Cuando un microorganismo gana acceso a la circulacin, se activan una serie

de mecanismos con el fin de eliminarlo. Por lo general este microorganismo es

efectivamente eliminado por el sistema monocito-macrfago despus de la
opsonizacin por anticuerpos y el complemento. Sin embargo, a veces,
dependiendo de una serie de factores (edad, estado inmunolgico y nutricional,
virulencia, etc) se desencadena una respuesta inflamatoria sistmica
independientemente del tipo de infeccin, la cual puede progresar hacia el
shock sptico y si no es identificada evoluciona hasta comprometer seriamente
la funcin de los distintos rganos y sistemas.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): abarca los
diferentes estadios del proceso infeccioso, desde la etapa inicial de sepsis,
hasta el shock sptico refractario y eventualmente conduce a la disfuncin
orgnica mltiple y la muerte del paciente. la coexistencia de dos o ms de los
siguientedatos:
1. Temperatura > 38 C o < 36 C.
2. Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg
(4,3 kPa).
4. Leucocitos: > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3, o >10% de formas inmaduras
(cayados).
El concepto de SIRS no est exento de crticas. Vicente considera que, en la
sepsis, el concepto SIRS muestra excesiva sensibilidad junto con baja
especificidad, no refleja la gravedad del proceso, e induce retrasos en el
diagnstico. Segn la Conferencia de Consenso de la ACCP/SCMM, el
trmino sepsis slo debe ser empleado cuando coexisten un SIRS y una
infeccin documentada (presencia de microorganismos o invasin de tejidos
normalmente estriles por estos organismos).
La respuesta SIRS es slo parte de una respuesta dual. Est acoplada a una
respuesta inflamatoria (sndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria
o CARS). Esta teora dual (SIRS frente a CARS) se fundamenta en que muchos
de los mediadores proinflamatorios, en concreto las interleucinas que inducen
el SIRS, pueden inhibir la actividad de las clulas B y T y del
monocito/macrfago. Los mediadores inflamatorios pueden inhibir su propia
sntesis y estimular la de sus antagonistas. Esta respuesta puede producir
anergia e incrementar la susceptibilidad a las infecciones. Tras la agresin,
puede aparecer una hiporreactivdad que facilita el progreso infeccioso, una
hiperreactividad (con SIRS
encontrolado que conduce a la disfuncin
multisistmica), y una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS, configurando
un sndrome de respuesta intermedia, denominado MARS (fig. 1). El conjunto

de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado

CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ dysfunction and
immune suppression)
FISIOPATOLOGA El endotelio es el principal rgano de choque en el SRIS, su
afeccin inicial provoca una serie de eventos que no slo mantienen el proceso
inflamatorio, sino que lo multiplican.17 El evento fisiopatolgico crucial para
que se desencadene el SRIS es la lesin de los tejidos; sta puede ser
mecnica, calrica, por lesiones celulares provocados por hipoxia-reperfusin y
por los radicales libres. La infeccin y la endotoxemia provocan una cascada de
respuesta tanto local como sistmica. Este tipo de eventos inician la liberacin
de citoquinas. La activacin del factor nuclear Kappa-Beta (FN-kB) en la sepsis
es mediado por la accin sobre receptores de membrana de citocinas proinflamatorias sintetizadas por macrfagos activados, radicales libres (isquemiareperfusin), virus, protenas bacterianas, lipopolisacridos y linfocitos T. Una
vez que son estimulados los receptores de membrana proinflamatorios, stos
activan diferentes proteincinasas citoplasmticas que fosforilan y degradan al
inhibidor del Factor Nuclear-kB alfa (iFN-kB alfa). Una vez libre, el heterodmero
que conforma el FN-kB se trasloca al ncleo en donde se une a la regin
promotora de los genes que median la sntesis de las diferentes citocinas y
molculas involucradas en el SRIS. En esta fase, la sntesis de novo de citocinas
proinflamatorias condiciona una asa regulatoria positiva que perpeta la
activacin de proteincinasas citoplasmticas y de esta manera la actividad del
FN-kB.18,19 Los radicales libres causan una cascada de eventos intracelulares,
resultando en la liberacin de FN-kB del factor inhibidor. Esto permite su
traslocacin en el ncleo, donde el FN-kB se une al DNA, facilitando el proceso
de transcripcin de los genes involucrados en la inflamacin.

