimentarios saludables nos estamos refiriendo a la necesidad de que una acti-
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vidad, como es la comida de cada da, se haga de forma adecuada desde el punto
de vista de presencia de alimentos que aporten el contenido en nutrientes
necesario y se adapte al sujeto que la recibe para combatir la enfermedad y
promover la salud.
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2.3. Recursos
Uno de los errores ms frecuentes de la poblacin es pensar que cuando
se tiene dinero en abundancia se come saludablemente (4).
Esta es una afirmacin que no coincide con la realidad. Efectivamente, es
difcil disear una alimentacin saludable si las limitaciones econmicas son
drsticas pero s se puede conseguir una dieta muy equilibrada con bastante menos dinero del que la gente cree.
La alimentacin saludable tiene que apoyarse, necesariamente en la cocina, en un esfuerzo personal orientado hacia la realizacin de algunas tareas,
aunque sea mnimo (no se pueden utilizar siempre alimentos listos para servir porque esto supone un costo aadido), y en unos conocimientos bsicos
sobre la preparacin y manipulacin de alimentos.
Espaa es un pas que tiene una gran variedad de alimentos durante todo
el ao, con marcados periodos estacionales en los que se pueden adquirir
los productos a precios muy razonables por lo que hacer un plan de minutas
de buen aporte nutritivo, satisfactorio y de costo muy moderado no es tan
difcil. Para conseguirlo adems de los conocimientos sobre alimentacin,
nutricin y salud, la valoracin del factor tiempo y el dinero disponible hay
que tener una buena actitud.
Respecto al tiempo, las facilidades existentes en este momento para cocinar de forma simplificada y sin esfuerzo son mximas pues la tecnologa
aplicada a la cocina ha liberado a la familia de trabajos largos y tediosos.
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En relacin con las actitudes quisiramos comentar que las muchas obligaciones familiares provocan entre sus miembros un cansancio que afecta
y debilita las buenas actitudes y relaciones humanas ya que la alimentacin
diaria no es una tarea espordica y esto exige dedicacin y disciplina. Por
esta razn slo el convencimiento de que comer bien protege nuestra salud,
adems de la colaboracin y apoyo de todos los miembros de la familia,
puede estimular y potenciar una buena disposicin.
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en algo tan ntimo como la forma de alimentarse, cuestionar las propuestas que se le hagan y las valorar en el contexto de sus propias vivencias.
La administracin sanitaria debe enfrentarse para conseguir cambios
permanentes de hbitos alimentarios a la necesidad de poner en marcha
escenarios familiares, escolares y comunitarios que permitan a la poblacin
el ejercicio de una vida sana donde el sujeto acte en la prevencin de la
enfermedad y la proteccin de la salud.
No hay que olvidar que los seres humanos son el producto de una historia, de una herencia y de un proceso de desarrollo vital, de la educacin y
las enseanzas recibidas y todo ello va a materializarse en comportamientos y hbitos (6).
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tos son ms de orden cultural que fisiolgico. En nuestra sociedad, generalmente, no se come por hambre sino por apetito y ste es selectivo, es decir se
dirige a lo que nos gusta que no coincide generalmente con lo que se necesita.
Dadas las circunstancias descritas los hbitos alimentarios son fruto de
las interacciones biolgicas, psicolgicas y socioculturales y por esta razn
cualquier anlisis que se haga sobre el tema no puede ser unidimensional.
Las sociedades del mundo civilizado carecen, en relacin con la comida
de lo que se denomina el saber del cuerpo, es decir, una demanda instintiva que hace que nuestra hambre no sea selectiva... sino fruto de una necesidad. Adems el hombre de hoy es sedentario y urbano, incapaz de adaptar,
de forma espontnea, su consumo de alimentos a los gastos en energa y nutrientes reales porque sus necesidades biolgicas son sustituidas por las de
tipo psicosocial.
Existe conciencia en la poblacin de que muchos de sus problemas de
salud estn relacionados con la forma de comer, con los excesos y con los
defectos, pero tienen dificultades para renunciar a lo que les apetece y a
someterse a los controles que puede plantearles una forma de vivir que exige
algunas renuncias.
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Estar compuesto de ingredientes naturales y no sintticos, a concentraciones no encontradas en la naturaleza o presentes en los alimentos que normalmente no los contienen.
Tener efectos positivos sobre una o dos funciones claras, adems del
valor nutritivo, siendo estos efectos el poder aumentar el bienestar y
la salud o reducir los riesgos de enfermedad o aportar un beneficio
para la salud.
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Por todo ello hay que conseguir que la informacin que se indique en su
publicidad y etiquetado sea rigurosa y se ajuste a la realidad sin exagerar los
beneficios y las ventajas para la salud que pueden obtenerse de su consumo.
De este estudio se deduce tambin que el consumidor espaol conoce y
utiliza en su lenguaje habitual las expresiones que acompaan a los alimentos funcionales: aumenta las defensas del organismo, favorece la inmunidad, reducen el colesterol, ayuda a controlar la hipertensin, aporta antioxidantes, tienen lactobacilos, omega-3, isoflavonas, fitoesteroles, cido
flico etc.
De entre los alimentos funcionales los bio son los ms conocidos y utilizados y la credibilidad que les merecen ciertas marcas se pone de manifiesto. Bien es verdad que, entre los encuestados, quienes tienen un mayor nivel
acadmico son ms crticos en aceptar todas las ventajas que la publicidad
seala.
El fututo de la presencia de alimentos funcionales, a nuestro juicio, est
garantizado en la dieta y la legislacin que controle y normalice las expresiones que acompaen a su etiquetado y publicidad ser muy positiva. El
consumidor demanda veracidad en lo que se le dice y consenso cientfico
que garantice las bondades del producto que se le vende. Si el precio de estos
productos se encuentra dentro de las posibilidades econmicas de la poblacin, su venta no tendr problema porque el valor aadido que tienen los
ingredientes que los convierte en funcionales es demandado y aceptado.
Como se ha descrito en el Documento sobre Consenso Europeo Scientific
concepts of functional foods in Europe: consensus document. Br. J.Nutr,
1999 81 suppl. 1, S1-S28 La concepcin y el desarrollo de un alimento
funcional es a la vez un problema clave y un desafo cientfico que debera apoyarse sobre un conocimiento cientfico de base de las funciones diana y su
posible modulacin por los componentes alimentarios.
En el futuro y para alcanzar la nutricin ptima los alimentos funcionales jugarn un importante papel.
8. RESUMEN
28
El acto de comer es un hecho social y cultural mientras que la nutricin es un acto fisiolgico.
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BIBLIOGRAFA
(1) CARSON, I. A. Ritchie. Comida y civilizacin. Madrid. Alianza Editorial, 1981.
(2) CRUZ, J. Antropologa de la conducta alimentaria 1, 1-5, 1997. Pamplona Servicio
de Publicaciones de la Universidad de Navarra, 1990.
(3) LPEZ NOMDEDEU, C. Cundo y cmo educar en nutricin. Unas reflexiones
sobre educacin nutricional. Alimentacin Nutricin Salud. Vol. 4, n. 4: 110113, 1994.
(4) LPEZ NOMDEDEU, C. Comprender el hecho alimentario. Alimentacin Nutricin
Salud. 1994; 1, 2:33-37.
(5) MASLOW, A. H. Motivacin y personalidad. Madrid: Daz de Santos, 1991.
(6) Nutrition education for th pulic. Discusin papers of the FAO. Epert Consultation
on Nutrition Education for the Public, 1997.
(7) CONTRERAS, J. La modernidad alimentaria entre la desestructuracin y la proliferacin de cdigo. Alimentacin Nutricin Salud. Vol. 4
(8) CONTRERAS, J. Alimentacin y cultura. Necesidades, gustos y costumbres. Barcelona:
Universidad de Barcelona, 1995.
(9) GRACIA, M. Paradojas de la alimentacin contempornea. Barcelona: ICA-Icaria,
1996.
(10) Alimentacin y Cultura. Actas del Congreso Internacional 1998. Museo Nacional
de Antropologa. Volumen I y II. Ediciones La Val de Onsera, 1999.
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Tema 2
Pedro J. Benito
Facultad de Ciencias de la Actividad Fsica y del Deporte (INEF-UPM)
M. Marcela Gonzlez-Gross
Facultad de Ciencias de la Actividad Fsica y del Deporte (INEF-UPM)
1.
Introduccin
2.
3.
4.
5.
6.
Conclusiones
6.1. Ejercicio aerbico
6.2. Ejercicio anaerbico
Bibliografa
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MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
Los orgenes del deporte se remontan a la antigedad, aunque la organizacin de forma plenamente reglada naci en Grecia con los Juegos Olmpicos, alrededor del ao 776 a. C. en la ciudad de Olimpia. Desde entonces
hasta nuestros das, ha ido evolucionando, y se puede decir que la prctica
deportiva en el concepto de deporte para todos es uno de los cambios sociales ms importantes del siglo XX. Con la revolucin industrial del siglo
XIX nuestro actual sistema de vida qued condicionado, habiendo cada vez
menos trabajos que requieren un esfuerzo fsico (bien porque desaparecen
o bien porque lo realizan las mquinas), lo que favorece el aumento del ocio
y la promocin de los actuales programas de actividad fsica y salud (1).
En Espaa, un 37% de los espaoles practica deporte de forma regular
(deporte amateur, deporte salud y deporte para todos). De este porcentaje, un
16% practica varios deportes (es decir, el 21% de la poblacin restante practica un slo deporte y el 63% no practica deporte) (2).
Paralelamente al auge de la prctica deportiva recreacional, ha ido aumentando el nmero de deportistas profesionales y las exigencias en cuanto al
nivel de resultados, por lo que es necesario optimizar cada uno de los factores que intervienen en la consecucin del mximo rendimiento deportivo,
entre los que ocupa un lugar destacado el estado nutricional del deportista.
A pesar de que la nutricin ha sido considerada como un componente integral de la ejecucin deportiva desde tiempos antiguos, no todos los deportistas y sus entrenadores dan la suficiente importancia a este aspecto dentro de su preparacin. De hecho, el inters por incorporar en la sociedad
alimentos funcionales o alguno de sus componentes a los protocolos deportivos como beneficio de la salud o mejora del rendimiento es relativamente
reciente (3).
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Farmacolgica
s
Protenas
Aminocidos
esenciales
Aminocidos
ramificados
Creatina
Cafena
Ginseng
Sales
alcalinas
Bicarbonato
Fosfato
Esteroides
anablicos
Preparados
enterales
Hidratos de
carbono
L-Carnitina
Coenzima Q
-hidroximetilbutirato
Alcohol
Oxgeno
Eritropoyetina
Barritas
energticas
Vitaminas
Antioxidantes
Licopeno
Catequinas
Anfetaminas
Minerales
cido lipoico
Diurticos
Dopaje
sanguneo
Agua
cido ortico
Betabloqueantes
Grasas
cidos grasos
omega-3
cidos grasos
de cadena
media
Jalea real
Cocana y
marihuana
Nutricionales
Fisiolgicas
Hormonales
Alimentos
funcionales
Hormona del
crecimiento
Bebidas para
deportistas
tensin, estn prohibidos para determinados deportes y por lo tanto incluidos en la lista de sustancias dopantes. En el caso de los suplementos debemos prestar especial atencin a los excipientes, principios activos de plantas tropicales, etc. En el caso de que se considere imprescindible que un
atleta ingiera una medicacin incluida en la lista de sustancias prohibidas
existe un protocolo de Exencin por uso teraputico (Therapeutic Use
Exemption, TUE) que, una vez solicitado mediante los procedimientos establecidos, puede autorizar al deportista a tomar el medicamento que necesita.
Cuando se analiza la bibliografa es necesario indicar que hay autores
que en su clasificacin y definicin no diferencian entre ayudas lcitas e ilcitas, ergognicas, ergolticas o incluso muy perjudiciales para la salud, sino
que simplemente se limitan a describirlas y citar sus ventajas e inconve-
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nientes. Por tanto, el profesional sanitario debe ser muy crtico cuando se
encuentre ante este tipo de literatura.
No obstante, y a pesar de las expectativas que se crean, para muchas de las
ayudas ergognicas nutricionales no existe suficiente evidencia cientfica en
cuanto a su uso. Aqu se pueden esgrimir varias razones. Para algunos compuestos no existen suficientes estudios cientficos bien planteados, para otros no
se puede descartar el efecto placebo. Especialmente en el deporte de alto rendimiento es muy difcil valorar el efecto de una ayuda ergognica u alimento
funcional, pues en ocasiones se trata de cuantificar la mejora en milsimas de
segundo o en milmetros. Puede darse el caso de que el margen de error propio
del aparato o del mtodo de investigacin empleado sea superior a la posible
mejora del rendimiento. Asimismo, la mayora de los estudios se han realizado
en el laboratorio y el rendimiento en el campo puede ser diferente (3, 5).
En este captulo, se va a profundizar nicamente en aquellos alimentos
funcionales y/o ayudas ergognicas para las que existe suficiente evidencia cientfica, diferenciando si su empleo est aconsejado en deportistas aficionados
o en deportistas profesionales.
Tabla 2. Clasificacin de algunas ayudas ergognicas
empleadas en el deporte
Nutricionales no nutrientes
Creatina
Aminocidos ramificados
Leucina
L-Carnitina
Coenzima Q
-hidroxi-metilbutirato
Antioxidantes
Vitaminas
Licopeno
Catequinas
Cafena
Ginseng
Alcohol
Anfetaminas
cido lipoico
Diurticos
cido ortico
Beta-bloqueantes
Jalea real
Cocana y marihuana
Omega-3
Glucosamina/condroitina
Bicarbonato
Beta-alanina
Bebidas isotnicas
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Farmacolgicas
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Las recomendaciones de actividad fsica que pueden prevenir estos fenmenos han sido muy discutidas, antes de 1995 las recomendaciones ms aceptadas eran las de al menos 20 minutos, tres veces por semana de una actividad intensa (22, 23). A partir de esta fecha, el discurso ha ido ms orientado
a cumplir un objetivo semanal de un gasto mayor o igual a 1.000 kcal. por
semana o 30 min de actividad fsica moderada diariamente (24), aunque los
problemas ms acuciantes son cmo controlar el gasto energtico de la actividad fsica o deportiva, de manera que se pueda conseguir o monitorizar los
objetivos previstos. Los medidores de actividad fsica, tales como pulsmetros, podmetros y acelermetros suponen hoy en da, una herramienta imprescindible para los profesionales de salud dedicados a este mbito.
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tiempo, placer, diversin o ejercicio fsico, por lo comn al aire libre (25).
En ambas acepciones podemos encontrar rasgos comunes a la definicin de
actividad fsica, lo importante es descubrir lo que las diferencia. En primer
lugar la reglamentacin. La existencia de la contienda bajo unas normas, es
un rasgo diferenciador del concepto deporte frente al de actividad fsica, ya que
esta ltima aunque tiene una finalidad, la forma de alcanzarla requiere de un
procedimiento que tan solo est limitado por los resultados obtenidos en la experiencia.
No es misin de este captulo ahondar en el complejo fenmeno deportivo, tan slo indicar que en esencia contiene dos significados, el de competicin para lograr ser el mejor en una determinada actividad, y en segundo
lugar la prctica de una actividad fsica especficamente orientada a la diversin, a la salud o a ambas cosas.
Muchas locuciones se asocian al concepto deporte, como el deporte olmpico, deporte recreacin o deporte de lite, este ltimo ser descrito ms adelante, pero en todas residen la misma esencia de las definiciones que se han
planteado previamente.
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BLAZQUEZ, D. (1993) cit. por ROSA y DEL RO (1999: 20): Una serie de
atributos de la capacidad funcional, ligados a la capacidad de practicar
una actividad fsica. Estos atributos son los determinantes especficos
de la condicin fsica: la composicin corporal, la potencia aerbica, la
fuerza muscular, la flexibilidad y la resistencia muscular.
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Ayudar a reducir los sntomas y riesgos asociados con los niveles altos
de radicales libres que se generan durante la actividad fsica, protegerse de enfermedades relacionadas con la edad y retraso de los efectos del envejecimiento.
Cubrir las mayores necesidades nutricionales que se producen en la actividad fsica como consecuencia del mayor desgaste fsico y favorecer
con ello un mejor balance energtico.
Podemos clasificar a los alimentos funcionales en la actividad fsica en
preparados enterales, barritas energticas y bebidas para deportistas, teniendo en cuenta los siguientes nutrientes que formaran su composicin:
1. Concentrados proteicos: protena, aminocidos esenciales, aminocidos ramificados, leucina, beta-alanina
2. Hidratos de carbono
3. Grasas
cidos grasos omega-3
cidos grasos de cadena media
4. Vitaminas
5. Minerales
6. Agua
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3.3. Grasas
Desde hace algn tiempo, se viene hablando de la sobrecarga de grasa
como una medida diettica eficaz e incluso milagrosa. La dieta de la zona, que
ha adquirido cierto renombre ltimamente, se basa en este principio de
aumentar el % de energa aportado por la grasa a la ingesta calrica diaria
total. Analizando la bibliografa cientfica al respecto, los autores llegan a la
conclusin de que no hay datos suficientes que apoyen la teora de que una
ingesta elevada de grasas ahorre hidratos de carbono o que aporte algn otro
tipo de beneficio.
En relacin con los cidos grasos de cadena media (MCT), la bibliografa muestra datos contradictorios, desde un efecto positivo por pasar a circulacin
sangunea ms rpidamente que la grasa alimentaria normal, especialmente si los MCT se ingieren con suplementos de hidratos de carbono durante el
ejercicio, pasando por no notar ningn efecto, hasta encontrar que su suplementacin durante una carrera en bicicleta durante 40 km disminuye el ren-
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de radicales libres durante el ejercicio de elevada intensidad, aunque estudios recientes no obtienen datos concluyentes (32).
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tacin, no se consigue mantener un estado de hidratacin del 100% durante la prctica de ejercicio, en especial en ambiente caluroso. Resulta dificultoso establecer una nica estrategia de hidratacin para todos los deportistas y todos los deportes, cada persona tiene que buscar su propia estrategia
de hidratacin (5, 32).
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5.1. Cafena
La cafena es un alcaloide. Los alcaloides son un grupo de sustancias estimulantes que se encuentran en diversas plantas. Aunque su estructura qumica vara bastante entre ellos, casi todos tienen la propiedad de crear hbito o dependencia con la ingesta continuada. Durante aos, el Comit Olmpico
Internacional (COI) la incluy entre las sustancias de uso restringido, es decir,
slo se consideraban como dopantes cantidades que excedieran los lmites marcados, en este caso cuando se excretaban ms de 12 microgramos de cafena por mililitro de orina, lo que equivale a unas 6 a 8 tazas de caf. Esto ha
quedado derogado y la cafena es un compuesto legal. En las dosis mencio-
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nadas, la cafena no produce ninguno de los efectos que podran afectar negativamente al rendimiento deportivo, como palpitaciones, nerviosismo, ansiedad, incapacidad para enfocar, molestias gastrointestinales, insomnio o irritabilidad.
Analizando detenidamente diversos estudios recientemente realizados
con deportistas, se aprecia un aumento en el rendimiento en deportes de
resistencia que duren ms de 20 minutos (ciclistas, corredores) y en ejercicios cortos e intensos que duran unos 5 minutos. En deportes de muy corta
duracin y elevada intensidad (tipo sprint) no se ha podido establecer todava la accin positiva de la cafena. Como explicacin, la que ms apoyo cientfico tiene es la que hace referencia a que la cafena aumenta la utilizacin
de los cidos grasos, consiguiendo un cierto ahorro del glucgeno muscular
mientras se realiza el ejercicio, lo que incrementa el tiempo hasta que aparece el agotamiento. La dosis ptima est establecida entre 3 y 6 mg de cafe na por kg de peso corporal una hora antes del esfuerzo, ya que con estas
dosis aumenta el rendimiento y los efectos secundarios son mnimos. No se
debe olvidar el efecto diurtico que tiene la cafena y que produce un aumento significativo de la presin sangunea sistlica, lo que debe ser tenido en
cuenta por personas hipertensas. Asimismo, parece ser que la cafena tambin ejerce un efecto positivo a nivel del sistema nervioso en relacin con el
estado de alerta, mejora del tiempo de reaccin y la percepcin subjetiva de
la intensidad del trabajo, es decir, el individuo tarda ms tiempo en percibir
el cansancio. Estos efectos se han observado incluso con dosis menores, de
1 a 2 mg/kg de peso corporal (3, 36).
A todo esto hay que aadir que la ingesta crnica de cafena (> 8 mg/kg
de peso corporal/da) reduce considerablemente la sensibilidad y la respuesta
a la misma, por lo que estas personas deben mantener un perodo de abstinencia de unos 4 das si quieren obtener un beneficio.
En los deportes aerbicos-anaerbicos, es decir, deportes de resistencia
con empleo de la fuerza y de la velocidad, extrapolando los datos expuestos,
podemos decir que el tomar una taza de caf antes de jugar un partido va a
tener escasa influencia en el rendimiento posterior.
En general, podemos concluir en que el deportista que est habituado a
tomar caf lo puede hacer tambin antes de realizar ejercicio fsico, sobre
todo de resistencia.
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5.2. Creatina
La creatina se encuentra principalmente en los msculos, pues acta de
forma ntima en la obtencin de energa. La creatina probablemente se haya
convertido en los ltimos aos en una de las ayudas ergognicas ms populares y consumidas, debido a las buenos resultados obtenidos en diferentes
estudios cientficos bien planteados.
La creatina y fosfocreatina tienen un papel principal en la regulacin y mantenimiento de ATP, que se utiliza para la contraccin muscular. Al iniciarse
un movimiento el ATP que se consume en ese momento debe ser recuperado muy rpidamente puesto que la concentracin en el msculo de esta sustancia debe ser siempre constante. La energa necesaria para recuperar la
adenosn trifosfato que acaba de ser gastado viene de la rotura del enlace
entre la creatina y el fsforo. La fosfocreatina es la reserva ms abundante de
energa en forma de enlaces fosfato que hay en el msculo y el mecanismo
ms rpido para recuperar el ATP (36).
Existen tres teoras que podran explicar el posible efecto ergognico de
la ingesta de creatina, recomendado en esfuerzos intermitentes, o con duracin inferior a 6 minutos:
a) Una mayor cantidad de fosfocreatina (PCr) proporciona una mayor
disponibilidad de sustrato para que el msculo pueda realizar ejercicios de corta duracin e intensidad elevada.
b) La produccin de cido lctico durante el ejercicio intenso provoca
una acidificacin de la clula muscular que puede interferir en el aprovisionamiento de energa. Este exceso de protones puede ser tamponado por una serie de procesos, entre los que se encuentra la degradacin
de la PCr.
c) Incremento del transporte de energa dentro de la clula al aumentar
la tasa de resntesis del ATP.
La renovacin diaria normal de creatina en un varn adulto de 70 kg de
peso es de 2 g, la cantidad suficiente para formar niveles normales de PCr.
Diferentes estudios han demostrado que la ingesta de 20-30 g/da de un suplemento de creatina por va oral durante varios das aumenta significativa-
52
5.3. L-Carnitina
La L-carnitina funciona como un biocatalizador, transportando los cidos grasos a travs de la pared celular, dentro de la mitocondria. Esto permite
a las clulas musculares utilizar los cidos grasos esenciales para el metabolismo de energa. En las mitocondrias se produce la betaoxidacin de los
cidos grasos de cadena larga por parte de las enzimas que se encuentran
en su interior.
El organismo puede compensar la baja ingesta sintetizndola en forma endgena en hgado y riones a partir de lisina, metionina y disminuyendo su
aclaramiento renal, por lo que actualmente no se respalda su efecto ergognico (3).
Adems, se le atribuye la cualidad de estimular la hormona de crecimiento. En el deporte producira esto, analgesia y reducira el malestar por
el esfuerzo prolongado.
5.4. Antioxidantes
La suplementacin con beta-caroteno, vitamina C y vitamina E ha sido propuesta para prevenir el dao tisular en el msculo asociado a la generacin
de radicales libres durante el ejercicio de elevada intensidad. Hay autores
que indican que si la suplementacin con antioxidantes mejora el dao sobre
el tejido muscular producido por el ejercicio, esta suplementacin puede ser
beneficiosa a largo plazo. Hay estudios que indican que la suplementacin con
vitamina E puede aumentar el rendimiento en altitud, pero se necesita seguir
investigando para confirmar este aspecto. Asimismo, se han obtenido algunos resultados positivos en evitar el periodo ventana del sistema inmune que
se da inmediatamente despus al esfuerzo en deportistas de alto rendimiento. Segn el estado actual del conocimiento, la mezcla de antioxidantes a
53
5.5. Beta-alanina
La beta-alanina es un aminocido no proteico que se encuentra preferentemente en pescados y carnes, y es el factor limitante en la sntesis de carnosina (un dipptido formado por beta-alanina e histidina). Diversos estudios han relacionado la suplementacin de beta-alanina (entre 4,8 a 6,4 g/da
durante 2 a 10 semanas) con mejoras en el rendimiento, especialmente con
retraso en la aparicin de fatiga y aumento de la capacidad de efecto tampn en el msculo esqueltico. Al ser la concentracin de carnosina mayor
en las fibras de tipo II (fibras rpidas), la suplementacin de beta-alanina
est indicada en deportes con cierto componente de fuerza y practicado a
intensidades elevadas, durante los cuales se produce una bajada del pH del
msculo y sta puede limitar el rendimiento (3).
5.6. Probiticos
En la actividad fsica intensa se sufre un gran desgaste fsico que influye
sobre el funcionamiento del sistema inmunolgico del deportista. Los niveles de anticuerpos descienden y aumenta el riesgo de contraer infecciones. Por
este motivo, es interesante introducir el yogurt como alimento funcional
(probitico) en la poblacin deportista, actuando contra el estrs oxidativo,
restableciendo la microflora colnica y mejorando la biodisponibilidad de
los minerales (37).
Como es bien sabido, los deportistas se hallan sometidos a un estrs intenso debido a los entrenamientos, las competiciones frecuentes, los viajes, los
54
cambios de horarios, y las mltiples exigencias propias del deporte de alta intensidad. El estrs ligero o moderado es sin embargo vital ya que sin l no podra mos vivir. El estrs nos hace vivir ms aos ya que estimula nuestras defensas, favorece los mecanismos de reparacin de las clulas de nuestro organismo,
incluidas las cerebrales. Las protenas llamadas del estrs calrico- HSP (heat
stress proteins) ejercen procesos de reparacin y reforzamiento celular, eliminando los residuos txicos. Sin embargo, estos procesos de reparacin
fisiolgicos comienzan a perder eficacia a partir de los 35 aos; no obstante, mediante la prctica de un estrs moderado, ejercitndolo podemos
mantener dentro de ciertos lmites los mecanismos de reparacin.
Por el contrario, el estrs excesivo de los deportistas puede ser causa de
alteraciones del sistema inmunolgico con la aparicin de infecciones vricas, bacterianas e incluso procesos tumorales, ya que los mecanismos de
reparacin no siempre se hallan en condiciones ptimas debido en parte a las
exigencias del deporte de alta intensidad.
Con el fin de mejorar la recuperacin de los deportistas, se han introducido una serie de productos con los que se pretende proteger el sistema inmunolgico, ofrecer una mayor energa a los msculos, disminuir o atenuar los
trastornos gastrointestinales, disminuir la sensacin de fatiga, etc. Sobre esta
base, estos alimentos funcionales han sido objeto de numerosos estudios en
el laboratorio de la investigacin deportiva, con resultados muy variados.
Los resultados obtenidos en las distintas pruebas que se han realizado
con alimentos funcionales en el deporte han sido en gran parte contradictorios. Ello probablemente es debido a los diversos mtodos y tcnicas utilizadas para valorar la eficacia de las sustancias. En general, cuando una de las
sustancias estudiadas ha dado resultados positivos en alguno de los experimentos utilizados, la creencia inmediata es que esta sustancia funcionar en
la gran mayora de deportistas. Sin embargo, a la luz de los nuevos descubrimientos en el campo de la nutricin, esto no siempre es real. En los ms
recientes estudios sobre interacciones entre los nutrientes y la expresin
gentica se ha visto que los individuos responden de una manera distinta a
nutrientes y alimentos. Ello ha conducido al concepto de nutricin personalizada segn proponen Hesketh y col. (38).
Hasta hace poco los cientficos crean que los nutrientes tenan una funcin determinada: ser metabolizados y procurar energa para las clulas.
55
Esto sucede en la mayora de los casos, pero algunos no se metabolizan y actan estimulando ciertos genes. Los nutrientes y componentes alimentarios
bioactivos pueden modificar la expresin gentica o la estructura del ADN,
de aqu que los alimentos funcionales sean un factor importante a tener en
cuenta. Por otro lado, existe una interaccin entre ejercicio, dieta y expresin
gentica del msculo esqueltico; se ha demostrado que los dos primeros
pueden favorecer la expresin de ciertos genes que intervienen en la actividad muscular, entre ellos se encuentran el c-fos, c-jun, hexoquinasa, glucogenina, glucgeno sintetasa, lipoprotein-lipasa, HSP, interleuquina 6 y
reguladores putativos de angiognesis.
Hesketh y col. (38) han postulado que al dar un alimento a cinco individuos distintos, se puede observar un efecto en dos de ellos, mientras que en
los tres restantes no hay ninguna consecuencia. Es lo que conduce al concepto de nutricin personalizada.
En esta nueva etapa de la nutrigentica que sepamos nosotros todava no
se han aportado resultados en relacin con la accin de los alimentos sobre
la expresin gentica en deportistas, lo cual es de sumo inters.
Diversos son los factores que pueden contribuir a que un alimento no
acte tal como se espera. Los modelos de estudio de los nutrientes se han
realizado en la gran mayora de los casos con individuos en reposo. En el
caso de los deportistas, debido a diversos factores, unos conocidos y otros
no, los resultados no son necesariamente vlidos ya que el deporte acta
mediante unas variables distintas a las del sedentario. Nuestro sistema fisiolgico multicompartimental puede hacer variar la llegada de los nutrientes
a los rganos diana debido a las mltiples variables durante el ejercicio:
transferencia de un compartimento a otro, difusin, permeabilidad de las
membranas, efecto de la hipertermia, la deshidratacin o distinta distribucin del volumen sanguneo. Es un hecho comprobado que durante el ejercicio algunos rganos permanecen relativamente con poco flujo hemtico,
tal es el caso del hgado, los riones y la mucosa colnica, debido todo ello
a la mayor vascularizacin de la circulacin drmica para transferir el calor
hacia el exterior. La revascularizacin de estos rganos despus del ejercicio, especialmente la mucosa intestinal, conlleva una avalancha de oxgeno
con la consiguiente peroxidacin celular. En general podemos decir que la cintica de la transferencia de los alimentos entre los distintos compartimentos
biolgicos se desconoce. Este y otros factores contribuyen a las numerosas
56
6. CONCLUSIONES
A modo de conclusin, podemos dar las siguientes directrices para un
empleo racional de las ayudas ergognicas nutricionales cuya eficacia ha
sido demostrada.
57
das realizar ejercicio fsico hasta consumir la mitad de las reservas; consumir > 300 g de HC (poca grasa, poca fibra) 3-4 horas antes del acontecimiento; consumir 300 y 700 g HC inmediatamente despus del
ejercicio.
3. Ingesta de protena: mantener 1,8-2 g protena/kg/d en entrenamientos
intensos, prestar especial cuidado a la ingesta ptima de aminocidos
esenciales.
4. Hierro: 15-50 mg de hierro en forma de quelato orgnico, aumentar
la ingesta de hierro hemo y de vitamina C.
5. Cafena: 3 a 6 mg/kg de peso 1 hora antes del acontecimiento.
6. Vitaminas B: en funcin de la ingesta energtica.
7. Mezcla de antioxidantes: vitamina E 400-800 UI/d; vitamina C 5001000 mg/d; beta-caroteno 25000-100,000 UI/d; selenio 100-250 Fg/d.
(en caso de fumadores, no se debe aportar el beta-caroteno). Dar preferencia a carotenoides y flavonoides.
58
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62
Tema 3
La hidratacin a travs
de las bebidas funcionales
1.
Introduccin
2.
3.
4.
5.
Bibliografa
63
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
Una de las definiciones ms aceptadas de alimento funcional es la que
los identifica como aquellos productos que se consumen no por su valor nutritivo sino por los efectos positivos que podran producir sobre la fisiologa
del consumidor. En este sentido, las bebidas funcionales seran aquellas
que se ingeriran con las mismas expectativas y, ms especficamente, las
que podran contribuir a la mejora de la hidratacin de un individuo y de
otras situaciones fisiolgicas.
Adems de las bebidas tradicionalmente consumidas, en el mercado han
proliferado en los ltimos tiempos una gran variedad de nuevas bebidas, lo
hace que resulte muy conveniente instaurar unas Recomendaciones que puedan orientar a los consumidores y a los diferentes profesionales sobre lo que resulta ms adecuado beber o aconsejar beber en cada momento y circunstancia.
Esta idea ya se ha desarrollado en otros pases. En Estados Unidos se ha
publicado en 2006 una Gua de la bebida saludable (1) que complementa
otras publicaciones anteriores en el mismo sentido. En Espaa, las recomendaciones sobre hidratacin y bebida estn publicadas desde 2006 (2).
65
As, es necesario plantearse lo ocurrido en algunos pases donde han proliferado bebidas saborizadas con distintos nutrientes esenciales aadidos
(bebidas fortificadas). Esta fortificacin no es necesaria excepto en el caso de
necesidad (dficit) demostrada, de acuerdo a los criterios de la FAO. En fin,
an siendo una obviedad, no podemos dejar de recordar que el fin del agua
potable, y de la mayora de las bebidas, es ser utilizadas para satisfacer los
requerimientos hdricos de las personas. Desde luego, la ingestin de agua tiene
la ventaja de que est exenta de efectos adversos cuando es consumida en
cantidades razonables.
66
67
68
69
70
71
Tambin conocemos el efecto de las aguas minerales bicarbonatadas neutralizando la secrecin cida, acelerando el vaciado gstrico y promoviendo
la liberacin de pptidos gstricos como la gastrina y otros. Su indicacin se puede hacer extensiva a pacientes con reflujo gastroesofgico.
Deporte
En el caso de los deportistas, este tipo de aguas bicarbonatadas pueden
contribuir a la recuperacin del agua corporal y de sus sales (rehidratacin),
facilitar el aclaramiento de nitrgeno y contrarrestar la acidosis metablica
tan frecuente tras realizar ejercicios extenuantes (13).
Aparato circulatorio
Es conocida desde antiguo la correlacin negativa entre la dureza del
agua de consumo y la mortalidad cardiovascular. As, tiene mayor incidencia la muerte sbita, la enfermedad cerebrovascular y otras patologas vasculares en aquellas zonas cuyas aguas de consumo son blandas. Una consecuencia importante de este hecho es el inters que se despert en su momento
por la posible relacin entre el contenido en minerales del agua de consumo
y la patognesis de la aterosclerosis, de las patologas cardiovasculares y de
la hipertensin arterial.
De este modo, se ha pensado que el papel del calcio, del magnesio, cobalto, litio, vanadio, silicio, manganeso y talio puede calificarse como potencialmente beneficioso, mientras que la presencia abundante de otras sustancias como el cadmio, el plomo, la plata, el zinc y el antimonio podran
ser consideradas como potencialmente perjudiciales, bien es cierto que en
el caso del cobalto y del zinc hay controversia ya que a menudo se les han
adjudicado ambos papeles (14).
En lo que respecta al magnesio, hay evidencias sobre la relacin entre su
presencia en el agua de consumo y el riesgo de enfermedad cardiovascular (15).
De hecho, en un reciente metaanlisis (16), se concluy que concentraciones de magnesio en el agua entre 8,3 y 19,4 mg/L se asocian con una mortalidad cardiovascular reducida, aunque es cierto que otros trabajos afirman
que tal relacin es completamente inexistente. En este sentido, finalmente,
la OMS ha preferido no realizar ninguna recomendacin especfica sobre la
dureza adecuada del agua de bebida ni sobre sus posibles efectos sobre la
salud (17).
72
73
longados de dos meses de duracin. Estos datos se fundamentan en que el consumo de aguas minerales bicarbonatas-sdicas (en mujeres posmenopusicas) parece mejorar la excrecin urinaria de sodio sin que se produzcan cambios en la excrecin de potasio. En paralelo, se observa una disminucin del
calcio excretado por orina junto con un incremento en la eliminacin de fsforo y el consiguiente aumento del pH.
Pese a todo, y hasta que no se disponga de estudios ms profundos, parece razonable insistir en que la poblacin hipertensa debe evitar consumir
regularmente aguas con un contenido elevado de sodio.
Diabetes
Recientemente se ha indicado que el consumo de aguas minerales bicarbonatadas ricas en sodio por mujeres sanas posmenopusicas parece relacionarse con un aumento en la sensibilidad a la insulina. As, en el ensayo
de Schoppen se estudiaron 18 mujeres postmenopusicas que haban ingerido 0.5 L. de agua mineral bicarbonatada-sdica adems de una dieta normal. Al medir la concentracin de insulina en suero, se observ que la sensibilidad a la insulina pareca mejorar, por lo que los autores sealan el
probable beneficio, incluso cardiovascular, de su inclusin en el contexto de
una dieta equilibrada (19).
Hueso
Lgicamente, existe un gran inters en promover la ingestin adecuada
de alimentos ricos en calcio y en otros minerales con el fin de mejorar y mantener la densidad mineral sea. A esta inquietud ha venido a sumarse el posible papel del agua como fuente de minerales.
Esta posibilidad, hace ms de doce aos que se estudi en diferentes circunstancias, sugirindose entonces que el calcio del agua mineral estaba adecuadamente disponible. Lo cierto es que el agua, tanto la envasada como la
de consumo pblico, presenta una gran variabilidad en las concentraciones
de calcio, magnesio y sodio. Tanto es as que en las aguas envasadas comercializadas en Espaa, la concentracin de calcio oscila entre 0,5 y 672 mg/L
(el 16% tienen una concentracin de calcio superior a 100 mg/L y dos de las
marcas vendidas tenan una concentracin superior a los 300 mg/L). Algunas
aguas envasadas de origen europeo tambin presentan concentraciones muy
altas de calcio (entre 459 y 575 mg/L). En lo que respecta al sodio, sus con-
74
centraciones oscilan entre 0,1 y 2.000 mg/L y las de magnesio entre 0,1 y 128
mg/L.
Otro caso es el de las aguas de consumo pblico, cuyas concentraciones
de calcio oscilan entre 0 y 337 mg/L, las concentraciones de sodio entre 1 y
332 mg/L y las de magnesio entre 0,3 y 315 mg/L. En Espaa, el 33,4% de
las aguas de abastecimiento pblico presentan una concentracin de calcio
superior a los 100 mg/L y en cuatro de ellas la concentracin es superior a los
200 mg/L (20)
Observando estas cifras, se comprueba como en ciertas ocasiones la mera
ingestin de agua puede llegar a cubrir los objetivos nutricionales de calcio
y de magnesio e, incluso, superar las recomendaciones de ingestin de sodio.
Estos datos, dadas sus posibles repercusiones sobre la salud, deberan tenerse en cuenta a la hora de seleccionar o recomendar el agua ms conveniente para el consumo.
Aguas clcicas. Una regla general es que un elevado contenido de calcio
en el agua de bebida se acompaa generalmente de un elevado contenido de
magnesio. En lo referente al sabor, el umbral de concentracin de calcio a partir del cual el agua adquiere cierto sabor oscila entre los 100 y los 300 mg/L,
cifra que para el magnesio es probablemente inferior.
As, la ingestin de calcio en muchos pases est en niveles inferiores a
lo habitualmente recomendado, por lo que se ha sugerido que el consumo
de aguas minerales envasadas podra contribuir a reducir esta diferencia
dado que la absorcin observada del calcio presente en las mismas es similar al contenido en la leche. Esto se comprueba al observar la respuesta biodinmica del organismo: aumento del calcio urinario, disminucin de la hormona paratiroidea srica, disminucin de los biomarcadores de resorcin
sea y proteccin de la masa sea. Destacaremos como la ingestin aguda
de 0.5 L de agua mineral rica en calcio (370 mg/L) produce una disminucin
significativa de la PTF as como de los marcadores seos CrossLaps en plasma y en orina durante las cuatro horas siguientes a la administracin de este
tipo de agua (21), lo que constituye una manera eficaz de mejorar el aporte
de calcio al organismo controlando, a la vez, la produccin de PTH y la resorcin sea (en el citado estudio, que fue llevado a cabo por Guillemant con
la intencin de conocer el diferente efecto sobre la funcin paratiroidea y
sobre el metabolismo seo de la ingestin de un agua mineral rica en calcio
75
76
mismo efecto que cuando el calcio tiene origen alimentario (23), por lo que
podra utilizarse el contenido mineral del agua en la prevencin de la degradacin mineral sea.
Hay que tener en cuenta que en el agua mineral, el calcio y el magnesio
estn presentes en sus formas solubles que podrn ser absorbidas con facilidad por el organismo. Esto se comprob en sujetos alactsicos que bebieron agua mineral y leche, vindose que se obtenan mayores niveles de calcio plasmtico en aquellos sujetos que ingeran agua mineral incluso cuando
esta era de mineralizacin dbil. En consecuencia, la biodisponibilidad del
calcio presente en los diferentes tipos de agua (ricas en calcio y con gas) es
similar a la del calcio presente en diferentes productos lcteos e incluso en
suplementos dietticos.
Hay que tener en cuenta que en el agua mineral, el calcio y el magnesio
estn presentes en sus formas solubles que podrn ser absorbidas con facilidad por el organismo. Esto se comprob en sujetos alactsicos que bebieron agua mineral y leche, vindose que se obtenan mayores niveles de calcio plasmtico en aquellos sujetos que ingeran agua mineral incluso cuando
esta era de mineralizacin dbil.
De este modo, las aguas minerales pueden constituir un importante contribucin en la ingestin total de calcio y de magnesio, siendo este tipo de
aguas ricas en los minerales citados una va para mejorar su ingestin, lo
cual puede ser especialmente importante en aquellas personas que sean no
consumidoras de lcteos por diferentes circunstancias. Es necesario insistir
en que esta biodisponibilidad, en efecto, es prcticamente la misma que en
los productos lcteos (9).
En general, puede afirmarse que el consumo de aguas de bebida con un
elevado contenido en calcio puede representar una fuente nutricional importante que debe ser tenida en cuenta en segmentos de la poblacin cuya ingesta de calcio es insuficiente ya que, adems, un contenido elevado de calcio en
el agua habitualmente conlleva un contenido elevado de magnesio. En consecuencia, actualmente podemos afirmar que el consumo de aguas minerales clcicas parece mejorar la densidad mineral del hueso (24).
Calcio y bicarbonato. Es bien conocido como las dietas alcalinas disminuyen la resorcin sea en las personas. A este respecto, sealaremos el
trabajo de Wynn en el que treinta voluntarias siguieron todos una dieta si-
77
78
cin en un 23%, absorcin que en cualquier caso era dependiente de los depsitos orgnicos iniciales de hierro. As, en individuos cuyas concentraciones de ferritina eran inferiores a 10 mcg g/I, la absorcin fue del 40%,
mientras que en aquellos con cifras superiores a 200 mcg g/I de ferritina,
esta fue inferior al 10%.
Este modo de suplementar hierro puede ser una alternativa al uso de
complementos de sulfato ferroso y de sus, a menudo, inconvenientes efectos secundarios, en especial digestivos. El agua mineral utilizada en este estudio contena 0.20 mg de hierro por mililitro en forma de sulfato ferroso, de
forma que una dosis de 24 ml aportaba 5 mg de hierro.
En otro estudio similar realizado con el mismo tipo de agua mineral,
McKenna observ como la ingestin de 48 mL. produca, en primer lugar,
un mejor seguimiento de las recomendaciones al no existir efectos secundarios de tipo digestivo. Al avanzar el embarazo (entre las semanas 22 y 28), la
concentracin de ferritina disminuy en un 24% mientras que en las mujeres embarazadas del grupo control que no tomaban agua de este tipo, la disminucin fue del 51% (27).
Efecto antioxidante
La capacidad antioxidante de las aguas minerales ha sido estudiada en
diferentes trabajos, entre los cuales sealaremos los desarrollados sobre
aguas minerales ricas en selenio con un efecto antiinflamatorio indicado en
cultivos celulares de clulas de Langerhans. En definitiva, si hablamos de
situaciones patolgicas y del consumo de aguas minerales, podemos citar
como ejemplo la probable proteccin de las aguas minerales sulfuradas frente a las enfermedades degenerativas debido a su efecto sobre la reduccin
de los procesos oxidativos de los lpidos y protenas (28).
Aguas minerales y aparato urinario
En general, tiende a pensarse que el agua ideal (29) debera ser rica en calcio y en magnesio y tener un contenido reducido en sodio. Lo cierto es que esto
podra tener una limitacin relacionada con el efecto de estos minerales en el
rin, dado que el consumo de este tipo de aguas ideales podra conllevar en
paralelo el aumento en la excrecin urinaria de calcio y de magnesio, lo que evidentemente podra ser perjudicial para los pacientes con litiasis renal, bien es
cierto que se trata de un tema bastante controvertido habida cuenta de que
79
otros componentes del agua, como el bicarbonato, tambin podran actuar provocando precisamente la disminucin de los clculos.
Por otra parte, el consumo de aguas minerales bicarbonatadas ricas en
calcio parecen incrementar la excrecin urinaria de sodio y cloro, y disminuir
la excrecin urinaria de calcio y magnesio, mejorando la nefropata metablica y la inflamacin renal. Otro dato a tener en cuenta es el contenido en
calcio y en magnesio del agua, los cuales en ciertas cantidades mejoraran el pH de la orina y modificaran la excrecin urinaria de magnesio y de
citrato, inhibidores ambos de la formacin de piedras de oxalato clcico, por
lo que estudiar el consumo de este tipo de aguas, en funcin de la absorcin
y excrecin urinaria de calcio y de oxalatos, parece conveniente.
Por otra parte, el consumo de aguas minerales bicarbonatadas parece
disminuir los niveles plasmticos de aldosterona, favorecindose de este
modo el aumento de la excrecin urinaria de sodio sin que se modifique
la excrecin urinaria de potasio (18, 19). Por cierto: cuando se ingieren
aguas ricas en bicarbonato, se aumenta el pH urinario. Y en lo que respecta al consumo de aguas de elevada dureza, este debera valorarse segn
los pacientes y su propensin a padecer litiasis. El consumo de aguas minerales de alto contenido en sodio parece aumentar la sensibilidad a la insulina, disminuyendo la aldosterona a las dos horas del consumo de este tipo
de agua.
En cuanto a patologas de carcter renal, se ha relacionado la utilizacin
de algunas aguas minerales con la reduccin de cido rico y con el consiguiente aumento en la eliminacin de oxalatos (30).
Hay que indicar aqu que la ingestin habitual y continuada de aguas
muy ricas en calcio (1.700 mg/L aprox.), especialmente en nios de corta
edad, puede conllevar un aumento del riesgo de litiasis urinaria clcica incluso de tipo coraliforme, por lo que es oportuno realizar en ese caso las indicaciones necesarias en el etiquetado del agua.
80
81
82
83
8% a 10%
11% a 20%
Sed
Mareos
Delirio
Malestar
Dolor de cabeza
Espasmos
Reduccin de movimientos
Falta de apetito
Lengua hinchada
Falta de apetito
Hormigueo de extremidades
Eritema
Disminucin de la volemia
Sordera
Inquietud
Cansancio
Sequedad de boca
Piel arrugada
Cianosis
Miccin dolorosa
Piel insensible
Nuseas
Anuria
Las bebidas de reposicin se pueden clasificar en tres categoras en funcin de su concentracin de Na+ con respecto al compartimento extracelular.
a) Bebidas isotnicas: contienen la misma concentracin de Na+ y K+
que el lquido extracelular (ClNa al 0,9%), contribuyendo a mantener
el equilibrio interno de fluidos al no estimular el desplazamiento de
estos entre los diferentes compartimentos. No entra ni sale agua de
las clulas.
b) Bebidas hipertnicas: presentan una elevada concentracin de Na+
con respecto al lquido extracelular y como consecuencia de ello inducen la salida de agua desde la clula hacia el espacio extracelular para
compensar la mayor concentracin de Na en el lquido ingerido. La
clula se deshidrata y pierde volumen.
c) Bebidas hipotnicas: presentan una concentracin de Na+ y otros
solutos muy baja con lo cual se ingiere ms agua que Na+ y aumenta
la concentracin de agua fuera de la clula al interpretar el organis-
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Grupo I, hasta doce raciones al da para los varones y nueve raciones para
las mujeres (agua o infusiones), siendo posible sustituir parte de estas raciones por otras bebidas pertenecientes al resto de los grupos segn las recomendaciones aqu expresadas: Grupo II, hasta dos raciones al da (bebidas
lcteas, de soja); Grupo III, hasta dos raciones al da (bebidas refrescantes
89
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94
Tema 4
Sonia Gmez-Martnez
Esperanza Daz Prieto Ligia
Esther Nova Rebato
Ascensin Marcos Snchez
Grupo Inmunonutrcin CSIC
1.
Nutricin
2.
Sistema inmune
3.
4.
5.
6.
Concepto de inmunonutricin
6.1. Carbohidratos
6.2. Grasa
6.3. Protena
6.4. Vitaminas
6.5. Minerales
6.6. cidos nucleicos
6.7. Fitoqumicos
7.
Conclusin
Bibliografa
95
MAPA CONCEPTUAL
1. NUTRICIN
El concepto ms actual de la ciencia de la nutricin engloba la relacin
entre la qumica de la vida, el conocimiento de las biomolculas y los procesos metablicos en los que estn involucrados los nutrientes, incluyendo
las funciones fisiolgicas de digestin y absorcin de los mismos, y los diversos mecanismos por los que todo ello influye en el buen funcionamiento de
los diversos sistemas orgnicos. Actualmente, la ciencia de la nutricin integra tambin la influencia de la gentica individual sobre las particularidades nutricionales que pueden derivarse de ella.
La nutricin tambin es la ciencia que estudia la relacin que existe entre
los alimentos y la salud, o entre una determinada dieta y la salud, as como
en relacin con las distintas patologas.
Existen seis clases principales de nutrientes que el cuerpo necesita: carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas, minerales y agua. Un desequilibrio
de nutrientes, puede provocar distintos tipos de patologas, dado que la mayora de los nutrientes estn involucrados en varias vas metablicas del organismo. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, ms que el
hambre, el verdadero reto hoy en da en las sociedades desarrolladas es la
deficiencia de micronutrientes concretos (vitaminas, minerales y aminocidos esenciales) que no permiten al organismo asegurar el crecimiento ni
mantener sus funciones vitales.
De todos es sabido el dicho de que somos lo que comemos. Existen
mltiples enfermedades relacionadas o provocadas por una nutricin inadecuada, ya sea en cantidad, por exceso o defecto, o por mala calidad. Por
ambas causas pueden darse efectos negativos para el organismo, entre los
que se cuentan alteraciones del sistema inmune y que aumentan la probabilidad de tener otro tipo de problemas a corto, medio y/o largo plazo (1).
97
2. SISTEMA INMUNE
La principal funcin del sistema inmunitario es proteger al organismo de
agentes microbianos patgenos, toxinas, partculas extraas, clulas tumorales,
es decir, de todo aquel agente exgeno o alterado, que pueda suponer una agresin al organismo impidiendo el correcto mantenimiento de sus funciones. Para
conseguir el equilibrio biolgico se necesita que el sistema inmune funcione
apropiadamente, de manera que constituya una fuerte barrera de defensa contra la invasin de agentes nocivos. Una de las claves de la funcin del sistema inmune, es su capacidad para la discriminacin a escala molecular entre lo que pertenece al organismo o lo que le puede ser til, como los nutrientes, y lo que no
lo es, lo que se establece mediante los mecanismos de tolerancia.
En la proteccin frente a agentes extraos, una primera lnea de defensa
la constituyen las barreras fsicas y qumicas, como son la piel y las mucosas
(nasal, intestinal, etc.), sus secreciones (pH cido del estmago, lisozima, y
otros componentes antibacterianos del sudor, etc.) y la flora autctona protectora. Una vez que los patgenos han atravesado esta primera barrera, el
sistema inmune se activa y pone en marcha mecanismos de defensa que se
pueden dividir en 2 categoras: respuesta inmune innata o inespecfica y respuesta inmune adaptativa especfica (que constituye la llamada inmunidad adquirida). La principal diferencia que existe entre ambos tipos de respuesta es que la respuesta inmunitaria adaptativa presenta alta especificidad
y memoria con respecto a un determinado patgeno. En ambas respuestas
actan las clulas inmunocompetentes (leucocitos) y una serie de factores
solubles (complemento, anticuerpos, citoquinas). Las clulas que participan
en las respuestas inmunes se originan en la mdula sea, se encuentran mayoritariamente en rganos linfoides tales como timo, bazo, ndulos linfoides y
placas de Peyer, y tambin se dispersan por el organismo, a travs del torrente circulatorio sanguneo y la circulacin linftica, migrando de forma dirigida hacia donde son necesarias, segn la respuesta pertinente en cada caso
en funcin del tipo de patgeno y su va de entrada (2).
3. ACTIVACIN DEL SISTEMA INMUNE: RESPUESTAS INNATA
Y ADAPTATIVA
Dentro de la inmunidad innata se cuenta con las clulas fagocticas, que
incluyen a los granulocitos neutrfilos, basfilos y eosinfilos monoci-
98
tos y macrfagos (Figura 1). Esta parte de la defensa es inespecfica, funciona a travs de mecanismos estndar, sin necesidad de que haya habido
una exposicin previa al patgeno y por tanto, acta de forma rpida. Por el
contrario, la respuesta adaptativa precisa de clulas ms especializadas, los
linfocitos, que actan mediante un reconocimiento especfico del microorganismo
que ha invadido el organismo y la generacin de clones de clulas que responden
de forma particular frente al invasor en cuestin. Este tipo de respuesta no
aparece de forma tan rpida pero es ms efectiva. Los linfocitos se clasifican en linfocitos T, linfocitos B y clulas natural killer (NK).
Los linfocitos T se dividen a su vez en colaboradores (o helper; se distinguen por la presencia de la molcula CD4 en su superficie) y citotxicos/supresores (caracterizados por la molcula CD8 en su superficie); ambos
participan en la inmunidad mediada por clulas o inmunidad celular. Por su
parte, los linfocitos B sintetizan las inmunoglobulinas (Ig) o anticuerpos, com-
99
100
101
Por otro lado, los linfocitos T CD4, en respuesta a microorganismos extracelulares, pueden secretar un patrn contrario de citoquinas, tpico de
una respuesta Th2 (IL-4, IL-5, IL-10). En este ltimo caso, estas molculas
van a actuar sobre los linfocitos B induciendo la diferenciacin en clulas
plasmticas y la expansin clonal de los linfocitos B especficos del antgeno
para su eliminacin. Las citoquinas procedentes de clulas Th1 y Th2 tienen funciones opuestas, y cada uno de estos dos tipos de citoquinas interaccionan entre s, de forma que dependiendo del tipo de microorganismo
invasor se disparar mayoritariamente un tipo de respuesta, bien mediada
por clulas o bien mediada por anticuerpos. En condiciones normales,
cuando la respuesta inmune ha logrado controlar el avance del agente extrao, se recupera el equilibrio entre estos dos grupos de citoquinas (3, 4).
102
103
104
6. CONCEPTO DE INMUNONUTRICIN
La relacin existente entre el estado nutricional de una persona y su resistencia a padecer infecciones es un hecho ya conocido desde 1846 en que
Simon determin que los nios malnutridos presentaban una atrofia linfoide con el consiguiente deterioro del sistema inmune que no poda defender
al organismo del ataque de patgenos. Sin embargo, es mucho ms reciente el descubrimiento de biomarcadores y de algunos de los mecanismos que
pueden explicar el papel ms especfico de los nutrientes sobre la funcin
inmune. Los resultados epidemiolgicos y clnicos sugieren que cualquier
deficiencia nutricional altera la inmunocompetencia e incrementa la susceptibilidad a padecer infecciones. De este modo, cualquier alteracin en las
defensas del individuo puede hacer sospechar de la existencia de una situacin de malnutricin de mayor o menor gravedad o de algn tipo de deficiencia nutricional. El hecho de que el sistema inmune dependa de la disponibilidad de nutrientes se puede explicar por dos motivos:
a) la necesidad de sintetizar nuevas molculas durante el desarrollo de las
respuestas inmunes (por ejemplo, los aminocidos son necesarios para
la sntesis de protenas de fase aguda) y,
b) por su utilizacin en los fenmenos de divisin y diferenciacin celular que ocurren durante la expansin clonal que da lugar al ejrcito
de clulas que atacan y eliminan el agente invasor.
No obstante, hay que tener en cuenta que los nutrientes no slo influyen
sobre los mecanismos encargados de defender a nuestro organismo de los
patgenos que causan las enfermedades infecciosas, sino que otras funciones
en las que est implicado el sistema inmune, pueden alterarse por desequilibrios en los niveles de nutrientes o causas relacionadas con la nutricin.
Entre dichas funciones se incluyen:
1) El mantenimiento de la homeostasis inmunolgica o retorno al equilibrio tras las respuestas desarrolladas por las clulas inmunes.
2) La comunicacin bidireccional que normalmente se establece con los
sistemas nervioso y endocrino a travs de los neurotransmisores y hormonas, respectivamente.
105
3) El fenmeno de la tolerancia hacia lo propio, gracias al cual el sistema inmune no reacciona frente a las propias clulas del organismo.
Un desequilibrio en alguna de estas funciones del sistema inmune puede
ocasionar situaciones patolgicas como las alergias, enfermedades autoinmunes, inflamaciones crnicas, etc. En la actualidad, las interacciones especficas entre nutricin e inmunidad se estudian en el contexto de cada patologa en particular (3).
A continuacin, se va a indicar un breve resumen del papel de los distintos nutrientes sobre el sistema inmune (6,7,8,9).
6.1. Carbohidratos
Estos macronutrientes son fundamentales en la dieta por ejercer entre
otras funciones, la de ser la fuente de energa ms importante del organismo.
A nivel inmunolgico, estos nutrientes juegan un papel fundamental en la respuesta inmune celular. Es de destacar el hecho de que todas las inmunoglobulinas (Ig) y muchos factores del complemento se encuentran glicosilados
(unidos a un carbohidrato). De hecho, las cadenas de carbohidratos (CH) unidas a las protenas cumplen varias funciones importantes, como son las de
proteger a los pptidos de la accin de las proteasas y orientar la ubicacin de
la sustancia extraa o del antgeno peptdico en la sinapsis inmunolgica (10).
6.2. Grasa
La grasa es importante por su capacidad de modificar la composicin de
membranas celulares, en funcin del tipo de cidos grasos presentes en la
grasa diettica. Se aconseja el consumo de cidos grasos poliinsaturados
(AGPI) n-3 en enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide y en
prevencin de enfermedades cardiovasculares. El cido araquidnico produce un aumento en los mediadores inflamatorios, y a travs de stos, regula la actividad de clulas inflamatorias, la produccin de citoquinas y el equilibrio de las subpoblaciones linfocitarias. Se considera que, en general, los AGPI
n-3 actan como antagonistas del cido araquidnico. Tales efectos inducidos por este tipo de cidos grasos, pueden ser utilizados como terapia en la
inflamacin aguda y crnica, as como en enfermedades que impliquen una
106
6.3. Protena
El tipo (calidad) y la cantidad de la protena en la dieta pueden modificar
la respuesta inmune. Una deficiencia proteica origina alteraciones en la gnesis de anticuerpos, dando lugar a una disminucin de los niveles sricos de
inmunoglobulinas, adems de un deterioro de la funcin tmica y la formacin de linfocitos, as como una disminucin de la respuesta al test de hipersensibilidad retardada cutnea.
6.3.1. Aminocidos
Como resumen se presenta a continuacin algunos ejemplos muy representativos.
6.3.1.1. Arginina
Es un aminocido semi-esencial importante en el ciclo de la urea, y que
promueve la sntesis de poliamidas, urea y NO (xido ntrico). Por su relacin
con el xido ntrico muchos autores coinciden en que puede tener propiedades antiinflamatorias actuando sobre neutrfilos, tal vez de especial utilidad en los procesos inflamatorios intestinales.
Este aminocido es importante para el buen funcionamiento de la inmunidad celular. Los estudios in vitro han demostrado que el crecimiento y la
funcin de los linfocitos T en cultivo requieren L-arginina para su mantenimiento. La arginina in vivo tiene el efecto de retardar la involucin del timo
porque induce la produccin de hormonas tmicas y la proliferacin de timocitos. El efecto sobre el timo depende del eje hipotlamo-timo, lo que sugiere que el timo es un rgano diana para la hormona del crecimiento y la liberacin de prolactina inducida por la arginina.
Por otra parte, se ha comprobado que los suplementos de arginina en la dieta
mejoran la funcin inmune celular, ya que estimulan la actividad de los linfocitos T y promueven la proliferacin linfoctica en respuesta a mitgenos.
107
6.3.1.2. Glutamina
Se considera como el aminocido ms implicado en la respuesta inmune por ser fuente de energa junto a la glucosa para las clulas inmunocompetentes, ya que facilita una adecuada proliferacin de linfocitos, produccin de citoquinas y fagocitosis por parte de los macrfagos. Adems,
se ha establecido una correlacin entre la actividad de las clulas NK y
una adecuada concentracin srica de glutamina. Por otra parte, es el
nutriente favorito de los enterocitos intestinales y se ha visto que la administracin de glutamina por va enteral, estimula el crecimiento de la mucosa intestinal, y ayuda a mantener la funcin de barrera intacta frente a
posibles infecciones.
Por lo tanto, la integridad del sistema inmunitario intestinal est directamente
relacionada con una ingesta suficiente de glutamina. Se ha demostrado en diversos estudios en animales que la adicin de este aminocido va parenteral es
capaz de inhibir la atrofia de la mucosa y la disminucin de leucocitos, que
en condiciones normales se relacionan con la nutricin intravenosa. Adems,
reduce la translocacin bacteriana a travs del epitelio intestinal y aumenta
la produccin de IgA secretora.
Algunos ensayos clnicos indican que la suplementacin con glutamina se
asocia a un menor nmero de infecciones en pacientes crticos. Aunque el
mecanismo no es bien conocido, dicho efecto ha sido atribuido a la capacidad de la glutamina para inducir la sntesis proteica.
6.3.1.3. Cistena
Es un aminocido no esencial y uno de los pocos aminocidos que contiene azufre, lo que le permite formar enlaces especiales para mantener la
estructura de las protenas en el organismo. Este aminocido fortalece la
capa protectora del estmago e intestino, lo que ayuda a prevenir el dao
provocado por algunos frmacos. Tambin tiene un papel importante en el
funcionamiento del sistema inmune as como en la salud de pelo, uas y piel.
El dficit de cistena se ha asociado al predominio de respuesta Th2 (humoral) en detrimento de la Th1.
108
La deficiencia de ciertos aminocidos, tales como triptfano, fenilalanina o leucina, o incluso de la casena, afecta preferentemente a la inmunidad
humoral, disminuyendo la capacidad de los linfocitos B para sintetizar anticuerpos.
En cuanto a los micronutrientes y sus efectos sobre el sistema inmune se
resumen a continuacin de forma muy general.
6.4. Vitaminas
6.4.1. Vitamina B6 o piridoxina
Los efectos ms importantes del dficit de piridoxina son: 1) atrofia de
tejidos linfoides; 2) disminucin de la inmunidad celular (respuesta deprimida en la hipersensibilidad retardada cutnea) y humoral; 3) depresin de
la respuesta inmune secundaria. Sin embargo, es de destacar el hecho de que
la actividad de macrfagos y clulas NK no se afecta (al menos en un grado
extremo) por un dficit de vitamina B6, a diferencia de lo que ocurre en linfocitos T y B. Esta diferente repercusin puede explicarse por los mayores
requerimientos de vitamina B6, tanto en el metabolismo proteico como en
el de cidos nucleicos de clulas con mayor grado de proliferacin.
6.4.3. Vitamina C
Su deficiencia repercutir en una funcin inmune deteriorada, fundamentalmente sobre el sistema inmune inespecfico.
109
Tras la suplementacin con vitamina C se incrementan los niveles en plasma de ascorbato, as como la capacidad antioxidante total y aumentan las
reservas tisulares de vitamina C. A nivel de los sistemas inmunitario y endocrino, la literatura describe que la suplementacin con vitamina C a dosis
>1.000 mg/da aumenta el nmero de linfocitos y ejerce un efecto protector
frente al dao oxidativo celular (11).
6.4.4. Vitamina A
Se ha observado que su deficiencia ocasiona disminucin del tamao del
timo y del bazo, una menor actividad de las clulas NK, mayor produccin
de IFN-, descenso de la hipersensibilidad retardada cutnea y una baja respuesta a la estimulacin por mitgenos por parte de los linfocitos.
6.4.5. Vitamina E
Est claramente demostrado que su dficit se asocia a una respuesta
inmune alterada, afectando la inmunidad inespecfica, en especial la funcin quimiotctica y fagoctica de neutrfilos y macrfagos, as como a la
adquirida, tanto humoral como celular (12).
6.5. Minerales
6.5.1. Zinc
Los efectos ms evidentes sobre el sistema inmune de la deficiencia de
este mineral son: 1) atrofia linfoide, con una clara disminucin en la respuesta de hipersensibilidad retardada cutnea; 2) fallo en de maduracin de
clulas T y en consecuencia, disminucin de la funcin inmune celular; 3)
actividad deteriorada de las clulas NK; 4) menor nmero de clulas formadoras de anticuerpos IgG e IgM; 5) disminucin de la respuesta inmunitaria
secundaria, ligada a la presencia de clulas memoria, incluso con una inmunizacin primaria previa a la situacin deficitaria; 6) fagocitosis deprimida,
110
6.5.2. Hierro
El papel de este mineral sobre el sistema inmune se puede contemplar
bajo una triple perspectiva: deficiencia de hierro, exceso de hierro libre por
niveles disminuidos de la protena transportadora (transferrina) y exceso de
hierro absoluto (14).
111
6.5.3. Cobre
El cobre es un micronutriente esencial para el desarrollo, crecimiento y
mantenimiento del sistema inmune, siendo necesario para la diferenciacin,
maduracin y activacin de los distintos tipos de clulas inmunocompetentes, as como para la secrecin de citoquinas, con propiedades autocrinas,
paracrinas y endocrinas, ejerciendo as una correcta defensa del husped.
Adems, es un importante componente de la hemoglobina y mioglobina.
Acta como antioxidante, ya que es un cofactor esencial de una gran variedad de enzimas, incluyendo la citocromo-C-oxidasa y la Cu-Zn-superxidodismutasa (enzimas implicadas en la funcin bactericida de los granulocitos) y una protena de inflamacin, como la ceruloplasmina (14).
6.5.4. Magnesio
Tiene una gran relacin con el sistema inmune. En ratones con deficiencia
de este mineral se ha observado una activacin de la respuesta inflamatoria,
una elevacin de las clulas inmunocompetentes (especialmente eosinfilos), una secrecin de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-) y una
activacin de macrfagos, neutrfilos y clulas endoteliales, todos ellos factores que contribuyen a la aterosclerosis. Los estudios in vitro han demostrado
que la lisis mediada por clulas T sobre clulas diana, es directamente proporcional a la concentracin de este elemento, influyendo adems sta sobre
la adhesin molecular (15).
112
6.5.5. Selenio
En numerosos estudios se ha sugerido que la deficiencia de selenio, se
relaciona con una alteracin en varios niveles de la respuesta inmunolgica: resistencia a la infeccin, sntesis de anticuerpos, citotoxicidad, secrecin de citoquinas y proliferacin de linfocitos. De hecho, implica alteraciones tanto en la inmunidad celular como en la funcin de las clulas B.
Este fallo en el sistema inmune probablemente no est desligado del hecho
de que este mineral se encuentre normalmente en cantidades significativas
en tejidos inmunocompetentes tales como el hgado, el bazo y los ndulos
linfticos. Por otro lado, la suplementacin con selenio, an en los individuos con los requerimientos completos, tiene marcados efectos inmunoestimuladores, incluyendo un aumento de la proliferacin y de la actividad de
las clulas T (linfocitos citotxicos) y de la actividad de las clulas NK. As se
ha visto en personas de edad avanzada que un suplemento de selenio puede
aumentar la capacidad de la respuesta inmune a estmulos, as como la proliferacin y diferenciacin de clulas efectoras citotxicas (16).
Adems de los macro y micronutrientes, existen unas molculas que incorporadas en la dieta pueden tener una funcin interesante sobre el sistema
inmune. A continuacin se trata de forma muy breve este apartado.
113
6.7. Fitoqumicos
Los fitoesteroles o esteroles de las plantas son estructuralmente parecidos al colesterol. Se ha visto que el -sitosterol y su glucsido presentan actividad anti-inflamatoria, antipirtica y una antiactividad de los factores del
complemento. Sin embargo, se requiere llevar a cabo ms estudios de investigacin para establecer el efecto de estos componentes sobre el sistema
inmune.
7. CONCLUSIN
La alimentacin en su conjunto, incluida el agua, afecta a la estabilidad
del sistema inmunitario en todas las etapas de la vida. La inmunonutricin
se ocupa del estudio de cmo los alimentos influyen en la activacin o depresin de los mecanismos de defensa, es decir, de la lucha contra la invasin de
agentes supuestamente nocivos. Si el sistema inmune funciona de forma
apropiada, se pondrn en marcha aquellos procesos que determinen la eliminacin
de las sustancias nocivas al organismo, as como los mecanismos que impliquen defender al sujeto frente a distintos tipos de patologas. Para ello, es
necesario mantener una dieta adecuada, que est integrada en un estilo de vida
saludable, que permita el mantenimiento de la salud y la prevencin de la
enfermedad, como se ver en los temas siguientes.
Es necesario recalcar que el estudio de la inmunonutricin es un tema
en auge por lo que est siendo tratado por muchos grupos de investigacin;
sin embargo, en la actualidad se necesitan ms trabajos dirigidos a valorar
la funcionalidad de los distintos nutrientes y compuestos bioactivos, y por
ende de los alimentos funcionales que hoy en da estn en gran expansin, para
que corroboren los efectos de estos sobre el sistema inmune, y por lo tanto,
su relacin con el bienestar del individuo.
BIBLIOGRAFA
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116
Tema 5
Nutricin comunitaria
1. Introduccin
2. Conceptos bsicos implcitos en el trmino nutricin comunitaria en el marco
de la salud pblica
2.1. Nutricin comunitaria
2.2. Cultura alimentaria
3. La funcin de los profesionales sociosanitarios en los programas de nutricin
comunitaria
4. La promocin de la salud, desde la nutricin comunitaria
5. Acciones de formacin de nutricin comunitaria
6. El profesional sociosanitario y su apoyo a los medios de comunicacin
7. Programas de nutricin comunitaria
8. Resumen
Bibliografa
117
MAPA CONCEPTUAL
Nutrici n Comunitaria
LA COMUNIDAD
LA POBLACIN DIANA
RECURSOS
Materiales
SERVICIOS
Sanitarios
Educativos
Sociales
Laborales
Humanos
Asociaciones
ciudadanos
PROFESIONAL
Salud
Educaci n
Producci n/
Consumo
Asistencia
Social
Medios de
Comunicaci n
Especial
grupos
vulnerables
Ni os
Adolescentes
Embarazadas
Lactantes
Ancianos
Poblaciones
Desfavorecidas
1. INTRODUCCIN
La nutricin comunitaria estudia, plantea y resume todos los factores que
giran entorno a la forma de alimentarse de los miembros de una comunidad.
Los sistemas de produccin y abastecimiento de la poblacin, los servicios sanitarios, sociales, educativos, de consumo la importancia de los medios
de comunicacin etc., y la relacin que stos tienen con los hbitos alimentarios saludables y su evolucin a travs del tiempo.
La nutricin comunitaria describe y analiza todos los factores de origen
psicosocial que intervienen en la modificacin de los estilos de vida de la
poblacin y como stos influyen en la presencia de nuevos patrones alimentarios y sus consecuencias en la morbimortalidad de la misma.
Igualmente trata de disear acciones que contrarresten y eliminen los
factores que han dado lugar a situaciones negativas para el bienestar y la
salud.
A partir de los datos facilitados por los estudios de epidemiologa nutricional se establecen actuaciones y programas que modifiquen los hbitos
negativos de la gente con el fin de prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida en su conjunto.
119
estrategias para favorecer la dieta saludable y son un referente de credibilidad para los consumidores.
La Organizacin Mundial de la Salud decidi establecer un glosario de
trminos sobre nutricin, alimentacin y salud para expresar los conceptos
de la nutricin comunitaria que fueran utilizados por los profesionales socio
sanitarios facilitndoles, de esta forma, la comprensin de documentos y la
homogeneidad de las referencias de los estudios que venan realizando (1,2,3)
Vamos a comentar los trminos ms utilizados:
Alimentacin: Es el conjunto de procesos que sufre un alimento desde
la produccin al consumo En sntesis: produccin, transformacin comercializacin, conservacin, preparacin, distribucin bien en el mbito familiar o en la restauracin colectiva, y, finalmente, servicio de alimentos y
consumo.
La forma de alimentarse es una decisin libre y por lo tanto educable. El
sujeto en el marco de sus circunstancias personales elige aquellos alimentos
que le gustan, puede acceder a ellos porque existen en el mercado y su precio est dentro de los niveles de su poder adquisitivo y matiza sus decisiones por sus conocimientos sobre nutricin, su preocupacin por la salud, su
sensibilidad gastronmica y su cultura alimentaria.
Las formas de alimentarse no son estticas pueden modificarse a lo
largo de la vida del sujeto y, si son correctas, protegen la salud y previenen
la enfermedad. Por esta razn los programas de educacin nutricional,
incluidos en los ms amplios de promocin de la salud, tienen una gran
importancia.
Nutricin: El trmino nutricin est referido al proceso que sufre el alimento cuando se introduce en la boca y se somete a la accin de diferentes
enzimas y fermentos que liberan sus sustancias nutritivas permitiendo la
absorcin y utilizacin posterior. La nutricin no es fruto de la decisin personal y por lo tanto no es educable.
Con frecuencia se utilizan las expresiones educacin nutricional y nutricin comunitaria como sinnimo de educacin alimentaria y alimentacin
comunitaria pero en un sentido estricto del trmino y sin la influencia del
ingls y el francs, en espaol debera hablarse siempre de alimentacin
comunitaria.
120
NUTRICIN COMUNITARIA
Cuando se trabaja en programas de nutricin comunitaria, el conocimiento de la comunidad es fundamental porque sus costumbres, creencias, hbitos, posibilidades y actitudes adems de los aspectos que hacen
de ella un todo homogneo nos ayudarn a disear un programa bien
adaptado.
Uno de los aspectos ms importantes en este tipo de trabajo es conseguir la participacin interesada del colectivo al que se dirigen las acciones
ya que, entre nuestros objetivos, se encuentra la modificacin y asentamiento de hbitos alimentarios saludables y eso exige del sujeto conviccin, actitud y verdadero deseo de poner en practica las recomendaciones
que se le den.
121
tudes ante la vida. Pues bien, la cultura alimentaria crea el sistema de comunicacin mediante el cual las nociones de comestibilidad, palatabilidad, obesidad, malnutricin, entre otros conceptos, se asientan.
Finalmente hay dos conceptos que nos parecen de inters: norma social
y norma diettica.
Norma social
Conjunto de convenciones, relativas a la composicin estructural de las
tomas alimentarias y a las condiciones y contenidos de su consumo: alimentos que componen un desayuno, alimentos de fiesta, alimentos de nios,
de mujeres embarazadas, alimentos para hombres que llevan a cabo duros trabajos etc. La mayora de las veces nada tienen que ver con los nutrientes que
contienen sino con la categora social asignada por el grupo a los alimentos
en funcin de una simbologa subyacente que trasciende los conceptos de
nutricin.
Norma diettica
Conjunto de prescripciones basadas en conocimientos nutricionales difundidos por la comunidad cientfica. Evolucionan en funcin de los nuevos
descubrimientos y experiencias.
De estas definiciones puede deducirse que los miembros de una comunidad adquieren su identidad personal y social al compartir creencias, valores y normas comunes que las hacen suyas, que proceden del pasado y se
completan con los nuevos conocimientos y experiencias del presente, como
consecuencia de los avances de la ciencia y el contacto con otros pueblos En
este momento los movimientos migratorios y los muchos contactos que se producen entre todas las culturas del mundo estn influyendo de forma importante sobre los nuevos hbitos alimentarios de las poblaciones y ampliando
la variedad de alimentos disponibles.
Desde la nutricin comunitaria se aspira a modificar formas de alimentarse equivocadas y emitir recomendaciones que, teniendo como base los
ltimos avances en materia de alimentacin y nutricin, consensuados por
la comunidad cientfica contribuyan a mejorar la salud de la poblacin y a
luchar contra las enfermedades que tienen una clara relacin con la forma
de alimentarse de las poblaciones.
122
NUTRICIN COMUNITARIA
123
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NUTRICIN COMUNITARIA
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NUTRICIN COMUNITARIA
cin y los hbitos alimentarios saludables, adems de llevar a cabo una evaluacin de las campaas relevantes. Se analizar el impacto en la salud y
calidad de vida de estas campaas.
127
128
NUTRICIN COMUNITARIA
8. RESUMEN
La situacin actual de nuestra poblacin en la que se han producido numerosos cambios sociales que han afectado a la organizacin familiar ha llevado a nuevos planteamientos de los programas de nutricin comunitaria.
Han dejado de centrarse en actuaciones sobre individuos para potenciar las
de carcter colectivo con un enfoque global.
Los programas de nutricin comunitaria tratan de implicar a los distintos sectores de la sociedad responsables en una gran parte del hecho ali-
129
mentario. El espacio que abarca desde la produccin al consumo de alimentos se estudia en su totalidad para que la respuesta contemple al individuo en su integridad y situado en su contexto. Complementariamente se valora de forma especializada cada una de las fases que tienen responsabilidad
en materia de alimentacin, nutricin y salud.
No se puede abandonar al individuo a su decisin personal(sin que esto
signifique intervenir en su vida privada) sino favorecer la existencia de recursos sociales que le protejan permitindole tomar decisiones adecuadas.
La nutricin comunitaria tiene entre sus objetivos el de estimular a todos
los agentes sociales para que la salud de la poblacin se beneficie de la correcta orientacin que permite la prctica de una dieta saludable. Por esta razn,
no se puede excluir a nadie de este tipo de programas (sanitarios, educadores, asistentes sociales, publicitarios, periodistas, profesionales de las empresas agroalimentarias) adems de los polticos y los lderes de opinin.
Hay que conseguir el entendimiento y la coordinacin de esfuerzos si se
quiere contribuir a la salud de la poblacin.
BIBLIOGRAFA
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NUTRICIN COMUNITARIA
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e-mail: eufic@eufic.org
Pginas web de inters sobre alimentacin, nutricin y salud
www.fao.org
www.who.org
www.fda.gov
www.mapa.es
www.ificinfohealth.org
www.usda.gov
www.ilsi.org
www.eufic.org
www.aesan.msc.es
131
Tema 6
1.
Introduccin y objetivos
2.
Etiquetado
2.1. Normativa general
2.1.1. Principios generales
2.1.2. Informacin obligatoria
2.1.3. Informacin no obligatoria: etiquetado de las propiedades nutritivas
2.1.4. Futura legislacin
2.2. Etiquetado de sustancias causantes de alergia
2.3. Declaraciones
3.
Publicidad
3.1. Generalidades.
3.2. Cdigo PAOS
3.3. Internet.
Bibliografa
133
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
El de la comunicacin fue uno de los cinco mbitos definidos por la
Estrategia NAOS (1,2) (Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad)
para la prevencin y lucha contra la obesidad, junto con los mbitos familiar,
comunitario, escolar y sanitario. Dentro de aquel se haca un especial hincapi, dada la importancia que tiene en la decisin final de adquirir/consumir o no determinados alimentos, en el etiquetado de los mismos as como
en el tratamiento informativo que sobre ellos haca la publicidad.
El etiquetado de alimentos es el principal medio de comunicacin
entre los productores de alimentos y los consumidores finales (3). De ah
que se hayan establecido normas a nivel nacional y de la Unin Europea
para regularlo.
El primer objetivo del presente captulo, dirigido a profesionales no expertos en el tema, es revisar las normas de etiquetado, tanto obligatorio como
voluntario, de los alimentos que no son de uso especfico para la salud. En
segundo lugar nos proponemos propiciar la reflexin sobre la influencia que
la publicidad de los alimentos tiene en la forma de alimentarse de las poblaciones, para pasar a valorar crticamente el impacto que el cdigo PAOS (4)
(Publicidad, Actividad, Obesidad y Salud) cdigo voluntario que estableci
las normas para la autorregulacin de la publicidad dirigida a menores en
televisin por parte de las empresas productoras de alimentos y bebidas
ha tenido en nuestro pas.
2. ETIQUETADO
El etiquetado de alimentos es el principal medio de comunicacin entre
los productores de alimentos y los consumidores finales, constituyendo una
135
136
1. La informacin que aparece en la etiqueta debe ser clara, estar bien visible y escrita en lengua espaola o en la lengua oficial de una Comunidad
Autnoma, cuando el producto slo se comercializa en dicha Comunidad.
En el caso de productos importados, stos deben mostrar traducidos los
datos ms importantes.
2. El etiquetado no deber en ningn caso inducir a error al consumidor:
a. Ni sobre las caractersticas del producto alimenticio en general ni,
en particular, sobre su naturaleza, identidad, cualidades, composicin,
cantidad, duracin, origen o procedencia y modo de fabricacin o
de obtencin.
b. Atribuyendo al producto alimenticio efectos o propiedades que no
posea.
c. Sugiriendo que el producto alimenticio posee caractersticas particulares,
cuando todos los productos similares tienen caractersticas idnticas. As, ningn producto puede hacer gala de no incluir colorantes
cuando legalmente ningn producto de este tipo pueda llevarlos,
como es el caso de los alimentos infantiles.
d. Ni atribuyendo a un producto alimenticio propiedades preventivas,
teraputicas o curativas de una enfermedad humana, ni mencionando dichas propiedades, sin perjuicio de las disposiciones aplicables a las aguas minerales naturales y a los productos alimenticios destinados a una alimentacin especial.
Hay que recordar que las prohibiciones establecidas en estos principios se
aplican de igual forma a la presentacin de los productos alimenticios y a la
publicidad.
Estos principios generales, que deben gobernar el diseo de la etiqueta, se
acompaan de una informacin obligatoria que deben cumplir todos los productos alimenticios y que incluye los aspectos que se detallan a continuacin.
137
138
b. Lista de ingredientes
Se considera ingrediente a toda sustancia, incluidos los aditivos, que se
utiliza en la fabricacin o preparacin de un producto alimentario y que se
encuentra todava presente en el producto terminado aunque sea en forma
modificada. En trminos generales, la lista de ingredientes debe ir precedida por la mencin ingredientes y en ella se enumerarn todos ellos en
orden decreciente de acuerdo con su peso en el momento de la fabricacin.
Dos aspectos importantes:
1. No se consideran ingredientes y, por tanto, no tienen que aparecer en
la lista los siguientes productos:
Los aditivos cuya presencia se debe a que forman parte de alguno de los
ingredientes que componen el alimento, pero que no tienen ninguna
funcin tecnolgica en el producto terminado.
Los productos utilizados slo como auxiliares o coadyuvantes tecnolgicos; es decir, que no se encuentran en el producto final, sino que
slo se utilizan durante la fabricacin.
2. Algunos alimentos estn excluidos de la obligacin de llevar lista de
ingredientes.
Frutas y verduras frescas (incluidas las patatas), cuando no han sido
sometidas a pelado, a corte o a cualquier tratamiento similar.
Aguas gasificadas en las que en la denominacin aparezca esta caracterstica.
Quesos, mantequillas, leches y cremas fermentados, siempre que estos
productos no contengan ms que lcteos, enzimas y cultivos de microorganismos necesarios para la fermentacin. Tambin en el caso de
quesos que no sean frescos ni fundidos, cuando lo nico que se haya aadido durante la fabricacin sea sal. Este es un aspecto importante que
deben conocer los ciudadanos, sobre todo aquellos que sean hipertensos o que se encuentren en riesgo de serlo.
Alimentos constituidos por un solo ingrediente, como el azcar, la harina, el caf, etc.
Bebidas que contengan ms de un 1,2% de alcohol en volumen, como
por ejemplo vinos, cervezas y licores.
Vinagres a los que no se les haya aadido nada.
139
Los aditivos deben figurar en esta lista, que indica la categora a la que pertenecen (colorantes, conservantes...) y su nombre especfico o bien el nmero de identificacin asignado precedido de la letra E. Que un aditivo alimentario posea un nmero E indica que ha estado sometido a pruebas de
inocuidad y que se ha aprobado su uso en toda la UE. Esta aprobacin se
controla, revisa y modifica a medida que se conocen nuevos datos cientficos.
Algunos de los aditivos alimentarios ms comunes son los siguientes:
Antioxidantes: hacen que los alimentos duren ms porque evitan que
las grasas, los aceites y determinadas vitaminas se combinen con el oxgeno del aire. La oxidacin provoca que la comida se vuelva rancia y
pierda color. Ejemplo: la vitamina C, tambin denominada cido
ascrbico o E300.
Colorantes: se utilizan a veces para reemplazar el color natural perdido en la preparacin o el almacenamiento de los productos, o para
darles un color adecuado. Ejemplo: el caramelo (E150a), utilizado en
salsas y refrescos.
Emulsionantes, estabilizantes, gelificantes y espesantes: los emulsionantes, como las lecitinas (E322), ayudan a mezclar ingredientes
que normalmente permanecen separados, como el aceite y el agua.
Los estabilizantes impiden que los ingredientes combinados vuelvan
a separarse. Un gelificante comn es la pectina (E440), utilizada en
las confituras. Los espesantes dan consistencia a los alimentos, de
igual manera que la harina puede espesar una salsa.
Aromatizantes: aumentan el aroma de alimentos salados o dulces sin
aadir aromas extraos. Ejemplo: el glutamato monosdico (E621)
se aade a menudo a los alimentos preparados, como las sopas, las salsas y los embutidos.
Conservantes: ayudan a conservar los alimentos sin que se estropeen. La mayora de los que deben almacenarse durante mucho tiempo
los incluyen, a no ser que utilicen otro mtodo, como el congelado,
el enlatado o el secado. Ejemplos: los frutos secos se tratan a menudo con dixido de azufre (E220) para evitar el desarrollo de mohos o
bacterias, y el tocino, el jamn, la cecina y otras carnes curadas se
tratan con frecuencia con nitritos y nitratos (E249 a E252) durante
el curado.
140
141
peso del producto. Estn exentos de esta obligacin los productos que pierden peso o volumen a lo largo de su vida y las cantidades netas inferiores
a 5 g o ml que no sean especias o plantas aromticas. Cuando el alimento
est envasado en un medio lquido, la etiqueta debe informar de su peso neto
y del peso neto escurrido, es decir, el peso sin el lquido de cobertura.
No pueden comercializarse por separado los envases individuales que formen parte de un gran envase si stos no contienen toda la informacin obligatoria que se requiere en cualquier producto alimentario.
f. Fecha de consumo
Ejemplo: Consumir preferentemente antes del 25-05-2012. El objetivo de
indicar una fecha de consumo es informar al consumidor de la fecha hasta
la cual el producto mantiene la calidad sanitaria y organolptica, siempre y cuando se haya almacenado correctamente siguiendo las instrucciones del fabricante. Podemos encontrarla indicada de dos maneras: Como fecha de caducidad, para los productos microbiolgicamente perecederos (aquellos que se
daan en un breve periodo de tiempo), en la que se expresa el da y el mes, o
como fecha de duracin mnima para el resto de alimentos. Esta ltima es
la fecha hasta la cual el fabricante prev que se mantendrn las caractersticas de calidad del producto y se expresa en funcin de su vida til: a) Para
los productos que tienen duracin inferior a 3 meses: Consumir preferentemente antes de (da y mes); b) para los productos con una duracin entre 3
y 18 meses: Consumir preferentemente antes de finales de (mes y ao); c)
para los productos con una duracin superior a los 18 meses: Consumir preferentemente antes de finales de (ao). No requieren fecha de consumo: frutas y hortalizas frescas, vinos, vinos generosos, cavas y vinos espumosos, vinos
aromatizados y similares, bebidas refrescantes sin alcohol, zumos de fruta,
nctares de fruta, bebidas con ms de un 10% de volumen de alcohol, productos de panadera y repostera que se consuman durante las 24 horas despus de su fabricacin, vinagres, sales de cocina, azcares en estado slido, productos de confitera (elaborados a base de azcares), chicles y similares y
porciones individuales de helados.
g. Las condiciones especiales de conservacin y de utilizacin
Ejemplo: Conservar en un lugar fresco y seco. Las condiciones de conservacin debern figurar en: a) productos microbiolgicamente perecederos, es decir, alimentos que se daan en un breve espacio de tiempo; b) pro-
142
ductos que requieren unas condiciones especiales de conservacin (por ejemplo aquellos que lleven indicaciones como conservar en un lugar fresco y
seco, mantener en refrigeracin etc.). Es importante respetar las condiciones de conservacin indicadas para asegurar que el producto mantenga sus
caractersticas sanitarias y organolpticas hasta la fecha de consumo. Algunos
productos incorporan las instrucciones de uso para ser utilizados adecuadamente (por ejemplo: una vez abierto el envase, mantener en refrigeracin).
h. El modo de empleo
Cuando su indicacin sea necesaria para hacer un uso adecuado del producto alimenticio.
i. Identificacin de la empresa
Como mnimo es preciso que figuren: el nombre, la razn social y el domicilio de alguno de los siguientes operadores de la cadena alimentaria establecidos dentro de la UE: el fabricante, el envasador o el distribuidor. Es
potestativo un telfono de empresa o de informacin al consumidor. Adems,
la identificacin del fabricante suele venir acompaada del registro sanitario pertinente. Se trata de una clave que consta de una parte numrica y unas
letras que se corresponden con el nmero asignado a la empresa al darse de
alta en un registro nacional de empresas. En este registro deben inscribirse
todas las industrias que fabriquen alimentos o envases para alimentos, as
como detergentes, desinfectantes y plaguicidas de uso alimentario. No necesitan inscribirse en este registro los productores de hortalizas frescas, los
establecimientos minoristas o los que elaboran comidas slo para consumo
en el propio establecimiento, como los bares y restaurantes. En algunos alimentos no aparece el nmero de registro sanitario porque no es obligatorio
ponerlo, pero eso no significa que la empresa no lo tenga.
Para productos procedentes de fuera de la UE, es preciso que figuren los
datos del importador establecido en la UE. Esta informacin es fundamental a la hora de pedir y obtener informacin ms precisa sobre un producto.
j. Lote
Un lote es el conjunto de productos que han sido elaborados en condiciones prcticamente idnticas. Cada fabricante determina el volumen del
143
144
Cuando se realice el etiquetado sobre propiedades nutritivas, la informacin que habr de facilitarse corresponder al grupo 1 o al grupo 2 y seguir el orden establecido a continuacin:
Grupo 1: Valor energtico, cantidad de protenas, hidratos de carbono y
grasas, es decir los macronutrientes.
Grupo 2: Valor energtico, cantidad de protenas, hidratos de carbono,
azcares, grasas, cidos saturados, fibra alimentaria y sodio.
As, cuando se haga una declaracin de propiedades nutritivas sobre azcares, cidos grasos saturados, fibra alimentaria o sodio, la informacin que
habr de facilitarse corresponder a la del grupo 2. Y si unas galletas declaran ser ricas en calcio, es preciso que en su envase se nos indique no slo
cunto calcio contienen, sino tambin y cmo mnimo cul es su aporte energtico y su contenido en macronutrientes (protenas, grasas e hidratos de
carbono).
Tambin puede aadirse informacin relativa a otras muchos aspectos
nutricionales, tanto en relacin a los macro como a los micronutrientes. En
145
estos casos, el contenido puede expresarse en trminos absolutos (por ejemplo, 130 mg de calcio) o relativos (por ejemplo, 20% de la cantidad diaria
recomendada de vitamina A).
La informacin deber expresarse por 100 g o por 100 ml. Podr tambin facilitarse por porcin, siempre y cuando se indique el nmero de porciones contenidas en el envase. La informacin sobre vitaminas y sales minerales tambin deber expresarse como porcentaje de las cantidades diarias
recomendadas (CDR) indicadas en el anexo del Real Decreto.
La informacin debe aparecer agrupada en un mismo lugar, estructurada en forma tabular y, si el espacio lo permite, con las cifras en columna. Si
no hubiera suficiente espacio se puede utilizar la forma lineal.
Es fcil imaginar que en muchos casos la confusin est servida y, a la
luz de la experiencia, creemos que son muchos los aspectos de esta normativa que deben ser actualizados y mejorados. Debemos progresar hacia un
etiquetado obligatorio y con formas de expresin ms claras y, sobre todo, ms
prcticas. En este sentido, en el marco de la estrategia NAOS existe un compromiso por parte de la industria alimentaria para incluir el etiquetado nutricional en la mayora de los productos y para hacerlo a travs de su pgina
web en aquellos en que esto no sea posible. Tambin las empresas alimentarias
estn explorando nuevas formas de transmitir esta informacin a los consumidores.
146
147
quetado (etiquetado general y etiquetado nutricional). La propuesta establece requisitos aplicables a todos los alimentos envasados destinados tanto
al consumidor final como a las colectividades, pudiendo regularse a nivel
nacional las disposiciones aplicables a los alimentos sin envasar, excepto en
el caso de las sustancias que causan alergias e intolerancias, que deben declararse de forma obligatoria para todos los alimentos. Las principales novedades de la propuesta tienen que ver con el establecimiento de responsabilidades para los distintos integrantes de la cadena alimentaria, con la legibilidad
de las etiquetas mediante el establecimiento de un tamao mnimo de letra
y con la obligacin del etiquetado nutricional, que se constituye como una herramienta para ayudar a evitar los problemas de salud vinculados a la nutricin, el sobrepeso y la obesidad.
Actualmente esta propuesta est siendo objeto de debate por parte de los
estados miembros y la Comisin Europea.
148
2.3. Declaraciones
Declaracin es cualquier mensaje o representacin que no sea obligatorio con arreglo a la legislacin comunitaria o nacional, incluida cualquier
forma de representacin pictrica, grfica o simblica que afirme, sugiera
o d a entender que un alimento posee unas caractersticas especficas. Se
tratan especficamente en el captulo 13 de la presente obra.
3. PUBLICIDAD
3.1. Generalidades
Vivimos en la sociedad de la informacin, en la que los medios de comunicacin de masas actan de transmisores de noticias, mensajes, recomendaciones y opiniones sobre los ms diversos contenidos. Constituyen para
la poblacin una especie de escuela paralela y, para una parte de ella, prcticamente la nica fuente de conocimiento. Adems, han adquirido una gran
eficacia como instrumento de socializacin por su penetracin en la vida
privada de la gente. Los medios, queramos o no, estn produciendo un modelo educacional, al establecer una jerarqua de valores, de pautas de comportamiento y de aspiraciones personales y colectivas que poco tienen que ver
con los objetivos marcados por los sistemas educativos y los organismos de
salud pblica.
En este contexto resulta indudable que la publicidad de los alimentos
induce cambios en la forma de comer de las poblaciones. Un ejemplo reciente en nuestro pas lo constituye el cuestionamiento de la saludabilidad del
huevo, que tuvo como consecuencia que la gente renunciara a su consumo
o que lo limitara en gran medida, sin que existiera una razn fundamentada para ello (9).
Por otra parte, los alimentos que se promocionan mediante grandes campaas publicitarias no suelen ser, por lo general, los bsicos (pan, frutas y
verduras, legumbres, etc.), si exceptuamos las denominadas campaas genricas llevadas a cabo por el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin,
cuya duracin es limitada y cuyos horarios de emisin no suelen ser los de
mayor audiencia. Los productos que se anuncian suelen ser alimentos trans-
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151
garantizaran el control y la aplicacin de estas normas. Se precisaba y ampliaba con ello lo que ya marcaban la Ley de Publicidad y la Ley de Defensa
del Consumidor. Fue la primera iniciativa de estas caractersticas en Europa.
Esta iniciativa es muy interesante porque el compromiso se dirige fundamentalmente al control de la publicidad en programas infantiles, supervisando el contenido de los anuncios para que no se hagan afirmaciones que
exageren los beneficios del producto ni promesas imposibles de cumplir. Las
36 empresas adheridas en la actualidad al cdigo PAOS suponen el 94,29%
de la inversin en publicidad de alimentos y bebidas emitidas en franjas de
horario infantil. Adems, en septiembre del 2009, el Ministerio de Sanidad
y Poltica Social y las principales cadenas de televisin nacionales y autonmicas firmaron un acuerdo por el cual estas ltimas se adhieren al Cdigo PAOS de FIAB, comprometindose a colaborar en su cumplimiento.
El cdigo cuenta con tres mecanismos de vigilancia: a) la consulta previa al Jurado de Autocontrol, b) las reclamaciones ante el mismo y c) la actuacin de la Comisin de Seguimiento formada por representantes del
Ministerio de Sanidad y Poltica Social, asociaciones de consumidores, la
Federacin Espaola de Industrias de la Alimentacin y Bebidas y la Asociacin Espaola de Anunciantes.
Lamentablemente, dos aos despus de la firma del Cdigo PAOS se
constat que el grado de cumplimiento del mismo era muy bajo, por no decir
nulo, situacin que ya fue denunciada en su momento por el Defensor del
Pueblo en su informe correspondiente. Sirva como ejemplo de esta situacin la campaa de las hamburguesas XXL que realiz en noviembre de 2006
Burger King, una de las empresas adheridas al Cdigo de Autorregulacin,
y que estuvo presente en todos los medios de comunicacin de masas, eludiendo cumplir el acuerdo para no promocionar la venta ni el consumo de
raciones de tamao grande. La respuesta de Burger King ante la peticin del
Ministerio de Sanidad y Consumo para que cumpliera el cdigo y retirara la
campaa del mercado fue la siguiente: Burger King est comprometida en
la prevencin de la obesidad; pero los gustos de sus clientes tienen prioridad
sobre cualquier otra cosa. Y la campaa sigui en los medios.
Cinco aos despus de la entrada en vigor del cdigo, la Comisin de Seguimiento del Cdigo PAOS present el informe con las conclusiones sobre
su aplicacin. Del citado informe se desprenda que, desde su entrada en
152
153
3.3. Internet
Tal vez haya llegado el momento, como postulaban los autores del estudio citado, de formular nuevas normativas legales que reduzcan de forma
clara el impacto negativo de la publicidad en las dietas infantiles, tal y como
piden los expertos en sanidad pblica y las asociaciones de consumidores.
Para finalizar no podemos dejar de comentar el reciente uso de Internet
para el acceso a la informacin. Este es un hecho que ha implicado de forma
plena al sector sanitario en general y al de la nutricin en particular. La mayora de los profesionales de la salud utilizan hoy Internet como fuente de informacin y las pginas web van sustituyendo progresivamente el papel
impreso. La facilidad y la rapidez de acceso a la informacin que ha supuesto
la disponibilidad de Internet ha favorecido el desarrollo del conocimiento y,
por ello, ha contribuido a la mejora de la prctica de la medicina.
Sin embargo, la utilizacin de Internet requiere contar con herramientas
que faciliten la seleccin de las pginas web y de las reas de stas que nos
aporten una informacin bien estructurada y de calidad, ya que la inmensidad del ciberespacio ha hecho que en l se incluyan un gran nmero de recursos con escaso rigor o con objetivos muy distantes de la mera difusin del
conocimiento. Introducir el trmino nutricin en el buscador Google (Google Inc, Mountain View, CA) muestra actualmente 3.350.000 direcciones, el
trmino nutrition aparece en 117.000.000, mientras que el de etiquetado nutricional 166.000. Por esta razn las estrategias para una correcta y actualizada seleccin de las fuentes de informacin se tornan imprescindibles (17).
BIBLIOGRAFA
(1) Estrategia NAOS http://www.naos.aesan.msps.es/naos/ficheros/estrategia/estrategianaos.pdf
(2) NEIRA, M.; DE ONIS, M. The Spanish strategy for nutrition, physical activity and
the prevention of obesity.Br J Nutr 2006; 96(Suppl 1): S8-S11.
(3) Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo (ed.) Nutricin
en Salud Pblica. Madrid. 1 ed., 2007.
(4) Cdigo de autorregulacin de la publicidad de alimentos dirigida a menores, prevencin de la obesidad y salud. Accesible en http://www.autocontrol.es/
pdfs/cod_%20Paos.pdf
154
(5) Real Decreto 1334/1999, de 31 de julio, por el que se aprueba la Norma General
de Etiquetado, Presentacin y Publicidad de los Productos Alimenticios (BOE
de 24/8/1999).
(6) Scientific Opinion on the safety of steviol glycosides for the proposed uses food
additive. EFSA Panel on Food Additives and Nutrient Sources added to Food
(ANS). EFSA Journal 2010; 8(4): 1537.
(7) Real Decreto 930/1992, de 17 de julio, por el que se aprueba la norma de etiquedad o sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios (BOE de
5/8/1992).
(8) El etiquetado de los alimentos: cmo interpretarlo? Guas prcticas, OCU compra maestra. Edocusa. Madrid, 2000.
(9) ROS, E. El colesterol de la dieta y su escasa influencia sobre la colesterolemia
y el riesgo vascular. Clin Invest Arterioscler 2000; 12(Supl. 2): 20-26.
(10) HAWKES, C. Marketing Food to Children: the Global Regulatory Environment.
Geneva: World Health organization; 2004.
(11) Organizacin de consumidores y usuarios. Publicidad de alimentos en programas infantiles. oCu-SALuD [revista on-line] 2008 dic-ene 2009. [Acceso 1-122008]; 81:10-13. Disponible en: http:// www.ocu.org/publicidad-de-alimentosen-programas-infantiles-s410114/archivo-detalle-articulo-p19531.htm
(12) M. MINK, et al. Nutritional Imbalance Endorsed by Televised Food Advertisements
Journal of the American Dietetic Association Volume 110, Issue 6, Pages 904910, June 2010.
(13) ARANCETA, J. Dieta y riesgo cardiovascular. Estudio DORICA II, Editorial Mdica
Panamericana 1 ed., 2007.
(14) LOBOS, JM.; ROYO-BORDOMADA, MA. Retos actuales en prevencin cardiovascular. Comit Espaol Interdisciplinario de Prevencin Cardiovascular. Clin Invest
Arterioscl. 2009; 21(3): 121-3.
(15) Primer Informe Observatorio de la Salud de la Infancia y adolescencia FAROS
consultado el 25/12/20010 en http://www.faroshsjd.net/adjuntos/125.1-Primer_informe aros_def_Cast.pdf
(16) ROMERO, MM.; ROYO BORDONADA, MA.; RODRGUEZ ARTALEJO, F. Compliance with
self-regulation of television food and beverage advertising aimed at children in
Spain. Public Health Niutrition 13(7): 1013-1021; julio de 2010.
155
(17) UNDERBAKKE, G.; MCBRIDE, PE.; SPENCER, E. Web-based resources for medical
nutrition education. Am J Clin Nutr 2006; 83(4): 951S-955S.
156
BLOQUE II
INVESTIGACIN
EN ALIMENTOS FUNCIONALES
Tema 7
1.
Introduccin
2.
3.
4.
5.
Inferencia causal
6.
Bibliografa
159
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
La bioqumica, los mtodos de cultivo celular, los experimentos en animales de laboratorio y los estudios fisiolgicos y metablicos en humanos
aportan inestimables conocimientos sobre las propiedades y los efectos fisiolgicos de numerosos nutrientes y los alimentos que los contienen. Sin
embargo, los hallazgos de los estudios in vitro y los experimentos en animales no pueden extrapolarse directamente a los humanos. Adems, los cambios fisiolgicos y metablicos observados en humanos con la ingesta de
determinados nutrientes representan etapas intermedias, alejadas con frecuencia varios pasos de la ocurrencia real de la enfermedad. En consecuencia, son necesarios mtodos de investigacin epidemiolgica para analizar
directamente la relacin entre los hbitos alimentarios, y en particular la ingesta de alimentos funcionales, y el desarrollo de la enfermedad (1).
La epidemiologa es, ante todo, una ciencia emprica; y como tal, basada
en observaciones que es necesario medir. La principal observacin de inters para los epidemilogos es la ocurrencia de la enfermedad y su fin ltimo
la prevencin de la misma, meta imposible de alcanzar si no es a travs de
la investigacin de las causas que la originan y de los factores que contribuyen a promover un buen estado de salud, entre los que destacan los hbitos
alimentarios y nutricionales (2). Para conseguir sus objetivos la investigacin epidemiolgica sigue un mtodo cientfico experimental que consta de
las siguientes fases:
1. Observacin y medicin
2. Formulacin de hiptesis
3. Verificacin de la hiptesis
4. Resolucin de la hiptesis
5. Emisin de una ley general
161
Estas fases constituyen un ciclo en el que, a partir de las observaciones realizadas en estudios descriptivos, se formulan hiptesis que posteriormente
deben ser confirmadas por estudios analticos observacionales y/o experimentales, como el ensayo de campo o el ensayo clnico, mtodos de eleccin
para el anlisis de la eficacia de los alimentos funcionales en la prevencin
o el tratamiento de la enfermedad. A su vez, el anlisis de los resultados de
los estudios analticos proporciona nuevas ideas sobre las que disear estudios descriptivos adicionales con los que se podrn generar nuevas hiptesis.
La investigacin bsica contribuye a indicar la direccin a seguir por la investigacin epidemiolgica, proporcionando herramientas para medir nuevas
exposiciones, como las genticas y ambientales, estableciendo hiptesis biolgicamente plausibles, y facilitando en muchos casos la interpretacin de
los hallazgos epidemiolgicos.
Los ltimos avances de la epidemiologa han desembocado en el desarrollo de diversas subespecialidades epidemiolgicas, en funcin de la especificad o las particularidades de algunos de los mtodos de investigacin
aplicados en cada caso. Entre stas cabe destacar la epidemiologa del cncer, la epidemiologa cardiovascular, la epidemiologa de la tercera edad, la
epidemiologa ocupacional, la epidemiologa social y la epidemiologa nutricional (1), a la que prestaremos especial atencin en el captulo siguiente,
ya que complementa los contenidos de este captulo, al estudiar en mayor detalle las herramientas y mtodos especficos para el anlisis de exposiciones
nutricionales y alimentarias, como es el caso de los alimentos funcionales.
162
En este captulo, partiendo de la definicin de epidemiologa y de la descripcin de sus usos potenciales, pretendemos analizar los conceptos bsicos
de este mtodo cientfico, describir los principales tipos de medidas epidemiolgicas
al uso, analizar cuestiones relativas a la validez de los mtodos de investigacin epidemiolgica y su aportacin al campo de la inferencia causal, para
terminar presentando los diseos de investigacin epidemiolgica ms comunes y los criterios para aplicar uno u otro tipo de estudio epidemiolgico en
funcin de lo que deseemos investigar.
163
164
La odds no es muy utilizada como medida de frecuencia de la enfermedad. Su inters para la epidemiologa radica, sobre todo, en que el Odds Ratio
(razn de odds entre enfermos y no enfermos), que es el equivalente al Riesgo
Relativo, puede utilizarse en la investigacin etiolgica para el estudio de
asociaciones entre las enfermedades y sus potenciales factores preventivos
o de riesgo en estudios de casos y controles, y en que puede obtenerse de
forma muy simple a partir de los modelos de regresin logstica,
Incidencia acumulada (IA)
La IA de una enfermedad en una poblacin determinada es la proporcin de personas libres de esa enfermedad al inicio del estudio que la desarrollan a lo largo de un periodo de tiempo definido a priori.
N de casos nuevos aparecidos durante un
perodo de tiempo determinado
Incidencia acumulada =
La IA puede interpretarse como la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad en un perodo de tiempo especfico, condicionada a
que no muera por otra causa. Por lo tanto, mide el riesgo individual de enfermar a lo largo de un perodo de tiempo determinado.
165
Tasa de incidencia
Una tasa expresa el cambio instantneo de una magnitud por unidad de
cambio en otra magnitud; por ejemplo, la velocidad (Km/h). La tasa de incidencia expresa el cambio en el nmero de casos de una enfermedad por persona-ao. Esta ltima variable representa la cantidad total de tiempo de
seguimiento de la cohorte y se obtiene de sumar los tiempos de seguimiento de cada uno de los individuos de la cohorte. La figura 2 muestra una cohorte ficticia de 5 pacientes recin diagnosticados de esclerosis mltiple que son
seguidos a lo largo de 5 aos para estudiar la tasa de incidencia de los brotes de la enfermedad. Todos los pacientes pueden desarrollar brotes de la
enfermedad (a), morir (b) o perderse a lo largo del seguimiento (c).
Para calcular la tasa de incidencia pondremos en el numerador el nmero de casos ocurridos a lo largo del perodo de seguimiento y en el denominador el sumatorio de personas-ao de seguimiento. En el ejemplo anterior
la tasa de incidencia sera de 0,28 brotes por persona-ao (28/100 personasao); que se obtiene de dividir el nmero total de brotes (5) por la cantidad
total de tiempo de seguimiento (2,5 + 5 + 2 + 5 + 3,5 = 18).
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de vigilancia diagnstica. El sesgo de memoria (estudios de casos y controles) consiste en que el hecho de padecer la enfermedad condiciona que se
recuerden con ms exactitud las exposiciones en el pasado. El sesgo de vigilancia diagnstica (en los estudios de cohortes) ocurre cuando el conocimiento de que un sujeto est expuesto al supuesto factor de riesgo determina que se realice una bsqueda ms intensa de la enfermedad.
Sesgos de confusin
El sesgo de confusin es la distorsin del efecto estimado de la exposicin sobre la enfermedad debido a la interposicin del efecto producido por
un factor extrao (factor de confusin) que no se haba tenido en cuenta
(10). A modo de ejemplo, un estudio de casos y controles llevado a cabo en
1981 en los EE. UU. sugiri el aumento de hasta tres veces en el riesgo de
cncer de pncreas asociado con el consumo de tres o ms tazas de caf al
da (11). Estudios posteriores demostraron que el supuesto efecto se poda atribuir a un sesgo de seleccin propio de los estudios de casos y controles y a
la confusin ejercida por el tabaco (12). En efecto, el hbito de fumar estaba ms extendido entre los consumidores de tres o ms tazas de caf al da,
por lo que el efecto atribuido al caf era, al menos en parte, debido al consumo
de tabaco, que ejerca como factor de confusin.
A partir del ejemplo anterior podemos deducir algunas de las caractersticas necesarias para que una variable pueda actuar como factor de confusin:
1. El factor de confusin debe estar asociado con la enfermedad; an
ms, debe ser un factor de riesgo de la misma. Es decir, debe existir una
relacin causa-efecto entre el factor de confusin y la enfermedad bajo
estudio (tabaco y cncer de pncreas en el ejemplo).
2. El factor de confusin debe estar asociado con la exposicin cuyo efecto se supone que est confundiendo. Obviamente, si el hbito de fumar
fuese el mismo entre los bebedores de ms de tres tazas de caf diarias
y el resto, el consumo de tabaco no podra explicar la diferencia en la
presencia de cncer de pncreas entre ambos grupos.
3. El ltimo requisito que debe cumplir un factor de confusin es que no
puede verse afectado por la exposicin. En concreto, el factor de con-
170
5. INFERENCIA CAUSAL
Todo factor que contribuye por si mismo a producir una enfermedad en
el individuo y, por tanto, a aumentar su frecuencia en la poblacin, es considerado como una causa de la misma. Definimos como causa suficiente al
conjunto mnimo de factores que de forma inevitable dan lugar a la enfermedad. Cada uno de los factores que conforman una causa suficiente se denomina causa componente. As, fumar es una causa de cncer de pulmn,
pero no es una causa suficiente, ya que no todos los fumadores desarrollan
cncer de pulmn. Finalmente, decimos que una causa es necesaria cuando
forma parte como causa componente de todas las posibles causas suficientes que producen la enfermedad. Por ejemplo, el bacilo de Koch es una causa
necesaria de la tuberculosis ya que sin bacilo no hay tuberculosis, pero no
es una causa suficiente, sino que debe conjugarse con otras causas componentes (desnutricin, dficit inmunitario) para producir la enfermedad.
En el ejemplo del tabaco, fumar no es una causa necesaria de cncer de pulmn, ya que hay personas no fumadoras que, no obstante, desarrollan la enfermedad.
El objetivo final de la investigacin epidemiolgica consiste en determinar si una asociacin estadstica encontrada entre una exposicin y una enfermedad es realmente causal. En primer lugar, hay que asegurarse de que la asociacin en cuestin no es consecuencia de la presencia de sesgos ni del efecto
de factores de confusin. Una vez hecho esto, es necesario evaluar la asociacin detectada en funcin del grado cumplimiento de una serie de criterios de causalidad descritos por Hill en 1965 (13). A mayor grado cumpli-
171
miento de los mismos, mayor probabilidad de que la asociacin sea realmente causal. A continuacin presentamos una breve descripcin de estos
criterios:
1. Fuerza: Cuanto mayor sea la fuerza o magnitud de la asociacin (RR
ms alejado del valor nulo) mayor es la probabilidad de encontrarnos
ante una asociacin causal.
2. Consistencia: Este criterio se refiere a la observacin de los mismos o
parecidos resultados en estudios procedentes de diferentes espacios
geogrficos o temporales.
3. Especificidad: Se cumple este criterio cuando una causa conduce a un
efecto nico. Sin embargo, la medicina est llena de ejemplos de factores causales que no cumplen este criterio (consumo de tabaco, de
alcohol).
4. Temporalidad: La causa debe necesariamente preceder al efecto.
5. Gradiente biolgico o efecto dosis-respuesta: Si al aumentar la dosis de
la exposicin aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad, es ms
probable que el factor sea causal.
6. Plausibilidad biolgica: Existencia de algn tipo de evidencia biolgica procedente de las ciencias bsicas.
7. Coherencia: Este criterio implica que la relacin causa-efecto no debe
entrar en conflicto con los conocimientos existentes sobre la historia
natural y la biologa de la enfermedad.
8. Evidencia experimental: Por cuestiones ticas, es infrecuente poder disponer de este tipo de evidencia en humanos. No obstante, la evidencia
experimental en animales tambin puede resultar de mucha utilidad.
9. Analoga: El hecho de que un factor (un frmaco por ejemplo) cause una
enfermedad determinada, refuerza la credibilidad para demostrar que
otro factor de caractersticas similares (otro frmaco del mismo grupo
por ejemplo) provoca la misma enfermedad.
El incumplimiento de alguno de los criterios, tal vez con la nica excepcin de la temporalidad, no excluye la posibilidad de una conexin causal. En
palabras del propio Hill: Ninguno de mis nueve puntos de vista puede apor-
172
tar evidencia incontestable a favor o en contra de la hiptesis de causa y efecto y ninguno puede ser requerido como sine qua non. En definitiva, la inferencia causal es una cuestin compleja que se fundamenta en la capacidad
de los cientficos para conjugar de forma adecuada el conjunto de evidencias disponibles.
173
174
menos a travs del anlisis de sus observaciones. En los estudios experimentales, el investigador se convierte en una parte activa clave en el desarrollo del estudio, ya que es el encargado de asignar la intervencin que
recibe cada participante del experimento.
5. En funcin de la unidad de anlisis del estudio: Individuales versus
ecolgicos. En contraposicin con los estudios que utilizan al individuo
como unidad de anlisis, los estudios ecolgicos usan como unidad de anlisis grupos de individuos tales como escuelas, familias, barrios, poblaciones,
etc. Aunque presentan la ventaja de ser mucho menos costosos que los estudios de carcter individual, sus resultados deben valorarse con mucha cautela ya que pueden verse afectados por un tipo de sesgo denominado falacia
ecolgica. Por tanto, en lo que se refiere a la investigacin etiolgica los estudios ecolgicos slo son tiles para la generacin de hiptesis que debern
ser confirmadas posteriormente por estudios a nivel individual.
A continuacin, vamos a describir en mayor detalle los principales tipos
de estudios epidemiolgicos y sus potenciales aplicaciones en la investigacin con alimentos funcionales.
175
las necesidades de salud de la poblacin. Asimismo, sirven para generar hiptesis sobre asociaciones causales.
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Figura 3. Estudio de casos y controles en el que la exposicin de inters (zona oscura) aumenta el
riesgo de la enfermedad
A la luz de lo expuesto, el estudio de casos y controles constituye un diseo barato y eficiente para la investigacin de factores causales de la enfermedad. Adems, presenta una serie de ventajas aadidas. Por un lado, al
recurrir a exposiciones pasadas, no es necesario esperar a que pase el perodo de latencia entre exposicin y enfermedad para detectar los casos, con
el consiguiente ahorro de tiempo. Por otro lado, la relativa facilidad para registrar informacin sobre exposiciones pasadas convierte a este diseo en
una herramienta muy til para estudiar una amplia variedad de exposiciones y, en consecuencia, para la generacin de hiptesis etiolgicas. Por ltimo, este diseo es extremadamente eficiente en la investigacin de
enfermedades raras o poco frecuentes ya que permite la obtencin de un nmero significativo de casos en un corto perodo de tiempo.
Sin embargo, el diseo de casos y controles presenta una serie de limitaciones o desventajas en comparacin con los estudios de cohorte o los experimentales. Para comenzar, este diseo permite estudiar tan slo una
enfermedad a la vez. Por cada enfermedad que queramos investigar tendremos
178
que reclutar una nueva serie de casos y sus correspondientes controles. Por
otro lado, no proporciona ninguna medida de frecuencia de la enfermedad y,
en ocasiones, resulta difcil establecer la secuencia temporal de los acontecimientos. Por ltimo, y ms importante, la propensin a incurrir en sesgos es
mayor que en los estudios de cohortes. El sesgo en la seleccin de los casos se
puede producir como consecuencia de que los casos disponibles para el estudio son aquellos que han accedido al sistema sanitario y han sido diagnosticados y no, como sera preferible, una muestra representativa de todos los
casos. As pues, los casos sin diagnosticar y los muertos o curados sin llegar a
ser diagnosticados quedan infrarrepresentados.
El problema se agrava cuando se utilizan casos prevalentes, ya que se sobrerrepresentan los casos supervivientes pudiendo llevar al error de interpretar un indicador de mayor supervivencia como un factor asociado al riesgo de
enfermar (sesgo de supervivencia). El sesgo en la seleccin de los controles se
produce cuando los controles no son representativos de la poblacin origen de
los casos con respecto al estatus de exposicin. Por ejemplo, en el estudio mencionado previamente para estudiar la asociacin entre cncer de pncreas y
consumo de caf (11), utilizaron como fuente de controles los pacientes de las
consultas de gastroenterologa con otro tipo de patologa digestiva (lcera,
gastritis..). Estos pacientes haban reducido el consumo de caf como consecuencia de su enfermedad, por lo que no eran representativos de la poblacin
de la que surgieron los casos respecto de la exposicin bajo estudio (consumo
de caf). Este sesgo, sumado a la confusin provocada por el tabaco, llev a los
investigadores a la conclusin errnea de que el consumo de caf poda incrementar el riesgo de cncer de pncreas.
Cuando se usan controles poblacionales, los hbitos alimentarios de los
participantes en el estudio pueden ser diferentes a los de la poblacin de base,
ya que la alimentacin est particularmente asociada con el nivel de concienciacin de los individuos acerca de la salud. El sesgo de informacin se produce cuando la precisin para recordar el grado de exposicin pasada a un
factor de riesgo es diferente en casos y controles. Por ejemplo, las madres de
los nios que padecen algn tipo de anomala congnita es ms probable que
recuerden el grado de exposicin a potenciales factores de riesgo (frmacos,
alcohol, alimentos ricos en metales pesados, ...) durante el embarazo que las
madres de nios sanos (sesgo de memoria). Tambin puede darse cuando, por
el hecho de conocer el estatus del entrevistado con respecto a la enfermedad,
179
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mama, para detectar el nmero de casos requerido para estudiar asociaciones con la dieta con suficiente potencia estadstica se hace necesario reclutar miles de individuos. Por ello, el cuestionario de frecuencia de consumo
de alimentos, de fcil y rpida aplicacin, constituye el mtodo de eleccin
para analizar los hbitos alimentarios y nutricionales en los estudios de cohorte. Posteriormente, se realiza el seguimiento de los sujetos con el objeto
de identificar todos los casos de las enfermedades de inters que aparezcan
durante el perodo de tiempo del estudio. Para evitar sesgos a lo largo de ese
proceso, es preciso estandarizar adecuadamente el mtodo para realizar el
seguimiento y diagnostic de la enfermedad y, en particular, asegurar los
criterios utilizados son exactamente los mismos independientemente del
nivel de exposicin. El desconocimiento del estatus de la exposicin por
parte de los investigadores encargados de realizar el seguimiento de los sujetos y el diagnstico de la enfermedad contribuir a mejorar la seguridad y
validez de este proceso.
Finalmente, se procede a comparar la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos o en sujetos con distinto grado de exposicin.
Entre las ventajas de los estudios de cohortes cabe destacar que su diseo establece con claridad la secuencia temporal de los acontecimientos,
permite obtener medidas de incidencia de la enfermedad y presenta la posibilidad de estudiar la relacin entre la exposicin y diferentes enfermedades o eventos de inters. Adems, estn menos sujetos a los sesgos que
afectan a los estudios de casos y controles, como los de seleccin o los de
informacin (la medicin de la dieta es ms precisa, al no basarse en la memoria, y est libre del sesgo que podra producir el conocimiento del estatus de la enfermedad). Asimismo, pueden realizarse mediciones repetidas de
la dieta de forma peridica para poder tener en cuenta los cambios en los
hbitos alimentarios a lo largo del tiempo. Entre las desventajas podemos
citar la ineficiencia para estudiar desenlaces raros, unos costes econmicos y una duracin mucho mayores que los estudios transversales y de casos
y controles, y la posibilidad de incurrir en sesgos derivados de la prdida de
parte de los individuos de la cohorte a lo largo del seguimiento. Para tratar
de minimizar este ltimo problema es conveniente excluir del estudio aquellos individuos que se sospeche que tienen una elevada probabilidad de
abandonar el estudio y efectuar un seguimiento exhaustivo de todos los individuos de la cohorte.
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El ensayo clnico, preferentemente doble ciego de grupos paralelos, constituye el mtodo de eleccin para valorar la eficacia de las intervenciones
dietticas, y en particular de la ingesta de alimentos funcionales, en la prevencin de las enfermedades crnicas. Adems, frente a los estudios observacionales, los ensayos clnicos poseen la ventaja aadida de proporcionar
informacin precisa sobre los perodos de latencia entre la exposicin a un
componente de la dieta y su efecto sobre el riesgo de enfermar, ya que los
cambios espontneos en los hbitos alimentarios no suelen estar claramente
delimitados en el tiempo, dificultando la estimacin de tales perodos en los
estudios de cohorte. No obstante, los ensayos clnicos tambin presentan limitaciones a la hora de estudiar la relacin entre la dieta y la aparicin de
la enfermedad, debidas fundamentalmente a que la metodologa del ensayo
clnico ha sido desarrollada, en principio, para evaluar la eficacia de intervenciones farmacolgicas en el tratamiento y la prevencin de enfermedades.
