Antiarrhythmic Agents

CLASS IA AGENTS
Quinidine
Quinidine dan Quininine adalah isomer alkaloid yang diisolasi dari kulit kina. Meskipun
sebagian quinidine yang antimalaria, antipiretik, dan tindakan vagolytic kina, hanya quinidine
memiliki efek elektropsikologi.
Tindakan elektropsikologi (Tabel 37-5 ; lihat Tabel 37-1, 37-2, dan 37-3). Dengan
pemberian Quinidine terdapat sedikit efek langsung dari sinus tetapi dapat menekan secara
langsung serat Purkinje normal. Pada pasien dengan gejala sinus sakit, quinidine dapat
menekan sinus simpul secara otomatis. Quinidine menghasilkan depolarisasi sesudah terjadi
eksperimental awal dengan penelitian yang dilakukan pada manusia, yang mungkin
bertanggung jawab untuk torsades depointes . Karena efek antikolinergik yang signifikan dan
refleks simpatik rangsangan yang dihasilkan dari alfa - adrenergik blokade, dapat
menyebabkan vasodilatasi perifer, quinidine dapat meningkatkan sinus simpul dengan debit
rate dan dapat meningkatkan atrioventrikular (AV) konduksi nodal. Quinidine
memperpanjang repolarisasi, efek yang lebih menonjol di denyut jantung yang lambat
(reverse penggunaan ketergantungan) karena blok IKR (juga seperti meningkatkan Na).
Tingkat lebih cepat menghasilkan lebih banyak blok sodium saluran dan kurang blokir karena
persentase yang lebih kecil dari waktu dihabiskan dalam keadaan terpolarisasi (dengan
ketergantungan). Isoproterenol dapat memodulasi efek quinidine pada manusia. Quinidine
dengan dosis yang lebih tinggi dapat menghambat akhir Na.
Efek hemodinamik, Quinidine mengurangi resistensi pembuluh darah perifer
dan dapat menyebabkan hipotensi yang signifikan karena efek blok dari reseptor alpha
adrenergic. Seiring dengan blok dari vasodilator dapat memperbesar potensi hipotensi. Ini
tidak menyebabkan depresi miokard langsung yang signifikan.
Farmakokinetik ( lihat Tabel 37-4 ). Meskipun pemberian secara oral quinidine sulfat dan
quinidine glukonat memberikan gejala sistemik yang sama, puncak dari konsentrasi plasma
quinidine sekitar 90 menit setelah dosis sulfat tetapi pada 3 sampai 4 jam setelah dosis
glukonat yang sudah disiapkan. Quinidine dapat diberikan secara intravena jika di infus
dengan lambat, tetapi dosis intramuskular harus dihindari. Sekitar 80 % dari
quinidine plasma terikat pada protein, Terutama alpha Acid glikoprotein yang Meningkat
pada gagal jantung . Hati dan ginjal mengeksresi quinidine; penyesuaian dosis mungkin di
dasarkan
pemeriksaan
kreatinin.
Metabolismenya
dengan
sistem
CYP450.
Sekitar
20%
diekskresikan
tidak
berubah
dalam
urin.
Karena
gagal jantung kongestif, hepatitis, atau penurunana fungsi ginjal dapat menurunkan
pengeluaran
Quinidine
dan
peningkatan
konsentrasi
plasma,
dosis
Harus diturunkan dan pemberian obat hati-hati untuk pasien pada gangguan
ini konsentrasi serum quinidine harus dimonitor. Eliminasi waktu paruh 5 sampai 8 jam
setelah pemberian oral. Efek quinidine pada repolarisasi dan keberhasilan keseluruhan
bergantung dari fungsi ventrikel kiri, untuk konsentrasi serum yang sama, interval QT lebih
besar pada perempuan dibanding laki-laki.
DOSIS DAN PEMBERIAN (lihat Tabel 37-4). Dosis oral dari quinidine sulfat pada orang
dewasa adalah 300 sampai 600 mg empat kali sehari, yang dapat diliat hasilnya dalam waktu
24 jam. Dosis awal 600-1000 mg dapat menghasilkan konsentrasi efektif. Dosis oral glukonat
adalah 30% lebih tinggi daripada sulfat. Dengan terjadi interaksi penting dengan obat lain.

