Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

ndice
ZZZPHGLOLEURVFRP
PRIMERA PARTE. UNIDADES DE ARRITMIAS.
Captulo 1. Unidades de Arritmias
17
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
17
19
24
26
28
31
35
Evolucin histrica
Perfil del profesional de Enfermera en las Unidades de Arritmias
Organizacin de una Unidad de Arritmias
Descripcin de la sala de EF. Caractersticas generales
Requisitos tcnicos y recursos humanos en la Sala de EF
Normas de seguridad y proteccin radiolgica
Bibliografa
SEGUNDA PARTE. ANATOMA Y FISIOLOGA CARDIACAS.

MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS
Captulo 2. Generalidades
37
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Introduccin
Anatoma y fisiologa cardiaca
Clasificacin de los trastornos del ritmo
Etiologa y mecanismos arritmognicos
Bibliografa
37
37
43
44
50
Captulo 3. Arritmias Supraventriculares
51
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
51
52
59
60
61
67
Introduccin
Definicin y epidemiologa
Etiologa y mecanismos desencadenantes
Sintomatologa y manifestaciones clnicas
Valoracin y cuidados de enfermera
Bibliografa
4/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa
Captulo 4. Arritmias Ventriculares
69
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
69
69
70
4.5.
4.6.
4.7.
Introduccin
Definicin
Epidemiologa
Clasificacin, etiologa, sintomatologa
y mecanismos desencadenantes
Diagnstico electrocardiogrfico
de las arritmias ventriculares y tratamiento
Diagnsticos y cuidados de enfermera
Bibliografa
70
80
83
87
TERCERA PARTE. SNCOPE Y MUERTE SBITA.

Captulo 5. Sncope
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
Introduccin
Etiologa y mecanismos desencadenantes
Estratificacin del riesgo
Prevencin y tratamiento
Bibliografa
89
89
90
90
91
93
94
102
Captulo 6. Muerte Sbita
105
6.1.
6.2.
6.3.
105
106
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
Introduccin
Etiologa, factores de riesgo, mecanismos desencadenantes
y arritmias finales
Estratificacin del riesgo
Prevencin y recomendaciones teraputicas generales
Bibliografa
108
111
116
117
119
CUARTA PARTE. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS NO

INVASIVOS EN ARRITMIAS CARDIACAS
Captulo 7. Holter
123
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
123
123
124
128
129
130
130
131
132
135
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
Introduccin
Aspectos tcnicos y progresos
Tipos de holter
Indicaciones en los pacientes con arritmias
Evaluacin de arritmias auriculares
Evaluacin de arritmias ventriculares

Informacin, cuidados y recomendaciones de enfermera
Anlisis y elaboracin de un informe
Diagnsticos de enfermera: NANDA- NIC-NOC
Bibliografa
ndice /5
Captulo 8. Prueba de Esfuerzo
137
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
137
139
141
141
142
144
145
147
Introduccin
Protocolo de realizacin de la Prueba de Esfuerzo
Condiciones de la Sala de Ergometra
Realizacin de la Prueba de Esfuerzo
Atencin y cuidados de enfermera
Duracin de la prueba y resultados
Alternativas a la prueba de esfuerzo convencional
Bibliografa
Captulo 9. Prueba de Mesa Basculante
149
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
149
150
151
151
152
9.7.
9.8.
Introduccin
Aspectos tcnicos
Indicaciones
Complicaciones y contraindicaciones
Metodologa
Proceso de Atencin de Enfermera.
Resultados de la Prueba de mesa basculante
Bibliografa
153
155
157
Captulo 10. Test Farmacolgicos
159
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
159
160
160
160
163
165
Introduccin
Frmacos
Indicaciones
Tipos de Test farmacolgicos
Bibliografa
Captulo 11. Estudios Genticos
167
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
167
168
168
168
171
Introduccin
Indicaciones
Funciones de enfermera
Bibliografa
QUINTA PARTE. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