En primer lugar, el efecto de los cambios en la dieta sobre el riesgo de enfermar se suele producir a largo plazo, por lo que son necesarios ensayos de
larga duracin, a menudo varios aos, y con gran nmero de participantes
para poder detectar el efecto esperado. En segundo lugar, en los ensayos de
intervencin diettica habitualmente resulta imposible ocultar la intervencin tanto al paciente como al encargado de aplicarla, salvo que estemos
analizando nutrientes o alimentos funcionales que puedan formularse en
forma de pldoras o formatos estandarizados que permitan ser enmascarados de forma que sean indistinguibles de un placebo (un alimento idntico
al que estamos estudiando, pero sin el componente al que se atribuye su
valor funcional). En tercer lugar, puede producirse un sesgo de seleccin, ya
que los participantes en los ensayos clnicos suelen ser personas especialmente motivadas y concienciadas acerca de la importancia de proteger la
salud. Por ltimo, el cumplimiento con la intervencin puede bajar con el
paso del tiempo, sobre todo en ensayos muy largos, y puede producirse la
contaminacin del grupo control, si es conocido que la intervencin puede
ser beneficiosa para la salud, infraestimando o anulando el verdadero efecto
de la intervencin.
Por todo lo anterior, y a modo de conclusin, a la hora de evaluar la eficacia (efecto en condiciones ideales de laboratorio) y la efectividad (efecto en
condiciones reales de aplicacin y uso) de un alimento funcional en la mejora de una funcin fisiolgica y/o en la prevencin o tratamiento de una enfermedad en humanos, es preciso sopesar todas las evidencias cientficas
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disponibles, incluyendo las provenientes de estudios epidemiolgicos observacionales bien diseados y ejecutados. Los ensayos controlados y aleatorizados representan el mejor estndar de calidad para evaluar la eficacia
de una intervencin y constituyen la pieza final de la evidencia cientfica
para determinar el potencial efecto de un alimento funcional, tras haber revisado y considerado toda la evidencia disponible procedente tanto de estudios observacionales como de estudios de laboratorio (in vivo o in vitro) y
experimentos en animales.
BIBLIOGRAFA
(1) WILLETT, W. C. Nutritional epidemiology. 2nd Edition. Oxford University Press.
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185
186
Tema 8
Epidemiologa nutricional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Introduccin
Nutrientes
Variacin de la ingesta alimentaria y anlisis de datos nutricionales
Instrumentos de recogida de informacin alimentaria y nutricional
Alimentos funcionales
Dieta mediterrnea
Bibliografa
187
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
La alimentacin es uno de los principales determinantes de la salud de las
poblaciones. Por un lado, una ingesta de alimentos adecuada aporta los nutrientes esenciales que incluyen minerales, vitaminas, lpidos y aminocidos, cuya ingesta deficiente da lugar a los cuadros clnicos caractersticos
de las enfermedades carenciales, tales como el escorbuto, por deficiencia de
vitamina C; el beri-beri, por deficiencia de tiamina (vitamina B1) o el raquitismo, por deficiencia de vitamina D. La mayora de estos nutrientes ya han
sido identificados y caracterizados, lo que representa el mayor logro de la investigacin en el campo de la nutricin a lo largo del siglo XX. Por otro lado,
durante las ltimas dcadas se ha puesto de manifiesto la implicacin de determinados nutrientes y alimentos en el desarrollo de las enfermedades crnicas ms prevalentes: obesidad, diabetes, cardiovasculares, cncer,
osteoporosis y cataratas (1).
Las enfermedades crnicas a diferencia de las carenciales, que estn
causadas por la deficiencia de un nutriente concreto y son habitualmente
reversibles con la ingesta del mismo comparten una serie de caractersticas que condicionan el diseo de los estudios para dilucidar el papel de la alimentacin en su etiologa:
1. Carcter multifactorial: adems de la alimentacin, existen muchos
otros agentes causales genticos, psicosociales, ocupacionales, infecciosos y hbitos personales de conducta, como el consumo de tabaco
o la prctica de actividad fsica que pueden interaccionar entre s.
2. Los perodos de latencia se desconocen con exactitud, pero en la mayor
parte de los casos la variable de inters suele ser la exposicin acumulada a lo largo de muchos aos. En otros casos, el perodo puede ser
diferente: por ejemplo, en un estudio sobre la relacin entre la ingesta de cidos grasos y los niveles de colesterol plasmtico, lo que nos
189
190
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
2. NUTRIENTES
La perspectiva nutricional en el estudio de la relacin entre dieta y salud
ha permitido, en primer lugar, la identificacin y caracterizacin de la mayora de los nutrientes esenciales. Uno de los hallazgos ms recientes en
este campo de trabajo ha sido el descubrimiento en 1987 por unos investigadores chinos de la asociacin entre la deficiencia de selenio y la alta incidencia de la enfermedad de Keshan en la regin central de China, donde
la ingesta media es de 10 a 15 g/da (niveles inferiores a los recomendados
para la mayor parte de grupos de edad), comparada con los 30-50 g/da de
Nueva Zelanda y Finlandia o los 100-250 g/da de USA o Canada. Este hallazgo llev a la puesta en marcha de un ensayo de intervencin comunitaria en un total de 1,65 millones de personas (1,05 millones en el grupo de
intervencin y 650.000 en el grupo control) de la provincia de Sichuan, en
el oeste del interior de China, para evaluar el posible efecto preventivo del
consumo de sal de mesa enriquecida con selenio. El resultado fue una reduccin en la incidencia anual de la enfermedad de Keshan en el grupo de
intervencin cuatro veces mayor que la observada en el grupo el control (3).
Aunque esta rea de investigacin no est completamente agotada, el inters actual de la epidemiologa nutricional se centra, como ya hemos sealado previamente, en el papel que juega la dieta en el desarrollo y la
prevencin de las enfermedades crnicas. En las ltimas dcadas, gracias
a los avances de la epidemiologa nutricional, se ha demostrado la implicacin de un gran nmero de nutrientes, como las vitaminas antioxidantes, la
fibra o diferentes tipos de cidos grasos, en el desarrollo de las principales
enfermedades crnicas. Por ejemplo, se ha observado que el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares aumenta con la ingesta de cidos grasos parcialmente hidrogenados (AG trans) (4), mientras que disminuye con
la de fibra (5).
En los estudios epidemiolgicos para investigar la existencia de relaciones etiolgicas la importancia de utilizar el anlisis de los nutrientes
radica, entre otras cosas, en el hecho de que el uso de la ingesta total de un
nutriente proporciona el test de hiptesis mas potente sobre la relacin
entre la dieta y el riesgo de desarrollar la enfermedad y, en ocasiones, el
nico capaz de detectar un efecto estadsticamente significativo. Esto es debido a que, con frecuencia, la magnitud de los efectos que estamos evaluando es pequea. Por ejemplo, es posible que ninguno de los alimentos
191
192
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
Al estudiar los hbitos alimentarios de las personas durante largos perodos de tiempo se ha observado que, subyacente a la variacin diaria,
existe un patrn consistente de ingesta para cada individuo. As, se denomina ingesta verdadera de un individuo a la ingesta media de una serie
de das representativos de su consumo habitual e ingesta verdadera de la
poblacin a la media de las ingestas verdaderas de los individuos que la
componen. Dado que resulta en extremo costoso y difcil cuantificar las ingestas individuales de una poblacin, resulta esencial conocer el nmero
de das que es necesario medir para disponer de un estimador fiable de la
verdadera ingesta. Aunque para un gran nmero de alimentos y nutrientes es suficiente con analizar la ingesta de un solo da para obtener una
media de consumo poblacional fiable, para otros nutrientes es necesario
realizar mediciones 3 4 das no consecutivos durante cuatro veces al
ao, una por cada estacin climatolgica. Cuando el nmero de das observado es menor al requerido para estimar la verdadera ingesta de cada
individuo, se produce un error de medicin no diferencial, porque la variacin observada es superior a la verdadera, que da lugar a un sesgo en
las asociaciones estudiadas en direccin al valor nulo. Es decir, el efecto
real que la ingesta de un nutriente determinado tiene sobre la variable resultado es de mayor magnitud al efecto observado o, en el peor de los
casos, no somos capaces de detectar la asociacin existente entre la ingesta del nutriente y la enfermedad. Por ello, en epidemiologa nutricional resulta esencial disponer de instrumentos de medicin de la ingesta
alimentaria que permitan cuantificar de forma adecuada las variaciones
existentes y de esa forma evitar que se produzca el error mencionado en
la estimacin de los efectos. Estos instrumentos se denominan cuestionarios alimentarios y proporcionan informacin sobre el consumo de alimentos durante un periodo determinado de tiempo. En el siguiente
apartado de este captulo describiremos las caractersticas especficas de
cada una de las diversas modalidades de cuestionarios alimentarios actualmente disponibles. Por el momento, nos basta con conocer que
cuando el instrumento utilizado recoge datos de porciones o raciones consumidas, el anlisis de los mismos nos permitir calcular la ingesta media
diaria de cada uno de los alimentos incluidos en el cuestionario y, por
ende, tambin la de nutrientes y energa.
193
CN x PCi x FD
i=1
donde:
CNi = Contenido en nutriente por alimento i (gramos por racin)
PCi = Racin/Porcin comestible de alimento i
FDi= Frecuencia diaria de consumo del alimento i (raciones por da)
194
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
195
En la tabla 1 se relacionan los diversos mtodos de recogida de informacin alimentaria y nutricional existentes (2), cuyas caractersticas particulares pasamos a describir a continuacin.
Mtodos Directos
Nivel nacional
Nivel individual
Biomarcadores
Cuestionarios
Historia diettica
Registro diettico
Recordatorio de 24 h
CFCA*
Biomarcadores
Los biomarcadores son indicadores de la ingesta de un nutriente obtenidos a partir de la medicin de los niveles del mismo en plasma u otros tejidos (adipocitos, eritrocitos, uas, orina o heces). Algunos ejemplos de
biomarcadores ampliamente utilizados en epidemiologa nutricional son los
niveles de vitamina E en plasma y tejido adiposo o los de selenio en uas. Los
biomarcadores resultan especialmente tiles en el caso de nutrientes que no
pueden ser medidos de forma vlida mediante cuestionarios alimentarios
debido a que su concentracin vara mucho de un alimento a otro. En el
caso de tejidos de depsito, como el adiposo, los niveles de algunos nutrientes en los mismos, como los AG -3, resultan prometedores como indicadores de la ingesta de nutrientes a largo plazo.
Aunque tienen un enorme potencial como indicadores de la ingesta de
nutrientes, de momento el uso de biomarcadores es an de carcter limitado, porque requiere un conocimiento detallado de la biodisponibilidad, el
metabolismo y los mecanismos de almacenamiento y excrecin del nutriente.
Adems, todava existen muchos nutrientes de capital importancia en epidemiologa nutricional, como la ingesta total de grasa, para los que no existe
un biomarcador vlido y fiable de su ingesta.
196
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
Recordatorio de 24 horas
El recordatorio de 24 horas consiste en una entrevista en profundidad
por un encuestador muy bien entrenado, en la que se recogen todos los alimentos y bebidas consumidos el da anterior a la entrevista o en las 24 horas
precedentes. Para estimar con la mayor precisin posible las cantidades consumidas de cada bebida y alimento, el entrevistador utiliza modelos alimentarios o medidas caseras, como tazas, vasos y cucharas. De la misma
forma que un entrevistador bien entrenado mejorar la recogida de informacin, el uso de programas informticos para llevar a cabo este proceso
197
198
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
Nunca
Ao
Mes
Semana
Da
La principal desventaja de los CFCA es la complejidad de su diseo y elaboracin, y el hecho de que una vez desarrollado necesita ser validado para
poder aplicarse en cualquier poblacin diferente a la de origen en edad, sexo,
procedencia geogrfica, clase social o cualquier otra variable condicionante
en mayor o menor medida de los patrones de alimentacin de un grupo de
individuos. Adems, se basa en la memoria de los sujetos entrevistados y
ofrece escasa precisin en la estimacin de las ingestas alimentarias. En el lado
positivo, el CFCA no altera los patrones de consumo de los individuos bajo
estudio y resulta un mtodo rpido y fcil de aplicar por entrevistadores que
no requieren un alto nivel de cualificacin, convirtindose en el mtodo ms
eficiente para estimar la ingesta habitual, de enorme inters en la investigacin de la relacin causal entre la alimentacin y las enfermedades crnicas.
El procesado y anlisis de los datos tambin resulta sencillo en comparacin
con el resto de cuestionarios alimentarios. Y, por ltimo, posee la capacidad
de clasificar de forma vlida a los individuos en categoras de consumo (bajo,
medio y alto), esencial para despus poder contrastar hiptesis etiolgicas.
199
Historia diettica
La historia diettica es un mtodo diseado en el entorno clnico para
estudiar la ingesta habitual de alimentos y nutrientes durante un amplio
periodo. Es llevado a cabo por personal especializado (dietista) y bien entrenado, mediante una extensa y exhaustiva entrevista. Durante la misma se
aplica un CFCA y uno o ms recordatorios de 24 horas, adems de recoger
informacin sobre variaciones estacionales, gustos especiales, alimentos
rechazados y alergias alimentarias. Es un mtodo muy costoso y que requiere de un alto grado de cooperacin por parte del entrevistado, por lo que su
uso se circunscribe actualmente al entorno clnico.
200
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
201
cial y social en Espaa, basado en encuestas efectuadas entre los consumidores y los responsables de compras de dichos establecimientos. Existen
series anuales de consumo disponibles hasta el ao 2006, que han dado lugar
desde 2003 a la publicacin La alimentacin en Espaa. Del 2006 hasta la
actualidad, en la pgina web del ministerio se pueden consultar los datos de
consumo mes a mes y acumulados.
5. ALIMENTOS FUNCIONALES
Con frecuencia, se cataloga a un alimento de funcional por su contenido
en un nutriente concreto (en forma natural o aadido) que ha demostrado
en estudios previos (longitudinales y ensayos clnicos) un efecto beneficioso
para el organismo. Ejemplos de este tipo de nutrientes son los fitoesteroles,
los cidos grasos -3 y el cido flico. Sin embargo, los alimentos son una
mezcla compleja de sustancias qumicas que pueden competir, antagonizar
o alterar la biodisponibilidad de cualquier nutriente contenido en los mismos, por lo que no es posible prever con seguridad los efectos de un alimento
en base a su contenido de un nutriente en concreto, ya que la ingesta de un
nutriente puede modificar la absorcin, metabolismo o requerimientos de
otro nutriente creando una interaccin biolgica. Por ejemplo, las verduras,
cereales y legumbres contienen gran cantidad de calcio, pero tambin contienen cidos ftico (cereales integrales y legumbres) y oxlico (espinacas)
que impiden que el calcio se absorba correctamente en el intestino.
De forma similar, los pescados azules son muy ricos en cidos grasos -3,
que son muy importantes durante el embarazo y la lactancia para el adecuado
desarrollo del cerebro del feto y el lactante. Sin embargo, algunos de estos pescados, como el pez espada, la caballa, el atn o el salmn son tambin muy
ricos en mercurio, un metal que cuando se encuentra presente en el flujo sanguneo de fetos y nios pequeos puede daar el sistema nervioso en pleno
desarrollo provocando una mengua en su capacidad intelectual y cognitiva.
Por todo ello, es precisa una evaluacin cientfica rigurosa de los efectos de la
ingesta de un alimento concreto sobre el organismo para poder calificarlo de
funcional en las condiciones habituales de consumo humano, independientemente de su contenido en un nutriente concreto, que pasa por el desarrollo de
ensayos clnicos controlados y aleatorizados para demostrar su supuesta eficacia.
202
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
En este tipo de ensayos, el registro de siete das por doble pesada es el mtodo de eleccin para recoger la informacin alimentaria y nutricional, puesto
que proporciona la mxima precisin posible para medir y, por ende, poder
controlar, los potenciales factores de confusin nutricionales, incluyendo la
ingesta calrica total.
Una alternativa menos precisa, si los recursos disponibles no permiten aplicar el mtodo de registro, son los recordatorios de 24 horas, que poseen la ventaja de poder hacerse por telfono sin avisar previamente del da en que se
realizarn, evitando una modificacin en la ingesta debida al conocimiento
del momento exacto en que se va a llevar a cabo la entrevista. En todo este
proceso, resulta de capital importancia demostrar fehacientemente que el consumo del alimento en cuestin no altera los hbitos de alimentacin saludable ni afecta negativamente a otros procesos fisiolgicos del organismo (11).
Desde el 20 de diciembre de 2006, fecha de publicacin del Reglamento
1924/2006, del Parlamento Europeo y del Consejo, relativo a las condiciones
nutricionales y de propiedades saludables de los alimentos, la Comisin Europea ha autorizado una nica declaracin de propiedades saludables para la
prevencin de enfermedades en adultos, la relativa a los fitoesteroles/steres de
fitoestanol, actualizada por el Reglamento de la Comisin Europea 384/2010,
de 5 de mayo, sobre la autorizacin o denegacin de autorizacin de determinadas declaraciones de propiedades saludables en los alimentos relativas a
la reduccin del riesgo de enfermedad y al desarrollo y la salud de los nios.
De acuerdo con el citado reglamento, las condiciones de uso de la declaracin permitida son las siguientes:
Informacin al consumidor de que el efecto beneficioso (reduccin del
colesterol sanguneo) se obtiene con una ingesta diaria de 1,5 a 2,4 gramos
de fitoesteroles/fitoestanoles. Solo podr hacerse referencia a la magnitud
del efecto para los alimentos incluidos en las siguientes categoras: grasas
amarillas para untar, productos lcteos, mayonesa y alios para ensaladas.
Cuando se haga referencia a la magnitud del efecto, deber comunicarse al
consumidor el rango completo del 7 % al 10 % as como el perodo a partir del cual surte efecto de dos a tres semanas.
203
en la dieta habitual de una poblacin sobre la incidencia de diversas enfermedades. Por ejemplo, a principios de los aos setenta, unos investigadores
daneses describieron la baja incidencia de cardiopata isqumica entre los
esquimales de Groenlandia, pese a que su ingesta de grasa aportaba casi el
40% de la ingesta calrica total. Concretamente, las tasas de cardiopata
isqumica eran mucho ms bajas que las de sus vecinos los daneses, cuya
dieta tambin tena un alto contenido graso.
La caracterstica que ms llam la atencin al comparar ambas poblaciones fue que la dieta de los esquimales consista principalmente en carne
de ballena y morsa (con un consumo medio de 400 g/da).
Al analizar el tipo de cidos grasos de la dieta, se observ que los esquimales tenan una ingesta de grasa poliinsaturada del 19% del total de caloras, con una razn de consumo de poliinsaturados: saturados del 0,84 y una
ingesta diaria de cidos grasos -3 de 14 g; mientras que las cifras en el caso
de los daneses fueron del 13%, 0,24 y 3 g respectivamente. Trabajos experimentales pusieron de manifiesto que los principales componentes activos
del pescado, al menos en cuanto a sus efectos fisiolgicos, eran los cidos
grasos poliinsaturados -3, principalmente los cidos eicosapentaenoico
(C20:5 -3) y docosahexaenoico (C22:6 -3). Todas estas observaciones condujeron a la hiptesis de que los cidos grasos -3 eran los responsables de
las bajas tasas de cardiopata isqumica entre los esquimales (12).
Desde entonces, diversas investigaciones han estudiado el papel de los
cidos grasos -3, mostrando que a travs de su actividad sobre el metabolismo de prostaglandinas y leucotrienos, disminuyen la agregacin plaquetaria,
la viscosidad sangunea y el nivel de fibringeno, al tiempo que aumentan
la deformabilidad eritrocitaria13. Todas estas acciones aumentan moderadamente el tiempo de sangrado y disminuyen la capacidad trombgena de la
sangre. Adems, estos compuestos poseen un posible efecto antiarrtmico y
reducen entre un 30 y un 50% el nivel de triglicridos plasmticos. Tambin
se ha demostrado que, a dosis relativamente altas, los aceites de pescado
reducen la presin arterial (14).
Por ltimo, se han llevado a cabo diversos ensayos clnicos sobre el efecto de estos cidos grasos en prevencin cardiovascular, mostrando de forma
mayoritaria, aunque no del todo consistente, un efecto beneficioso. En cualquier caso, el conjunto de la evidencia disponible es favorable al efecto car-
204
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
205
6. DIETA MEDITERRNEA
El estudio de los patrones alimentarios est emergiendo como una herramienta alternativa y complementaria al anlisis de nutrientes y alimentos,
de gran importancia para evaluar la compleja relacin existente entre la dieta
y la salud. Dado el carcter integral de este tipo de abordaje, a priori cabe
esperar una mayor capacidad de prediccin del riesgo de morbimortalidad
a partir del estudio de los patrones alimentarios que en funcin del anlisis
de determinados alimentos o nutrientes. Los resultados del ensayo DASH
parecen apoyar esta teora, ya que una dieta combinada (rica en frutas y verduras, pescado y nueces y baja en productos lcteos, grasa saturada y colesterol) produjo una reduccin de la tensin arterial de mayor magnitud que
la inducida por una dieta rica en frutas y verduras, reduccin que fue independiente del efecto del sodio y de ms magnitud cuanto mayor era la ingesta de sal (17).
La dieta mediterrnea se caracteriza por la abundancia de productos de
origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.) frescos
o mnimamente procesados, la escasez de productos ricos en azcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como la principal fuente de grasa, la ingesta de queso, yogurt, pollo y pescado en cantidades moderadas y el consumo de vino en las comidas (18).
Los pases del rea mediterrnea que seguan este patrn alimentario
durante la dcada de los 60 del siglo pasado cuentan con una esperanza de
vida entre las ms altas del planeta y con tasas muy bajas de enfermedades
crnicas relacionadas con la alimentacin, como las cardiovasculares y el
cncer (19). Sin embargo, las evidencias epidemiolgicas directas sobre los
efectos beneficiosos de la dieta mediterrnea eran prcticamente inexistentes hasta hace poco, lo que impuls el diseo de ndices de la dieta mediterrnea (tabla 3) para evaluar los posibles efectos de la adherencia a este
patrn alimentario sobre la salud (20).
206
EPIDEMIOLOGA NUTRICIONAL
Criterio 1 punto
Criterio 0 puntos
1. Verduras
> mediana
0 raciones
2. Legumbres
> mediana
0 raciones
3. Frutas y nueces
> mediana
0 raciones
4. Cereales
> mediana
0 raciones
5. Pescado
> mediana
0 raciones
6. Carne y derivados
< mediana
7. Productos lcteos
< mediana
8. Razn AGM:AGS
9. Alcohol
a. Varones
b. Mujeres
> mediana
10-50 g/da
5-25 g/da
<101> 450 mg
< 10 g/da > 50
< 5 g/da > 25
207
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210
Tema 9
1.
Introduccin
2.
3.
4.
5.
6.
Bibliografa
211
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
La investigacin en Biomedicina se basa fundamentalmente en tres fuentes de conocimiento: el hombre enfermo, que es la razn natural del conocimiento de la clnica; el cadver, que es la fuente de conocimiento de la
anatoma patolgica y, por ltimo, el animal de experimentacin, que es la
base del conocimiento de la fisiopatologa.
En este contexto, la investigacin para el desarrollo, la produccin y el
control de nuevos alimentos y medicamentos requiere la utilizacin de
animales de experimentacin. Los llamados modelos in vivo o modelos
animales constituyen sistemas experimentales de gran importancia en investigacin, ya que permiten incrementar el conocimiento de las distintas
funciones y mecanismos del organismo y obtener informacin sobre la
funcionalidad y toxicidad de diversos compuestos teraputicos.
Su ventaja radica en parte en la posibilidad de utilizar sistemas de anlisis que no pueden utilizarse en el hombre por razones ticas. Por otra parte,
estos modelos brindan una informacin que no puede ser obtenida mediante
tcnicas in vitro como los cultivos celulares, donde los resultados experimentales no siempre pueden ser reproducidos, como ocurre cuando se utiliza un animal con toda su complejidad biolgica.
El objetivo fundamental de este captulo es que el alumno adquiera los
conocimientos bsicos en relacin a los estudios con animales de experimentacin. Que entienda su utilidad, los distintos tipos de modelos experimentales con los que se cuenta, fundamentalmente en el mbito de la
nutricin, as como las connotaciones ticas derivadas de su uso.
2. LA CIENCIA DEL ANIMAL DE LABORATORIO: ORGENES
E HISTORIA
La utilizacin de animales como modelos experimentales de procesos biolgicos es un fenmeno que ha surgido y ha ido evolucionando en paralelo
213
con el hombre. Las primeras referencias relativas a la experimentacin con animales proceden de los escritos de filsofos y mdicos griegos del tercer y cuarto siglo antes de Cristo. Entre ellos surge el primer experimentador biolgico
del que se tiene constancia histrica, Acmaeon de Crotona, el cual demostr
la funcin del nervio ptico al seccionarlo y producir la ceguera en el animal
(450 a. C.). Aristteles (384-322 a. C.), considerado el fundador de la biologa, fue el primero en realizar una diseccin (Wood, 1931) y Erasistratus (304250 a. C.) fue probablemente el primero en realizar experimentos en animales vivos tal y como los entendemos hoy en da. Posteriormente, Galeno (130-200
d. C.) estudi la digestin en los perros y lleg a la conclusin de que en el
estmago la comida era reducida a pequeas partculas que podan luego ser
absorbidas.
Galeno defini la experimentacin con animales como un largo y arduo
camino a la verdad, afirmando que lo que no estaba basado en la experimentacin no poda conducir al progreso cientfico. En los siguientes siglos
los dogmas y el oscurantismo sustituyeron a la evidencia cientfica y hasta
1500 no se observa un resurgir en el inters por la ciencia. Andreas Vesalius
(1515-1564), fundador de la anatoma moderna, utiliz perros y cerdos en demostraciones anatmicas pblicas. Esta prctica de viviseccin conllev
un importante progreso en la relacin entre la anatoma y la fisiologa. En
1628, sir William Harvey public su trabajo sobre el movimiento del corazn
y la sangre en animales. A principios del siglo XVI, Stephen Hales, un clrigo
Ingls, public las primeras determinaciones de la presin sangunea utilizando un caballo.
Ms adelante, a finales del siglo XVIII y principios del XIX, fueron Crawford,
Lavoisier y Laplace los que utilizando cobayas estudiaron la respiracin y la
produccin de calor por el cuerpo. Lavoisier y Laplace desarrollaron un calormetro de hielo y compararon la cantidad de hielo fundido por el cobaya con
la cantidad de dixido de carbono producido. Estos estudios, experimentados posteriormente por Lavoisier en el mismo y sus asistentes, les llevaron a
la conclusin de que la respiracin era una combustin de carbono e hidrgeno, la cual transformaba el oxgeno en dixido de carbono, similar a la combustin de una vela. Investigadores alemanes a finales del siglo XIX, realizaron
numerosos trabajos en perros para estudiar las protenas y el metabolismo
energtico. Finalmente, Voit (1831-1908) demostr el Balance de Nitrgeno,
y observ como este variaba en funcin del contenido proteico de la dieta.
214
Cultivos celulares
Baos de rganos
Simuladores
Programas de ordenador
REDUCIR
Animales compartidos
Correcto diseo experimental
Animales de calidad gentica
y sanitaria
Animales filogenticamente
bajos
REFINAR
215
Reemplazar, siempre que sea posible, el animal por otro modelo experimental. Su finalidad es la utilizacin de mtodos alternativos como son los sistemas vivos (p. ej. cultivos celulares), sistemas inertes (baos de rganos), modelos matemticos o el uso de tcnicas de simulacin por ordenador. Este campo
es probablemente el ms activo en los ltimos tiempos. Por una parte, la presin de los grupos contrarios al empleo de animales en investigacin ha forzado a la bsqueda de dichos procedimientos, pero tambin ha influido la duda
cientfica a aceptar la fiabilidad de los resultados obtenidos en animales (5).
Existen bases de datos y organismos centrados en la bsqueda de mtodos alternativos a la experimentacin animal como:
NORINA (A Norwegian Inventory of Alternatives).
El ICCVAM (The Interagency Coordinating Committee on the Validation
of Alternative Methods).
ECVAM (European Centre for the Validation of Alternative Methods).
Reducir: al mximo el nmero de animales utilizados (6):
1. Animales compartidos: Un buen plan de trabajo puede permitir reducir el
nmero de animales, coordinando los proyectos de investigacin que puedan compartir los animales objeto del estudio, sin que esto altere los resultados finales.
2. Mejora de los diseos experimentales: Un buen diseo experimental puede
posibilitar la reduccin del nmero de animales necesarios para conseguir los objetivos.
3. Descenso en la escala filogentica: Los animales seleccionados debern
ser de la especie menor en la escala filogentica que permita obtener resultados validos.
4. Animales de calidad: El costo de los animales no debe hacernos olvidar
la importancia de utilizar grupos uniformes de animales con condiciones
idneas: sanitarias, cra, estabulacin y mantenimiento.
Refinar, de forma que los mtodos y tcnicas utilizadas produzcan al animal el menor sufrimiento posible (7):
216
1. Procedimientos quirrgicos. El investigador debe utilizar los procedimientos menos agresivos para la integridad del animal as como conocer
y tener experiencia en las tcnicas propias de la especie utilizada.
2. Mejora en la instrumentacin. La relacionada con la monitorizacin del
animal (menor duracin de las experiencias) y con los procedimientos de
anlisis de muestras (menor volumen, menor tamao del animal).
3. Mejora en el control del dolor. Los investigadores deben conocer las
tcnicas anestsicas y analgsicas adecuadas para la especie animal a
utilizar.
4. Mejora en la supervisin. Los investigadores elaborarn protocolos de
actuacin precisos para prevenir el dolor y malestar de los animales, el
Comit tico supervisar la idoneidad de los protocolos y se encargar
de controlar la ejecucin de stos.
3.2. Legislacin
La experimentacin animal se acompaa de una completa legislacin,
que incluye leyes, reglamentos, polticas, comits de tica y cdigos deontolgicos, entre otros. La normativa sobre los animales de experimentacin en Espaa est definida mediante cuatro actos legislativos de mbito
estatal (8):
La Directiva Europea 86/609/CE de la Unin Europea de 1986.
El Convenio ETS 123 del Consejo de Europa de 1986 sobre los animales vertebrados utilizados para experimentacin y otros fines cientficos, ratificado por Espaa en 1990 y cuya revisin se aprob en 2006.
Ley del Estado Espaol 32/2007 de Cuidado de los Animales.
El Real Decreto 1201/2005 espaol sobre proteccin de los animales
utilizados en experimentacin y otros fines cientficos (BOE 21 de octubre de 2005).
Actualmente, todo investigador que desee llevar a cabo un procedimiento experimental con animales necesita contar con:
Una formacin reconocida que le permita acreditarse ante la autoridad competente.
217
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222
Tcnica
Modelo
Quirrgicos
Administracin de substancias
Administracin de dietas
Cambios etolgicos
Reseccin heptica
Diabetes por administracin de
estreptozotocina
Dieta hiperlipemiante
Generacin de esterotipias
MANIPULACIN GENTICA
Sobreexpresin
Knock-out
Knock-in
ESPONTNEOS
Mutacin espontnea
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225
226
de aterosclerosis. En este sentido, existen numerosos modelos experimentales de aterosclerosis que utilizan animales a los que se les induce la
enfermedad mediante la ingesta de dietas con composicin alterada, especialmente de los lpidos. La respuesta frente al colesterol y grasas saturadas de la dieta en los niveles sricos de colesterol y la aparicin de ateroesclerosis vara entre las distintas especies. En general, los conejos, cobayas,
cerdos y algunos primates no humanos tienen mayor susceptibilidad que
el hombre, mientras que las ratas y los perros son ms resistentes. Existen
adems diferencias genticas en el metabolismo lipdico. Asimismo, se
han desarrollado animales modificados genticamente con hiperlipidemias que finalmente conducen a la aparicin de enfermedades cardiovasculares (12).
Entre los modelos ms frecuentes podemos destacar:
1. Ateroesclerosis inducida por la dieta:
No modificados genticamente: basados en una ingesta elevada de
colesterol y grasas saturadas (conejo, hmster, cerdo, pollo y mono).
Modificados genticamente: existen animales con modificaciones genticas que los hacen susceptibles a la dieta (p. ej. Conejos New Zealand
que expresan Apo A-1).
2. Modelos modificados genticamente:
Ratones C57BL/6 apoE knock-out (apoE-/-).
Ratones knockout para el receptor de las lipoprotenas de baja densidad (LDL-/-).
Ratones doble knock-out para la apoprotena E y el receptor de las LDL
apoE y LDL-R.
knock-in que expresan la apoE2 humana, apoE2k o apoE3-Leiden.
Otro factor relacionado con la enfermedad cardiovascular es la hipertensin.
A diferencia del hombre, la hipertensin asociada a las concentraciones de sal
de la dieta no se observa en todos los modelos animales pero si ocurre en cepas
especficas sin capacidad renal suficiente para eliminar la sal. Por ejemplo, las
ratas Kyoto son hipertensas de forma espontnea y son sensibles a la sal de la
dieta, la adicin de potasio con elevados niveles de sal disminuye la incidencia
227
228
229
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades con una caracterstica comn: la hiperglicemia. sta puede ser debida a un dficit casi
absoluto de insulina (diabetes tipo 1, juvenil o insulina-dependiente) o a un
dficit relativo de la misma (diabetes tipo 2) (18).
De forma experimental, la diabetes puede inducirse quirrgicamente
mediante la extirpacin del pncreas o inyeccin de toxinas para las clulas pancreticas como la estreptozotocina o el aloxano. En 1974, se observ que una rata en los laboratorios de BioBreeding en Canad desarroll
espontneamente diabetes con insulitis y cetoacidosis. Algunos aos ms
tarde, un ratn que tambin desarroll diabetes e insulitis espontneas fue
descubierto en Japn. Ambos modelos, la rata de BioBreeding (BB) (19) y
el ratn diabtico no-obeso (NOD), se han convertido en los modelos experimentales ms importantes de diabetes tipo 1. No obstante, la investigacin se encuentra ms avanzada en el caso del ratn NOD, ya que las
tecnologas genticas tipo knock-out y transgnicos tienen mayor difusin
en ratones, y se disponen de una mayor variedad de anticuerpos especficos. Adems, la rata BB se caracteriza por un tipo de inmunodeficiencia
grave que la distancia del patrn humano.
La diabetes mellitus tipo 2 representa un heterogneo grupo de enfermedades caracterizado por un aumento en la resistencia a la accin de la
insulina en los tejidos perifricos y un deterioro en la secrecin de dicha hormona por parte de la clula pancretica. Entre los modelos animales ms
utilizados destacan:
3. Modelos espontneos:
Anlogos:
La rata Goto-Kakizaki (GK)
El ratn obeso de Nueva Zelanda
El ratn KK
Psammomys obesus (rata israel de la arena)
La rata OLETF (Otsuka Long-Evans Tokushima fatty rat)
Intrnsecos:
El ratn db/db
El ratn ob/ob
230
El ratn Agouti
La rata Zucker (fa/fa)
Modelos inducidos
Induccin hormonal
Administracin de frmacos
Manipulacin gentica
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diabetes tipo 2. Nutr Hosp. 2007; 22: 160-68.
232
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G, Blandino-Rosano M, Prada-Oliveira A, Aguilar-Diosdado M, Segundo C.
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ABREVIATURAS
ADN:
SHR:
Apo:
LDL:
LDL-R:
ob/ob:
db/db:
fa/fa:
BB:
NOD:
GK:
cido desoxirribonucleico
Ratas hipertensas espontneas
apolipoprotena
Lipoprotena de baja densidad
receptor para las lipoprotenas de baja densidad
raton genticamente obeso
raton genticamente diabtico y obeso
rata diabtica. Zuker
rata procedente de BioBreeding
ratn diabtico no-obeso
rata Goto-Kakizaki
233
Tema 10
1.
Introduccin
2.
3.
4.
5.
6.
Recogida de datos
7.
8.
Presentacin de resultados
Bibliografa
235
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
La investigacin es un proceso que, mediante la aplicacin del mtodo
cientfico, procura obtener informacin relevante y fidedigna para entender,
verificar, corregir, ampliar o aplicar el conocimiento(1).
La alimentacin y la nutricin en el ser humano son dos procesos diferenciados pero complementarios. La alimentacin es el conjunto de actos
voluntarios y conscientes que van dirigidos a la eleccin, preparacin e ingestin de los alimentos, y est muy relacionado con el medio sociocultural
y econmico. La nutricin hace referencia a los nutrientes que componen los
alimentos y al conjunto de fenmenos involuntarios que suceden tras la ingestin de stos, como su absorcin o su metabolismo.
Unos adecuados hbitos alimentarios ayudan a que los procesos nutricionales sean ptimos y un adecuado estado nutricional es bsico para mantener un buen estado de salud. Por ello, la investigacin en alimentacin y
nutricin en humanos tiene como objetivo ltimo aportar conocimiento para
la mejora de su estado de salud y calidad de vida.
El objetivo de este captulo es describir 1) los tipos de investigacin que
existen en el mbito de la alimentacin y la nutricin en humanos, y 2) los
conceptos bsicos necesarios para abordar la elaboracin de un proyecto de
investigacin, la escritura de una propuesta y las cuestiones prcticas referentes al desarrollo de las actividades de recogida y anlisis de datos y presentacin de resultados.
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238
239
240
241
242
En toda investigacin existe siempre una primera fase exploratoria a partir de la cual se plantean investigaciones descriptivas o explicativas. Los estudios epidemiolgicos descriptivos seran los estudios de prevalencia y los
explicativos pueden ser de carcter observacional (estudios de casos y controles o de cohortes) o experimental (ensayos controlados y aleatorizados)(2).
243
244
cual es problema a investigar y que propsitos generales son los que llevan
a plantear el estudio. Es muy importante hacer una justificacin expresa del
proyecto, dejar claro cual es su inters y relevancia cientfica y social, ya que
muchos proyectos se financian con dinero pblico. Adems, todas las instituciones de financiacin cuentan con mecanismos de evaluacin ante los
que debe destacarse la originalidad de la idea o la aportacin novedosa de
la propuesta que se presenta.
245
246
4.4. Calendario/cronograma
Es un apartado esencial de la propuesta en la que se estima el tiempo que
se requerir para cada una de las fases. Debe presentarse de forma grfica,
reflejando claramente los tiempos de inicio y finalizacin de las tareas y trabajos
de todo el proyecto, desde la presentacin de la propuesta hasta la difusin de
resultados. Es recomendable siempre sobreestimar el tiempo preciso para tener
margen de maniobra en caso de aparicin de imprevistos que retrasen la marcha del proyecto. Es un requisito previo indispensable para el clculo de presupuesto.
4.5. Presupuesto
El presupuesto viene determinado por la metodologa a utilizar y el tiempo y personal estimado para su realizacin. En l se incluirn todas las fuen-
247
4.5.1. Personal
En este apartado se incluye si hay algn contrato o beca de investigacin
para desarrollar el proyecto en cuestin. No siempre es el caso. Pero si es
as, es importante saber que hay que calcular no slo el sueldo bruto del trabajador si no tambin las cuotas correspondientes a la Seguridad Social, etc.
248
4.5.6. Imprevistos
Se suele calcular un 5% para posibles imprevistos.
Estas partidas representaran de forma general los gastos directos de un
proyecto a los que habra que sumar los gastos indirectos o gastos de gestin de la institucin a travs de la que se pide el proyecto (Universidad,
Fundacin u otros...) que suelen estar entre un 10 y un 20% del presupuesto total.
249
250
6. RECOGIDA DE DATOS
La recogida de datos en un proyecto de investigacin es una fase esencial que requiere el cumplimiento estricto de procedimientos estandarizados para garantizar la calidad de la informacin obtenida.
A continuacin se describen algunas de las caractersticas a tener en cuenta en la recogida de datos propios de la investigacin en alimentacin y nutricin en humanos, en funcin del tipo de variables implicadas.
Antropomtricas: La recogida de datos antropomtricos es relativamente fcil, pero para que la informacin recogida sea de calidad es
esencial que el proyecto cuente con procedimientos de calibracin del
instrumental, entrenamiento de los encuestadores y validacin de su
toma de medidas. Para un proyecto de investigacin lo deseable es
que todas las medidas sean tomadas por dos encuestadores distintos
y que se sigan los procedimientos estandarizados6. Este procedimiento
permitir medir la fiabilidad de las mediciones, mediante el clculo
de un ndice de concordancia o, en su caso, del coeficiente de correlacin intraclase.
Clnicas: Es importante contar con un protocolo de diagnstico que
ayude a estandarizar los procesos descritos. En relacin a las manifestaciones clnicas de carencias nutricionales existen distintos manuales adaptados al contexto de actuacin y al tipo de alteraciones ms comunes (7).
Bioqumicas: Para asegurar la validez de los datos bioqumicos es
esencial la tcnica de recogida y de conservacin de la muestra as
como del trasporte hasta el lugar de anlisis. Tambin ser muy
importante tener en cuenta el momento del da en el que se ha recogido la muestra y la estacin del ao, as como controlar posibles
fuentes de contaminacin ya sea en la fase de recogida, trasporte o
anlisis (8).
Dietticas: Para la recogida de datos referidos a la ingesta es esencial
contar con personal entrenado y con herramientas (cuestionarios,
registros, etc.) validadas para la poblacin con la que vamos a trabajar (8).
251
252
nutrientes a estudiar as como los posibles factores genticos, ambientales o de estilo de vida que pueden estar afectando a nuestros resultados8.
Clnicas: A la hora de interpretar estos resultados es importante tener
en cuenta que la presentacin clnica de los trastornos nutricionales
vara en funcin de la edad, la duracin y severidad del trastorno y de
las posibles carencias asociadas de vitaminas, minerales y oligoelementos
Dietticas: Para los nios de 0 a 2 aos existen indicadores especficos de dieta en los que se contemplan los hbitos de lactancia materna y de destete (11). Para los nios mayores y adultos la valoracin
de la dieta se puede plantear desde un punto de vista cualitativo, atendiendo a la diversidad alimentaria o nutricional (12), o desde un punto
de vista cuantitativo, mediante un anlisis pormenorizado de los alimentos y los nutrientes que la dieta contiene. Para realizar este ltimo tipo de anlisis es necesario contar con tablas locales de composicin de los alimentos con los que vayamos a trabajar, ya que est
comprobado que las variaciones regionales en especies animales y
vegetales son significativas y pueden alterar nuestros resultados, y son
tambin necesarios los programas informticos que permitan aplicar
la informacin contenida en estas tablas a los datos de ingesta de alimentos recogidos mediante cuestionario. La Organizacin para la
Agricultura y la Alimentacin proporciona tablas de composicin de
alimentos de todas las regiones del mundo y los programas informticos necesarios para aplicarlas (13).
8. PRESENTACIN DE RESULTADOS
La investigacin cientfica no termina cuando se obtienen los resultados,
o cuando stos se analizan, si no cuando los resultados ms importantes se
presentan en foros especializados y preferentemente si se publican en una
revista cientfica.
Las comunicaciones a congresos es una forma de diseminacin, pero hay
que tener en cuenta que los datos que se presentan suelen ser preliminares
y no concluyentes y que la mayora de las actas de congresos son publica-
253
254
BIBLIOGRAFA
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org/infoods/software_es stm 2010 June 30.
255
Tema 11
Guillermo Reglero
Universidad Autnoma de Madrid
1.
Introduccin
2.
3.
4.
Alimentos funcionales
4.1. El concepto de alimento funcional
4.2. Normativa que regula los alimentos funcionales
4.3. Principales tipos de alimentos funcionales
4.4. Diseo de alimentos funcionales
4.5. Importancia de los alimentos funcionales en el mbito alimentario en la
actualidad
5.
Dietticos
5.1. El concepto diettico
5.2. Normativa que regula los dietticos
5.3. Comercializacin de los dietticos
6.
Complementos alimenticios
6.1. El concepto de complemento alimenticio
6.2. Normativa que regula los complementos alimentarios
7.
Nuevos alimentos
7.1. El concepto de nuevo alimento o novel food
7.2. Normativa que regula los nuevos alimentos
7.3. Procedimientos para solicitar la comercializacin de un nuevo alimento
Bibliografa
257
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
Todos los alimentos son saludables cuando forman parte de una dieta
equilibrada, siempre y cuando cumplan con los requisitos bsicos de seguridad y con las excepciones de las alergias o de las intolerancias.
Tradicionalmente, la ciencia de la nutricin ha estudiado las necesidades
del cuerpo humano en cuanto al aporte de productos a travs de la alimentacin y ha ido estableciendo pautas dietticas con el fin de que dicho aporte
diese lugar al mejor estado de salud.
Hasta la mitad del siglo XX, la nutricin fue constituyendo las dietas mediante la incorporacin de los alimentos que la ciencia y tecnologa iba poniendo a su disposicin. Hasta entonces, el procesado de los alimentos estuvo
basado en la mejora de la seguridad, de las propiedades sensoriales, de la
conservacin y de la conveniencia. Sin embargo, en la segunda mitad del
siglo XX, el desarrollo de las ciencias de la salud puso de manifiesto enormes
posibilidades de incluir en la dieta productos alimentarios diseados especficamente para tratar de lograr efectos sensibles en la prevencin o en la
mejora de enfermedades.
El objetivo del presente captulo es estudiar los alimentos de uso especfico
para la salud que se comercializan en la actualidad. Va dirigido a personas no
expertas en el tema. En primer lugar, se pretende propiciar la reflexin sobre
la necesidad o utilidad de estos alimentos. Se trata tambin de clarificar la terminologa y los conceptos bsicos caractersticos de los mismos.
259
260
261
dial. Los planes pblicos de investigacin de los pases ms desarrollados priorizaron lneas sobre estas Ciencias con la expectativa de
potenciar la investigacin de excelencia pero tambin considerando
el mercado de los productos para la salud como un objetivo de primer nivel en su economa. Al mismo tiempo, la investigacin privada
de grandes compaas farmacuticas multinacionales elev a competitividad de la investigacin biomdica.
Sobre los avances de las ciencias antes mencionadas fue apoyndose el progreso de la Nutricin, con objetivos y metodologas comparables en nivel
cientfico a aquellas y con nuevos enfoques resultantes del mayor conocimiento cientfico y de la adaptacin a las nuevas demandas de la poblacin.
La idea de mejorar el estado de salud mediante la alimentacin, incluyendo al menos la prevencin de graves enfermedades, es indudablemente muy atractiva y ha motivado un estallido de investigacin, desarrollo e
innovacin en productos alimentarios para la salud, con ms y menos rigor
cientfico, que ha llegado a generar a nivel mundial un autentico fenmeno con grandes implicaciones sociales, econmicas, cientficas y tecnolgicas.
Los alimentos de uso especfico para la salud pueden ser la mejor herramienta de los nutricionistas-dietistas y de los mdicos para conseguir dietas
adecuadas a todo tipo de situaciones fisiolgicas, ya que permiten aumentar el catlogo de alimentos utilizables, de manera que se incorporen a la
dieta nutrientes esenciales y productos con actividades saludables y al mismo
tiempo, se retiren o disminuyan los ingredientes menos recomendables.
Se trata, adems, de herramientas nutricionales diseadas bajo parmetros cientficos avanzados y evaluadas su efectividad y seguridad, ya que para
su comercializacin los alimentos funcionales deben cumplir normas bien
establecidas en reglamentos especficos de diversos pases.
262
263
Dietticos
Complementos
Alimenticios
Alimentos a los que se han aadido uno o varios ingredientes bioactivos (generalmente pocos), no contenidos de forma natural en elalimento en cuestin (o contenidos en muy baja cantidad), que poseen una determinada actividad biolgica
capaz de afectar de modo positivo al desarrollo de los mecanismos biolgicos corporales relacionados con ciertas enfermedades, fundamentalmente cardiovasculares, inflamatorias, neurodegenerativas y tumorales.
Son productos destinados a una alimentacin especial para determinadas situaciones fisiolgicas y para usos mdicos.
Productos alimenticios cuyo fin es complementar la dieta normal y consistentes
en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto
nutricional o fisiolgico, en forma simple o combinada, comercializados en forma
dosificada, es decir cpsulas, pastillas, tabletas, pldoras y otras formas similares,
que deben tomarse en pequeas cantidades unitarias.
3.2. Nutracuticos
En este punto es conveniente hacer mencin al termino nutracutico.
Aunque la legislacin internacional no lo utiliza, su uso se ha extendido a
todos los mbitos de la nutricin, la alimentacin y la salud.
264
Los alimentos son habitualmente definidos como artculos para la comida y la bebida, mientras que los medicamentos, frmacos o drogas son
definidos como artculos de usos en la prevencin, diagnstico, tratamiento
o curacin de enfermedades. Tradicionalmente se ha establecido una clara
distincin entre alimentos y medicamentos. Sin embargo, cada vez es ms
evidente que, cuando son adecuadamente diseados y procesados, mediante los primeros tambin se pueden obtener efectos beneficiosos para la enfermedad.
La comunidad cientfica internacional intensifica el estudio de las Ciencias
de la Alimentacin para tratar de obtener dichos efectos en los alimentos y
las autoridades de diversos pases han desarrollado normativa para regular
alegaciones de salud en los productos alimentarios, que van ms all de las
alegaciones nutricionales clsicas.
El trmino nutracutico combina la idea de alimento o nutriente con la de
producto farmacutico con la intencin de denominar genricamente a los
productos alimentarios que poseen cierta capacidad curativa. Hoy en da el
de Nutracutico no es un trmino regulado como tal y se utiliza indistintamente para denominar cualquier tipo de alimento de uso especfico para la
salud. Por ello, en el presente captulo no es tratado como una categora individual, manteniendo el criterio de abordar nicamente los conceptos relativos a alimentos de uso especfico para la salud contemplados por la normativa internacional.
4. ALIMENTOS FUNCIONALES
4.1. El concepto de alimento funcional
Los Alimentos Funcionales son aquellos alimentos que se consumen como
parte de una dieta normal y contienen componentes biolgicamente activos,
que ofrecen beneficios para la salud y reducen el riesgo de sufrir enfermedades. No siempre son nuevos alimentos ya que en muchas ocasiones se trata
de alimentos tradicionales a los que se han aadido uno o varios ingredientes bioactivos (generalmente pocos), no contenidos de forma natural en el
alimento en cuestin (o contenidos en muy baja cantidad), que poseen una
determinada actividad biolgica capaz de afectar de modo positivo al desa-
265
rrollo de los mecanismos biolgicos corporales relacionados con ciertas enfermedades, fundamentalmente cardiovasculares, inflamatorias, neurodegenerativas y tumorales.
Los alimentos funcionales son el tipo de alimentos de uso especfico para
la salud con mayor importancia en la actualidad.
266
poran a los Alimentos Funcionales son generalmente mezclas de lactobacilus y bifidobacterias que tienen efectos saludables a nivel intestinal bien constatados (5), habindoseles atribuido tambin mejoras
del sistema inmune y en el estado general de salud que, segn la bibliografa internacional, aun no han sido suficientemente demostradas.
Los microorganismos incorporados como probiticos a los alimentos
funcionales debe cumplir los requisitos necesarios para garantizar su
actividad a nivel intestinal como es la resistencia a los procesos tecnolgicos
de produccin del alimento y a la acidez gstrica, as como adherirse
al tejido epitelial del intestino y persistir en el mismo durante largos
periodos.
Alimentos prebiticos o con fibra soluble cuando contienen carbohidratos no digeribles que ejercen efectos de estimulacin positiva de
determinados grupos de bacterias del colon. Entre los prebiticos ms
conocidos se encuentran la inulina y fructooligosacridos (FOS) de
origen vegetal, la lactulosa y galactooligosacridos (GOS) de origen
lcteo (6). Al igual que los probiticos poseen efectos saludables a
nivel intestinal y no se han podido constar suficientemente aun otros
efectos saludables que frecuentemente se les atribuyen.
Alimentos simbiticos cuando contienen probiticos y prebiticos en
una combinacin sinrgica (7). El ejemplo ms conocido son los fermentados lcteos que contienen inulina y bifidobacterias.
Alimentos funcionales con protenas (lcteas o de soja). Diversas protenas del suero lcteo poseen actividades biolgicas de inters para
su uso en el diseo de alimentos funcionales. Inmunoglobulinas, lactoferrina, lactoperoxidasa y caseinmacropptido han sido objeto de
estudio intenso en los ltimos aos para tratar de demostrar efectos
beneficiosos para la obesidad, el tracto intestinal, la osteoporosis, actividades antivirales otros efectos como la mejora de la masa muscular. Los resultados de estos estudios han sido desiguales y todava es
mucho el trabajo que queda por realizar.
En cuanto a las protenas de soja, se les atribuyen efectos reductores del
riesgo cardiovascular por la mejora del perfil lipdico sanguneo.
Alimentos funcionales con pptidos bioactivos de efectos saludables.
Algunas secuencias de protenas alimentarias poseen efectos parti-
267
268
269
270
5. DIETTICOS
5.1. El concepto de diettico
Los dietticos son productos alimentarios de uso para la salud con tres caractersticas especficas establecidas y reguladas por normas comunitarias:
Son productos destinados a una alimentacin especial (productos de
muy bajo valor energtico para control de peso, alimentos destinados
a personas con intolerancia al gluten, alimentos destinados a un intenso desgaste muscular, alimentos pobres en sodio y sales hiposdicas
271
272
6. COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS
6.1. El concepto de complemento alimenticio
Por normativa comunitaria, los Complementos Alimenticios son los productos cuyo fin es complementar la dieta normal. Consistentes en fuentes
concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o fisiolgico, se presentan en forma simple o combinada y se comercializan en forma dosificada, es decir cpsulas, pastillas, tabletas, pldoras,
sobres, ampollas de lquido, botellas con cuentagotas y otras formas similares que deben tomarse en pequeas cantidades unitarias a las dosis peridicas recomendadas en el etiquetado del producto.
7. NUEVOS ALIMENTOS
7.1. El concepto de nuevo alimento o novel food
Es tan importante el fenmeno de la alimentacin para la salud desde el
comienzo del siglo XXI que, en la actualidad, los alimentos nuevos son mayoritariamente diseados para obtener funciones saludables ms que otras pro-
273
274
275
http://www.aesan.msc.es/AESAN/docs/docs/evaluacion_riesgos/nuevos_alimentos_y_ogm/esquema_procedimiento_autorizacion.pdf
No obstante, el Reglamento 258/1997, tambin prev un procedimiento simplificado de carcter excepcional que permite solicitar la comercializacin
de un producto como nuevo alimento por la va de la notificacin y/o solicitud de equivalencia sustancial. Se trata de demostrar que el producto objeto de la solicitud es sustancialmente equivalente a alimentos o a ingredientes ya existentes en lo que se refiere a su composicin, su valor nutritivo, su
metabolismo, el uso al que estn destinados y su contenido en sustancias
indeseables, segn datos cientficos disponibles y reconocidos de forma general, o de un dictamen emitido por uno de los organismos competentes en la
evaluacin de los estados miembros.
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ABREVIATURAS
AESAN:
CE:
CLA:
DHA:
EPA:
FOS:
277
FOSHU:
FUFOSE:
GOS:
LDL:
278
Tema 12
Ingredientes bioactivos
1. Introduccin
2. cidos grasos poliinsaturados
3. cidos grasos mono-insaturados
4. Esteroles vegetales y steres de fitoesteroles
5. Compuestos minoritarios de naturaleza lipdica: vitaminas liposolubles y tocoferoles, carotenoides
6. Otros lpidos bioactivos: alquilgliceroles, diacil-gliceroles, fosfolpidos, etc.
7. Prebiticos
8. Probiticos
8.1. Principales efectos beneficiosos para la salud
8.2. Productos probiticos en el mercado
9. Compuestos fenlicos
10. Ingredientes funcionales de nuevas fuentes: algas, setas, microorganismos, subproductos
Bibliografa
279
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
El avance de las Ciencias de la Alimentacin y de la Nutricin ha permitido identificar y aislar un gran nmero de ingredientes naturales de los alimentos, que por su actividad biolgica y su papel fisiolgico beneficioso se
denominan ingredientes bioactivos. Una vez concentrados, estos ingredientes
con beneficios adicionales, se pueden aadir a otros alimentos que no los
contienen o los tienen en pequea proporcin para elaborar alimentos ms
saludables o funcionales (1,2,3). Los principales ingredientes bioactivos se
pueden clasificar en distintas familias segn sus propiedades y naturaleza,
como son:
cidos grasos poliinsaturados
Omega-3: cido eicosapentaenoico (EPA) y cido docosahexaenoico (DHA)
Omega-6
CLA
cidos grasos monoinsaturados
Esteroles vegetales y steres de fitoesteroles
Compuestos minoritarios de naturaleza lipdica: Vitaminas liposolubles, Tocoferoles, Carotenoides.
Otros lpidos: alquilgliceroles, diacilgliceroles, fosfolpidos, y lpidos
estructurados.
Prebiticos
Probiticos
Compuestos fenlicos y otros antioxidantes
Ingredientes funcionales de nuevas fuentes: algas, setas, microorganismos, subproductos.
281
282
INGREDIENTES BIOACTIVOS
nir el declinar mental y visual asociados a la edad, que constituyen un problema cada vez mayor en las sociedades avanzadas.
Omega-3: cido Eicosapentaenoico (EPA) y cido Docosahexaenoico (DHA)
Los beneficios encontrados en los omega-3 partieron de estudios epidemiolgicos que inicialmente se hicieron con aceites de pescado ricos en
omega-3 en general, y que pronto se concretaron en estudios controlados de
intervencin en humanos dando dosis controladas de aceites marinos, y ms
recientemente han profundizado en el efecto de determinados cidos poliinsaturados de la familia omega-3, y en concreto del cido eicosapentaenoico
(EPA) y del cido docosahexaenoico (DHA), que han demostrado juntos y
por separado tener importantes papeles en la salud humana en numerosos
estudios clnicos.
El aumento del conocimiento cientfico ha promovido numerosas aplicaciones alimentarias e incluso farmacuticas de omega-3, y ha impulsado una
industria en la que empresas como Ocean Nutrition, Croda Europe, Pronova,
GCRieber oils, Puleva Biotech, Hoffmann-La Roche, Martek, etc. comercializan distintos productos con contenido variable de omega-3 PUFA, tanto en
forma original de triacilgliceroles (como el aceite del que provienen) como en
forma de steres etlicos de los cidos grasos. En general los productos se venden al pblico o se prescriben en forma de cpsulas blandas o de gelatina con
diversas presentaciones y dosis, con antioxidantes aadidos, y en ocasiones
tambin se someten a microencapsulacin para proteger de la oxidacin el
aceite y para evitar sabores extraos en los alimentos que los incluyen.
Las fuentes naturales de los aceites de partida han sido tradicionalmente
aceites de pescado de diversas especies ricas en omega-3, agrupadas en salmnidos, cuando tienen un mayor contenido en EPA y menor en DHA, como
el aceite de salmn, o en tnidos, cuando su omega-3 mayoritario es el DHA
y menor el EPA, como el aceite de atn. A estas fuentes tradicionales se han
unido otras de origen marino, como el aceite de krill, rico en fosfolpidos, el
de zooplancton, el de cefalpodos, el aceite de foca producido en Canad, y
una nueva fuente de origen vegetal, el aceite procedente de microalgas, ya
aprobado como nuevo alimento en la Unin Europea, y previamente como
alimento generalmente reconocido como seguro (GRAS) por la FDA en mayo
de 2001, como el que comercializan las empresas Martek y Omega-Tech o
Lonza, que ya se usan en distintos alimentos y leches infantiles.
283
Entre todos los ingredientes bioactivos, los cidos grasos omega-3 son
probablemente los menos controvertidos y los que despiertan un mayor
consenso tanto por sus probados e importantes beneficios para la salud,
que se empezaron a estudiar hace dcadas y ahora mismo siguen siendo
objeto de intensas investigaciones, como por la necesidad de aumentar la
ingesta de estos omega-3 para la poblacin general, mediante un mayor
consumo de fuentes naturales como los pescados grasos o mediante el consumo de alimentos enriquecidos con omega-3 o cpsulas con concentrados,
o mediante ambas estrategias. Existe una gran cantidad de artculos cientficos reflejando los resultados ms interesantes de numerosos estudios
realizados con omega-3 a nivel de laboratorio, en estudios pre-clnicos y en
estudios clnicos.
La investigacin ha demostrado que cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PUFAs) tienen efectos fisiolgicos especficos en humanos y los
efectos positivos en la salud de EPA y DHA han sido revisados recientemente
en distintas monografas (ver Referencias al final del captulo). En general,
las actividades biolgicas de estos cidos grasos se basan en dos mecanismos
de accin principales:
Regulacin del metabolismo de cidos grasos y eicosanoides.
Regulacin de la fluidez de membranas y de la actividad enzimtica
ligada a membranas.
Inters del EPA y DHA
Dentro de los cidos omega-3 de origen marino, inicialmente el inters se
centr en el EPA, puesto que era mayoritario en los aceites disponibles en
abundancia en el hemisferio norte, como son los aceites de salmn. Tanto el
EPA como el DHA son dos de los principales cidos poliinsaturados -3 de
cadena larga que se encuentran juntos en aceites marinos, y que han mostrado adems de disminuir los niveles de triglicridos y colesterol en suero
sanguneo, tener efectos positivos en la prevencin y tratamiento de la hipertensin, artritis, desrdenes inflamatorios, autoinmunes y cncer.