INDIKASI. Quinidine adalah agen antiarrhythmic yang banyak, dengan manfaat untuk
mengobati supraventricular prematur dan ventricular kompleks dan takiaritmia lanjutan.
Keuntungannya itu sesuai dengan efek samping. Ini dapat mencegah kekambuhan secara
spontan (AVNRT) dan beberapa bentuk SVT memperpanjang refrakter atrium dan ventrikel
dan menekan konduksi dari bagian penting aliran balik. Quinidine dan antiarrhythmic lainnya
dapat Mencegah kekambuhan takikardia dengan menekan pemicu (yaitu, PVC atau prematur
atrium kompleks[PAC]) yang memicu takikardi berlebihan (lihat Bab. 39).
Quinidine
berhasil
mengakhiri
atrium
fibrilasi
atau
Crimping
pada 20% sampai 60% pasien, dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada aritmia
memiliki onset yang lebih dan jika atrium tidak membesar. Sebelum penggunaan quinidine
pada pasien ini, respon ventrikel akan diperlambat dengan penggunaan beta blocker atau
calcium channel Karena quinidine memperlambat laju dari atrium (misalnya, dari 300 sampai
230 denyut/menit) dan efeknya vagoliticnya pada konduksi AV node dapat
mengubah
2:1 AV respon
(Laju
ventrikel
150
denyut/menit)
menjadi
1:1
AV
respon,
Dengan
Ksebuah
peningkatan
laju
ventrikel
(230
denyut/menit). Jika quinidine akan dicoba digunakan untuk Menjaga ritme sinus
setelah
kardioversi
elektif
pasien
dengan
atrial
fibrilasi,
mungkin Harus Mengingat selama 1 sampai 2 hari sebelum direncanakan kardioversi
Karena rejimen ini mengembalikan irama sinus pada beberapa pasien, Malthus
menghindarkan kebutuhan untuk kardioversi arus DC, dan Membantu Menjaga
irama
sinu
sekali
itu
telah
dicapai.
Di
samping,
toksisitas
awal
atau
intoleransi
pasien
dari
obat
Dapat
Diamati
dibuat
dalam
terapi
obat
sebelum
percobaan
kardioversi.
Namun,
sebuah meta analisis dari enam studi percobaan efek dari quinidine dibanding dengan kontrol
dalam
menjaga
irama
sinus
pasien
dengan
fibrilasi
atrium
mempertahankan ritme pemantauan sinus pada pasien dengan fibrilasi atrium dapat
menunjukkan pasien yang diberikan quinidine menunjukkan irama sinus lebih panjang dari
kontrol tapi meningkatkan total angka kematian untuk periode yang sama.
Quinidine memiliki kegunaan terbatas dalam pencegahan VT dan VF,
Namun, pasien dengan VF primer serta mereka dengan sindrom brugada (lihat Bab. 9) dan
sindrom QT pendek Telah berhasil ditangani dengan agen ini. ini berhasil Karena
mengurangi plasenta, quinidine dapat digunakan untuk mengobati aritmia pada janin.
Efek samping, kebanyakan efek samping dari penggunaan quinidine jangka panjang
adalah
pada
gastrointestinal,
termasuk
mual,
muntah,
diare, sakit perut, dan anoreksia (dengan bentuk glukonat ringan). Toksisitas dari sistem saraf
mengakibatkan tinnitus, gangguana pendengaran , gangguan penglihatan, kebingungan,
delirium, dan psikosis (cinchonism). Reaksi alergi dapat menyababkan ruam, demam,
immunemediated
trombositopenia,
anemia
hemolitik,
dan,
jarang,
anafilaksis. Efek samping dapat menghalangi administrasi jangka panjang
quinidine pada 30% sampai 40% dari pasien.
Quinidine dapat memperlambat konduksi jantung, sebagai perpanjangan durasi QRS
atau sinoatrial atau gangguan AV. Quinidine dapat menghasilkan sinkop
di 0,5% menjadi 2,0 %dari pasien, Paling sering hasil dari self-terminating
episode torsades de pointes. Quinidine memperpanjang interval QT pada
Kebanyakan pasien, atau tidak terjadi aritmia ventrikel, tetapi secara signifikan