INVASIVOS EN ARRITMIAS CARDIACAS
Captulo 12. Estudio Electrofisiolgico Diagnstico
173
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
173
174
175
Introduccin
Indicaciones del estudio electrofisiolgico
Cuidados de enfermera previos al procedimiento:
informacin, valoracin inicial y preparacin del paciente
175
12.5.
12.6.
12.7.
12.8.
12.9.
Cuidados de enfermera durante el procedimiento

Posibles complicaciones
Cuidados de enfermera posteriores al procedimiento
Educacin sanitaria. Recomendaciones al alta
Bibliografa
177
183
185
186
188
SEXTA PARTE. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Captulo 13. Cardioversin
191
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
191
192
193
13.5.
13.6.
Introduccin
Indicaciones y contraindicaciones
Cuidados de enfermera previos al procedimiento:
informacin, valoracin inicial y preparacin del paciente
Cuidados de enfermera durante la cardioversin
Bibliografa
198
199
203
Captulo 14. Desfibrilacin
205
14.1.
14.2.
14.3.
14.4.
14.5.
14.6.
14.7.
14.8.
14.9.
14.10.
205
205
207
207
210
211
212
212
213
215
Introduccin
Indicaciones y fundamentos de la desfibrilacin
El Desfibrilador. Tipos de desfibriladores
Tcnica de desfibrilacin semiautomtica y manual
Tipos de energa
Factores que afectan al xito de la desfibrilacin
Normas de seguridad durante la desfibrilacin
La desfibrilacin en las unidades de electrofisiologa
Bibliografa
Captulo 15. Tcnicas de Ablacin Cardiaca
217
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.
217
217
218
222
15.6.
15.7.
15.8.
15.9.
15.10.
Introduccin
Navegadores y fuentes de ablacin
Indicaciones y contraindicaciones
Cuidados de enfermera previos al procedimiento: informacin,
valoracin inicial y preparacin del paciente
Cuidados de enfermera durante el procedimiento
Cuidados de enfermera posteriores al procedimiento
Posibles complicaciones
Educacin sanitaria. Recomendaciones al alta
Bibliografa
222
223
232
232
234
237
ndice /7
SPTIMA PARTE. ASPECTOS DE SEGURIDAD

Captulo 16. Verificacin de la Seguridad de los
Procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiologa
241
16.1.
16.2.
16.3.
16.4.
241
242
243
250
Introduccin
Historia
Desarrollo, utilidad y aplicacin en las Unidades de Arritmias
Bibliografa
Captulo 17. Sedacin en el Laboratorio de Electrofisiologa.