Posteriormente, se ha comprobado que el cido 4,7,10,13,16,19-docosahexaenoico (C22:6, omega-3, DHA) tiene efectos biolgicos y fisiolgicos diferentes al EPA, es decir, produce beneficios en la salud especficos que otros
cidos omega-3 no producen. El DHA es un cido graso poli-insaturado de
284
INGREDIENTES BIOACTIVOS
cadena larga abundante en los aceites de atn y de tnidos, y es ms abundante en peces de aguas fras del hemisferio sur. Forma parte de los fosfolpidos de las membranas de los tejidos de mamferos superiores, especialmente del tejido nervioso y visual, donde constituye ms del 60 por ciento
de la composicin lipdica. El adulto humano puede sintetizar tanto EPA
como DHA a partir del precursor cido alfa-linolnico (18:3, omega-3) en
cantidad suficiente para suplir los requerimientos metablicos, pero mayores dosis o suplementos de estos omega-3 parecen aportar beneficios adicionales para la salud.
En el caso del DHA, se ha comprobado su relacin con el desarrollo neuronal y visual del feto y el lactante, por lo que se requiere un aporte adicional
que en condiciones normales es aportado por la madre, primero a travs de la
placenta y despus del parto a travs de la lactancia materna. Este aporte materno es imprescindible porque el feto y el recin nacido no son capaces de suplir
sus requerimientos nutricionales de DHA, y para ello la embarazada utiliza
sus reservas de DHA para transferrselas al feto, por lo que hoy en da se recomienda la ingesta de suplementos con DHA para las embarazadas y madres
lactantes, para prevenir posibles deficiencias del cido graso. Igualmente, en
el caso de ausencia de lactancia materna y durante los primeros meses de vida
se puede producir una carencia fisiolgica de DHA que podra conducir a dificultades en el desarrollo del sistema nervioso y de la funcin visual del lactante, que pueden afectar al desarrollo neuronal y la agudeza visual del adulto. Desde hace bastantes aos, se recomienda que las leches infantiles y frmulas
de reemplazo contengan DHA en cantidad similar a la de la leche materna, y
actualmente son habituales los productos para la alimentacin de recin nacido que en su formulacin incorporan DHA y otros cidos grasos requeridos
que la leche de vaca no contiene en cantidad suficiente para sustituir a la leche
materna. Ms recientemente se estn poniendo en el mercado una serie de
productos alimenticios y suplementos nutricionales enriquecidos en DHA, dirigidos al pblico en general, lo que ha originado un mercado en expansin creciente y hace aumentar la demanda de DHA.
Existen en el mercado nuevas formas de administracin de DHA procedentes de otros aceites de algunas especies de algas ricas en DHA y ya autorizadas como nuevos alimentos en la Unin Europea, y de concentrados de
omega-3 que facilitan alcanzar las cantidades diarias recomendadas de estos
ingredientes.
285
Omega-6
El cido graso omega-6 predominante en la dieta es el cido linoleico
(18:2, omega-6), que representa aproximadamente un 85% del total de PUFA,
y junto con el alfa-linolnico (18:3, omega-3) que representa aproximadamente el 10% de los PUFA, son dos cidos grasos esenciales derivados de
fuentes vegetales, que sirven como sustratos para la sntesis endgena de numerosos compuestos como los eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos)
286
INGREDIENTES BIOACTIVOS
287
288
INGREDIENTES BIOACTIVOS
graso omega-9 monoinsaturado que se encuentra en varias fuentes animales y vegetales. El cido oleico es el principal componente del aceite de
oliva constituyendo un 55-80% del total y otros aceites vegetales como el
aceite de semilla de uva tambin tienen una considerable proporcin de
cido oleico.
Numerosos estudios epidemiolgicos demuestran que la sustitucin en
la dieta de grasas saturadas por grasas cis-monoinsaturadas, como el cido
oleico, provocan una disminucin en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, ya que estas dietas ricas en cidos grasos monoinsaturados
disminuyen la concentracin de colesterol y triacilgliceroles en sangre.
Adems, las lipoprotenas de baja densidad (LDL) ricas en cido oleico tienen una menor modificacin oxidativa, lo que supone una disminucin en el
riesgo de aterosclerosis.
Aunque la combinacin de alta concentracin de cido oleico y componentes minoritarios fenlicos del aceite de oliva es considerada beneficiosa
para la salud, no se han especificado hasta ahora dosificaciones y concentraciones adecuadas, principalmente por falta de extractos comerciales de fenoles de oliva bien caracterizados, que sustenten alegaciones de salud con la
necesaria evidencia cientfica. Por el momento, se han aprobado alegaciones
nutricionales, indicando que los aceites ricos en cidos monoinsaturados
deben tener al menos un 45% de estos cidos, y menos de un 10% de grasa
saturada, para mantener bajos niveles plasmticos de colesterol-LDL, aunque estas definiciones se estn revisando en la actualidad.
289
Figura 1. Estructuras del colesterol, de los esteroles vegetales ms comunes y de los estanoles.
Esta estructura hace que los esteroles sean una molcula bastante rgida o slida (del griego Stereos = slido) que se encuentra en las membranas de las clulas animales para darles rigidez y permeabilidad, y es
relativamente poco soluble incluso en lpidos (y totalmente insoluble en
agua) por lo que el exceso de colesterol en plasma puede contribuir a producir depsitos que generan una serie de problemas bien conocidos, estando establecido que un exceso de colesterol sanguneo es un factor de
riesgo cardiovascular.
Los esteroles vegetales ms abundantes en la naturaleza tienen un doble
enlace en posicin 5, pero tambin se emplean como ingredientes los esteroles saturados llamados estanoles, que no cuentan con dicho doble enlace,
es decir, con una reduccin-5. Normalmente los estanoles son mucho
menos abundantes que los esteroles, y cuando se habla en trminos generales de esteroles vegetales se suele hacer referencia a estos ltimos. Los esteroles pueden ser convertidos a estanoles por hidrogenacin qumica.
290
INGREDIENTES BIOACTIVOS
Se han descrito ms de cien tipos diferentes de esteroles vegetales en diferentes especies de plantas y hongos, siendo el ms abundante el -sitosterol,
seguido por el campesterol y el estigmasterol (ver figura esteroles). Otros fitoesteroles relevantes que se pueden encontrar en las plantas en pequeas cantidades son el brasicasterol, D5-avenasterol, sitostanol y campestanol. Las dos
categoras de esteroles vegetales y de estanoles se reflejan en los nombres de
los compuestos. Por ejemplo, el sitosterol es estructuralmente idntico al sitostanol, excepto por el doble enlace en posicin 5, y lo mismo ocurre con el
campesterol y el campestanol (ver figura esteroles).
En la naturaleza, adems de en la forma libre, los esteroles vegetales
pueden aparecer como compuestos esterificados con un cido, en los cuales el alcohol del esterol (grupo hidroxilo 3-OH caracterstico de los esteroles) est esterificado normalmente por cidos grasos, o en ocasiones
cidos fenlicos como el cido ferlico (antioxidante semejante a la vitamina E y C), o bien glicosilados. Los steres con cidos grasos estn presentes en la mayora de las plantas y constituyen cerca del 50% del total
de esteroles en algunos alimentos, como el aceite de maz, siendo productos de almacenamiento dentro de la clula; por su parte, los steres de
ferulato tambin aparecen en cantidades apreciables en algunos alimentos. Al contrario que los esteroles o estanoles libres, que son cristalinos y
muy poco liposolubles, las formas esterificadas se disuelven fcilmente
en alimentos que contengan grasa, por lo que se emplean frecuentemente
steres de esteroles como ingredientes en muchos alimentos presentes en
el mercado.
A nivel industrial, las principales fuentes de fitoesteroles utilizadas para su
incorporacin en los alimentos comerciales son los aceites vegetales (sobre
todo subproductos de la refinacin de aceite de soja y girasol) y un subproducto del aceite de pino escandinavo (llamada resina lquida o tall oil), que
tambin es una fuente autorizada en la Unin Europea desde hace aos.
Principales efectos beneficiosos para la salud
Hay numerosas evidencias experimentales que han demostrado que los
esteroles vegetales tienen un importante efecto hipocolesterolmico, reduciendo tanto las concentraciones de colesterol total como las de colesterol
LDL circulante (11). En cuanto al mecanismo de accin se han propuesto diferentes posibilidades, principalmente los esteroles vegetales afectan a la ab-
291
sorcin intestinal de colesterol, inhibiendo la formacin de micelas del esterol animal, pero tambin parecen influir en su sntesis endgena, y en los
sistemas de eliminacin.
En la actualidad se considera que la relacin entre el colesterol y la aterosclerosis es inequvoca, y las concentraciones de colesterol srico (particularmente las de colesterol LDL) son el principal factor primario causante
de la enfermedad cardiovascular. El riesgo de enfermedad coronaria puede
disminuirse de manera importante con una terapia encaminada a descender los niveles de colesterol LDL, terapia que desde los ltimos quince aos
se desarrolla con notable xito.
A pesar de que su estructura qumica es similar, los esteroles vegetales y
el colesterol difieren marcadamente en lo que respecta a su absorcin intestinal. Los fitoesteroles se absorben poco en el intestino (0,4%-3,5%) y los
estanoles an menos (0,02%-0,3%).
El efecto ms estudiado de los esteroles vegetales es su inhibicin de la
absorcin intestinal de colesterol, tanto procedente de la dieta (unos 300
mg/da) como colesterol endgeno recirculante procedente de la bilis (unos
1.000 mg/da), que puede ser parcialmente reabsorbido en el intestino. Los
esteroles vegetales, al ser ms hidrofbicos que el colesterol, pueden desplazarlo de las micelas de absorcin, habindose demostrado que de esta
manera se produce una disminucin, por competicin, de la incorporacin
del colesterol en las micelas, y, en consecuencia, disminuye su absorcin intestinal. A dosis mximas de esteroles vegetales la absorcin de colesterol
disminuye entre un 30% y un 50%.
Al usar esteroles vegetales solubilizados de manera correcta, y dependiendo de la matriz en que se encuentran, las concentraciones de colesterol
LDL descienden de manera concluyente en los estudios clnicos. Por ejemplo, una ingesta diaria de esteroles vegetales esterificados de 2-3 g produce
la menor tasa de absorcin de colesterol (pese a una mayor tasa de sntesis
endgena) y la expresin ms elevada del receptor LDL, lo cual da como resultado, en conjunto, un descenso del colesterol LDL de entre un 8-15%,
mientras que dosis mayores no se asocian a un efecto superior. Es interesante destacar que el efecto reductor de las LDL es el mismo tanto si se ingiere una determinada cantidad de esteroles vegetales dos a tres veces al da
como si se ingiere de una sola vez.
292
INGREDIENTES BIOACTIVOS
293
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INGREDIENTES BIOACTIVOS
295
la puerta a la puesta en el mercado de alimentos con la alegacin: La Vitamina E contribuye a la proteccin del dao oxidativo de los constituyentes de la clula (13).
Carotenoides
Existen ms de 600 carotenoides diferentes, responsables de muchos pigmentos amarillos, naranjas y rojos en el reino vegetal, que se agrupan en dos
familias segn sean no oxigenados (carotenos, como el beta-caroteno con
funcin de pro-vitamina A) o carotenoides oxigenados o xantofilas (como la
astaxantina o la lutena). Son relativamente estables y constituyen los colorantes liposolubles ms usados en la industria de alimentos. Qumicamente
son cadenas hidrocarbonadas con 40 tomos de Carbono y poliinsaturadas,
que pueden tener oxgeno o no, pero no otros elementos aparte del hidrgeno, por lo que son lipoflicos.
Inicialmente se han incluido como ingredientes funcionales por su probado papel pro-vitamnico y antioxidante, pero se ha encontrado que algunos de ellos presentan funciones especficas en complicados procesos, como
por ejemplo, la lutena y zeaxantina en el desarrollo visual y en la prevencin
de enfermedades relacionadas con la degeneracin macular, o como el licopeno que parece ser responsable del papel preventivo hallado para la salsa
de tomate en el desarrollo del cncer de prstata.
Sus fuentes principales son frutas, hortalizas y microalgas, y normalmente se presentan como mezclas naturales de varios carotenoides, con
composicin muy variable dependiendo de su origen natural, aunque algunos ya se encuentran comercialmente como concentrados y otros son
de origen sinttico. Determinadas microalgas y otros microorganismos
producen carotenoides en concentraciones muy elevadas, lo que permite su
explotacin comercial como fuente natural, y algunas de ellas estn aprobadas desde hace tiempo para uso alimentario, como es el caso del alga
Dunaliella, que produce beta-caroteno, del alga Haematococcus, que produce el carotenoide antioxidante llamado astaxantina y otras fuentes de licopeno como el hongo Blakeslea que ya ha sido considerado equivalente al
tomate como fuente de este caroteno por las autoridades alimentarias europeas y de otros pases.
Un punto importante en relacin con los carotenoides en general es la
diferente bioactividad de los ismeros con sus dobles enlaces en configura-
296
INGREDIENTES BIOACTIVOS
cin todo-trans frente a otros ismeros que tengan uno o varios enlaces en
configuracin cis, lo que produce diferente biodisponibilidad y efectos fisiolgicos en el organismo (14). Los todo trans suelen ser mayoritarios, pero
en extractos naturales se suelen encontrar combinados junto con otros ismeros cis-trans, formando mezclas complejas, y pueden producir efectos
diferentes de los carotenos obtenidos sintticamente, por lo que es un campo
de activa investigacin, puesto que algunos carotenos (beta-caroteno, licopeno) estn autorizados con ambos orgenes, natural y sinttico.
El principal efecto positivo que se atribuye a muchos carotenoides es su
actividad como antioxidante lipoflico natural que capta radicales libres, en
ocasiones con gran actividad antioxidante, pero este efecto genrico no es admitido como un beneficio fisiolgico por la EFSA, por lo que deben realizarse estudios clnicos ms concretos. Aunque algunos de ellos estn
aceptados como aditivos alimentarios o colorantes naturales desde hace
tiempo, su uso como ingredientes funcionales requiere profundizar en la investigacin de cada caso concreto, como se vio en estudios pioneros en los
noventa que encontraron efectos negativos para la combinacin de vitamina
E y betacaroteno en el caso de fumadores, un tema controvertido que an se
sigue estudiando. Otros beneficios encontrados y generalmente aceptados
son el potencial anticancergeno atribuido al licopeno del tomate ya comentado, aunque no se ha descartado que haya otros compuestos del tomate
involucrados en este efecto beneficioso comprobado y sigue tambin en estudio, y la contribucin del beta-caroteno como provitamina A al funcionamiento de la visin y de la piel y mucosas, en este caso aprobado
recientemente como alegacin de salud para alimentos.
6. OTROS LPIDOS BIOACTIVOS: ALQUILGLICEROLES,
DIACIL-GLICEROLES, FOSFOLPIDOS, ETC.
Debido a la importante relacin entre los lpidos y la salud conocida desde
hace dcadas, ha habido grandes avances en el estudio y la incorporacin a
alimentos de determinados cidos grasos beneficiosos, como se acaba de
mostrar para los omega-3, el cido oleico o ms recientemente el CLA. El
papel del exceso de determinados cidos grasos en las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, la diabetes y el cncer, y los beneficios que aporta su sustitucin por otros ms saludables ha hecho que sea uno de los campos ms activos en las ciencias de la alimentacin.
297
7. PREBITICOS
Los prebiticos son ingredientes que tienen un efecto beneficioso sobre
el tracto gastrointestinal, al mejorar la composicin y la actividad de la microflora intestinal, mejorando la salud y el bienestar del individuo. Fundamentalmente son carbohidratos que deben cumplir una serie de requisitos
para llegar al intestino en condiciones adecuadas, para lo que deben soportar las condiciones cidas de la digestin en el estmago y la digestin en el
intestino delgado, para despus poder ser fermentados selectivamente en el
colon y estimular bacterias beneficiosas de la microflora del colon como las
Bifidobacterias y los Lactobacilos (Bifidobacterium y Lactobacillus) (15).
Los carbohidratos prebiticos deben tener por tanto cierta resistencia a
la digestin y condiciones qumicas, no son simples monosacridos, pero
tampoco pueden ser polisacridos no digeribles como hemicelulosas y pectinas que no puedan ser fermentados en el colon, aunque tengan otros beneficios como fibra o alimento colnico. Actualmente, los carbohidratos no
298
INGREDIENTES BIOACTIVOS
8. PROBITICOS
Aunque la definicin de Probiticos ha evolucionado rpidamente en los
ltimos aos (Wildman, 2007), hoy en da la cuestin se dirime en torno a si
deben ser microorganismos vivos o no, y se destaca que deben proporcionar
299
un beneficio para la salud de quien los ingiere, por lo que se pueden definir
como: Microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades
adecuadas, aportan un beneficio para la salud de quien los ingiere.
Los criterios que deben cumplir los microorganismos para ser incluidos
en alimentos y bebidas probiticas son:
Resistencia a las condiciones cidas del estmago, y a las enzimas
digestivas normalmente encontradas en el tracto humano, para que
lleguen activos y puedan colonizar el intestino humano.
Adems deben ser obviamente seguros para su consumo por las personas y tener una eficacia cientficamente probada.
Con estos simples criterios, la lista de bacterias que pueden ser incorporadas en los alimentos es realmente corta, especialmente en lo que se refiere a la evidencia cientfica de su efecto, que en general resulta difcil de comprobar. Este punto de la comprobacin cientfica por encima de toda duda
para probar su eficacia tiene especial relevancia hoy en da en Europa, cuando est entrando en vigor la nueva legislacin alimentaria que exige una
aprobacin previa muy rigurosa de las alegaciones de salud de un alimentos funcional, que exige realizar estudios clnicos en humanos controlados y
aleatorizados.
Inicialmente se recomend tambin que las bacterias probiticas fueran de origen humano, para facilitar su aprobacin por las autoridades regulatorias y su aceptacin por el consumidor, pero debido a la dificultad
de encontrar bacterias adecuadas, hoy en da se aceptan bacterias de distintos orgenes. Igualmente parece superado el debate entre los defensores
de que los alimentos probiticos incluyeran bacterias vivas y los que consideraban esto como un punto secundario, con una clara tendencia de los
consumidores y productores de alimentos a incluir microorganismos vivos
en sus productos probiticos, que se extiende a los organismos regulatorios
(15).
Los principales microorganismos estudiados como probiticos se muestran a continuacin en la tabla 1. Aunque est lista crece rpidamente y tambin se estn considerando otros tipos de microorganismos, como algunas
levaduras con potencial probitico, por ejemplo Saccharomyces boulardii,
tanto en alimentos como en nutracuticos.
300
INGREDIENTES BIOACTIVOS
301
del sector, debido al inters cientfico y econmico y al potencial de aplicacin directa de los avances en este sentido.
9. COMPUESTOS FENLICOS
Los compuestos fenlicos son componentes naturales presentes en numerosos alimentos de origen vegetal, donde son metabolitos secundarios y
frecuentemente son los responsables del color en el reino vegetal, junto con
los carotenoides. Algunos componentes como las antocinaninas son empleados por la industria de alimentos como colorantes naturales en matrices
acuosas, aunque cuando se aslan son menos estables que los carotenoides
liposolubles, y cada vez hay mayor inters en su empleo como antioxidantes
de inters fisiolgico. En su estructura qumica tienen en comn un anillo
aromtico y al menos un grupo hidroxilo (un fenol) que les hace ser en su
302
INGREDIENTES BIOACTIVOS
mayora potentes antioxidantes, ya que son excelentes donadores de protones o electrones en numerosos alimentos. Como ingredientes no nutritivos
algunos de ellos pueden presentar otras actividades de inters: antibitica,
antialrgica y antiinflamatoria entre otras.
Estos compuestos pueden ejercer su capacidad antioxidante va diversos
mecanismos, como la inactivacin radicalaria de especies reactivas de oxgeno y la inhibicin de enzimas involucradas en su produccin, la quelacin
de cationes de metales de transicin capaces de promover la formacin radicalaria y la regeneracin de antioxidantes endgenos como el alfa-tocoferol.
Existen varios miles de compuestos fenlicos que se agrupan en familias
segn el tipo de estructura qumica, con una primera divisin entre fenoles
simples (con un solo anillo aromtico C6 con un sustituyente con entre uno
y tres carbonos) y fenoles complejos, que tienen normalmente dos anillos
aromticos, y se dividen en lignanos y flavonoides, siendo estos ltimos los
ms frecuentes y numerosos (16, 17).
Los flavonoides tienen un esqueleto de difenilpropano (C6-C3-C6) y todos
ellos presentan dos grupos hidroxilo en el anillo A. A su vez se dividen en
seis clases, siendo los mayoritarios los flavanoles, flavonoles y antocianos.
Los compuestos fenlicos habitualmente se encuentran glucosidados siendo
solubles en agua, aunque entonces se bloquea la habilidad de deslocalizacin de la carga de los otros grupos hidroxilo.
En el caso de las antocianinas, en su forma aglicona (no glucosidadas) se
llaman antocianidinas (18). Las antocianinas se han relacionado con propiedades antiinflamatorias y preventivas de edemas, adems de las habituales antioxidantes y capturadoras de radicales libres de otros polifenoles,
aunque todava hay menos estudios que en el caso de otros flavonoides, en
parte debido a la dificultad de aislarlos y a su inestabilidad.
Los compuestos fenlicos han sido estudiados en diversos tipos de alimentos donde tienen una presencia especialmente destacada, y han sido relacionados con los beneficios para la salud observados epidemiolgicamente
en esos alimentos. Aunque es posible aislar un determinado tipo de compuestos fenlicos, es ms habitual obtener extractos enriquecidos en polifenoles con una composicin muy variada, pero con propiedades relacionadas
con las del alimento del que proceden. Por este motivo es frecuente hablar
de compuestos fenlicos de:
303
Vino y de la uva
Aceite de oliva
T
Cacao y chocolate
Frutas determinadas como la manzana o la granada
Frutos rojos
Ctricos
A todos ellos se les han atribuido importantes beneficios para la salud, que
aunque no estn inequvocamente demostrados, s tienen ya una slida base
cientfica sobre la que se contina trabajando (19), y a esta lista se aaden
nuevas fuentes de compuestos fenlicos cada ao. Entre los efectos beneficiosos observados en estudios epidemiolgicos se destacan su potencial efecto
anticancergeno, hallado para flavonoides de distinto origen, y su efecto antitrombtico y el protector de vasos capilares de la rutina y hesperidina de ctricos para el tratamiento de varices, adems del principal efecto de inhibir la
peroxidacin lipdica y de lipoprotenas, por lo que se ha asociado este efecto
con los beneficios encontrados en poblaciones que consumen mayores cantidades de frutas y verduras, donde algunos tipos de cncer se reducen drsticamente, aunque de nuevo es probable que este efecto se deba a una suma de
factores y la relacin causa-efecto debe ser demostrada cientficamente.
La complejidad y extensin del tema excede a los objetivos de este captulo, pero existen numerosas referencias bibliogrficas para ampliar la informacin (17,19).
Numerosos grupos de investigacin en todo el mundo estn estudiando
aspectos relacionados con los compuestos fenlicos, y en algunos casos la
falta de resultados concluyentes se debe a la complejidad de la composicin
natural en los alimentos. Aunque en muchas ocasiones se ha tratado de identificar un compuesto fenlico destacado en un alimento, como las catequinas y el canferol en el t o la epicatequina en el cacao y chocolate, la mezcla
variada de compuestos originales hace que se comporte de manera muy diferente un extracto de un alimento que un determinado componente aislado.
Tambin hay variaciones debidas al diferente comportamiento de los polifenoles en los estudios in vitro e in vivo, que depende de la biodisponibilidad
de ingredientes como los flavonoides in vivo, muy pequea en algunos casos,
y de la concentracin accesible tras la digestin y absorcin.
304
INGREDIENTES BIOACTIVOS
Por este motivo es cada vez mayor el inters en los extractos naturales
ricos en polifenoles de algunos alimentos determinados, en lugar de intentar aislar un solo compuesto ms activo que el resto. Con la actual reglamentacin europea, los ingredientes funcionales deben estar bien
caracterizados, lo que hace ms complicado el trabajo con estos extractos
naturales complejos, y tambin dificulta la obtencin de evidencias cientficas de la relacin causa-efecto. Por ejemplo, en el campo de los ingredientes funcionales, se ha considerado tradicionalmente beneficioso un
contenido en antioxidantes mayor de lo habitual, pero la falta de evidencia cientfica de la relacin entre la actividad antioxidante y un beneficio
concreto para la salud, hace necesario concretar los compuestos a estudiar
y sus efectos ms all de la actividad antioxidante. Esto puede llevar a investigar y sustentar alegaciones de salud de determinados grupos de polifenoles, por ejemplo los compuestos fenlicos del vino que estn bien
caracterizados (o los del t o del cacao), para los que se establezca un determinado efecto beneficioso concreto y se disee un estudio clnico especfico, siendo un campo de investigacin del mximo inters a nivel
mundial y con un gran futuro por delante.
305
Por otra parte, tambin se estudian subproductos como el suero de quesera como fuentes de protenas y nuevos pptidos bioactivos. Muchas de las
protenas alimentarias podran tener una actividad biolgica adicional, que
por ejemplo ha sido estudiada en el caso de las protenas lcteas desde hace
aos. Las actividades descritas son variadas, por ejemplo, antimicrobiana,
anticancergena, inmunoestimulante o reguladoras de la absorcin de minerales. Ahora el inters se centra en los efectos encontrados en determinadas
secuencias peptdicas y en hidrolizados enzimticos de protenas de leche y
de otras fuentes (3), ya que se han encontrado actividades antihipertensivas,
que han despertado gran inters, antitrombticas, y otras como opiceas y antiopiceas para algunos de estos pptidos bioactivos.
Todas estas nuevas fuentes naturales de ingredientes bioactivos estn llamadas a jugar un papel cada vez ms relevante en el campo de la alimentacin humana, segn se vayan realizando avances en la investigacin en
Alimentacin, Nutricin y Salud y se comprueben sus efectos con la necesaria evidencia cientfica.
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ABREVIATURAS
CLA:
EFSA:
EPA:
DHA:
GRAS:
LC-PUFA:
308
Tema 13
Javier Morn
Food Consulting@Associates, Murcia
Marta Hernndez Cabria
Corporacin Alimentaria Peasanta, Asturias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bibliografa
309
MAPA CONCEPTUAL
311
El inters del consumidor en la relacin entre la dieta y la salud ha aumentado considerablemente en Europa y actualmente es mucho mayor el reconocimiento que tienen los consumidores de cmo determinados hbitos saludables (incluyendo una dieta adecuada) pueden ayudarles a reducir el riesgo de
enfermedad y a mantener su estado de salud y bienestar. Las tendencias en la
demografa de la poblacin y los cambios socioeconmicos tambin apuntan
a la necesidad de alimentos con beneficios para la salud dado el aumento en
la esperanza de vida, as como los crecientes costos de la atencin sanitaria.
312
el comercio mundial, ya que los pases que estn desarrollando una nueva legislacin a menudo utilizan las normas del Codex. Las discusiones en el
Codex se encuentran en una fase temprana y las reas clave que requieren
ms trabajo antes de que se alcance un consenso incluyen la reduccin del
riesgo de enfermedad, la necesidad de un fundamento cientfico y los problemas de etiquetado. A nivel internacional, en 1979 el Codex Alimentarius
adopt directrices generales para el uso de las declaraciones, que fueron revisadas en 1991. Estas directrices siguen dos principios: primero ningn alimento debe ser descrito o presentado de una manera falsa o mal orientada
o que genere una impresin errnea sobre sus caractersticas en cualquier aspecto y, segundo, la empresa que elabora el producto tiene que justificar la
declaracin hecha. Tambin describe las declaraciones en alimentos que debieran prohibirse como son declaraciones que no pueden sustentarse, declaraciones que sealen que una dieta balanceada o alimentos ordinarios no
cubren las cantidades adecuadas de todos los nutrientes y la capacidad del
alimento para la prevencin, tratamiento o cura para enfermedades. Especficamente las directrices para el uso de declaraciones nutricionales han
sido adoptadas por el Codex Alimentarius desde 1997. stas proporcionan
definiciones para la declaracin del contenido del nutriente y declaraciones comparativas y declaraciones de funcin del nutriente as como de
las condiciones que sustenten tales declaraciones. Inicialmente las declaraciones saludables se incluyeron en estas directrices, sin embargo la discusin
sobre este tipo de declaraciones demostr que era complejo y controvertido
su tratamiento, por lo que en mayo de 2003 se determin que la definicin
y las condiciones para las declaraciones saludables se acordaran en el Comit
del Codex sobre Etiquetado de los Alimentos. En este sentido, el debate en
el Codex Alimentarius se encuentra en diferentes niveles de revisin y el principal tema en el que se debe trabajar es en las recomendaciones sobre la base
cientfica de las declaraciones de propiedades saludables.
En la Unin Europea, existe desde hace poco una legislacin armonizada sobre las declaraciones de propiedades saludables. El camino hacia esta
regulacin comunitaria tuvo sus inicios en varios pases como Francia, Suecia,
Pases Bajos y Reino Unido. En la mayora de estos pases se formaron grupos con expertos de la industria, autoridades regulatorias, grupos de consumidores y cientficos que han estado involucrados en la elaboracin de las
normas de la justificacin cientfica de las declaraciones y su comunicacin
y forma de presentacin.
313
3. LA REGULACIN EUROPEA
En diciembre de 2006 se public a nivel de la UE el Reglamento (CE) n
1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de diciembre de 2006,
relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos (DO L 404 de 30.12.2006) para que fuese de aplicacin en los Estados
miembros desde el 1 de julio de 2007, constituyndose como la primera pieza
de legislacin especfica para armonizar y coordinar las declaraciones nutricionales y de salud.
El presente Reglamento se aplica a todas las declaraciones nutricionales
y de propiedades saludables efectuadas en las comunicaciones de carcter
comercial (etiquetado, presentacin y publicidad) y las marcas de fbrica y
otros nombres comerciales que puedan interpretarse como declaraciones
nutricionales y de propiedades saludables. Se aplica a las declaraciones de los
alimentados suministrados al consumidor final, incluidos los alimentos destinados a hospitales, cantinas y otras colectividades similares. Tambin es
aplicable a los productos alimenticios destinados a una alimentacin especial y a los complementos alimenticios. El Reglamento no se aplica a las
declaraciones sobre los efectos perjudiciales de un producto.
Los objetivos bsicos de este Reglamento pasan por garantizar un nivel
elevado de proteccin de los consumidores mediante la proteccin contra
las declaraciones sin fundamento, exageradas o falsas sobre los productos
alimenticios. Con la nueva legislacin, los consumidores pueden confiar en
la informacin clara y precisa en las etiquetas de los alimentos, que les permita estar correctamente informados sobre los alimentos que eligen. La legislacin sobre las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables protege al consumidor al prohibir toda informacin que sea inexacta, ambigua
o engaosa (por ejemplo, que atribuya propiedades medicinales al producto, sin razn o sin que se haya demostrado cientficamente); suscite dudas sobre
la seguridad o la adecuacin nutricional de otros productos alimenticios;
aliente o apruebe el consumo excesivo de un producto alimenticio; incite al
consumo de un producto alimenticio afirmando, sugiriendo o dando a entender que una alimentacin equilibrada no proporciona todos los nutrientes
necesarios y/o haga referencia a cambios en las funciones corporales que
puedan crear alarma en el consumidor.
314
315
sustancia objeto de la declaracin debe encontrarse en una forma directamente asimilable y que las condiciones especficas de uso deben ser respetadas. Se prohben las declaraciones nutricionales y de propiedades
saludables en las bebidas alcohlicas con una graduacin superior al 1,2%,
excepto las que se refieran a una reduccin en su contenido de alcohol o del
contenido energtico de una bebida alcohlica.
Las declaraciones de propiedades saludables estn sujetas a exigencias especficas. El etiquetado, la presentacin o la publicidad de los que formen
parte tienen que proporcionar obligatoriamente una indicacin sobre la importancia de una alimentacin variada y equilibrada y un modo de vida sano;
la cantidad de producto alimenticio y el modo de consumo con los que se
consigue el beneficio declarado; una indicacin dirigida a las personas que
deben evitar consumir la sustancia y una advertencia de los riesgos para la
salud en caso de consumo excesivo.
El presente Reglamento prohbe cualquier declaracin que haga referencia al ritmo o la magnitud de la prdida de peso; las que indiquen que la
salud puede verse afectada si no se consume un tipo determinado de alimento; las que hagan referencia a recomendaciones de mdicos individuales u otros profesionales de la salud, y a asociaciones que no sean las
asociaciones nacionales de profesionales de los sectores mdico, nutricional
o diettico e instituciones benficas relacionadas con la salud, as como las
que sugieran que la salud podra verse afectada si no se consume el alimento
en cuestin. En cambio, el Reglamento permite, como excepcin a la Directiva 2000/13/CE relativa al etiquetado (que prohbe toda referencia a propiedades de curacin, tratamiento y prevencin de enfermedades humanas),
las declaraciones sobre la reduccin del riesgo de enfermedad siempre y
cuando obtengan el dictamen favorable.
Las declaraciones se utilizan para presentar los alimentos que aportan
beneficios adicionales nutricionales o de salud. En la mayora de los casos
los consumidores perciben los productos que llevan ciertas declaraciones
como mejores para su salud y bienestar. Por esto el Reglamento tiene por objeto proteger a los consumidores para que no sean inducidos a error, mediante el control de las declaraciones nutricionales y de salud. En el caso de
las declaraciones de propiedades saludables, esto se lograra mediante el establecimiento de una lista positiva de declaraciones, que se generara en tres
pasos (primero, en enero de 2008, los estados miembros envan una lista de
316
las declaraciones que consideren vlidas, sobre la base de la ciencia en general aceptada en su pas. A continuacin, la EFSA evala las solicitudes recibidas en un plazo de dos aos. Por ltimo, la lista aceptada de las
declaraciones de propiedades saludables pasara a un registro pblico). Para
las nuevas declaraciones de propiedades saludables la empresa que pretenda
utilizarlas debera presentar una aplicacin con la documentacin de apoyo
ante EFSA, lo que se seguira por un procedimiento de aprobacin. En el
caso de declaraciones de reduccin del riesgo de enfermedad y de salud de
los nios se han establecido otros procedimientos ms elaborados.
El Reglamento exige que la Comisin Europea establezca los perfiles nutricionales que los alimentos que lleven declaraciones deben cumplir. Los
perfiles nutricionales se basarn en un dictamen cientfico de EFSA dentro
de los 24 meses tras la entrada en vigor del Reglamento. Con el fin de facilitar la aplicacin de esta medida se acord una excepcin que permitir realizar declaraciones nutricionales si un solo nutriente es mayor que el perfil
requerido si bien el alto nivel de este nutriente debe indicarse claramente en
la etiqueta, prximo y con la misma importancia que la declaracin. Si dos
o ms de los nutrientes excedieran el lmite no se podran hacer declaraciones de propiedades nutricionales.
Al Reglamento 1924/2006 se han unido otros instrumentos normativos
como el Reglamento (CE) n 353/2008 de la Comisin de 18 de abril de 2008
por el que se establecen normas de desarrollo para las solicitudes de autorizacin de declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artculo 15 del
Reglamento (CE) n 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo (Texto
pertinente a efectos del EEE) (DO L 109, 19.4.2008, p.11) y el Reglamento (CE)
n 1169/2009 de la Comisin, de 30 de noviembre de 2009 , que modifica el Reglamento (CE) n 353/2008, por el que se establecen normas de desarrollo para
las solicitudes de autorizacin de declaraciones de propiedades saludables con
arreglo al artculo 15 del Reglamento (CE) n 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo Texto pertinente a efectos del EEE (Diario Oficial n L 314 de
01/12/2009 p. 0034-0035).
Adicionalmente, el 11 de febrero de 2010, se public en el Diario Oficial
de la Unin Europea el Reglamento 116/2010 de la Comisin, de 9 de febrero
de 2010, por el que se modifica el Reglamento 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo en lo relativo a la lista de declaraciones nutricionales. La
modificacin del nuevo Reglamento afecta al uso de las declaraciones nu-
317
tricionales en relacin con los cidos grasos omega-3, las grasas monoinsaturadas, las grasas poliinsaturadas y las grasas insaturadas.
4. EL TRABAJO DE EFSA
El trabajo de EFSA incluye la prestacin de asesoramiento cientfico
sobre declaraciones de funcin en virtud del artculo 13.1 del Reglamento,
nuevas declaraciones de funcin en virtud del artculo 13.5 del Reglamento
y sobre declaraciones relativas a reduccin del riesgo de enfermedad y sobre
el desarrollo y la salud de los nios de conformidad con el artculo 14 del Reglamento y sobre los criterios para establecer los perfiles nutricionales. EFSA
es responsable de verificar el fundamento cientfico de las declaraciones presentadas lo que sirve de base para la Comisin Europea y los Estados miembros, que son quienes finalmente deciden si autorizan las solicitudes.
Las declaraciones de funcin general contempladas en el artculo 13.1
del Reglamento 1924/2006 se refieren a la funcin de un nutriente o sustancia en el crecimiento, desarrollo y funciones orgnicas, las funciones psicolgicas y de comportamiento, adelgazamiento y control de peso, saciedad o
la reduccin de la energa disponible de la dieta. Estas declaraciones no incluyen los relacionados con el desarrollo o la salud de los nios o con la reduccin de riesgo de enfermedad. La evaluacin cientfica de EFSA asegura que
las declaraciones son significativas y precisas, y por lo tanto puede ayudar a
los consumidores a tomar decisiones saludables en su dieta. A partir de
noviembre de 2010, EFSA ha publicado 200 opiniones sobre ms de 1.700
declaraciones de funcin general de salud que fueron seleccionados de
una lista de 4.637 solicitudes presentadas a EFSA por la Comisin Europea
entre julio de 2008 y marzo de 2010. La lista actualizada (consolidada) de
4.637 declaraciones fue el resultado de un proceso de consolidacin llevado
a cabo por la Comisin, despus de examinar ms de 44.000 declaraciones facilitadas por los Estados miembros. La lista completa se public en el sitio
web de EFSA en mayo de 2010. EFSA espera completar la evaluacin de las
declaraciones de propiedades saludables de funcin general de acuerdo con
la Comisin a finales de junio de 2011.
Las declaraciones en virtud del artculo 13.5 del Reglamento 1924/2006
se basan en pruebas cientficas recientemente obtenidas y/o para los que se
318
solicita proteccin de datos registrados. La autorizacin de estas declaraciones debe hacerse caso por caso, tras la presentacin de un expediente
cientfico ante las autoridades competentes de los Estados miembros que lo
transmiten a EFSA para su evaluacin y dictamen en el plazo de cinco meses.
Si se precisase informacin suplementaria, EFSA tendra un mes adicional
para la evaluacin. Las solicitudes presentadas bajo el artculo 13.5 estn incluidas en el Registro de preguntas de EFSA. EFSA ha recibido hasta la fecha
42 solicitudes, 9 han sido retiradas y 25 opiniones se han adoptado. Por razones de confidencialidad, y de conformidad con el Reglamento las solicitudes de este tipo de declaraciones no sern publicadas.
Las declaraciones por el artculo 14 del Reglamento 1924/2006 se refieren a la reduccin del riesgo de enfermedad o al desarrollo o salud de los
nios. En agosto de 2008 EFSA adopt su primera serie de opiniones sobre
declaraciones de propiedades saludables con arreglo al artculo 14. Las solicitudes se transmiten a EFSA, por las autoridades competentes de los Estados miembros y despus EFSA lleva a cabo una comprobacin de la
solicitud de acuerdo con un documento de orientacin para la preparacin
y presentacin de la solicitud. El objetivo de este documento es ayudar a los
solicitantes a realizar una aplicacin bien estructurada, aportar la informacin y los datos requeridos y justificar la declaracin que se solicita. EFSA
tiene la obligacin de emitir sus dictmenes dentro de los cinco meses despus de que la comprobacin se haya realizado. Durante la fase de evaluacin de la informacin complementaria que se solicita del presentante, el
reloj puede detenerse y EFSA tiene dos meses adicionales para la evaluacin. Las solicitudes presentadas a EFSA por el artculo 14 estn incluidas
en el registro de preguntas y hasta ahora se han recibido 267 solicitudes, 47
solicitudes han sido retiradas y 68 dictmenes cientficos se han adoptado.
La Comisin Europea tambin ha solicitado a EFSA asesoramiento cientfico para el establecimiento de los perfiles nutricionales contemplados en
el artculo 4 del Reglamento 1924/2006 que prev que la Comisin Europea
deber establecer los perfiles nutricionales especficos que los alimentos o
ciertos grupos de alimentos deben respetar para poder llevar declaraciones
nutricionales y de salud. El uso de los perfiles nutricionales pretende evitar
una situacin en la que las declaraciones nutricionales o de salud podran inducir a error a los consumidores sobre la calidad nutricional general de un
producto alimenticio cuando se trata de tomar decisiones sanas en el con-
319
320
321
dades crnicas, mejorar la longevidad, y reducir la dependencia de los productos farmacuticos. En segundo lugar, los servicios de salud se benefician
de la reduccin de costes al atender una poblacin ms sana y en tercer lugar,
las empresas que se benefician de unas mayores ventas como consecuencia
del valor aadido que brindan las declaraciones.
El proyecto PASSCLAIM en el que fueron comprometidos 160 cientficos
del mundo acadmico, la industria, institutos de investigacin, grupos de
inters pblico, y de los reguladores tuvo como objetivo principal producir
una herramienta genrica para evaluar el apoyo cientfico necesario para
formular declaraciones de propiedades saludables en los alimentos mediante la definicin de una serie de criterios de aplicacin general hacindose un
especial nfasis en la necesidad de una evidencia directa de los beneficios en
los seres humanos, reconociendo la utilidad de los marcadores de los efectos
intermedios y destacando que los efectos deben ser a la vez biolgica y estadsticamente significativos.
El contexto en que se haga una declaracin debe ser considerado en relacin no solo con la legislacin vigente (que debera considerar la permanente
evolucin de la base cientfica) sino de acuerdo con las directrices dietticas
para que los alimentos con declaraciones de propiedades saludables encajen dentro de una dieta saludable.
As PASSCLAIM proporciona una robusta herramienta cientfica para la
evaluacin de la calidad de los datos presentados en apoyo de las declaraciones de propiedades saludables en los alimentos al objeto de ayudar tanto
a los cientficos en la preparacin de los expedientes como los organismos
reguladores que deben evaluar dichos expedientes lo que, sin duda, podra
mejorar la credibilidad de las declaraciones por parte de los consumidores.
Ms all de PASSCLAIM en la actualidad se est procediendo a desarrollar
nuevas investigaciones tendentes a sustanciar mejor las declaraciones de
propiedades saludables a travs de estudios que investigan compuestos activos de inters nutricional y saludable; desarrollo de mtodos adecuados de
obtencin y concentracin de compuestos activos promoviendo mtodos
minuciosos de caracterizacin fsico-qumica de estos ingredientes; investigar y proponer nuevos biomarcadores de referencia para demostrar la evidencia
cientfica de los efectos beneficiosos que otorga el consumo de ciertos ali-
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del Consejo en lo relativo a la lista de declaraciones nutricionales
324
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:037:0016:0018:
ES:PDF
2010. Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies Unit European
Food Safety Authority. EFSAs Modus Operandi for Article 13 (3) Health Claims
of Regulation (EC) N 1924/2006. Parma, 07 May 2010
http://www.efsa.europa.eu/en/ndaclaims13/docs/art13modusoperandi.pdf
325
Tabla 1
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
Acerola
>15 % CDR
13.1
ALA
>15 % CDR
13.1/13.2
ALA
Desarrollo cerebral
14.1 (b)
ALA+LA
14.1 (b)
Benecol
2g/da
14.1 (a)
beta-Glucanos
3 g/da
13.1/13.2
Biotina
Metabolismo de macronutrientes
>15 % CDR
13.1/13.2
Biotina
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1/13.2
Biotina
>15 % CDR
13.1/13.2
Biotina
>15 % CDR
13.1/13.2
Biotina
>15 % CDR
13.1/13.2
Biotina
>15 % CDR
13.1
Calcio
>15% CDR
13.1
Calcio
>15 % CDR
13.1/13.2
Calcio
>15 % CDR
13.1/13.2
Calcio
>15 % CDR
13.1/13.2
Calcio
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1/13.2
Calcio
>15 % CDR
13.1/13.2
Calcio
>15 % CDR
14.1 (b)
Calcio
13.1
Calcio+Vitamina D
>15 % CDR
13.1/13.2
14.1 (a)
13.1/13.2
13.1/13.2
326
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
13.1/13.2
>3 aos
14.1 (a)
Cloro
Digestin normal
por produccin de
ClH
>15 % CDR
13.1
Cobre
>15 % CDR
13.1/13.2
Cobre
>15 % CDR
13.1/13.2
Cobre
>15 % CDR
13.1/13.2
Cobre
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1/13.2
Cobre
>15 % CDR
13.1/13.2
Cobre
>15 % CDR
13.1/13.2
Cobre
>15 % CDR
13.1/13.2
Cromo
Metabolismo de macronutrientes
>15 % CDR
13.1
Cromo
>15 % CDR
13.1
Cynorrhodon
>15 % CDR
13.1
Cynorrhodon
>15 % CDR
13.1
Danacol
1,6 g/da
14.1 (a)
DHA
2g/da. Adultos
13.1
DHA
250 mg
13.1
DHA
250 mg
13.1
DHA/ARA
AG
14.1 (b)
Enfamil Premium
Desarrollo visual en
nios
AG
14.1 (b)
Esteroles/Estanoles
vegetales
Mantenimiento de
los niveles normales
de colesterol sanguneo
0,8g/da
13.1
Fibra de trigo
10 g
13.1
Fitoesteroles
2g
14.1 (a)
Fluor
>15 % CDR
13.1/13.2
Flico
>15 % CDR
13.1/13.2
Flico
>15 % CDR
13.1/13.2
327
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
Flico
>15 % CDR
13.1/13.2
Flico
13.1/13.2
Flico
>15 % CDR
13.1/13.2
Flico
Embarazadas
13.1/13.2
Flico
>15 % CDR
13.1
Flico
>15 % CDR
13.1
Flico
>15 % CDR
13.1
Fsforo
>15 % CDR
13.1/13.2
Fsforo
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1/13.2
Fsforo
>15 % CDR
13.1/13.2
3g/da. Adultos
13.1
4g/da
13.1
10g/da. Adultos
13.1/13.2
Glucomanano
Glucomanano
Goma guar
Hierro
>15 % CDR
13.1
Hierro
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1
Hierro
>15 % CDR
13.1
Hierro
>15 % CDR
13.1
Hierro
>15 % CDR
13.1/13.2
Hierro
>15 % CDR
13.1/13.2
Hierro
>15 % CDR
13.1/13.2
14.1 (b)
4 g. Adultos
13.1
5 g. Adultos
13.1
Hierro
HPMC
HPMC
Konjac
>4g/da
13.1/13.2
Konjac
>3g/da. Adultos
13.1
Lactasa
Hidroliza la lactosa
4500 FCC
13.1/13.2
Lactulosa
10g/da. Adultos
13.1
14.1 (b)
Lipil
328
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
Magnesio
>15 % CDR
13.1
Magnesio
>15 % CDR
13.1
Magnesio
>15 % CDR
13.1
Magnesio
>15 % CDR
13.1/13.2
Magnesio
>15 % CDR
13.1/13.2
Magnesio
>15 % CDR
13.1/13.2
Magnesio
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1/13.2
Magnesio
>15 % CDR
13.1/13.2
Magnesio
Sntesis proteica
>15 % CDR
13.1/13.2
Magnesio
>15 % CDR
13.1/13.2
Manganese
>15 % CDR
13.1/13.2
Manganese
>15 % CDR
13.1
Melatonina
0,5-5 mg
13.1/13.2
Molibdeno
>15 % CDR
13.1
Niacina
>15 % CDR
13.1/13.2
Niacina
>15 % CDR
13.1/13.2
Niacina
>15 % CDR
13.1/13.2
Niacina
>15 % CDR
13.1
Niacina
>15 % CDR
13.1
Nutrim
3g/da. Adultos
13.1/13.2
Omega 3 (EPA y
DHA)
250 mg/da
13.1
2g/da. Adultos
13.1
3g/da. Adultos
13.1
Pantotnico
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1/13.2
Pantotnico
Metanolismo energtico
>15 % CDR
13.1/13.2
Pantotnico
>15 % CDR
13.1/13.2
Pantotnico
>15 % CDR
13.1/13.2
Pantotnico
>15 % CDR
13.1/13.2
Pantotnico
>15 % CDR
13.1/13.2
Omega 3 (EPA y
DHA)
Omega 3 (EPA y
DHA)
329
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
Pantotnico
>15 % CDR
13.1
Pectinas
10 g. Adultos
13.1
Pectinas
6 g. Adultos
13.1
Pescado
250 mg/da
13.1
Pescado
3g/da. Adultos
13.1
Pescado
2g/da. Adultos
13.1
Potasio
>15 % CDR
13.1/13.2
Potasio
>15 % CDR
13.1/13.2
Protenas
Fuente mnima
13.1
Protenas
Fuente mnima
13.1
Protenas animales
14.1 (b)
Queso fresco
14.1 (b)
Riboflavina
>15 % CDR
13.1
Riboflavina
>15 % CDR
13.1
Riboflavina
>15 % CDR
13.1
Riboflavina
>15 % CDR
13.1
Riboflavina
Mantenimiento de hemates
>15 % CDR
13.1
Riboflavina
>15 % CDR
13.1
Riboflavina
>15 % CDR
13.1
Riboflavina
>15 % CDR
13.1
Rosa canina
>15 % CDR
13.1
Rosa canina
>15 % CDR
13.1
>15 % CDR
13.1/13.2
>15 % CDR
13.1/13.2
>15 % CDR
13.1/13.2
>15 % CDR
13.1/13.2
Sal fluorada
>15 % CDR
13.1
Sal yodada
>15 % CDR
13.1
Salmn
250 mg/da de
EPA+DHA
13.1
330
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
Salmn
2g/da. Adultos
13.1
Salvado de trigo
10g/da. Adultos
13.1
Salvado de trigo
Al menos alto en
fibra
13.1
Selenio
>15 % CDR
13.1/13.2
Selenio
>15 % CDR
13.1/13.2
Selenio
>15 % CDR
13.1/13.2
Selenio
Espermatognesis normal
>15 % CDR
13.1/13.2
Selenio
>15 % CDR
13.1
Slim Fast
Prdida de peso
250 Kcal/porcin
13.1/13.2
Tiamina
>15 % CDR
13.1/13.2
Tiamina
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1/13.2
Tiamina
>15 % CDR
13.1/13.2
Tiamina
Hasta 18 aos
14.1 (b)
Tiamina
>15 % CDR
13.1
Vitamina A
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina A
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina A
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina A
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina A
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina A y Beta
Caroteno
>15 % CDR
13.1
Vitamina A y Beta
Caroteno
>15 % CDR
13.1
Vitamina B12
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina B12
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina B12
Metabolismo de energa
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina B12
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina B12
>15 % CDR
13.1
Vitamina B12
>15 % CDR
13.1
Vitamina B12
>15 % CDR
13.1
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1/13.2
331
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina B6
Formacin de hemates
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina B6
13.1/13.2
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1
Vitamina B6
>15 % CDR
13.1
Vitamina C
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina C
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina C
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina C
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina C
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina C
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina C
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina C
13.1/13.2
Vitamina C
13.1/13.2
Vitamina C
>200 mg/da
13.1/13.2
Vitamina C
>15 % CDR
13.1
Vitamina C
>15 % CDR
13.1
Vitamina C
>15 % CDR
13.1
Vitamina D
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina D
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina D
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina D
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina D
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina D
13.1/13.2
Vitamina D
14.1 (b)
Vitamina D3
>15 % CDR
13.1/13.2
332
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
Vitamina E
>15 % CDR
13.1
Vitamina E
>15 % CDR
13.1
Vitamina E
>15 % CDR
13.1
Vitamina K
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina K
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitamina K2
>15 % CDR
13.1/13.2
Vitaminas K1 y K2
>15 % CDR
13.1/13.2
WSTC
Xylitol
3 g WSTC I o 150 mg
Agregacin plaquetaria normal. Flujo vascular normal WSTC II. Adultos 3570 aos
2-3 g de goma de
Reduccin del riesgo de caries en nios
mascar, tres veces/
da. Nios > 3 aos
13.5
14.1 (b)
Yodo
>15 % CDR
14.1 (b)
Yodo
>15 % CDR
13.1
Yodo
Metabolismo energtico
>15 % CDR
13.1
Yodo
>15 % CDR
13.1/13.2
Yodo
>15 % CDR
13.1/13.2
Yogurt
108 CFU
13.1
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1/13.2
Zinc
>15 % CDR
13.1
Zinc
Sntesis proteica
>15 % CDR
13.1
Zinc
>15 % CDR
13.1
Zinc
>15 % CDR
13.1
333
Alimento
Declaracin aprobada
Condiciones de
uso
Artculo
Zinc
>15 % CDR
13.1
Zinc
>15 % CDR
13.1
ABREVIATURAS
CDR:
FDA:
OMS:
EFSA:
CE:
334
Tema 14
1. Introduccin
2. Criterios para la evaluacin cientfica de las alegaciones
2.1. Caracterizacin del ingrediente/alimento funcional
2.2. Establecimiento de la base cientfica
a) Grupos de estudio
b) Controles
c) Tiempo de exposicin
d) Caracterizacin de los grupos de estudio
e) Dosis del alimento o constituyente
f) Efecto de la matriz alimentaria
g) Control de seguimiento
h) Poder estadstico
2.3. Marcadores
2.4. Requisitos de los marcadores:
a) Validez biolgica
b) Validez metodolgica y control de calidad
2.5. Significacin del efecto
2.6. Consenso en las evidencias
Bibliografa
335
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
En los ltimos aos la preocupacin por la salud y la idea de la importancia de una alimentacin adecuada se ha extendido en la sociedad, especialmente en determinados sectores. Por ese motivo, la publicidad
alimentaria relacionada con la salud, incluyendo publicidad de alimentos
que mejoran funciones corporales o reducen el riesgo a padecer enfermedades se ha incrementado, dado su alto impacto en la poblacin. Para asegurar la certeza de este tipo de publicidad es necesario realizar estudios
cientficos que avalen los efectos de los alimentos funcionales en las funciones corporales. En 2006 la Comisin Europea propuso una nueva regulacin en Nutricin y alegaciones saludables sobre alimentos, en la que se
describe que la sustentacin cientfica de las alegaciones debe ser el principal aspecto a tener en cuenta para poder utilizar esa alegacin:
El fundamento cientfico debe ser el aspecto principal a tener en cuenta para el uso de declaraciones nutricionales y de propiedades saludables, y
las empresas alimentarias deben justificarlo. Una declaracin debe estar fundamentada cientficamente mediante la toma en consideracin de la totalidad de los datos cientficos disponibles y la ponderacin de las pruebas.
(Consideracin n 17, EC, 2006).
337
la calidad de los datos que describen el impacto de los alimentos o sus componentes en la salud o el bienestar.
338
339
340
Estudios in vitro o en modelos moleculares proveen generalmente evidencias complementarias sobre el efecto de los alimentos y los compuestos
alimentarios en la funcin celular. Por si solos no pueden ser indicadores de
un beneficio para la salud o un cambio fisiolgico en el que se pueda basar
una alegacin saludable. Sin embargo, estos estudios pueden servir para profundizar los conocimientos sobre mecanismos de accin y pueden permitir
ayudar a identificar marcadores para otros estudios. Se consideran especialmente tiles para localizar regulaciones genticas del metabolismo. Es
importante que estos estudios cumplan ciertos requisitos:
Usar lneas celulares apropiadas de tejido humano.
Tener una expresin de genes y protenas funcionalmente relevantes.
Usar exposiciones definidas del alimento o compuesto alimentario
Ser repetitivo en ms de un sistema experimental.
Algunos modelos computacionales son utilizados en nutricin para evitar los costes y tiempo asociados a un estudio en humanos, con el fin de analizar los mecanismos y predecir un comportamiento en un sistema biolgico. Estos modelos pueden proveer evidencias adicionales para la fase de
evaluacin.
Los estudios mecansticos, utilizados en trminos de una funcin psicolgica, fisiolgica o celular, explican la asociacin entre la ingesta del alimento y el beneficio para la salud. Aaden credibilidad a la alegacin y
aportan informacin para el desarrollo de nuevos marcadores. Sin embargo,
para la evaluacin de una alegacin es ms importante demostrar consistentemente el efecto de un alimento o componente alimentario en la salud mediante una serie de estudios, que tener probado cientficamente su
mecanismo de accin. Por ejemplo, se realizan recomendaciones en la reduccin de grasas saturadas mientras que el mecanismo de accin por el cual
los lpidos, el metabolismo lipdico y la formacin de ateromas aun no estn
totalmente elucidados. Los estudios mecansticos pueden ser importantes en
estudios en los que los marcadores utilizados son indirectos, porque los efectos finales en la salud no puedan ser medidos directamente, por ejemplo, prevencin a una factura o reduccin en el riesgo de cncer. El conocimiento de
los mecanismos es valioso porque permite el desarrollo de productos ms especficos para alterar los sistemas fisiolgicos en beneficio para la salud. Por
lo tanto, estudios de intervencin en humanos desarrollados en base a hip-
341
tesis mecansticas incluyendo recoleccin de datos sobre absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de un alimento o compuesto alimentario,
deben ser promovidos. Aunque no es esencial acompaar un mecanismo de
accin a una alegacin, todos los grupos de expertos del proyecto PASSCLAIM describen los eventos fisiolgicos, metablicos y moleculares que
unen los marcadores con los efectos fisiolgicos y beneficios para la salud. En
otras palabras, para muchas alegaciones el cuerpo de evidencia y conocimiento que existe permite proponer mecanismos y disear hiptesis para el
efecto que se describe.
El diseo de los estudios debe seguir las siguientes consideraciones:
a) Grupos de estudio
Los grupos de estudio han de ser representativos de la poblacin diana
a la que se dirige el producto. Los resultados obtenidos con un grupo de estudio sern extrapolados al grupo de poblacin al que se dirige el producto
(poblacin diana). Esta puede ser la poblacin general o un subgrupo especfico de la poblacin (ancianos, obesos, fumadores, deportistas, estudiantes, embarazadas). Se pretende que los efectos inducidos por un
alimento o un compuesto alimentario en el grupo de estudio se produzcan
en la poblacin diana, por lo tanto, la fisiologa y psicologa del grupo de
estudio debe ser representativa del grupo diana. Cuando el efecto descrito
por la alegacin est relacionado con funciones y mecanismos de accin
que estn distribuidos de manera uniforme en toda la poblacin, no es necesario tener datos especficos para subpoblaciones. Cuando la alegacin
es especfica para un grupo de poblacin, por ejemplo personas obesas, los
estudios en grupos de poblacin con estas caractersticas son esenciales. La
idoneidad del grupo de estudio ha de ser considerada siempre caso por
caso.
La identificacin del genotipo pertinente para el proceso fisiolgico o
psicolgico del estudio es cada vez ms accesible e importante para la interpretacin de los resultados. Por ejemplo, hay polimorfismos bien descritos en genes que controlan el metabolismo del cido flico, isoflavonas
y lipoprotenas, los cuales pueden interferir en los resultados de los estudios. El problema generalmente es no incluir al grupo de poblacin representativo de la poblacin diana. Por ejemplo, no se puede extrapolar
342
b) Controles
En estudios dietticos y nutricionales no siempre es fcil definir un control apropiado. La cantidad de comida consumida diariamente es relativamente constante y cuando un alimento nuevo se incorpora a la dieta otro
es desplazado o consumido en menor cantidad. Por lo tanto, la simple adicin de un alimento o componente diettico puede inducir un efecto por s
sola. Otra dificultad es que casi ningn tipo de alimento puede estudiarse
de manera ciega. Por ejemplo, es difcil encontrar un control valido para
un estudio sobre el efecto beneficioso en el consumo de frutas y vegetales.
Lo ideal es que el control sea un alimento habitual de la dieta y que aporte
nutrientes de manera similar. Por otro lado, cuando el alimento a evaluar
lleva un compuesto funcional adicionado se recomienda utilizar como control el mismo producto sin el compuesto. En cualquier caso, el principio activo del alimento a evaluar debe de estar ausente, o presente en una
concentracin conocida, en el grupo control. No solo el alimento o componente, tambin el proceso del estudio en si mismo puede tener una respuesta o efecto subjetivo en los resultados del estudio. Estos pueden no
estar relacionados con los efectos especficos derivados de la sustancia a
probar. Este fenmeno placebo puede ocurrir tanto en el producto control
343
c) Tiempo de exposicin
Hay dos factores a tener en cuenta respecto a este criterio: 1. Que el
tiempo elegido es factible para el consumo del alimento en la vida real (periodo de ingesta) y 2. Que la duracin de la observacin es lo suficientemente
larga como para poder observar el efecto deseado y, si procede, demostrar
que el efecto es mantenido en el tiempo.
Los efectos fisiolgicos de un alimento pueden ocurrir tras ser consumidos una o varias veces. Por ejemplo, el efecto de la glucosa en la memoria o
el efecto de un alimento con bajo ndice glucmico en saciedad. De manera
alternativa, un alimento puede necesitar ser consumido durante varias semanas antes de que se produzca un efecto. Por ejemplo, los cambios inducidos por los prebiticos en la funcin intestinal o los estanoles y esteroles
en el metabolismo del colesterol. A veces, meses o aos son necesarios para
observar el efecto esperado, como por ejemplo los cambios en densidad sea
en respuesta al consumo de calcio, cualquier evidencia relacionada con un
descenso en el riesgo de padecer ciertos tipos de cncer o el impacto que
tiene el consumo de alimentos con un bajo ndice glucmico en la prevencin
de la diabetes y la obesidad. Un estudio de intervencin en humanos debe
asegurarse que la duracin de la ingesta del producto es lo suficientemente
larga como para permitir que ocurra el efecto deseado. En algunas ocasiones no se puede llevar a cabo este tipo de ensayos durante tan largo plazo de
tiempo, por lo que es necesario utilizar aproximaciones alternativas para
probar los beneficios (punto 3).