SEPSIS: se define como SRIS a consecuencia de una infeccin sospechada o confirmada. El

espectro clnico de la sepsis comienza cuando una infeccin sistmica (p. ej., bacteriemia,
fungemia, viremia) o localizada
(p. ej., meningitis, neumona, pielonefritis)

Sndrome de sepsis: sepsis ms evidencia de alteracin en la perfusin de

al menos algn rgano o sistema. Debe existir al menos uno de los siguientes:
cambios agudos en el estado mental, oliguria, elevacin del lactato srico,
hipoxemia en ausencia de compromiso pulmonar.
Alteracin del estado de conciencia: puntuacin en la escala de coma de
Glasgow 3 puntos por debajo de la puntuacin basal.
Oliguria: diuresis < 0,5 ml/kg/hora.
Lactato srico: segn valores estndares del laboratorio clnico.
Hipoxemia: Saturacin de la hemoglobina (SaO2) < 85% segn el oxmetro de
pulso.

El shock es un estado de disfuncin circulatoria que ocurre por: 1) disminucin

del gasto cardaco y/o mala distribucin del flujo sanguneo regional, y 2)
aumento de la demanda metablica con o sin dificultad en la utilizacin del
oxgeno a nivel celular a pesar de que haya un aporte de oxgeno adecuado. El
gasto cardaco puede ser elevado, bajo, o normal. El cuerpo tiene mecanismos
compensatorios para mantener la presin sangunea mediante el aumento del
ritmo cardaco y la vasoconstriccin perifrica.
El shock El shock sptico tiene un perfil hiperdinmico que se caracteriza por
un GC elevado con disminucin grave de las RVS . Su origen es una
vasodilatacin marcada a nivel de la macro y la microcirculacin y es
consecuencia de la respuesta inflamatoria del husped a los microorganismos y
sus toxinas. En la actualidad existe evidencia de que la produccin de xido
ntrico ( NO) est muy incrementada en el shock sptico. Estos hallazgos han
llevado a la conclusin de que el NO es el principal responsable de la
vasodilatacin que se produce en este tipo de shock. La mayora de los
pacientes con shock sptico mantienen un ndice cardiaco normal o elevado,
hasta fases avanzadas. El fallo que ocurre en la microcirculacin da lugar a la
aparicin dentro de un mismo tejido de zonas hiperperfundidas con otras
hipoperfundidas en las que se produce hipoxia celular y acidosis lctica.

 Shock sptico temprano (tambin conocido como sepsis severa):

Sndrome de sepsis con hipotensin arterial que responde rpidamente (antes
de una hora) a la infusin de lquidos i.v.
Hipotensin arterial: presin arterial sistlica por debajo del 5 percentil segn
la edad: recin nacidos (RN): 60 mmHg; 1 a 12 meses: 70 mmHg; > de 1 ao:
70 + (edad en aos x 2).
Shock sptico refractario (tambin conocido como shock sptico):
Sndrome de sepsis con hipotensin que dura ms de 1 hora y que no responde
a la administracin de lquidos IV o a la intervencin farmacolgica.
Disfuncin multiorgnica: presencia de hipoperfusin a rganos o
sistemas manifestado por alteraciones en la funcin de mltiples rganos o
sistemas. Se considera una disfuncin multiorgnica cuando existe compromiso
de diferentes sistemas, es decir, por cualquier combinacin de los siguientes:
coagulacin intravascular diseminada (productos de degradacin de la fibrina
positivos, trombocitopenia, prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina y
del tiempo de protrombina con evidencia clnica de sangrado), sndrome de
insuficiencia respiratoria del adulto o ARDS (hipoxemia no explicada con
infiltrados pulmonares bilaterales consistentes con edema pulmonar en
ausencia de neumona o de insuficiencia cardiaca congestiva), insuficiencia
renal aguda (aumento en la creatinina srica de causa no prerrenal), disfuncin
hepatobiliar (aumento en las enzimas hepticas en ausencia de enfermedad
heptica previa) y disfuncin neurolgica (deterioro en 1 punto del valor basal
que tena el paciente en la Escala de Coma de Glasgow modificada para
pacientes peditricos). Tericamente, cada estadio debe reflejar el efecto que
los diferentes mediadores han ejercido sobre el paciente hasta ese momento;
sin embargo, es imposible predecir el tiempo que transcurre entre los
diferentes estadios, la duracin de cada uno; por otro lado, la progresin entre
los diferentes estadios es asimismo impredecible.