Cuidados de enfermera
17. 1.
17. 2.
17. 3.
17. 4.
17. 5.
17. 6.
17. 7.
17. 8.
17. 9.
Introduccin
Objetivos de enfermera
Indicaciones de la sedoanalgesia
Conceptos bsicos
Objetivos de la sedacin consciente
Frmacos
Material y recursos humanos
Cuidados de enfermera
Diagnsticos de enfermera durante la administracin
de sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias
17. 10. Bibliografa
251
251
252
252
252
253
254
257
258
259
263
Prlogo
La actividad pblica est poco de moda en nuestro pas, la realidad es que suele dar
mucho trabajo y pocas satisfacciones. Por eso, para m, escribir el prlogo de este
libro es un momento muy especial. Pocas veces se culmina en un texto el trabajo,
la dedicacin y el buen hacer de tantas personas. Si alguna especialidad mdica se
ha desarrollado en nuestro pas en los ltimos aos es, sin duda, la electrofisiologa.
Y no ha sido fcil. Si volvemos la vista atrs durante unos segundos y hacemos el
esfuerzo de recordar donde estbamos hace unos diez aos, nos daremos cuenta del
increble paso de gigante que hemos dado. Atrs han quedado los tiempos de mendigar equipos en nuestros hospitales y hoy en da la electrofisiologa ha salido de la
clandestinidad, para ocupar el papel que le corresponde en la atencin al paciente
cardiolgico, por lo menos en la mayora de los hospitales de nuestro pas. Muchos
han sido los factores que han contribuido a este cambio, los avances tecnolgicos en
las tcnicas de ablacin, la generalizacin de los navegadores y los dispositivos, el
incremento del nmero de pacientes que pueden beneficiarse de estas tcnicas, pero,
sobre todo, el empuje y dedicacin de los profesionales de estas unidades, su afn de
mejora continuo y su espritu de superacin. La enfermera ha jugado un papel esencial, avanzando en paralelo a la especialidad, siendo un motor de cambio esencial en
nuestras Unidades.
Este avance ha convertido a las Unidades de Arritmias en centros de trabajo
exigentes y muy especializados. Son muchos los conocimientos que deben adquirirse
para dar una buena atencin al paciente. En este libro se hace un excelente esfuerzo
de recoger el estado actual del arte y resumirlo de una manera prctica y atractiva.
Es evidente, desde las primeras pginas, el esfuerzo por ser al mismo tiempo ameno
y riguroso, algo que se consigue con brillantez.
Hay que felicitar a los autores y a la Asociacin Espaola de Enfermera en
Cardiologa por esta iniciativa, que sin duda va a ser un referente y contribuir al
desarrollo y progreso de la especialidad.
Ignacio Fernndez Lozano
Prlogo
En cada acto mdico debe estar presente el respeto por el paciente y los
conceptos ticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarn siempre
del mismo lado, del lado de la humanidad.
Dr. Ren Gernimo Favaloro
Tener la oportunidad de escribir el prefacio de un libro, es siempre un privilegio,
pero que se trate del resultado de la experiencia y el trabajo del grupo de Electrofisiologa y Arritmias de la Asociacin Espaola de Enfermera en Cardiologa (AEEC)
nos llena de satisfaccin y orgullo.
En los ltimos aos, la Arritmiologa, como la mayora de las disciplinas de
Cardiologa, ha sufrido una verdadera revolucin; podemos decir sin ninguna duda
que los cambios ms relevantes que han tenido lugar en estas ltimas dcadas son la
aparicin de las tcnicas de ablacin, que han revolucionado el tratamiento de las
taquiarrtmias supraventriculares y ventriculares -ya han demostrado su eficacia en
una arritmia tan prevalente como la fibrilacin auricular-, la eficacia de los desfibriladores automticos implantables para evitar la muerte sbita, la utilidad de los marcapasos de resincronizacin indicados en un nmero creciente de pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca y por ltimo, la identificacin de nuevas entidades
arritmognicas de origen gentico -las canalopatas- que explicaran la muerte sbita
inesperada, sobre todo en jvenes.
Uno de los acontecimientos bsicos que han influido en el avance de la profesin
de Enfermera ha sido la introduccin del Proceso Enfermero como mtodo cientfico, sin embargo, es en la actualidad, cuando el personal de enfermera comienza a
tomar conciencia de la importancia de adoptar el lenguaje enfermero. Los lenguajes
estandarizados facilitan la recoleccin sistemtica de la informacin necesaria para
la toma de decisiones y la comunicacin de la informacin sobre la efectividad del
cuidado. Esta premisa es la que ha guiado la elaboracin de este manual, con el
propsito que sea de gran utilidad a los profesionales a los cuales va dirigido, desde
los propios mdicos a los profesionales de enfermera de las diferentes unidades de