344
345
346
347
g) Control de seguimiento
En cualquier estudio sobre dieta y salud es esencial saber la cantidad verdadera de ingesta de los voluntarios y confirmar que han consumido el alimento o constituyente en cuestin en la cantidad adecuada durante el
periodo tiempo especifico. Si los sujetos han hecho esto, se puede decir que
han cumplido con el protocolo y que, por lo tanto, el estudio puede ser adecuado para comprobar el beneficio del alimento. Controlar el cumplimiento
es esencial para asegurar que el estudio es vlido. Un seguimiento bajo puede
llevar a un fallo en la demostracin de un efecto y a la falsa asuncin de una
348
no respuesta, por ejemplo que no ha ocurrido el efecto funcional. Este resultado falso negativo no muestra claramente la ausencia de un efecto,
pero a menos que se tenga constancia de un bajo cumplimiento por parte de
los voluntarios no es posible darse cuenta. De manera similar, este criterio
ayuda a valorar si es necesario un estudio sistemtico para determinar si
hay o no un efecto positivo. Ejemplos de medidas de cumplimiento incluyen
anlisis a nivel de sangre o tejidos del compuesto conocido o sus metabolitos, como la composicin de los fosfolpidos de la membrana de eritrocitos,
la excrecin de hidrgeno en el caso de los compuestos fermentables y la excrecin urinaria de metabolitos. Cuando se aplican medidas de seguimiento,
los resultados generalmente reflejan que el seguimiento fue mucho ms bajo
de lo esperado y la exclusin de los sujetos que no cumplieron el protocolo
puede ser la mayor diferencia en la interpretacin de resultados. Algunos
cambios en la dieta, como aquellos en los que hay un cambio en la ingesta
de grasa, pueden ser controlados mejor que cambios dietticos ms globales, por ejemplo la reduccin del consumo de carne empleada en algunos estudios de prevencin de cncer. Por lo tanto, el desarrollo de marcadores de
ingesta es de una gran necesidad en el progreso de esta rea.
h) Poder estadstico
Los estudios que se utilizan para apoyar las evidencias relacionadas con
una alegacin alimentaria deben indicar el criterio estadstico que fue utilizado en el diseo de los ensayos de intervencin. Cuando se realiza el diseo
de un estudio, es necesario estimar el tamao del estudio, tambin conocido
como poder, necesario para alcanzar un nivel de significacin estadstica.
Este es el tamao mnimo para observar un efecto biolgico o prctico pertinente. Para estimar el tamao del estudio es necesario tener un conocimiento de las caractersticas estadsticas de los resultados de la medida (por
ejemplo, la varianza esperada).
Una vez realizado el estudio, la estimacin del grado del efecto y su significacin estadstica son calculadas para permitir llegar a conclusiones vlidas. Es importante puntualizar que el poder estadstico puede dar resultados
diferentes a los estimados inicialmente, por ejemplo la varianza obtenida de
la variable puede ser diferente a la esperada (11). En casos en los que la magnitud del efecto es sustancial pero no alcanza la significacin estadstica, los
349
datos, normalmente, por si solos no son suficientes para mantener una alegacin. Sin embargo, pueden ser tiles para fundamentar investigaciones futuras y no deben ser descartados completamente. Al comparar estudios con
diferentes resultados, el mayor peso se le debe atribuir a aquellos que tengan
el mejor diseo y un nmero adecuado de sujetos. Los ensayos controlados y
aleatorizados deben cumplir con las recomendaciones del Estndares Consolidados Referentes a Ensayos (12), y considerar la directiva europea
2001/20/EC de las Buenas Prcticas Clnicas.
2.3. Marcadores
Cuando no es posible medir directamente el efecto fisiolgico final de la
alegacin los estudios deben usar marcadores: Siempre que sea posible, el
beneficio alegado ha de ser medido directamente. Sin embargo, a pesar de
que el objetivo del ensayo de intervencin pueda ser identificado, no siempre puede ser medido en la prctica. Hay varios motivos para que esto ocurra. Puede existir un periodo de tiempo largo entre el inicio de la intervencin
y el efecto deseado (por ejemplo, una reduccin en la incidencia de una enfermedad como consecuencia de la reduccin de un factor de riesgo); puede
ser inviable o no tico el acceso a los tejidos diana o procesos bioqumicos
(por ejemplo, la pared vascular o la mucosa bronquial). De manera alternativa, aunque sea posible medir el efecto deseado (como los mtodos para
medir el metabolismo energtico, renovacin proteica, metabolismo de lpidos y lipoprotenas y cintica de la glucosa) en un estudio a gran escala este
proceso puede ser excesivamente complicado en cuanto a medios y personal
especializado, por lo que no resulta prctico. El proyecto FUFOSE concluy
que cuando el efecto definitivo no pueda ser determinado, el anlisis de marcadores ms sencillos de determinar puede ser utilizado como sustituto del
efecto real esperado. FUFOSE clasific los marcadores de relevancia funcional de acuerdo a si estos estaban:
Relacionados con la exposicin al alimento que se estaba estudiando,
tales como marcadores en suero, heces, aliento, orina o tejidos. Por
ejemplo, el incremento del folato en eritrocitos es un marcador de la
exposicin alimentaria al folato, y el incremento de triptfano sanguneo es un marcador de triptfano en los alimentos. Marcadores relacionados con la exposicin a alimentos pueden dar indicaciones, pero
no una prueba absoluta, de la biodisponibilidad del compuesto ali-
350
351
352
353
354
Relevancia biolgica.
Los datos que avalen las evidencias deben de ser obtenidos con marcadores validos (ver los criterios 3, 4 y 5). Ocultar datos dependiendo si apoyan o no la alegacin no es aceptable. La evaluacin de los datos disponibles
puede dejar algunas preguntas por resolver. En estos casos, se debe considerar si estas preguntas necesitan ser respondidas por investigacin adicional o si por el contrario el global de las evidencias no apoyan la alegacin
propuesta. Todos los estudios publicados deben ser revisados y los datos no
publicados, incluidos aquellos que no se vayan a publicar por razones de
confidencialidad, deben de ser igualmente tenidos en cuenta.
BIBLIOGRAFA
Este captulo est basado en las recomendaciones emitidas por el proyecto PASSCLAIM y publicadas en el European Journal of Nutrition en 2005 (Eur J Nutr (2005)
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356
Tema 15
Nutrigenmica y nutrigentica
Andreu Palou
Catalina Pic
Universidad de las Islas Baleares
1.
Introduccin.
2.
3.
El mbito de la nutrigenmica
4.
Tcnicas en nutrigenmica
5.
6.
7.
Conclusin
Bibliografa
Palabras clave
Dislipemias, hipertensin, hiperhomocisteinemia, antioxidantes, alimentos funcionales, ECV.
357
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
Hoy en da est bien demostrada la existencia de una interaccin compleja y dinmica entre la nutricin y el genoma humano (1). Esta interaccin
determina la expresin gnica y la respuesta metablica, lo cual finalmente
afecta el estado de salud del individuo y/o predisposicin a la enfermedad.
Efectivamente, el concepto de nutricin ha cambiado considerablemente en
los ltimos aos. Tradicionalmente hemos considerado a los alimentos que
ingerimos meramente como una fuente de energa y de elementos estructurales o en relacin a unos requerimientos esenciales de vitaminas y minerales, que creamos bien establecidos. Sin embargo, hay un conocimiento
creciente de nuevas propiedades de estos nutrientes (2), y de los alimentos
como fuente de numerosas otras molculas bioactivas, reguladoras, y que
son capaces de interaccionar con genes, protenas y otras biomolculas implicadas en la regulacin metablica, en procesos como la transcripcin, traduccin o modificaciones posteriores, en la activacin directa de procesos
bioqumicos, etc.3. De este modo, ciertos componentes alimentarios y dietas
en su conjunto resultan ser capaces de decantar adaptaciones de nuestro organismo al afectar el mantenimiento del equilibrio homeosttico determinante de las condiciones de salud y bienestar, en el sentido de favorecer o
prevenir determinadas enfermedades crnicas u otras alteraciones. Esta idea
queda ilustrada por el amplio desarrollo que estn teniendo en los ltimos
aos los alimentos funcionales, es decir alimentos encaminados a la mejora
del bienestar, de cualesquiera funciones del organismo y a la reduccin del
riesgo de enfermedades (4).
Pero adems del desarrollo de la ciencia de la nutricin molecular, el conocimiento creciente de los genes y de sus variantes polimrficas implicados
en el desarrollo de distintas enfermedades permite entrever nuevas estrategias potencialmente tiles para la prevencin y/o tratamiento de enfermedades crnicas en humanos que estn relacionadas con la alimentacin.
359
360
NUTRIGENMICA Y NUTRIGENTICA
3. EL MBITO DE LA NUTRIGENMICA
Si bien el concepto de nutrigenmica es relativamente nuevo, disponemos y aplicamos conocimientos nutrigenmicos desde hace aos. Por ejemplo, cuando adecuamos la dieta de determinadas personas afectadas por
enfermedades debidas a variantes o mutaciones gnicas individuales (los denominados errores congnitos del metabolismo) o cuando prevenimos de
ingerir determinados alimentos a ciertos grupos de poblacin que, a diferencia de otros, presentan reacciones adversas frente a un determinado componente alimentario, como ocurre en el caso de las alergias o las
intolerancias alimentarias.
Ahora bien, el marco que define la Nutrigenmica es mucho ms amplio6.
Existen evidencias claramente establecidas de que una determinada dieta
(por ejemplo, una dieta baja en caloras para disminuir el peso corporal, o
una dieta para controlar el colesterol o los triglicridos) es ms efectiva en
unos individuos que en otros. Adems, se ha observado que los beneficios derivados de la ingesta de un determinado nutriente se consiguen a intervalos
de concentracin (del nutriente o componente alimentario en la dieta) variables entre individuos (7). La concentracin que para un individuo es beneficiosa puede ser insuficiente para otro, y la que es beneficiosa para un
individuo, puede ser excesiva (e ir por tanto ligada a riesgos) para otro. La explicacin radica, en buena parte, en las variaciones genticas interindividuales, que son un determinante crtico de las diferencias individuales en los
requerimientos de nutrientes (8). En este sentido, la nutrigenmica, y en concreto la nutrigentica, que puede considerarse como una rama de la nutrigenmica, considera los polimorfismos, las diferentes variantes gnicas, en los
cuales la presencia de un alelo u otro supone slo cierta diferencia (Figura 1),
aunque sea pequea, con respecto a una determinada funcin, y considera
tambin las combinaciones de mltiples variantes que consideradas individualmente no tienen efecto funcional pero que en combinacin determinan
nuevas propiedades (5, 9). Hasta la fecha, se han identificado ms de 1.000
genes humanos causantes de enfermedades y han sido parcialmente caracterizados, el 97% de los cuales ahora sabemos que son la causa de enfermedades monognicas (10). Sin embargo, otras enfermedades como la obesidad,
enfermedades cardiovasculares, diabetes, cncer se deben a complejas interacciones entre diversos genes y factores ambientales. Por ejemplo, se han
identificado polimorfismos en genes que codifican para protenas implica-
361
das en el metabolismo lipdico, que son importantes determinantes de los niveles plasmticos de LDL-colesterol, un marcador de riesgo de enfermedad
cardiovascular, as como la interaccin entre dichos polimorfismos y la dieta
(11). Cuanto ms caracterizados estn estos polimorfismos relacionados con
sta y otras enfermedades, as como su relacin con la dieta, ms y mejores
podrn ser las recomendaciones para estos subgrupos de poblacin con estas
caractersticas.
Ahora bien, adems de la gentica, la historia metablica de cada persona, es decir el resultado de su exposicin a distintos nutrientes y otros factores
durante etapas crticas del desarrollo, particularmente la etapa perinatal,
pero en general a lo largo de todas las diferentes etapas de la vida (epigentica) pueden afectar a la respuesta de un individuo a un nutriente concreto y afectar a la propensin a padecer una determinada enfermedad.
Dichos factores son considerados tambin por la Nutrigenmica ya que sin
duda esta historia individual contribuye significativamente a una respuesta
tambin individualizada12. Esto puede explicar la existencia de diferencias
362
NUTRIGENMICA Y NUTRIGENTICA
4. TCNICAS EN NUTRIGENMICA
La nutrigenmica utiliza las tcnicas tradicionales pero tambin se nutre
de manera importante de las nuevas tecnologas micas, lo que supone
363
poder acumular informacin sobre miles y miles de parmetros que, en definitiva, nos pueden revelar el perfil nutrigenmico de cada persona: la genmica (genes y variantes; tenemos unos 24.000 genes pero unos 10 millones
de variantes), la transcriptmica (medida de los niveles de los diferentes
ARNm), la protemica (conjunto completo de protenas), y la metabolmica (el conjunto de metabolitos). Se nutre tambin de los rpidos avances en
el conocimiento de los genes que conforman el genoma, sus mecanismos de
regulacin y como ciertos componentes de los alimentos inciden en estos
sistemas; y se beneficia de los grandes avances en el conocimiento de la bioqumica humana y en particular del metabolismo (9) (Figura 2).
Figura 2. Representacin esquemtica de las etapas implicadas en la expresin gnica, las tcnicas de
genmica funcional usadas en el anlisis de estas etapas, y los puntos de modulacin por la dieta. Las
fuentes de variabilidad en la respuesta individual a un determinado alimento o nutriente vienen
determinadas por las caractersticas funcionales de cada sistema (generales para toda la poblacin)
junto con las particularidades genticas y epigenticas que son propias e irrepetibles en cada individuo.
Ahora bien, los estudios nutrigenmicos tienen sus limitaciones y dificultades. Por una parte, debe considerarse que un solo experimento de nutri-
364
NUTRIGENMICA Y NUTRIGENTICA
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NUTRIGENMICA Y NUTRIGENTICA
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NUTRIGENMICA Y NUTRIGENTICA
369
nicas para catalogar bases de datos masivas de informacin gentica, permitirn descubrir genes que interaccionan con la dieta afectando el desarrollo de enfermedades. Posiblemente, el desarrollo de modelos refinados
de mecanismos de enfermedades, basados en el conocimiento genmico,
podr proporcionar nuevas lneas de investigacin, y nuevos objetivos nutricionales.
Un reto importante de la nutrigenmica es que la descripcin de los
genes/expresin gnica/protenas/metabolitos, en una persona, ha de poder
permitir predecir las posibles desviaciones de su homeostasis ya en las personas sanas, es decir, antes de que los sistemas hubieran quedado irreversiblemente decantados hacia el desarrollo, a corto, medio o largo plazo, de
enfermedades. Para hacer realidad este sueo, las actuales herramientas
habitualmente aplicadas al anlisis de datos son todava insuficientes en su
capacidad: se necesitan nuevos biomarcadores tempranos y nuevas aproximaciones informticas/matemticas en nutrigenmica (9, 20).
Nos quedan todava muchas cuestiones sin resolver (6), entre ellas:
Qu componentes de la dieta tienen importantes efectos beneficiosos
para la salud?
Cmo, dnde y cundo ejercen estos efectos?
Pueden algunos de estos mismos componentes tener tambin efectos adversos?
En qu cantidad, en qu forma y en qu combinaciones son ms efectivos?
Qu necesidad o conveniencia tenemos de comer tales componentes para prevenir el desarrollo de determinadas enfermedades (enfermedad cardiovascular, cncer, diabetes, obesidad, etc.), alcanzando
un mximo de prevencin con un riesgo mnimo?
Cmo varan las exigencias dietticas segn las caractersticas genticas, epigenticas, edad, gnero y modo de vida?
Podemos afirmar que, actualmente, se dan las condiciones ptimas para
que tanto la ciencia bsica como sus aplicaciones puedan beneficiarse del
uso de las tecnologas micas o nutrigenmicas, que estn cambiando los
paradigmas de la investigacin y desarrollo en agroalimentacin y salud,
bajo el paraguas de la bioinformtica o de la biologa computacional. Se
370
NUTRIGENMICA Y NUTRIGENTICA
371
y verduras debera tener ms xito en una persona con predisposicin gentica establecida a padecer un cncer de colon, as como la de dejar de
fumar en una con una predisposicin a padecer un cncer de pulmn. Cabe
sealar que esta ventaja potencial todava no se ha probado y es discutible.
En efecto, no se puede excluir que, en algunos individuos, el conocimiento
de una predisposicin gentica podra llevar a una actitud fatalista y un cumplimiento reducido con cualquier intervencin.
372
NUTRIGENMICA Y NUTRIGENTICA
Las cuestiones ticas asociadas a la genmica merecen tambin una especial reflexin, si bien no van a tratarse de manera exhaustiva en este captulo. En breve, el problema radica en la sensibilidad intrnseca de los datos
personales. Los resultados de los estudios genticos podran ser utilizados
por terceras partes interesadas, tales como empresas, compaas de seguros y otros. Ahora bien, estos riesgos pueden ser controlados por las leyes
que prohben la divulgacin de informacin a terceros y la regulacin de
otras aplicaciones de datos y de muestras biolgicas residuales (19).
Por ltimo, cabe mencionar que el inicio de la realizacin de pruebas
genticas demasiado temprano, antes de que dispongamos de los conocimientos necesarios, aparte de conducir a recomendaciones no apropiadas, puede
suponer el riesgo de desencadenar la decepcin por parte de la poblacin y
por tanto tener efectos adversos sobre la opinin pblica.
7. CONCLUSIN
En definitiva, la nutricin moderna, en la era posgenmica, debemos entenderla como una nutricin en la que uno de sus pilares fundamentales es
la Nutrigenmica. Una mejora en la alimentacin, y en consecuencia de la
salud, pasa ineludiblemente por la formacin de nuevos especialistas en nutricin capaces de entender dicha materia no slo desde un punto de vista
clsico, sino capaces tambin de aplicar e incorporar las nuevas tecnologas
micas (como la genmica funcional, la epigenmica, la transcriptmica,
la protemica y la metabolmica), de conocer los conceptos de Biologa de
Sistemas, de aplicar estos conocimientos que nos aportan las nuevas tecnologas micas a casos concretos, de ser capaces de conocer con ms profundidad las interacciones gen-nutriente (y todas sus diversas posibilidades,
como gen-gen-nutriente), de tener un buen conocimiento sobre los Alimentos Funcionales y su industria, de estar bien entrenados tambin dentro del
campo de la Seguridad Alimentaria y conocer las leyes que regulan este
campo, y de poder llegar en un futuro, integrando todo esto, no simplemente
a dar consejos generales a la poblacin sobre una vida y una alimentacin saludables, sino de establecer realmente lo que se conoce como Nutricin Personalizada, que considera tanto las propiedades saludables de los
componentes de los alimentos como la carga individual (gentica y epigentica) de cada persona con el fin de mejorar su bienestar y calidad de vida.
373
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NUTRIGENMICA Y NUTRIGENTICA
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375
BLOQUE III
ALIMENTOS FUNCIONALES EN LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR Y EL CNCER
Tema 16
1. Introduccin
2. Alimentos funcionales y dislipemias
2.1. Alimentos ricos en fibra
2.1.1. Recomendaciones nutricionales
2.2. cidos grasos
2.2.1. Recomendaciones nutricionales
2.3. Fitoesteroles y fitoestanoles
2.3.1. Recomendaciones nutricionales
2.4. Protena de soja
2.4.1. Recomendaciones nutricionales
3. Alimentos funcionales e hipertensin
3.1. Pptidos y compuestos bioactivos derivados de la leche
3.1.1. Recomendaciones nutricionales
3.2. Polifenoles (Flavonoles)
3.2.1. Recomendaciones nutricionales
4. Alimentos funcionales e hiperhomocisteinemia
4.1. Vitaminas B6, B9 (cido Flico) y B12
4.1.1. Recomendaciones nutricionales
5. Alimentos funcionales con capacidad antioxidante
5.1. Radicales Libres
5.2. Antioxidantes
5.2.1. Recomendaciones nutricionales
6. Recomendacin nutricional general
Bibliografa
379
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
El 29,2% del total de las muertes ocurridas en el mundo, es decir 16,7
millones de personas, son debidas a alguna de las variedades de la enfermedad cardiovascular (ECV), siendo actualmente la principal causa de muerte
de los pases desarrollados. Al menos 20 millones de personas sobreviven a
infartos y ataques de corazn todos los aos, y requieren continuamente costosos tratamientos clnicos. Adems, la ECV afecta a todos.
Sin embargo, muchas de las muertes, as cmo las complicaciones crnicas asociadas a la ECV (dislipemias, hipertensin, obesidad central, y diabetes), podran ser prevenidas actuando sobre los principales factores de
riesgo de la misma: dieta poco saludable, escasa actividad fsica, hbito tabquico.
El mantenimiento de una alimentacin saludable, variada y equilibrada
es un pilar fundamental para controlar el riesgo cardiovascular. En este sentido muchos estudios sealan que las dietas ricas en fruta y verdura, que
incorporen pescado de manera habitual, pobres en sal e hidratos de carbono refinados y con un aporte adecuado de grasa, pueden condicionar una
menor prevalencia de la ECV (1).
Sin embargo, los nuevos estilos de vida han provocado que se abandonen determinados hbitos de alimentacin saludables que durante aos han
formado parte de nuestra historia y tradicin. La falta de tiempo para cocinar, el ritmo de vida actual y la enorme oferta de alimentos que hace difcil
la toma de decisiones adecuadas, conduce a que muchas personas no sigan
una alimentacin equilibrada, y por tanto, no ingieran todos los nutrientes
que necesitan o las cantidades adecuadas.
Por estas razones, los alimentos funcionales, siempre que estn dentro
del contexto de una dieta variada y equilibrada, podran ayudar a compen-
381
Compuestos bioactivos
Control de trombognesis
Pptidos bioactivos
Polifenoles (Flavonoles)
Acidos grasos 3 (EPA y DHA)
cido Flico
Vitamina B6
Vitamina B12
Defensa antioxidante
Vitamina C
Vitamina E
Carotenoides
Polifenoles
Selenio
382
383
384
absorcin de ciertos nutrientes sin afectar a la cantidad total finalmente absorbida. Esto puede afectar de un modo no del todo conocido a la biodisponibilidad de nutrientes para ciertos rganos e incluso
a la liberacin de hormonas como respuesta a la dieta.
La relacin entre dieta, metabolismo de colon y salud est an lejos de ser
clara, pero la administracin de alimentos ricos en fibra parece prometedora
en relacin con su capacidad de modular la composicin de la flora intestinal. Por todo ello, la fibra ha adquirido una gran importancia al relacionarse
con la prevencin de diferentes patologas. Por esta razn ha sido introducida como ingrediente funcional en numerosos productos alimenticios. Se
trata de los denominados prebiticos: sustancias de origen vegetal que, incorporadas a la dieta, llegan al intestino y pueden servir de sustrato a las
bacterias all presentes y, por tanto, ser promotores de su crecimiento. Adems, ambos tipos de fibra se encuentran de forma natural en proporciones
variables en los alimentos, aunque de forma genrica puede decirse que la insoluble predomina en los cereales enteros mientras que la soluble abunda en
frutas, vegetales y tubrculos.
385
386
387
arterial de 3 g/da. En Espaa, el consenso establecido por la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (13), contempla como objetivos nutricionales deseables que la dieta contenga aproximadamente un 5% de AGP. De
este porcentaje 2 g deberan ser ALN ms 200 mg de DHA.
En un estudio reciente elaborado por el Ministerio de Agricultura Pesca
y Alimentacin en 2007, se pone de manifiesto que la poblacin espaola
presenta una ingesta de ALN de 1,52 g/da y la relacin omega-6/omega-3 es
muy elevada (16:1) debido a la alta ingesta de omega-6. Adems, la ingesta
de EPA+DHA fue inferior a las recomendaciones.
Para aumentar el consumo de omega-3 como primera opcin sera necesario adaptar la dieta a las recomendaciones establecidas en la mayora de las
guas de alimentacin nacionales e internacionales. Es decir, se debera incrementar el consumo de pescado a 2-3 raciones semanales. Sin embargo, las
sociedades occidentales, incluida Espaa, tienden a incluir muy poco pescado
en la dieta. Otra alternativa til para aumentar la ingesta de omega-3 es el consumo de alimentos funcionales a los que se ha aadido omega-3. Los complementos alimenticios podran contribuir como tercera opcin a alcanzar las
recomendaciones. La introduccin de complementos alimenticios en grupos
de poblacin que no consumen suficiente cantidad en la dieta y el uso de suplementos dietticos en individuos que presentan factores de riesgo cardiometablico podran ayudar a alcanzar las dosis necesarias en cada uno de esos
grupos de forma fcil y rpida. Sin embargo, la ingesta de complementos alimenticios o suplementos dietticos con omega-3 puede verse limitada por la
presencia de diversos contaminantes (metilmercurio, bifenilos policlorados,
dioxinas). A ello debemos aadir que la concentracin de EPA y DHA en muchos suplementos dietticos es inferior al 30% y que hay importantes variaciones entre marcas e incluso dentro de la misma marca.
Por ltimo, podemos afirmar que una ingesta adecuada de ambos cidos grasos, omega-6 y omega-3, es esencial para una buena salud y para la
disminucin del porcentaje de enfermedades cardiovasculares, aunque no
est claro que el ratio entre ambos cidos grasos tenga utilidad (14). Mientras algunos investigadores postulan la importancia de disminuir el consumo
de omega-6 para mejorar el ratio, otros recalcan que lo importante es aumentar la ingesta de omega-3, sobre todo EPA y DHA; buscando alternativas
que, ms all de una educacin nutricional orientada al aumento del consumo de pescado, compense la deficiencia de su ingesta.
388
389
1. Los esteroles compiten con el colesterol libre desplazndolo de las micelas mixtas, siendo expulsado ste por las heces.
2. Los esteroles inhiben la enzima acil CoA colesterol acetil transferasa
(ACAT), encargada de la esterificacin del colesterol, paso necesario
para ser incorporado a los quilomicrones y secretado a la linfa.
3. Los esteroles incrementan la salida de colesterol libre desde el enterocito al lumen intestinal, al potenciar la actividad de los transportadores
ABC (ABCG5 y ABCG8).
La mayora de los estudios en los que se ha probado el efecto hipocolesterolemiante de los fitoesteroles o fitoestanoles en un rango de dosis de 0,8
a 4 g diarios, concluyen que disminuyen las concentraciones plasmticas de
colesterol LDL, entre un 10 y un 15%, aunque la ingesta de colesterol sea
baja. Sin embargo, no ejercen efecto alguno sobre los niveles de colesterol
HDL ni de triglicridos (18). En general, dosis mayores a 3 g diarios de fitoesteroles o fitoestanoles, no provocan una reduccin significativamente mayor
de los niveles plasmticos de colesterol LDL que la alcanzada con esos niveles de ingesta. La mayora de estudios sealan que la incorporacin dietaria
de fitoesteroles/fitoestanoles disminuye de manera ms eficaz el colesterol
en sujetos que tienen una mayor capacidad de absorberlo intestinalmente o
en aquellos que lo producen en menor cantidad.
Adems, algunos estudios sugieren que la adicin de fitoesteroles/fitoestanoles a la terapia con estatinas, reduce an ms el colesterol LDL plasmtico, por lo que pueden emplearse conjuntamente (19).
Por ltimo, es interesante sealar, que una revisin reciente seala que
no se han encontrado evidencias cientificas suficientes que avalen diferencias en los efectos hipocolesterolemiantes entre fitoesteroles y fitoestanoles (20).
2.3.1. Recomendaciones nutricionales
Como consecuencia de las rigurosas evidencias cientficas existentes, el
Tercer Panel de Expertos en Tratamiento del Colesterol Elevado en Adultos
(NCEP-ATP III) sugiere, como una alternativa vlida para el tratamiento de
la hipercolesterolemia, el uso de fitoesteroles/fitoestanoles en dosis de 2 g
390
391
392
393
terial. La enzima convertidora de angiotensina (ACE) participa en esta regulacin convirtiendo angiotensina I en angiotensina II (agente presor) e inactivando la bradicinina (pptido vasodilatador).
La leche y los lcteos fermentados contienen una serie de protenas que
son fragmentadas en pptidos biolgicamente activos por las enzimas digestivas o por proteinasas producidas por los lactobacilos durante la fermentacin. Estos pptidos son capaces de disminuir la presin sangunea por inhibicin de la ACE.
De las muchas especies de lactobacilos que poseen actividad proteoltica, destaca el Lactobacillus helveticus. Los inhibidores de la ACE son formados por las proteinasas bacterianas, que son las mismas enzimas que
hidrolizan las protenas lcteas, principalmente la casena. Los pptidos resultantes con capacidad de inhibir la ACE de forma competitiva son, principalmente, Val-Pro-Pro (VPP) e Ile-Pro-Pro (IPP). Estos pptidos son estables
y absorbidos gracias a su tamao pequeo y a la secuencia prolina-prolina
con terminal carboxilo, que es resistente a la peptidasa. Diferentes estudios
han observado que la leche rica en estos pptidos puede disminuir la presin sistlica en animales de experimentacin y en humanos (23).
Algunas cepas de lactobacilos, como el Lactobacillus casei, catalizan la
descarboxilacin del glutamato derivado de las protenas de la leche para
generar energa, resultando en la liberacin de gama-aminobutirato (GABA)
y CO2. El GABA es un neurotransmisor depresivo en el sistema nervioso simptico y puede deprimir tambin la elevacin de la presin sistlica.
Algunos pptidos derivados de la casena de la leche tienen actividad
opioide y, por tanto, actan sobre la presin sangunea. Figuran entre estos
pptidos la casomorfina-b (derivada de la casena-b), las exorfinas-a (derivadas de la casena-a), y las casoxinas (derivadas de la casena-k). Las protenas
del suero de la leche como la lactoalbmina-a y la lactoglobulina-b pueden
tambin derivar en pptidos con estas propiedades.
Adems de los lcteos, la bibliografa seala otras fuentes de pptidos
bioactivos con capacidad antihipertensiva: productos marinos (atn, sardina, bonito, algas); productos vegetales (garbanzo, soja, germen de trigo);
sin embargo, la informacin cientfica sobre los beneficios generados a partir de las protenas de estos alimentos es todava limitada.
394
395
396
5.4. Antioxidantes
Los antioxidantes son sustancias que tienen capacidad de retardar o prevenir la oxidacin en presencia de oxgeno, es decir, que son capaces de contrarrestar los efectos nocivos de los radicales libres.
Los antioxidantes pueden ser exgenos o endgenos. Los primeros son
aportados principalmente por los alimentos, y los endgenos son producidos por el mismo organismo como un mecanismo de defensa intrnseco.
El aporte de antioxidantes naturales (exgenos) a travs de una dieta equilibrada debe ser potenciado como protector del dao oxidativo. La dieta
mediterrnea es rica en antioxidantes esenciales como los que se relacionan
a continuacin:
397
Vitamina E (-Tocoferol):
La vitamina E es un potente antioxidante, y tiene gran importancia en la
prevencin de la oxidacin de los AGP, recomendndose en la dieta una adecuada relacin vitamina E (mg.)/AGP (g.) = 0,4-0,6.
Esta vitamina participa en funciones importantes que pueden ayudar a
promover la salud. De hecho, aumentar la ingesta de vitamina E, con el consumo diario de 5-8 raciones de frutas y verduras, puede ayudar a reducir el
riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y a mantener la funcin inmune en diferentes etapas de la vida. La vitamina E tambin es importante
en el prevencin del Alzheimer, ya que parece estar relacionada con la prevencin del dao oxidativo inducido por la placa amiloide y retrasa la prdida de memoria y el dao cognitivo.
La vitamina E est presente en aceites vegetales, aceites de semilla, germen de trigo (pan integral), las carnes, el pollo, el pescado y algunas verduras y frutas. Y en algunos alimentos funcionales ha sido incorporada.
Vitamina C:
Diversos estudios han constatado que individuos con mejor capacidad
funcional y mental tienen mayor ingesta de dicha vitamina. Otras investigaciones relacionan el aumento de la ingestin de vitamina C con una elevacin del HDL-colesterol, menor oxidacin del LDL-colesterol y disminucin
del riesgo cardiovascular. Las frutas ctricas y los vegetales son las principales fuentes de vitamina C.
Carotenoides:
Los carotenoides tienen un importante papel como antioxidantes y se
relacionan con la prevencin de enfermedades cardiovasculares, cncer y
patologas oculares. Podemos obtenerlos como beta carotenos (en verduras
y frutas amarillas y anaranjadas y verduras verdes oscuras), alfa carotenos (en
la zanahoria), licopenos (en el tomate), lutenas y xantinas (en verduras de hoja
verde, como el brcoli) y beta criptoxantinas (en frutas ctricas).
Selenio:
El selenio es cofactor de la enzima antioxidante glutation peroxidasa. Este
mineral est relacionado con la proteccin frente a enfermedades cardiovasculares y con la estimulacin del sistema inmunolgico. Adems, disminuye el
398
proceso de envejecimiento celular, y tambin se asocia a la prevencin del cncer. El selenio se encuentra naturalmente en alimentos de origen animal, frutos de mar, carnes, hgado, rin, vegetales y cereales integrales.
Polifenoles:
La actividad antioxidante de los polifenoles es tambin conocida desde
hace tiempo, as como sus posibles efectos sobre la salud. Destacan en la
bibliografa su efecto protector frente a la aparicin de diferentes tipos de
cncer y, especialmente, su capacidad de reduccin del riesgo cardiovascular. Esta accin parece demostrada tanto si los polifenoles son ingeridos en
su forma natural, presente en una gran diversidad de alimentos vegetales,
como en forma de bebidas no destiladas: cerveza, vino y sidra.
Recientemente, se han descubierto en algunos alimentos otros antioxidantes no nutrientes, tales como las isoflavonas en soja, los bioflavonoides en
los ctricos, la quercetina en la cebolla.
399
A pesar de todo, son necesarios ms estudios que confirmen el papel beneficioso de los antioxidantes, sobre todo en sujetos de alto riesgo cardiovascular,
como es el caso de los fumadores, o en situaciones de estrs, donde las ingestas recomendadas se ven aumentadas.
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ABREVIATURAS
-3:
-6:
-9:
AA:
AGM:
AGP:
AL:
ALN:
DHA:
ECV:
EPA:
FDA:
HDL:
IR:
LDL:
OMS:
TG:
403
Tema 17
405
MAPA CONCEPTUAL
407
potencial que tienen los alimentos para promover el estado de salud, mejorar el bienestar y reducir el riesgo de enfermedad. En este sentido, surge el
concepto de alimentos funcionales. La obesidad aparece como una diana
clave para el desarrollo de los mismos, dado que su prevencin es el problema nutricional ms importante y uno de los retos sanitarios prioritarios en
las sociedades occidentales.
En lneas generales, se pueden definir diversas estrategias para el diseo
de alimentos funcionales para el control del peso corporal; unas dirigidas a
la inhibicin de la ingesta o limitando la biodisponibilidad de nutrientes,
otras produciendo un descenso en el contenido calrico de los alimentos,
tambin estimulando el gasto energtico (termognesis); y finalmente regulando la distribucin de nutrientes entre tejidos, o al limitar (la expresin
que se prefiera) el acumulo de grasa.
Los alimentos funcionales para el control de la obesidad pueden incluir
tambin alimentos que afecten a la homeostasis de la glucosa-insulina y me-
408
joren los factores de riesgo para enfermedades asociadas, tales como la diabetes y/o la enfermedad cardiovascular. El uso de combinaciones apropiadas
de nutrientes que afecten a diferentes procesos podra ser una estrategia indicada para hacer frente al control de la obesidad (4).
1.2. Concepto
La obesidad se define como un incremento de las reservas energticas
del organismo en forma de grasa, acompaadas de un aumento excesivo de
peso corporal con respecto a lo que se correspondera segn gnero, talla y
edad. La obesidad es una enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial, que parece producirse como consecuencia de una interaccin entre
factores relacionados con el estilo de vida y la predisposicin gentica. El
papel de la gentica, que inicialmente era poco conocido, cada vez es ms
destacado desde el mayor conocimiento de los ms de cuatrocientos genes
que participan en la regulacin del peso corporal a travs del apetito, la termognesis, la adipognesis, etc. De estos, es importante destacar por su
mayor conocimiento el dficit de leptina y su receptor (5).
Sin embargo, el rpido incremento en la prevalencia de obesidad no
puede ser explicado exclusivamente por cambios genticos ya que estos tardan miles de aos en expresarse. Una importante proporcin de esta ganancia de peso poblacional a nivel mundial est relacionada con factores
ambientales (hbitos dietticos y sedentarismo) que han tenido lugar en
nuestra sociedad en las ltimas dcadas.
Con estas premisas previas no parece nada fcil de solucionar y en
mltiples mbitos existe un cierto grado de Nihilismo teraputico. Las
opciones teraputicas actuales incluyen diversos tipos de dietas, ejercicio
fsico, intervenciones quirrgicas y un escaso reducto de tratamiento farmacolgico.
Sin embargo, existen mltiples estudios que han demostrado que una reduccin moderada del exceso de peso (10%), puede disminuir la mortalidad
de sujetos obesos, lo que justifica una actitud teraputica adecuada encaminada a conseguir tanto la prdida de peso como su mantenimiento a lo
largo del tiempo.
409
410
1.4. Tratamiento
En cuanto a su tratamiento, ha de ser multidisciplinario, incluyendo mdicos, nutricionistas, enfermeros educadores, psiclogos, cirujanos, etc.
Deben considerarse los siguientes aspectos (ver tabla 2):
a) Dietoterapia
La dieta es el componente esencial de las intervenciones para reducir de
peso, incluso cuando se opta por el uso de frmacos o ciruga. Para la elaboracin de la prescripcin diettica, es fundamental determinar la ingesta
nutricional, los requerimientos calricos y las comorbilidades. Lo ms recomendado es aportar diariamente 500 caloras menos que el gasto calrico
total estimado para mantener el peso actual. De esta forma se puede inducir
una reduccin de 0,5 a 1,0 kg de peso aproximadamente, por semana. La utilizacin de dietas muy bajas en caloras (800 cal/da) no se recomienda, de
forma generalizada y debe, ser supervisadas estrictamente.
Las recomendaciones mas aceptadas sugieren una distribucin de 20-30%
de las caloras como grasa, 40-65% como carbohidratos, 15-30% como protenas y un aporte de fibra de 20 a 40 g al da. En caso de comorbilidades especficas se debe adaptar la dieta a las premisas especficas de cada patologa.
Frente a este enfoque oficial existen mltiples modelos de modificaciones dietticas que pretenden lograr una mayor prdida de peso y una mejor
411
Intervencin
18,5-22
No justificada
22-24,9
25-26,9
Consejos dietticos
Fomentar la actividad fsica
Controles peridicos
27-29,9
Objetivo:
Prdida del 5-10% del peso corporal
Alimentacin hipocalrica
Fomentar la actividad fsica
Cambios estilo de vida
Controles peridicos
Evaluar asociacin de frmacos si no hay resultados tras
6 meses
30-34,9
Objetivo:
Prdida del 10% del peso corporal
Control y seguimiento en unidad de obesidad si
coexisten comorbilidades graves
Alimentacin hipocalrica
Fomentar la actividad fsica
Cambios estilo de vida
Controles peridicos
Evaluar asociacin de frmacos si no hay resultados tras
6 meses
35-39,9
Objetivo:
Prdida del >10% del peso corporal
Control y seguimiento en unidad de obesidad
49
Objetivo:
Prdida 20% del peso corporal
Control y seguimiento en unidad de obesidad
412
413
414
415
La insulina y leptina son las principales seales reguladoras del balance energtico a largo plazo. Ambas actan a
nivel central inhibiendo la ingesta y activando el gasto energtico. La grelina tambin puede ejercer su funcin a
corto y largo plazo y sus efectos orexignicos parecen ser opuestos y competitivos con los anorexgenos de la leptina.
416
y las hormonas tiroideas. La UCP2 es ubicua, se encuentra en mltiples tejidos. La UCP1 (llamada termogenina) presente en tejido adiposo pardo,
cumple un rol importante en la produccin de calor (termognesis). Su funcin est relacionada entonces, con la termognesis adaptativa y la regulacin
del peso. Es activada en respuesta al fro y a la sobrealimentacin. Y disminuye su activacin en respuesta al ayuno. La UCP4 se encuentra exclusivamente en el cerebro y estara involucrada en la produccin de calor, termorregulacin en el cerebro. La UCP5 tambin llamada BMCP (Brain Mitochondrial
Carrier Protein), se encuentra en mltiples tejidos, principalmente en cerebro y testculos. Al igual que UCP4 estara involucrada de manera tejido especfica en la termorregulacin y el metabolismo energtico, incrementndose su expresin ante la exposicin al fro y la ingesta excesiva de grasas. Los
resultados de los experimentos ms recientes en animales y clulas humanas, apoyan la posible utilidad de la sobreexpresin de UCP1, pero no existen datos en humanos (10).
417
418
la salud. Los posibles efectos de los componentes de la dieta van desde favorecer la sntesis de receptores, alterar las concentraciones de substratos
o intermediarios e influir positiva o negativamente sobre las rutas de sealizacin.
Los componentes de la dieta son regularmente ingeridos y participan
directa e indirectamente en las interacciones entre genotipo y ambiente. El
aumento de la obesidad en pases desarrollados parece reflejar los cambios en el estilo de vida. A pesar de que la carga gentica permanece estable a travs de muchas generaciones, la obesidad podra derivar de un fallo
en los sistemas de control por cambios en la exposicin ambiental (hbitos alimentarios, sedentarismo, etc.). Hay casos de obesidad monognica
en los que una mutacin en un nico gen puede ser responsable de la obesidad del sujeto, como sucede con los genes de la leptina y de su receptor,
la proopiomelanocortina (POMC) y el receptor de melanocortina 4
(MC4R). Las mutaciones en el gen de la MC4R se presentan en un 2-4% de
los casos de obesidad humana severa. Sin embargo, en la mayora de los
casos, la etiologa de la obesidad es de origen polignico o multifactorial.
La herencia gentica a travs de genes especficos puede influir en la regulacin del apetito (leptina, grelina, receptores de melanocortina, de
NPY), la termognesis y el metabolismo energtico (UCPs...), as como en
diferentes procesos incluyendo la adipognesis (PPAR, adiponectina...).
Hay variantes genticas que parecen interactuar con la dieta de los sujetos.
As, los individuos portadores de la mutacin Gln27Glu del gen ADRB2 o
del polimorfismo Pro12Ala del gen PPARG2 que presentan adems una ingesta elevada de carbohidratos, poseen mayor riesgo relativo de obesidad
(15).
El contenido y la composicin de los macronutrientes ingeridos parecen participar en la regulacin de la ingesta y pueden afectar a la utilizacin de la energa. La relacin grasa/hidratos de carbono es el factor ms
importante que causa fcilmente sobreconsumo y conduce a la ganancia de
peso. La combinacin de bebidas azucaradas, que reduce el uso de la grasa
como fuel energtico, se ha relacionado con la ganancia de peso excesiva.
Sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo para explorar los efectos
independientes de los azcares de la dieta y la carga glucmica en el control del peso corporal. Existen diversos datos epidemiolgicos que asocian
un alto consumo de grasa con el desarrollo de obesidad, pero, aunque los
419
420
alizar 45-60 min de actividad fsica diaria (315-420 min/semana) como accin preventiva para evitar que las personas con sobrepeso puedan evolucionar hacia la obesidad, y la segunda, que va dirigida a las etapas de
mantenimiento del peso perdido, propone dedicar de 60 a 90 min diarios
(420-630 min/semana) a la realizacin de actividad fsica de intensidad moderada, para evitar la recuperacin del peso perdido.
Se debe plantear comenzar con un plan de actividad fsica lento pero
progresivo, durante varias semanas, hasta alcanzar los objetivos planteados. Como primera medida, conviene reducir el sedentarismo, fomentando
el incremento de las actividades cotidianas que generen un gasto calrico
(utilizar transporte pblico, subir tramos de escaleras, caminatas, etc.). A
medida que la persona pierde peso y aumenta su capacidad funcional, pueden incrementarse tanto la intensidad como el tiempo de dedicacin a estas
actividades, hasta alcanzar un mnimo de 45-60 min diarios. Sin embargo,
a fin de que la actividad fsica sea eficaz para adelgazar y/o mantener la
prdida ponderal a largo plazo, es necesario que se realice con una determinada intensidad o esfuerzo. Slo los ejercicios de actividad moderada o
intensa, como caminatas a paso rpido, natacin, bicicleta, gimnasia aerbica, deportes (tenis, baloncesto, ftbol), etc., permiten alcanzar dicho
objetivo (6).
La restriccin diettica combinada con un plan de ejercicio de resistencia supone una estrategia efectiva para promover la prdida de pero y
reducir la masa grasa en pacientes obesos. Los programas de ejercicio sin
restriccin diettica son menos eficientes. Sin embargo, incluir un programa de ejercicio es importante para disminuir la masa grasa, con una
menor masa grasa visceral, mejorar el cumplimiento de la dieta y mantener el control del peso por un largo perodo. El modelo de ajuste de macronutrientes en la dieta tambin puede tener algn inters, ya que las
dietas hipocalricas y altas en protenas pueden inducir una mayor prdida de peso y una mejor composicin corporal al aumentar la masa libre
de grasa (16). La relacin entre el gasto total de energa durante la realizacin de ejercicio y la prdida total de masa grasa ha sido establecida firmemente. El tipo de ejercicio, juega tambin un papel relevante en los
programas de intervencin para la prdida de masa grasa. La forma de entrenamiento es un mayor predictor de la prdida total de masa grasa que
la intensidad del entrenamiento (17).
421
Por accin de la enzima CPTI, la molcula de acil-CoA pierde el coenzima A unindolo a la carnitina y originando acilcarnitina. A continuacin la protena transportadora translocasa la transfiere hacia la matriz mitocondrial y nuevamente la enzima CPTI une una molcula de CoA de la matriz del cido graso, regenerando el acil-CoA. La carnitina se
devuelve al espacio intermembrana por la protena transportadora y reacciona con otro acilCoA, repitindose el ciclo.
422
El inters potencial de la L-carnitina como componente funcional adicionado en alimentos, est dirigido a mejorar la composicin corporal induciendo un balance energtico negativo y un menor deposito de grasa visceral. Varios estudios han sugerido que la suplementacin con L-carnitina
puede influir en el metabolismo de los lpidos y la composicin corporal. En
modelos animales de obesidad por dieta alta en grasa, la suplementacin
diettica de la L-carnitina mejora la utilizacin de las grasas proporcionando una marcada reduccin en los niveles plasmticos de triglicridos (18).
En ratas obesas con resistencia a la insulina, se ha observado que la suplementacin con carnitina mejora la tolerancia a la glucosa e incrementa el
gasto total de energa.
La modulacin de la enzima Carnitina-palmitoiltransferasa (CPT)-1 puede
afectar al metabolismo y consumo de alimentos. La principal hiptesis de
trabajo se basa en el supuesto de que un incremento en la concentracin
citoslica de cidos grasos de cadena larga se correlaciona con una mayor saciedad y disminucin de la ingesta y peso corporal. Las investigaciones sobre la
CPT-1 continan centradas en los efectos tanto de la estimulacin como de
la inhibicin de la misma y su relacin con el mantenimiento de la obesidad
(19). A pesar de que varias lneas de evidencia sugieren que la L-carnitina
tiene un papel en el almacenamiento de lpidos en los seres humanos y animales, pocos estudios han investigado un papel regulador de la L-carnitina
a nivel clnico.
Las ayudas ergognicas son elementos de carcter natural farmacolgico que se suministran al deportista para mejorar su rendimiento y salud.
Estas ayudas slo se deben realizar bajo supervisin mdica y sin violar el
cdigo tico del deporte. Como ayuda ergognica, la suplementacin con Lcarnitina y antioxidantes mejora el perfil lipdico y la capacidad de ejercicio
en ratas entrenadas (20). Alguno de estos efectos tambin se han comprobado en humanos, lo que sugiere que la suplementacin con carnitina y antioxidantes pueden mejorar el rendimiento del ejercicio.
La creatina en un compuesto sintetizado endgenamente a partir de diversos aminocidos (Arginina, Glicina y Metiotina) en el hgado, rin y pncreas.
La fuente exgena proviene de las carnes (1 kg de carne contiene aproximadamente 5 gramos). Su efecto metablico principal es la transformacin de
ADP en ATP mediante la creatinkinasa. La edad avanzada se suele asociar a
una reduccin de la masa muscular (sarcopenia), fuerza y capacidad fun-
423
cional, que puede mejorar con un entrenamiento de resistencia. La suplementacin de creatina monohidrato en estas circunstancias puede mejorar
la masa magra pero no disminuye la masa grasa, por lo cual su efecto en la
obesidad para inducir prdida ponderal, es muy limitado. Aun as estos efectos solo estn demostrados a corto plazo y se desconoce los efectos de una suplementacin prolongada (21).
424
425
lismo de la glucosa. Al igual que como otras sustancias, est siendo ms estudiado por sus posibles efectos beneficiosos para la salud. El Piruvato se
usa como suplemento diettico por su supuesta capacidad para: aumentar la
prdida de grasa y peso, mejorar la capacidad de ejercicio de resistencia, reducir el colesterol, y servir como un potente antioxidante. Sin embargo, estas
afirmaciones se basan principalmente en extrapolaciones tericas de las
pruebas preliminares o no concluyentes (24). Existen escasos datos cientficos de su efecto clnico sobre la prdida de peso o su utilidad para limitar la
re-ganancia. Estos se han logrado reproducir con dosis de suplementacin
muy elevadas en sujetos obesos mrbidos controlados en una unidad de estudios metablicos.
b) Protenas
Las protenas son macromolculas formadas por cadenas lineales de aminocidos. El nombre protena proviene de la palabra griega (prota), que
significa lo primero o del dios Proteo, por la cantidad de formas que pueden tomar. Las protenas desempean un papel fundamental para la vida y
son las biomolculas ms verstiles y ms diversas. Son imprescindibles para
el crecimiento del organismo. Realizan una enorme cantidad de funciones
diferentes, entre las que destacan: estructural (colgeno y queratina), reguladora (insulina y hormona del crecimiento), transportadora (hemoglobina),
defensiva (anticuerpos), enzimtica (sacarasa y pepsina), y contrctil (actina y miosina).
Los alimentos ricos en protenas inhiben el apetito, ejerciendo generalmente un mayor efecto saciante que los ricos en hidratos de carbono. No se
han descrito diferencias remarcables entre diferentes tipos de protenas. El
efecto saciante de las protenas se debe probablemente a la activacin de la
liberacin de pptidos gastrointestinales anorexgenos. La saciedad puede
ser inducida tanto por protenas intactas, como por algunos aminocidos
especficos (Trp, Phe y Tyr parecen ser los ms efectivos) o por pptidos,
tales como el dipptido L-aspartil-L-fenilalanina metil ster (4).
c) Lpidos
Los lpidos son un conjunto de molculas orgnicas compuestas principalmente por carbono e hidrgeno y en menor medida oxgeno, aunque tambin pueden contener fsforo, azufre y nitrgeno, que tienen como
426
caracterstica principal el ser hidrofbicas. Los lpidos cumplen funciones diversas en los organismos, entre ellas la de reserva energtica (triglicridos),
la estructural (fosfolpidos de las membranas) y la reguladora (esteroides).
Las comidas ricas en grasas son ms atractivas pero menos saciantes que
las ricas en HC. La induccin de saciedad de la comida grasa depende de la
composicin particular de cidos grasos y de la tasa de digestin de los mismos, debido en parte, al retraso del vaciamiento gstrico que producen. Se
ha observado que los triacilgliceroles ricos en cidos grasos de cadena
media y los cidos grasos poliinsaturados tienen un poder saciante relativamente elevado (figura 4).
Olibra. Es una mezcla comercial en proporcin 95:5 de aceite de palma
y aceite de avena fraccionados, que puede ser incorporado en diversos alimentos en forma de emulsin. Estudios a corto plazo haban demostrado
que inducan la inhibicin del apetito, pero estos hallazgos no han podido reproducirse a medio o largo plazo (25). Por otra parte, las salatrimas, una familia de triacilgliceroles bajos en caloras, son derivados estructurales de los
triglicridos y estn constituidos predominantemente por una mezcla de cidos grasos de cadena larga (principalmente, cido esterico) y de cadena
(Pic C., et al. Alimentos funcionales y obesidad: estrategias, eficacia y seguridad. Rev Esp Obes 2006; 4 (3): 156-174.)
LCT y MCT son digeridos en sus respectivos cidos grasos, LCFA y MCFA. Los primeros se empaquetan en los quilomicrones como LCT para ser transportados por la circulacin perifrica. Por el contrario los MCFA no requieren de
quilomicrones para su transporte y viajan directamente a hgado va portal. Dichos son oxidados completamente por
lo que no se acumulan en tejido adiposo y en menor proporcin tambin pueden elongarse a LCFA e incorporarse en
lpidos complejos. Por su parte los LCFA s se depositan en el mismo.
427
428
Nuestro grupo acaba de terminar el estudio Efecto de una leche con CLA
sobre la composicin corporal de un colectivo de personas sanas con sobrepeso grado II sin intervencin diettica. Valoracin de la seguridad del producto, ensayo clnico de intervencin, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo realizado en 67 pacientes, que est en fase de publicacin en
este momento. Nuestro estudio clnico tena por objetivo principal valorar
la eficacia del consumo de un envase de 200 ml leche de vaca semidesnatada con CLA, sobre la composicin corporal, comparndolo con el consumo
del mismo producto con placebo aadido. Nuestros resultados parecen mostrar un efecto positivo del consumo del lcteo con CLA en la disminucin de
los principales parmetros indicadores de obesidad (Peso, IMC, cintura, % Masa
Grasa).Como segundo objetivo de este estudio se plante valorar la seguridad
del consumo diario del lcteo que contiene una mezcla de CLA trans-10,cis12 y cis-9, trans 12 y no se han encontrado cambios en parmetros indicadores
de riesgo cardiovascular como el perfil lipdico sanguneo, ni en la glucosa plasmtica, ni en el ndice HOMA a largo plazo (6 meses). Tampoco se han encontrado cambios en ninguno de los marcadores de funcin renal o heptica
medidos, transcurrida la intervencin. En conclusin, los resultados de este
estudio muestran que el consumo de esta leche no supone ningn riesgo para
la salud a largo plazo. Los datos obtenidos nos permiten sugerir que un programa combinado de intervencin diettica junto con el lcteo suplementado con CLA en sujetos con sobrepeso, podra suponer una intervencin sinrgica y que aporte mejores resultados de los habituales.
El potencial futuro de los cidos grasos insaturados, para contrarrestar los
efectos negativos de la obesidad es sustancial y merece una mayor investigacin (2).
Adems, existen tambin otros compuestos relacionados con las grasas,
que se estn ensayando como son los sustitutos de stas, la olestra, aprobada en 1996 en Estados Unidos por la FDA (Food and Drug Administration)
para reemplazar grasas y aceites utilizados en la preparacin de alimentos como
aperitivos de maz o de patata. La olestra es un polister de sacarosa que
contiene entre 6 y 8 cidos grasos por molcula, con propiedades organolpticas similares a las de las grasas tpicas pero que no es hidrolizado por las
lipasas (figura 5). En consecuencia, el organismo no puede extraer energa a
partir de ella, por lo que tiene cierto potencial para ayudar a controlar el
peso corporal. Algunos estudios han mostrado que el reemplazo de parte de
429
la grasa de la dieta por olestra durante un da no causa compensacin durante las 24 horas siguientes, por lo que dicho compuesto puede permitir una reduccin efectiva a corto plazo de las grasas y caloras de la dieta. En estudios a
ms largo plazo se han obtenido resultados similares. Una limitacin de la olestra es que disminuye la absorcin de compuestos lipoflicos como las vitaminas liposolubles, y que los efectos son dependientes de la dosis. La posicin que mantiene la Asociacin Americana de Diettica sobre este tema es
que la mayora de los sustitutos de grasas, mientras sean usados con moderacin por los adultos, pueden ser complementos tiles y seguros para reducir el contenido de grasas de los alimentos y, por tanto, ayudar a disminuir
el contenido calrico de la dieta y la ingesta de grasas.
El diacilglicerol (DAG) es un componente natural minoritario de algunos aceites vegetales y grasas (aceite de colza, aceite de algodn). Se utiliza
en la industria alimentaria en pequeas cantidades como emulsificante. Las
caractersticas organolpticas de los aceites ricos en DAG son similares a las
de los aceites que contienen mayoritariamente TAG , por lo que su incorporacin a la dieta es relativamente sencilla. Adems, el DAG parece estar relacionado con la estimulacin de la oxidacin de las grasas. Estudios recientes sugieren que el consumo habitual de DAG, activa mecanismos metablicos
distintos a los del triacilglicerol , que es el componente mayoritario de los
aceites. Y estas diferencias podran ser beneficiosas en la prevencin y tratamiento de la obesidad. En este momento tenemos un ensayo clnico en
curso con este tipo de aceite.
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431
el riesgo de comorbilidades asociadas con la obesidad, tales como enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cncer o resistencia a la insulina.
Por su parte la vitamina A, puede jugar un papel muy importante en
la regulacin del peso corporal y la obesidad a travs de la accin de diferentes metabolitos de la misma. En individuos con sobrepeso y con obesidad se han encontrado concentraciones sricas bajas de retinol y en diversos experimentos esto se ha relacionado con mayor tasa de obesidad e
insulinresistencia. La vitamina A puede reducir la tendencia al acmulo
graso a travs de distintos mecanismos. El cido retinico, un derivado de
esta, inhibe la adipognesis, durante la fase temprana de diferenciacin de
los adipocitos , y en altas dosis ,tambin puede incrementar la apoptosis
de las clulas adiposas ya maduras. Adems puede regular la produccin de
algunas adipoquinas, incluyendo la leptina y resistina, las cuales son importantes para la regulacin de la ingesta de alimentos, gasto energtico y la
composicin corporal (27).
Respecto a la vitamina D (Vit. D), existen estudios que describen su
deficiencia, en sujetos con obesidad mrbida (OM), aunque en pocos se
compara a stos con individuos sin obesidad. Se habla de que OM es un
factor asociado a que exista dficit de vitamina D, por lo que podra valorarse incluir la determinacin de 25-hidroxivitamina D en las guas para
el manejo de estos pacientes y evitar as estados carenciales. Su dficit es
muy frecuente tras la ciruga de la obesidad, con una prevalencia de hasta
un 50-80% de los casos tras tcnicas mixtas o puramente malabsortivas.
Sin embargo la obesidad por s misma tambin se ha asociado a bajas concentraciones de esta vitamina (28). El estatus de vit. D puede tambin jugar
un papel en la determinacin de la composicin corporal, al regular la produccin de la leptina, ya que la administracin de vit. D inhibe significativamente la secrecin de leptina por el tejido adiposo. Por todo esto, parece que el dficit de vit. D es un factor de riesgo para las enfermedades
crnicas asociadas con el aumento de peso y adiposidad.
En el caso del complejo vitamnico B, la relacin entre las vitaminas
englobadas en el mismo y la obesidad an no est suficientemente clara.
Numerosos estudios encontraron que adultos con obesidad y sobrepeso tienen una menor concentracin sangunea de tiamina, vit. B6, B12, y cido flico, si bien la deficiencia de una u otra vara entre los estudios y los posibles
mecanismos no han sido suficientemente estudiados (27).
432
La Coenzima Q10 (CoQ10) es un antioxidante natural con un papel fundamental en la bioenergtica celular. Carne, pescado, nueces y algunos aceites son las fuentes alimentarias ms rica en CoQ10 y tambin se puede encontrar en la mayora de los productos lcteos, verduras, frutas y cereales. Existen
grandes variaciones del contenido de CoQ10 en algunos alimentos de orgenes geogrficos distintos. Existen tres estrategias de fortificacin: la adicin
de CoQ10 a los alimentos durante el procesamiento, la adicin de este compuesto en el medio ambiente en el que los productos alimenticios primarios
se estn formando (es decir, la alimentacin animal), o con la modificacin
gentica de plantas (es decir, los cultivos de cereales). Los efectos mejor conocidos se dan en la recuperacin del ejercicio, cardiopatas, integracin con estatinas y aspectos reproductivos, sin embargo en la obesidad no parece jugar
ningn papel conocido (29).
b) Minerales
Se definen como sustancias slidas, naturales, homogneas, de origen
inorgnico y de composicin qumica definida. Algunos de ellos se han relacionado con la presencia de ciertas enfermedades. Concretamente frente a la
obesidad existen referencias del:
1. Calcio
El calcio de los productos lcteos podra ejercer un papel en la regulacin del peso corporal, aunque se han publicado resultados controvertidos al
respecto. Un mecanismo terico podra ser su capacidad de unirse a las grasas en el intestino, resultando en la formacin de jabones de cidos grasos y
calcio insolubles que reducen su absorcin. Adems, se ha demostrado que
un incremento en la cantidad de calcio de la dieta reduce la concentracin
de 1,25-dihidroxivitamina D, lo cual conduce a una menor transferencia de
calcio dentro de las clulas adiposas y pancreticas. El aumento en la ingesta de calcio y productos lcteos, inhibe la lipognesis y promueve la lipolisis.
La asociacin inversa entre el consumo de calcio y el peso corporal es ms
fuerte cuando la fuente de calcio son los productos lcteos. El calcitriol regula la localizacin y expansin de la deposicin de grasa en el tejido adiposo,
promueve la apoptosis de clulas adiposas y puede jugar un importante papel
en la modulacin de las citokinas involucradas en el metabolismo energtico. La asociacin entre consumo de calcio, ya sea con la dieta o suplemen-
433
tacin, y la regulacin del peso y el riesgo de obesidad, necesita ser estudiada con mayor profundidad (27).