memperpanjang QT (interval QT dari 500 sampai 600 milisecon) seringkali karakteristik

pasien dengan quinidine sinkop. Kebanyakan pasien ini juga menerima digitalis atau diuretik
atau mengalami hipokalemia; perempuan lebih rentan daripada laki-laki. Sinkop tidak
berhubungan
dengan
konsentrasi
plasma
quinidine
atau
lamanya
terapi,
meskipun
Kebanyakan terjadi dalam 2 sampai 4 hari pertama terapi, Seringkali setelah
konversi
AF
ke
irama
sinus.
Terapi
membutuhkan
penghentian
segera
obat
dan
menghindari
obat
lain
yang memiliki efek farmakologis yang sama Karena cross sensitivitas terjadi pada
beberapa pasien.
Obat ini menginduksi produksi enzim hati, seperti fenobarbital
dan fenitoin, dapat juga mempersingkat waktu kerja quinidine untuk
meningkatkan laju eliminasi. Quinidine dapat meningkatkan Konsentrasi Plasma
dari
flecainide
dengan
menghambat
sistem
enzim
CYP450.
konsentrasi Quinidine dapat meningkatkan serum digoxin dengan menurunkan
volume distribusi, dan afinitas reseptor jaringan.

Procainamide
Tindakan elektropsikologi (lihat Tabel 37-1, 37-2, 37-3, dan 37-5). Tindakan procainamide
pada otomatisitas jantung, konduksi, rangsangan, dan membran respon yang menyerupai
Quinidine. Terutama Blok Procainamide keadaan tidak aktif INA. Ini juga dapat memblok IKR
dan IK. ATP. Seperti quinidine, procainamide biasanya memperpanjang ERP lebih dari
perpanjangan APD dan mencegah masuk kembali. Procainamide diberikan efek
antikolinergik dari obat tipe IA. Itu normal tidak Mempengaruhi sinus simpul otomatisitas. In
vitro, procainamide Mengurangi otomatisitas abnormal, dipicu dengan kurangnya pengaruh
atau peningkatan katekolamin secara otomatis. Efek elektropsikologi dari NAPA, metabolit
utama procainamide, Berbeda dengan orang-orang dari senyawa induk. NAPA, saluran
blocker K + ( IKR ) , memberikan sebuah tindakan kelas III tindakan dan memperpanjang
APD dari otot ventrikel dan serat Purkinje tergantung dosisnya. Level tertinggi dapat
menghasilkan afterdepolarisasi awal, aktifitas yang meningkat, dan torsades de pointes.
Efek hemodinamik. Procainamide dapat menekan kontraktilitas miokard
dalam dosis tinggi. Ini tidak menghasilkan alpha blokade tetapi dapat mengakibatkan
vasodilatasi
perifer,
mungkin
melalui
efek
pada
antisympathetic
otak yang atau sumsum tulang belakang dapat mengganggu refleks kardiovaskular
Farmakokinetik (lihat Tabel 37-4). Penggunaan oral menghasilkan
konsentrasi plasma puncak dalam waktu sekitar 1 jam. Sekitar 80% dari
procainamide oral adalah bioavailable; keseluruhan eliminasi waktu paruh untuk
procainamide sekitar 3 sampai 5 jam, Dengan 50% sampai 60% dari obat dieliminasi oleh
ginjal dan 10% sampai 30% dieliminasi oleh metabolisme hati. Obat ini
diasetilisasi oleh NAPA, yang diekskresikan sering oleh ginjal. Penurunana fungsi ginjal dan
pada pasien dengan gagal jantung, peningkatan level NAPA, karena risiko serius
cardiotoxixitas, perlu Dimonitor hati-hati dalam situasi ini. NAPA memiliki eliminasi
waktu paruh dari 7 sampai 8 jam, tetapi waktu paruh yang melampai 10 jam jika dosis tinggi
pada penggunaan procainamide digunakan. Peningkatan usia, gagal jantung kongestif, dan
penurunan kreatinin clearance procainamide dan memerlukan mengurangi dosis.