Arritmias de toda Espaa, directamente involucrados en la prctica asistencial y cuidado del paciente. No slo se incluyen en l captulos que versan sobre temas que
van desde la anatoma y fisiologa cardiacas, hasta la organizacin de una unidad de
arritmias, adems, se aaden en cada uno de los mismos, los cuidados de enfermera,
as como los protocolos de actuacin.
Este manual no pretende ser un texto exhaustivo que trate sobre las arritmias en
general, sino un referente prctico que resuma todos los aspectos considerados esenciales en la formacin del enfermero que se inicia o del profesional de enfermera
que lleva aos desempeando su labor asistencial en el mundo de la Arritmologa.
La AEEC responde as al compromiso con todos sus asociados y no asociados de
fomentar la investigacin y mejorar la formacin en enfermera cardiolgica, para
profesionalizar a todas las enfermeras y los enfermeros que trabajan en cardiologa;
as como promover y mantener la salud de la poblacin. Desde la AEEC os animo
para que tengis en cuenta esta responsabilidad y la obligacin de todos nosotros, los
profesionales de la salud, los profesionales de enfermera de hacer el mximo esfuerzo para mejorar la salud de nuestros conciudadanos.
M Luz Capote Toledo
Introduccin
Estimados compaeros:
Desde la Asociacin Espaola de Enfermera en Cardiologa hemos querido
elaborar un manual que seguro que va a responder a las necesidades de formacin
de los profesionales de enfermera integrantes de las Unidades de Arritmias y de
Cardiologa en general.
La Electrofisiologa cardiaca, como subespecialidad de Cardiologa, en estos
ltimos aos ha experimentado un rpido crecimiento en cuanto a tecnologa y conocimientos profesionales, que ha llevado al desarrollo de las Unidades de Arritmias
que se ocupan del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco. Los profesionales de estas unidades deben ocuparse de las
consultas especficas, la implantacin de dispositivos y el seguimiento de pacientes
(tanto in situ como a distancia), los estudios electrofisiolgicos y ablaciones de las arritmias, adems de la dedicacin a aspectos docentes y de investigacin. Enfermera
debe estar a la altura de estas exigencias.
El mbito de actuacin de los enfermeros en esta rea es amplio, especfico y en
constante avance, por lo que requiere dedicacin laboral plena y formacin basada
en la evidencia, actualizada, especializada y continua para adquirir los conocimientos necesarios y as afrontar con criterios de calidad, eficacia y seguridad las distintas
fases del diagnstico, tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes.
Nuestro objetivo, al coordinar este manual, ha sido facilitar a los profesionales
de nueva incorporacin su proceso de iniciacin y adecuada insercin en las Unidades de Arritmias, y al resto de profesionales proporcionar actualizacin de los conocimientos, segn los avances que se generan, a fin de optimizar los procesos de trabajo,
con objeto de garantizar y asegurar los mejores resultados para nuestros pacientes.
Tambin queremos crear un punto de encuentro de grandes profesionales para que
nuevas ideas puedan germinar y ser organizadas, de tal manera que se conformen
planes de trabajo en el da a da de nuestro mbito profesional.
Creemos que este manual tambin aportar ideas y ser de gran ayuda a los
estudiantes y a los profesionales de enfermera que se inician en el estudio de las
arritmias y la electrofisiologa.
Queremos agradecer a todos los compaeros asociados que han colaborado en
su elaboracin, el tiempo y esfuerzo dedicado a este proyecto, sin ms remuneracin
que el reconocimiento de su gran trabajo al divulgar su conocimiento.
Dar las gracias tambin a todas las casas comerciales que nos ha prestado su
ayuda, no solo econmica, sino de asesoramiento en la elaboracin del manual.
Esperemos que sea de vuestro agrado.
Mara de las Mercedes Rodrguez Morales
Mara del Pilar Cabrerizo Sanz
Mariona Matas Avell
Coordinadores
Relacin de autores
D. Antonio Ramn Dvila Berrocal

Hospital Universitario Virgen de la Victoria de
Mlaga
Mlaga
D Ana Gil Garca

Hospital Universitario Puerta de Hierro- Majadahonda
Madrid
D Araceli Zabalza Echeverra

Complejo Hospitalario de Navarra
Pamplona (Navarra)
D Beatriz Cerrn Rodrguez

Hospital Clnico San Carlos
Madrid
D Encarnacin Arjona Muoz

Mlaga
Mlaga
D. Enrique Madrid Muoz

Hospital Virgen de la Arrixaca
Murcia
D. Fernando Martn Tom

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn
Madrid
D. Jess Burgos Mora