2. Zinc
Existen datos epidemiolgicos y algunos modelos animales donde se evidencia una relacin entre el dficit de zinc y la obesidad, adiposidad central
y la inflamacin. En animales, la deficiencia de zinc puede incrementar la
grasa corporal. El dficit de zinc, a nivel celular, incrementa el estrs oxidativo y la respuesta inflamatoria en individuos obesos. Algunos estudios
epidemiolgicos asocian un bajo consumo de zinc poblacional con un incremento de la prevalencia de obesidad, diabetes y otras enfermedades cardiovasculares.
3 Hierro
Tambin en este caso, se conocen datos epidemiolgicos que relacionan
un mayor riesgo de obesidad en poblaciones con consumo deficitario en hierro (NHANES III). Esta relacin puede deberse a que los individuos obesos
tengan un menor consumo del mismo y una menor absorcin o un secuestro tisular por el proceso inflamatorio crnico de bajo grado. Sin embargo existen datos de que su consumo no es significativamente diferente a otras poblaciones, por lo cual estas diferencias deben relacionarse con otros factores
aun no bien conocidos.
4. Otros oligoelementos
Son sustancias que se encuentran en cantidades nfimas (menos de un
0,1%) en los seres vivos y tanto su dficit como una concentracin elevada
puede ser perjudicial para el organismo. En el ser humano se consideran
oligoelementos: Boro, Bromo, Cromo, Cobalto, Cobre, Flor, Hierro,
Manganeso, Molibdeno, Nquel, Selenio, Silicio, Vanadio, Yodo y Zinc. De
ellos, al Picolinato de cromo, en los estudios clnicos realizados se le puede
atribuir un descenso de entre 0,08 a 0,2 kilos por semana en intervenciones
de entre 6 y 14 semanas, aunque tambin hay resultados publicados en los
que no se supera el efecto del placebo. Tambin hay que considerar, que
el consumo (superior a 1.000 microgramos/diarios) de este tipo de sustancia, inductora de la liberacin de radicales libres, puede producir rabdomiolisis y dao renal (3).
434
435
duccin de vitaminas. La microbiota intestinal y algunos probiticos tambin regulan las funciones inmunolgicas del individuo, protegindolo frente
a infecciones y procesos de inflamacin crnica. En cambio, los desequilibrios en la microbiota intestinal pueden ser factores inflamatorios responsables del desarrollo de resistencia a la insulina y del aumento del peso
corporal (31).
En modelos animales de ratones genticamente obesos (ratones deficientes en leptina ob/ob) se ha asociado a un aumento en Firmicutes en su
flora y reducciones proporcionales de Bacteroides, en comparacin con ratones delgados. Algunos estudios tambin han demostrado que estas alteraciones pueden revertirse a corto plazo mediante la transferencia por va oral
de la microbiota intestinal de ratones delgados o bien mediante la administracin de prebiticos. Los cambios en las proporciones relativas entre
Firmicutes y Bacteroides en la microbiota intestinal tambin se han encontrado en humanos. En pacientes obesos, tras seguir una dieta hipocalrica se
mostraron incrementos significativos en las proporciones de Bacteroides
paralelos a la prdida de peso durante un periodo de intervencin de un ao.
La manipulacin de la microbiota a travs de la dieta se considera una posible herramienta para el tratamiento y prevencin de la obesidad y de las alteraciones metablicas asociadas (insulinresistencia).
3. Edulcorantes
Son sustancias de diversa naturaleza utilizadas para sustituir al azcar
de los alimentos. Inicialmente su uso se limitaba a pacientes diabticos, pero
debido a su menor valor energtico (de 1,5 a 3 kcal/g), se ha generalizado su
uso en la poblacin y principalmente en la industria, para reducir la energa
de sus productos (productos ligth). Algunos de estos se han propuesto
como base de reduccin energtica y tambin por los efectos de algunos de
ellos, aunque ligeros, sobre la supresin del apetito (p. ej., la polidextrosa o
el xilitol). Otros alcoholes se utilizan en la alimentacin y en nutricin artificial para disminuir la carga glucmica de los productos. Segn el patrn
individual de ingesta de azcares, se podran llegar a reducir hasta unas 400
Kcal al da si se consume habitualmente productos light, que contengan edulcorantes acalricos. Con estos edulcorantes artificiales (tales como el acesulfamo potsico, aspartamo, ciclamato, sacarina o sucralosa), sin embargo
todava no existe un consenso total sobre su utilidad como sustitutos de la saca-
436
rosa para controlar el peso corporal puesto que no hay datos experimentales
fiables a largo plazo.
4. Bebidas y extractos de plantas
El uso de infusiones y diversas bebidas son muy populares en las recomendaciones generales de adelgazamiento. Caf y t son dos bebidas con
efectos estimulantes que se han supuesto beneficiosos en el tratamiento de
la obesidad. La cafena tiene un efecto modulador que da como resultado
una liberacin aumentada de noradrenalina. Las catequinas del t parecen
inhibir la degradacin de la noradrenalina. Ingeridas a la vez podra prolongar, al menos de forma terica, los efectos estimulantes de la noradrenalina sobre el metabolismo lipdico y energtico. No existen datos concluyentes sobre su eficacia en el control del peso, en la oxidacin de la grasa y
la termognesis.
Existe un fuerte mercado de productos derivado de plantas con atribuciones teraputicas en el terreno del exceso de peso (figura 6). De stos, los
derivados de la efedra sinica (efedrina), planta utilizada en la medicina tradicional china, es comnmente usada por sus supuestos efectos termognicos, lipolticos, anorexgenos y de retraso en el vaciamiento gstrico,
principalmente derivados de su efecto de activacin simptica del sistema
nervioso central. Tambin se encuentran disponibles asociados a cafena
como en la infusin de yerba mate, los extractos de la flor de malva o el fruto
del guaran. Los alcaloides con actividad simpaticomimtica pueden producir efectos indeseables graves como son arritmias cardiacas, hipertensin
arterial, infarto del miocardio y convulsiones. De ah que la Food and Drug
Administration (FDA) haya controlado su uso por los riesgos potenciales
unido a que en conjunto no han demostrado beneficios sobre la reduccin
de peso corporal a medio-largo plazo en los trabajos realizados (3).
Ms recientemente se ha centrado el inters en el Citrus aurantium (Naranja
amarga), que contiene varios alcaloides con una actividad simptico mimtica alfa y beta agonista, incluyendo sinefrina y octopamina. La sinefrina es
una amina, estructuralmente similar a la epinefrina, cuyo efecto podra venir
del estimulo de receptores beta 3- adrenrgicos, induciendo un incremento
en la liplisis y en la beta-oxidacin. Hasta ahora ni su seguridad ni su eficacia, han sido establecidas.
437
A. Catequinas (Te Verde), B. Efedrina (Efedra Snica), C. Sinefrina (Citrus Aurantium), D. cido hidroxictico (Garcinia
Cambogia), E. Acido Pinlenico (Pinus Koraiensis), F. Genistena (Soja), G. Ginsensidos (ginseng) y H. Salvia Hispnica.
Figura 6. Imgenes de diversas plantas que contienen sustancias funcionales con un potencial
uso en obesidad.
438
439
440
Especie
Contenido de antocianinas
Euterpe oleracea
32013
Ribes nigrum
165-41214 15
Aronia melanocarpa
1.48016
Solanum melongena
75016
naranja
13
Rubus fruticosus
200
31717
Rubus occidentalis
58913
Rubus idaeus
36516
Vaccinium
55819
Prunus cerassus
350-40013
Ribes rubrum
80-42016
uva roja
88820
vino tinto
24-3513
maz morado
1.64221
441
Tambin existe algn dato bsico de que el cacao podra prevenir la obesidad derivada del consumo de dietas ricas en grasa a travs de una modulacin del metabolismo lipdico, especialmente al disminuir la sntesis de
cidos grasos y su sistema de transporte, as como al potenciar parte de los
mecanismos de termognesis en el hgado y en el tejido adiposo.
El chitosan es un polmero de quitina que se extrae de las conchas de los
crustceos y supuestamente atrapa las grasas y cidos biliares en la luz intestinal. Parece que su modo terico de actuacin, es similar al de una resina de
intercambio, por lo que podra tener tambin valor en el tratamiento de dislipemias. Hay algunas evidencias sobre su posible beneficio, aunque hay
otros estudios recientes que no han encontrado cambios significativos en la
prdida de peso. Aunque no existen datos para recomendarlo es bien tolerado aunque se han descrito ciertos sntomas gastrointestinales tras su uso
(35).
Finalmente referir que existen numerosas plantas medicinales de uso tradicional como diurticos (abedul y cola de caballo), laxantes (hojas de sen y
cscara sagrada) o sedantes (pasiflora y valeriana) que no asocian realmente ninguna prdida de peso.
6. CONCLUSIONES
Debido a la elevada prevalencia a nivel mundial del exceso de peso,
millones de personas dirigen su atencin al uso de productos suplementarios que les puedan ayudar a lograr perder peso. Este mercado, con un
fuerte mrketing asociado, consigue el uso de muchos de estos productos
que no estn sustentados por evidencias firmes sobre su eficacia, y lo que
es ms grave, sobre su seguridad a largo plazo. Las polticas sanitarias
deben advertir de los posibles riesgos y dudosos beneficios aportados por
ciertos suplementos. Aunque existen algunos productos con caractersticas funcionales prometedoras (CLA, Piruvato o Irwingia gabonensis), la
experiencia de uso an es muy limitada. En general se recomienda no usar
los extractos de efedra y ser cautelosos con el cromo, el ginseng y la Lcarnitina. Es necesario insistir en la necesidad de una alimentacin variada, saludable y equilibrada que se implante, aprenda y practique desde
la ms temprana infancia en el contexto de la dieta mediterrnea junto
442
con la prctica de una actividad fsica adaptada y adecuada. La comercializacin de nuevos alimentos y de complementos alimenticios debe
estar basada en la demostracin cientfica ms rigurosa de sus propiedades con estudios cientficos suficientes.
En el futuro, un mejor conocimiento de las causas de la obesidad y de las
interacciones gen-nutriente contribuir a un cambio progresivo hacia un enfoque ms individualizado en el control de la obesidad y sus complicaciones.
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446
Tema 18
1. Introduccin
2. Efectos funcionales de los hidratos de carbono
2.1. ndice glucmico (IG)
2.2. Carga glucmica (CG)
2.3. Clasificacin del ndice glicmico y carga glucmica
2.4. Edulcorantes
2.5. Fibra
2.6. Fructooligosacridos (FOS)
3. Protenas
3.1. Protenas y nutricin
3.2. Potencial efecto funcional de protenas, pptidos y aminocidos
4. Grasas
4.1. Alimentos con cido oleico
4.2. Alimentos con cidos grasos omega-3
447
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
5. Micronutrientes
5.1. Oligoelementos y vitaminas
5.2. Micronutrientes con especial inters en la diabetes mellitus
Bibliografa
MAPA CONCEPTUAL
448
1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) es una de las patologas endocrinolgicas con
mayor prevalencia en la poblacin general y en especial entre los pacientes
ingresados en el hospital (1). En todo el mundo se estima que afecta al 2.8%
de la poblacin en el ao 2000, pero se espera que afecte al 4.4% en el 2030
en relacin con el envejecimiento de la poblacin y el incremento constante
de la obesidad, llegando a calificarse esta situacin como epidmica (2).
El enfoque nutricional en el paciente diabtico va ms all del mero
aporte de nutrientes porque es la base de su tratamiento, cuenta tanto la
cantidad de alimentos como su cantidad y el horario de las ingesta de alimentos. La Sociedad Americana de Diabetes (3), la Canadiense (4) y la Sociedad Americana de Dietistas (5) han dado en llamarlo tratamiento mdico
nutricional para darle el nfasis que se merece. No solo interviene en el control glucmico sino que afecta a todo el control metablico y adems previene la aparicin y progresin de la propia diabetes y de sus complicaciones
asociadas.
La dieta es la base en el tratamiento de la DM, pudiendo reducir hasta un
2% la HbA1c. Pero no existe una dieta especfica o estndar para el paciente
diabtico en general, sino que la individualizacin es la clave. Cada paciente
diabtico tiene unas necesidades especficas de caloras segn su edad, peso,
sexo o actividad fsica que desarrolla (6). El reparto de los macronutrientes
de la dieta depende del perfil lipdico y de la funcin renal; el horario de las
ingestas del estilo de vida y los frmacos hipoglucemiantes; y por encima de
todo, hay que tener siempre presente las preferencias personales, familiares
y culturales de cada individuo.
La distribucin de macronutrientes no est homogneamente definida
por todas las sociedades cientficas. Incluso en el caso de algunas recomendaciones publicadas intentando clasificarlas segn grados de evidencia, no
449
Asociacin Canadiense
de Diabetes 2008
Protenas
10-20% ICT
15-20% ICT
15-20% ICT
Como poblacin general
Carbohidratos
45-60% ICT
Individualizado
Individualizar
> 130 g/da
45-60 % ICT
Si
Modesto beneficio
Si
Azcar
Fibra
> 40g/da
14 g/1000 Kcal
25-50 g/d
Como poblacin general
Grasas totales
Individualizado
35 % ICT
Grasas saturadas
< 7% ICT
< 7% ICT
Grasas poliinsaturadas
7% ICT
2 pescados/semana
10% ICT
No hace referencia
1 en mujer/da
2 en hombre/da
Limitar a 1 en mujer y 2 en
hombre/da, con riesgo de
hipoglucemia tarda
Respecto a los alimentos funcionales, ninguna de las sociedades cientficas hace una recomendacin clara de su utilizacin especfica, sino dentro
del contexto de una dieta saludable.
450
En la tabla 1 se comparan las recomendaciones de distribucin de macronutrientes dadas por distintas sociedades (Asociacin Americana de Diabetes
y Asociacin Canadiense de Diabetes, 2008) y la Asociacin Europea de
Diabetes (EASD, 2004).A continuacin revisaremos las recomendaciones de
cada uno de los macronutrientes.
451
452
453
454
2.4. Edulcorantes
Actualmente son de gran aplicabilidad por sus efectos, entre ellos el acalrico, frente a numerosas situaciones:
disminuir el peso
controlar la DM y evitar hipoglucemias reactivas
cuidado dental
Se pueden agrupar en:
acalricos naturales
acalricos artificiales (sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame k,
D-tagatosa, y L-glucosa)
calricos naturales (sacarosa, fructosa, glucosa y lactosa)
calricos artificiales (sorbitol, manitol, xilitol, maltitol e isomaltitol)
Los sustitutos del azcar se desarrollaron originalmente para ser utilizados por diabticos y personas con problemas especficos de salud; sin
embargo, hoy en da se ha incrementado la demanda de productos bajos en
caloras por parte de los consumidores. Algunos de estos hidratos de carbono utilizados como edulcorantes (por ejemplo polidextrosa o xilitol) se
han propuesto como ingredientes de alimentos funcionales tiles para el
control de la ingesta por su bajo contenido energtico (ya que no son metabolizados o no completamente) y tambin por los efectos de algunos de
ellos, aunque ligeros, sobre la supresin del apetito. Otros azcares alcoholes como el sorbitol, lactitiol, y el xilitol estn siendo cada vez ms utilizados como edulcorantes en la obtencin de productos sin azcar.
Estos productos son absorbidos de una forma incompleta por el tracto digestivo, por lo que tienen un contenido calrico til menor que el del azcar (de 1,5 a 3 kcal/g).
Otro de los edulcorantes, conocidos recientemente es stevia. Se emplea
como sustituto del azcar. Tiene un sabor ms lento al comienzo y una duracin ms larga que la del azcar, aunque algunos de sus extractos pueden
tener un sabor amargo o como gusto a regaliz en altas concentraciones. Con
sus extractos, que tienen hasta 300 veces el dulzor del azcar, stevia ha llamado la atencin con la creciente demanda de bajos carbohidratos y alimentos bajos de azcar en la alimentacin alternativa. La investigacin
455
mdica tambin ha demostrado los posibles beneficios de la stevia en el tratamiento de la obesidad y la hipertensin arterial porque tiene un efecto insignificante en la glucosa en la sangre, es atractivo como un edulcorante
natural para las personas con dietas en carbohidratos controlados. Sin embargo, la salud y controversias polticas han limitado la disponibilidad de la
stevia en muchos pases.
La fructosa clsicamente se ha utilizado como sustituto de la sacarosa
en pacientes diabticos, como edulcorante para la elaboracin de numerosos productos, etiquetados como aptos para diabticos. Sin embargo ms
recientemente se ha comprobado que dietas con alto contenido en fructosa,
inducen a hiperglucemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e insulinoresistencia, por lo cual su uso se ha limitado en diabetes.
El sucromalt, oligosacrido procedente de la conversin de sacarosa y
maltosa, en fructosa y un oligosacrido de glucosa con uniones 1-3 y 1-6
alternativamente, ha sido muy utilizado en el diseo de alimentos de bajo
IG.
2.5. Fibra
Los resultados de los estudios de intervencin en humanos son diversos,
aunque la mayora de ellos coinciden en que un incremento en la ingesta de
fibra, tanto de la soluble como de la insoluble, disminuye la ingesta y, por
consiguiente, el peso corporal. Adems de la obesidad, sus comorbilidades
asociadas, pueden prevenirse o controlarse.
Fibras como la goma de guar, el psillium, el plntago, el glucomanano y
el nopal han reportado mnima prdida de peso e incluso correccin de dislipoproteinemia y mejora de la hiperglucemia en algunos diabticos. Estos
complementos vegetales son en realidad inocuos y pueden mejorar los sntomas colnicos de algunas personas. En particular con el uso de extractos
de la penca del nopal se ha demostrado un mejor control de la hiperglucemia e hiperlipidemia en algunos diabticos, aunque el efecto sobre el peso
corporal es variable.
Dietas muy ricas en fibra (50 g/da), reducen la glucemia en pacientes
con DM I y II, as como la hiperinsulinemia y lipemia en la DMII.
456
3. PROTENAS
Las protenas son macromolculas orgnicas, constituidas bsicamente
por carbono, hidrgeno, oxgeno y nitrgeno, conteniendo casi todas ellas
tambin azufre. El contenido de nitrgeno por trmino medio es del 16% de
la masa total de la molcula; es decir, cada 6.25 g de protena contienen 1 g
de N. Las protenas son el principal componente estructural de las clulas y
tienen numerosas e importantes funciones en el organismo: enzimticas, de
transporte, de almacenamiento, de proteccin, reguladoras, etc (12).
457
La composicin y la proporcin de aminocidos determinan el valor biolgico de la protena. Este ser mximo, cuando las proporciones de aminocidos son las necesarias para satisfacer las necesidades de nitrgeno para
el crecimiento, la sntesis y la reparacin tisular. El valor biolgico no es
constante y se halla condicionado por la especie, la edad y el estado fisiolgico del individuo.
La digestibilidad es el otro factor que condiciona la utilizacin de las protenas alimenticias. La digestibilidad ser igual a 100 cuando el nitrgeno ingerido sea totalmente absorbido.
En la actualidad el mtodo sugerido para evaluar la calidad proteica es la
calificacin del cmputo qumico o escore de aminocidos corregido por digestibilidad proteica (protein digestibility corrected aminoacid score) o PDCAAS.
El PDCAAS compara el perfil de aminocidos de una protena en estudio con
las necesidades del nio mayor a un ao que representan los requerimientos
ms exigentes de los diferentes grupos etarios a excepcin de los lactantes que
se comparan con la leche humana. El PDCAAS ms alto que puede recibir una
protena es 1.0 (13).
Las fuentes dietticas de protenas incluyen carne, pescado, huevos, soja,
granos, legumbres y productos lcteos tales como queso o yogurt. Las protenas de la leche y el huevo son las ms parecidas a la protena ideal, aunque
todas las que proceden de los animales contienen perfiles adecuados de aminocidos esenciales. Las fuentes vegetales, a excepcin de la soja, son deficientes en algunos aminocidos y se dice que son protenas incompletas.
Las protenas de algunos alimentos pueden llegar a complementarse en
sus aminocidos deficitarios. As las legumbres carecen de triptfano y metionina, los cereales de lisina, treonina e isoleucina y los frutos secos y otras
semillas de lisina e isoleucina. De tal manera, que si se mezclan cereales y legumbres, cereales y lcteos, semillas-frutos secos y legumbres, y cualquiera
de estos alimentos con lcteos se obtiene una protena de mejor calidad nutricional, que cuando se consumen estos alimentos por separado.
458
sultados precisan de mas estudios, que permitiran recomendar la utilizacin de estas molculas y nutrientes de forma generalizada
La distribucin ptima de macro nutrientes en las dietas utilizadas para
la prdida de peso no se conoce. La dieta baja en grasa ha sido tradicionalmente propuesta para la prdida de peso, sin embargo numerosos estudios
han demostrado que con dietas bajas en hidratos de carbono la prdida de
peso a los 6 meses es mayor que con las dietas bajas en grasas (14).
En un estudio en mujeres obesas asignadas de forma aleatoria a una de
cuatro dietas diferentes, mostr a los 12 meses mayor prdida de peso (significativa) con la dieta baja en carbohidratos y rica en protenas (dieta de
Atkins), que con la dieta rica en hidratos de carbono (15).
Las dietas con alto contenido proteico aumentan la secrecin de PYY,
pptido regulador del apetito y de la ingesta. Aunque con las dietas ricas en
protenas se observa alteracin en el perfil lipdico (aumento de LDL colesterol). Se han propuesto dietas bajas en carbohidratos y ricas en protenas
vegetales para propiciar la prdida de peso y mejorar los niveles sanguneos
de colesterol.
La protena de soja (hidrolizada) produce un aumento de la termognesis cuando se compara con los carbohidratos, y cuando esta protena es ingerida antes que los carbohidratos, la respuesta glucmica es menor.
Adems, la suplementacin con protena de soja, en vez de protenas de
fuente animal, puede ayudar a prevenir la enfermedad renal, por disminucin de los niveles de protenas en orina, y adems mejora el perfil lipdico.
En estudios epidemiolgicos se relaciona el aumento de consumo de protenas vegetales con la prevencin de la hipertensin arterial y enfermedades
crnicas relacionadas.
La prevalencia de sndrome metablico est marcadamente asociada con
el consumo de leche y derivados. Sin embargo algunos estudios han demostrado que el consumo de lcteos desnatados en mujeres disminuye el riesgo
de diabetes. Esto sugiere un rol potencial de algn nutriente en la leche, posiblemente las protenas, en relacin con la disminucin de la incidencia de
diabetes.
Algunos estudios apuntan hacia el potencial beneficio de pptidos de las
protenas de la leche (lactoprotenas sricas) sobre la enfermedad cardio-
459
460
entre dietas con alto contenido en carbohidratos y en AGMI en el control glucmico de sujetos diabticos. En cambio, si que se ha descrito tanto en sujetos
sanos, como en supervivientes de infarto miocrdico una reduccin en la incidencia de DMII asociada al consumo de un patrn de dieta mediterrnea, que
se caracteriza por una proporcin elevada de AGMI en forma de aceite de oliva.
Si bien los AGMI estn representados por el cido oleico y su consumo
se equipara generalmente con el de aceite de oliva, ni el cido oleico tiene
esta nica fuente alimentaria, ni el aceite de oliva contiene ese nico nutriente funcional.
El cido oleico puede consumirse tambin a partir de otros alimentos
naturales como el aguacate (70%) y la carne (cordero 55%, pollo 50%, ternera 57%).
El aceite de oliva contiene otros compuestos menores de gran bioactividad entre los que se incluyen los polifenoles. Estos compuestos son los responsables de los distintos efectos beneficiosos originados tras el consumo
de aceite de oliva virgen y de aceite de oliva refinado (en el que se han perdido una gran parte de estas sustancias). As, la reduccin de la hipertrigliceridemia postprandial, el aumento de los valores de colesterol HDL, la
disminucin de la oxidacin lipdica y los efectos antiinflamatorios y de defensa vascular parecen tener una relacin dependiente de dosis con las fracciones bioactivas del aceite, y no slo con la cantidad de AGMI.
Un trabajo reciente describe una reduccin de la tensin arterial sistlica
en sujetos ancianos con diabetes mellitus tipo 2 tras el consumo de una dieta
enriquecida con aceite de oliva virgen. Este efecto no se observ tras la ingesta de aceite de girasol. En este mismo estudio tambin se observ una
proteccin frente a la oxidacin del colesterol LDL. Los autores defienden la
hiptesis de que este efecto se debe a la cantidad de antioxidantes contenidos en el aceite de oliva virgen (polifenoles y tocoferoles) y a la menor tendencia a la oxidacin de los AGMI (16).
Actualmente es frecuente encontrar en el supermercado alimentos modificados en los que se ha sustituido el aceite de palma, de coco o de girasol, u otras grasas hidrogenadas, por aceite de girasol alto oleico (se han
sustituido parte de los cidos grasos omega-6 cido linoleico por cido
oleico). ste se obtiene a partir de semillas de variedades de girasol especiales, ricas en cido oleico.
461
Frente a grasas saturadas mantiene el efecto beneficioso sobre el perfil lipdico (disminucin de triglicridos y colesterol LDL plasmticos), y adems es ms resistente a la oxidacin. Sin embargo, los efectos beneficiosos
atribuidos a los compuestos fenlicos del aceite de oliva parecen estar ausentes en algunos trabajos que han comparado ste con el aceite de girasol
alto oleico. Se emplea sobre todo en repostera industrial (galletas, snacks..),
pero cada vez es ms frecuente encontrar este tipo de aceite en otros tipos
de productos como conservas de pescado, precocinados
462
omega-3 marinos (EPA y DHA) se encuentran en pescados, sobre todo azules (salmn, sardinas, atn, caballa) y en aceites de pescado (aceite de hgado de bacalao). Existe controversia en cuanto al contenido en metales pesados de estos alimentos. Pueden encontrarse en el mercado algunos alimentos
modificados, enriquecidos con cidos grasos omega-3 (leche, huevos, galletas, zumos, aceitunas), pero es necesario consultar el etiquetado para deducir el tipo de cido graso utilizado (cido linolnico, aceites de pescado o
una mezcla de ambos).
Tabla 2. Comparacin del porcentaje de cidos grasos en los aceites
de oliva, de girasol y de girasol alto oleico
Aceite de oliva
Aceite de girasol
AGS
14 %
9%
8%
AGPI omega-3
1%
trazas
trazas
AGPI omega-6
8%
62,8 %
9%
AGMI omega-9
72 %
20 %
83 %
463
464
mentos de origen animal como la carne de rumiantes y los productos lcteos. Tambin se ha aadido de forma artificial a lcteos que pueden encontrarse en los supermercados.
465
En los trabajos realizados con diabticos no se han detectado alteraciones del control glucmico en relacin con el consumo de fitosteroles. No obstante, no deben indicarse como primera lnea teraputica en la dislipemia del
diabtico. No se ha demostrado un efecto sobre el nivel de triglicridos circulantes.
Con respecto a otras cuestiones de seguridad, el consumo de fitosteroles
se ha relacionado con un descenso en la absorcin de betacarotenos. Por
ello tambin suele recomendarse realizar una ingesta elevada de frutas y verduras como zanahorias, calabaza, albaricoques, espinacas y brcoli. No
deben emplearse durante el embarazo y la lactancia. Tampoco en sujetos
que no presentan hipercolesterolemia.
La dieta media occidental aporta unos 150-350 mg diarios de fitosteroles.
Los contienen alimentos naturales como verduras, frutas, frutos secos, semillas, legumbres y aceites comestibles (girasol y soja entre otros). Puede
consumirse la dosis recomendada (1-3 g diarios) a partir de alimentos fortificados con estanoles y esteroles, generalmente yogur slido o lquido, margarina, galletas y productos lcteos con zumos de frutas, siempre despus de
una comida principal.
La Food and Drug Administration (FDA) americana permite incluir una
alegacin de salud (reduccin del riesgo de enfermedad cardiaca) en el etiquetado de los productos que contienen 1,3 g de steres de esterol, 3,4 g de
steres de estanol y 800 mg de fitosteroles libres. Las guas de la ADA recogen, con un grado de recomendacin A, el consumo de estanoles y esteroles
vegetales como medida diettica para mejorar el perfil lipdico de los sujetos con diabetes (3).
5. MICRONUTRIENTES
Los micronutrientes son sustancias que tienen funciones esenciales como
substratos en el metabolismo, a pesar de que no poseen valor energtico propio. El inters por estas sustancias est creciendo debido al conocimiento
de sus efectos no nutricionales, como las funciones antioxidantes e inmunitarias. Se pueden ver situaciones de dficits moderados e incluso severos
en sujetos sanos. Adems, en algunas patologas, como en la diabetes mellitus, se pueden observar dficits provocados por un mayor consumo de algu-
466
467
468
469
Selenio: funcin antioxidante en dos formas: seleniometionina y seleniocistena. El Se de la dieta se absorbe bien en duodeno y yeyuno
proximal. Se excreta por la orina y por el tracto gastrointestinal. Se
pueden ver dficits en casos de nutricin parenteral sin aporte de Se,
en alcohlicos, infeccin por VIH, reseccin intestinal, hemodilisis
continua, trauma, fstula gastrointestinal o fugas quilosas. El dficit
se manifiesta como cardiomiopata, miositis y alteraciones cutneas
y capilares. Los niveles plasmticos no reflejan el estado de Se del organismo, se pueden medir los niveles eritrocitarios. La ingesta de referencia es de 55 g/da, pero se pueden necesitar dosis mucho
mayores en pacientes crticos.
Zinc: interviene en la formacin de metaloenzimas y juega un papel
en el metabolismo de los carbohidratos, sistema inmune y cicatrizacin de heridas. Se absorbe bien en duodeno y yeyuno, y circula unido
a la albmina. Se excreta por heces y en pequea cantidad por orina.
Se pueden ver dficits en prdidas gastrointestinales aumentadas,
trauma, quemados, alcoholismo, enfermedades renales y pancreticas
e infeccin por VIH. El dficit se manifiesta como rash cutneo, intolerancia a la glucosa, mala cicatrizacin de heridas, disfuncin inmune, alteraciones en el cabello y en el gusto, diarrea y disfuncin
heptica. Se pueden medir las concentraciones sricas (normales
entre 70-150 g/dl). La ingesta diettica recomendada depende de la
patologa del paciente (estrs agudo, prdidas).
Vitamina C: antioxidante no enzimtico, interviene en la sntesis de colgeno, cicatrizacin de heridas y sntesis de neurotransmisores. El dficit clsico es el escorbuto. Los requerimientos estn incrementados
en todas las enfermedades agudas, especialmente trauma y quemados.
Vitamina E: antioxidante, importante funcin en la fluidez de la membrana celular y la integridad. Se pueden ver dficits de vitamina E en
casos de malabsorcin de grasas, y consiste en neuropata perifrica,
miopata y fragilidad eritrocitaria. Las RDI son de 15 mg/da, no obstante, en pacientes crticos se necesitan dosis mayores.
470
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ABREVIATURAS
472
DM:
Diabetes mellitus
ADA:
EASD:
IG:
ndice glicmico
CG:
Carga glucmica
HbA1c:
Hemoglobina glicosilada
FOS:
Fructooligosacridos
N:
Nitrgeno
AGS:
AGPI:
EPA:
cido eicosapentaenoico
DHA:
Docosahexaenoico
CLA:
FDA:
ICT:
473
Tema 19
Nutricin y cncer
1. Introduccin y objetivos
2. Estudios epidemiolgicos en nutricin y cncer
3. Evidencias disponibles de la relacin dieta y cncer
3.1. Alimentacin y cncer: generalidades
3.2. Txicos de consumo y txicos ambientales
3.3. Frutas y verduras y cncer
3.4. Fibra y cncer
3.5. Cereales integrales y cncer
3.6. Grasas y cncer
3.7. Alimentos y cncer
4. Bibliografa
5. Glosario de trminos
475
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
477
478
NUTRICIN Y CNCER
Los mecanismos de accin de los factores nutricionales podran expresarse en los siguientes:
Comportndose como carcingenos o disminuyendo el efecto carcinognico de determinados factores medioambientales.
Contribuyendo o lesionando directa o indirectamente el ADN celular
o favoreciendo en cierto modo su reparacin.
Favoreciendo o inhibiendo el desarrollo de la neoplasia.
Hoy da sabemos que, adems de determinados patrones alimentarios,
hay elementos en la forma de conservacin y preparacin de los alimentos que
o bien favorecen la formacin de compuestos cancergenos o se comportan
como vehculo de otros compuestos con potencial efecto cancergeno. Sin
embargo, demostrar esta asociacin es difcil, de tal forma que, actualmente, solo se han podido demostrar algunos efectos claros y an quedan muchas
reas de penumbra.
Los objetivos de este captulo son conocer la importancia de los factores
nutricionales en el desarrollo de la enfermedad neoplsica as como las evidencias actuales sobre alimentos funcionales y cncer.
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Las aflatoxinas son toxinas producidas por ciertos hongos que contaminan los cereales en determinadas condiciones de almacenamiento.
El consumo excesivo se ha relacionado con una mayor incidencia de
carcinoma heptico.
Las aminas heterocclicas son compuestos nitrogenados que se forman durante el cocinado de carnes rojas y productos crnicos. La evidencia sobre el riesgo asociado a las carnes en el carcinoma
colorrectal podra relacionarse con la presencia de estos compuestos
ms que con la carne o la grasa asociada.
El tabaco se considera un factor de riesgo para el cncer de pulmn,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y enfermedad cardiovascular (ECV) entre otras. Se considera una de las principales
causas de mortalidad en EE. UU., donde el 90% de los cnceres de
pulmn y hasta un tercio de los cnceres de otras localizaciones se
atribuyen a este txico. El tabaco contiene ms de 4.700 compuestos
qumicos, de los cuales muchos tienen poder carcinognico como las
especies reactivas de oxgeno, nitrgeno, hidrocarburos policclicos,
etc... Aunque es posible que el mecanismo por el cual resultan lesivos
sea diferente para cada compuesto, se cree que el mecanismo fundamental est relacionado con el dao oxidativo.
El arsnico es un elemento qumico que se ha empleado en algunas industrias no alimentarias y que puede llegar al organismo a travs de
aguas contaminadas. La exposicin crnica a altas concentraciones de
arsnico se ha asociado a lesiones cutneas, enfermedad vascular perifrica, hipertensin, la enfermedad de los pies negros y cncer de
diferentes localizaciones, especialmente de vejiga. En Espaa, la contaminacin podra catalogarse de intermedia baja. Su mecanismo lesivo est relacionado con el estrs oxidativo.
El cromo se encuentra en dos formas fundamentales: el cromo que
ingerimos con la dieta es la forma trivalente y se considera un micronutriente esencial para el organismo; sin embargo, el cromo hexavalente se considera un agente carcingeno, efecto que ejerce mediante
aumento del estrs oxidativo. La exposicin al cromo hexavalente
tiene lugar a travs de la va respiratoria, por ello se considera un factor de riesgo para el desarrollo de cncer de pulmn, pero se cree que
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neas generales, los pacientes con mayor ingesta de frutas y verduras presentaban una menor incidencia global de cncer. Los datos parecan ms
consistentes para las frutas y verduras que para las vitaminas antioxidantes de forma aislada, esto responde a la dificultad de estimar la ingesta real
de vitaminas en estudios epidemiolgicos y porque probablemente, exista
cierto sinergismo entre stas y otros componentes de las mismas. No obstante, hay estudios experimentales con suplementos de carotenos, selenio o vitamina E, que concluyen que, si bien las dosis masivas de vitaminas
antioxidantes podra traducirse en efectos no beneficiosos, la ingesta frecuente de los mismos mediante frutas y verduras no se asocia a efectos adversos, comportndose como un factor protector consistente frente a la
gran mayora de cnceres.
Tabla 2. Mecanismos anticarcinognicos de las frutas y verduras
Mecanismo
Fitoqumicos
Fuente alimentaria
Induccin de la actividad de
enzimas relacionadas con la
detoxificacin de carcingenos
Carotenoides
Compuestos rgano sulfurados
Sulfurofanes y Glucosinolatos
Terpenos y D- Limoneno
Resveratrol
Flavonoides
Sulfurofanes y Glucosinolatos
Compuestos rgano sulfurados
Vitamina E
Beta carotenos
Licopeno
Beta- criptoxantina
Antioxidacin
Otros mecanismos
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Fibra
a) La fibra se une a los cidos biliares secundarios generados por las bacterias del colon, a los que se atribuye cierto efecto en la promocin
del cncer en general, y del colorrectal en particular.
b) Al modificar el pH intestinal, la fibra modifica las condiciones del
medio en el que la actividad enzimtica bacteriana tiene lugar, regulando y/ o modificando dicha actividad.
c) La fibra podra alterar los niveles de estrgenos al interferir en la circulacin entero-heptica de los mismos, fenmeno que se ha planteado como un posible mecanismo de accin de la fibra en su efecto protector frente al cncer de mama.
d) Se piensa que al estimular el trnsito intestinal y favorecer la dilucin
en agua, la fibra insoluble limitara el tiempo de contacto entre agentes carcinognicos y la mucosa intestinal.
En lo que respecta a otras localizaciones, se ha observado, como veremos ms adelante, un efecto protector de la fibra (estimado a travs de la
ingesta de frutas y verduras) en el cncer de pncreas, gstrico, etc.
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metasttico de la enfermedad. En lnea con lo anteriormente expuesto, en estudios con animales genticamente modificados para padecer ms tumores, se
ha comprobado que el enriquecimiento de la dieta con AG omega-3 alarga la
supervivencia. Otro hallazgo importante es que el posible papel antitumoral de
los AG omega-3 depende ms del ratio omega-3/omega-6 que de la cantidad absoluta de omega-3.
Los mecanismos anticncer propuestos para los AG omega-3 podran
resumirse en los siguientes:
a) Los AG omega-3 juegan un papel fundamental en la estabilidad y permeabilidad de la membrana celular, modificando la expresin de determinadas estructuras, como los receptores asociados a protena G, la tirosin kinasa, canales inicos etc.
b) Si la ruta enzimtica favorecida es la de los AG omega-3, disminuye la
produccin de derivados de los eicosanoides, incluyendo prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, relacionados en cierto modo con
la proliferacin, diferenciacin y apoptosis celular, y en el caso de la
enfermedad tumoral con la iniciacin y posterior progresin del proceso neoplsico, estimulando la angiognesis, promoviendo el carcter invasivo etc.
c) El mayor consumo de AG omega-3 se ha asociado a una regulacin a
la baja de factores hormonales como el 17 estradiol o la testosterona,
claramente relacionados con los tumores hormonodependientes como
es el caso de los de mama y prstata.
d) Por ltimo, los productos resultantes de la peroxidacin muestran un
potencial inhibitorio del crecimiento celular.
La conclusin que podemos extraer es que, en el proceso de desarrollo
y progresin de la enfermedad tumoral hormonodependiente, especialmente mama y prstata, los AG omega-3, EPA y DHA, juegan un importante papel. Si el consumo de mayor cantidad de pescado azul modifica el
riesgo de padecer otros cnceres o no est an por establecer. A pesar de
todo lo anterior, son necesarios ms estudios adecuadamente diseados
para esclarecer la relacin entre AG omega-3 y cncer. Si bien, actualmente
se recomienda aumentar la ingesta de pescados azules como fuente de AG
omega-3.
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NUTRICIN Y CNCER
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Por todo ello, se recomienda incrementar el consumo de soja y productos derivados, si bien, con una llamada de atencin a la prudencia, pues
muchos de estos hallazgos necesitan, a la luz del las evidencias actuales, ser
adecuadamente confirmados mediante estudios diseados con dicho fin.
T verde y cncer
Los estudios sugieren que el consumo de t podra promover el estado
de salud y bienestar, as como prevenir frente a ciertos tipos de cncer (10).
El t verde proviene de la Camellia Sinensis; los diferentes tipos de t surgen
de los diferentes tipos de cultivo y tratamientos posteriores. El t es rico en
compuestos polifenlicos, de los cuales los ms caractersticos se conocen
como catequinas; dentro de las cuales encontramos diferentes tipos (epicatequina, epigallocatequina, etc.), con distintos niveles de bioactividad. Adems
de las catequinas, podemos encontrar otros polifenoles en menor cuanta
como son la quercetina, Kaempferol, myricetina y alcaloides como la cafena o teobromina. Entre los mecanismos por los cuales el t y/o sus componentes podran ejercer su efecto frente al cncer, destacamos los siguientes:
a) Potentes antioxidantes.
b) Inhibicin de factores de transcripcin clsicamente implicados en la
carcinognesis como TNF alfa, el AP1.
c) Reguladores de la proliferacin celular bloqueando de forma directa
protenas como las ciclinas o las quinasas, mecanismo involucrado en
ciertos tipos de tumor: mama, epiteliales, cabeza y cuello, prstata,
etc.
d) Induccin de apoptosis en varias lneas celulares, incluyendo leucemia, piel, pulmn, estmago y prstata.
e) Inhiben la angiognesis, invasin y por tanto, la capacidad de metastatizar de una lnea tumoral; f) Inhiben el metabolismo del cido araquidnico a prostaglandinas y leucotrienos.
El t inhibe la carcinognesis inducida por rayos UV y carcingenos
qumicos en ratones, as como la tumorognesis espontnea en ratones
salvajes y modificados genticamente. Los rganos frente a los cuales el
t ha demostrado ejercer efecto protector incluyen pulmn, piel, cavidad
oral, esfago, estmago, hgado, pncreas, vejiga, intestino, colon y prs-
492
NUTRICIN Y CNCER
tata. Parece que las clulas ms susceptibles de beneficiarse de las propiedades del t y sus compuestos son las que entran en contacto directo,
esto es las clulas del tracto digestivo. Los estudios epidemiolgicos llevados a cabo en humanos, sin embargo, resultan contradictorios. As, en
algunos trabajos se observa una asociacin inversa entre el consumo de t
y el riesgo de cncer esofgico, gstrico y mamario, pero no en todos. Esta
dificultad en la interpretacin de resultados podra explicarse por la distinta biodisponibilidad de los compuestos activos del t segn el tipo de
t, la forma de preparacin, la combinacin con otros alimentos (t con
leche), etc. Se han realizado algunos estudios de intervencin en pacientes fumadores con leucoplasia oral, para medir el efecto antioxidante, encontrando reduccin de las mismas; en pacientes con cncer de prstata,
con disminucin del marcador tumoral PSA (antgeno prosttico especfico). Los resultados son prometedores, pero son necesarios ms estudios
al respecto.
Por sus propiedades beneficiosas sobre la salud y por los posibles efectos protectores frente al cncer en humanos, el t y sus componentes son
actualmente objeto de estudio de numerosos grupos de investigacin, por lo
que en futuro ser posible hacer recomendaciones respecto a la ingesta de
t. Actualmente, con la evidencia disponible, nicamente podemos decir que
el consumo de t verde resulta saludable.
Ajo y cncer
Los efectos de las liliceas sobre la salud, son bien conocidos. De ellas
probablemente la ms representativa sea el ajo, pero tambin el puerro, el
cebollino, etc. Se les atribuyen propiedades antiinflamatorias, antitrombticas,
antimicrobianas, antiarrtmicas, hipoglucemiantes. Recientemente, los estudios en el campo de la alimentacin y el cncer sugieren el efecto antitumoral del ajo. Se desconoce qu componente/s del ajo ejerceran este efecto,
aunque parece que los ms importantes son los compuestos rgano sulfurados; los oligosacridos, por su importante efecto sobre la flora y/o la funcin del tubo digestivo; la arginina por su efecto antiinflamatorio; el selenio,
los flavonoides...
Este efecto protector es dosis y tiempo dependiente, reconocible en el ajo
entero, pero tambin en derivados como el aceite de ajo, o el ajo seco. Los mecanismos por los cuales ejercera este efecto podran resumirse en los siguien-
493
tes: a) los rgano sulfurados bloquearan la activacin de determinados carcingenos, as como las molculas de DNA aberrante; b) interviniendo en la
regulacin hormonal, mediante el bloqueo del dietilbestrol, un estrgeno sinttico que se ha relacionado con el cncer de mama en animales; c) promoviendo el aclaramiento de la testosterona, disminuyendo su estmulo a las
clulas hormonosensibles como las prostticas; d) por su efecto antiinflamatorio: regulando la produccin de xido ntrico y prostaglandinas de la
serie E2, y la de citoquinas; e) mejorando la inmunocompetencia; f) mediante efectos antiproliferativos y proapoptticos.
Los conocimientos actuales sobre el ajo proceden en su mayora de estudios preclnicos en animales y lneas celulares de colon y prstata.
Bayas y frutos rojos y cncer
Los estudios sugieren que una dieta rica en fitoqumicos, que incluira
consumo frecuente de frutas y verduras, contribuye a disminuir el riesgo de
padecer determinados tipos de cncer. Las bayas y frutos rojos ejercen propiedades anticncer en estudios llevados a cabo in vitro, con diferentes lneas
celulares cancergenas (colon, mama, leucemias) y en animales, que, en principio, han sido atribuidas a su alto contenido en diversos fitoqumicos (11).
El contenido en stos es variable de unos frutos a otros y, generalmente, contienen ms de un tipo, siendo los mejor conocidos los flavonoides, especialmente las antocianinas, pero tambin cidos fenlicos; taninos, resveratrol,
lignanos etc. Los mecanismos mediante los cuales las bayas ejerceran su
efecto protector parecen depender de los fitoqumicos que contengan y comprenden: regulacin de las seales celulares que llevan a la proliferacin,
inhibicin del crecimiento y apoptosis; efectos antiangiognicos; anti mutagnicos; as como la induccin de enzimas con accin antioxidante y/o detoxificante o la inhibicin de enzimas como las metaloproteinasas implicadas
en los procesos de expansin de las clulas cancergenas (invasin, capacidad
metastsica).
A pesar de los hallazgos en los estudios de experimentacin, no se han
llevado a cabo estudios en humanos dirigidos a demostrar las propiedades anticncer de estos frutos. Se conocen algunos aspectos sobre la biodisponibilidad y metabolismo de los agentes bioactivos que contienen las bayas. As,
sabemos que para su absorcin necesitan la participacin de ciertos enzimas en el tubo digestivo, que puede verse alterada por la flora intestinal, as
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NUTRICIN Y CNCER
como a nivel heptico. Su eliminacin tiene lugar, fundamentalmente, a travs de la bilis y orina.
Vegetales crucferos y cncer
Los vegetales crucferos son la fuente alimentaria ms importante de glucosinolatos para los humanos (12). Son vegetales crucferos: brcoli, coliflor, nabos, rbanos, coles de Bruselas, coliflores, etc. Los glucosinolatos son
compuestos nitrogenados hetersidos, mayoritariamente glucsidos que contienen azufre en su molcula. Su hidrlisis genera glucosa, nitrgeno, azufre
e isocianatos, que son los responsables de sus efectos biolgicos. Hay ms
de 120 tipos de glucosinolatos, presentes en proporciones variables en los
vegetales citados.
Numerosos estudios epidemiolgicos sugieren cierto efecto protector
frente a diferentes tipos de cncer, a saber: ovario, mama, pulmn, vejiga,
prstata, rin, linfoma. Este efecto protector es dosis-dependiente. A pesar
de que, tomados en conjunto, los estudios muestran una fuerte asociacin
negativa, no todos los estudios consiguen demostrar este efecto. Entre las
posibles causas de esta discordancia se ha sealado la dificultad de estimar
el consumo a partir de las encuestas dietticas, cuantificacin de los isocianatos en lquidos biolgicos, etc.
Se han propuesto dos mecanismos de accin frente al cncer: a) los glucosinolatos son inductores enzimticos, favoreciendo la detoxificacin y eliminacin posterior de agentes carcinognicos; b) regulan el ciclo celular,
inhibiendo la proliferacin y promoviendo la apoptosis; si bien el mecanismo ltimo no ha sido an aclarado.
La administracin en forma de concentrados de vegetales crucferos obliga a realizar estudios que avalen su seguridad cuando se utiliza a altas dosis;
pues se han observado ciertos efectos adversos cuando se administra a altas
dosis: crecimiento de lesiones en varios rganos: tiroides, hgado, pncreas;
prdida de peso y carcinoma de prstata. Estos vegetales son a su vez una
importante fuente de vitamina K, aspecto a tener en cuenta en aquellos
pacientes que tomen tratamientos anticoagulantes basados en la inhibicin
de aqulla. En resumen, podemos decir que la asociacin, a la vista de los
estudios, es fuerte, si bien son necesarios ms estudios que aclaren aspectos
relacionados con su biodisponibilidad, seguridad y eficacia.
495
Micronutrientes y cncer
1. Zinc
El carcter esencial del zinc se descubri hace no ms de 45 aos. La deficiencia de zinc es muy prevalente en la poblacin general, afectando a ms
de 2 billones de personas en el mundo. De todas las consecuencias del dficit de zinc, las que ms nos interesan son su papel en el sistema inmunolgico, su poder antiinflamatorio y antioxidante. Se asocia a retraso de crecimiento, hipogonadismo masculino y deterioro cognitivo. A nivel inmunolgico,
el dficit de zinc se asocia, entre otras cosas, a una menor activacin de
factores de transcripcin como el NF-k, muy relevante por su implicacin
en la apoptosis celular y la tumorognesis. Adems, como ya hemos sealado en el prrafo anterior, la oxidacin y la gnesis de RLO forman parte
de los mecanismos propuestos en el proceso de tumorognesis, por lo que
la capacidad antiinflamatoria y antioxidante del zinc podra ser de utilidad en la prevencin de tumores. El dficit de zinc se ha asociado en pacientes con ciertos tipos de cncer a mayor nmero de complicaciones relacionadas con el tratamiento, hospitalizaciones no programadas, mayor
carga tumoral, etc.
2. Selenio
Su carcter como nutriente esencial tambin fue establecido hace menos
de 50 aos. En animales de experimentacin, la suplementacin con altas
dosis de selenio se asoci a una menor incidencia de cncer, concretamente el melanoma cutneo parece estar relacionado con el dficit de selenio.
El mecanismo de accin antitumoral no es del todo reconocido pero podra
estar mediado por selenoproteinas con actividad proapopttica (13).
3. Calcio y Vitamina D
La vitamina D ha sido implicada en el desarrollo y progresin de la enfermedad tumoral en estudios epidemiolgicos, moleculares y celulares. El calcio, un nutriente ntimamente ligado a la Vitamina D, tambin parece influir
en el riesgo de desarrollar enfermedad tumoral. Aunque ambos tienen una funcin clave en el mantenimiento de la salud sea, de forma progresiva se han
ido conociendo otras funciones relacionadas con el comportamiento celular, incluyendo proliferacin, diferenciacin y apoptosis (14).
496
NUTRICIN Y CNCER
El trmino vitamina D designa a un grupo de calciferoles, esteroides liposolubles, que pueden provenir de la dieta: colecalciferol (D3, fuente animal)
y ergocalciferol (D2, fuente vegetal), productos enriquecidos o ser sintetizados por el propio organismo a partir de colesterol, a nivel de la epidermis,
proceso que precisa de la exposicin a radiacin UVB. Independientemente
de la fuente, la vitamina D necesita sufrir una serie de cambios (hidroxilaciones)
en el hgado y posteriormente a nivel renal para ejercer sus funciones; as la
forma de vitamina D3 activa es la 1-25-OH-Vitamina D3.
La vitamina D activa se une a un receptor de naturaleza esteroidea denominado VDR (Vitamina D receptor) que ha podido aislarse en tejidos que
no intervienen en el metabolismo seo, como los queratinocitos de la piel, o
las clulas epiteliales de la glndula mamaria, colon, pncreas o prstata. El
VDR pertenece a una familia de factores de trascripcin ligando-dependiente, y su activacin se ha relacionado con la regulacin del ciclo celular,
diferenciacin, adhesin celular y respuesta inmune. Estos efectos antiproliferativos de la Vitamina D se llevan a cabo a travs la alteracin de procesos clave en el ciclo celular en los que intervienen factores como la protena
del retinoblastoma, el P53, TGF-, caspasas, etc.
Conocidos los efectos antitumorales del calcio y la vitamina D a partir de
los estudios realizados en animales, se plantea la posibilidad de trasladarlos a
los humanos, en busca de posibles acciones preventivas y/o dianas teraputicas frente a la enfermedad tumoral. Entre los hallazgos que apoyaran la hiptesis de que la vitamina D y el calcio podran ayudar en la prevencin de la
enfermedad tumoral a nivel de colon, mama y prstata encontramos los siguientes: a) Se ha observado una asociacin inversa entre la exposicin solar,
el consumo de productos lcteos y la ingesta de vitamina D con el riesgo de
cncer de colon, mama y prstata; b) niveles bajos de vitamina se han asociado con un incremento del riesgo de padecer cncer de colon; c) los polimorfismos del receptor VDR que disminuyen su funcionalidad se asocian a
mayor riesgo de cncer y/o capacidad metastsica; d) la vitamina D inhibe la
proliferacin de las clulas con lesiones preneoplsicas; e) los ratones modificados genticamente que no disponen del VDR presentan una capacidad proliferativa anormal de las clulas epiteliales de colon, mama y piel.
Algunos datos hacen pensar que en el metabolismo de la vitamina D hay
pasos clave, que podran ser utilizados como dianas teraputicas frente al
cncer, entre ellos: a) las clulas tumorales expresan VDR; b) los agonistas
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Vegetales crucferos
Estudios epidemiolgicos en humanos y experimentales en animales parecen mostrar un efecto protector de los glucosinolatos presentes en estos vegetales frente al desarrollo de cncer de colon.
Fibra y cncer de colon
El efecto protector de la fibra frente al cncer de colon ha sido demostrado en numerosos estudios; si bien este efecto parece ser menor de lo que
se estim inicialmente. En el apartado correspondiente a la fibra y el cncer
se detallan los mecanismos que sostienen la hiptesis fibra-cncer de colon.
Calcio y vitamina D en el cncer de colon (16)
Los estudios llevados a cabo a este respecto muestran una asociacin
inversa entre los niveles de vitamina D y el cncer de colon. En un estudio en
humanos, los productos enriquecidos con calcio produjeron una mayor precipitacin de los cidos biliares favoreciendo su excrecin y ms importante, la suplementacin con calcio se asoci a inhibicin de la proliferacin de
las clulas del colon en pacientes con elevado riesgo de cncer de colon.
Tambin se ha probado la suplementacin con calcio en humanos con intencin de disminuir las recurrencias en pacientes con plipos de colon.
Selenio y cncer de colon
Estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto una asociacin inversa entre la ingesta de selenio y el riesgo de desarrollar cncer de colon. Los
estudios realizados en este campo arrojan una mayor seguridad del uso de suplementos de selenio en su forma orgnica en lugar de la forma inorgnica.
Ajo y cncer de colon
En estudios llevados a cabo in vitro, el ajo bloquea modelos celulares de
cncer de colon. El efecto parece ser dosis dependiente. No se dispone, actualmente, de estudios adecuadamente diseados, que permitan extrapolar estos
resultados a los humanos.
Otros
El alcohol, probablemente, se comporte como un factor de riesgo, as
como una dieta pobre en folatos. La talla adulta como marcador indirecto
del estado nutricional durante la infancia parece asociarse discretamente a
499
un aumento del riesgo. Si bien, la evidencia disponible en estos casos es bastante menor.
IV. Factores nutricionales relevantes en el cncer de prstata
AG omega 3 y cncer de prstata
En el cncer de prstata, el mayor consumo de omega-3 presenta una asociacin inversa con el riesgo de cncer de prstata. Parece ser que esta asociacin guarda ms relacin con la capacidad de metastatizar o diseminar que
con la incidencia en s, si bien son necesarios ms estudios que establezcan la
naturaleza real de esta asociacin. No est determinado a partir de qu consumo
de omega-3 existe proteccin, por ello, lo que se hace es una recomendacin
general instando a un mayor consumo de pescados grasos.
Calcio y Vitamina D en el cncer de prstata
Como ocurre en la mama, el riesgo de cncer de prstata est inversamente relacionado con la exposicin solar (como marcador del nivel de
vitamina D). En algunos estudios se ha encontrado relacin entre el dficit de vitamina D y el desarrollo de cncer de prstata avanzado en gente
joven. La administracin experimental de vitamina D en pacientes con cncer de prstata ha mostrado estabilizacin de la enfermedad en algunos de
los pacientes con limitada toxicidad. A este respecto, los agonistas de la
vitamina D podran ofrecer similares o mejores resultados con menor toxicidad.
Ajo y cncer de prstata
El cncer de prstata depende de forma importante del estmulo hormonal andrognico. Compuestos sulfurados presentes en el ajo favorecen el
aclaramiento de los niveles de la testosterona, disminuyendo su efecto estimulante, por lo que podra comportarse como un factor protector. Si bien,
es necesaria la realizacin de ms estudios para establecer su eficacia real,
seguridad etc.
Vegetales crucferos (glucosinolatos) y cncer de prstata
Estudios epidemiolgicos muestran un efecto protector frente al cncer
de prstata en aquellos con mayor frecuencia de consumo.
Selenio y cncer de prstata
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secundarios a dietas pobres en frutas y verduras. Por ltimo, la alta temperatura de los alimentos podra comportarse como un factor de riesgo para
el desarrollo de esta neoplasia.
VII. Factores nutricionales relevantes en el cncer gstrico
El factor de riesgo mejor identificado para el cncer gstrico es el antecedente de infeccin por H. pylori, aunque se cree que su papel inductor
podra ser modificado por una dieta adecuada. Una alimentacin saludable,
rica en frutas, verduras y cereales integrales podra modificar la incidencia
de cncer gstrico en determinados pases, si bien, los resultados de los estudios realizados, no son del todo concluyentes. El mayor consumo de t verde
se ha asociado en estudios epidemiolgicos a una menor incidencia de cncer gstrico.
VIII. Factores nutricionales relevantes en el cncer heptico
El principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer hepatocelular es
la infeccin por los virus de la hepatitis B y C. Como factores dietticos cabe
sealar el consumo de alcohol y los productos contaminados con aflatoxinas.
IX. Factores nutricionales relevantes en el cncer pancretico
Posiblemente el sobrepeso y la obesidad se comporten como factores de
riesgo para desarrollo de cncer de pncreas. Desde el punto de vista de la alimentacin no hay datos consistentes, aunque se cree que un elevado consumo de carnes y un escaso consumo de frutas y verduras podran aumentar el
riesgo.
X. Factores nutricionales relevantes en el cncer de endometrio, cervix
y ovario
Salvando las diferencias en cuanto a los factores de riesgo no dietticos
para estos tumores, desde el punto de vista nutricional presentan aspectos
comunes. As, la obesidad y el sobrepeso, as como la ingesta excesiva que
puede llevar a dicha situacin, se comportan como factores de riesgo; mientras que el desarrollo de un patrn alimentario saludable rico en frutas y verduras protegera frente a la enfermedad.
503
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GLOSARIO DE TRMINOS
Aflatoxinas: micotoxinas producidas por hongos y mohos que crecen en los frutos
secos, cereales y piensos para animales cuando se almacenan en ambientes hmedos y calurosos. La aflatoxina ms txica es la B1. Se trata de un potente carcingeno en los animales de experimentacin, se cree que puede ser la causa del
cncer heptico primario del hombre en ciertas zonas de frica.
Fitoqumicos: son compuestos que encontramos en los alimentos vegetales con actividad biolgica, que no se consideran nutrientes pero que pueden ejercer efectos beneficiosos en el ser humano. Son por ejemplo los carotenos o los flavonoides.
506
BLOQUE IV
ALIMENTOS FUNCIONALES EN LAS ETAPAS
DE LA VIDA
Tema 20
Adriana Horrisberger
Samara Palma Milla
Carmen Gmez Candela
Hospital La Paz, Madrid
1. Introduccin
2. Alimentos funcionales: lneas de investigacin en Pediatra
3. Crecimiento, desarrollo y alimentos funcionales
3.1. cido flico
3.2. cidos grasos poliinsaturados de cadena larga
3.3. La leche materna como alimento funcional
3.4. Contenido de pre y probiticos
4. Probiticos en la alimentacin infantil
5. Prebiticos en la alimentacin infantil
Bibliografa
509
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
La investigacin en nutricin ha ido cambiando a lo largo de los aos en
relacin a las necesidades del hombre. Originalmente estaba orientada determinar el aporte de nutrientes para asegurar la supervivencia y aumentar
la calidad de vida de los seres humanos. Desde finales del siglo pasado ha
cambiado la perspectiva de estudio, tambin se buscan nutrientes con propiedades extras en relacin al crecimiento, desarrollo y, en algunos casos, a
la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles desde edades tempranas, e incluso desde la edad fetal. A causa de esto, el desarrollo de alimentos funcionales destinados a la poblacin infantil est en boga en los
ltimos aos.
Diversos autores definen a los alimentos funcionales como aquellos que
contienen compuestos que mejoran la salud y el bienestar y reducen el riesgo
de enfermedad. En la poblacin infantil, el propsito de la investigacin en
alimentos funcionales, es identificar el periodo crtico donde las funciones
objetivo son susceptibles a una modificacin por una intervencin nutricional o dietaria.
Los tipos de alimentos funcionales son variados, y en la poblacin infantil son diversas las formas de incluirlos, ya sea a travs de alimentos
naturales con componentes funcionales (leche materna) o bien mediante
la tecnologa alimentaria, por adicin o exclusin de ciertos compuestos
como: eliminacin de una protena alrgena, aumento o disminucin de la
concentracin de algn nutriente como el hierro, calcio, acido flico, fibra,
etc., o incorporando agentes microbianos vivos, entre algunas opciones.
Desde el punto de vista empresarial y comercial, dada la trascendencia
econmica debido al incremento del consumo de estos productos, la poblacin infantil es un blanco ideal para inducir a padres con mensajes de alimentos ms saludables y adecuados para sus hijos; por lo que, la misma
511
512
El uso de alimentos funcionales desde el desarrollo temprano puede contribuir a modular funciones relacionadas con el crecimiento y el desarrollo;
es decir que no solo tendra una influencia a corto plazo sobre el crecimiento, la composicin corporal y las funciones corporales sino que tambin pueden ejercerla a largo plazo (3).