DOSIS
DAN
PEMBERIAN
(lihat
Tabel
37-4).
procainamide
dapat
diberikan
melalui
oral,
intravena,
intramuskular
atau
untuk
Mencapai Konsentrasi Plasma di kisaran 4 sampai 10 mg/mL Itu
menghasilkan efek antiarrhythmic. Beberapa rejimen intravena telah diberikan procanamide
diberikan
25mg
sampai
50mg
dapat
diberikan
Selama
periode
1
menit
dan diulang
setiap
5
menit
sampai
aritmia
terkontrol,
hasil
hipotensi,
atau
kompleks
QRS
memanjang lebih dari 50%. Dosis 10mg sampai 15 mg/kg di 50 mg / menit dapat juga
digunakan.
Dengan
metode
ini,
konsentrasi
plasma
selama
15
menit
pertama
setelah
dosis
awal,
Dengan
efek paralel pada refraktor dan konduksi. Laju intravena yang konstan atau pemberian
procainamide
dapat
diberikan
dengan
dosis
2
sampai
6
mg
/
min, Tergantung pada respon pasien.
Pemberian
oral
Procainamide
membutuhkan
3-4
jam
dosis interval pada dosis total 2-6 gr, dengan kondisi pasien yang bagus dapat terjadi dalam
satu
hari.
Ketika
dosis
awal
digunakan,
itu
Harus
dua
kali
dosis pemeliharaan. Dosis sering dibutuhkan karena waktu paruh yang pendek
untuk
normal.
Untuk
extended-release
bentuk procainamide, dosis adalah pada 6 - interval 12 jam. procainamide
diabsorpsi dengan baik setelah injeksi intramuskular, Dengan hampir
100% dari dosis bioavailable.
INDIKASI. Procainamide digunakan untuk mengobati supraventricular
dan aritmia ventrikel dalam quinidine. Kedua obat memiliki kesamaan tindakan
elektrofisiologi, Entah obat dapat menekan Efektif untuk supraventricular atau ventrikel
aritmia yang resisten terhadap obat lain. Procainamide dapat digunakan untuk mengkonversi
fibrilasi atrium baru- menjadi nset ke irama sinus. Seperti quinidine, pengobatan sebelumnya
dengan
beta
blockers
atau
calcium
channel
adalah
dianjurkan
untuk
Mencegah
percepatan
respon
ventrikel
Selama fibrilasi atrium atau flutter setelah terapi procainamide . procainamide
dapat
memblokir
konduksi
di
arah
pada
pasien
Dengan sindrom Wolff - Parkinson -White dan mungkin akan digunakan pada pasien
dengan atrial fibrilasi dan respon ventrikel yang cepat terkait dengan konduksi
atas
jalur
aksesori
.
Hal
ini
dapat
menghasilkan
HisPurkinje
blok ( lihat Gambar 36-11 ) dan kadang-kadang pemberian selama elektropsikologi
studi (EPS) untuk menekankan sistem His- Purkinje dalam Mengevaluasi
kebutuhan untuk alat pacu jantung. Namun, harus digunakan dengan hati-hati
pada
pasien dengan
penyakit
-His- Purkinje
penyakit
(Bundle
branch
blok
)
di
Siapa
ventrikel
alat
pacu
jantung
tidak
siap
tersedia.
Procainamide
lebih
efektif
daripada
lidocaine
dalam
akhir
akut
VT akut yang berkelanjutan. Paling konsisten, VT procainamide memperlambat tingkat dan
Meningkatkan Korelasi Dengan perubahan durasi QRS. Elektropsikologi The
diberikan secara intravena dengan procainamide tampaknya memprediksi respon terhadap
obat diberikan secara oral. Hal ini - telah digunakan untuk memfasilitasi VT induksi pada PS
ketika aritmia tidak dapat memulai dalam keadaan dasar.
EFEK SAMPING . Efek samping noncardiac dari procainamide termasuk ruam,
mialgia , vaskulitis digital , dan Fenomena Raynaud. Demam dan agranulositosis bisa
menghasilkan reaksi hipersensitivitas, dan sel darah putih dan perbedaan irama reguler. Efek
samping gastrointestinallebih kurang dibandingkan dengan quinidine, dan efek samping