Mlaga
Mlaga
D Carmen Altaba Rodrguez

Hospital del Mar. Parc de Salut Mar
Barcelona
D. Jess de Andrs Humanes

Hospital Puerta de Hierro- Majadahonda
Madrid
D Carmen Garca Alvero

Pamplona (Navarra)
D Josefa Maldonado Lobo

Hospital Universitario Virgen Macarena
Sevilla
D Ana Cristina Ruiz-Navarro

Zorzano
Hospital de Torrejn
Madrid
D. Juan Carlos Nez Lpez

Hospital Universitario de Salamanca
Salamanca
D Elena Morala Saln

Hospital Universitario La Paz
Madrid
D. Juan Ignacio Valle Racero

Hospital Universitario Virgen del Roco
Sevilla
D Leire Azcona Ciriza

Pamplona (Navarra)
D Mara Teresa Alarcn Navarro

Hospital Virgen de la Salud de Toledo
Toledo
D Lola Gmez Revuelto

Pamplona (Navarra)
D Mariona Matas Avell

Hospital Clinic
Barcelona
D M Isabel Borrego Iglesias

Sevilla
D Merc Fontanals Fernndez

Hospital Universitario de Bellvitge
Barcelona
D M Jess Lpez Sainz

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn
Madrid
D. Miguel ngel Guijo Snchez

Hospital del Mar. Parc de Salut Mar
Barcelona
D M del Pilar Cabrerizo Sanz

Madrid
D Monserrat Labarta Echegoyen

Hospital Puerta de Hierro- Majadahonda
Madrid
D Manuela Belln Lata

Complexo Hospitalario Universitario A Corua
A Corua
D Montserrat Seoane Bello

Hospital Clnico de Santiago de Compostela
Santiago de Compostela (A Corua)
D Mar Pan Mancho

A Corua
D Pilar Nieto Gutirrez

Sevilla
D Mara Cristina Gmez Monsoliu

Hospital de Manises
Valencia
D. Ral Nadal Rodrguez

Toledo
D Mara Dolores Mateos Corchero

Toledo
D Virginia Rodrguez Escanciano

A Corua
D Mara Herreros Gil

Madrid
D. Xavier Alsina Restoy

Hospital Clinic
Barcelona
D Mara Lorenza Snchez

Snchez
Madrid
D Yolanda Calero Valls

Sevilla
D Mara de las Mercedes

Rodrguez Morales
Hospital Universitario San Cecilio
Granada
UNIDADES DE ARRITMIAS
M Pilar Nieto Gutirrez, M de las Mercedes Rodrguez

Morales, Merc Fontanals Fernndez,
M Cristina Gmez Monsolu, Juan Carlos Nez
Lpez y M del Pilar Cabrerizo Sanz.
1.1 Evolucin Histrica

La arritmologa o electrofisiologa cardiaca es la parte de la cardiologa dedicada al
estudio y tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco. Las unidades de arritmias son las encargadas del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes
que padecen estos trastornos.
En los ltimos 30 aos, se han producido grandes avances, que ciertamente constituyen hitos en la medicina moderna y configuran la arritmologa como una parte de
la cardiologa con personalidad bien definida y que ha llegado a tener entidad propia1.
Entre los cambios ms relevantes1 cabe destacar la aparicin de las tcnicas de
ablacin, la eficacia de los desfibriladores automticos implantables (DAI), la utilidad
de los marcapasos de resincronizacin y la identificacin de nuevas entidades arritmognicas de origen gentico.
La electrofisiologa cardiaca es un ejemplo de superespecializacin en cardiologa, que puede pasar a liderar el concepto del manejo de nuestros pacientes por procesos y afecciones1,2. Idealmente, los servicios ofrecidos en las unidades de arritmias
deben incluir3: consulta externa de arritmologa, estudios no invasivos (holter, test
de basculacin), cardioversiones elctricas programadas, estudios electrofisiolgicos
(EEF), ablaciones con radiofrecuencia, crioablacin. La puesta en marcha de una
unidad de arritmias comporta unas exigencias tcnicas, estructurales, organizativas,
una seleccin adecuada del personal4, y enfermera debe estar a la altura de estas
exigencias, con conocimientos y habilidades que conformen un perfil especfico.
Evolucin histrica
En la historia del diagnstico y tratamiento de las arritmias cardiacas es importante recordar varios hechos que han contribuido al conocimiento actual en este campo5:
El descubrimiento del sistema de conduccin elctrica del corazn, por parte de J. V. Purkinje (1839) y W. His (1893) y las descripciones de Keith y
Flack y de Aschoff y Tawara (1906).
El desarrollo del electrocardiograma (ECG) por Willen Einthoven a principios del siglo XX.
El uso experimental de un marcapasos artificial por Hyman en 1932.
El inicio de la estimulacin cardiaca permanente en 1958, con cable electrodo, generador y fuente de energa implantable6.
El implante del primer DAI por Mirowski en 1980.
El desarrollo del registro intracavitario a finales de la dcada de los 60, y en

