MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA

AKADEMI KEJURULATIHAN KEBANGSAAN

BORANG PERMOHONAN
SIJIL SKIM PERSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN (SPKK) &
* Lekatkan Gambar
Terkini Di Sini

LESEN JURULATIH SKIM PELESENAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN ( SLKK)

(Borang yang dihantar melalui Faks tidak akan dilayan)
Sila isikan semua maklumat dengan jelas dan tandakan / kepada ruang yang disediakan jika perlu

BUTIR - BUTIR PERIBADI

NAMA

JANTINA

KAD PENGENALAN

UMUR

SUKAN

BANGSA

STATUS JURULATIH

PERMOHONAN SIJIL
SPKK

JURULATIH
MSNM

LAIN-LAIN

PEKERJAAN

TAHAP I

TAHAP II

TAHAP III

LESEN C

LESEN B

LESEN A

PERMOHONAN LESEN :

STATUS PERMOHONAN : LESEN

PERMOHONAN BARU
NO.
KEAHLIAN

MEMPERBAHARUI LESEN
(2 TAHUN SEKALI)

MOHON SEMULA (HILANG) **

(NYATAKAN SEBAB)

ALAMAT POS
POSKOD

TELEFON BIMBIT

* KURSUS SAINS SUKAN (KELULUSAN MSN SAHAJA)

PERKARA
KOD

TAHUN

TEMPAT

NO. SIJIL

TAHAP I
TAHAP II
TAHAP III
* KURSUS KEJURULATIHAN SUKAN SPESIFIK
( KELULUSAN PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN)

PERKARA
SUKAN

TAHUN

TAHAP I
TAHAP II
TAHAP III

* Sila kepilkan bersama salinan sijil yang berkaitan sahaja

** Permohonan Baru & Pembaharui (renew) RM10.00 WANG POS

TEMPAT

NO. SIJIL

SIJIL TAMBAHAN YANG DIKEHENDAKI

*BAGI SUKAN AKUATIK SAHAJA

SIJIL PERTOLONGAN CEMAS

NO SIJIL

TAHAP

TAHUN

SIJIL CPR

NO SIJIL

TAHUN

TARIKH TAMAT

NO PERMIT

TAHUN

TARIKH TAMAT

PERMIT KERJA
(jurulatih asing)

Sila lampirkan sijil dan permit kerja yang telah disahkan

PENGAKUAN PEMOHON
Bersama-sama ini dikepilkan bersama tunai/wang pos berjumlah RM10.00 atas nama Majlis Sukan Negara
bernombor .bagi permohonan lesen.
Permohon bersetuju untuk sijil/lesen :

Pos

Ambil Sendiri

* Sekiranya sijil/lesen diposkan maka hilang atau rosak adalah di atas tanggungjawab Individu.

Saya mengaku bahawa segala makluman di atas adalah benar.

TANDATANGAN PEMOHON

TARIKH :

No KP atau No. Passport (jurulatih asing) :

PENGESAHAN KETUA CAWANGAN / UNIT
LULUS

TIDAK

SEBAB-SEBAB DITOLAK:

TANDATANGAN / COP JAWATAN

TARIKH:
UNTUK KEGUNAAN PENGELUARAN LESEN
TARIKH TERIMA:
NO. LESEN JURULATIH:
TARIKH MULA:

TARIKH TAMAT:

TARIKH DITUNTUT PEMOHON:

T/T PEGAWAI LESEN

NAMA:
TARIKH:
UNTUK KEGUNAAN PENGELUARAN SIJIL SPKK
TARIKH TERIMA :
NO. SIJIL SPKK:
TARIKH DITUNTUT PESERTA:

T/T PEGAWAI SIJIL

NAMA:
TARIKH:

TARIKH KELUAR: