1

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1.

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a.

Gas

b.

Cairan

c.

Bahan padat (Solid)

2.

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1.

Proses inflamasi dan infeksi.

2.

Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau

tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ
fungsional.

3.

Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Ketebalan

Jilatan api, sinar Kering

partial

ultra

superfisial

(terbakar

(tingkat I)

matahari).

Warna

tidak

ada Bertambah

violet gelembung.
oleh Oedem

Perasaan
Nyeri

merah.

minimal

atau

tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih

dalam Kontak

dengan Blister besar dan lembab Berbintik-

dari ketebalan bahan air atau yang

partial

bahan padat.

(tingkat II)

Jilatan

ukurannya bintik

bertambah besar.

Sangat

yang nyeri

kurang jelas,

api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,

- Superfis
ial
- Dalam

kepada pakaian.

ujung jari, bila tekanan pink,

Jilatan langsung dilepas berisi kembali.

daerah

merah coklat.

kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan

Kontak

sepenuhnya

bahan cair atau mengelupas.

(tingkat III)

padat.

Pembuluh darah seperti tua.

sakit.

Nyala api.

arang terlihat dibawah Hitam.

Rambut

Kimia.

kulit yang mengelupas.

mudah

Kontak

dengan Kering

disertai

hitam, coklat sedikit

dengan Gelembung

arus listrik.

kulit Putih, kering, Tidak sakit,

Merah.

jarang,

dindingnya sangat tipis,

lepas
dicabut.

tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%
Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.

bila

4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah critical:
a)

Tingkat II

b) Tingkat III
c)

: 30% atau lebih.

: 10% atau lebih.

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue

yang luas.
B. Sedang moderate:
a) Tingkat II

: 15 30%

b) Tingkat III

: 1 10%

C. Ringan minor:
a) Tingkat II

: kurang 15%

b) Tingkat III

: kurang 1%

Patofisiologi / Pathway
(Terlampir)
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Tingkatan hipovolemik

Tingkatan diuretik

Pergeseran

( s/d 48-72 jam pertama)

Mekanisme
Dampak dari
Vaskuler
ke Hemokonsent

(12 jam 18/24 jam pertama)

Mekanisme
Dampak dari
Interstitial
ke Hemodilusi.

cairan

insterstitial.

Perubahan

rasi

oedem vaskuler.

ekstraseluler

pada

lokasi

luka bakar.

Fungsi

Aliran darah renal Oliguri.

Peningkatan

renal.

berkurang

karena

aliran

darah

desakan darah turun

renal

karena

dan CO berkurang.

desakan

Kadar

Na

sodium/natri oleh
um.

direabsorbsi Defisit
ginjal,

kehilangan

Diuresis.

darah

meningkat.
Kehilangan Na+ Defisit sodium.

tapi sodium.

melalui diuresis

Na+

(normal

melalui eksudat dan

kembali setelah

tertahan

1 minggu).

dalam

cairan oedem.
Kadar

K+ dilepas sebagai Hiperkalemi

K+

potassium.

akibat

cidera

kembali

jarinagn

sel-sel

dalam sel, K+

darah

merah,

K+

bergerak Hipokalemi.
ke

terbuang

berkurang ekskresi

melalui diuresis

karena fungsi renal

(mulai 4-5 hari

berkurang.

setelah

Kadar

Kehilangan protein Hipoproteine

bakar).
Kehilangan

protein.

ke dalam jaringan mia.

protein

akibat

berlangsung

kenaikan

luka

waktu ia.

permeabilitas.

terus

Keseimbang

Katabolisme

Keseimbanga

katabolisme.
Katabolisme

an nitrogen.

jaringan,

nitrogen jaringan,
kehilangan

dalam

protein,

lebih

banyak

kehilangan

Keseimbangan
nitrogen

kehilangan protein negatif.

jaringan,

Hipoproteinem

negatif.

immobilitas.

dari

masukan.
Keseimbnag
an
basa.

Metabolisme

asam anaerob
perfusi

Asidosis
karena metabolik.

jarinagn

Kehilangan

Asidosis

sodium

metabolik.

bicarbonas

berkurang

melalui

peningkatan

asam

diuresis,

dari produk akhir,

hipermetabolis

fungsi

me

renal

disertai

berkurang

peningkatan

(menyebabkan

produk

retensi produk akhir

metabolisme.

akhir

tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.
Respon

Terjadi

karena Aliran

darah Terjadi

karena Stres

stres.

trauma,

renal

sifat

peningkatan

berkurang.

berlangsung

cidera luka.

karena

produksi cortison.

lama

dan

terancam
psikologi
pribadi.
Eritrosit

Terjadi

karena Luka

panas,

Lambung.

bakar Tidak

pecah termal.

pada

terjadi Hemokonsentr
hari-hari asi.

menjadi fragil.

pertama.

Curling ulcer (ulkus Rangsangan

Akut

pada

gaster), central

perdarahan

hipotalamus

lambung, nyeri.

dan

di dan

dilatasi Peningkatan
paralise jumlah

usus.

cortison.

peingkatan
jumlah
cortison.
Jantung.

MDF meningkat 2x Disfungsi

Peningkatan zat CO menurun.

lipat,

MDF (miokard

merupakan jantung.

glikoprotein

yang

depresant

toxic

yang

factor)

dihasilkan

oleh

26

kulit yang terbakar.

sampai
unit,

bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.

C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a)

Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi

Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa

: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
-

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan

nekrotik.

F.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

Obat obatan:
o

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.

Analgetik

: kuat (morfin, petidine)

Antasida

: kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian
a)

Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

10

c)

Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.

d)

Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

e)

Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)

Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

g)

Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

11

h)

Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda:

serak;

batuk

mengii;

partikel

karbon

dalam

sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)

Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada
faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

12

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j)

Pemeriksaan diagnostik:
(1)

LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)

Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.

(3)

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi

pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

(4)

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)

Urinalisis

menunjukkan

mioglobin

dan

hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6)

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7)

Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.

(8)

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

2.

Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka

13

bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera

inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan

edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).

10

Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan

krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan
nyeri.

11

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak

14

mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi
Diagnosa
Keperawata

Rencana Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria

Intervensi

Rasional

Hasil
Resiko bersihan

Bersihan jalan

Kaji

jalan nafas tidak

nafas

gangguan/menelan; perhatikan

efektif

efektif.

pengaliran

berhubungan

Kriteria Hasil :

ketidakmampuan

dengan

Bunyi

serak, batuk mengi.

obstruksi

vesikuler, RR

Awasi

trakheobronkhia

dalam

batas

kedalaman

l;

normal, bebas

perhatikan

mukosa;

dispnoe/cyanos

pucat/sianosis

dan

kompressi jalan

is.

mengandung

karbon

nafas .

oedema

tetap

nafas

refleks
air

Dugaan cedera inhalasi

liur,
menelan,

frekuensi,

Takipnea, penggunaan otot

bantu, sianosis dan perubahan

irama,

pernafasan

sputum menunjukkan terjadi

distress

pernafasan/edema

adanya

paru

dan

kebutuhan

sputum

intervensi medik.

atau

merah muda.

Obstruksi jalan nafas/distres

pernafasan

dapat

Auskultasi paru, perhatikan

sangat

stridor,

contoh sampai 48 jam setelah

mengi/gemericik,

penurunan bunyi nafas, batuk

cepat

terjadi

atau lambat

terbakar.

rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau

atau karbon monoksida.

warna buah ceri merah pada

Meningkatkan ekspansi paru

kulit yang cidera

optimal/fungsi

Tinggikan kepala tempat tidur.

Bilakepala/leher

pernafasan.
terbakar,

15

Hindari penggunaan bantal di

bantal

dapat

bawah kepala, sesuai indikasi

pernafasan,
nekrosis

menghambat
menyebabkan

pada

kartilago

telinga yang terbakar dan

Dorong

batuk/latihan

nafas

meningkatkan

konstriktur

dalam dan perubahan posisi

leher.

sering.

Meningkatkan ekspansi paru,

Hisapan

(bila

perlu)

perawatan

pada

ekstrem,

pertahankan teknik steril.

memobilisasi dan drainase

sekret.
Membantu mempertahankan
jalan

nafas

bersih,

tetapi

harus dilakukan kewaspadaan

Tingkatkan

istirahat

suara

karena edema mukosa dan

tetapi kaji kemampuan untuk

inflamasi.

Teknik

steril

bicara dan/atau menelan sekret

menurunkan risiko infeksi.

oral secara periodik.

Peningkatan
sekret/penurunan

Selidiki
perilaku/mental

perubahan
contoh

gelisah, agitasi, kacau mental.

kemampuan untuk menelan

menunjukkan

peningkatan

edema

dan

trakeal

mengindikasikan
Awasi 24 jam keseimbngan

untuk intubasi.

cairan,

Meskipun

perhatikan

variasi/perubahan.

dapat

kebutuhan
sering

berhubungan dengan nyeri,

perubahan kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburuknya

Lakukan program kolaborasi

hipoksia.

meliputi :

Perpindahan

Berikan pelembab O2 melalui

kelebihan penggantian cairan

cara yang tepat, contoh masker

meningkatkan risiko edema

wajah

paru.

Awasi/gambaran seri GDA

inhalasi

cairan

Catatan

atau

Cedera

meningkatkan

kebutuhan cairan sebanyak

35%

atau

lebih

karena

edema.
O2

memperbaiki

16

Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu

hipoksemia/asidosis.

fisioterapi

dada/spirometri intensif.

Pelembaban

menurunkan

pengeringan

saluran

pernafasan dan menurunkan

viskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian

lanjut

pernafasan

dan

status
pedoman

Siapkan/bantu intubasi atau

untuk

pengobatan.

PaO2

trakeostomi sesuai indikasi.

kurang dari 50, PaCO2 lebih

besar dari 50 dan penurunan
pH

menunjukkan

asap

dan

inhalasi
terjadinya

pneumonia/SDPD.
Perubahan

menunjukkan

atelektasis/edema paru tak

dapat terjadi selama 2 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan
area

dependen

paru,

sementara spirometri intensif

dilakukan untuk memperbaiki
ekspansi

paru,

sehingga

meningkatkan

fungsi

pernafasan dan menurunkan

atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema

atau

luka

mempengaruhi
Resiko

tinggi

Pasien

dapat

Awasi

tanda

vital,

CVP.

kapiler

dan

kekurangan

mendemostrasi

Perhatikan

volume

kan

kekuatan nadi perifer.

cairan

status

berhubungan

cairan

dan

dengan

biokimia

Awasi pengeluaran urine dan

Kehilangan

membaik.

berat

bakar
fungsi

paru/oksegenasi.
Memberikan pedoman untuk
penggantian
mengkaji

cairan

dan
respon

kardiovaskuler.
jenisnya.

Observasi

Penggantian cairan dititrasi

17

cairan

melalui

Kriteria

warna

dan

hemates

meyakinkan

pengeluaran

urine

rata-2

evaluasi:

Peningkatan

ada manifestasi

cc/jam pada orang dewasa.

dehidrasi,

Urine berwarna merah pada

sesuai indikasi.

untuk

rute abnormal.
kebutuhan

tak

urine

30-50

status

resolusi

Perkirakan drainase luka dan

kerusakan otot masif karena

hypermetabolik,

oedema,

kehilangan yang tampak

adanyadarah dan keluarnya

ketidak

elektrolit

cukupan

serum

pemasukan.

batas

Kehilangan

haluaran urine

perdarahan.

di

mioglobin.
dalam

normal,
atas

ml/jam.

Peningkatan

permeabilitas

Timbang berat badan setiap

kapiler, perpindahan protein,

hari

proses

30

inflamasi

kehilangan
Ukur lingkar ekstremitas yang

evaporasi

terbakar

volume

tiap

hari

sesuai

indikasi

cairan

dan
melalui

mempengaruhi
sirkulasi

dan

pengeluaran urine.
Penggantian

Selidiki perubahan mental

cairan

tergantung pada berat badan

pertama

dan

perubahan

Memperkirakan

luasnya

selanjutnya
Observasi

distensi

abdomen,hematomesis,feces

oedema/perpindahan

hitam.

yang mempengaruhi volume

Hemates drainase NG dan

sirkulasi

feces secara periodik.

urine.

Lakukan program kolaborasi

Penyimpangan pada tingkat

meliputi :

kesadaran

Pasang / pertahankan kateter

mengindikasikan

ketidak

urine

adequatnya

volume

sirkulasi/penurunan

perfusi

dan

cairan

pengeluaran

dapat

Pasang/ pertahankan ukuran

serebral

kateter IV.

Stres (Curling) ulcus terjadi

Berikan penggantian cairan IV

pada setengah dari semua

yang

pasien

dihitung,

elektrolit,

plasma, albumin.

yang

luka

bakar

berat(dapat terjadi pada awal

minggu pertama).

Awasi

hasil

pemeriksaan

laboratorium ( Hb, elektrolit,

natrium ).

Observasi ketat fungsi ginjal

18

dan mencegah stasis atau

Berikan obat sesuai idikasi :

refleks urine.

Memungkinkan infus cairan

Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)

cepat.
Resusitasi

cairan

menggantikan
-

kehilangan

cairan/elektrolit

Kalium

dan

membantu
-

mencegah

komplikasi.

Antasida

Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
kebutuhan

Pantau:
-

Tanda-tanda

vital

penggantian

cairan dan elektrolit.

setiap jam selama periode

darurat,

setiap 2 jam

selama periode akut, dan

urine

setiap

tubulus

jam

selama

debris
karena

dan

kehilangan

urine

dalam

jam

jumlah besar

selama periode darurat,

Menurunkan

setiap

gastrik sedangkan inhibitor

Masukan
haluaran
4

setiap
jam

selama

keasaman

periode akut, setiap 8 jam

histamin

selama

produksi asam hidroklorida

periode

rehabilitasi.
Hasil-hasil JDL dan
laporan elektrolit.
Berat badan setiap
hari.

dari
lanjut

Warna urine.

membersihkan

Penggantian

dan

pengeluaran

/mencegah nekrosis.

periode rehabilitasi.

Meningkatkan

menurunkan

untuk menurunkan produksi

asam

hidroklorida

untuk

menurunkan iritasi gaster.

Mengidentifikasi
penyimpangan

indikasi

CVP (tekanan vena

kemajuan atau penyimpangan

sentral) setiap jam bial

dari hasil yang diharapkan.

diperlukan.

Periode darurat (awal 48 jam

Status umum setiap 8

jam.

pasca luka bakar) adalah

periode kritis yang ditandai
oleh

Pada penerimaan rumah sakit,

hipovolemia

yang

mencetuskan individu pada

19

lepaskan semua pakaian dan

perfusi ginjal dan jarinagn tak

perhiasan dari area luka bakar.

adekuat.

Mulai

terapi

ditentukan

IV

yang

dengan

jarum

lubang besar (18G), lebih

disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan

menunjukkan

gejala

syok

bantu

hipovolemik,

dokter

pemasangan
sentral

gejaladengan

kateter

untuk

vena

pemantauan

Inspeksi adekuat dari luka

bakar.

CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran
urine < 30 ml/jam, haus,

Penggantian

takikardia, CVP < 6 mmHg,

penting

bikarbonat serum di bawah

gagal

rentang normal, gelisah, TD di

cairan

bawah rentang normal, urine

melalui

gelap atau encer gelap.

terbakar dengan luka bakar

luas.

Konsultasi

doketr

cairan

untuk
ginjal.

cepat

mencegah
Kehilangan

bermakna

terjadi

jarinagn

yang

Pengukuran

tekanan

bila

vena sentral memberikan data

manifestasi kelebihan cairan

tentang status volume cairan

terjadi.

intravaskular.

Tes guaiak muntahan warna

Temuan-temuan

kopi atau feses ter hitam.

mennadakan hipovolemia dan

Laporkan

perlunya peningkatan cairan.

temuan-temuan

positif.

Pada

lka

ini

bakar

luas,

perpindahan cairan dari ruang

Berikan

antasida

diresepkan

atau

reseptor

histamin

yag

antagonis
seperti

intravaskular

ke

ruang

interstitial

menimbukan

hipovolemi.

simetidin
Pasien rentan pada kelebihan

20

beban volume intravaskular

selama

periode

pemulihan

bila perpindahan cairan dari

kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan

guaiak

positif ennandakan adanya

perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
ulkus (Curlings).
Mencegah

perdarahan

GI.

Luka bakar luas mencetuskan

pasien pada ulkus stres yang
disebabkan
sekresi

peningkatan
hormon-hormon

adrenal dan asam HCl oleh

lambung.
Resiko

Pasien

kerusakan

Pantau

laporan

GDA dan

Mengidentifikasi

mendemonstra

kadar

karbon

monoksida

dan penyimpangan dari hasil

pertukaran gas

sikan

serum.

berhubungan

oksigenasi

asap dapat merusak alveoli,

dengan

cedera

adekuat.

mempengaruhi

inhalasi

asap

Kriteroia

sindrom

evaluasi:

atau

dapat

yang

pertukaran

gas pada membran kapiler

RR

pada tingkat yang ditentukan.

alveoli.

Pasang atau bantu dengan

Suplemen

selang

meningkatkan

12-24

x/mnt,

torakal

warna

kulit

sekunder

normal, GDA

temaptkan

dalam renatng

ventilator

bakar

normal, bunyi

pesanan

sirkumfisial

nafas

insufisiensi

dari dada atau

tak

leher.

kesulitan

hiperkapnia, rales, takipnea

bernafas.

dan perubahan sensorium).

luka

Inhalasi

Beriakan suplemen oksigen

kompartemen

terhadap

diharapkan.

kemajuan

bersih,
ada

endotrakeal

dan

oksigen
jumlah

pasien

pada

oksigen yang tersedia untuk

mekanis

sesuai

jaringan. Ventilasi mekanik

terjadi

diperlukan untuk pernafasan

pernafasan

dukungan sampai pasie dapat

bila

(dibuktikan dnegna hipoksia,

dilakukan secara mandiri.

Anjurkan pernafasan dalam

Pernafasan

dengan penggunaan spirometri

mengembangkan

insentif setiap 2 jam selama

menurunkan

dalam
alveoli,
resiko

21

tirah baring.

atelektasis.

Pertahankan

posisi

semi

fowler, bila hipotensi tak ada.

Memudahkan

ventilasi

dengan menurunkan tekanan

Untuk

luka

bakar

sekitar

abdomen terhadap diafragma.

torakal, beritahu dokter bila

terjadi dispnea disertai dengan

Luka bakar sekitar torakal

takipnea.

pasien

dapat

untuk pembedahan eskarotomi

adda.

sesuai pesanan.

(eskarotomi) memungkinkan

Siapkan

membatasi

ekspansi

Mengupas

kulit

ekspansi dada.
Resiko

tinggi

Pasien

bebas

infeksi

dari infeksi.

berhubungan

Kriteria

dengan

evaluasi:

Pertahanan

ada

primer

tidak

Pantau:
-

tak

demam,

Penampilan

luka

bakar (area luka bakar,

indikasi

sisi

penyimapngan

donor dan status

balutan di atas sisi tandur

pembentukan

bial

adekuat;

jaringan

dilakukan) setiap 8 jam.

kerusakan

granulasi baik.

perlinduingan
kulit;

jaringan

traumatik.

Mengidentifikasi

tandur

indikasi-

kemajuan

atau

dari

hasil

yang diharapkan.

kulit

Suhu setiap 4 jam.

Jumlah

makanan

yang dikonsumsi setiap

Pembersihan dan pelepasan

kali makan.

Pertahanan

Bersihkan area luka bakar

jaringan

sekunder tidak

setiap

lepaskan

meningkatkan pembentukan

adekuat;

jarinagn

nekrotik

granulasi.

penurunan Hb,

(debridemen) sesuai pesanan.

penekanan

Berikan mandi kolam sesuai

respons

pesanan,

inflamasi

perawatan

hari

dan

nekrotik

implementasikan
yang

ditentukan

untuk sisi donor, yang dapat

Antimikroba

ditutup

membantu mencegah infeksi.

dengan

balutan

topikal

vaseline atau op site.

Mengikuti

prinsip

Lepaskan krim lama dari luka

melindungi

sebelum pemberian krim baru.

infeksi. Kulit yang gundul

Gunakan sarung tangan steril

menjadi media yang baik

dan beriakn krim antibiotika

untuk

topikal yang diresepkan pada

baketri.

kultur

pasien

aseptik
dari

pertumbuhan

22

area luka bakar dengan ujung

jari.

Berikan

krim

secara

Temuan-temuan

ini

menyeluruh di atas luka.

mennadakan infeksi. Kultur

Beritahu dokter bila demam

membantu

drainase purulen atau bau

patogen penyebab sehingga

busuk dari area luka bakar, sisi

terapi antibiotika yang tepat

donor atau balutan sisi tandur.

dapat

Dapatkan

dan

balutan siis tandur hanya

berikan antibiotika IV sesuai

diganti setiap 5-10 hari, sisi

ketentuan.

ini memberiakn media kultur

kultur

luka

mengidentifikasi

diresepkan.

Karena

untuk pertumbuhan bakteri.

Tempatkan

pasien

pada

Kulit adalah lapisan pertama

ruangan khusus dan lakukan

tubuh

kewaspadaan untuk luka bakar

terhadap infeksi. Teknik steril

luas yang mengenai area luas

dan

tubuh. Gunakan linen tempat

perlindungan lainmelindungi

tidur steril, handuk dan skort

pasien

untuk pasien. Gunakan skort

Kurangnya berbagai rangsang

steril,

ekstrenal

sarung

tangan

dan

untuk

pertahanan

tindakan

perawatan

terhadap

infeksi.

dan

kebebasan

penutup kepala dengan masker

bergerak mencetuskan pasien

bila memberikan perawatan

pada kebosanan.

pada pasien. Tempatkan radio

atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan

Melindungi terhadap tetanus.

kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat,

berikan

globulin

Ahli diet adalah spesialis

imun tetanus manusia (hyper-

nutrisi

tet) sesuai pesanan.

mengevaluasi

Mulai rujukan pada ahli diet,

status

beriakn protein tinggi, diet

merencanakan

tinggi

emmenuhi kebuuthan nutrisi

kalori.

Berikan

yang
nutrisi

suplemen nutrisi seperti ensure

penderita.

atau

memabntu

sustacal

dengan

atau

paling
pasien
diet

Nutrisi

baik
dan
untuk

adekuat

penyembuhan

antara makan bila masukan

luka

makanan kurang dari 50%.

kebutuhan energi.

Anjurkan NPT atau makanan

dapat

dan

memenuhi

23

enteral bial pasien tak dapat

dapat

makan per oral.

Berikan anlgesik

Nyeri

Pasien

berhubungan

mendemonstra

yang

dengan

sikan

sedikitnya 30 menit sebelum

jaras

Kerusakan

dari

prosedur

berat.

kulit/jaringan;

ketidaknyaman

Evaluasi

pembentukan

an.

Anjurkan analgesik IV bila

luka

edema.

Kriteria

luka bakar luas.

disebabkan oleh perpindahan

Manipulasi

evaluasi:

jaringan cidera

menyangkal

Pertahankan

contoh

nyeri,

tertutup,

debridemen

melaporkan

ruangan dan berikan selimut

Panas dan air hilang melalui

luka.

perasaan

ekstra

jaringan

nyaman,

kehangatan.

hilang

narkotik

diresepkan

prn

perawatan

dan
luka.

keefektifannya.

narkotik

diperlukan utnuk memblok

nyeri

dengan

Absorpsi

nyeri

obat

IM

buruk pada pasien dengan

bakar

luas

yang

interstitial berkenaan dnegan

pintu

kamar

tingkatkan
untuk

suhu

memberikan

postur

tubuh rileks.

peningkatan

permeabilitas

kapiler.
luka

menyebabkan

ekspresi wajah
dan

Analgesik

Tindakan

bakar,
hipoetrmia.

eksternal

Berikan ayunan di atas temapt

membantu

tidur bila diperlukan.

kehilangan panas.

ini

menghemat

Menururnkan neyri dengan

mempertahankan berat badan
Bantu

dengan

posisi

setiap

pengubahan
2

jam

bila

jauh dari linen temapat tidur

terhadap

luka

diperlukan. Dapatkan bantuan

menuurnkan

tambahan sesuai kebutuhan,

ujung saraf pada aliran udara.

khususnya bila pasien tak

Menghilangkan tekanan pada

dapat membantu membalikkan

tonjolan

badan sendiri.

Dukungan adekuat pada luka

bakar

tinggi

Pasien

Untuk

kerusakan

menunjukkan

mengitari

perfusi jaringan,

sirkulasi tetap

luka

perubahan/disfu

adekuat.

status

ngsi

Kriteria

ekstermitas setaip 2 jam.

neurovaskuler

evaluasi:

Pertahankan

perifer

warna

berhubungan

normal,

kulit

luka
bakar

bakar

ekstermitas
listrik,

selama

gerakan

meinimalkan

ketidaknyamanan.
Mengidentifikasi

atau

indikasi

dari

ekstermitas

bengkak ditinggikan.

dependen.

yang
pantau

neurovaskular

pemajanan

tulang

membantu
Resiko

dan

indikasi-

kemajuan

penyimpangan

dari

atau
hasil

yang diharapkan.
Meningkatkan aliran balik
vena

dan

pembengkakan.

menurunkan

24

dengan

menyangkal

Beritahu dokter dengan segera

Penurunan/inter

kebas

bila terjadi nadi berkurang,

Temuan-temuan

upsi

kesemutan,

pengisian kapiler buruk, atau

menandakan

darah

nadi

penurunan sensasi. Siapkan

sirkualsi distal. Dokter dapat

arterial/vena,

dapat diraba.

untuk pembedahan eskarotomi

mengkaji tekanan jaringan

sesuai pesanan.

untuk emnentukan kebutuhan

aliran

contoh
bakar

dan
perifer

luka
seputar

terhadap

ini
keruskana

intervensi

bedah.

ekstremitas

Eskarotomi (mengikis pada

dengan edema.

eskar)

atau

fasiotomi

mungkin diperlukan untuk

memperbaiki
Kerusakan

Kaji/catat

regenerasi

kedalaman luka, perhatikan

tentang

jaringan

jaringan nekrotik dan kondisi

penanaman

permukaan kulit

Kriteria hasil:

sekitar luka.

kemungkinan

sekunder

Mencapai

destruksi

penyembuhan

Lakukan perawatan luka bakar

lapisan kulit.

tepat

yang

b/d

kulit

kerusakan

waktu

pada area luka

warna,

adekuat.
Memberikan informasi dasar

Memumjukkan

integritas

ukuran,

sirkulasi

kebutuhan
kulit

dan
petunjuk

tentang sirkulasi pada aera

tepat

dan

graft.

tindakan

kontrol infeksi.

Menyiapkan jaringan untuk

bakar.

penanaman dan menurunkan

Pertahankan penutupan luka

resiko

sesuai indikasi.

kulit.

infeksi/kegagalan

Kain nilon/membran silikon

mengandung kolagen porcine
Tinggikan

area

mungkin/tepat.

graft

bila

Pertahankan

peptida yang melekat pada

permukaan

luka

posisi yang diinginkan dan

lepasnya

atau

imobilisasi

secara

spontan

area

bila

diindikasikan.

sampai

mengelupas
kulit

repitelisasi.
Menurunkan

Pertahankan

balutan

diatas

pembengkakan

/membatasi

area graft baru dan/atau sisi

resiko

pemisahan

graft.

donor sesuai indikasi.

Gerakan jaringan dibawah

graft dapat mengubah posisi

Cuci sisi dengan sabun ringan,

yang

mempengaruhi

25

cuci, dan minyaki dengan

penyembuhan optimal.

krim, beberapa waktu dalam

Area mungkin ditutupi oleh

sehari, setelah balutan dilepas

bahan

dan penyembuhan selesai.

tembus pandang tak reaktif.

dengan

permukaan

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur

Kulit graft baru dan sisi

bedah/balutan biologis.

donor

yang

memerlukan
khusus

sembuh
perawatan
untuk

mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit
orang itu sendiri/orang lain
untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA

26

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth

Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi
2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.
A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.
volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
A. Pengertian

27

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi ( Moenajat, 2001).
i.

B. Etiologi

Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui

konduksi atau radiasi elektromagnitik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase,
yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi
gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis
bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat
kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah
inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa
parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
C. Patofisologi
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air,
klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang
dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock
Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh
trhadap kondisi ini adalah :

1. Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran
kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema
jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi
sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
2. Respon Renalis

28

Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR

menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal
ginjal
3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas
gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon
hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya
perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen,
muntah dan aspirasi.
4. Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari
organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.
I.

D. KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi
dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman
luka, dan keseriusan luka, yakni :
1. Berdasarkan penyebab
Luka bakar karena api
Luka bakar karena air panas
Luka bakar karena bahan kimia
Laka bakar karena listrik
Luka bakar karena radiasi
Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema

29

- Tidak dijumpai bulae

- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan.

30

Tidak dijumpai bulae.

Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya
lebih rendah dibanding kulit sekitar.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eskar.
Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan
dari dasar luka.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
1. American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori,
yaitu:
a. Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan
derajat dan luasnya luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
b. Luka bakar moderat
Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
anak-anak.
Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
c. Luka bakar minor

31

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan
Griglak (1992)
adalah :
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
dari 10 % pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
- Luka tidak sirkumfer.
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
1. Rule of nine
Kepala dan leher : 9%
Dada depan dan belakang : 18%
Abdomen depan dan belakang : 18%
Tangan kanan dan kiri : 18%
Paha kanan dan kiri : 18%
Kaki kanan dan kiri : 18%
Genital : 1%
2. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund
dan Browder sebagai berikut:
LOKASI
KEPALA

0-1
19

1-4
17

USIA (Tahun)
5-9
10-15
13
10

DEWASA
7

32

LEHER
DADA
&
PERUT
PUNGGUNG
PANTAT
KIRI
PANTAT
KANAN
KELAMIN
LENGAN
ATAS KA.
LENGAN
ATAS KI.
LENGAN
BAWAH KA
LENGAN
BAWAH KI.
TANGAN
KA
TANGAN KI
PAHA KA.
PAHA KI.
TUNGKAI
BAWAH KA
TUNGKAI
BAWAH KI
KAKI
KANAN
KAKI KIRI

2
13

2
13

2
13

2
13

2
13

13
2,5

13
2,5

13
2,5

13
2,5

13
2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

1
4

1
4

1
4

1
4

1
4

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5
5,5
5,5
5

2,5
6,5
6,5
5

2,5
8,5
8,5
5,5

2,5
8,5
8,5
6

2,5
9,5
9,5
7

5,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

E. Komplikasi Lanjut Luka Bakar

Hypertropi

jaringan.

Kontraktur.

F. Penatalaksanaan
1. Penanggulangan terhadap shock
2. mengatasi gangguan keseimbangan cairan
- Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah

33

dimodifikasi yaitu :
- 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 4 cc/kg BB/% LB.
a. bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam
kecelakaan).
b. bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
- 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
- Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 0,5 cc/kg/%).
3. Mengatasi gangguan pernafasan
4. Mengataasi infeksi
5. Eksisi eskhar dan skin graft.
6. Pemberian nutrisi
7. Rahabilitasi
8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnosa medis
2. pemeriksaan dignostik
laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit,
Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap,
Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain lain.
Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
EKG
CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka
bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
Dan lain-lain.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA

34

KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

Diagnosa Keperawatan 1:
Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
Tujuan :
Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
- SP O2 > 95
Intervensi :
1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila diperlukan.
5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
Diagnosa Keperawatan 2 :
Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
Tujuan :
Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
- Tidak ada tanda-tanda sianosis

35

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95
Intervensi :
1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila diperlukan.
5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
Diagnosa Keperawatan 3:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan
tubuh yang keluar.
Tujuan :
Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi
organ vital tercapai
Kriteria Hasil:
- BP 100-140/60 90 mmHg
- Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
- Ht 37-43 %
- Turgor elastis
- Mucosa lembab
- Akral hangat
- Rasa haus tidak ada
Intervensi :

36

1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara

langsung maupun melalui NGT
2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 1 cc/kg.bb/jam)
3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan
rumus formula yang dipakai
4. Monitor vital sign
5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
Diagnosa Keperawatan 4 :
Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
Tujuan :
Nyeri berkurang
Kriteria Hasil:
- Skala 1-2
- Expresi wajah tenang
- Nadi 60-100 x/mnt
- Klien tidak gelisah
Intervensi :
1. Kaji rasa nyeri
2. Atur posisi tidur senyaman mungkin
3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar

7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik

37

Diagnosa Keperawatan 5:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
Tujuan :
Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Kriteria Hasil:
- Intake kalori 1600 -2000 kkal
- Intake protein +- 40 gr /hari
- Makanan yang disajikan habis dimakan
Intervensi :
1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
3. pertahankan keseimbangan intake dan output
4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang
sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.
Diagnosa Keperawatan 6:
Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Tujuan :
Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil:
- Suhu 36 37 C
- BP 100-140/60 90 mmHg
- Leukosit 5000 -10.000.ul

38

- Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi

Intervensi :
1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan
3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama
dalam perawatan
4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan
beritahu klien tentang kondisinya
5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang
sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
7. Monitor vital sign
8. Petahankan personal hygiene
Diagnosa Keperawatan 7:
Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
Tujuan :
Mobilitas fisik optimal
Kriteria Hasil:
- OS mampu melakukan ROM aktif
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
- Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA
Intervensi :
1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada
eksteremitas secara bertahap.

39

3. Beri support mental

4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi
5. untuk program latihan selanjutnya
Diagnosa Keperawatan 8:
Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
Tujuan :
Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi
Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang
- Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar
Intervensi :
1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar
4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur
isolasi
5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat
Diagnosa Keperawatan 9:
Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
Tujuan :
Gangguan body image
Kriteria Hasil:
- Daerah luka bakar dalam perbaikan
- OS dapat menerima kondisinya

40

- OS tenang
Intervensi :
1. Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka bakar
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa
cacat fisik
4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support
Diagnosa Keperawatan 10:
Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka
bakar b.d kurangnya informasi
Tujuan :
Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka
bakar
Kriteria Hasil :
- Klien terlihat tenang
- Klien mengerti tentang kondisinya
Intervensi :
1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan
masa depan
2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali
melakukan aktifitras secara normal
3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat
Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak
diketahuinya.
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

41

Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
1. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
1. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
1. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Fase Luka Bakar
1.
A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
1.
A. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
1.
A. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

42

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Ketebalan
partial Jilatan
api, Kering
tidak
ada Bertambah
superfisial(tingkat I) sinar
ultra gelembung.Oedem
merah.
violet
minimal atau tidak ada.
(terbakar oleh
matahari).
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Perasaan
Nyeri

Lebih dalam dari Kontak

Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat nyeri
ketebalan
dengan bahan yang
ukurannya bintik yang
partial(tingkat II)
air atau bahan bertambah besar.Pucat bial kurang jelas,
Superfisial
padat.Jilatan ditekan dengan ujung jari, putih, coklat,
api
kepada bila tekanan dilepas berisi pink, daerah
pakaian.
kembali.
merah coklat.
Dalam
Jilatan
langsung
kimiawi.
Sinar ultra
violet.
Ketebalan
sepenuhnya(tingkat
III)

Kontak
Kering
disertai
kulit Putih, kering, Tidak
sakit,
dengan bahan mengelupas.Pembuluh
hitam, coklat sedikit
cair
atau darah seperti arang terlihat tua.Hitam. sakit.Rambut
padat.Nyala dibawah
kulit
yang
mudah lepas
api.
mengelupas.
bila dicabut.
Merah.
Kimia.

Kontak
dengan arus
listrik.
A. Luas luka bakar

Gelembung jarang,
dindingnya sangat tipis,
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%

43

Total : 100%

A. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa
faktor antara lain :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

Kedalaman luka bakar.
Anatomi lokasi luka bakar.
Umur klien.
Riwayat pengobatan yang lalu.
Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah critical:
a. Tingkat II : 30% atau lebih.
b. Tingkat III : 10% atau lebih.
c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas.
B. Sedang moderate:

a) Tingkat II : 15 30%

b) Tingkat III : 1 10%

A. Ringan minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

44

Perubahan

Tingkatan hipovolemik( s/d 48- Tingkatan diuretik(12 jam 18/24

72 jam pertama)
jam pertama)
Mekanisme

Dampak dari

Pergeseran
cairan
ekstraseluler.

Vaskuler
insterstitial.

Fungsi renal.

Aliran
darah Oliguri.
renal berkurang
karena desakan
darah turun dan
CO berkurang.

Mekanisme

ke Hemokonsentrasi Interstitial
oedem
pada vaskuler.
lokasi luka bakar.

Kadar
Na+
Defisit sodium.
sodium/natrium. direabsorbsi
oleh ginjal, tapi
kehilangan Na+
melalui eksudat
dan
tertahan
dalam
cairan
oedem.

Dampak dari
ke Hemodilusi.

Peningkatan aliran Diuresis.

darah renal karena
desakan
darah
meningkat.
Kehilangan
Na+ Defisit sodium.
melalui
diuresis
(normal kembali
setelah 1 minggu).

Kadar
potassium.

K+
dilepas Hiperkalemi
sebagai akibat
cidera jarinagn
sel-sel
darah
merah,
K+
berkurang
ekskresi karena
fungsi
renal
berkurang.

K+
kembali
sel, K+
melalui
(mulai
setelah
bakar).

Kadar protein.

Kehilangan
Hipoproteinemia.
protein
ke
dalam jaringan
akibat kenaikan
permeabilitas.

Kehilangan
Hipoproteinemia.
protein
waktu
berlangsung terus
katabolisme.

bergerak Hipokalemi.
ke dalam
terbuang
diuresis
4-5 hari
luka

Keseimbangan Katabolisme
Keseimbangan
nitrogen.
jaringan,
nitrogen negatif.
kehilangan
protein dalam
jaringan, lebih
banyak
kehilangan dari
masukan.

Katabolisme
jaringan,
kehilangan
protein,
immobilitas.

Keseimbangan
nitrogen negatif.

Keseimbnagan Metabolisme
Asidosis
asam basa.
anaerob karena metabolik.

Kehilangan
Asidosis
sodium bicarbonas metabolik.

45

perfusi jarinagn
berkurang
peningkatan
asam
dari
produk
akhir,
fungsi
renal
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.

melalui diuresis,
hipermetabolisme
disertai
peningkatan
produk
akhir
metabolisme.

Respon stres.

Terjadi karena Aliran darah renal Terjadi

karena Stres karena luka.
trauma,
berkurang.
sifat
cidera
peningkatan
berlangsung lama
produksi
dan
terancam
cortison.
psikologi pribadi.

Eritrosit

Terjadi karena Luka

panas,
pecah termal.
menjadi fragil.

Lambung.

Curling
ulcer Rangsangan
Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus
pada central
di paralise usus.
jumlah cortison.
gaster),
hipotalamus dan
perdarahan
peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.

Jantung.

MDF
Disfungsi
meningkat 2x jantung.
lipat,
merupakan
glikoprotein
yang toxic yang
dihasilkan oleh
kulit
yang
terbakar.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:
1. Dewasa > 20%
1. Anak/orang tua > 15%
A. Luka bakar grade III.

bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentrasi.

hari-hari pertama.

Peningkatan
zat CO menurun.
MDF
(miokard
depresant factor)
sampai 26 unit,
bertanggung
jawab
terhadap
syok spetic.

46

A. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1. Pernafasan:
1.
1.
1.
1.
a. Udara panas mukosa rusak oedem
obstruksi.
b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL,
Bensin iritasi Bronkhokontriksi
obstruksi gagal nafas.
1. Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
A. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
B. Resusitasi cairan Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 3 tahun : BB x 75 cc

3 5 tahun : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.

47

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

A. Monitor urine dan CVP.

B. Topikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle.
Silver sulfa diazin tebal.
Tutup kassa tebal.
Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

A. Obat obatan:
Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian.
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
Analgetik : kuat (morfin, petidine)
Antasida : kalau perlu
1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
a. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
a. Integritas ego:

48

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
a. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
a. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
a. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
a. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
a. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
a. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

49

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
a. Pemeriksaan diagnostik:
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
1. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning
and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
1.
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja
silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan
dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :

50

status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan

perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap
luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan
respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi
aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas
dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % 60% lebih besar
dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan
tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma :
kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
(parsial/luka bakar dalam).
10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan
krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan
dan nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi
Tidak mengenal sumber informasi.
Rencana Intervensi
Diagnosa
Keperawatan

Rencana Keperawatan
Tujuan
Hasil

dan

Kriteria Intervensi

Rasional

Resiko
bersihan Bersihan jalan nafas tetap Kaji
refleks Dugaan
ce
jalan nafas tidak efektif.Kriteria Hasil : gangguan/menelan;
inhalasiTakipnea,
efektif berhubungan Bunyi nafas vesikuler, RR perhatikan pengaliran air penggunaan otot ba
dengan
obstruksi dalam batas normal, liur,
ketidakmampuan sianosis dan peruba
trakheobronkhial; bebas dispnoe/cyanosis. menelan,
serak,
batuk sputum
menunjuk
oedema
mukosa;
mengi.Awasi
frekuensi, terjadi
dis
kompressi
jalan
irama,
kedalaman pernafasan/edema paru
nafas .
pernafasan ; perhatikan kebutuhan
interv
adanya pucat/sianosis dan medik.

51

sputum mengandung karbon

atau merah muda.
Obstruksi jalan
nafas/distres pernafasan
Auskultasi paru, perhatikan dapat terjadi sangat cepa
stridor, mengi/gemericik,
atau lambat contoh samp
penurunan bunyi nafas,
48 jam setelah terbakar.
batuk rejan.
Dugaan adanya hipokse
Perhatikan adanya pucat
atau karbon monoksida.
atau warna buah ceri merah
pada kulit yang cidera
Meningkatkan ekspansi
paru optimal/fungsi
Tinggikan kepala tempat
pernafasan.
tidur. Hindari penggunaan Bilakepala/leher terbaka
bantal di bawah kepala,
bantal dapat menghamb
sesuai indikasi
pernafasan, menyebabka
nekrosis pada kartilago
Dorong batuk/latihan nafas telinga yang terbakar da
dalam dan perubahan posisi meningkatkan konstriktu
leher.
sering.
Hisapan (bila perlu) pada
perawatan ekstrem,
pertahankan teknik steril.

Meningkatkan ekspansi
paru, memobilisasi dan
drainase sekret.

Tingkatkan istirahat suara

tetapi kaji kemampuan
untuk bicara dan/atau
menelan sekret oral secara
periodik.

Membantu
mempertahankan jalan
nafas bersih, tetapi haru
dilakukan kewaspadaan
karena edema mukosa d
inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko infek

Selidiki perubahan
perilaku/mental contoh
gelisah, agitasi, kacau
mental.

Peningkatan
sekret/penurunan
kemampuan untuk mene
Awasi 24 jam keseimbngan menunjukkan peningkat
edema trakeal dan dapat
cairan, perhatikan
mengindikasikan kebutu
variasi/perubahan.
untuk intubasi.
Lakukan program kolaborasi
Meskipun sering
meliputi :
berhubungan dengan ny
perubahan kesadaran da
Berikan pelembab O2
menunjukkan
melalui cara yang tepat,

52

contoh masker wajah

terjadinya/memburukny
hipoksia.

Awasi/gambaran seri GDA

Perpindahan cairan atau

kelebihan penggantian
cairan meningkatkan ris
edema paru. Catatan :
Berikan/bantu fisioterapi
Cedera inhalasi
dada/spirometri intensif.
meningkatkan kebutuha
Siapkan/bantu intubasi atau cairan sebanyak 35% ata
trakeostomi sesuai indikasi. lebih karena edema.
Kaji ulang seri rontgen

O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunka
pengeringan saluran
pernafasan dan menurun
viskositas sputum.

Data dasar penting untu

pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2 l
besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi a
dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru t
dapat terjadi selama 2
hari setelah terbakar

Fisioterapi dada
mengalirkan area depen
paru, sementara spirome
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi p
sehingga meningkatkan
fungsi pernafasan dan
menurunkan atelektasis.

53

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan b
jalan nafas edema atau l
bakar mempengaruhi fu
paru/oksegenasi.

Resiko
tinggi Pasien
dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan
pedo
kekurangan volume mendemostrasikan status Perhatikan
kapiler
dan untuk penggantian ca
cairan berhubungan cairan
dan
biokimia kekuatan nadi perifer.Awasi dan
mengkaji
res
dengan Kehilangan membaik.Kriteria
pengeluaran urine dan berat kardiovaskuler.Penggan
cairan melalui rute evaluasi:
tak
ada jenisnya. Observasi warna cairan
dititrasi
u
abnormal.
manifestasi
dehidrasi, urine dan hemates sesuai meyakinkan
ra
Peningkatan
resolusi
oedema, indikasi.
pengeluaran urine 3
kebutuhan : status elektrolit serum dalam
cc/jam pada orang dew
hypermetabolik,
batas normal, haluaran Perkirakan drainase luka
Urine berwarna merah p
ketidak
cukupan urine di atas 30 ml/jam. dan kehilangan yang tampak kerusakan otot masif ka
pemasukan.
adanyadarah dan kelua
Kehilangan
Timbang berat badan setiap mioglobin.
perdarahan.
hari
Peningkatan permeabilit
kapiler, perpindahan
Ukur lingkar ekstremitas
protein, proses inflamas
yang terbakar tiap hari
dan kehilangan cairan
sesuai indikasi
melalui evaporasi
Selidiki perubahan mental mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluara
urine.
Observasi distensi
abdomen,hematomesis,feces
Penggantian cairan
hitam.
tergantung pada berat ba
Hemates drainase NG dan pertama dan perubahan
selanjutnya
feces secara periodik.

Lakukan program kolaborasi Memperkirakan luasnya

oedema/perpindahan cai
meliputi :
yang mempengaruhi
Pasang / pertahankan kateter volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
urine

Pasang/ pertahankan ukuran Penyimpangan pada ting

kesadaran dapat
kateter IV.
mengindikasikan ketida
Berikan penggantian cairan adequatnya volume
IV yang dihitung, elektrolit, sirkulasi/penurunan perf
plasma, albumin.

54

Awasi hasil pemeriksaan

laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ).

serebral

Stres (Curling) ulcus ter

pada setengah dari semu
Berikan obat sesuai idikasi : pasien yang luka bakar
berat(dapat terjadi pada
Diuretika contohnya awal minggu pertama).
Manitol (Osmitrol)
Observasi ketat fungsi
ginjal dan mencegah sta
Kalium
atau refleks urine.
Antasida
Memungkinkan infus ca
cepat.
Pantau:

Tanda-tanda vital
setiap jam selama
periode darurat,
setiap 2 jam selama
periode akut, dan
setiap 4 jam selama
periode rehabilitasi.
Warna urine.
Masukan dan
haluaran setiap jam
selama periode
darurat, setiap 4 jam
selama periode akut,
setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
Hasil-hasil JDL dan
laporan elektrolit.
Berat badan setiap
hari.
CVP (tekanan vena
sentral) setiap jam
bial diperlukan.
Status umum setiap
8 jam.

Pada penerimaan rumah

sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar.

Resusitasi cairan
menggantikan kehilanga
cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
komplikasi.

Mengidentifikasi
kehilangan darah/kerusa
SDM dan kebutuhan
penggantian cairan dan
elektrolit.

Meningkatkan pengelua
urine dan membersihkan
tubulus dari debris
/mencegah nekrosis.

Penggantian lanjut karen

kehilangan urine dalam
jumlah besar

Menurunkan keasaman
gastrik sedangkan inhib
histamin menurunkan
produksi asam hidroklor
untuk menurunkan prod
asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaste

55

Mulai terapi IV yang

Mengidentifikasi
ditentukan dengan jarum
penyimpangan indikasi
lubang besar (18G), lebih kemajuan atau
disukai melalui kulit yang penyimpangan dari hasi
telah terluka bakar. Bila
yang diharapkan. Period
pasien menaglami luka
darurat (awal 48 jam pa
bakar luas dan menunjukkan luka bakar) adalah perio
gejala-gejala syok
kritis yang ditandai oleh
hipovolemik, bantu dokter hipovolemia yang
dengan pemasangan kateter mencetuskan individu p
vena sentral untuk
perfusi ginjal dan jarina
pemantauan CVP.
tak adekuat.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30 ml/jam,
haus, takikardia, CVP < 6
mmHg, bikarbonat serum di
bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine gelap
atau encer gelap.

Inspeksi adekuat dari lu

bakar.

Penggantian cairan cepa

penting untuk mencegah
gagal ginjal. Kehilangan
cairan bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka ba
Konsultasi doketr bila
luas. Pengukuran tekana
manifestasi kelebihan cairan vena sentral memberika
terjadi.
data tentang status volum
cairan intravaskular.
Tes guaiak muntahan warna
kopi atau feses ter hitam.
Temuan-temuan ini
Laporkan temuan-temuan mennadakan hipovolem
positif.
dan perlunya peningkata
cairan. Pada lka bakar lu
perpindahan cairan dari
Berikan antasida yag
diresepkan atau antagonis ruang intravaskular ke
ruang interstitial
reseptor histamin seperti
menimbukan hipovolem
simetidin

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitia
pada kompartemen

56

intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adan
perdarahan GI. Perdarah
GI menandakan adaya s
ulkus (Curlings).

Mencegah perdarahan G
Luka bakar luas
mencetuskan pasien pad
ulkus stres yang disebab
peningkatan sekresi
hormon-hormon adrenal
dan asam HCl oleh
lambung.

Resiko kerusakan Pasien

dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kema
pertukaran
gas mendemonstrasikan
kadar karbon monoksida dan penyimpangan
berhubungan
oksigenasi
serum.Beriakan suplemen hasil yang diharap
dengan
cedera adekuat.Kriteroia
oksigen pada tingkat yang Inhalasi asap dapat meru
inhalasi asap atau evaluasi:
RR
12-24 ditentukan. Pasang atau alveoli,
mempenga
sindrom
x/mnt,
warna
kulit bantu
dengan
selang pertukaran
gas
p
kompartemen
normal, GDA dalam endotrakeal dan temaptkan membran
ka
torakal
sekunder renatng normal, bunyi pasien
pada
ventilator alveoli.Suplemen oks
terhadap luka bakar nafas bersih, tak ada mekanis sesuai pesanan bila meningkatkan
jum
sirkumfisial
dari kesulitan bernafas.
terjadi
insufisiensi oksigen yang tersedia u
dada atau leher.
pernafasan
(dibuktikan jaringan. Ventilasi mek
dnegna
hipoksia, diperlukan
u
hiperkapnia, rales, takipnea pernafasan
dukun
dan perubahan sensorium). sampai
pasie
d
dilakukan secara mandir
Anjurkan pernafasan dalam
dengan penggunaan
Pernafasan dalam
spirometri insentif setiap 2 mengembangkan alveol
jam selama tirah baring.
menurunkan resiko
atelektasis.
Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak
Memudahkan ventilasi
ada.
dengan menurunkan
tekanan abdomen terhad
diafragma.
Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai
Luka bakar sekitar torak
dengan takipnea. Siapkan dapat membatasi ekspan

57

pasien untuk pembedahan adda. Mengupas kulit

eskarotomi sesuai pesanan. (eskarotomi)
memungkinkan ekspans
dada.
Resiko
tinggi Pasien
bebas
dari Pantau:
infeksi berhubungan infeksi.Kriteria evaluasi:
Penampilan luka
dengan Pertahanan tak
ada
demam,
bakar (area luka
primer
tidak pembentukan
jaringan
bakar, sisi donor dan
adekuat; kerusakan granulasi baik.
status balutan di atas
perlinduingan kulit;
sisi tandur bial
jaringan traumatik.
tandur kulit
Pertahanan
dilakukan) setiap 8
sekunder
tidak
jam.
adekuat; penurunan
Suhu setiap 4 jam.
Hb,
penekanan
Jumlah makanan
respons inflamasi
yang dikonsumsi
setiap kali makan.

Mengidentifikasi indik
indikasi kemajuan
penyimapngan dari h
yang
diharapkan.Pembersihan
dan pelepasan jarin
nekrotik
meningka
pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal
membantu mencegah
infeksi. Mengikuti prins
aseptik melindungi pasi
dari infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media y
baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.

Bersihkan area luka bakar

setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai
Temuan-temuan ini
pesanan. Berikan mandi
mennadakan infeksi. Ku
kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan membantu mengidentifi
yang ditentukan untuk sisi patogen penyebab sehin
donor, yang dapat ditutup terapi antibiotika yang t
dengan balutan vaseline atau dapat diresepkan. Karen
balutan siis tandur hany
op site.
diganti setiap 5-10 hari,
ini memberiakn media
Lepaskan krim lama dari
kultur untuk pertumbuh
luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan sarung bakteri.
tangan steril dan beriakn
Kulit adalah lapisan
krim antibiotika topikal
yang diresepkan pada area pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infe
luka bakar dengan ujung
Teknik steril dan tindaka
jari. Berikan krim secara
perawatan perlindungan
menyeluruh di atas luka.
lainmelindungi pasien
Beritahu dokter bila demam terhadap infeksi.
drainase purulen atau bau Kurangnya berbagai
busuk dari area luka bakar, rangsang ekstrenal dan
sisi donor atau balutan sisi kebebasan bergerak

58

tandur. Dapatkan kultur luka mencetuskan pasien pad

dan berikan antibiotika IV kebosanan.
sesuai ketentuan.
Melindungi terhadap
Tempatkan pasien pada
tetanus.
ruangan khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka
Ahli diet adalah spesiali
bakar luas yang mengenai nutrisi yang dapat
area luas tubuh. Gunakan
mengevaluasi paling bai
linen tempat tidur steril,
status nutrisi pasien dan
handuk dan skort untuk
merencanakan diet untu
pasien. Gunakan skort steril, emmenuhi kebuuthan
sarung tangan dan penutup nutrisi penderita. Nutris
kepala dengan masker bila adekuat memabntu
memberikan perawatan pada penyembuhan luka dan
pasien. Tempatkan radio
memenuhi kebutuhan
atau televisis pada ruangan energi.
pasien untuk menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli
diet, beriakn protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal dengan
atau antara makan bila
masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT
atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per
oral.

Nyeri berhubungan Pasien

dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik
nark
dengan Kerusakan mendemonstrasikan
yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk mem
kulit/jaringan;
hilang
dari sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan n
pembentukan
ketidaknyamanan.Kriteria prosedur perawatan luka. berat. Absorpsi obat
edema. Manipulasi evaluasi:
menyangkal Evaluasi
keefektifannya. buruk pada pasien den
jaringan
cidera nyeri,
melaporkan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas y
contoh debridemen perasaan
nyaman, luka bakar luas.Pertahankan disebabkan
luka.
ekspresi wajah dan postur pintu
kamar
tertutup, perpindahan
inters

59

tubuh rileks.

tingkatkan suhu ruangan dan berkenaan

dne
berikan selimut ekstra untuk peningkatan permeabi
memberikan kehangatan.
kapiler.Panas dan air hi
melalui jaringan luka ba
menyebabkan hipoetr
Berikan ayunan di atas
temapt tidur bila diperlukan. Tindakan eksternal
membantu
menghe
Bantu dengan pengubahan kehilangan panas.
posisi setiap 2 jam bila
Menururnkan neyri deng
diperlukan. Dapatkan
mempertahankan berat
bantuan tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya bila badan jauh dari linen
pasien tak dapat membantu temapat tidur terhadap l
membalikkan badan sendiri. dan menuurnkan pemaja
ujung saraf pada aliran
udara.

Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan memban
meinimalkan
ketidaknyamanan.

Resiko
tinggi Pasien
menunjukkan Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indik
kerusakan perfusi sirkulasi
tetap mengitari ekstermitas atau indikasi kemajuan
jaringan,
adekuat.Kriteria evaluasi: luka bakar listrik, pantau penyimpangan dari h
perubahan/disfungsi warna
kulit
normal, status neurovaskular dari yang
neurovaskuler
menyangkal kebas dan ekstermitas
setaip
2 diharapkan.Meningkatk
perifer berhubungan kesemutan, nadi perifer jam.Pertahankan ekstermitas aliran balik vena
dengan
dapat diraba.
bengkak ditinggikan.
menurunkan
Penurunan/interupsi
pembengkakan.
aliran
darah
Beritahu dokter dengan
arterial/vena, contoh
segera bila terjadi nadi
Temuan-temuan ini
luka bakar seputar
berkurang, pengisian kapiler menandakan keruskana
ekstremitas dengan
buruk, atau penurunan
sirkualsi distal. Dokter
edema.
sensasi. Siapkan untuk
dapat mengkaji tekanan
pembedahan eskarotomi
jaringan untuk emnentu
sesuai pesanan.
kebutuhan terhadap
intervensi bedah.
Eskarotomi (mengikis p
eskar) atau fasiotomi
mungkin diperlukan unt
memperbaiki sirkulasi
adekuat.

60

Kerusakan
Memumjukkan regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan
inform
integritas kulit b/d jaringanKriteria
hasil: kedalaman luka, perhatikan dasar tentang kebutu
kerusakan
Mencapai penyembuhan jaringan
nekrotik
dan penanaman
kulit
permukaan
kulit tepat waktu pada area kondisi
sekitar kemungkinan
petu
sekunder destruksi luka bakar.
luka.Lakukan
perawatan tentang sirkulasi pada
lapisan kulit.
luka bakar yang tepat dan graft.Menyiapkan jarin
tindakan kontrol infeksi.
untuk
penanaman
menurunkan
re
Pertahankan penutupan luka infeksi/kegagalan kulit.
sesuai indikasi.
Kain nilon/membran sil
mengandung kolagen
Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat. Pertahankan porcine peptida yang
posisi yang diinginkan dan melekat pada permukaa
luka sampai lepasnya at
imobilisasi area bila
mengelupas secara spon
diindikasikan.
kulit repitelisasi.
Pertahankan balutan diatas
area graft baru dan/atau sisi Menurunkan
pembengkakan /memba
donor sesuai indikasi.
resiko pemisahan graft.
Gerakan jaringan dibaw
Cuci sisi dengan sabun
graft dapat mengubah po
ringan, cuci, dan minyaki
yang mempengaruhi
dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah penyembuhan optimal.
balutan dilepas dan
Area mungkin ditutupi o
penyembuhan selesai.
bahan dengan permukaa
Lakukan program kolaborasi tembus pandang tak reak
:
Kulit graft baru dan sisi
- Siapkan / bantu prosedur donor yang sembuh
memerlukan perawatan
bedah/balutan biologis.
khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu sendiri/or
lain untuk penutupan
sementara pada luka bak
luas sampai kulit orang
siap ditanam.
Daftar pustaka

61

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical

Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal.
1293 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi

Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga

University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning

Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical

Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders
Company. Philadelphia. Hal. 357 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan

Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan

Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin
Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan

Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I.

(terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan:

Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR

62

Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict),
zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
Insiden
Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini,
yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat
perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang
menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama
untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik
setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000
diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua
kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada
wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).
Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan
api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
Luka Bakar Kimia

63

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan
asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya
jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar
kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang
digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk
zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.
Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri
ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari
sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh
sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe
luka bakar radiasi.
Faktor Resiko
Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange
menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan
rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka
bakar.
Efek Patofisiologi Luka Bakar
1. Pada Kulit
Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka
bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang
kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang
mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 %
dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar,
maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan
luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem
utama dari tubuh, seperti :
2. Sistem kardiovaskuler
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine,

64

histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi

injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler
sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang
secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas
kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium
masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan
tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular
dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan
volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh
general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak
mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler.
Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan
terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar
hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan
intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka
terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang
normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml.
(lihat tabel 1)
Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa
Rute

Jumlah (ml) pada suhu normal

Urin

1400

Insensible losses:

350

Paru

350

Kulit

100

Keringat

100

Feces
Total :

2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB.
Saunder Co., 1986) p. 383

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika

ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock
hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas
dapat terjadi.
Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler
menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu
setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat

65

untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah

luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume
sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan
hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari
setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang
terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan
diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.
3. Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan
menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri.
Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi
ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang
lebih dari 25 %.
4. Sistem Imun
Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas
lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi
aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan
macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas.
Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis
yang mengancam kelangsungan hidup klien.
5. Sistem Respiratori
Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner,
penurunan kadar oksigen arteri dan lung compliance.

mengakibatkan

a. Smoke Inhalation.
Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali
berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini
diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.
Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi
adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada
oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau
kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing,
dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy
dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.
Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan
dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.
b. Keracunan Carbon Monoxide.
CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi

66

organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak
berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen.
Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara
reversibel
berikatan
dengan
hemoglobin
sehingga
membentuk
carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat
penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam
darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum
darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :
Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)
Kadar CO (%)
5 10

Manifestasi Klinik
Gangguan tajam penglihatan

11 20

Nyeri kepala

21 30

Mual, gangguan ketangkasan

31 40

Muntah, dizines, sincope

41 50

Tachypnea, tachicardia

> 50

Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical
Care Clinics of North America, 3(2), 195.

Klasifikasi Beratnya Luka Bakar

1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar
Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar
antara lain kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar,
kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia
Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di
atas:
a. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3)
yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak.
Tabel 3 : Kedalaman Luka Bakar
1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

67

Hanya mengenai lapisan epidermis.

Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
Kulit memucat bila ditekan.
Edema minimal.
Tidak ada blister.
Kulit hangat/kering.
Nyeri / hyperethetic
Nyeri berkurang dengan pendinginan.
Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu
superpicial partial thickness dan deep partial thickness.
Mengenai epidermis dan dermis.
Luka tampak merah sampai pink
Terbentuk blister
Edema
Nyeri
Sensitif terhadap udara dingin
Penyembuhan luka :
Superficial partial thickness : 14 - 21 hari
Deep partial thickness : 21 - 28 hari

68

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari

kedalaman dan ada tidaknya infeksi).
3. Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai
permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan
coklat atau hitam.
Tanpa ada blister.
Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
Edema.
Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
Memerlukan skin graft.
Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan
tindakan preventif.
4. Fourth degree (derajat IV)
Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
b. Luas luka bakar
Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi
(1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar
dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut.
Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang
terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang
digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.
Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai
suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas
luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam
bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah
genitalia 1 % (lihat gambar 1).

69

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi

bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang
lebih akurat tentang luas luka bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).
Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara
lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara
menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak
tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang
mengalami luka bakar.
II.
GAMBAR 1 : METODE RULE OF NINE GAMBAR 2 :
METODE LUND & BROWDER

c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar.
Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan
dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali
menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan
persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat
menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau
ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai
daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka
bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya
ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.
d. Kesehatan umum
Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan
penyakit-penyakit ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner,
alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi karena semua itu akan
mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya.
Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah
3,5 - 4 kali lebih tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita
penyakit jantung. Demikian pula klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali
lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang
nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena luka bakar
masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka
bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.
e. Mekanisme injuri
Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk
menentukan berat ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga

70

mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian khusus.

Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh,
mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak
begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat
terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage tinggi. Oleh
karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat kontak, dan
lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan
karena dapat mempengaruhi morbiditi.
Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current
(DC). Ini seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti
jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulangtulang panjang atau vertebra.
Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi
oleh kulit dapat terjadi.
f. Usia
Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka
kematiannya (Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang
dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan klien yang berusia
di atas 65 th.
Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang
terkena luka bakar merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan
fungsional (seperti lambatnya bereaksi, gangguan dalam menilai, dan
menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya
lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury
luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada
bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak
dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.
2. Kategori berat luka bakar menurut ABA
Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA)
mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar.
Perkumpulan itu mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori,
dengan petunjuknya seperti tampak dalam tabel berikut :
2. TABEL 4 : PETUNJUK KLASIFIKASI BERATNYA LUKA
BAKAR MENURUT ABA
Luka Bakar Berat

71

25 % pada orang dewasa

25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun
20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun
Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang
mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan
disabiliti.
LB karena listrik voltage tinggi
Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.
Luka Bakar Sedang
15-25 % mengenai orang dewasa
10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun
10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun
<>
Luka Bakar Ringan
<>
<> 10 th
<> 40 th
Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.
Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and severity classification in
the treatment of burn injury. Bulletin of the American College of Surgeons, 69(10), 24-28.

1.

Management

Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka
bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab
untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data
yang merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang

72

lain yang dianggap penting.

Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada
rencana perawatan di halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi
kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase
Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.:
1. Fase Emergent (Resusitasi)
Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan
membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah
injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock
hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase
emergensi adalah (a) perawatan sebelum di rumah sakit, (b) penanganan di
bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebut akan dibahas berikut
ini :
a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat
kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan
emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan
klien dari sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas (lihat
tabel).
3. TABEL 5 : PETUNJUK PERAWATAN KLIEN LUKA
BAKAR SEBELUM DI RUMAH SAKIT
1. Jauhkan penderita dari sumber LB
Padamkan pakaian yang terbakar
Hilangkan zat kimia penyebab LB
Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia
Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek
yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)
2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):
Perhatikan jalan nafas (airway)
Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat

73

Kaji sirkulasi
3. Kaji trauma yang lain
4. Pertahankan panas tubuh
5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)
Diambil dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In T.L. Wachtel, et al. (Eds):
Current Topics In Burn Care, Rockville, MD: Aspen Publications.

b. Penanganan dibagian emergensi

Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang
telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang
dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi.
Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada
masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang
harus diutamakan

(1) Penanganan Luka Bakar Ringan

Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat
jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah
dengan memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan
atau mengikuti intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan
secara mandiri (self care), 2) lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti
instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya
pemulihan maka klien dapat dipulangkan.
Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi :
menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan
kesehatan.

a) Managemen nyeri
Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan
morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral
diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan.
b) Profilaksis tetanus
Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada
penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang
pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun
terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak
diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus
diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian

74

imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.

c) Perawatan luka awal
Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka
(cleansing) yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang
merusak (zat kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep
antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat
bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka di
rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari
pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya
melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk
mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan
pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya
evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan klien
pada waktu itu.
d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan
Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi,
pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di
masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan
informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong
dirinya sendiri.
(2) Penanganan Luka Bakar Berat.
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian
emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan,
sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan
(penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan
nasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium;
management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan
luka.
Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni
sebagai berikut.
a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang
mungkin terjadi.
Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan
sirkulasi unutk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk
memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada
tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah
tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan
segera diketahui dan ditangani.

75

b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)

Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi
cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat
diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas
yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup
luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer
terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti
subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin
diperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian
dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan
berbagai formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula
resusitasi cairan berikut.
4.
TABEL 6 : FORMULA RESUSITASI CAIRAN YANG
DIGUNAKAN DALAM PERAWATAN LUKA BAKAR
24 jam pertama
24 jam kedua
Formula Elektrolit Koloid Dextros Elektrolit
Koloid
Dextros
Evans Normal
1 ml/kg/% 2000 ml 0,5
0,5
2000 ml
saline
kebutuhan kebutuhan 24
1 ml/kg/%
24 jam I
jam I
Brooke RL
0,5 ml/kg/2000 ml 0,5-0,75
0,5-0,75
2000 ml
1,5 ml/kg/%
kebutuh-an kebutuh%
24 jam I
an 24 jam I
Modifi- RL
0,3-0,5
kasi
2 ml/kg/%
ml/kg/%
Brooke
Parkland RL
0,3-0,5
2000 ml
4 ml/kg/%
ml/kg/%
Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally
injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America,
3(2),185; and Wachtel & Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn
shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44).
Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.
Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan
diakhiri bila integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan
perpindahan cairan yang banyak mengalami penurunan.
Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak
dari perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk
mempertahankan ferfusi organ vital serta menghindari komlikasi terapi
yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat beberapa formula yang

76

digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak dalam tabel

diatas.
Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan
klien dan luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi
pertimbangan meliputi adalah adanya inhalasi injuri, keterlambatan
resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor
ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang
dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung.
Dengan pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang
mengandung colloid tidak diberikan selama periode ini karena perubahanperubahan pada permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan
yang banyak mengandung protein kedalam ruang interstitial, sehingga
meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah luka
bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose
5% dan air dalam jumlah yang bervariasi.
Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi
yang ada hanyalah sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon
fisiologis klien. Keberhasilan atau keadekuatan resusitasi cairan pada
orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output
urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.
c) Pemasangan kateter urine
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi
urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk
menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.
d) Pemasangan nasogastric tube (NGT)
Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu
dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya

77

aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi

umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua
pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.
e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium
Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data
tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.
Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula
darah, BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar
hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus
diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium
lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau
trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring
EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB
berat, khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi,
atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia jantung atau
dysrhythmia.
f) Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik
intravena, seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai
subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup
baik selama periode ini bila hipovolemia dan perpindhan cairan yang
banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan untuk
mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi
gastrointestial.
g) Propilaksis tetanus
Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka

78

bakar berat maupun luka bakar yang ringan.

h) Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting
bagi team yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya
perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang
diperlukan meliputi waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian,
apakah ketika injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka,
adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien
terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi
penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak
irigari segera setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena
elektrik, maka perlu ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan
voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan luasnya injuri.
Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien
masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus
adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin
dan penyakit ginjal karena itu semua mempunyai implikasi terhadap
treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang riwayat alergi klien,
baik terhadap obat maupun yang lainnya.
i) Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat
mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat
perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan
berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB
yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian
ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen;
walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena
pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal

79

sangatlah penting untuk dilakukan.

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah
gangguan sirkulasi karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang
dokter

melaukan

insisi

terhadap

eschar

yang

akan

mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan

ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak
berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka
dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat
dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang
dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi.
Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang
mengenai torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan
escharotomy, maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap
perbaikan ventilasi.
Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan
sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan
luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi
dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas
permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan
edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi
nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.
2. Fase Akut
Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil,
permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya
dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri.
Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut :
mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan

80

terapi fisik.
a. Mengatasi infeksi
Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi
autocontaminasi dari:
Oropharynx
Fecal flora
Kulit yg tidak terbakar dan
Kontaminasi silang dari staf
Kontaminasi silang dari pengunjung
Kontaminasi silang dari udara
Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus
dilakukan pada semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan
meliputi penggunaan sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan
pakaian plastik. Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk
menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung
umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada
kulit, gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.
b. Perawatan luka
Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka.
Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan
pembalutan luka.
1) Hidroterapi

81

Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi.

Hidroterapi ini terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower
(spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien
dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran
sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas,
nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan
atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti
sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan
haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan
dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan.
Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya adalah
mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan
skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan
dan dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan
zat antimikroba.
2) Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini
dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan
proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB
meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan
tindakan pembedahan.
a) Debridemen mekanik
Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan
menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat
eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari
tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara
menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering
kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat

82

menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu
dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.
b) Debridemen enzymatic
Debridemen

enzymatik

merupakan

debridemen

dengan

menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produkproduk ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan
mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan
lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara
langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama
dengan penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama
treatment dilakukan.
c) Debridemen pembedahan
Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis
(mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan
Fascial Excision. Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau
menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang
masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka
dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang
sangat dalam.
3) Balutan
a) Penggunaan penutup luka khusus
Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan
dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu
melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya
reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat

83

antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada
satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat
pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai
pengobatan topikal awal untuk luka bakar.
Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar
(Luckmann, Sorensen, 1993:2004)
Obat
Krim
Silver
Sulfadiazine 1%

Spektrum
Penggunaan
Efek Samping
Perawatan
Antimikroba
Spektrum
luas,2x/hari,tebal
1/16Leukopenia setelah 2-3Kaji efek samping.
termasuk jamur
inci.
hari pamakaian.

Kaji
keadekuatan
Spektrum
luas,Tak usah dibalut.
Ruam pada otot
managemen nyeri. Jika
Mempunyai
nyeri dan rasa tak
Mafenide aktivitas terhadap2x/hari,1/16 inci.
nyaman
berlanjut,
Hyperchloremic
acetate
jamur
meskipun
maka
perlu
metabolisme acidosis
sedikit.
dipertimbangkan
dari
diuresis
bicarbonat
Tdk usah dibalut.
topikal
Larutan
karena
hambatanpenggunaan
lainnya.
Mafenide Spektrum luas
anhydrase carbonic.
Balutan
tipis
acetate
diperlukan
dan
5%
Spektrum luas
rasaGunakan secara hatidibasahi
dengan-Menimbulkan
hati pada klien dengan
nyeri.
larutan untuk luka
gagal ginjal.
Silver
nitrate 5%

Balutan yang tebalPruritus.

diperlukan
dan
dibasahi dg larutanRuam pada kulit
untuk luka
Kolonisasi jamur.
Hyponatremia
Hypochloremia

Kaji efek samping

Kaji
keadekuatan
managemen nyeri.
Cek serum elektrolit
setiap hari.
Penetrasi
terhadap
eschar buruk.

Hypokalemia
Hypocalcemia

b) Metode terbuka dan tertutup

Luka

pada

LB

dapat

ditreatmen

dengan

menggunakan

metode/tehnik belutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode

terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata dan
dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat
diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai

84

dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa
luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM
sendi, dan perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan
kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya
hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat.
Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan
bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk
digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam
menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal
kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu.
Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan
kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam
debridemen.

Sedangkan

kerugiannya

adalah

membatasi

mobilitas

menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka

juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang
mengganti balutan saja.
c. Penutupan luka
1) Penutupan Luka Sementara
Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka.
Pada tabel dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang
biologis, biosintetis, dan sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup
luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya,
banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan)
serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih
penutup luka yang lebih tepat.
Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar
Categori/Contoh
Penjelasan
Indikasi
Biologic
Membran
amnionUntuk melindungi

Perhatian Perawatan
lukaPenutup luka diganti setiap 48 jam

85

Amnion
Allograft
homograft
Xenograft

yang dibuat daribakar partial thickness

dengan amnion.
placenta manusia
Diambil dari kulitUntuk
melindungiObservasi eksudat luka dan tandamanusia yang telahgranulasi jaringan.
tanda infeksi yang mungkin
meninggal
dunia
menunjukan adanya infeksi pada
dalam 24 jam setelah
allograft/xenograft
Untuk
membersihkan
kematiannya.
exudat luka
Xenograft diatas jaringan granulasi
Untuk menutupi eksisidiganti setiap 2-5 hari.
luka dan untuk menguji
daya penerimaan terhadapUntuk luka superficial, pastikan
penggunaan aoutograft
luka selalu bersih.

heterograft

Untuk
meningkatkan
penyembuhan luka bersih
dan luka superficial-partial
thickness

Lanjutan
Categori/Contoh
Penjelasan
Indikasi
Perhatian Perawatan
Biosintetis
Benang
nylonBalutan tempat donor
Keamanan sekitar kulit yang
samapai
membran
menggunakan sutura, staples, dan
karet silikon yang Meningkatkan
sutura dan kemudian dibungkus
Biobrane
mengandung
colagen
(Winthrop
penyembuhan
lukadengan pembalut. Pembalut bagia
luar ini dapat diangkat/diganti
Pharmaceutical
superficial-partial
dalam 48 jam untuk mengecek/
, New York
thiskness bersih.
mengetahui
menempelnya
City)
Biobrane.
Bila
telah
Untuk digunakan
menempel/menyambung
maka
Integra
terhadap eksisi luka. sutura, staples dapat diangkat. Dan
(Marion-Merrel
biarkan biobrane terekpose dengan
Dow,
Inc.,
udara
Kansas City)
Tempat
donor
baru
dan
penyembuhan tempat donor pada
kaki
memerlukan
penyokong
selama ambulasi
Kaji tanda-tanda infeksi dan bagian
perifer luka.
i

2) Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari
penderita

itu

sendiri

(autografting)

adalah

pembedahan

dengan

mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan
pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang
operasi dengan pemberian anaetesi.

86

Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan

dari tempat donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor;
perawatan tempat donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel
autograft)
a) Menkaji Perdarahan
Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah /
mengganggu keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada
eksisi luka dan dapat mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit
darah atau serum dapat dibersihkan dengan cara memutar ( dg
menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft menuju keperifer.
Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan aspirasi darah/serum
dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.
b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi
Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya
selama 3-7 hari. Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan
waktu autogratt menempel dan tertanam pada dasar luka. Immobilisasi
dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur posisi yang tepat, traksi,
splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak diinginkan
dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam
tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi.
c) Perawatan Tempat Donor
Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup
tempat donor, dan ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas
kulit atau jaringan. Tindakan perawatan juga tergantung pada tipe balutan
yang digunakan. Jika balutan dilakukan dengan menggunakan sutura dan
staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah pembedahan.

87

Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun

luka pada tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian
yang sama untuk penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor
mengalami infeksi, maka balutan harus diangkat secara hati-hati dan
dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan digunakan obat
antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi
dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan rasa gatal. Tempat
donor tersebut dapat digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan
secara lengkap.
d. Nutrisi
Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut
sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan
infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari
keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan
berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan peningkatan
produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu
metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan
hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat
aktifitas

insulin

dengan

meningkatkan

sirkuasi

catecholamine,

dan

meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya mempunyai

implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar.
Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek
katabolisme yang tidak diharapkan.
Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi,
dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya
luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:
(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.

88

Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien

luka bakar dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan
operasi multiple, perlunya penggunaan ventilator mekanik, status mental dan
status nutrisi yang buruk pada saat belum mengalami luka bakar.
Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral,
enteral tube feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau
kombinasi.
e. Managemen nyeri
Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi
kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka
bakar partial thickness dan pada tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat
stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya dengan luka bakar full
thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial
telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian
tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat
mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan,
ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan
faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian,
latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan
perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat
individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan
secara individual juga.
Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri
adalah dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein,
meperidine adalah nanalgetik narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi
nyeri yang berkaitan dengan LB dan treatmennya. Obat-obat farmakologik
lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous
oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi

89

nyeri ringan sampai sedang.

Sedangkan

tindakan

Nonfarmakologik

yang

digunakan

untuk

mengatasi rasa nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis,
guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik.
Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi
terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan
obat-obat farmakologik.
f. Terapi fisik
Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri
LB merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat
harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk
mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Programprogram exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan
secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal
dan perbaikan kosmetik.
Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah
utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas.
Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher,
dan axila.
Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani
kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien
dan keluarga.
1) Posisi Terapeutik
Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi
dan terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh
tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau

90

immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh

tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau
deformitas.
Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar
Lokasi LB

Posisi Terapeutik

Tehnik Posisi

Leher

Ekstensi

Tanpa bantal

Anterior

Netral ke ekstensi

Keliling

Netral

Bantal kecil/gulungan sprei kecil dibawah

cervical untuk meningkatkan ekstensi
leher.

Posterior/tdk simetris

Abduksi
derajat

lengan

90-110Lakukan splinting (dibelat/dibidai)

Hand splint

Bahu/axila
Ekstensi lengan

Hand splint

Siku
Ekstensi pergelangan tangan

Hand splint

Lengan
MCP pleksi 90 derajat

hand splint dengan abduksi ibu jari

pergelangan tangan
Ekstensi PIP/DIP
metacrpal
Abduksi ibu jari
sendi
interpalangeal
(MCP)
Abduksi jari-jari
Sendi proximal dan Ekstensi paha
distal interpalangeal
(PIP/DIP)
Ekstensi lutu
Ibu jari

Supine dengan kepala datar dengan tempat

tidur dan kaki ekstensi
Posisi prone
Supine dengan lutut ekstensi

Netral

ruang antar jari-jari

Paha
Lutut
Pergelangan kaki

2) Exercise
Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase
akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi
sendi. Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL)

91

sangat efektif dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat

juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan
harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk
bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan
latihan ROM aktif.
3) Pembidaian (Splinting)
Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan
mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang
seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan
immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan
pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi
dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint
dapat melatih persendian yang terkena.
4) Pendidikan
Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan
perlunya melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang
berbagai posisi yang benar, tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin
dapat mempermudah proses belajar klien dan dapat menjadi lebih
kooperatif.
g. Mengatasi Scar
Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar
yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor
antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi
untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure
therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut
elastik (elastic wraps and bandages).

92

Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan

hipertropi scar meliputi :
1) Split-thickness dan full-thickness skin graft
2) Skin flaps
3) Z-plasties
4) Tissue expansion.
3. Fase Rehabilitasi
Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari
perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar
adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang
maksimal.

Tindakan-tindakan

untuk

meningkatkan

penyembuhan

luka,

pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan

kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan
merupakan bagian dari proses rehabilitasi.
Perhatian khusus aspek psikososial
Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik
dalam keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan
emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari
ketakutan sampai dengan psikosis . Respon penderita dipengaruhi oleh usia,
kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi injuri,
dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan temanteman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi
reaksi terhadap trauma LB.
Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan
psikososial klien melalui intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).

93

Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh

Lee sebagai berikut: impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik
diri); acknowledgement (menerima) dan reconstructive (membangun kembali).
a. Impact.
Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock,
tidak percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga
mungkin menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk.
Pada penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan
klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance),
kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan
informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota
keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota
keluarganya, fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa
tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien.
b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)
Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal),
pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.
c. Acknowledgement (menerima)
Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan
perubahan gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat
mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik
dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.
d. Reconstructive (membangun kembali)
Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga
menerima keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat

94

perencanaan masa datang.

Proses Keperawatan Luka Bakar
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif.
Data subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun
orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan
pemeriksaan fisik.
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi
klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
Setelah pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain
pada :
2. Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode rule of nine atau metode Lund dan Browder,
seperti telah diuraikan dimuka.
3. Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu
luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah
diuraikan dimuka.
4. Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan

95

perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai

masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat
menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas
(airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat
diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya
laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.
Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe
luka bakar, beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka
bakar. Data tersebut melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin
terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi
(range of motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot.
Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi
(shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian
distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya
akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami
kecemasan atau nyeri yang hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada
luka bakar akibat arus listrik. Selain itu terbentuk edema hampir pada semua
luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-tanda vital (suhu,
denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.
Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan
tanda dan gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak,
batuk, terdapat partikel karbon dalam sputum, dan kemerahan serta edema
pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka mengenai daerah
dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan
lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema
pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di
jalan nafas.

96

Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat
menurun atau bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine
mungkin tampak merah kehitaman jika terdapat mioglobin yang menandakan
adanya kerusakan otot yang lebih dalam. sedangkan pada usus akan
ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi usus,
terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan
keluhan tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.
5. Masalah kesehatan lain
Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu
dikaji. Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien
sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh
perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Disamping
itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa
luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu
diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang lainnya,
serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.
6. Data Penunjang
a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red
Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga
disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi
sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah
putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
c. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas
darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau
peningkatan PaCO2.

97

d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin)

dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon
monoksida.
e. Serum elektrolit :
1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau
kerusakan

sel

darah

merah

dan

menurunnya

fungsi

renal;

hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin

mengalami penurunan.
2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air
dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
f. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak
adekuatnya resusitasi cairan.
g. Alkaline

pospatase

meningkat

akibat

berpindahnya

cairan

interstitial/kerusakan pompa sodium.

h. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin

meningkat

yang

merefleksikan

menurunnya

perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena

injuri jaringan.
j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan
kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein.
Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri
inhalasi.
l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat
ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas
bagian atas
m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar
karena elektrik.

98

n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan

penyembuhan luka bakar.
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:
Diagnosa/masalah
kolaborasi
Fase Eemergensi (E)
1. Defisit
volume
cairan b.d. peningkatan
permeabi-litas
kapiler dan perpindahan cairan dari
ruang intravaskuler
ke ruang interstitial

Tujuan & criteria

Intervensi
Rasionalisasi
hasil
Klien
akan Kaji terjadinya
Perpindahan
memperli-hatkan
hi-povolemia
cair- an dapat
perbaikan
tiap
1
jam menye-babkan
keseimbangan
selama 36 jam
hipovo-lemia
cairan,
yang
ditandai oleh :

Ukur/timbang Berat badan meberat

badan rupakan indek
Tidak kehausan
setiap hari.
yg
akurat
keseim-bangan

Mukosa Monitor dan cairan.

mulut/bibir
doku-mentasikan
lembab
intake dan output Output urine
setiap jam
me-rupakan
Output urine : 30pengu-kuran yg
50 cc/jam
Berikan replace- efektif terhadap
ment cairan dan keber-hasilan
Sensori baik
elektrolit melalui resusitasi
intra vena sesuai cairan.
Denyut nadi : <> program.
Cairan intravena
Monitor serum dipergunakan
tuk
elektrolit
dan un
memperbaiki
hematokrit.
volume cairan.

Hiperkalemia
dan
peningkatan
hematokrit
merupakan hal
yang
sering
terjadi.
Lanjutan

Diagnosa/masalah

Tujuan & criteria

Intervensi

Rasionalisasi

99

kolaborasi
hasil
Masalah Kolaborasi Perawat
akan Kaji kebutuhan Illeus umumnya
memoni-tor bunyi untuk pemasangan terjadi pada luka
usus normal aktif, NGT.
(Fase Emergensi)
bakar > 20 - 25%
adanya distensi
2. Potensial illeus
Kaji fungsi usus :
Bunyi
usus
paralitik
b.d. abdomen,
mengindikasikan
flatus Auskultasi bu- adanya peristalstress
akibat produksi
dan gerakan usus
injury.
nyi usus tiap 4 tik.
normal.
jam
Masalah Kolaborasi
Distensi abdomen
Perawat
akan Observasi dis- menunjukan termemoni-tor
(Fase Emergensi)
jadinya illeus
tensi abdomen
adanya
3. Potensial gagal hemachro-magen
Monitor output Pengeluaran cairginjal b.d. adanya dalam urine &
jumlah, an dari gaster
urine gaster,
hemachromagen output
warna dan ada-nya memerlukan redalam
urine adekuat : 75-100
placement cairdarah serta pH.
karena luka bakar cc/hari
an. Ulkus pada
yang dalam
Monitor dan doku- gaster sering termentasikan output jadi pada luka
urine setiap jam & bakar berat.
warna urine.

Urine
akan
Pastikan aliran ka- berwarna merah
teter urine dalam atau coklat gelap
jika
terdapat
keadaan baik.
hemachromagen
Berikan cairan
intravena
sesuai Kateter dapat
tersumbat oleh
program
hemachromagen.
Siapkan sampel
urine untuk peme- Hemachromagen
riksaan kadar myo- akan terbilas atau
dari
globin/hemoglobin keluar
tubuh.
sesuai program

Memberikan
informasi
tentang
resiko
gagal ginjal.
Lanjutan

100

Diagnosa/masalah
kolaborasi
(Fase
Akut)
&
(Emergensi)
4.
Gangguan
pertukaran gas b.d.
keracunan
carbonmo-noxida,
kerusakan
paru
akibat pabas.

Tujuan & kriteria

Intervensi
Rasionalisasi
hasil
Klien
akan Kaji tanda-tanda Gangguan pertumenunjukan
respiratori distres karan gas dapat
perbaikan
yang
ditandai megakibatkan
pertukaran
gas, oleh:
respiratori
yang ditandai oleh :
distres karena
Gelisah, bing- hypokse-mia.
Respirasi 16-24
ung (confuse)
kali/menit tanpa

Memberikan
upaya

Terdapat data
tentang
efektifi-tas
upaya nafas,
PaO2 > 90 mmHg
respirasi/
oksigenasi.
Tachypnea,
PaCO2 : 35-45

Memberikan
Dyspnea,
mm-Hg
data oksigenasi
non-invasif.
SaO2 > 95%
Tachicardia,
Suara nafas kedua Kadar PaO2 Menurunkan hidan
SaO2 poksemia
paru bersih.
menurun

Mendorong
untuk bernafas
Cyanosis
dalam.
Monitor kadar
gas darah arteri Mempermudah
dan COHb sesuai ekspansi paru
permintaan

Intubasi
dokter
mungkin
Monitor kadar diperlukan
SaO2
secara untuk
memelihara
kontinu
oksi-genasi
Berikan oksigen
seuai program
Ajarkan pasien
penggunaan
spirometri.
Tinggikan tempat
tidur
bagian

101

kepala.

Monitor
kebutuhan untuk
pema-sangan
intubasi
endotraheal.
Lanjutan

Diagnosa/masalah
Tujuan &
Intervensi
Rasionalisasi
kolaborasi
kriteria hasil
(E, A)
Bersihan jalan Ajarkan klien Mempermudah
dalam
nafas
klien un-tuk batuk member-sihkan
saluran
efektif, dan ber-nafas nafas bagian atas.
5. Bersihan jalan akan
nafas
tidak yang ditandai dalam setiap
efektif
b.d. oleh:
1-2
jam mendorong klien untuk
edema trahea,
selama
24 member-sihkan
sendiri
menurunnya
Suara nafas jam,
sekresi oral dan sputum.
fungsi
ciliar bersih
kemudian separu
akibat
tiap 2-4 jam, Menghilangkan sekresi dari
injuri inhalasi
Sekresi saat terjaga.
sa-luran nafas bagi-an atas.
pulmoner
Warna, konsistensi, bau dan
(E, A)
Letakan banyaknya dapat mengindibersih sampai
peralatan
putih
kasikan adanya infeksi.
6.
Perubahan
suction oral
perfusi jaringan Monbilisasi dalam
Dapat membaha-yakan
perifer
b.d. sekreai
jangkaun
sirkulasi sebagai akibat
konstriksi
klien un-tuk terjadinya edema.
pulmoner
akibat
luka efektif
digunakan
bakar.
sen-diri oleh Dapat menurun-kan aliran

Respirasi klien.
arteri dan venous return.
tanpa upa-ya

Lakukan
Menurnkan/menghilangkan
endotra-cheal

Respirasi
hipok-semia
suction jika
rate:16-24
diperlukan,
kali/mnt
Capilary refil menjadi
dan monitor
meman-jang & gangguan
Tidak ada serta doku- sirkulasi.
mentasikan
ronchi,
karak-teristik
whezing,
sputumnya.
stridor

102

Tidak
dispnea

ada

Lepaskan
semua
perhiasan &
Tidak ada pakai-an yg
kencang/
sianosis.
sempit
Perfusi perifer
Batasi
klien
akan
penggunaan
menjadi
adekuat, yang cuff tekanan
darah yang
ditandai oleh:
dapat menye Denyut nadai babkan
dapat diraba konstriksi
pada
melalui
ekstremitas.
palpasi/Dopler

Monitor
Capilari refill denyut arteri
pada
kulit melalui palatau
yang
tidak pasi
dengan
ter-bakar <>
Dopler setiap
Tidak ada jam selama
27 jam.
kebal
Tidak terjadi Kaji Capilary
pada
pening-katan refill
kulit
yang
tak
rasa
nyeri
pada waktu terbakar pada
bagi-an
melakukan
latihan ROM ekstremitas
yg terkena.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, A)
7. Hypotermia b.d.
kehi-langan
jaringan epitel dan
fluktuasi
suhu
udara.

Tujuan & kriteria

Intervensi
Rasionalisasi
hasil
Klien
akan Kaji tingkatan Iskemia jaringan
memperta-hankan nye-ri
dengan menyebabkan
suhu tubuh yang latihan
ROM timbulnya rasa
normal,
yang aktif
nyeri.
ditandai oleh core
body temperature Tinggikan ekstre-
Menurunkan

103

antara 99,6 - 101,0

derajat F.
mitas
yang pembentukan
terkena di atas edema dependen.
permukaan
jantung.

Meningkatkan
venous
return
Dorong klien dan menurunkan
untuk melakukan atropi otot.
latihan
ROM
aktif
Escharotomi dilakukan
untuk
Antisipasi & memperbaiki
siap-kan
klien sirkulasi
dan
untuk
jaringan.
escharotomy
Data-data tsb
Perawatan Post mengindikasikan
Escharotomy :
perfusi yg adekwat.
Kaji keadekuatan
sirkulasi :
Jaringan yang
masih hidup di Cek nadi
bawahnya akan
berdarah.
Catat warna,
pergerakan & Hipotermia dapat
sensasi ekstre- terjadi
setelah
mitas
yang kehilangan kulit
terkena.
karena rusaknya
regulator panas.
Atasi perdarahan
post
operasi
escharotomy dgn
penekanan, elektrocautery,
menja-hit
pembuluh yang
mengalami
perda-rahan.
Monitor suhu
rec-tal
sesuai
indikasi (setiap
jam selama fase
emergensi dan

104

setelah dilakukan
pembedahan
Lanjutan
Diagnosa/masalah
Tujuan & kriteria
Intervensi
Rasionalisasi
kolaborasi
hasil
Masalah Kolaborasi Perawat
akan Batasi bagian tu- Bagian yang
memo-nitor
buh yang terpapar ter-buka
perdarahan
gas- selama
(E, A)
(terekspos)
trointestin dan akan melakukan
dapat
8.
Resiko
tinggi mempertahankan pH perawatan luka
menyebab-kan
terjadi stres ulcer gaster > 5
hipotermia.
Nutrisi
klien
b.d. respon stres
keluar

Batasi
lama Panas
adekuat, ditandadi pengo-batan
neurohormonal
dari luka yang
dapat hidroterapi
akibat luka bakar oleh
terbu-ka
dan
mempertahankan
setelah
semapai dengan
pada 85-90% berat 30 menit atau hidroterapi
(A)
badan sebelum luka kurang
dengan mela-lui
9. Perubahan nutrisi: bakar.
suhu air antara 98 evaporasi.
kurang
dari
- 102,0 derajat F
kebutuhan tubuh
Sumber panas
b.d. meningkatnya
Gunakan pemanas eksternal
kebutuhan
luar / radiasi
metabolik untuk
lampu pemanas. Sekresi asam
penyembuhan
gaster
dapat
luka.
Pertahankan/peli- menyebabkan
hara ruangan pro- perdarahan
sedur
tetap
Menurunkan isi
hangat.
asam lambung
Monitor
dan
doku-mentasikan Stres ulcer menilai pH gaster nyebabkan perdan ada-nya darah darahan,
dan
setiap 2 jam pada mungkin dapat
saat
NGT dieksresi kedaterpasang.
lam feses.
Berikan antacida
dan/atau
H2
resep-tor
antagonis sesu-ai
program dokter.

Kebutuhan
kalori
didasarkan
pada
berat
badan pre luka

105

Monitor feses bakar

akan
adanya

Untuk
darah.
melakukan
Kaji berat badan kajian nutrisi.
sebelum
luka
bakar
Konsulkan pada
ahli diet
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil

Intervensi
Kaji pola
kesukaan,
makanan
72 jam
makan.

Rasionalisasi

makan, Sebagai data

alergi dasar
dalam
setelah Data kuantitatif
intake kalori

Catat
intake Berat badan akan
kalori
(jumlah stabil jika intake
kalori)
kaloti terpenuhi

Ukur berat badan

Mencegah
setiap hari untuk stoma-titis
&
mengikuti
meningkat kan
kecende-rungan
selera makan
be
at
badan
(kecuali: jika pro- Jika jadwal masedur operasi me- kan terganggu
merlukan pemba- dapat menuruntasan
kan intake kalori
pergerakan).