particular la posibilidad de registrar electrogramas del haz de His, con la
estimulacin programada del corazn mediante un catter-electrodo intravascular, marc el principio de la electrofisiologa clnica contempornea.
Entre 1967 y 1971, Wellens y Durrer aplicaron sistemticamente la estimulacin elctrica programada del corazn, para confirmar la fisiopatologa
y definir el mecanismo de las arritmias. Desencadenaron taquicardias en
pacientes portadores de vas accesorias, mediante estimulacin.
Desde los primeros estudios diagnsticos, la evolucin de las tcnicas de registro

y estimulacin para el estudio de las arritmias, ha incrementado notablemente el entendimiento de sus mecanismos y ha permitido el desarrollo de nuevas modalidades
teraputicas basadas en la destruccin selectiva de reas de miocardio, en las que
se asientan partes esenciales de sustratos arritmognicos. Este tipo de tratamiento,
inicialmente se llev a cabo mediante procedimientos de reseccin o ablacin quirrgica. Los primeros casos fueron realizados en pacientes diagnosticados de sndrome
de Wolff-Parkinson-White en 19687.
A comienzos de los aos 80 se iniciaron los procedimientos de ablacin por
medio de electrocatteres y mediante aplicacin de corriente directa (fulguraciones),
asocindose a una alta morbilidad. A mediados de esa dcada se empez a sustituir
la corriente directa por energa de radiofrecuencia, que increment la eficacia de los
procedimientos y disminuy de forma muy significativa las complicaciones8.
El primer laboratorio de electrofisiologa se cre en Espaa en el ao 1974 y la
primera unidad de arritmias en 1979. El nmero de unidades creci muy lentamente
desde el ao 1979 al 1993, pero a partir de 1994 y 1995 surgi una expansin brusca
de las unidades de arritmias en nuestro pas. Este dato es extrapolable al crecimiento
experimentado por dichas unidades en los hospitales de EE.UU. y de Europa9.
Unidades de Arritmias /19
La adopcin de las tcnicas de radiofrecuencia para producir ablacin del tejido

cardiaco fue el preludio del surgimiento de la electrofisiologa cardiaca intervencionista y con ello, de la mayora de las unidades de arritmias.
1.2 Perfil del profesional de Enfermera en las Unidades de Arritmias

Los avances experimentados en el diagnstico y tratamiento de las arritmias
cardiacas, y la proliferacin y complejidad de las tcnicas diagnsticas y teraputicas
utilizadas, han llevado al desarrollo de las unidades de arritmias2,3,10 que se ocupan
del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo
cardiaco y sus objetivos son11:
1.
Garantizar el manejo agudo de los pacientes con arritmias.
2.
Dar mxima calidad en la prestacin de los procedimientos diagnsticos no

invasivos o invasivos y/o teraputicos.
3.
Ofrecer el control adecuado en periodicidad y calidad de los pacientes con

dispositivos implantables (holter insertable, marcapasos, DAI y resincronizadores).
4.
Establecer actuaciones de prevencin de la muerte sbita.
Los profesionales integrantes de estas unidades deben ocuparse de las consultas