Algunas publicaciones, sugieren que el empleo de alimentos funcionales
en los nios est destinado a mejorar el estado de salud y bienestar ms que
a la prevencin de enfermedades. No obstante, es conocido que la patognesis de algunas enfermedades as como de algunas disfunciones metablicas del adulto relacionadas con la dieta, puede iniciarse en los primeros aos
de vida (4).
Actualmente, es escasa la evidencia cientfica avalada por estudios rigurosos y validos en nios (4, 5). Los alimentos funcionales de mayor desarrollo e investigacin cientfica y con efectos demostrados hasta el momento son
los probiticos, prebiticos y cidos grasos poliinsaturados tipo omega-3.
513
514
pueden condicionar tanto la estructura como la funcin del cerebro. La evidencia ms fuerte respecto al efecto de la dieta, es el aporte de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) (10). Dentro de stos, el aporte de cidos grasos omega-3, en especial el cido docosahexaenoico (DHA) es
el que cobra mayor importancia ya que sumado a otros AGPI-CL, representan la tercera parte de todos los lpidos de la materia gris del cerebro (2). El
DHA es un componente esencial de las membranas celulares, especialmente en el cerebro y la retina y se incorpora al cerebro desde el embarazo y en
la etapa inicial del recin nacido; se lo considera necesario para el desarrollo neurolgico infantil (2, 11, 12), as como para el sistema visual (5); este
ltimo se completa a lo largo del primer ao de vida (10).
Como se expuso anteriormente, el desarrollo cerebral contina durante
la primer infancia; por lo tanto, el aporte de AGPI-CL debe estar asegurado
tanto en la etapa perinatal como en la posnatal.
Un documento de consenso reciente (13), recomienda que la ingesta promedio de DHA debera ser de al menos 200 mg/da durante el embarazo y la
lactancia. Para cubrir esta ingesta, se deben consumir una a dos porciones
de pescado de mar por semana, sobre todo de pescados azules, que son buena
fuente de cidos grasos omega3.
Durante el primer ao de vida del nio, las fuentes de AGPI-CL incluyen
la leche materna o preparados de continuacin enriquecidos con AGPI-CL
y alimentos complementarios, tales como el huevo y los pescados grasos.
Con la introduccin de alimentos complementarios, los nios consumen
menos leche materna o de frmula, y la ingesta diettica total de AGPI-CL puede
disminuir a menos que los alimentos introducidos contengan AGPI-CL por
lo que sera recomendable regular la ingesta de yema de huevo, pescado,
hgado u otros alimentos fortificados con AGPI-CL. No obstante, los requerimientos exactos de AGPI-CL para lactantes de ms edad y nios pequeos
no se conocen (10).
En el consenso del Grupo de Trabajo de Ingesta Lipdica Perinatal (13) se
concluy que la evidencia disponible respalda los beneficios de la adicin de
DHA a los preparados para lactantes. La adicin de al menos 0,2% de DHA parece necesaria para la consecucin de un beneficio sobre parmetros funcionales, pero no deben sobrepasar el 0,5% de cidos grasos, porque la evaluacin
sistemtica de los niveles ms altos de consumo no ha sido publicada.
515
El suministro de los AGPI-CL con la dieta, debe seguir durante los segundos seis meses de vida, pero actualmente no existe suficiente informacin
cuantitativa para dar recomendaciones precisas de adicin de AGPI-CL a alimentos y frmula de continuacin o complementarios.
Por su parte, las guas alimentarias americanas publicadas en el 2005 (7),
recomiendan que la ingesta total de grasa para nios de 2 a 3 aos de edad
debe encontrarse entre el 30 al 35 por ciento de caloras, y para nios y adolescentes (de 4 a 18 aos) entre 25 y 35 por ciento de las caloras totales, con
la mayora de las grasas provenientes de fuentes de grasas poliinsaturadas y
cidos grasos monoinsaturados, tales como pescado, nueces y aceites vegetales pero no se especifican cantidades precisas.
El suministro subptimo de otros nutrientes durante la etapa pre y posnatal, por ejemplo yodo y hierro, pueden afectar el desarrollo neurolgico
(11). El yodo es un componente esencial de al menos dos hormonas tiroideas necesarias para el neurodesarrollo; la deficiencia de hierro puede retrasar significativamente el desarrollo del sistema nervioso central. Algunas
vitaminas como las del complejo B, la vitamina D y el colesterol tambin
pueden ser importantes en el desarrollo cerebral del feto (10).
Todos estos nutrientes y muchos otros ms, pueden resultar tiles como
ingredientes de alimentos funcionales que favorezcan en crecimiento y el
desarrollo de distintos sistemas (Tabla 1).
Tabla 1. Ejemplos de modulaciones de funciones relacionadas con el crecimiento,
desarrollo y diferenciacin con distintos ingredientes funcionales
(adaptado de Diplock et al.)
Funciones objetivo
Ingrediente funcional
cido flico
Desarrollo esqueltico
Calcio
Vitaminas C y D
Aminocidos esenciales
cidos grasos poliinsaturados
Funcin inmune
Vitaminas A y D
cidos grasos omega-3 y omega-6
Probiticos
516
517
que depende del estado de lactancia (ya que es mayor en el calostro que en
la leche madura). La lactoferrina posee actividad antibacteriana, antifngica, antiviral y antiparasitaria. La mayora de las funciones de la lactoferrina estn avaladas por estudios en nios, por lo que existe la tendencia general de adicionar lactoferrina a las frmulas lcteas. Por su parte, la lisozima
posee tambin actividad bacteriosttica y antiviral, y acta de manera sinrgica con la lactoferrina (15).
Tabla 2. Especies bacterianas aisladas o detectadas mediante
tcnicas moleculares en leche de mujeres sanas
Lactobacillus
L. fermentum
L. gasseri
L. gastricus
L. plantarum
L. reuteri
L. rhamnosus
L. salivarius
L. vaginalis
Otras bacterias
Staphilococcus Streptococcus
lcticas
Otras bacterias
gram (+)
Bacterias
gram (-)
Enterococcus
faecalis
Enterococcus
faecium
Lactococcus lactis
Leuconostoc
citreum
Leuconostoc
fallax
Leuconostoc
mesenteroides
Pediococcus
pentosaceous
Weissella cibaria
Weissella confusa
Actinomyces
odontolyticus
Arthrobacter
cumminsii
Bacillus vietnamiensis
Bacillus pumilus
Corynebacterium
aurimucosum
Corynebacterium
coyleae
Corynebacterium
pseudogenitalium
Gemella haemolysans
Kocuria kristinae
Kocuria rhizophila
Entre otras
Acinetobacter
johnsonii
Bacteroides sp.
Burkholderia multivorans
Citrobacter freundii
Escherichia coli
Klebsiella milletis
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Kluyvera cryocrescens
Pseudomonas
aeruginosa
Pseudomonas
pseudoalcaligenes
Pseudomonas
synxanthia
S. aureus
S. epidermidis
S. hominis
S. xylosus
S. haemolyticus
S. lugdunensis
S. bovis
S. mitis
S. oralis
S. parasanguis
S. salivarius
S. infantis
S. peroris
518
519
520
521
Incremento bifidobacteria
(log 10)
3,3
2,7
1,8
1,7
1,6
1,5
1,4
1,4
0,9
0,8
0,7
0,5
0,4
522
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526
Tema 21
1. Introduccin
2. Ganancia de peso en la menopausia
3. Diabetes mellitus de tipo 2 en la mujer menopusica
4. Hiperlipemia
5. Aumento del riesgo cardiovascular
6. Obesidad y riesgo de cncer
7. Osteoporosis
8. Alimentos funcionales en la menopausia
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Soja
cido linoleico conjugado (CLA)
Esteroles vegetales
Omega 3: pescado, frutos secos y alimentos enriquecidos
Pptidos antihipertensivos
Alimentos enriquecidos en calcio y vitamina D
Caf
Arndanos
Probiticos
Bibliografa
527
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
La menopausia se caracteriza por una disminucin de las hormonas sexuales, con la consiguiente amenorrea. Dada la esperanza de vida, que actualmente para las mujeres es de ms de 80 aos, muchas mujeres pasan
en esta situacin ms de la tercera parte de su vida. En el 75% de las mujeres, se asocia con sntomas vasomotores. En esta etapa se pueden producir ciertos problemas de salud, que son susceptibles de cuidados
nutricionales especficos.
Los problemas ms importantes que afectan a la mujer en la menopausia son la ganancia de peso, y la redistribucin central de la grasa, que
se asocia a un aumento del riesgo de diabetes, alteraciones lipdicas y enfermedad cardiovascular. Adems, la obesidad tambin parece ser factor de
riesgo para el desarrollo de cncer de mama y de otros cnceres. Otro problemas que afecta a la mujer menopusica es la osteoporosis. En cuanto a
los alimentos funcionales que a menudo son utilizados en esta poca de la
vida, los suplementos de calcio, los esteroles vegetales y la soja ocupan un
lugar central.
Los objetivos que se van a abordar en el tema son los principales problemas que se producen a partir de la menopausia y los alimentos funcionales que pueden ser tiles en esta etapa.
529
530
531
4. HIPERLIPIDEMIA
Como ya se ha dicho, la ganancia de peso de la menopausia conlleva
tambin una elevacin de los niveles lipdicos. Entre el 70-80% de la mortalidad por enfermedad coronaria y entre el 20-40% de los episodios agudos silentes, suceden en personas con ms de 65 aos. Es decir, el riesgo
atribuible de nuevos casos de enfermedad coronaria es ms elevado en los
mayores y, por ello el nmero de sujetos que se beneficiaran de una actuacin teraputica a partir de esta edad es, en consecuencia, mayor.
Los ensayos clnicos con estatinas que han incluido a sujetos con mas
de 65 aos, han evidenciado una reduccin significativa del 25-35% en la
reduccin del riesgo coronario tras cinco aos de seguimiento, pudiendo
observarse efectos positivos a partir de los seis meses de tratamiento. Por
tanto, en todos aquellos sujetos que sea esperable una esperanza de vida razonable, no hay razn para no iniciar un tratamiento activo (4).
El tratamiento diettico y de modificacin de hbitos en el estilo de
vida sigue siendo vlido tanto en la prevencin primaria como secundaria,
no slo porque su objetivo sea alcanzar una reduccin en la ingestin de
grasa saturada y colesterol, sino por la oportunidad de incluir en la dieta
habitual toda una gama de nutrientes y sustancias con alta capacidad antioxidante, antiagregante o antiinflamatoria, que contribuya a disminuir
el riesgo de enfermedad coronaria.
Los objetivos teraputicos estn ligados a la presencia de factores de
riesgo cardiovasculares y a las metas de cLDL a alcanzar (5). Si tras tres
meses de tratamiento nutricional no se consigue llegar al objetivo previsto,
debe iniciarse tratamiento farmacolgico.
En conjunto, con todas las medidas dietticas y de hbitos de vida,
puede conseguirse una reduccin en las concentraciones de cLDL del 3040%, sin necesidad de recurrir al empleo de frmacos. El beneficio obtenido puede ser importante; ya que, por cada 10% de reduccin en las
concentraciones de cLDL, el riesgo cardiovascular disminuye aproximadamente en un 25%.
532
533
534
puede favorecer la actividad proliferativa e invasiva de las lesiones preneoplsicas, como el carcinoma ductal in situ. Por lo tanto, la disminucin de peso,
combinada con un programa de ejercicio podra disminuir las concentraciones de estrgenos e insulina en las mujeres obesas, y disminuir su riesgo
aumentado de cncer.
7. OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es un proceso silente, cuya principal caracterstica es una
disminucin de la masa sea, es decir, un hueso de mala calidad, por lo que tiene
un mayor riesgo de fracturas. El pico de masa sea se obtiene, aproximadamente hasta la tercera dcada de la vida, en la cual los huesos alcanzan su
tamao definitivo y tambin su mayor densidad sea. A partir de este momento se inicia una prdida pequea, pero progresiva y constante, de la masa sea,
que es de aproximadamente 1% anual. En los aos que rodean la menopausia,
y debido precisamente a la falta de hormonas sexuales, esta prdida aumenta
tremendamente, de forma que en los primeros aos de la menopausia las mujeres pueden llegar a perder hasta el 40% de su hueso trabecular.
Adems del pico de masa sea logrado en la adolescencia y del estado
hormonal, entre los factores que influyen para la aparicin de osteoporosis
se encuentran: el nivel de actividad fsica, el tabaquismo, el uso de ciertas
medicaciones (esteroides, anticonvulsionantes, hormonas tiroideas, heparina, anticoagulantes...). Entre los factores nutricionales de los ms importantes es el consumo de calcio; si bien el pico de masa sea viene en parte
definido genticamente, este pico mximo queda limitado cuando la ingesta de calcio es insuficiente (9).
En el estudio de McDonald y cols. (10) se estudiaron 891 mujeres, con
edad 45-55 aos en el momento basal y se siguieron 5-7 aos. Se realiz un
estudio de la ingesta y se encontr que la mayor ingesta de calcio se correlacionaba con el cambio en la DMO en cuello femoral y la ingesta de moderada cantidad de alcohol se asociaba con menos prdida sea a nivel lumbar. Se vio mayor prdida sea con mayor ingesta de grasa poliinsaturada y
monoinsaturada, retinol y vitamina E. Las mujeres fumadoras presentan una
reduccin de la densidad mineral sea, de un 8% con respecto a las mujeres
no fumadoras. En mujeres postmenopusicas fumadoras se dobla el riesgo
de fracturas.
535
536
a. Soja
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que la tasa de ciertas enfermedades, como las cardiovasculares, el cncer, y la osteoporosis es menor
en Asia que en Occidente, y ello se ha atribuido al mayor consumo de soja en
la poblacin oriental. Esta leguminosa contiene unas sustancias, denominadas fitoestrgenos, que parecen ser potencialmente saludables. La ingesta diettica de fitoestrgenos en las mujeres occidentales es menor de 1
mg/da, frente los 60-80 mg/da en la poblacin asitica.
Existen tres tipos principales: las isoflavonas, lignanos y cumestanos. El
contenido en isoflavonas vara segn los diferentes productos derivados de
la soja. Las isoflavonas se encuentran habitualmente en la parte proteica.
Estas sustancias tienen una estructura qumica es similar a la de los estrgenos
naturales. Por ello tienen actividad estrognica dbil y tambin tienen acti-
537
vidad antiestrognica, en ciertos tejidos. Por ello, pueden ser tiles disminuyendo los sntomas de la menopausia, como los sofocos.
Las tasas de cncer de mama en occidente son unas 4-7 veces mayores a
las observadas en la poblacin oriental. En los estudios epidemiolgicos se
ha encontrado que el riesgo de cncer de mama es menor en las mujeres con
mayor ingesta de fitoestrgenos. Utilizando la determinacin de fitoestrgenos en la orina, en los estudios realizados en China se ha comunicado un
efecto protector de estas sustancias frente al cncer de mama.
Asimismo, los fitoestrgenos tambin pueden tener un papel protector
frente a enfermedades cardiovasculares, ya que el riesgo cardiovascular en
las poblaciones asiticas es menor que en la poblacin occidental. En estudios cientficos se ha demostrado que la protena de soja logra una reduccin
significativa del colesterol, y por lo tanto, es posible que pueda reducir el
riesgo cardiovascular. Sin embargo, tambin pueden influir otros factores,
ya que el alto consumo de soja es solo uno ms de los muchos factores potencialmente protectores, en relacin con el estilo de vida, que distinguen a
la poblacin asitica de la occidental. Por ejemplo, los orientales tienen
menor prevalencia de obesidad y una dieta global ms saludable, con menor
ingesta de grasas saturadas, y tienen mayor actividad fsica.
El miedo hacia los posibles efectos secundarios del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) a nivel cardiovascular y mamario ha hecho que su uso
haya disminuido tremendamente en los ltimos aos desde la publicacin de
los estudios Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) y
Women Health Initiative (WHI). Por esta misma razn muchas mujeres se
han volcado en la medicina complementaria y alternativa, incluyendo los
suplementos dietticos, y los alimentos funcionales (11).
Los precursores de los lignanos se encuentran en los cereales integrales,
semillas de lino, frutas vegetales y legumbres. Las bacterias intestinales convierten los lignanos de las plantas en lignanos mamferos (enterolactona y enterodiol) y las isoflavonas a isoflavonas activas no conjugadas (genistena,
daidzena, y equol).
Las isoflavonas son miembros de un heterogneo grupo de molculas que
tienen en comn al menos un sistema de anillo aromtico hidroxil-sustituido. Aunque no son esteroides, las isoflavonas tienen una estructura qumica similar al anillo estrognico y, por ello, pueden tener actividad
538
539
Primer
autor y ao
Jadad
score
Pacientes estudiados
Duracin
Semanas
Tratamiento
Control
Objetivo primario
Resultados
Murkies
1995
12
45 g de harina
de trigo por
semana
Graduacin de
sofocos.
Graduacin de
sntomas menopusicos
No diferencias
Albertazzi
199
12
60 g de
casena
Registro diario de
sofocos
Reduccin en nmero de
sofocos con soja vs. control a 4, 8 y 12 semanas
(P<0.01)
Dalais
1998
12
45 g de trigo
al da
Frecuencia de
sofocos
Washburn
1999
20 g de carbohidratos complejos al da
Upmalis
2000
12
50 mg de extracto de isoflavonas al da
(0/50 genistena y daidzena) en 2 tabletas
Placebo
Kotsopoul
os 2000
12 semanas
Diferencia no significativa
entre los grupos
St
Germain
2001 (27)
24 weeks
Protena de
trigo
Cuestionario para
percepcin de
cambios de los
sntomas
Diferencia no significativa
entre los grupos
Knight
2001(28)
12 weeks
Incidencia de
sofocos. Escala de
Greene
Diferencia no significativa
entre los grupos
Han 2002
16 weeks
Cpsulas de
placebo 3
veces al da
ndice de menopausia de
Kupperman
Disminucin en el ndice
de Kupperman con soja
vs. placebo(P<0.01)
Drapier
Faure 2002
16 weeks
Cpsulas
similares de
placebo
Registro de los
sofocos
En las respondedoras
disminucin de los sofocos en el 65.8% en el
grupo con soja vs. 34.2%
en el placebo (P<0.005)
540
Tabla 2. Ensayos randomizados y controlados sobre uso de soja para los sntomas climatricos
541
542
todos ellos de especial inters en la mujer adulta. Parece que existe una clara
especificidad de los 2 ismeros, demostrndose que es el C18:2 c9, t11 el que
muestra propiedades anticancergenas mientras que el C18:2 t10, c12 es el
que est relacionado con la variacin de la composicin corporal o los efectos beneficiosos sobre el hueso, motivos por el que es utilizado por mujeres
adultas, en la menopausia.
El inters del CLA por el control del peso corporal se produjo a raz de
los resultados obtenidos en animales de experimentacin, donde la administracin de CLA en la dieta habitual se acompaaba de una reduccin del
30 al 60% de la grasa corporal. Sin embargo, los resultados en humanos no
han sido tan llamativos, entre otros motivos porque los roedores tienen una
tasa metablica por gramo de tejido mucho ms elevada que en humanos.
En la prctica habitual, la administracin de CLA suele presentarse en
una proporcin al 50% de los dos tipos de ismeros (cis-9, trans-11 [c9,t11]
y trans-10, cis-12 [t10,c12]) obtenidos a partir de la extraccin del aceite de
crtamo (Tonalin ). La dosis con la que se encuentra el mayor efecto es de
3,4 g/da, habitualmente en un vehculo lcteo. Existe controversia en relacin a los efectos de la administracin de la mezcla de ismeros sobre el peso
corporal en humanos, ya que no todos los estudios son concluyentes en este
sentido y las modificaciones del peso corporal tras la administracin de CLA
son escasas, pero en cambio, s resultan significativos la prdida de masa
grasa, y el incremento de masa magra.
c. Esteroles vegetales
La dieta baja en grasas saturadas, sustituyndola por poliinsaturadas y
monoinsaturadas, con reduccin de grasas trans y del colesterol diettico, est indicada para reducir el colesterol LDL . Pero adems, hay ciertos alimentos que contienen ingredientes activos especficos, tales como fitoesteroles/fitoestanoles, beta-glucano y protena de soja, que se ha demostrado
que tienen capacidad para reducir el colesterol.
Los esteroles vegetales son triterpenos, con estructura similar a la del
colesterol, pero con diferencias en la cadena lateral. Los fitoestanoles son la
forma saturada (sin dobles enlaces) de los fitoesteroles y se encuentran en
cantidades muy pequeas en las plantas. Los tipos de fitoesteroles que ms
543
abundan en las plantas son campesterol, sitosterol, 5-avenasterol y estigmasterol. Los aceites vegetales, como los de maz, girasol, soja y colza contienen entre
un 0,1% y 0,8% de esteroles vegetales. Tambin se encuentran en legumbres.
A pesar de su analoga estructural con el colesterol animal, su absorcin
intestinal es muy escasa, debido a la mayor hidrofobicidad de los fitoesteroles, lo que les permite desplazar al colesterol de las micelas por competicin.
Tambin existen unos transportadores, que eliminan colesterol y sitosterol de
nuevo al intestino para su eliminacin para evitar su acumulacin en el enterocito. Como resultado se produce una reduccin de la absorcin intestinal
del colesterol de un 30% a 60% tras la ingestin de dosis farmacolgicas de
fitoesteroles en humanos. Consecuentemente, se incrementa la expresin de
receptores LDL, con el resultado final de una reduccin del colesterol LDL de
alrededor de un 10%. Tambin disminuyen las concentraciones de colesterol
total.
La alimentacin occidental aporta entre 150 y 200 miligramos diarios de esteroles vegetales. Pero para que se produzca una reduccin del colesterol, es
necesario consumir entre 1,6 y 3 gramos diariamente. Existen diferentes productos en el mercado espaol enriquecidos con esteroles vegetales. Se aaden
fitoesteroles en margarinas, salsas, yogures, quesos, bollera, chocolate, productos crnicos, zumos, e incluso pan o cereales etc. As se impide la absorcin de colesterol en un 50%. La ingestin de 2 g/da de esteroles esterificados
(o 1,4 g esteroles libres) produce una disminucin promedio de un 10% en las
concentraciones de c-LDL, una reduccin adicional a la que se produce con
otras modificaciones de la dieta, sin que se vea afectado el HDL.
El consenso ATP-III, indica que la administracin de esteroles vegetales
hasta 2 g/da (dosis mayores no mejoran la efectividad) es una medida coadyuvante al tratamiento diettico de la hipercolesterolemia. Los fitoesteroles
pueden actuar sinrgicamente con el tratamiento farmacolgico, no siendo
preciso incrementar la dosis de estatinas. Del mismo modo, complementan la
accin de las resinas de intercambio y de los fibratos; no as del frmaco ezetimiba (ezetrol) porque poseen mecanismos de accin similares.
La manera actual de administracin de los fitoesteroles es suministrarlos
en una dosis nica vehiculizado en un lcteo, una vez al da, junto a una
comida, para permitir que la liberacin de sales biliares exponga todo su
colesterol a la accin de los esteroles vegetales.
544
545
Otros pptidos con capacidad hipotensora derivan de las protenas del huevo
como la ovokinina y la ovokinina 2-7 que son hipotensoras, con capacidad vasodilatadora directa dependiente de endotelio, mediada por xido ntrico. En
general la incorporacin de estos pptidos bioactivos en base lctea puede contribuir a disminuir las cifras de presin arterial en sujetos hipertensos.
546
que los productos enteros y sin embargo contienen menos grasa, por lo que su
aporte calrico es netamente inferior.
No solamente influye la cantidad de calcio sino tambin la biodisponibilidad del mismo, que significa el porcentaje de calcio ingerido que se absorbe.
En este sentido la lactosa, presente de forma natural en la leche, aumenta la absorcin del calcio. As mismo la presencia de Vitamina D en el organismo, tambin aumenta la absorcin de calcio.
Otros nutrientes pueden disminuir la absorcin intestinal de calcio, y aumentar la excrecin urinaria del mismo: el consumo excesivo de fsforo, muy presente en carnes, pescado, huevos, y bebidas de cola. As mismo las dietas excesivamente ricas en protenas y en sodio aumentan significativamente la
eliminacin urinaria de calcio, lo cual puede conducir a un balance negativo
de calcio. Hay que recordar que la principal fuente de sodio es la sal comn,
y los alimentos salados, y que el sodio tambin representa un factor de riesgo
en la aparicin de hipertensin. Por otra parte la presencia de fitatos y oxalatos presentes en cereales integrales y verduras de hoja oscura parecen ser tambin limitadores de la absorcin del calcio, y lo mismo ocurre con el salvado
de trigo. La cafena tambin aumenta la excrecin urinaria de calcio. Sin embargo la asociacin de una menor densidad sea en las mujeres con consumo
habitual de caf en cantidades significativas no se observa cuando la ingesta de
caf se consume como caf con leche, ya que el calcio contenido en la leche
servira para contrarrestar los efectos negativos de la cafena. La soja contiene isoflavonas con efecto estrognico, y parece que puede reducir potencialmente el riesgo de osteoporosis, as como el cncer de mama, y las alteraciones lipdicas.
La vitamina D se forma en la piel por accin de la luz ultravioleta del sol,
por lo que se puede decir que la exposicin a la luz solar, es la principal fuente de esta vitamina. Adems, son alimentos ricos en vitamina D, el hgado, los
pescados azules (salmn, caballa), la yema de huevo, el aceite de hgado de
bacalao y las leches enriquecidas. En Espaa todava las leches enriquecidas
son de consumo escaso. Pero con solo 10-15 minutos diarios de exposicin
solar son suficientes para evitar deficiencias. La vitamina D favorece la absorcin del calcio, lo que contribuye mantener normales los niveles de calcio y
fsforo en la sangre y, ayuda a prevenir la osteoporosis y las fracturas. En un
metanlisis de Bischoff-Ferrari en el que se evaluan los estudios prospectivos
randomizados y controlados con suplementos de vitamina D en los ancia-
547
nos, incluyendo ms de 1.200 personas, la suplementacin con vitamina D reduce el riesgo de cadas en ancianos mas de un 20% (26).
Pero desgraciadamente, alrededor del 36% de los adultos jvenes, por lo
dems completamente sanos, y hasta el 57% de los pacientes de medicina general presentan deficiencias, incluso en nuestro soleado pas, sobre todo en invierno y al inicio de la primavera. En Espaa los hbitos alimentarios (alto consumo
de pescado) y el estilo de vida (exposicin al sol) deberan asegurar un estado
saludable de vitamina D. Sin embargo, los niveles sanguneos encontrados en
las personas de edad avanzada son, en numerosas ocasiones, sorprendentemente bajos y un elevado porcentaje de los ancianos sanos no institucionalizados tienen aportes de vitamina D menores de dos tercios de lo recomendado. Las cantidades recomendadas en el anciano son de 10 g/da (1 g de
colecalciferol = 40 UI de vitamina D), e incluso 15 g/da en casos con escasa
exposicin al sol.
A la deficiencia de vitamina D contribuyen la falta de exposicin a la luz
solar, especialmente en los meses de invierno, o tambin con factor de proteccin solar muy elevado, la disminucin de la sntesis cutnea debida a la
edad en la mujer adulta. Es frecuente que estas mujeres hagan dietas bajas
en vitamina D debido a que comen poca grasa por miedo a engordar, o con
pocos huevos por miedo al colesterol. La deficiencia de vitamina D en la
mujer adulta es causa de hiperpartiroidismo secundario, con la consiguiente reabsorcin sea que contribuye y acelera la osteoporosis.
Tras el descubrimiento de la vitamina D, la idoneidad de su concentracin
srica se bas simplemente en la prevencin de los problemas seos. Pero en
los ltimos aos, los avances cientficos nos han permitido conocer que tiene
otras importantes funciones, ms all del hueso. Por ejemplo, tambin es importante para que los msculos funcionen adecuadamente y existe una relacin directa entre el nivel de vitamina D y el riesgo de cadas en las personas de edad
avanzada. Algunos estudios sugieren que puede ayudar a prevenir la diabetes
mellitus de tipo 2. Por ejemplo, en el estudio epidemiolgico, Ely Prospective
Study, que se inici en 1990, un nivel basal de vitamina D bajo era predictivo
de resistencia a la insulina y diabetes durante los diez aos de seguimiento.
Es posible que la creciente incidencia de diabetes en la poblacin sea debida,
al menos en parte, adems de la obesidad y el sedentarismo, a la deficiencia de
vitamina D. Asimismo el dficit de esta vitamina tambin se ha relacionado
con la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares.
548
Se ha demostrado que el cerebro, prstata, mama, colon, y las clulas inmunolgicas, responsables de la defensa frente a las infecciones tienen receptores para esta vitamina. La vitamina D interviene en la funcin
inmunolgica, gracias a sntesis de una sustancia, catelicidina, capaz de destruir el bacilo Mycobacterium tuberculosis. Es ms, la vitamina D controla
ms de 200 genes, responsables de regular la proliferacin y diferenciacin
celular y la apoptosis, mecanismos involucrados en la defensa frente a los tumores. Se ha evaluado la actividad anticncer de la vitamina D, en animales
y en lneas celulares durante aos. Hay evidencias epidemiolgicas que apoyan el papel de la vitamina D para la prevencin de ciertos cnceres frecuentes, sobre todo mama, colon, estmago, esfago, pncreas y prstata. Es
ms, hay una menor mortalidad prematura por cncer en los pases con ms
radiacin ultravioleta. En el Nurses Health Study, realizado con 85.000 enfermeras americanas, seguidas durante 15 aos, los altos niveles en sangre
de vitamina D se asociaban con un menor riesgo de cncer de mama.
Por todo ello sera deseable para todos aumentar el nivel de vitamina D.
Este objetivo se puede lograr con exposicin solar, unos 10 minutos al da.
Pero ello puede favorecer los cnceres cutneos y adems es difcil de seguir
esta recomendacin en los meses de invierno. Tambin se puede lograr un buen
nivel de vitamina D a travs de la dieta (sobre todo con pescados grasos),
pero a menudo las dietas son deficitarias en esta vitamina. Por ello resultan
muy convenientes los alimentos fortificados con esta vitamina, especialmente
la leche suplementada. Se deberan desarrollar polticas de salud pblica
encaminadas a favorecer el consumo de alimentos funcionales fortificados,
como leche y derivados, sobre la base de que el lmite de seguridad superior
aceptable para el aporte de vitamina D es de ms de 2.000 UI diarias.
g. Caf
Diversos estudios epidemiolgicos, as como dos metanlisis realizados,
sugieren que el consumo a largo plazo de caf con cafena y tambin de caf
descafeinado puede reducir el riesgo de diabetes, siendo la disminucin del
riesgo superior cuando se consume con la comida del medioda.
Aunque todava no est totalmente aclarado, se ha postulado que el mecanismo por el que el caf protege de la diabetes pudiera ser por un efecto sobre
549
el peso, por su efecto sobre la saciedad, por el aumento de la lipolisis, por un efecto termognico o por su capacidad de aumentar los niveles de adiponectina.
El caf contiene vitaminas, minerales y cientos de compuestos diferentes, incluyendo aminocidos y otros compuestos nitrogenados, polisacridos, azcares, diterpenos (cafestol y kahweol), compuestos fenlicos (cido
clorognico). Pero el principio activo del caf que ms se ha estudiado hasta
la fecha es la cafena. Un caf expreso contiene 7 g de caf, lo que equivale
a aproximadamente a 40-100 mg de cafena. La cafena se considera una sustancia GRAS (sustancia generalmente reconocida como segura) y la FDA
establece que la ingesta de cafena del orden de 300 mg/da (3-4 tazas de caf
diarias) en los adultos sanos no implica riesgos para la salud.
En el caso del caf descafeinado, otros componentes del caf, pudieran tener tambin algn efecto beneficioso. En este sentido, ciertos componentes del caf no filtrado llamados diterpenos, como cafestol y kahweol, son sustancias lipdicas parecen influenciar sobre los niveles de
colesterol en sangre. Quizs tambin, algunos efectos del caf pueden ser
debidos al cido clorognico; este es un compuesto fenlico que in vitro se
comporta como antioxidante.
En los estudios epidemiolgicos sobre caf y diabetes, destacan los estudios realizados en pases nrdicos. En un estudio (27) realizado con 16.600
participantes de Finlandia y 12 aos de seguimiento, mediante cuestionarios autoadministrados, el riesgo de diabetes disminua con el consumo de
caf. En otro estudio, en casi 8.000 suecos (28), el consumo de caf tambin
se relacion de manera inversa con el riesgo de presentar diabetes o intolerancia a la glucosa. Tras un seguimiento de 18 aos en suecos, se encontr
que el efecto protector era dosis dependiente (29).
Se han realizado dos metaanlisis sobre el efecto protector del caf en la
diabetes. En un primer metaanlisis (30) publicado en 2005, que incluy 9 estudios con casi 200.000 participantes en los que se produjeron 8.394 casos de
diabetes tipo 2, el riesgo relativo era de 0,65 para la ingesta de 6-7 tazas al da,
comparado con la no ingesta habitual de caf (figura 1). En el segundo metanlisis (31) con datos de 18 estudios con informacin de 457.922 participantes. Se encontr una asociacin inversa entre el consumo de caf y el
riesgo de diabetes: por cada taza de caf diario se observ una disminucin
del riesgo de diabetes en un 7%.
550
El antagonismo con el receptor de adenosina est implicado en la capacidad de la cafena de aumentar la lipolisis, lo que tambin podra tener un
efecto de disminucin del peso corporal. As, un estudio epidemiolgico prospectivo reciente observ un aumento en la ingesta de cafena se asociaba
inversamente con la ganancia de peso durante 12 aos (32). A dosis altas, de
unos 600 mg/da, la cafena produce un aumento del gasto energtico de alrededor de 100 kcal, durante varias horas despus de su ingesta (33), posiblemente debido al aumento del trabajo cardiovascular y a la produccin del
lactato y del triacilgliceroles a nivel heptico, que precisan consumo de energa. El efecto sobre el peso corporal del caf tambin puede estar influenciado por la adiponectina. En un estudio con mas de 2000 enfermeras, las
mujeres que beban ms de 4 tazas de caf al da tenan concentraciones mas
altas de adiponectina (34). Esta hormona recientemente descubierta, producida por el tejido adiposo, es un marcador de la sensibilidad a la insulina.
h. Arndanos
Estos frutos se han utilizado durante varias dcadas para la prevencin
y el tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU). Se ha realizado
una revisin sistemtica sobre este tema (35) en la que se incluyeron diez
551
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Tema 22
1. Introduccin
2. Nutricin y envejecimiento
3. Intervencin nutricional
4. Nutricin y prevencin de enfermedades crnicas
5. Cncer
6. Prebiticos y probiticos
7. Radicales libres y oxidacin
8. Restriccin calrica
9. Demencia
10. Conclusin
Bibliografa
557
1. INTRODUCCIN
El siglo XIX se caracteriz, desde el punto de vista demogrfico por el derroche de vida (alta natalidad pero muy alta mortalidad); el siglo XX ha sido
un periodo de transicin demogrfica con una verdadera revolucin de la
longevidad y el envejecimiento, sobre todo en la segunda mitad; este siglo,
ser el desafo de hacer compatible la longevidad ganada con la autonoma
personal, en un escenario de familias ms reducidas en nmero de miembros
y con una mayor presencia de la soledad y la dependencia.
La esperanza de vida media se ha modificado a lo largo de la historia. En
Espaa, un individuo que naca en el ao 1900 tena una previsin de vivir
36 aos las mujeres y 34 aos los hombres, cifras muy similares a la expectativa de un romano en el siglo I. Un siglo despus ao 2000, la esperanza de
vida media en Espaa era de 76.5 aos para los hombres y de 83 para las mujeres, es decir, se ha duplicado en poco menos de 100 aos (Tabla 1).
A esto han contribuido aspectos y factores relacionados con las mejoras
higinicas, con una marcada disminucin de la mortalidad infantil y de la
propagacin de diferentes tipos de infecciones. Otros factores importantes
han sido el avance en materia de vacunaciones, avances en la lucha contra
la pobreza y en la mejora de la alimentacin.
Tabla 1. Esperanza de vida a diferentes edades en Espaa
1900
VM
1980
VM
1990
VM
2000
VM
33.8 35.7
72.5 78.6
73.84 80.5
76.1 82.8
A los 65 aos
9.0 9.2
14.7 17.9
15.5 19.1
16.7 20.7
A los 95 aos
1.1 1.0
2.3 2.3
2.0 2.1
2.2 2.2
Aos
Al nacer
559
>65 aos
>85 aos
1900
967.754 (5.2%)
115.365 (0.6%)
2001
7.037.553 (17.1%)
1.633.040 (4.0%)
2050 (proyeccin)
16.387.874 (30.8%)
5.923.000 (11.1%)
El reto actual consiste no slo en extender este parmetro sino en mejorar la calidad de vida en esos aos aadidos y corresponde a todos los profesionales de la salud en general. Es evidente que una alimentacin equilibrada y suficiente va a jugar un papel destacado.
Un ltimo concepto a tener en cuenta es la existencia o no de dependencia con el avance de la edad. En la actualidad una persona de 65 aos tiene
todava, en Espaa, una esperanza de vida media de 20 aos en la mujer y de
15 en el varn. Aproximadamente 2/3 de ese tiempo el individuo realizar
una vida independiente o lo que es igual, ser capaz de realizar todas la actividades de la vida diaria (comer, levantarse, lavarse, etc.), pero el resto (30%
aprox.), va a requerir ayuda para realizar alguna de esas actividades, por lo
tanto ser dependiente de terceras personas, familia en primer trmino y los
diferentes niveles de atencin socio sanitaria de forma alternativa o complementaria.
2. NUTRICIN Y ENVEJECIMIENTO
El estado nutricional y los requerimientos de las personas mayores/ancianas estn asociados a los cambios biolgicos en relacin a la edad y, muy a
menudo, a factores de carcter los socioeconmico. La disminucin en la
560
3. INTERVENCIN NUTRICIONAL
Conviene recordar que en muchas enfermedades asociadas al envejecimiento, los alimentos y la nutricin juegan un importante papel (tabla 3).
Enfermedades incapacitantes, crnicas, pueden tambin incrementar los
requerimientos de ciertos nutrientes, debido a los cambios en la absorcin y
su metabolismo. Por otro lado, los radicales libres y el stress oxidativo jue-
561
562
Causa de muerte
1.
Enfermedades cardiacas
2.
Cncer
3.
Enfermedades cerebrovasculares
4.
5.
Neumona
6.
Diabetes
7.
Accidentes
8.
Septicemia
9.
Nefritis
10.
Enfermedad de Alzheimer
563
5. CNCER
El cncer es una enfermedad con una alta incidencia en las personas mayores. Adultos de 65 aos y ms, tienen diez veces ms riesgo de desarrollar
cncer que los menores de 65 aos. En Europa el 60% de nuevos casos de cncer y el 70% de las muertes debidas a cncer ocurren en pacientes mayores de
65 aos. De nuevo recordar el importante papel de la nutricin en la prevencin de esta enfermedad. La dieta mediterrnea, rica en verduras y frutas, ha
demostrado su proteccin frente al cncer en diferentes estudios epidemiolgicos. Hoy en da existen investigaciones en varios pases para tratar de identificar aquellos componentes de la fruta y las verduras que protegen frente al
cncer. Un rea de investigacin que est ganando considerable atencin es el
posible papel de varios fitoqumicos dietticos como los flavonoides, isotiocianatos y carotenoides como agentes preventivos del cncer. Estos componentes en la nutricin funcional no slo parecen ser beneficiosos frente al
cncer, sino tambin en otras enfermedades asociadas al envejecimiento como
las del sistema cardiovascular, digestivo rea neurocognitiva y oftlmica.
De nuevo y hablando del futuro debern desarrollarse alimentos que ayuden a mantener el peso en aquellos pacientes afectos de cncer, as como
564
aportar una nutricin innovadora con productos de fcil ingesta como bebidas, suplementos lquidos, pudding, etc., en estos pacientes con un gran componente de debilidad generalizada
6. PREBITICOS Y PROBITICOS
En otro captulo de este libro se habla extensamente de estos compuestos. En relacin con su influencia en la nutricin de las personas mayores, cabe
decir que se conocen sus beneficios en la salud no hace mucho tiempo y que
tambin es cierto que a pesar de sus presumiblemente efectos beneficiosos
existe una gran necesidad de estudios que documenten dichos beneficios.
No obstante en los pases occidentales son ya muy conocidos por su utilizacin en diferentes alimentos como son los derivados lcteos (yogures), tanto
de forma aislada como en su combinacin (simbiticos).
Los prebiticos (inulina, FOS y GOS) normalizan y mantienen la funcin
intestinal, la integridad de la mucosa colnica y brindan una resistencia a la
colonizacin de agentes patgenos en el tramo intestinal. Estas caractersticas hacen su uso apropiado en casos de diarrea asociado a la toma de antibiticos, a diferentes tipos de colon irritable y, usados en cantidades apropiadas
pueden alterar la excrecin de nitrgeno, lo cual resulta muy ventajoso en
pacientes con patologa renal.
En la tabla 5 se hace una relacin de algunos productos comerciales que
contienen prebiticos ampliamente comercializados en USA.
El concepto de probiticos surge de las observaciones a principios del
siglo XIX del inmunlogo ruso E. Metchnikoff, quien lanz la hiptesis sobre
la relacin de longevidad y salud en el pueblo blgaro debido al consumo de
leches fermentadas que contenan lactobacilus beneficiosos. Ms de 100 aos
despus se ha demostrado una importante influencia de estos microbios en
la resistencia a la infeccin y en el sistema inmune, tambin en personas de
edad avanzada. Hay que prevenir de que el uso comercial del trmino probitico se ha utilizado con poco criterio cientfico. El trmino por definicin no se puede usar nunca para describir productos que contengan bacterias muertas, para ello se debera utilizar otro trmino que describiera estas
sustancias.
565
Web compaa
Producto
Tipo de prebitico
Formato
Dosis mnima
www.
nutraceutical.com
Fructo oligosacridos
En polvo
1 cucharadita
Cpsula
4 capsulas
Inulina
4 pastillas /
gotas
www.
nutraceutical.com
www.fiberchoice.com/p
FiberChoice (variety of
roducts/
formats)
tablets.asp
www.smartfiberstixx.co
m/about_us. htm
SmartFiberSitxx
FOS e inulina
En polvo
2 fiberstixx
www.vitaminshoppe.co
m/store/en/
browse/sku_detail.jsp?i
d=VS-2528
Miracle Fiber
Inulina
En polvo
3 cucharaditas
en diferentes
dosis
www.vitaminshoppe.co
m/store/en/browse/sku_
detail.jsp?id=VS-2152
NutraFlora FOS
Fructo oligosacridos
En polvo
1 cucharadita
www.lifeenhacement.com/
product.asp?id=600
Sustancia almidn
resistente
En polvo
1 cucharada
Los probiticos ms utilizados en productos alimentarios son las diferentes cepas de lactobacilus o bfido bacteria, as como el Sacaronices cerevisiae.
En la tabla 7 se muestras los criterios mnimos que se deben considerar
para un probitico de uso humano.
Probiticos y prebiticos se pueden combinar resultando productos simbiticos que presumiblemente producen efectos beneficiosos de ambos ingredientes. No obstante en USA algunos productos conteniendo elementos simbiticos en cadenas de alimentacin, no estn etiquetados como tales, siendo
vital para la estabilidad del pro y prebitico un ph apropiado y una refrigeracin correcta.
566
Dosis
mnima
Tipo de
Prebitico diaria
Web compaa
Producto
Contenido
www.horizonorganic.com/
Varios
0.70
FOS
www.stonyfield.com
Varios
Absorcin de calcio
1.0 a 4.0
Inulina
Inulina
www.heiiosnutrition.com
gr/ por
toma
www.kashi.com
Barritas de cereales
y bebidas
Fribra
Ver etiqueta
Inulina
www,ensure.com
Ensure Fibra
FOS
Varios
Combinacin inulina
y oligocaradidos
Fibra
567
568
8. RESTRICCIN CALRICA
Numerosos estudios en animales han demostrado la influencia de la restriccin en la ingesta de alimentos y, por tanto, de caloras, en el aumento
de la longevidad. En diferentes cepas de ratones se demostr que esta dieta
restrictiva iba asociada a una disminucin de enfermedades como cncer y
distintos tipos de enfermedades metablicas. Parmetros como la tensin
arterial, niveles en sangre de colesterol y triglicridos disminuyen, as como
el nmero de clulas inflamatorias en diferentes rganos.
En modelos de investigacin humana, la restriccin calrica en la dieta
evidenci una normalizacin de la presin arterial, de los niveles de azcar,
colesterol, insulina y hormonas tiroideas en sangre, todo ello unido a una
significativa reduccin del peso corporal. Evidentemente si estos conocidos
factores de riesgo, sobre todo cardiovascular, son controlados, la supervivencia debera mejorar. No obstante, este tipo de restricciones en la dieta no
son compatibles con una vida razonable para el ser humano, ya que puede
producir efectos perniciosos como la debilidad muscular, la tristeza e incluso la depresin. Recordemos una vez ms aquella famosa frase del profesor
Grande Covin: Comer de todo pero en plato de postre, en clara alusin a
una restriccin permisiva.
9. DEMENCIA
La demencia junto a la hipertensin son las enfermedades crnicas ms
frecuentes en personas mayores de 65 aos y la demencia supone la causa
mayor de incapacidad, institucionalizacin y muerte.
En otros captulos se ha plasmado las intima relacin entre nutricin y
demencia a travs de numerosos estudios cientficos que hacen especial mencin a los trastornos vasculares y el stress oxidativo como principales factores patognicos.
La evidencia epidemiolgica de estos hechos se recogen en los estudios
longitudinales ms importantes publicados en los ltimos aos (tabla 8).
569
10. CONCLUSIN
Queda un largo y prometedor futuro en la investigacin de pre y probioticos, como agentes que modifican de forma beneficiosa para la salud la flora
bacteriana intestinal. Inulina, Fructooligosacaridos (FOS), galactooligosacaridos (GOS) y lactulosa como prebiticos, y cepas de lactovacilos y bifidobacterias como probiticos han demostrado en diversos estudios en humanos su efecto beneficioso.
As mismo una dieta rica en antioxidantes parece tener una relacin directa con la desaceleracin del envejecimiento y de defensa ante enfermedades
asociadas a ste. Todo un reto para profesionales de la diettica y gerontlogos, interesados en la salud y bienestar de las personas mayores.
Tabla 8. Principales Estudios Longitudinales sobre
Factores Dietticos y Demencia
Factores dietticos
Estudios con
asociacin positiva
Diabetes y prediabetes
Obesidad y sobrepeso
BIBLIOGRAFA
(1) Observatorio de Mayores. Madrid: IMSERSO, 2006.
(2) Organizacin Mundial de la Salud. Envejecimiento activo. Un marco poltico.
Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (supl 2): 74-105.
570
571
(15) MCCARTHY, J.; OMAHONY, L.; OCALLAGHAN, L.; SHEIL, B.; VAUGHAN, EE.; FITZSIMONS,
N.; FITZGIBBON, J.; OSULLIVAN, GC.; KIELY, B.; COLLINS, JK.; SHANAHAN, F. Double
blind, placebo controlled trial of two probiotic strains in interleukin 10 knockout mice and mechanistic link with cytokine balance. Gut 2003; 52: 975-980.
(16) OMAHONY, L.; MCCARTHY, J.; KELLY, O.; HURLEY, G.; LUO, F.; CHEN, K.; OSULLIVAN,
GC.; KIELY, B.; COLLINS, JK.; SHAHAN, F.; QUIGLEY, EM. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005: 128: 541-551.
572
BLOQUE V
ALIMENTOS FUNCIONALES
EN OTRAS ENFERMEDADES
Tema 23
Alimentos funcionales
y enfermedades del aparato digestivo
1. Introduccin
2. Fibra diettica y sus aplicaciones en gastroenterologa
2.1. Compuestos no carbo-hidratados
2.2. Caractersticas nutricionales de la fibra
2.3. Efecto prebitico de las fibras solubles
2.4. Aplicaciones
2.5. Nutricin enteral
3. Flora. probiticos, prebiticos y simbiticos
3.1. Enfermedad inflamatoria intestinal
4. Otros posibles ingredientes funcionales
Bibliografa
575
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
El trmino dieta del griego dayta o rgimen de vida hace referencia al rgimen alimenticio, o conjunto y cantidades de los alimentos o mezclas de
ellos que se consumen habitualmente. Este ha condicionado la evolucin y
caractersticas fisiolgicas de la actual especie humana: bipedestacin, tamao cerebral, morfologa de la mandbula y de los dientes o la mano (1).
Aunque la constitucin gentica del hombre actual no difiere de la de
nuestros ancestros, durante el pasado siglo los humanos han derivado su alimentacin hacia un consumo dominante de elementos proteicos, de grasas
de origen animal y de azcares o harinas refinadas artificialmente en un experimento de escala planetaria (Kollath) que condujo a una epidemia de
patologas degenerativas, la mesotrofia, que les impide una vida satisfactoria
sin estar suficientemente mal para precisar hospitalizacin (J. S. Bland),
frente a los que ha aparecido un concepto nutricional basado en una alimentacin saludable, con la eleccin de elementos dietticos que contribuyan a la salud. Un nuevo concepto, la inmunonutricin o capacidad de
modular el sistema inmune con nutrientes epsecficos, puede aplicarse a situaciones en las que los nutrientes puedan modificar respuestas inflamatorias o inmunes.
Del concepto alimento sano se pasa al de alimento funcional, entendido como un alimento modificado que provee beneficio para la salud superior al tradicional en la prevencin de procesos especficos. Su concepcin
como frmaco nace en Japn (1980) en el intento de controlar gastos de
salud y estimular el desarrollo de alimentos que cubriendo deficiencias pandmicas mejoraran la calidad de vida. Se establece as el concepto nutricional de Alimentos para Uso Especfico en la Salud (Foods for Specified
Health Use: FOSHU). Organismos reguladores como FUFOSE (Functional
Food Science in Europe) tienen como objetivo el enfoque cientfico del es-
577
tudio de productos alimenticios con efecto beneficioso sobre una funcin fisiolgica para mejorar el estado de salud y/o reducir el riesgo de aparicin
de enfermedades. Otro organismo: International Life Sciences Institute
(ILSI) analiza los temas de seguridad alimentaria, toxicologa o medio ambiente, y en conjuncin con FUFOSE establecen guas y recomendaciones
acerca de este tipo de alimentos. Un alimento puede definirse funcional si en
su procesado se le ha realizado:
Eliminacin de algn componente alimenticio determinante de enfermedad como protenas alergnicas o lactosa.
Incrementado la concentracin de un componente alimenticio: la fortificacin hace que la dosis del mismo se acerque a la recomendada por
los organismos reguladores para atenuar el riesgo de enfermedad.
Adicin de un componente no presente en la mayora de los alimentos, que no necesariamente debe ser un macro o un micronutriente.
Reemplazo de macronutrientes. Por regla general un macronutriente
como puede ser la grasa. Incremento de biodisponibilidad o estabilidad de un componente conocido, con el objeto de producir un efecto
funcional o reducir la aparicin de enfermedad.
Los alimentos funcionales se disean por tanto cubrir aspectos como:
Funciones gastrointestinales: como las asociadas a actividad de la
microflora bacteriana que participa en la actividad endocrina intestinal, la inmunidad local o el control del tiempo de trnsito.
Modulacin de sistemas redox y antioxidante cuyo desequilibrio se
asocia con la aparicin de enfermedades y requieren en su control de
un consumo balanceado de antioxidantes, provitaminas, componentes alimentarios como los polifenoles y antioxidantes naturales de origen vegetal.
Metabolismo de macronutrientes. Objetivo especfico del metabolismo de los carbohidratos, los aminocidos y los cidos grasos.
Ayudas al feto. El alimento de la madre y del feto constituyen el objetivo de algunos alimentos funcionales con suplementacin de cido
flico.
Metabolismo xenobitico y su modulacin mediante componentes
no-nutritivos, tal como algunos fitoqumicos.
578
Algunos ejemplos de alimentos funcionales pueden ser: huevos enriquecidos con cidos grasos esenciales omega-3, en la reduccin de riesgo de
afecciones cardacas. Leche y yogures fermentados con probiticos, facilitan la digestin. Cereales enriquecidos en cido flico, ayudan a reducir la incidencia de espina bfida, o margarinas ricas en fitoesteroles que reducen el
riesgo de afecciones cardiacas.
579
da; frente al consumo medio de los habitantes de algunos pases occidentales inferior a los 12-18 g/da al considerar una dieta referencia de 2000 kcal.
Qumicamente la fibra diettica la constituyen un conjunto de polisacridos diferentes del almidn y la lignina que pueden ser agrupados como:
Tabla 1. Principales tipos de fibra
Polisacridos estructurales:
Compuestos no carbohidratos:
Celulosa.
Lignina
Cutina
Almidn resistente
Taninos
Suberina
Polisacridos no estructurales:
cido fitico
Gomas
Protenas
Mucilagos
Minerales: Ca, K, Mg
580
581
de alto peso molecular que forma la fibra insoluble en la que el grado de lignificacin afecta a su digestibilidad.
582
583
proporciona sustrato a la microflora promoviendo el crecimiento de flora aerobia frente a la de anaerobios, en un mecanismo metablico que proporciona AGCC y butirato, la fuente de energa de la que se nutre el coloncito
para su recambio y la restauracin de la integridad de la mucosa, adquiriendo
proteccin frente al cncer de colon por cuanto productos de degradacin
anaerobia pueden resultar ser un stimulo cancerognico. Las fibras solubles
consiguen aumentar el peso fecal a costa del crecimiento y proliferacin bacteriana de la biomasa clica. Las insolubles, resistentes a la fermentacin bacteriana, no pierden su capacidad de retener agua y favorecen la disminucin
de la presin en la luz al aumentar el volumen y peso de las heces. La American Dietetic Association recomienda un consumo promedio de 25-35 gramos de fibra diarios para obtener beneficio en la salud. La ingesta de mayores
cantidades tiene efectos perjudiciales sobre la absorcin de nutrientes como
el calcio, el zinc y el hierro. Se recomienda por tanto iniciar su consumo de
manera gradualmente incrementada, evitando reacciones adversas en personas con digestin ms sensible. En personas cuyo consumo de fibra es reducido la opcin de mejorar su estreimiento con suplementos de fibra del
mercado puede mantener el problema por hbitos desequilibrados adquiridos
de deficiente ingesta de frutas, legumbre y vegetales.
Aspectos fisiolgicos de la fibra: El dficit de fibra altera la digestin y
el metabolismo: aumenta la absorcin de nutrientes y favorece la obesidad,
la resistencia a la insulina y las hiperlipemias. Al alterar las vas metablicas
del colon enfermo se le implica en la patognesis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EEII) y el cncer de colon, mientras que al favorecer la reduccin de la velocidad del trnsito fecal e incremento de la presin luminal
favorece el desarrollo de divertculos y trastornos defecatorios que facilitan
la aparicin de hemorroides.
Como se ha dicho la fibra diettica fermenta bajo la accin bacteriana del
colon que la utiliza para su nutricin y crecimiento. La fermentacin de carbohidratos genera productos inocuos o beneficiosos para el organismo,
mientras que la proteica da lugar a la aparicin de elementos perniciosos. El
gas H2S resulta muy reactivo y puede tener efectos negativos sobre el intestino, mientras que H2, CO2, y Metano CH4 genera flatulencia como efecto
nocivo. Los AGCC y el lactato resultan protectores en el metabolismo de la
clula entrica al constituir su fuente de energa, y actan sobre la microflora
ambiental facilitando el descenso del pH. Los tres principales AGCC produ-
584
cidos por la fermentacin bacteriana se absorben por difusin activa y pasiva que aumenta la absorcin de agua y Na. Slo una pequea parte se elimina por las heces y la mayor parte se convierte en fuente de energa capaz
de aportar 540 kcal/da dependiendo de la cantidad ingerida. El propionato
es utilizado por el hgado en la glucognesis, el acetato es esencial en la lipognesis y accede al tejido muscular perifrico para su metabolizacin, y el
butirato, fundamentalmente metabolizado en las clulas epiteliales del colon
constituye su primordial fuente energtica, favorece su trofismo al estimular la proliferacin en la base de las criptas y acta como antiproliferativo
con actividad in vitro e in vivo en los colonocitos neoplsicos . La carcinognesis se caracteriza por la expansin del rea de proliferacin, alteracin del patrn de diferenciacin y atenuacin de la apoptosis y cultivos
celulares de cncer de colon sealan que el butirato inhibe la proliferacin
al bloquear la fase G1 del ciclo celular, adems de inducir diferenciacin y
apoptosis modulando la expresin de oncogenes y genes supresores implicados en el proceso. Este efecto paradjico establece que el colonocito neoplsico cambia su metabolismo aerbico en anaerbico e inhibe la
proliferacin celular inducida por butirato, al quedar atrapado en el citoplasma y competir con el mevalonato en su afinidad por el receptor de la
protena G interrumpiendo con ello el ciclo celular en su fase G1 (Figura 1).
El etanol, metabolizado por las bacterias intestinales no representa peligro para el husped, pero los cidos grasos de cadenas ramificadas, el amonio NH3, las aminas y los indofenoles, son irritantes para la clula intestinal y mutagnicos con efectos negativos sobre el sistema inmune a altas
concentraciones.
585
586
dieta equilibrada al aportar 70-75% de fibra soluble y 20-30% de fibra insoluble, cuando de administra a dosis 10.15 gr/da.
Goma guar: La reserva funcional de las semillas de Cyamopsis tetragonolobus y Cyamopsis psoralioides, son leguminosas constituidas por polisacridos fundamentalmente muclagos (85%) como los galactomanos y saponinas (0.1%). El guar no puede ser dirigido por el intestino y forma soluciones
viscosas que retrasan la absorcin de nutrientes en el intestino delgado considerndose eficaz en el control de la hiperglucemia y de la concentracin
de colesterol, dos de sus perfiles de aplicacin clnica. La distensin abdominal producto de la fermentacin puede mejorar al evitar polisacridos parcialmente digeridos, aadiendo a la dieta enzimas como lactasa o X-glucosidasa y con el empleo de antibiticos que alteren la composicin bacteriana
de la biomasa. La goma guar constituye el mejor sustrato para la produccin de X-glucosidasa extracelular por las bacterias, y mejora la flatulencia
inducida por fructosa y el sobrecrecimiento bacteriano.
Glucomanano: Extrada de la raz de la Konjac lo constituyen unidades de
glucosa y manosa. Forma parte de la fibra solubles, siendo utilizada en regmenes de adelgazamiento y para reducir los niveles de colesterol. Su alta capacidad de retencin de agua provoca efecto saciante que suma al de
voluminizador de las heces. Para interpretar su capacidad de reduccin de las
lipoprotenas y cidos biliares se ha sugerido que konjac-glucomanano (KGM)
tenga efectos plsticos sobre la estructura de amilosa y amilopectina. Independientemente, muestra efecto probitico al incrementar la poblacin de bifidobacterias/lactobacillos y reducir la toxicidad fecal en modelos animales de
desarrollo de cncer colorrectal en humanos en los que induce descenso de la
actividad -glucuronidasa fecal y de los niveles de cidos biliares aminora el
dao al DNA inducido e incrementa la supervivencia de clulas Caco-2.
587
588
la absorcin de medicamentos y aminora niveles terapeticos de carbamazepina, sales de litio, antidiabticos orales, formulaciones de hierro y riboflavina, una consideracin que no debe obviarse al administrarlos conjuntamente. Sin embargo no parece tener papel adverso con cumarnicos,
digoxina, o etinil-estradiol, aunque debern ser consumidos entre una y cuatro horas posteriores al psillium.
Cncer de colon: La hiptesis de Burkitt sugiriendo la relacin inversa
entre fibra y desarrollo de cncer colorrectal parece hoy debilitarse sobre
el anlisis ajustado al consumo de grasa de origen animal, que seala que
la verdadera relacin se da entre niveles de colesterol y cncer, pero no
con el consumo de fibra. Una revisin Cochrane confirma falta de evidencia para soportar que una alta ingesta de fibra reduzca la incidencia en periodos de 2 a 4 aos frente al desarrollo de plipos o cncer colorrectal.
Por el contrario, modelos animales y humanos sealan a la grasa como
promotor de tumores colnicos, sealndose la importancia de la cantidad ingerida y su composicin. As, animales tratados con cidos grasos n6 presentan focos aberrantes en las criptas, incremento en la produccin
de ac. araquidnico y prostaglandina PGE2 y mayor desarrollo de carcinomas inducidos que los consumidores de dietas con contenido en cidos
grasos n-3 y n-9, estableciendo un papel preventivo del aceite de oliva al
modular la expresin de ac. araquidonico y la sntesis local de PGE2 actuando sobre COX2 y Bcl-2 para disminuir la proliferacin celular, la produccin de COX2 y la expresin de Bcl-2.
Por el contrario, los cidos grasos polinsaturados (PUFS) poseen efecto
citotxico mediado por estrs oxidativo, produccin local de ROS y acumulacin de RNS junto a incremento de actividad de los ipoperoxidos que inducen cambios en la composicin de la membrana lipdica e incremento de
permeabilidad de la misma. Algunos estudios muestran beneficio de los
AGCC n-3 eicosapentanoico y docosahexeonico, y su principal fuente diettica el aceite de pescado, para ejercer propiedades anti-neoplsicas.
589
sus componentes elementales, seran el sustrato de las futuras dietas enterales (DE) de aplicacin ahora crucial en determinadas patologas. Las
primitivas DE integradas por molculas simples, pasaron a otras de mayor
complejidad pero, paradjicamente, con mayor facilidad de hidrlisis y
absorcin intestinal una de sus complicaciones a largo plazo fue la aparicin de estreimiento alternante con cuadros diarreicos. Dobb y Towler
(1990), prueban que una alimentacin exenta de fibra, como la DE utilizada en clnica, poda desencadenar diarrea por escasa formacin de AGCC
y reduccin de la flora colnica. Con ello la DE enriquecida con fibra (soluble/insoluble), se muestra ahora indispensable en situaciones de duracin
a medio y largo plazo.
