DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:

1. Procesos infecciosos:
Osteomielitis vertebral o de pelvis.
Artritis sptica de cadera.
Absceso del psoas o de las estructuras plvicas.
Abscesos epidurales.
Tuberculosis vertebral (Mal de Pott).
Brucelosis.
2. Traumatolgicos e inflamatorios:
Fracturas y hernias discales.
Enfermedad de Scheuermann.
Espondilitis anquilosante.
Necrosis avascular del cuerpo vertebral.
3. Tumorales:
Osteoma osteoide.
Osteoblastoma.
Metstasis vertebrales.
4. Espondilolistesis.
Artritis Reactiva:
La artritis reactiva (AR) conceptualmente es una artritis asptica que se produce
por la respuesta inflamatoria desencadenada por una infeccin en un sitio distante.
La AR afecta preferentemente adultos jvenes entre los 20 y 40 aos. La
1

incidencia anual y prevalencia son variables y dependen de la prevalencia local de

las infecciones gatillantes y del antgeno de histocompatibilidad clase I , HLA-B27
en una determinada poblacin. La prevalencia de la AR en pases desarrollados es
0.03 0.1% , con una incidencia de 5-14/ 100.000 habitantes y puede aparecer en
un 10 a 20% de los individuos afectados por un brote epidmico de infeccin
enteral. La prevalencia en Chile de HLA-B27 es de 4% , inferior a poblaciones del
hemisferio norte. En un estudio multicntrico nacional, la frecuencia reportada de
AR fue m uy baja y represent solo el 1% de las espondiloartropatas. Las
infecciones que pueden causar una AR suelen ocurrir entre 2 a 6 semanas antes y
son preferentemente infecciones enterales por Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter y Chlamydia.
El cuadro clnico de la AR puede ser sistmico y febril simulando incluso una
artritis sptica. Cursa frecuentemente con una oligoartritis asimtrica, preferente
de extremidades inferiores, lumbago inflamatorio, dolor en la regin gltea por
sacroiletis, entensitis y dactilitis.
A nivel extra-articular puede observarse queratoderma blenorrgico, balanitis
circinada, uretritis, conjuntivitis y uvetis.

El estudio diagnstico pondr en evidencia una enfermedad inflamatoria con VHS

y PCR elevada, El cintigrama seo puede dar una buena imagen de los sitios
inflamados, especialmente de las articulaciones sacroilacas.
Del mismo modo, la RNM es de utilidad para evidenciar precozmente inflamacin
articular en columna o sacroilacas. La radiografa es de poca utilidad en un
cuadro de evolucin reciente, pero puede evidenciar una sacroiletis causada por
episodios previos de la enfermedad. Debe investigarse dirigidamente la presencia
de las posibles infecciones desencadenantes y eventualmente determinar la
presencia de HLA B27.

La Enfermedad Reumtica, causada por la infeccin por Streptococcus Grupo A,

la Enfermedad de Lyme, causada por la infeccin la espiroqueta Borrelia
burgdorfei y las artritis causadas por varias infecciones virales son tambin
diferentes formas de artritis reactiva. Por razones histricas y por no estar
relacionadas con el antgeno HLA-B27 se les trata separadamente. El cuadro
clnico de la AR puede ser sistmico y febril simulando incluso una artritis sptica.
Cursa frecuentemente con una oligoartritis asimtrica, preferente de extremidades
inferiores, lumbago inflamatorio, dolor en la regin gltea por sacroiletis, entensitis
y dactilitis. A nivel extra-articular puede observarse queratoderma blenorrgico,
balanitis circinada, uretritis, conjuntivitis y uvetis. El estudio diagnstico pondr en
evidencia una enfermedad inflamatoria con VHS y PCR elevada, El cintigrama
seo puede dar una buena imagen de los sitios inflamados, especialmente de las
articulaciones sacroilacas. Del mismo modo, la RNM es de utilidad para
evidenciar precozmente inflam acin articular en columna o sacroilacas. La
radiografa es de poca utilidad en un cuadro de evolucin reciente, pero puede
evidenciar una sacroiletis causada por episodios previos de la enfermedad. Debe
investigarse

dirigidamente

la

presencia

de

las

posibles

infecciones

desencadenantes y eventualmente determinar la presencia de HLA B27.