Nyeri menurunLakukan oral kan

selera
higi-ene
setiap makan
shift/jika
dibutuhkan.
Mempermudah

perawatan diri
Atur jadwal treatmen yang diberi- Klien akan selera

106

kan agar tak dengan makanan

meng-ganggu
yang disukai.
jadwal ma-kan.
Kebutuhan kalori
Sediakan waktu seringkali perlu
istirahat sebelum ditingkatkan.
jam makan jika
klien mengalami Klien anoreksia
nyeri
karena meyakini bahwa
prose-dur
atau makan tidaklah
treatmen.
bermanfaat

Sediakan alat
bantu
utk
mempermudah
makan.

Dorong
klien/kelu-arga
unttk memba-wa
makanan kesukaan dari rumah.

Berikan nutrisi
suplemen
diantara
jam
makan.

Berikan
reinforce-men
positif
untuk
makan.
Lanjutan

Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, A)
10. Resiko
tinggi
terjadinya infeksi
b.d.
hilangnya
pertahanan kulit,
ganggu-an respon

Tujuan & kriteria

Intervensi
Rasionalisasi
hasil
Klien tak akan
Berikan Lingkungan esmenga- lami invasi propilaksis
char yang anaemikroba pada luka, tetanus
jika robic memungyg ditandai oleh :
perlu.
kinkan pertumbuhan organisme
Hasil kultur luka
Pertahankan penyebab

107

imune,
adanya
tetanus.
pemasangan kateter <>
tehnik
untuk
(indweling urinary
mengontrol
Mencegah kontacateter
dan Suhu : 36-37C. infeksi
minasi silang
intravenous
cateter),
dan
Instruksikan Meningkatkan
Tidak
ada
prosedur
invasif pembeng-kakan, kelua-rga
atau kesadaran/kepa(pengambilan
kemerahan, atau lainya ten-tang tuhan.
sampel darah baik sekret
purulen tindakan-tinarteri maupun vena pada
tempat- dakan

Menurunkan
dan bronchoscopy) tempat
mengontrol
insiden kontamiinfeksi.
penusukan
nasi silang
(kateter, vena)
Lakukan cuci Luka terbuka dan
Kultur darah, tangan dengan klien imunokomurine dan sputum baik
promi sehingga
negatif.
infeksi luka baik
Kaji tanda-tanda lokal
maupun
klinik
infeksi: sis-temik adalah
perubahan warna suatu resiko.
luka
atau
drainage,
bau,
Untuk
penyembuhan
membuang
yang lama; nyeri kotoran.
kepala,
menggigil,
Jaringan tersebut
anoreksia, mual; medium yg baik
perubahan tanda- bagi pertumbuhtanda
vital; an bakteri
hiper-glikemia
dan gliko-suria;
Rambut dapat
paralitic
ileus,
bingung, gelisah, terkontaminasi
&
menganggu
halusinasi.
me-nempelnya
krim

Sebelum
diberikan
obat
topikal
ulang,
cuci
dan
bersihkan luka
lebih dahulu.
Buang jaringan
yg telah mati.

108

Potong rambut
ba-dan di sekitar
tepi-an
luka
(kecuali bulu dan
alis mata)
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, Rehabilitasi/R)
11. Nyeri b.d. injury
luka
bakar,
stimulasi ujungujung
saraf,
treatmen
dan
kecemasan.

Tujuan & kriteria

Intervensi
Rasionalisasi
hasil
Klien akan lebih Kaji respon klien Sebagai data
nyaman
ditandai terhadap
nyeri dasar
oleh:
saat
perawatan
luka dan saat Waktu yang
Menyatakan rasa istirahat.
adekuat
bagi
nyeri/tak nyaman
onset analgetik.
berkurang.
Berikan obat
penghilang nyeri: Injeksi i.m.

Klien
dapat
tidak dianjurkan
menge-nali
- 45 menit sebe- kare-na keterbafaktor-faktor yg lumnya jika me- tasan sirkulasi
mempengaruhi
lalui mulut.
meng-ganggu
nyeri
absorpsi
30
menit
sebelumnya jika
Merupakan
melalui
intra anal-getik
muskular
nonfarmakologik
- 5-10
menit
sebelumnya jika Untuk menurunmelalui
kan kecemasan
intravena
Meningkatkan
Jangan diberikan
rasa
percaya
melalui intramusklien
kular pada klien
dengan luka bakar
Kecemasan
berat
fase
menurunkan
emergent
ambang nyeri.
Ajarkan tehnik relaksasi , terapi Menilai efektimu-sik,
guided vitas intervensi.
image-ry,
distraksi
dan

109

hypnosis
Jelaskan semua
pro sedur pada
klien & sediakan
waktu
utk
persiapan.
Bicaralah dengan
klien ketika melakukan perawatan
dan
melakukan
prosedur.
Kaji kemungkinan
kebutuhan untuk
pemberian
anxioli-tik
Catat respon klien
terhadap medikasi
dan pengobatan
nonfarmakologik
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
(A, R)
12. Kurang mampu
merawat
diri
(grooming,
bathing, eating,
elimination) b.d.
deficit fungsional
akibat dari injuri
luka bakar, nyeri,
balutan,
dan
anjur-an
immobilisasi
(E, A, R)

Tujuan & kriteria

Intervensi
Rasionalisasi
hasil
Klien
akan Kaji kemampuan Sebagai data
mengalami
klien
dalam dasar
penurunan
pera-watan diri.
berkurang-nya

Meningkatkan
kemampuan dalam
Konsulkan perawatan diri.
perawatan diri & dengan
terapi
akan
okupasi tentang
Membantu
memperlihatkan pe- perlunya
memotivasi klien
ningkatan
penggunaan alat dan menghilangpartisipasi
dalam bantu.
kan rasa takut/
perawatan diri.
khawatir
dan
Klien
akan Dorong klien ketergantungan
mengalami
untuk
peningkatan
berpartisipasi Membantu mengmobilits
fisik dalam
ditandai
dengan

110

13.

Gangguan
mobilitas
fisik
b.d. edema, nyeri,
balut-an, prosedur
pembedah-an, dan
kontraktur luka.

kembali
secara
maksi-mal
melakukan
ontrol dirinya.
melakukan aktivi- tugas-tugas
tas
sehari-hari perawatan diri.
Meningkatkan
dengan kecacatan
kemandirian dan
dan ganggu-an figur Yakinkan pada motivasi.
yang minimal.
klien bahwa ia
memerlukan
Sebagai data
waktu
yang dasar
cukup
untuk
menyelesaikan Mencegah/menutugas-tugasnya. runkan terjadinya
kontraktur.

Berikan
reinforce-ment
Meningkatkan
positif apabi-la kepatuhan.
tugas-tugas klien
dapat dicapai.
Kaji ROM dan
kekuatan
otot
pada area luka
yg
mung-kin
mengalami
kontraktur setiap
hari atau jika
diperlukan.
Pertahankan area
luka
dalam
posisi
fungsi
fisiologis.
Jelaskan alasan
perlunya
aktivitas
dan
pengaturan posisi klien dan
kelu-arga.
Lanjutan

Diagnosa/masalah
kolaborasi

Tujuan & kriteria

hasil

Intervensi

Rasionalisasi

111

(A, R)
14. Resiko tinggi
gangguan harga
diri b.d. ancaman
perubahan/actual
perubah an pada
body
image,
kehilangan fisik
dan
kehilangan
akan peran dan
tanggungjawab.

Klien
akan
Konsultasi Untuk diberikan
mengembangkan
untuk
terapi alat yang dibuperbaikan
slef fisik
dan tuhan.
esteem
ditandai okupasi
serta
oleh:
atur jadwalnya Mengontrol edesesuai
ma
post Membuat kontak kebutuhan.
resusitasi
dan
sosial
dengan
mencegah atropi
orang lain selain
Dorong otot,
peranggota keluarga. melakukan
lengketan tendon,
ROM
aktif kekakuan sendi
Mengembangkan setiap 2-4 jam dan pemendekan
mekanisme koping saat terjaga jika capsular.
yang
efektiv tidak ada konselama
tahap traindikasi

Ambulasi
sebab prosedur meningkatkan
pemulihan.
graf
yang kekuatan otot dan

Mengemukakan sedang
fungsi cardiopuldilakukan.
moner.
keluhannya
tentang
konsep
Ambulasi klien
diri.
ROM
pasif
ke kursi atau mempertahankan
berjalan
(jika gerak sendi dan
tidak ada kon- tonus otot.
traindikasi oleh
prosedur graf Sebagai data daatau
injuri sar tentang kolainnya)
ping sebelumnya
dan mungkin kli Lakukan latihan en akan mencoba
pasif jika klien lagi gaya koping
tak
mampu tersebut.
berparti-sipasi
aktif.

Memberikan
informasi; dapat
Tentukan gaya menurunkan
ko-ping
miskonsepsi.
sebelumnya.
Perkembangan

Jelaskan klien bervariasi

proyeksi
tergantung pada
penampilan
tingkatan injuri,
luka ba kar & persepsi terhadap
graft
selama injuri, sistem pefase-fase
nyokong & gaya

112

penyem-buhan
luka

koping sebelumnya.

Pastikan klien
melalui
perkem-bangan
tahapan denial,
berduka
dan
menerima injuri
dan recoveri
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi
(E, A, R)
15. Resiko tinggi akan
tidak efektifnya
coping keluar-ga
b.d. sifat yang
emer-gensi
dan
kritis dari luka
bakar
dan
perpisahan/ jauh
dari rumah dan
teman.

Tujuan & kriteria

Intervensi
Rasionalisasi
hasil
Keluarga
akan Kaji perilaku mal-
Perilaku
menga-lami
adaptif
maladap
tif
perbaikan strategi
adalah berbakoping
ditandai Tingkatkan rasa haya.
oleh:
percaya
diri
Meningkatkan
klien:
Mengungkapkan
kepercayaan
tujuan
Pastikan
pengobatan,
kontinu-itas

Menurnkan
mengungkapan
pemberian
kecemasan
stres emosional.
perawatan

Memotivasi

Memahami - Diskusikan se- klien;

pelaya-nan
mua
aktivitas menurunkan
pendukung yang dan
prosedur rasa takut
tersedia.
sebelum
dimulai.
Jangan membe- Dukung peran
klien
dalam
pera-watan dan
pengo-batan.
-

rikan harapan
palsu
tentang
per
baikan
fungsi
jika
kerusakan
irrever sibel.

Sampaikan
infor-masi
Keluarga mungperkem-bangan
kin takut dan
klien.
membutuhkan

- Beri informasi

113

yang jujur, dan bimbingan.

reinforcement
positif.
Memfasilitasi
reinteraksi
- Bantu anggota sosial
keluarga/orang
lain untuk berin- Persiapan untuk
teraksi dengan menurunkan
klien.
rasa takut

Dorong agar
berin-teraksi
dengan orang lain
diluar rumah.

Bagi informasi
pada
keluarga
atau orang lain
yang berkunjung
untuk
pertama
kalinya tentang:
- Luasnya luka
dan perubahan
penam
pilan
klien.
- Prosedur dan
per-alatan yang
digu-nakan.
Lanjutan
Diagnosa/masalah
kolaborasi

Tujuan &
kriteria hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Tentukan bagaima-na Sebagai data

cara
klien
dan dasas
keluarga
mengatasi
stres dimasa lalu.

Memberikan
strategi baru pada
Bantu klien meng-atasi klien
stres
dengan
memberikan stra-tegi Mempertahankan
koping seperti diversi

114

dan tehnik relaksasi

persepsi yang realistik

tentang
perkembangan
Informasikan kelu-arga
tentang
per- klien
kembangan/perubahan
Para profesional
klien tiap hari.
tersebut
dapat

Konsulkan
pada membantu
psikolog,
psikiater, memperbaiki
koping
pekerja sosial, pe- strategi
rawat spesialis psi- klien
kiatri jika diperlu-kan
Kesimpulan
Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. Trauma fisik dan
psikologis yang dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan baik bagi
penderita sendiri maupn keluarga dan orang lain yang dianggap penting. Anggota
yang menjadi kunci dari tim perawatan luka bakar adalah perawat yang
bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan yang bersifat
individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.
a.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans guidelines for planning patient
care. (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Co.
Luckmann & Sorensen. (1993). Medical-surgical nursing a psychophysiologic
approach, (4th ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.
Nettina, S. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed.).
Lippincott: Lippincott-Raven Publisher.
Thompson, J.M. (1987). Clinical nursing. St. Louis: Mosby.

A. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan
suhu renadah (frost bite).

115

Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang
disebabkan oleh trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia,
ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan.
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada
jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di
sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan
kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sanagt dingin.
B. Etiologi
Penyebab utama antara lain karena pai, air panas, arus listrik, bahan kimia,
radiasi, suhu rendah (frost bite), tersambar petir, ledkan. Penyulit yang timbul
pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic
Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut hipertropik dan
kontraktur.
C. Prognosis
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dn luasnya
permukaan luka bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu
faktor letak daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut
menentukan kecepetaan kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak,
leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.
D. Kedalaman luka bakar
1. Derajat I (luka bakar superfisial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini
ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut
dalam waktu 5-7 hari.
2. Derajat II (luka bakar dermis)
Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel
yang tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel
rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :
Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis
dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis.
Bila kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri.
Penyembuhan yang terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki
kemampuan reproduksi.
3. Derajat III
Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang
lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk
mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang
terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.

116

E. Klasifikasi luka bakar :

1. Luka bakar berat atau kritis bila :
Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %
Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki dan tangan
Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau
fraktur
Luka bakar karena lisrik
2. Sedang bila :
Derajat dua dengan luas 15-25 %
Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.
3. Ringan bila :
Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
Derajat tiga kurang dari 2%
F. Luas luka bakar
1. Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :
kepala dan leher = 9%
ektrimitas atas = 2X9% (kiri dan kanan)
paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)
dada, perut, punggung, bokong = 4 X 9%
perinium dan gentalia = 1%
2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan anak
jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu
digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund Brounder untuk
anak. Dasr presentasi yang digunakan tersebut di atas adalah luas telapak tangan
dianggap 1%.
G. Komplikasi
1. Hipertropi jaringan parut.
Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :
Kedalaman luka bakar
Sifat kulit
Usia pasien
Lamanya waktu penutupan kulit
Penanduran kulit
Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan
warna berubah menjadi merah merah tua sampai coklat dan teraba keras,
setelah 12-18 bulan jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan teraba
lembut / lemas.
2. Kontraktur
Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan

117

yang dapat mencegah kontraltur adalah :

Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
Ambulasi yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien yang
terpasang alat invasive, molisasi dibantu.
Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang
bertujuan menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan
mendukung terjadinya kontrakatur )
H. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka
bakar mengalami kehilangan volume
Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan
volume cairan dan gangguan Na-K pump
Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan
kehilanga protein
Faal hati dan ginjal
CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT
dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate
Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia
Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan
menunjukkan faktor yang mendasari
ECG : untuk mengetahui adanya aritmia
I. Penalatalaksanaan
a. prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka
bakar ini meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :
untuk luka bakar termal (api ) brhenti, berguling, dan berbaring tutup individu
dengan selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin
untuk menurunkan suhu dari luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada
jaringan yang terkena )
untuk luka baka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit.
Untuk luka bakar kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas
dengan air
untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha
untuk memisahkan korban dengan bahaya
b. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn
kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10
l/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila
gas darah arteri menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen
c. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan
volume plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan
diberikanpada delapan jam pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi
diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang digunakan melipuit

118

kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti koloid seperti albumin atau
plasma. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan
luas > 25 % atau lien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan
oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk
menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :
@ cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah
cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang
diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan
diuresis.
@ cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan
cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc.
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberika elektrolit yaitu larutan
ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari
jumlah pemberian hari pertama.
d. prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :
Pemberian setiap jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver
sulfadia (silvadene)
Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologik (tandur kulit)
khususnya luka bakar dengan ketebalan penuh.
J. Pengkajian
a. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain
dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan
tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian
tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan
perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama
dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.
Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan
saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.