1. DISFUNCION TERMORREGULADORA
Caracterizada por la presencia de hipertermia o hipotermia, apareciendo sta ltima
Especialmente en caso de edades extremas, sepsis profunda o enfermedad debilitante
Subyacente.
2. DISFUNCION RESPIRATORIA
La sepsis se detecta casi siempre por la aparicin de taquipnea o hiperventilacin e
hipoxemia. La sepsis provoca demandas extremas a los pulmones, requiriendo un volumen
minuto alto precisamente en un momento en el que la compliance del sistema respiratorio
est disminuida y la resistencia en la va area aumentada por broncoconstriccin,
dificultndose la eficacia de la musculatura respiratoria. Casi el 85% de los pacientes
necesitan ventilacin mecnica de 7 a 14 das y ms de la mitad desarrollan lesin
pulmonar aguda modera o severa (sndrome de distress respiratorio del adulto),

detectndose en la radiografa de trax infiltrados algodonosos alveolointersticiales

reflejando la existencia de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad
alveolocapilar, producindose hipoxemia marcada.
3. DISFUNCION CARDIOVASCULAR
Aparece hiperdinamia (taquicardia e hipotensin), con mala distribucin del flujo
sanguneo a los diferentes rganos (shock distributivo). Aunque el gasto cardaco puede
aumentar inicialmente, pronto aparece una depresin miocrdica con disfuncin ventricular
izquierda, pudiendo aadirse un componente cardiognico al edema pulmonar. Por otro
lado, la hipoxemia origina una respuesta refleja en forma de vasoconstriccin
(vasoconstriccin pulmonar hipxica), dando lugar a hipertensin pulmonar con disfuncin
ventricular derecha por incremento de su postcarga.
4. DISFUNCION METABOLICA
La situacin de shock se produce por un inadecuado aporte del sustrato metablico,
especialmente del oxgeno, o por un uso inadecuado del mismo (disminucin de la
extraccin tisular de oxgeno), resultando una acidosis lctica. En un primer momento el
consumo de oxgeno tisular es normal o est aumentado en dependencia del aporte, para
luego estar disminuido. Otras alteraciones metablicas encontradas en la sepsis son:
hiperglucemia (fase precoz), hipoglucemia (fase tarda), hipomagnesemia, hipofosfatemia,
hipokaliemia, hiponatremia e hipocalcemia.
5. DISFUNCION RENAL
Es comn la oliguria transitoria, en relacin a la hipotensin. Sin embargo, el
restablecimiento del flujo urinario optimizando la volemia y normalizando la presin
arterial no previene la aparicin de necrosis tubular aguda y fracaso renal. Menos del 5% de
pacientes con fallo renal requieren dilisis.
6. DISFUNCION GASTROINTESTINAL
Es frecuente la existencia de leo, que dura tpicamente uno ms das a pesar de
haber corregido la hipoperfusin tisular, con disminucin del pH gastrointestinal, y
hemorragia digestiva por lesiones de stress.
7. DISFUNCION HEPATICA
En pacientes con funcin heptica normal previamente, son comunes las
elevaciones de bilirrubina y de los niveles sricos de aminotransferasas, aunque no es
frecuente el fallo heptico severo.
8. DISFUNCION HEMATOLOGICA
Aparece leucocitosis, leucopenia o desviacin izquierda, trombocitopenia o
coagulopata subclnica con alargamientos moderados bien del INR, bien del TPTA. La
coagulacin intravascular diseminada no es frecuente, aunque la sepsis severa si es comn
que curse con ella. La activacin masiva del sistema de la coagulacin puede ocasionar la
produccin y depsito de fibrina, dando lugar a trombosis microvascular en varios rganos,
contribuyendo as a la aparicin del fracaso multiorgnico. Esta situacin origina una
depleccin de los factores de coagulacin y de las plaquetas,
incrementando paradjicamente el riesgo de hemorragia.

