FORMATO: SOLICITUD INICIAL 120 HORAS DE SERVICIO SOCIAL

Responsable: Departamento de Servicio Social, Desarrollo Comunitario, Residencias y Promocin

Profesional

SUBDIRECCIN VINCULACIN
DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL, DESARROLLO COMUNITARIO, RESIDENCIAS Y PROMOCIN
PROFESIONAL
FOTO
DATOS PERSONALES
Nombre completo:

Erik Jess Salvador Jimnez

Telfono:

Domicilio: Carr Frontera a Jonuta S/N R/a ribera alta 1ra seccin Centla, Tab.

IMSS:

913-104-36-40
28-30-56-2333-3

Edad:

20 aos

Tel. Casa: 99-32-45-53-00

Sexo:

Masculino

Correo Electrnico:

Kier_odio_17@hotmail.com

Fecha de nacimiento:

17 de junio de 1994

Persona de contacto:

Leydi Jimnez Montejo

Telfono: 913-104-84-27
ESCOLARIDAD
No. de Control:

12E50125

Carrera:

Periodo: Febrero Junio 2015

Semestre:

ING. ELECTROMECANICA

Crditos aprobados:

DATOS DEL PROGRAMA

Nombre del
Programa:
Responsable del Programa:
Fecha de Inicio

13 de abril de 2015

Fecha de Terminacin 22 de mayo de 2015

Actividades:

PARA USO EXCLUSIVO DE LA COORDINACIN DE SERVICIO SOCIAL

Aceptado:

SI

);

NO

Motivo:

Observaciones:
Nota: Esta solicitud deber ser llenado a computadora o a mquina, entregado en original a la Coordinacin de Servicio Social y
Residencias Profesionales, dentro de los das marcados para la inscripcin al Servicio Social a la carrera a la que pertenezca, en
caso de no presentarlo en el tiempo indicado se anular el mismo.
(No es vlido si presenta tachaduras, enmendaduras y/o correcciones).

R08/0315

PR-SS-01-F01