sistem saraf pusat lebih kurang dibandingkan dengan pengurangan efek samping sistem saraf
yang kurang sering daripada dengan lidokain. Konsentrasi toksik dari procainamide dapat
mengurangi kinerja miokard dan memberikan hipotensi. Berbagai gangguan konduksi atau
takiaritmia ventrikel dapat terjadi sama dengan yang dihasilkan oleh quinidine , termasuk
sindrom QT yang memanjang danVT polimorfik. NAPA dapat menyebabkan QT memanjang
dan juga titik torsades. Dengan tidak adanya penyakit sinus node , procainamide tidak
mempengaruhi terhadap fungsi sinus node. Pada pasien dengan sinus node disfungsi,
procainamide dapat memperpanjang waktu pemulihan sinus node dan memperburuk gejala
pada beberapa pasien yang sindrom bradikardia- tachycardia.
Arthralgia, demam, pleuropericarditis, hepatomegali, dan perdarahan efusi perikardial
dengan tamponade telah dijelaskan dalam lupus eritematosus sistemik (SLE) sindrom seperti
yang berkaitan dengan pemberian procainamide. Sindrom lebih sering terjadi dan lebih awal
pada pasien yang pada pasien yang asetilator lambat dari procainamide dan
dipengaruhi oleh genetik ( lihat Bab . 10 ). Asetilasi dari kelompok aromatik dari golongan
amino pada procainamide menjadi golongan NAPA muncul untuk memblokir efek SLE yang
merangsang . 60% sampai 70 % dari pasien yang menerima procainamide secara sering dan
lama dapat mengembangkan antibodi antinuclear, dengan gejala klinis pada 20% sampai
30%, tapi ini adalah reversibel Ketika procainamide dihentikan . Hasil tes serologi positif,
tidak seharusnya untuk menghentikan terapi obat; Namun, pengembangan gejala atau
antibodi anti - DNA positif Menunjukkan Bahwa terapi obat harus dihentikan . Pemberian
kortikosteroid, dapat menghilangkan gejala pasien . Dalam sindrom ini , berbeda dengan
SLE, otak dan ginjal terhindar , dan ada tidak ada kecenderungan terjadi pada perempuan .

Disopyramide
Disopiramid telah
untuk
mengobati
aritmia.

disetujui
pasien

di Amerika Serikat
dengan
ventricular

untuk
dan

pemberian oral
supraventricular

Tindakan elektropsikologi (lihat Tabel 37-1, 37-2, 37-3, 37-5 dan). Meskipun secara
jelas berbeda dari quinidine dan procainamide, Disopiramid Similar dapat menghasilkan efek
elektrofisiologi, Menyebabkan blok Ina dan non-dependent digunakan blok IKR.
Disopiramid juga menghambat IK.ATP; tidak Mempengaruhi tindakan tergantung kalsium
potensi, kecuali mungkin pada Konsentrasi yang sangat tinggi.Disopiramid adalah blocker
muscarinic dan dapat Meningkatkan sinus node tingkat debit dan AV konduksi nodal
mempersingkat waktu dan refrakter Ketika node berada di bawah kolinergik (vagal)
pengaruh. Disopiramid Juga dapat memperlambat laju discharge sinus node oleh tindakan
langsung
Ketika
itu
diberikan dalam konsentrasi tinggi dan dapat menekan sinus node Signifikan
aktivitas pada pasien dengan disfungsi sinus simpul. Itu diberikannya antikolinergik yang
lebih
besar
efek dari quinidine dan tidak Tampak Mempengaruhi alpha atau adrenoseptor beta. Obat ini
memperpanjang
atrium
dan
ventrikel
refraktori
periode, tetapi efeknya pada konduksi AV nodal dan refractoriness tidak
konsisten. Disopiramid memperpanjang-Purkinje-Nya waktu konduksi, namun
infra-Nya blok Terjadi jarang. Hal ini dapat dengan aman Diperintah untuk pasien yang
memiliki tingkat pertama AV delay dan kompleks QRS sempit

Efek
hemodinamik.
Disopiramid
Menekan
sistolik
ventrikel
kinerja dan merupakan vasodilator arteri ringan. Umumnya Haruskah Obat
dihindari pada pasien ventrikel kiri yang Telah penurunan fungsi sistolik
Karena Mereka mentolerir efek inotropik negatif Disopiramid yang buruk.