Aunque el mecanismo de actuacin en la EC no ha sido aclarado, la DE
introducida por OMorain en ese escenario induce similar tasa de remisin
que los glucocorticoides generando la hiptesis sobre su reduccin de antigeneidad y modulacin de la flora entrica. Sobre estas teoras la composicin de la grasa y la provisin de nutrientes especficos han definido distintas dietas: elementales con fuente proteica de aminocidos peptdicos,
polimricas compuestas de protenas totales, y oligopeptidicas con 4-5 aminocidos de cadena corta, pero no hay diferencia en el rango de remisin
clnica alcanzado con cada una de ellas en presencia de EC. El tipo de grasa
administrada en DE modifica la sntesis de eicosanoides, controla la produccin de citoquinas, o fosfatidininositol-4-5-bifosfato e inactiva la protein
kinasa-C que media en la sealizacin intracelular. Los rangos de remisin
de la EC con modelos de dietas de bajo contenido en grasa o elevada concentracin de la misma han sido analizados y las dietas ricas en cidos grasos polinsaturados n-6 (PUFA) parecen menos eficaces que las que contienen cidos monoinsaturados (MUFA) sealando datos de remisin con dieta
polimrica (35 gr de lpidos, alto contenido ac. oleico: 79%, y bajo en linoleico:
6.5%) menores (20%) que los (52%) alcanzados con dieta de bajo contenido
en linoleato: 45% y alto en oleato 28%.
El control del crecimiento en el curso de la EC constituye un objetivo primario del tratamiento, y una revisin sistemtica enfatiza su beneficio modulador de eventos inmunes, en la mejora el estatus nutricional y el metabolismo seo, en la induccin de remisin y en alcanzar la curacin mucosa
superando a los glucocorticoides.
590
591
con dosis de 5gr o estar ausentes a dosis de hasta 40 gr en las que resultan tolerantes. Una dieta normal provee unos 5-10 gr por da de carbohidratos no
digeribles de origen vegetal (fundamentalmente fructooligosacridos) y esta
debe considerarse la dosis mnima recomendada para el adulto sano. No disponemos de oligosacridos que constituyan estmulo selectivo frente bacterias concretas y los experimentos en humanos muestran que contraviniendo
la idea de que estimulan el crecimiento de bifidobacterias o lactobacilos hay
gran nmero de bacterias que pueden fermentarlos. De este modo la efectividad de los mismos debe medirse por su capacidad de modificar el metabolismo pero no por la estimulacin de cepas especficas bacterianas.
Tabla 2. Efectos de diferentes Oligosacridos
Oligosacrido
Fructo-oligosacridos FOS
Inulina
S: Tiempo de transito
Mayor absorcin de minerales
Trans-galacto-oligosacridos (GOS)
S. Efecto probiotico
Prevencin de enfermedades atpicas
Xylo-oligosacridos:
Manno-Oligosacridos:
S. Solamente en animales?
Lactulosa:
S. Encefalopata heptica
Inulina: El nombre que procede de la primera planta en que se aisl el helenio (Inula helenium), designa a una familia de polisacridos de cadenas de
fructosa que se encuentra generalmente en las races, tubrculos y rizomas de
plantas fanergamas como la achicoria, cebolla, ajo, cardo, alcachofa, diente de
len, yacn, etc. Forma parte de la fibra alimentaria es soluble en agua y no digerible por los enzimas digestivos, sino por los de los microorganismos pobladores del intestino. Una vez ingerida, la inulina libera fructosa en pequea
proporcin, pues el organismo humano carece de enzimas especficas para hidrolizarla y no es degrada por la ptialina ni la amilasa salivar o pancretica
dado que sus enlaces X(1-2) resisten su accin. Los subproductos de su metabolizacin aumentan el peristaltismo intestinal y facilitan la absorcin (en un
efecto limitado en el tiempo) de minerales como el calcio, magnesio y fsforo.
Al estar disponible para su metabolizacin por la microbiota, favorece el desarrollo de bifidobacterias y lactobacillos adquiriendo actividad prebitica y
592
efecto bifidognico que les suponen utilidad teraputica como elemento aislado o combinado con probiticos en el tratamiento de la EEII.
Probiticos: Se definen como microorganismos vivos, bacterias y levaduras, que agregados a la dieta en cantidad suficiente, permanecen activos en el
intestino y contribuyen al equilibrio de la flora intestinal y a potenciar el sistema inmunolgico. Los principales probiticos son especies de lactobacilos
y bifidobacterias aunque otros elementos como Escherichia coli Nissle y Sacharomyces boulardi pueden ser incluidos en esta denominacin. Su mecanismo de actuacin parece imbricar inhibicin de patgenos mediante
acidificacin del medio, bloqueo de su unin a la clula epitelial y secrecin
de bactericidas con el mantenimiento de la barrera mucosa al aumentar la
produccin de moco de IgA y efecto inmunomodulador por incremento de la
produccin de IL-10 y TGF-beta. Estos mecanismos facilitan su aplicacin clnica en condiciones tan diversas como: diarrea aguda infecciosa, infeccin por
rotavirus o clostridium difficile, intolerancia a lactosa, erradicacin de H. pylori,
encefalopata heptica, sobrecrecimiento bacteriano, hiperoxaluria entrica,
colon irritable, diverticulos, EEII y cncer de colon.
593
Este efecto beneficioso de los probiticos sobre la EEII puede estar mediado por mecanismo similar a los prebiticos junto a su capacidad de descomponer antgenos intraluminales, sobre-regular la expresin de defensinas
deteriorada en portadores de EC, y la secrecin de antimicrobianos.
Lactobacilos: Constituyen el grupo ms estudiado desde que Ilya Metchnikoff (1845. Jrkov. Ucrania-1916. Paris. Francia) crey encontrar en los
microbios del yogourt la solucin al problema del envejecimiento. Constituyen anaerbicos facultativos y la mayora convierte la lactosa y otros monosacridos en cido lctico, creando ambiente cido que inhibe el
crecimiento de bacterias dainas. Las lactobacillales ms conocidas son: L.
acidophilus til en el tratamiento de de diarreas agudas al eliminar elementos bacterianos nocivos, L. plantarum eficaz en el control sintomtico del
colon irritable, L. casei con beneficio sobre el sistema inmunolgico y el tratamiento de la diarrea por rotavirus tan eficaz como la asociacin de L.
rhamnosus 10970 y L. reuterii DSM12246.
Lactobacilus GG ha mostrado capacidad para reducir el riesgo de infecciones gastrointestinales y respiratorias en poblacin peditrica hospitalizada, en la prevencin de reacciones atpicas y eczema y alergias alimentarias. En un modelo de ratones IL-10 deficientes, L. reuteri previene el desarrollo
de colitis al incrementar niveles de IL-10 que reduce la produccin de interferon gamma (ITF-g) crucial en la formacin de granulomas, lesin que identifica la EC (Tabla 3).
Tabla 3. Probiticos y Medicina basada en la evidencia
(Gill HS. Guarner F. Postgraduate Med J. 2004:80:516-26)
Grado A de recomendacin ( Nivel 1 A de evidencia):
Tratamiento de diarrea aguda infecciosa en nios
Prevencin de diarrea asociada a antibiticos
Prevencin de diarrea nosocomial y adquirida en la comunidad
Tratamiento de la maldigestin de lactosa
Prevencin de pouchitis y mantenimiento de su remisin.
Grado B de recomendacin (Nivel 2B de evidencia)
Prevencin de sepsis asociada a pancreatitis aguda severa
Prevencin de infecciones postoperatorias
Prevencin de enfermedades atpicas.
Prevencin de NEC
594
595
596
Curcumina: El extracto de crcuma es un colorante catalogado con el cdigo alimentario de la Unin europea como E-100, que procede de races y
tallos de la crcuma. Su principio activo el polifenol curcumina posee efecto
antitumoral, y antioxidante superior a la vitamina E. En condiciones crnicas inflamatorias como EEII, inhibe la activacin de NFk-b y la expresin de
citoquinas inflamatorias: IL-23p19, IFN-<x3>, TNF-, IL-6, MCP-1. Modelos
animales sealan actuacin sobre la flora entrica con disminucin de enterobacterias y enterococos e incremento de lactobacilos / bifidobacterias,
con efecto favorable al reducir la traslocacin bacteriana. Atena la expresin de macrfagos estimulada por lipopolisacridos e inhibe la quimiotaxis
de los neutrfilos mediada por IL-8, con resultados favorables en el manejo
de UC al mejorar la actividad clnica y endoscpica siendo efectiva en el mantenimiento de la remisin (7).
Soja: Una leguminosa parecida a las semillas de la lenteja, pariente cercana de los guisantes, las habas o las judas. La juda de soja se cultivaba
2.800 aos a. C. en los pueblos asiticos, y ha constituido la principal
fuente proteica en muchos pueblos de Oriente donde a finales del siglo XVII
fue introducido el tofu. Contiene isoflavonas: genistena, daidcena, glicetena y fitoestrgenos, que desde hace aos son objeto de inters. Sus componentes ms estudiados en relacin al cncer son las isoflavonas y
saponinas que interactan con la membrana celular reduciendo el nmero
de focos aberrantes e inducen apoptosis de lneas celulares de cncer de
colon. La expresin descendida de cyclooxygenasa-2 (COX-2) en animales
tratados con soja ha sido sealada pero no se ha podido establecer relacin entre la concentracin plasmtica de soja, el nmero de focos aberrantes o la expresin COX-2(8). Por el contrario, un metanlisis ha
sealado que los productos de soja y tofu estn inversamente relacionados
con la cancerognesis gstrica, mientras que el consumo de miso incrementa el riesgo de padecerlo (9).
BIBLIOGRAFA
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598
Tema 24
1. Introduccin
2. Fundamentos
2.1. Epidemiologa y etiopatogenia de las enfermedades neurolgicas
2.2. Papel de la nutricin en el crecimiento, desarrollo y funcin neurolgica
2.3. Papel de la nutricin en las enfermedades neurolgicas
2.4. Enfermedades neurolgicas y su impacto en el estado nutricional de un
individuo
3. Alimentos funcionales en el sistema nervioso central
3.1. Macronutrientes
i. Hidratos de carbono
ii. Aminocidos
iii. Lpidos
3.2. Micronutrientes
i. Minerales
ii. Vitaminas
3.3. Patrones alimentarios, alimentos y otros
4. Alimentos funcionales en los principales sndromes neurolgicos
4.1. Enfermedad de Alzheimer (EA)
4.2. Enfermedad de Parkinson
4.3. Enfermedad cerebrovascular
Bibliografa
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MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
Segn los datos publicados por la Fundacin Espaola de Enfermedades Neurolgicas, en Espaa, ms del 50% de los enfermos crnicos/personas dependientes, lo son por enfermedades de origen neurolgico.
La importancia del estado nutricional en el adecuado desarrollo y funcionamiento del sistema nervioso central es indiscutible. De hecho, prcticamente
todas las deficiencias de micronutrientes tienen alguna manifestacin neurolgica. La relacin entre nutricin y enfermedad neurolgica es bidireccional,
en tanto que el estado nutricional puede verse implicado en la aparicin de determinadas enfermedades neurolgicas, pero una vez instaurada, la enfermedad puede condicionar el desarrollo de malnutricin.
En los ltimos aos, se est barajando la hiptesis de que mejorando la
dieta de un individuo podemos influir, retrasando o disminuyendo, en cierto
modo, en el proceso de degeneracin cognitiva que tiene lugar asociado a la
edad y a otros muchos factores y que se relaciona con la aparicin de enfermedades neurolgicas.
En el presente captulo se abordarn las funciones de distintos factores
nutricionales en el funcionamiento del cerebro, los efectos derivados de su
dficit y los posibles beneficios derivados de su suplementacin que se conocen actualmente. En una segunda parte, nos centraremos en las enfermedades neurolgicas ms conocidas, como la enfermedad de Alzheimer,
Parkinson, demencias, esclerosis lateral amiotrfica.
2. FUNDAMENTOS
2.1. Epidemiologa y etiopatogenia de las enfermedades neurolgicas
En las ltimas dcadas, las mejoras de las condiciones sociosanitarias
han permitido un aumento de la esperanza de vida, con el consiguiente enve-
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cemos la dieta con factores antioxidantes, podramos prevenir el desarrollo de dichos procesos.
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604
3.1. Macronutrientes
3.1.1. Hidratos de carbono
La fuente de energa principal de las clulas del sistema nervioso central
son los carbohidratos, concreta y exclusivamente la glucosa, de tal forma
que el 50% de la que ingerimos se destina a este rgano. A lo largo del da,
debemos ingerir una cantidad mnima de glucosa que permita el mantenimiento de las funciones cerebrales y que se cifra en torno a los 1,4 g por kilogramo de peso y da; no obstante, dada la importancia del aporte de gluco-
605
Principio activo
Efecto/ funcin
Blueberries
Flavonoides
Pescados
Antiinflamatorios, antioxidantes,
reduce placa amiloide, permeabilidad de membranas.
T verde
Polifenoles
Antioxidantes, antiinflamatorios
Curry
Curcumina
Antioxidantes, antiamiloide,
antioxidantes
Vino tinto
Resveratrol
Antioxidante y antiinflamatorio
Ginkgo biloba
Flavonoides y terpenos
Antioxidantes
Frutas y verduras
Vitaminas A, C, E
Antioxidantes
Tomate
cido ferlico
Antioxidantes
606
transmisores, trmino que alude a las sustancias qumicas que transmiten informacin de una neurona a otra atravesando el espacio que las separa. Para
llegar a las neuronas y poder ser convenientemente utilizados, los aminocidos deben atravesar la barrera hemato-enceflica (BHE), una estructura
que hace de filtro, compitiendo entre s, de ah la importancia de la concentracin plasmtica de cada aminocido, factor que, entre otras cosas, depende de la ingesta.
As, la tirosina y su precursor, la fenilalanina, son utilizados en la sntesis de dopamina y noradrenalina; la lecitina, tambin conocida como fosfatidilcolina, es un precursor de la acetilcolina y el triptfano lo es de la
serotonina. Este ltimo, por ejemplo, juega un importante papel como modulador del apetito y la saciedad, el sueo y alteraciones del comportamiento
entre otros.
Algunas enfermedades se han relacionado con un dficit de determinados
neurotransmisores, como ocurre en la depresin, que responde a una menor
concentracin de dopamina, serotonina, noradrenalina y cido gammahidroxibutrico; o la miastenia gravis, una enfermedad de origen autoinmune
caracterizada por debilidad muscular y fatiga, que tiene en su origen una
disminucin del estmulo acetilcolinrgico; o la enfermedad de Parkinson, en
la que existe un dficit de dopamina. Este hecho no ha pasado desapercibido para la industria farmacutica, de hecho, algunos de los frmacos que
se utilizan para el tratamiento de las enfermedades neurolgicas tienen su
base en incrementar el aporte de una determinada sustancia para que llegue en mayor cantidad al cerebro para la sntesis de neurotransmisores, algunos ejemplos son la lecitina, la fosfatidilserina, la carnitina etc.
Otros sndromes neurolgicos se relacionan ms directamente con la
ingesta de aminocidos:
En la encefalopata heptica, un cuadro que aparece en pacientes con
afectacin heptica severa, los sntomas neurolgicos se deben a una
alteracin en el ratio de aminocidos (Aa) aromticos sobre los ramificados, como consecuencia del menor aclaramiento de los primeros.
Como parte del tratamiento de este proceso, se recomienda la administracin de Aa ramificados y la restriccin de protenas.
En los pacientes con Parkinson que reciben tratamiento con L-dopa,
dado la competicin entre Aa para acceder al SNC a travs de la BHE,
607
se recomienda que fraccionen la toma de protenas para no comprometer el paso de la L-dopa al cerebro.
En los pacientes epilpticos, las dietas ricas en protenas y pobres en
hidratos de carbono, se asocian a una mayor respuesta al tratamiento farmacolgico.
Los alimentos ricos en triptfano, precursor de la serotonina, como
los huevos, lcteos, soja, pltano, aguacate, pia, parecen ejercer un
efecto positivo sobre el estado de nimo, mejorando el humor, el sueo,
etc.
3.1.3. Lpidos
El cerebro es el segundo rgano, despus del tejido adiposo, con mayor
contenido de lpidos. A nivel cerebral, el principal cometido de los lpidos
no est relacionado con el almacenamiento o fuente de energa sino que
participa formando parte de las estructuras celulares y de los procesos
implicados en la transmisin del impulso nervioso, as, forman parte de
las membranas celulares, determinando la permeabilidad de las mismas a
determinadas sustancias y de la mielina, favoreciendo la propagacin del
estmulo nervioso.
El patrn de lpidos que ingerimos a travs de las grasas de la dieta es
muy importante, en tanto que pueden influir en procesos como el desarrollo y modificar el riesgo de padecer demencia. De todos los lpidos para el
sistema nervioso central los ms importantes son los cidos grasos poliinsaturados (AGPI). Esto se debe a la multitud de funciones que se les atribuyen: estructural, formando parte de las membranas celulares; protectora,
especialmente de los vasos sanguneos; reguladoras: la neuroinflamacin no
deja de ser un mecanismo de defensa frente a las mltiples agresiones que puede
recibir un tejido, pero de mantenerse en el tiempo, puede asociarse a daos
y secuelas. Los AGPI de la serie omega-6 son, en este sentido proinflamatorios, mientras que los de la serie omega-3 son antiinflamatorios.
Aunque el cerebro asimila cidos grasos de ambos tipos, los patrones de
ingesta actual determinan un aporte mayor de omega-6 que de omega-3, cual
puede llegar a ser problemtico dada la mayor relevancia de estos ltimos
en el normal desarrollo y funcionamiento del SNC.
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3.2. Micronutrientes
3.2.1. Minerales
Como ya se ha mencionado con anterioridad, prcticamente todos los
dficits de micronutrientes se asocian a manifestaciones neurolgicas, lo que
da una idea de la necesidad que tiene el sistema nervioso de ellos. No obstante,
no todos son igualmente importantes como veremos a continuacin. La
mayor parte del conocimiento que tenemos acerca de su funcin depende
fundamentalmente de la observacin de las manifestaciones de los dficits de
los mismos. En general, las cantidades que precisa el cerebro de todos ellos
son pequeas, y la mejor forma de cubrir dichos requerimientos se basa en
seguir una dieta equilibrada y saludable.
Hierro
El hierro es un nutriente esencial en los humanos. Su deficiencia es alarmantemente frecuente, siendo el dficit nutricional ms frecuente en los
nios, afectando en algunos pases al 50% de la poblacin.
El papel del hierro en la formacin y desarrollo del sistema nervioso se asume
relacionado con el aporte de oxgeno y con la produccin de energa dependiente de enzimas que tienen como cofactor al hierro. De esta forma, se cree
que su dficit compromete la maduracin de las clulas nerviosas durante
la embriognesis ocasionando daos que pueden ser irreversibles; y el mantenimiento de la normofuncin de las mismas en etapas posteriores.
En los nios, el dficit de hierro se ha asociado a retraso mental, psicomotor y del desarrollo. Se han observado alteraciones en la esfera psicosocial
609
y emocional, constituyendo un factor de riesgo para el desarrollo del sndrome de dficit de atencin e hiperactividad. Tambin alteraciones en el
comportamiento alimentario como la pica, para el hielo, se atribuye con cierta especificidad al dficit de hierro.
En el adulto, la mayora de los sntomas del dficit de hierro estn determinados por la presencia concomitante de anemia, si bien, es frecuente que
se acuse somnolencia, apata, irritabilidad etc.
Cobre
El cobre es un nutriente esencial para el ser humano que interviene en
procesos como el crecimiento, mineralizacin sea, transporte de hierro,
desarrollo fetal, desarrollo cerebral, metabolismo del colesterol, sistema inmune, contractibilidad del miocardio, etc.
Se han descrito dos enfermedades hereditarias en las que el cobre adquiere un papel etiopatognico determinante, por exceso del mismo, en la enfermedad de Wilson, o por defecto del mismo, en la denominada enfermedad
de Menkes, y en ambas adquieren especial importancia los sntomas neurolgicos. En el caso de la enfermedad de Menkes se describe atrofia retiniana
y dao profundo del sistema nervioso central con retraso mental grave, convulsiones y ataxia.
Una de sus funciones ms importantes es la de cofactor de enzimas denominadas mtalo protenas, como neuromelanina o el pptido beta amiloide, implicadas en la defensa frente al estrs oxidativo, nexo comn a
muchas de las enfermedades ms prevalentes en la actualidad, entre ellas
las neurodegenerativas.
Yodo
El yoduro, el anin monovalente del yodo, es esencial para los mamferos
en tanto que es necesario para la sntesis de hormonas tiroideas, las cuales adquieren especial relevancia en el crecimiento y desarrollo del ser humano, en
la regulacin trmica, del metabolismo energtico y de los macronutrientes.
De hecho, es el mineral ms implicado en el desarrollo cerebral.
Las alteraciones por deficiencia de yodo son muy variadas y pueden afectar al individuo en cualquier etapa de su vida, si bien, su impacto es mayor
cuando acontece en las primeras etapas de la vida, por ser en esta etapa de
rpido crecimiento y desarrollo donde ms necesaria es su participacin.
610
El dficit de yodo materno en las primeras semanas del embarazo, correspondientes al crtico periodo de la embriognesis, determina la aparicin de un cuadro sindrmico denominado cretinismo que, desde el punto
de vista neurolgico, se caracteriza por deficiencia mental, mutismo, alteraciones auditivas y parlisis bilateral espstica entre otros. En el adulto, el
dficit de yodo se asocia a bocio e hipotiroidismo, que, llevado al extremo,
puede dar lugar a un cuadro conocido como coma mixedematoso, caracterizado por una disminucin importante del nivel de conciencia, hipotermia,
hipotensin, bradicardia, hipoglucemia y alteraciones electrolticas.
Zinc
La esencialidad del zinc se identific en el siglo XX y reside en sus indispensables funciones relacionadas principalmente con su participacin como
coenzima en los procesos que conforman el ciclo celular y con los sistemas
endocrino-metablicos que regulan el crecimiento y el metabolismo de un individuo. La deficiencia de zinc es, junto con la de hierro y la de vitamina A,
una de los dficits nutricionales ms prevalentes. Su dficit se manifiesta
fundamentalmente en el crecimiento, la cicatrizacin y la inmunidad. En lo
que se refiere al sistema nervioso, el dficit de zinc se asocia a alteraciones
en el desarrollo psicomotor, al sndrome de dficit de atencin con hiperactividad y disminucin del apetito por disminucin de la liberacin de los
neurotransmisores implicados en este proceso (neuropptido Y, endorfinas,
galaninas) y alteracin de algunos estmulos sensoriales como el gusto. La
base fisiopatolgica de estas alteraciones podra explicarse por su funcin en
el metabolismo de los AGPI, como ya se ha comentado, los principales constituyentes lipdicos de este rgano. En los ltimos aos, el dficit de zinc se
ha asociado a alteraciones de la funcin cognitiva. As, en pacientes con enfermedad de Alzheimer se constata una alta prevalencia de la deficiencia de
este mineral, lo que ha llevado a la realizacin de numerosos estudios con el
objetivo de aclarar si la suplementacin con este mineral podra ejercer un
efecto protector frente a la enfermedad.
Selenio
El carcter esencial del selenio se descubri de forma tarda debido al solapamiento con la vitamina E. Entre sus funciones destacamos aquellas que lo
hacen relevante en este captulo: a) antioxidante, a travs de su asociacin a
mtalo protenas como la glutatin peroxidasa, fundamental en la defensa antioxidante; b) protectora frente a la toxicidad de otros metales pesados como
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Molibdeno
La deficiencia de molibdeno tambin se asocia a sntomas neurolgicos,
aunque son menores las evidencias al respecto.
3.2.2. Vitaminas
Las vitaminas son compuestos qumicos orgnicos esenciales para el
correcto funcionamiento del organismo. Dentro del pool de vitaminas encontramos algunas cuyas funciones estn ms relacionadas con el tema que nos
ocupa; as las vitaminas del grupo B se han relacionado con el pensamiento
abstracto o con la memoria visoespacial, las vitaminas C y A se han relacionado con la capacidad visual.
Vitamina A
La vitamina A y los carotenoides pertenecen a la familia de las vitaminas
antioxidantes y por este motivo se le atribuyen propiedades beneficiosas
frente al cncer, enfermedad cardiovascular, inmunidad, etc.
Entre sus funciones biolgicas, la vitamina A desarrolla un importante
papel en la visin y en la diferenciacin celular. A nivel ocular es responsable de la foto transduccin y previene la xeroftalmia.
La vitamina A es fundamental para la proliferacin y diferenciacin de las
clulas nerviosas durante el periodo fetal y permite el inicio y desarrollo de
las funciones cognitivas en tanto que favorece el establecimiento de las comunicaciones interneuronales en el hipocampo cerebral. En el adulto la vitamina A es necesaria para el mantenimiento de la funcin cognitiva,
aprendizaje y memoria.
Se le atribuyen propiedades preventivas frente al deterioro cognitivo y
demencia basadas en su capacidad antioxidante, impidiendo la oxidacin
de los fosfolpidos de membrana que condicionan la permeabilidad y funciones de la misma, directamente implicados en la transmisin del impulso
nervioso, liberacin de neurotransmisores, etc.
La concentracin de retinoides disminuye con la edad, pero esta disminucin es ms marcada entre los pacientes que desarrollan una enfermedad
de Alzheimer (EA) de inicio tardo. Por ello, son muchos los estudios que se
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Se han publicado numerosos estudios sobre sus propiedades neuroprotectoras: en estudios experimentales llevados a cabo en animales se ha observado una mejor recuperacin del dao cerebral dosis dependiente as
como un enlentecimiento del deterioro cognitivo asociado a la edad. En el
caso de los humanos, se han llevado a cabo multitud de estudios, generalmente no con B6 aislada, sino combinadas con B12, B1 y en ocasiones cido
flico, vinculando su efecto neuroprotector con el descenso de la homocisteina plasmtica. Los resultados no siempre van a favor de dicha hiptesis;
aunque los autores, con frecuencia, aluden defectos de mtodo, considerando a pesar de todo la validez de la misma. Actualmente hay en marcha un
estudio (B-Vitage) que trata de ver el efecto de un suplemento de vitaminas
B, entre ellas piridoxina y cido flico en pacientes con depresin tratados
con citalopram.
B12 o Cobalamina
La vitamina B12 interviene en la sntesis de DNA, ciertos procesos a nivel
de sistema nervioso central y en la produccin de metionina a partir de homocisteina. Su deficiencia se asocia, por tanto, a elevacin de homocisteina,
un factor de riesgo cardiovascular menor y al que recientemente se le atribuye carcter neurotxico asocindose de forma positiva con el deterioro
cognitivo; pero tambin polineuropata por desmielinizacin progresiva; anemia macroctica, etc.
A pesar de que la asociacin es fuerte, aun no se dispone de suficiente evidencia para la suplementacin rutinaria con idea de prevenir el deterioro
cognitivo, si bien, este es un tema que suscita gran inters en la comunidad
cientfica siendo muy numerosos los estudios en marcha en relacin a este
aspecto.
cido Flico
Como ocurre con otras vitaminas el trmino cido flico incluye a toda
una familia de molculas con actividad biolgica. Las funciones del cido
flico en el sistema nervioso central son mltiples: a) regula la sntesis de
DNA en todas las clulas del organismo incluyendo las nerviosas; b) su suplementacin en mujeres embarazadas previene la aparicin de defectos del
desarrollo del tubo neural, malformaciones congnitas que pueden llegar a
ser muy graves e incompatibles con la vida; c) regula la sntesis de metionina
a partir de homocisteina, un factor de riesgo independiente para la enfer-
617
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que la mayor adherencia a la dieta mediterrnea suele ir asociada a unos hbitos de vida ms saludables en lneas generales, es probable que esta relacin exista, por lo que finalizan insistiendo en la necesidad de realizar ms
estudios que permitan aclarar si existe esta asociacin.
Chocolate, caf y t
Estos alimentos o sus componentes estimulan la liberacin de endorfinas,
las cuales, pueden condicionar el estado de nimo. Algunos pacientes necesitan tomarlas para encontrarse mejor, situacin que se ha quedado en denominar chocolatismo. Las metilxantinas son un grupo de alcaloides
estimulantes para el sistema nervioso central, las encontramos en el t (teofilina); chocolate (teobromina); caf (cafena).
Ginkgo biloba (GB)
Conocido popularmente con ginkgo, los usos medicinales de esta planta
datan desde hace ms de 1.000 aos. La medicina china la ha utilizado para
el tratamiento del asma, problemas digestivos, etc., pero, ms recientemente,
su extracto se est utilizando, por sus propiedades antioxidantes, en el tratamiento de enfermedades vasculares as como para el tratamiento de la prdida de memoria y demencia. Se postula que sus efectos dependen de dos
grupos fundamentales de sustancias: los terpenolactanos y los flavonoglicsidos. Las propiedades biolgicas del GB son muy variadas, modifica la neurotransmisin y tiene propiedades neuroprotectoras como se ha observado
en estudios llevados a cabo en animales. Se le atribuyen propiedades antioxidantes, fomenta la actividad colinrgica a travs de la inhibicin de la acetilcolinesterasa, hecho que podra ser interesante como diana teraputica
para el Alzheimer, tiene propiedades vasodilatadoras. En los ltimos aos se
han llevado a cabo estudios destinados a establecer las propiedades de esta
sustancia en el tratamiento y prevencin de la demencia, del deterioro cognitivo asociado a la edad, as como su utilidad en trastornos del estado de
nimo como la depresin (4). Los resultados, por ahora, son contradictorios
en algunos casos e insuficientes en otros.
Acetil L Carnitina
Es una amina cuartenaria que se sintetiza en hgado, rin y cerebro a
partir de de dos aminocidos esenciales: Lisina y Metionina. Su funcin principal guarda relacin con la produccin celular de energa y la retirada de los
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cidos grasos acumulados para evitar su toxicidad. En animales de experimentacin, revierte algunos de los efectos atribuibles a la edad en el sistema
nervioso. En estudios llevados a cabo en humanos parece mejorar parcialmente la memoria, pero los resultados no son del todo concluyentes. Tambin se ha estudiado su papel en el caso del deterioro cognitivo asociado al
alcoholismo crnico, concluyndose que podra ser beneficioso, siendo necesaria la realizacin de ms estudios al respecto.
Fosfatidilserina
Pertenece a la familia de los fosfolpidos, componentes esenciales de las
membranas celulares. La fostatidilserina es el fosfolpido ms abundante en
el cerebro, donde regula la permeabilidad, flexibilidad y fluidez de las membranas celulares, as como la liberacin de ciertos neurotransmisores como
la acetilcolina y la dopamina. Se preconiza su uso en el tratamiento de la depresin, de la enfermedad de Alzheimer y como potenciador de la memoria.
Citicolina
La citicolina, un intermediario en la sntesis de fosfatidilcolina a partir
de colina, se comporta como psicoestimulante, neuroprotector y nootrpico.
Posee propiedades antiedema y consigue mejorar la respuesta a la hipoxia y
la isquemia; de ah que se preconice su uso en las fases iniciales del ictus.
Existe una revisin Cochrane del ao 2005 sobre su posible efecto beneficioso en la memoria y el comportamiento a corto-medio plazo. Concluyen
que, aunque la evidencia global es fuerte, son necesarios estudios ms estudios y con periodos de seguimiento ms largos.
620
vas adecuadas. Se considera una enfermedad de origen multifactorial, incluyendo factores genticos, ambientales y relacionados con los estilos de
vida. En los ltimos aos, existe un inters creciente en establecer la relacin
entre determinados factores dietticos y el desarrollo de la enfermedad (5).
Se han propuesto multitud de nutrientes especficos que potencialmente renen una serie de caractersticas que los convierten en posibles agentes protectores frente a la enfermedad. Sin embargo, los estudios realizados a este
respecto, aunque ofrecen resultados muy sugerentes, son, en lneas generales, poco consistentes; por lo que, hoy por hoy, no existe ningn modelo diettico con efecto protector o teraputico frente a la EA. En los siguientes
prrafos se har un recorrido sobre los principales alimentos funcionales en
la EA.
Restriccin calrica (RC)
La ingesta calrica excesiva se considera un factor de riesgo para el desarrollo y progresin de ciertas enfermedades asociadas a la edad como la
diabetes, obesidad y enfermedad cardiovascular. En estudios experimentales con animales, la RC modula parmetros neuroinflamatorios, el estrs
oxidativo y favorece la sntesis de factores neurotrficos con propiedades
neuroprotectoras. La RC ha demostrado ejercer efectos beneficiosos sobre
las lesiones propias de la EA en animales. El mecanismo por el cual protegera frente a la EA no est del todo aclarado. A pesar del posible efecto beneficioso de la RC, se recomienda precaucin al respecto, en tanto que la
prdida de peso puede ser un sntoma inicial de la EA y con frecuencia, a lo
largo del curso de la enfermedad, es frecuente que se establezca cierto grado
de desnutricin calrico-proteica, que lejos de ser beneficiosa, coloca al paciente con EA en una situacin de mayor fragilidad.
Lpidos
Los lpidos juegan un papel fundamental en la etiopatogenia de la EA (6).
La Apo E es una molcula perteneciente a la familia de las lipoprotenas que
encontramos formando parte de los quilomicrones. Su funcin consiste en
regular el transporte del colesterol en sangre, sistema nervioso central y lquido cefalorraqudeo. Adems, unas de sus funciones principales es la de reparar las neuronas y sus estructuras aportando los lpidos necesarios. Uno
de los alelos de esta protena, el 4, se identifica como factor de riesgo para
el desarrollo de EA. El mecanismo parece residir en la funcin anormal de
621
622
PACIENTES y
MTODO
INTERVENCIN
SEGUIMIENTO
RESULTADOS
COMENTARIOS
(1) Ao
2004
No mejora
No grupo control
(2) Ao
2006
Mejora en aquellos
pacientes con lesiones orgnicas previas (infartos, traumas, hemorragias)
(3) Ao
2006
(4) Ao
2008
Mejora en los
pacientes que reciban la intervencin.
(5) Ao
2010
Se le ha criticado
que el objetivo primario se modificara tras un primer
anlisis.
(6) Ao
2010
6 meses
623
Vitamina E y antioxidantes
Son numerosos los hallazgos que sugieren que el estrs oxidativo es uno
de los mecanismos lesivos que acontecen en la EA (7). Primero, el anlisis
anatomo-patolgico de los cerebros de los pacientes con EA revela que acumulan lesiones atribuibles al estrs oxidativo; segundo, encontramos una
elevada proporcin de agentes antioxidantes, dato que indica la tendencia
prooxidante de dicho rgano; tercero, los estudios in vitro indican que los
agentes antioxidantes disminuyen la formacin de placas de amiloide. Por
todo ello, se ha planteado la hiptesis de que los antioxidantes de la dieta
podran reducir el riesgo de desarrollar EA.
La vitamina E como importante antioxidante que es, podra tener un
papel protector frente a la EA, pues el estrs oxidativo es uno de los mecanismos lesivos que se proponen en el establecimiento del deterioro cognitivo. En estudios epidemiolgicos se han observado cifras ms bajas de
vitamina E en los pacientes con EA con respecto a los que no la presentan.
Sin embargo, cuando se suplementa en ensayos clnicos bien diseados no
se observa proteccin o mejora del deterioro cognitivo, por lo que es necesario que se realicen ms estudios al respecto. Por otro lado, parece que
este efecto protector es mayor cuando la suplementacin de vitamina E se
hace a travs de la dieta, hecho que podra tener que ver con el sinergismo
entre la vitamina E y otros componentes de los alimentos. En la revisin que
hace The Cochrane Collaboration en 2009 (8), los autores concluyen que
no hay suficiente evidencia, a partir de los estudios publicados, para afirmar la eficacia de la vitamina E en la prevencin de la EA o del deterioro
cognitivo moderado.
Vitaminas relacionadas con la homocistena
En la patogenia de la EA, la hiperhomocisteinemia adquiere especial relevancia, en tanto que se asocia a atrofia cerebral y convulsiones, interfiere en
la normal reparacin del DNA daado y se la vincula a los mecanismos etiopatognicos de la EA. La suplementacin con cido flico, B6 y B12 se asocia
a disminucin de las cifras de homocisteina, lo que an es objeto de cierta controversia es si dicha suplementacin corrige tambin los daos neuronales ocasionados y por tanto el deterioro cognitivo (9, 10); si bien, dada la inocuidad
de dichas vitaminas, algunos autores plantean la suplementacin en personas de edad.
624
Polifenoles
Los polifenoles son sustancias naturales presentes fundamentalmente en
las plantas pero tambin en el vino y en el aceite de oliva. Dentro de los polifenoles, los flavonoides son los ms importantes. Recientemente, a los flavonoides del t, por sus propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y
quelantes de metales como el hierro, se les han atribuido propiedades neuroprotectoras. Por otro lado, el extracto mega natural de uva parece influir en la formacin de las placas de amiloide y en la restauracin del
deterioro cognitivo. Por todo ello, se cree que los polifenoles podran ser una
intervencin eficaz frente a la neurodegeneracin.
Vino
El papel del vino en la EA est relacionado con su alto contenido en polifenoles y alcohol. El polifenol por excelencia del vino tinto es el resveratrol. La relacin del alcohol con la enfermedad es complicada: de un lado,
bebido con moderacin, parece ejercer un efecto protector frente a la enfermedad cardiovascular (ECV), ntimamente relacionada con la EA; de otro,
el alcohol en exceso presenta efectos neurotxicos que podran favorecer el
deterioro cognitivo y la EA. Actualmente, se estn investigando los efectos de
un extracto concentrado de zumo de uva rico en polifenoles sobre el deterioro cognitivo y la demencia tipo Alzheimer. En resumen, en la actualidad,
frente a la EA, nicamente se puede hacer una recomendacin genrica
sobre el consumo moderado de alcohol, preferentemente vino, de forma similar a como se hace para la ECV.
Especias
A raz de los datos arrojados por estudios epidemiolgicos que indicaban
una prevalencia entre 4 y 5 veces menor de EA entre la poblacin hind, se
empez a relacionar esta informacin con posibles factores dietticos. La
curcumina, presente en el curry, es un antioxidante natural ms potente que
la vitamina E y con actividad frente a determinados metales. Adems, parece
tener efectos antiinflamatorios en SNC y ejerce una importante accin protectora frente a la peroxidacin lipdica. En estudios en animales, la curcumina reduce las placas de depsito amiloide caractersticas de la
enfermedad. Por todo ello, la curcumina es objeto de mltiples estudios pues,
por las propiedades que exhibe, podra ser una posible estrategia de tratamiento frente a la EA.
625
626
para el paciente con EP, los estudios realizados abogan por un papel protector frente a la enfermedad de ciertos nutrientes, como es el caso de las
vitamina E, C, los antioxidantes y polifenoles, y el caf; mientras que, algunos nutrientes parecen comportarse como factores de riesgo, tal es el caso
de la vitamina A y de las grasas animales. No obstante, de forma similar a la
EA, aunque son necesarios ms estudios bien diseados, los hallazgos de
estudios epidemiolgicos sealan una asociacin fuerte entre dieta y enfermedades neurodegenerativas.
BIBLIOGRAFA
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ABREVIATURAS
628
DHA:
cido docosahexaenoico.
EA:
Enfermedad de Alzheimer.
ECA:
ECV:
Enfermedad cardiovascular.
EP:
Enfermedad de Parkinson.
EPA:
cido eicosapentaenoico.
INE:
GLOSARIO DE TRMINOS
Mielina: lipoprotena que constituye la vaina de las fibras nerviosas.
Neurotransmisores: sustancia qumica que transmite los impulsos nerviosos en la
sinapsis.
Sinapsis: relacin funcional de contacto entre las terminaciones de las clulas nerviosas.
Xeroftalmia: enfermedad de los ojos caracterizada por la sequedad de la conjuntiva y opacidad de la crnea.
629
Tema 25
1. Introduccin
2. Alimentos funcionales y hueso
2.1. Factores nutricionales implicados en la salud sea
2.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la patologa sea
3. Alimentos funcionales y visin
3.1. Factores nutricionales implicados en la Degeneracin Macular Seil (DMS)
3.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la funcin visual
4. Alimentos funcionales y piel
4.1. Nutrientes implicados en la salud de la piel
4.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la salud de la piel
4.3. Aspectos nutricionales de algunas enfermedades con repercucin sobre la piel
Bibliografa
631
MAPA CONCEPTUAL
1. INTRODUCCIN
La principal funcin de la dieta diaria es aportar los nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales de las personas. Cada da
existen ms pruebas cientficas que indican que ciertos alimentos, as como
algunos de sus componentes, tienen efectos fsicos y psicolgicos beneficiosos, gracias al aporte de los nutrientes bsicos. En la actualidad, la ciencia
de la nutricin ha evolucionado a partir de conceptos clsicos de: como evitar las deficiencias de nutrientes y la suficiencia nutricional bsica, a los conceptos de nutricin positiva u ptima.
Las investigaciones han pasado a centrarse ms en la identificacin de
componentes biolgicamente activos en los alimentos, que ofrezcan la posibilidad de mejorar las condiciones fsicas y mentales, as como de reducir el
riesgo de contraer enfermedades.
En general una alimentacin variada, equilibrada y adecuada en caloras puede ser suficiente para cubrir las necesidades habituales de los diferentes nutrientes involucrados en la salud sea, de nuestra piel y vista; sin
embargo, en determinadas situaciones biolgicas donde las demandas pueden verse incrementadas los alimentos funcionales pueden representar una
estupenda alternativa para ayudar a cubrir sus necesidades y contribuir de
este modo a un mayor estado de bienestar y salud.
Los objetivos de este captulo son:
Describir los factores nutricionales implicados en la salud sea, de la
vita y la piel.
Conocer los diferentes ingredientes y sus potenciales funciones en el
diseo de alimentos funcionales destinados a la salud y prevencin
de enfermedades del hueso, vista y piel.
Abrir perspectivas para el desarrollo de nuevos productos.
633
634
Ciertas enfermedades
Otros
el desarrollo de la Osteoporosis
Osteognesis imperfecta
Homocistinuria
Enfermedad de Marfan
Ehrler-Darlos
Diabetes Mellitus
Intolerancia a la lactosa
Malabsorcin intestinal
Hipergonadismo
Hipercorticismo
Hiperprolactinemia
Acromegalia, hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Diabetes
Hepatopata crnica
Insuficiencia renal crnica
Hemoglobinopatas
Neoplasias
EPOC
El tejido seo esta ntimamente ligado, en su funcin y estructura, al tejido articular. Esta formado por membranas, cartlagos, ligamentos e inserciones tendinosas musculares. La alteracin de estas estructuras por procesos patolgicos y/o carencias nutricionales, esta unida ntimamente a las
alteraciones del compartimento seo, se la conoce en forma genrica como
artritis e incluye diferentes enfermedades con diferente etiologa y diferente tratamiento. La forma ms comn es la osteoartritis (OA), enfermedad
degenerativa, que aparece en mayores de 50 aos y que generalmente afecta a articulaciones que soportan peso. Es el cuadro ms frecuente. La artritis reumatoide (AR) suele iniciarse entre los 20 y los 45 aos, es ms frecuente en mujeres, afecta tanto a pequeos huesos como a largos y la
inflamacin est presente.
635
636
aumenta los niveles de calcio mediante reabsorcin tubular renal y estimulando la produccin de 1-25 dihidroxicolecalciferol), la calcitonina (que ejerce efecto contrario a la PTH, provocando un aumento de la excrecin renal
calcio y una disminucin de la liberacin del calcio seo hacia el plasma) y
la Vitamina D (Figura 2).
Figura 2. Fisiologa y metabolismo del calcio (Gmez Candela C.; Loria V.; De Miguel E. Salud a la
carta para el paciente con artrosis. You & US. S.A. Madrid. 2003).
637
2.1.3. Vitamina C
La vitamina C es esencial para la sntesis del colgeno. Esta vitamina
acta como un cofactor que interviene en la hidroxilacin de la lisina y la
leptina, dos aminocidos que son los mayores constitutivos del colgeno
(principal ingrediente de la matriz sea). Su deficiencia se asocia a fragili-
638
2.1.5. Vitamina K
La vitamina K juega un papel muy importante en las protenas denominadas vitamina K-dependientes. Entre stas, las ms conocidas son las que
participan en la coagulacin, pero tambin se han descrito tres en el hueso;
una de ellas, la ms conocida, es la osteocalcina, que se encuentra en el tejido mineralizado y es sintetizada por las clulas formadoras de tejido seo.
Se ha sugerido que esta protena/hormona peptdica (osteocalcina) podra
participar en el control de la resorcin sea. Esto se podra traducir, segn
diferentes estudios, en que existe una relacin inversa entre la ingesta de
vitamina K y la prevalencia de fractura de cadera y de prdida de DMO.
639
En el estudio de Hogstrom y cols. se demostr que los cambios en la densidad mineral sea de la columna entre los 16 y 22 aos mostraban una asociacin positiva con la concentracin srica de omega-3 y una asociacin
negativa con el radio omega-6/omega-3 (11).
2.1.7. Oligoelementos
El boro, magnesio, zinc, cobre y manganeso son oligoelementos relacionados con el correcto mantenimiento estructural y funcional del hueso, aunque no hay estudios concluyentes respecto a la necesidad de un aporte especfico en la dieta en estos casos, muchos de ellos estn sujetos a interacciones
especficas con frmacos habitualmente utilizados.
El flor aumenta la actividad de los osteoblastos, incrementando la masa
sea, aunque no ha quedado demostrada la relacin entre ingesta de flor y la
densidad sea, ya que la resistencia a la presin del hueso resultante es mayor,
pero su elasticidad es menor. Parece que las sales de flor pueden ser una forma
eficaz de incrementar la masa sea, sobre todo del hueso trabecular.
Una adecuada ingesta de magnesio es esencial para un apropiado metabolismo del calcio. El magnesio participa en el equilibrio del hueso, favoreciendo
el crecimiento de los cristales y su estabilizacin. El magnesio es uno de los
nutrientes presentes en frutas y verduras que contribuye a alcalinizar el medio
y, por tanto, puede mejorar la salud del hueso; sin embargo, un gran nmero de
personas consumen cantidades insuficientes de este mineral, lo que destaca la
utilidad de buscar nuevas vas para su incorporacin en la dieta (12).
Cobre y cinc son dos cofactores esenciales para la sntesis de diferentes
componentes de la matriz sea, cuya ingesta es deficitaria en un gran porcentaje
de la poblacin.
2.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad
en la patologa sea
En la Tabla 2 se resumen algunos de los diferentes alimentos funcionales
diseados y actualmente empleados para obtener beneficios sobre la salud sea.
Otros ingredientes bioactivos con efectos potenciales para el hueso se
estudian a continuacin.
640
Componente funcional
Con cidos omega-3 (EPA y Pueden reducir los procesos inflamatorios, presenDHA)*
tes en enfermedades como la artrosis. Mejoran las
funciones visuales.
Con calcio
Con vitaminas A y D
Con isoflavonas
Leches fermentadas
Con cidos omega-3 (EPA y Mejoran las funciones visuales. Pueden reducir los
DHA) y cido oleico
procesos inflamatorios.
Zumos enriquecidos
Cereales fortificados
Huevos enriquecidos
Pan enriquecido
Con calcio
* EPA: cido eicosapentaenoico y DHA: cido docosahexaenoico (cidos grasos omega-3 de cadena larga)
2.2.1. T
Estudios recientes sugieren que el consumo habitual de t podra proteger contra la prdida de masa sea. En un estudio realizado en mujeres ancianas australianas, el consumo de esta infusin se asoci a una mayor DMO
y a tasas ms bajas de prdida de hueso en la cadera. Estos resultados podran asociarse a diferentes sustancias presentes en el t, como flavonoides
641
2.2.2. Fitoestrgenos
La reduccin en la funcin ovrica en mujeres postmenopusicas conduce a un aumento de la resorcin sea y a una mayor velocidad de prdida
sea. Los isoflavonoides presentes en la soja pueden actuar como fitoestrgenos pudiendo proteger al hueso de la deficiencia de estrgeno.
En un estudio realizado en mujeres chinas durante el primer ao de la
posmenopausia, se encontr una diferencia de entre 4-8% en la DMO entre
aquellas con mayores o menores ingestas de protenas de soja, estos mejores niveles de mineralizacin se observaron tanto en la cadera como en la
densidad corporal total (16). Similares resultados se obtuvieron en una poblacin de mujeres de 30-40 aos seguidas durante tres aos, las mayores ingestas se asociaron a mayor densidad mineral (17). Segn modelos en
animales, los beneficios de las isoflavonas son mayores cuando se ingieren
en combinacin con calcio, al consumo aislado de cada uno de ellos (18).
Los mayores beneficios estaran ligados a las protenas de soja o a los alimentos que contienen isoflanoides, ya que un metanlisis reciente no encontr beneficios del consumo de extractos de isoflavonas en la densidad
mineral de cuello de fmur, cadera y trocnter, favoreciendo slo el incremento a nivel lumbar en mujeres menopasicas (19). A similares conclusiones llegaron Lu y cols., quienes destacan que una ingesta media de 87 mg de
isoflavonas de la soja administradas por al menos un ao, no produce cambios significativos (20).
642
2.2.5. Glucosamina
Es un aminosacrido que participa de la formacin y reparacin del cartlago, se forma de manera natural en nuestro organismo y su dficit se ha aso-
643
644
645
Dado que este hallazgo se extrae de un nico ensayo grande realizado en una
poblacin estadounidense, se requieren ms ensayos a gran escala en otras
poblaciones para poder aplicar estas conclusiones a la pobalcin general.
3.1.2. cidos grasos omega-3
Tambin se han estudiado a los cidos grasos omega-3 en la prevencin
de la DMS.
Recientemente, se realiz un estudio cohorte de 1.837 personas para comprobar la progresin de la degeneracin macular asociada a la edad. Tras doce
aos de estudio, se encontr que las ingestas de omega-3, valoradas usando
cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos, estaban relacionadas
con el riesgo de degeneracin macular. La incidencia durante 12 aos de atrofia central geogrfica y degeneracin macular neovascular en participantes
con riesgo moderado-alto, fue menor para aquellos que tenan mayor consumo de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 (30).
Otras patologas, como el sindrome del ojo seco (SOS), tambin podran
beneficiarse del incremento en la ingesta de cidos grasos omega-3. Es una
de las entidades ms frecuentes en las que la inflamacin de la glndula lagrimal y la superficie ocular juegan un rol importante en su desarrollo, se
acompaa de un incremento de citoquinas inflamatorias como la IL1, IL6 y
TNF, de ah la utilidad que los cidos grasos omega-3 tendran, por su efecto
antiinflamatorio. Miljnovic y cols. investigaron la relacin de la ingesta de
cidos grasos omega-3 y el ratio omega-6/omega-3 (valorndose con un cuestionario validado de frecuencia de consumo de alimentos) con la incidencia
de SOS en 39.876 mujeres que participaban en el Womens Health Study,
con edades entre 45 y 84 aos, observando que un ratio elevado se asociaba
a un incremento del riesgo de padecer SOS (31).
Algunas avitaminosis tambin se han asociado a trastornos visuales. Entre
estas se encuentran:
La deficiencia de riboflavina o vitamina B2. Los sntomas son lesiones
de las mucosas y de la piel, fotofobia, vascularizacin de la crnea y
trastornos oculares en general. La intensidad de los sntomas depende
del grado de deficiencia.
646
La B2 es una vitamina hidrosoluble que se encuentra en cantidades valorables en la levadura de panadera (extracto seco), hgado de animales, huevos de gallina, leche y sus derivados y, en menor cantidad, en frutas y verduras.
La deficiencia de vitamina A. Los sntomas ms frecuentes son trastornos oculares, cutneos, de las mucosas y de la permeabilidad de las membranas. En pases desarrollados, las carencias se deben a enfermedades
crnicas que pueden disminuir la capacidad de absorcin intestinal. Esta
vitamina se almacena en las grasas animales. Las fuentes alimentarias son
la leche, mantequilla, yema de huevo, hgado de mamferos y aves, y
tambin de animales marinos y pescados grasos. En los alimentos vegetales se encuentran los carotenoides, entre los que destacan los B-carotenos por su mayor capacidad de conversin a vitamina A.
3.2. Alimentos e ingredientes funcionales de utilidad en la funcin
visual
En la Tabla 2 se resumen algunos de los diferentes alimentos funcionales diseados y actualmente empleados que puedan tener beneficios sobre
la funcin visual.
Otros ingredientes bioactivos con efectos potenciales sobre el ojo y la
DMS estudiados son:
3.2.1. Lutena y zeaxantina
La luteina, que no puede ser sintetizada por nuestro organismo y ha de
ser incorporada por la dieta, es transportada en la sangre unida a lipoproteinas de alta densidad y es captada sobre todo por la retina y el cristalino;
all se metaboliza a zeaxantina. La lutena y la zeaxantina se conocen con el
nombre de pigmentos maculares por ser los pigmentos que se encuentran
en la mcula. Su funcin es proteger esta zona de la retina y el cristalino de
la accin oxidante de la luz.
Algunos estudios observacionales han demostrado que la ingesta de lutena y zeaxantina a travs de alimentos ricos en pigmentos xantfilos como la
espinaca, el brcoli y los huevos, podran estar asociados a una significativa
647
648
Figura 3. Equilibrio entre radicales libres y antioxidantes en la prevencin del estrs oxidativo.
649
650
animales. Estudios in vitro, revelan que los niveles bajos de CoQ10 en las
mitocondrias se asocian con un aumento de la muerte celular, dao oxidativo del ADN, y reduccin de la sntesis de ATP.
4.1.4. Licopeno
Se requieren estudios in vivo para demostrar los efectos fotoprotectores
del licopeno. Sin embargo, se ha incorporado a productos para el cuidado
de la piel, incluyendo aquellos para prevenir el envejecimiento cutneo.
4.1.5. T verde
El t verde es un derivado de la planta Camellia sinensis. Los polifenoles
del t verde, adems de ser poderosos antioxidantes, tienen propiedades
antiinfamatorias y anticarcinogenticas.
Existen numerosos estudios tanto in vivo como in vitro sobre los efectos
del t verde en la piel; en efecto, es uno de los antioxidantes ms estudiados.
En piel humana, los efectos fotoprotectores de los polifenoles del t verde
aplicados en forma tpica reducen, en dosis dependiente al eritema inducido por la RUV, el nmero de clulas de quemadura y el dao del ADN, adems de proteger a las clulas de Langerhans.
651
tpica. Puede ser til en el tratamiento de la quemadura solar y la inhibicin de las reacciones fototxicas, as como tambin en la prevencin del
fotoenvejecimiento.
4.1.8. Resveratrol
El trans-3,5,4-trihydroxystilbene es un derivado de la fitoalexina polifenlica, compuesto con un amplio rango de propiedades biolgicas y farmacolgicas. Se extrae de la cscara y semillas de las uvas, fresas y cacahuetes,
entre otros alimentos.
Existen dos isoformas; el trans-resveratrol, que es ms estable, y el cisresveratrol. Adems de su gran efecto antioxidante, el resveratrol tiene propiedades antiinfamatorias y antiproliferativas. Se ha demostrado tanto in
vivo como in vitro que este derivado tiene efectos quimiopreventivos y antiproliferativos en varios tipos de cncer, incluyendo el cncer de piel.
4.1.10. Granada
La granada (Punica granatum, Punicaceae) es una fruta nativa de Persia
y es consumida en forma natural y en zumos. Se pueden obtener extractos
de sus diversos componentes, tales como la cscara o la semilla. Los extractos de la fruta contienen dos diferentes compuestos polifenlicos con una
gran capacidad antioxidante.
Un estudio comparativo con cuatro tests, para medir la potencia antioxidante de diversas bebidas ricas en polifenoles, demostr que el zumo de
granada es el que tiene mayor potencia antioxidante (36).
652
653
Entre los muchos factores que pueden contribuir a minimizar las interacciones, una opcin puede ser la de separar vitaminas y minerales en dos premezclas individuales, o encapsular ciertas vitaminas o minerales, o utilizar
una forma particular de un ingrediente especfico, por ejemplo, yoduro de
potasio o fosfato de magnesio.Aunque los antioxidantes, ciertos carotenoides
y los cidos grasos poliinsaturados son el centro de gran parte de los alimentos funcionales vinculados al cuidado de la piel, existen otros ingredientes
emergentes en estudio. Algunos de estos nuevos ingredientes naturales son
enumerados en la Tabla 3.
Tabla 3. Nuevos ingredientes en estudio para el diseo de alimentos funcionales
con efecto beneficioso sobre la piel
Acai
Gogi
Mangostn
GABA
Aloe Vera
Curcumin
Glucosamina
Botnicos
Probiticos
Mar-Espino
Fruto de Dragon
Gooseberry India
Yumberry
Semilla de uva
Soja
654
La prevalencia y gravedad de esta enfermedad ha demostrado disminuir tras perodos de ayuno. Las dietas con reduccin en el aporte calrico (hipocalricas) conducen a la mejora de los sntomas y pueden
contribuir en la prevencin y el tratamiento de formas moderadas de la
enfermedad (38).
Aunque algunos mecanismos por los que esto sucede an continan siendo desconocidos, la explicacin ms importante es, probablemente, la reduccin en la ingestin de cido araquidnico (AA), ya que su consumo da lugar
a la produccin de sustancias eicosanoides con efectos inflamatorios, de ah
su efecto negativo sobre la enfermedad.
En base a esto, las dietas vegetarianas podran tener efectos beneficiosos
en el tratamiento de la psoriasis, puesto que al disminuir la ingestin de
cido araquidnico se reducira tambin la formacin de eicosanoides inflamatorios. Concentraciones elevadas de ste cido y sus metabolitos se han
observado en lesiones psoriticas, as como en otros desrdenes con caractersticas inflamatorias o autoinmunes.
Es por ello que una opcin teraputica en el tratamiento de la psoriasis
es la substitucin del cido araquidnico por cidos grasos omega-3, como
el cido eicosapentanoico (EPA), que al ser metabolizado por las mismas
vas que el araquidnico contribuira a la disminucin de este ltimo. A pesar
de que el empleo de los cidos grasos omega-3 en la mayora de las investigaciones muestra resultados positivos, no existe acuerdo respecto a las dosis
recomendadas.
Estudios recientes han evidenciado una asociacin entre la enfermedad
celaca y la psoriasis. Una dieta sin gluten podra mejorar las lesiones en la
piel, aun en personas que no presentan la enfermedad pero poseen anticuerrpos antigliadina positivos IgA e IgG. Algunas hiptesis que se han sugerido para explicar esta asociacin podran ser la presencia de una
alteracin en la permeabilidad del intestino, por mecanismos inmunes o por
deficiencia de vitamina D, sin embargo, esta relacin es controvertida y requiere de ms investigacin.
El estrs oxidativo y la formacin de radicales libres se ha relacionado
tambin con la inflamacin de la piel en la psoriasis. Existen estudios que demuestran que pacientes con psoriasis presentan altas concentraciones de
estas sustancias ya sea debido a que el efecto antioxidante de su cuerpo se
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660
ABREVIATURAS
AA:
cido araquidnico
AR:
Artritis Reumatoide
DA:
Dermatitis atpica
DHEA:
dehidroepiandrosterona
DMO:
densidad mineral sea
DMS:
Degeneracin macular senil
EPA y DHA: cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico
LA:
cido linoleico
LNA:
cido alfa linolnico
OA:
Osteoartritis
PTH:
paratohormona
RUV:
Rayos ultravioletas
661
Los alimentos funcionales son productos de uso cotidiano que incorporan ingredientes de probada
actividad biolgica, con capacidad para reducir el riesgo de contraer enfermedades crnicas no
transmisibles o favorecer determinados efectos saludables. Su diseo debe estar sustentado por
criterios cientficos de alto nivel, y su comercializacin sometida al cumplimiento de una normativa
rigurosa y avanzada (Reglamento sobre alegaciones nutricionales y propiedades saludables en los
alimentos de la Unin Europea). Amparada por este Reglamento, la industria alimentaria tiene la
oportunidad de comercializar productos exclusivos, con actividad preventiva o de mejora de
enfermedades, validados por la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA).
El diseo de alimentos funcionales requiere combinar criterios cientficos avanzados procedentes de
muy diversas reas como la biomedicina, la nutricin, la toxicologa, la ciencia y tecnologa de los
alimentos y la legislacin alimentaria. La sociedad demanda alimentos funcionales de efectos
saludables demostrados, seguros y correctamente prescritos por profesionales de la Medicina o de
la Nutricin.
El temario de este manual est dirigido a todos aquellos profesionales del sector alimentario (industria,
distribucin, administraciones pblicas competentes en calidad y seguridad alimentaria), del sistema
de salud (mdicos, dietistas) y titulados superiores en Ciencias o Ciencias de la Salud que deseen
adquirir conocimientos especializados en el diseo, recomendacin y adecuada prescripcin de
alimentos funcionales.
El objetivo fundamental de este manual es proporcionar la formacin integral, especfica y avanzada
necesaria para el diseo, la produccin y la validacin de alimentos funcionales, incluyendo los
aspectos cientficamente ms novedosos, su enfoque nutrigenmico y los criterios a aplicar segn la
normativa europea que regula la comercializacin de alimentos funcionales.
Los autores de este manual, profesionales de prestigio en este campo, coordinaron el trabajo para
ofrecer un contenido claro, didctico, riguroso y cientfico que aborde todo lo relacionado con este
tema desde su diseo hasta la aplicacin en patologas de alta prevalencia en nuestra sociedad.
ISBN: 978-84-362-6162-2
Editorial
88167
educacin
permanente
9 788436 261622
0188167EP01A01