9. DISFUNCION NEUROMUSCULAR Y DEL SNC

A lo largo de la evolucin de la sepsis existe riesgo para el desarrollo del sndrome
de debilidad neuromuscular prolongada (polineuropata del enfermo crtico) por
degeneracin axonal. Son comunes las alteraciones del estado mental en forma de
confusin, desorientacin, letargia, agitacin, obnubilacin e incluso coma.
10. PARTICULARIDADES EN EL ANCIANO
En los pacientes de edad avanzada las manifestaciones pueden cambiar algo. Con
frecuencia no hay fiebre sino hipotermia por la existencia previa de una disfuncin
termorreguladora, las manifestaciones neurolgicas son muy frecuentes y las disfunciones
aparecen en rganos anteriormente disfuncionantes. En comparacin con los pacientes ms
jvenes, los ancianos spticos tienden a desarrollar ms shock y MODS, acompandose de
una mayor mortalidad.
Criterios para disfuncin de rganos

Disfuncin cardiovascular:
o Tensin arterial baja, segn las tablas de referencia. Despus de
administrar bolo de fluido isotnico a razn de 40 mL/kg en una
hora, persistencia de hipotensin o necesidad de medicamentos
vasoactivos para mantenerla
o Frecuencia cardaca < de 100 lat / min o > de 220 lat /min.
o Parada cardiorrespiratoria.
o Ph < de 7,20 con CO 2 normal.
o Necesidad de inotrpicos, excepto Dopamina a menos de 5
mcg/kg/min
o Aumento del lactato arterial ms de 2 veces del valor normal
o Llenado capilar > 5 seg
o Diferencia de temperatura central/perifrica > 3 C.
Disfuncin respiratoria:
o Frecuencia respiratoria > de 90 resp x min.
o Dixido de carbono > de 65 mmhg.
o Presin arterial de oxgeno < de 40 mmhg, sin cardiopata
congnita ciantica.
o Requerimiento de ventilacin mecnica por ms de 24 horas en el
postoperatorio.
o ndice PO 2 /FiO 2 < de 300, en ausencia de cardiopata congnita
ciantica.
Disfuncin neurolgica:
o Estado de conciencia en estupor (solo respuesta a estmulos
dolorosos), descartando la causa medicamentosa. Escala del coma
de Glasgow <11
o Status convulsivo.
o Pupilas fijas y dilatadas.

Disfuncin hematolgica:
o Hemoglobina < de 6 gr/dl.
o Plaquetas < 30 000.
o Tiempo de protrombina (TP) > 20.
o Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP) > 60.
Disfuncin renal
o Oliguria de menos de 1ml/kg/hora.
o Nitrgeno ureico > de 100mg/dl.
o Creatinina srica > de 2.0 mg/dl, sin enfermedad renal previa.
o Requerimiento de dilisis.
Sistema gastrointestinal:
o Hemorragia gastrointestinal con cada de la hemoglobina mayor
de 2 g/l.
Sistema Heptico:
o Bilirrubina directa >de 6 mg/dl.
o Transaminasa 2 veces mayor del lmite normal para la edad.

Se consider el diagnstico del SDMO por la presencia de, al menos, 2

sistemas orgnicos en falla simultneamente

Respuesta ProInflamatoria
Local

Respuesta AntiInflamatoria Local

Estmulo Inicial

Liberacin sistmica
de mediadores
proinflamatorios

Reaccin
sistmica:

Liberacin sistmica
de mediadores
antiinflamatorios

SRIS
SRAC

Compromiso
cardiovascul
ar (Shock)

Homeostas
is

Apoptosis

Predomina
SRIS

Equilibrio
entre SRIS
y SRAC

Muerte con
mnima
inflamacin

Disfuncin
Supresin
Orgnica
del Sistema
Inmune
Predomin
a SRISPredomina
SRAC