Artropata Neuroptica:
La artropata neuroptica, conocida por el nombre de Charcot, se describi
originalmente en pacientes afectos de tabes dorsal.
La causa sobre la que se sustenta su fisiopatologa es la prdida de la sensibilidad
propioceptiva en las articulaciones afectadas. A partir de esta base, se establece la
hiptesis de la incapacidad del complejo msculo-ligamentoso para contrarrestar
las fuerzas a las que se ve sometida la articulacin. Se iniciara un proceso
degenerativo que, por la ausencia de la sensibilidad propioceptiva y la insuficiencia
ligamentosa, se va perpetuando, y en el que se superponen los mecanismos
biolgicos de degeneracin y regeneracin fibrocartilaginosa.
3

Los cambios patolgicos caractersticos de las articulaciones neuropticas se

pueden resumir en una primera fase de degeneracin severa del cartlago
articular, con fragmentos subcondrales y respuesta hipermica, proliferacin
fibroblstica, edema y leve deformidad inicial de la articulacin.
En una segunda fase se afectara el hueso subcondral con destruccin del
parnquima (microfracturas), reaccin osteoblstica que da lugar a una
osteofitosis profusa y deformidad severa de la articulacin, tpica de la artropata
de Charcot. En todo el proceso de destruccin articular se producen detritus,
caractersticos de la artropata avanzada, compuestos por lquido de origen
sinovial, que tambin puede ser hemorrgico al existir la afectacin del
parnquima seo y la proliferacin vascular.
La presencia de tumefaccin y edema es fcil de comprobar cuando se afectan las
articulaciones de los miembros, pero es difcil de observar en la columna, sobre
todo en estadios iniciales. La afectacin vertebral se caracteriza por localizarse en
los segmentos caudales al nivel neurolgico, en pacientes con bastantes aos de
evolucin de la enfermedad. Se tratara, pues, de segmentos de carga sometidos
a microtraumatismos de repeticin durante los cambios posturales de los enfermos
con lesiones medulares, en las transferencias, en movilizaciones de la columna
durante la sedestacin, etc., y cuya desaferentacin propioceptiva sera el
mecanismo generador del dao sobre el complejo articular.
El proceso destructivo asienta sobre las tres columnas biomecnicas de las
vrtebras, esto es, el cuerpo y las articulaciones posteriores, y se manifiesta como
una destruccin de los platillos articulares, osteofitosis profusa somtica,
deformidad generalmente en cifosis pero tambin luxacin en cualquiera de los
planos de movimiento e incluso afectacin de elementos neurales. Puede
manifestarse con dolor por compresin radicular, sndromes medulares, cambios
en el automatismo medular en casos de lesiones medulares completas y episodios
de disreflexia autonmica, siendo tambin habitual en lesionados medulares
completos que, sin presentar dolor, refieren la percepcin de crujidos en la
espalda, acompaados de deformidad progresiva.
4

Se ha discutido la especificidad de las imgenes radiolgicas y de las RMN para la

artropata neuroptica en la columna, y su diferenciacin con otros procesos. El
diagnstico diferencial se realiza con la espondilodiscitis infecciosa, en que la
visualizacin de afectacin facetaria, la imagen de vaco en espacio discal, los
detritus y la desorganizacin del espacio discal van a favor de la artropata
neuroptica, tanto en las imgenes de la tomografa computarizada (TC) como en
la RMN15. Las RMN pueden variar segn la modalidad de la exploracin: la seal
del disco puede coincidir en ambos procesos, siendo generalmente isoindensa en
T1 y T2 en caso de la artropata, aunque se observan casos de hiperindensidad en
T2. En cambio, la infeccin discal origina imgenes muy variables en T2. Los
cuerpos vertebrales son hipoindensos en T1 en ambas patologas, y se comportan
con hiperindensidad en T2, pero en el caso del Charcot este brillo es ms difuso
que en las discitis, estando en stas ms circunscrito alrededor del disco. Estos
patrones son similares en la exploracin con realce de gadolinio.
La presencia de calcificaciones y de un absceso paravertebral importante, junto
con la preservacin relativa del espacio discal va a favor de enfermedad de Pott.
Los hallazgos en la RMN coinciden con las espondilodiscitis pigenas al
comportarse como hipoindensas en T1 e hiperindensas en T2, con un realce en
forma de anillo alrededor del espacio discal. Sin embargo, en el caso del Pott, se
observa una mayor afectacin del cuerpo vertebral, con una diseminacin
paravertebral bien visible en T2 que alcanza a varios cuerpos vertebrales y con
una afectacin de los elementos articulares posteriores, siendo en todos estos
aspectos de mayor similitud con la artropata neuroptica.
El hallazgo de signos radiolgicos compatibles con artropata de Charcot de la
columna es frecuente en los pacientes con lesin medular de larga evolucin, y en
su mayor parte cursa de forma asintomtica.

Sin embargo, en aquellos casos en que se asocia un sndrome febril de origen no

aclarado, o que no responde al tratamiento habitual, surge un problema de
diagnstico diferencial.
La presencia de abundante coleccin paravertebral dificulta el diagnstico
diferencial, al ser tambin indicativo de una reaccin inflamatoria que podra
relacionarse con infeccin. Por ello, en ocasiones el diagnstico definitivo es
anatomopatolgico,

excluyendo

la

sobreinfeccin

por

medio

de

cultivos

microbiolgicos en diferentes medios.

El diagnstico diferencial de esta artropata con una espondilodiscitis infecciosa,
siendo la probabilidad de tratarse de una enfermedad de Pott relativamente alta en
nuestro medio, provoca un problema de difcil solucin, que en los casos
presentados se sustenta en el examen patolgico del tejido afectado.
Espondilodiscitis Tuberculosa:
En los ltimos aos, la incidencia de la espondilodiscitis pigena parece haber
aumentado mientras que la de la espondilodiscitis tuberculosa ha disminuido
mucho gracias a la mejora de las medidas sanitarias de diagnstico precoz,
tratamiento, control y prevencin.
Aun as, en estudios donde de los pacientes que precisaron ciruga el 58 %
padecan EIG (Espondilodiscitis infecciosa granulomatosa) y el 42 %, EIP
(Espondilodiscitis infecciosa pigena); esto se debe al aumento de la prevalencia
de la tuberculosis en las dos ltimas dcadas en los pases desarrollados en
relacin con la existencia de bolsas de subdesarrollo, indigentes, poblacin
reclusa, inmigrantes de pases donde la prevalencia de la tuberculosis es alta, con
la asociacin del VIH con la infeccin por tuberculosis, con la aparicin de cepas
de Mycobacterium tuberculosis resistentes a quimioterapia, con el mayor uso de
trasplantes de rganos y con los avances de la quimioterapia antineoplsica.
Todo ello incrementa el riesgo de infecciones de la columna vertebral, lo que
explica que el 35 % de los pacientes con EIG y el 30 % de los casos con EIP
6

presentasen patologas asociadas como diabetes mellitus, uso crnico de

corticoides, pacientes trasplantados, adictos a drogas por va parenteral,
alcoholismo, etc.
Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad, desde la lactancia hasta la
ancianidad, aunque con predileccin por los ancianos, siendo ms frecuente en
pacientes mayores de 50 aos, con una edad media de presentacin de 66 aos,
segn los diferentes artculos, lo que se confirma que mostr una edad media al
diagnstico de 57 aos y prxima a 50 aos en los pacientes con EIP Y EIG
respectivamente.
Es la osteomielitis vertebral una patologa que afecta a ambos sexos, con
predileccin por el sexo masculino, que se ve comprometido hasta en un 66 %.
Un parmetro de estudio en el que existe una diferencia reseable entre ambos
grupos es el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta el
diagnstico definitivo, que fue de casi un mes en las EIP y de ms de cuatro
meses en las EIG, lo cual se debe a la clnica insidiosa y muchas veces
inespecfica que presentan los pacientes que padecen tuberculosis vertebral,
sobre todo en los cuadros subagudos y crnicos donde en ocasiones el dolor es el
nico sntoma y se confunde con una lumbalgia inespecfica resistente a
tratamiento con radiografas normales o con mnimos cambios que pasan
desapercibidos.
Cuando se decide realizar RM y se obtiene el diagnstico de espondilodiscitis no
es infrecuente que el paciente ya presente sntomas de una enfermedad
evolucionada como paraplejia, cifosis o fstulas y que hayan pasado varios
meses o incluso aos. Por otra parte, en relacin al diagnstico de las EIP, se
encontr que solo 20 % de los pacientes tenan sntomas durante menos de 3
semanas antes de acudir al mdico, el 30 % los haban tenido durante 3 semanas
a 3 meses y 50 % los haban tenido durante ms de 3 meses; gracias a las
mejoras diagnsticas, especialmente a la RM y a la mayor conciencia de