119

c. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
d. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
e. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
f. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .
g. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image
yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam
sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan
stress, rasa cemas, dan takut.
h. Pemeriksaan fisik
1) keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena
luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena
air panas, bahan kimia akibat luka bakar

120

Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang
rontok.
Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
4) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi
suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
5) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
6) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
7) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
9) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9
(rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Bag tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%
Pengkajian kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna

121

merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,
intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa
disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering,
keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya
penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka
kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini.
Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft (Barbara L Cristensen.
1991)
K. Diagnosa keperawatan
Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute
ab normal
Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan
oleh luka bakar
Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen
torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk,
kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari
ekstrimitas
L. Implementasi
Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui
rute abnormal.
Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum
dalam batas normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.
Intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital
R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler
2. Awasi haluaran urine dan berat jenis
R/ secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata
haluaran urine
3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
R/ mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan

122

4. Timbang BB tiap hari

R/ penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya
5. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu
mencegah komplikasi.
R/ resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.
6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)
R/ kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit
Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang
disebabkan oleh luka bakar
Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi
Intervensi :
1 Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi
R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka
2 Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang
datang kontak dengan klien
R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
3 Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan
luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian
R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius
4 Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila
perlu
R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung
5 Awasi TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah
trombosit.
R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi
6 Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase
R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi
Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
Kriteria Evaluasi :
Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam
aktififitasdengan tepat.
Intervensi
1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)
R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi
2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup
tubuh hangat
R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah
menggigil
3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen
R/ membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi
4. dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas
dalam, dll
R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk

123

meningkatkan rasa kontrol

5. berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi
R/ menghilangkan rasa nyeri
6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi
R/ membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali
perhatian
7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi
R/ peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.
Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
Kriteria Evaluasi :
- menunjukkan regenerasi jaringan
- mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi
1. Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka
R/ memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya
infeksi
3. Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis
4. Tinggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin
kan dan immobilisasi area bila diindikasikan
R/ menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft
5. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi
R/ menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh
Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi
jaringan
Intervensi
1. Auskultasi bising usus
2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari
R/ pedoman tepat untuk pemasukan kalori
3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
R/ membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan
masukan
4. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R/ meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik
5. Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin
R/ memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan
mendorong regenerasi jaringan.
6. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai
R/ meningkatkan masukan dalam tubuh.
Dx VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom

124

kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan
leher
Kriteria Evaluasi :
Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas
normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi
1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis
R/ menentukan intervensi medik selanjutnya
2. Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering
R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret
3. Awasi / gambarakan seri GDA
R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan
4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada
R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap
diafragma
5. Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2
jam selama tira baring
R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis
Dx VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk,
kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
Kriteria Evaluasi :
Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan
positif tentang diri
Intervensi
1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan
perasaan
R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping
2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam
R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur
3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan
perawat (sesuai dengan kebutuhan)
R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan
pemeliharaan flesibilitas sendi dan tonus otot.
Dx VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar
melingkari ekstrimitas
Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi
perifer dapat diraba
Intervensi
1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari
ekstrimitas setiap 2 jam
R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari
hasil yang diharapkan
2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan
R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan
3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler

125

buruk / penurunan sensasi

R/ Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal
Datar pustaka :
1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC
2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media
Aesculapis
3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC
4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK
5. Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume
3.Jakarta:EGC
Patofisiolog
PATOFISIOLOGI
Penyakit ini disebabkan oleh panas, arus listrik, ataupun bahan kimia.
Perubahan-perubahan yang terjadi akibat diatas adalah :
1.Cairan tubuh.
Tubuh akan kehilangan cairan antara - 1 % blood volume untuk 1% luka bakar.
Insensible water loss akan meningkat.
2.Eritrosit pecah karena panas.
3.Ginjal dapat mengalami kegagalan fungsi.
4.Glandula tiroid lebih aktif.
5.Bisa terjadi tukak lambung (curling ulcer).
GEJALA KLINIS
Secara klinis, dalamnya luka bakar dapat ditentukan dalam 3 derajat :
1.Tingkat I : hanya mengenai epidermis
2.Tingkat II : dibagi lagi :
a. Superfisial : mengenai epidermis dan lapisan atas dari korium. Elemen-elemen
epithelial yaitu dinding dari kelenjar keringat, lemak dan folikel rambut masih
banyak. Karenanya penyembuhan akan mudah (dalam 1 2 minggu), tanpa
terbentuknya sikatriks.
b. Dalam : sisa-sisa epithelial tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama (3 4
minggu) dan disertai pembentukan jaringan hipertropis.
3.Tingkat III : Mengenai seluruh tebalnya kulit, atau mengenai juga lapisan
dibawah kulit seperti subkutan, otot dan tulang.
Menentukan luasnya luka bakar dengan menggunakan rumus dari Wallace ---->
Rule of Nines untuk orang dewasa, sedang untuk anak-anak Modifikasi Rule
of Nines.
Dari luasnya dapat ditentukan :
- Luka bakar parah :
a.Tingkat II : 30%
b.Tingkat III : 10%
c.Luka bakar pada tangan, kaki dan muka.

126

d.Dengan adanya komplikasi pernapasan, fraktur dan kerusakan jaringan lunak

yang luas.
- Luka bakar sedang :
a.Tingkat II : 15 30%
b.Tingkat III : 5 10% (kecuali mengenai muka, tangan dan genetalia).
- Luka bakar ringan :
a.Tingkat II : <> 20% ) pada tingkat II dan III harus diberikan
- Anak-anak > 15% ) cairan.
Cairan yang dipilih : Ringer Laktat berdasarkan rumus Baxter
- Pada dewasa -----------> 4cc/kgBB/%/24 jam.
- Pada anak-anak --------> 2cc/kgBB/% + kebutuhan cairan basal dengan
perbandingan kristaloid : koloid = 17 : 3 (menurut Moncrief)
nya diberikan 8 jam pertama
nya diberikan 16 jam berikutnya.
Dalam hal ini semua yang paling penting ialah observasi produksi urine setiap
jam.
Bila ada tanda-tanda sepsis diberikan antibiotika sesuai hasil kultur, sebagai
dasar diberikan Penisilin G, atau Sefalosporin Gen. I.
Analgesik untuk mengurangi nyeri.
Makanan tinggi kalori.
Profilaksis tetanus diberikan toksoid, bila sebelumnya telah mendapat dasar
imunisasi. Bila sebelumnya tidak mendapat imunisasi maka berikan human
immune globulin 500 unit.
Lukanya : diolesi krim silver sulfadiasin.
Untuk yang MRS -------> secara terbuka
Untuk poliklinik ---------> secara tertutup.
Untuk luka bakar yang mengenai kaki/tangan melingkar jangan lupa melakukan
fasiotomi.
Tandur alih kulit dilakukan bila luka tersebut tidak sembuh-sembuh dalam waktu
2 minggu dengan diameter > 3 cm.
Rehabilitasi.
Untuk luka bakar listrik dan bahan kimia, prinsip perawatan sama pada luka
bakar pada umumnya.

III. ASKEP COMBUSTIO

( Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Dengan Luka Bakar / Combustio)

127

Definisi Luka Bakar ( Combustio)

Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

Askep Combustio
Etiologi Luka Bakar
1.

Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

a.

Gas

b.

Cairan

c.

Bahan padat (Solid)

2.

Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)

3.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik.

128

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
1.

Proses inflamasi dan infeksi.

2.
Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ - organ fungsional.
3.

Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya Luka Bakar

Klasifikasi Combustio

129

Luka Bakar Tingkat I

Kedalaman : Ketebalan partial superfisial
Penyebab : Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
Penampilan : Kering tidak ada gelembung, oedem minimal atau tidak ada, pucat
bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Warna : Bertambah merah.
Perasaan : Nyeri
Luka Bakar Tingkat II
Kedalaman : Lebih dalam dari ketebalan partial, superfisial, dalam.
Penyebab : Kontak dengan bahan air atau bahan padat, jilatan api kepada
pakaian, jilatan langsung kimiawi, sinar ultra violet.
Penampilan : Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar, pucat
bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
Warna : Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah
coklat.
Perasaan : Sangat nyeri
Luka Bakar Tingkat III
Kedalaman : Ketebalan sepenuhnya
Penyebab : Kontak dengan bahan cair atau padat, nyala api, kimia, kontak
dengan arus listrik.
Penampilan : Kering disertai kulit mengelupas, pembuluh darah seperti arang
terlihat dibawah kulit yang mengelupas, gelembung jarang, dindingnya sangat
tipis, tidak membesar, tidak pucat bila ditekan.
Warna : Putih, kering, hitam, coklat tua, hitam, merah.
Perasaan : Tidak sakit, sedikit sakit, rambut mudah lepas bila dicabut.
B. Luas Luka Bakar

130

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

4) Tungkai masing-masing 18%
5) Genetalia/perineum
Total

: 36%

: 36%
: 1%

: 100%

C. Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :
1)

Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2)

Kedalaman luka bakar.

3)

Anatomi lokasi luka bakar.

131

4)

Umur klien.

5)

Riwayat pengobatan yang lalu.

6)

Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A.

Parah - critical:

a)

Tingkat II

: 30% atau lebih.

b)

Tingkat III

: 10% atau lebih.

c)

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d)
Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fraktur, soft tissue yang
luas.
B.

Sedang - moderate:

a) Tingkat II

: 15 - 30%

b) Tingkat III

: 1 - 10%

C.

Ringan - minor:

a) Tingkat II

: kurang 15%

b) Tingkat III

: kurang 1%

132

Patofisiologi Combustio
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

133

134

135

Perubahan Fisiologis Combustio

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A.

Luka bakar grade II:

1)

Dewasa > 20%

2)

Anak/orang tua > 15%

B.

Luka bakar grade III.

C.

Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A.

Resusitasi A, B, C.

1)

Pernafasan:

136

a)

Udara panas, mukosa rusak, oedem, obstruksi.

b)
Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkho kontriksi
obstruksi gagal nafas.
2)

Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra

vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B.

Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C.

Resusitasi cairan

Baxter.

Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 - 3 tahun

: BB x 75 cc

3 - 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 - 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

137

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D.

Monitor urine dan CVP.

E.

Topikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 - 7 hari, kecuali balutan kotor.

F.

Obat - obatan:

o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o Analgetik

: kuat (morfin, petidine)

o Antasida

: kalau perlu

5. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a)

Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b)

Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
c)

Integritas ego:

138

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d)

Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e)

Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)

Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g)

Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h)

Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

139

i)

Keamanan:

Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
j)
(1)

Pemeriksaan diagnostik:
LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)
Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3)
Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4)

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)
Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

140

(6)

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7)
Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
(8)

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap
atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler
perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh
luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

141

10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;

kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan salah interpretasi informasi tidak mengenal sumber
informasi.
6. RENCANA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN ASKEP
COMBUSTIO
Rencana Intervensi
Diagnosa Keperawatan : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompresi jalan nafas .
Tujuan dan Kriteria Hasil : Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil :
Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.
Intervensi :

Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur,

ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Rasional : Dugaan cedera
inhalasi
Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
Rasional : Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan
sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan
kebutuhan intervensi medik.
Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi
nafas, batuk rejan. Rasional : Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan
dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah
terbakar.
Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang
cidera. Rasional : Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah
kepala, sesuai indikasi. Rasional : Meningkatkan ekspansi paru
optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat
menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga
yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.
Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Rasional :
Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.
Rasional : Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus
dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko infeksi.

142

Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau

menelan sekret oral secara periodik. Rasional : Peningkatan
sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan
edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.
Rasional : Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan
kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.
Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.
Rasional : Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan
meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.

Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara

yang tepat, contoh masker wajah. Rasional : O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran
pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.

Awasi/gambaran seri GDA. Rasional : Data dasar penting untuk

pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan
inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.

Kaji ulang seri rontgen. Rasional : Perubahan menunjukkan

atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 - 3 hari setelah terbakar.

Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. Rasional : Fisioterapi

dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif
dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan
fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.

Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. Rasional :

Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka
bakar mempengaruhi fungsi paru/oksigenasi.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan

dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan
biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi
oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
Intervensi :

143

Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.
Rasional : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskuler.
Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan
hemates sesuai indikasi. Rasional : Penggantian cairan dititrasi untuk
meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa.
Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan
keluarnya mioglobin.
Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak. Rasional :
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi
dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi
dan pengeluaran urine.
Timbang berat badan setiap hari. Rasional : Penggantian cairan tergantung
pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi. Rasional :
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi
volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Selidiki perubahan mental. Rasional : Penyimpangan pada tingkat
kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral.
Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Rasional : Stres
(Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar
berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Rasional : Observasi
ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
Lakukan program kolaborasi meliputi :
o Pasang / pertahankan kateter urine. Rasional : Memungkinkan
infus cairan cepat.
o Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Rasional : Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu
mencegah komplikasi.
o Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma,
albumin. Rasional : Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan
SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.
o Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).
Rasional : Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan
tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
o Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol
(Osmitrol), Kalium, Antasida. Rasional : Penggantian lanjut karena
kehilangan urine dalam jumlah besar, Menurunkan keasaman
gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam
selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna
urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4

144

jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasilhasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan
vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam.
Rasional : Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam
pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia
yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang
besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila
pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok
hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP. Rasional : Penggantian cairan cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui
jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena
sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP <
6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di
bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Rasional : Temuantemuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan.
Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang
interstitial menimbukan hipovolemi.
Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Rasional :
Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode
pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuantemuan positif. Rasional : Temuan-temuan guaiak positif ennandakan
adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus
(Curlings).
Berikan antasida yang diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti
simetidin. Rasional : Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi
hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Diagnosa Keperawatan : Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi
adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam
renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi :

145

Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum. Rasional :

Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada
membran kapiler alveoli.
Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau
bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator
mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan
dengan hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
Rasional : Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia
untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan
sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap
2 jam selama tirah baring. Rasional : Pernafasan dalam mengembangkan
alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Rasional :
Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap
diafragma.
Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan. Rasional : Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi
dada.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan

primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada
demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
Intervensi :

Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status
balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu
setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Rasional : Pembersihan dan
pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan
pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh
di atas luka. Rasional : Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.

146

Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang

gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan. Rasional : Temuan-temuan ini
mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen
penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena
balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk
luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung
tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan
pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan. Rasional : Kulit adalah lapisan pertama tubuh
untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan. Rasional : Melindungi terhadap tetanus.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Rasional : Ahli diet
adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi
pasien dan merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
penderita. Nutrisi adekuat membantu penyembuhan luka dan memenuhi
kebutuhan energi.

Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari
ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi
wajah dan postur tubuh rileks.
Intervensi :

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya

30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya.
Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Rasional : Analgesik narkotik
diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat
IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh

147

perpindahan interstitial berkenaan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler.
Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Rasional : Panas dan air
hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipotermia. Tindakan
eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan. Rasional :
Menururnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen
tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan ujung saraf pada
aliran udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat
membantu membalikkan badan sendiri. Rasional : Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama
gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan,

perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan
Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi
perifer dapat diraba.
Intervensi :

Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik,
pantau status neurovaskular dari ekstermitas setiap 2 jam. Rasional :
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Rasional : Meningkatkan
aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.
Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian
kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan. Rasional : Temuan-temuan ini menandakan
kerusakan sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk
menentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis
pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki
sirkulasi adekuat.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan

kulit sekunder destruksi lapisan kulit.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Memumjukkan regenerasi jaringan. Kriteria hasil:
Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

148

Intervensi :

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik

dan kondisi sekitar luka. Rasional : Memberikan informasi dasar tentang
kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi
pada aera graft.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Rasional : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi/kegagalan kulit.
Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Rasional : Kain
nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat
pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan
kulit repitelisasi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang
diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. Rasional : Menurunkan
pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan
dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan
optimal.
Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai
indikasi. Rasional : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan
tembus pandang tak reaktif.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
Rasional : Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan
perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
biologis. Rasional : Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang
lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang
itu siap ditanam.
Daftar Pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth

Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 - 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 - 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.
Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

149

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.

A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume
2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).
Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.