enfermedad, se ha conseguido rebajar considerablemente ese periodo a menos

de un mes.
La fiebre est presente al diagnstico en menos del 50 % de los casos de EIP y
con un porcentaje menor en las EIG; ms comn fue el dolor lumbar, presente en
todos los pacientes con EIP y en el 71 % de las EIG, siempre localizado en la
regin vertebral donde estaba ubicada la enfermedad.
Igualmente, la localizacin lumbar fue la ms tpica en las EIP (50 %), mientras
que la EIG se asienta con ms frecuencia a nivel torcico (65 %). Otro dato clnico
importante es el dao neurolgico, ms frecuente en la EIG (42,8 %) frente al 30
% de las EIP.
Esto se explica porque la clnica de la EIG es ms insidiosa e inespecfica; se
presenta con dolor vertebral de aparicin lenta pero progresiva que en el 10 % al
47 % de los casos se acompaa de dficit neurolgico en el momento del
diagnstico, secundario a la extensin epidural del material infeccioso, a la
destruccin sea con retropulsin de un fragmento de hueso o a la deformidad
ciftica.
Los resultados de laboratorio son inespecficos y en general no son de gran
ayuda; la leucocitosis puede variar entre un 13 % a 16 % de los casos siendo ms
frecuente en la EIG que aparece en menos de la mitad de los casos.
La VSG se eleva en el 90 % de los casos entre 50 y 55 mm/1.a h en la EIG y en
las EIP un valor sensiblemente superior, de 93 mm/1.a h.
El parmetro de laboratorio ms importante es la PCR. El valor inicial medio de
las EIG fue de 4,5 mg/100 ml y de las EIP de 11,5 mg/100 ml. La importancia de
este parmetro radica en que es un buen marcador para monitorizar la eficacia del
tratamiento, ya que ante la curacin de la enfermedad tras la ciruga su valor se
normaliza antes de la segunda semana, por lo que si transcurrido este tiempo
permanece elevado indica reactivacin de la enfermedad.

En relacin a las pruebas de imagen, tan solo el 20 % de las EIP y el 50 % de las

EIG presentaban inicialmente cambios en las radiografas simples, que en las EIP
suelen aparecer entre los 15-30 das y consisten en el estrechamiento del espacio
discal; en las EIG los cambios aparecen de forma ms tarda, en relacin con el
tipo anatomopatolgico y con la cronicidad de la infeccin y consisten en la
rarefaccin sea.
La tcnica de eleccin para la evaluacin de esta patologa es la RM, que en el
100 % de los casos present cambios sugestivos de espondilodiscitis, ya que
evala tanto el hueso como los tejidos blandos y permite realizar un diagnstico
temprano de la infeccin. Los objetivos del tratamiento de la infeccin vertebral
son: curar la enfermedad, mejorar el dolor, preservar o mejorar la funcin
neurolgica, mantener el equilibrio mecnico de la columna y evitar la recidiva de
la enfermedad.
Nunca se debe olvidar que el tratamiento de eleccin de todas las
espondilodiscitis es siempre el conservador, con el antibitico especfico a dosis
plenas para el germen causante de la infeccin y una adecuada nutricin.
Pero en determinadas ocasiones se precisa la intervencin quirrgica: presencia
de abscesos, complicaciones neurolgicas, deformidad severa progresiva,
destruccin vertebral mayor al 50 %, fracaso del tratamiento conservador,
obtencin del mecanismo causal y fallo de la puncin-biopsia.
Las conclusiones en cuanto a la valoracin y resultados funcionales antes y
despus de la ciruga, que podemos extraer son: Debido a que todos los casos de
espondilodiscitis intervenidos estaban localizados a nivel torcico o lumbar, las
actividades que se vieron afectadas fueron fundamentalmente la miccin y las
deposiciones, as como aquellas actividades que dependan de los miembros
inferiores, ya que la afectacin neurolgica se presenta a nivel medular
toracolumbar, cono medular o a nivel radicular si la afectacin es solo de races
nerviosas.
Espondilodiscitis por Brucella:
9

La Brucelosis es una enfermedad endmica, sistmica y transmisible al humano

por la ingestin de leche y productos lcteos no pasteurizados y que se presenta
con un amplio espectro de manifestaciones clnicas involucrando diversos rganos
y sistemas tales como el musculo esqueltico, hgado, bazo y rin
principalmente.
La Brucelosis ha sido aceptada como una enfermedad ocupacional y
consecuentemente el gnero masculino es el ms comnmente afectado, se
evidencia esta relacin con el gnero masculino, existe un alto grado de
homogeneidad en lo que concierne a la edad de presentacin, diferentes series
de estudios que reportan edad promedio de 55 aos.
La incidencia de la Espondilitis Espinal ha sido reportada en rangos desde 6 hasta
el 30%. En orden decreciente los segmentos afectados son el nivel lumbar
seguido el nivel torcico y el nivel cervical.
El dolor lumbar es una de las principales manifestaciones clnicas y fue
encontrado en el 100 % de los pacientes de esta serie, un hallazgo que est en
relacin paralela con otros estudios, indicando que la Brucelosis afecta
predominantemente el segmento lumbar.
La fiebre es otra caracterstica clnica comn de la Espondilitis Espinal, la fiebre
ondulante esta descrita en pacientes sin tratamiento, sin embargo, 65% de
nuestros pacientes presentaron fiebre al momento del examen fsico.
La incidencia de manifestaciones neurolgicas secundarias a radiculopata vara
enormemente entre estudios con rangos desde 19% a 40% a 74% y estas
manifestaciones son ms comnmente encontradas ante afectacin a nivel
cervical y estos paciente requerirn de procedimientos quirrgicos ms a menudo.
La incidencia de sntomas neurolgicos tal como radiculopata fue de 65%, los
sntomas tales como debilidad, artralgias, mialgias, anorexia, cefalea y prdida de
peso se presentan como sntomas constitucionales desde un 57 a 85% de los
10

pacientes con Espondilitis Espinal y nuestro estudia indica una incidencia de 45%,
artralgias, mialgias y anorexia 25%, 5% y 25% respectivamente.
La sacroiletis representa una manifestacin frecuente en la Brucelosis Humana y
se presenta en alrededor de un 31%, sin embargo en la forma crnica de
Espondilitis Espinal solo se present en 1 paciente; no se encuentra evidencia de
linfadenopata o hepatoesplenomegalia en la Espondilitis Espinal en muchos
estudios.
Uno de los principales obstculos para el diagnstico de la Espondilitis por Brucela
es la poca especificidad de los sntomas de la enfermedad, resultados anormales
de pruebas en sangre tampoco son especficos, los niveles de hemoglobina baja
pueden estar a consecuencia de infeccin prolongada y una velocidad de
sedimentacin globular (VSG) moderadamente elevada y elevacin de pruebas
hepticas.
El diagnstico definitivo se realiza mediante el aislamiento de la bacteria en un
cultivo y el promedio de positividad de los cultivos vara de un 50 a un 90%, en
parte debido a la toma inadecuada de la muestra o administracin de antibiticos
antes de la toma de la muestra.
Las pruebas serolgicas especficamente las reacciones febriles y Rosa de
Bengala, representan en el estudio la forma de escrutinio ms rpida, sencilla y
econmica para identificar casos de Brucelosis, ya que resultaron positivas en un
90% y 100% respectivamente, datos concordantes con lo reportado por la
literatura.
La administracin de antibiticos es el pilar del tratamiento y las combinaciones
usadas consisten en doxiciclina, estreptomicina y rifampicina, la duracin de la
terapia debe ser ms prolongada en comparacin con la forma sistmica, en
promedio 6 meses y ante presencia de abscesos la terapia debe continuar hasta
desaparicin del mismo en la resonancia magntica. El tratamiento quirrgico
debe ser considerado como el ltimo recurso debido a la buena respuesta que
11

existe a los antibiticos, entre un 3 al 29% de los pacientes requerirn de

tratamiento quirrgico. Es aqu donde en base a los conceptos de estabilidad,
descompresin y fusin y balance sagital, estar indicado realizar los
procedimientos necesarios para cada caso individual.

Bibliografia
1. Ruiz-Mesa JD, Snchez-Gonzalez J, Reguera JM, Martn L, Lopez-Palmero
S, Colmenero JD. Rose Bengal test: diagnostic yield and use for the rapid
diagnosis of human brucellosis in emergency departments in endemic
areas. Clin Microbiol Infect. 2005;11(3):221-5.
2. Evolucin da tuberculose en Galicia 1996-2003. Boletin Epidemiolxico de
Galicia. 2004;17:1-30. Garca-Lechuz JM, Julve R, Alcal L, Ruiz-Serrano
MJ, Muoz P. Espondilodiscitis tuberculosa o enfermedad de Pott:
experiencia en un hospital general. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20:5
3. Herrera A, Rodrguez J, Vicente J, Calvo A. Espondilodiscitis tuberculosa.

Mal de Pott. Revista de Ortopedia y Traumatologa 1998;42:231-42.

2.Rothman RH, Simeone FA. La columna vertebral. 2. ed. Buenos Aires:
Panamericana, 1985; p. 806-12.

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