de arritmias, los estudios diagnsticos no invasivos, las cardioversiones elctricas, la
implantacin de dispositivos y el seguimiento de estos pacientes (tanto in situ como
a distancia), la realizacin de los estudios electrofisiolgicos y las ablaciones de las
arritmias, adems de la dedicacin a aspectos docentes y de investigacin2-4,10-12.
El mbito de actuacin de enfermera es amplio, especfico y en continuo avance, por lo que requiere dedicacin laboral plena y formacin basada en la evidencia,
actualizada, especializada y continua para adquirir unos conocimientos tericos y
prcticos nicos. Esto permite afrontar con criterios de calidad, eficacia y seguridad
las distintas fases del diagnstico, tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes.
Adems se debe prever realizar itinerarios formativos que favorezcan los procesos de
iniciacin de los profesionales de nueva incorporacin, que permitan su adecuada
insercin en las unidades de arritmias y formacin continuada de actualizacin de
todo el personal, a fin de optimizar los procesos de trabajo3,10-14.
Los profesionales de enfermera debemos aplicar normas bsicas de atencin y
protocolos basados en la evidencia15-17 para garantizar y asegurar los mejores resultados3,4,10,11. Esto implica:
1.
Formular, implementar y evaluar los estndares y protocolos especficos

para la prctica de enfermera en las unidades de arritmias.
2.
Prestar atencin integral al paciente para resolver individualmente o como

miembros de un equipo, los problemas de salud con criterios de eficiencia y
calidad.
3.
Utilizar con destreza y seguridad los medios diagnsticos y teraputicos que

se caracterizan por su complejidad tecnolgica.
4.
Poseer amplios conocimientos de las arritmias, fundamentos de la estimulacin cardiaca, electrocardiografa, frmacos antiarrtmicos y sedoanalgesia
(en ocasiones no se dispone de anestesista y bajo supervisin mdica, se
prepara y administra la sedacin en los procedimientos que se realizan en el
laboratorio de electrofisiologa).
5.
Valorar, diagnosticar y abordar de forma rpida y eficaz los problemas de

salud reales y/o potenciales que puedan amenazar la vida del paciente,
as como reconocer y manejar las posibles complicaciones y situaciones de
emergencia.
6.
Establecer una relacin teraputica eficaz con los usuarios para facilitar el
afrontamiento adecuado de las situaciones que padezcan. Fomentar la empata.
7.
Participar activamente con el equipo multidisciplinar aportando su visin.
8.
Gestionar los recursos asistenciales con criterios de eficiencia y calidad.
9.
Proporcionar educacin sanitaria a los usuarios, as como asesorar al equipo

de salud en todos los aspectos relacionados con su rea en la especialidad.
10. Asumir las competencias en materia de formacin de los enfermeros de

nueva incorporacin a esta rea y prever actividades regulares de formacin continuada y desarrollo profesional.
El profesional de enfermera debe adquirir las competencias necesarias para
realizar su trabajo eficazmente (Tabla 1) y mantener una cualificacin y capacitacin
continua, segn los avances que se generan. En resumen, las competencias10 comprenden:
Conocimientos terico-prcticos y experiencia adquiridos a lo largo de la trayectoria profesional.
Habilidades y destrezas, tanto genricas como especficas.
Actitudes que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo.
Habilidades Genricas
Capacidad de anlisis y sntesis
Capacidad de asumir riesgos y

resolucin de problemas. Afrontamiento del estrs
Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso
Capacidad de relacin interpersonal
Capacidad de trabajo en equipo
Capacidad para tomar decisiones
Habilidades negociadora y diplomtica
Capacidad de liderazgo
Capacidad para delegar

Habilidades sociales de comunicacin oral y escrita
Capacidad de comunicacin
Conocimientos Genricos
Conocimientos bsicos de gestin (planificacin, programacin

de la actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del
gasto...)
Conocimientos bsicos de calidad (indicadores, estndares, documentacin clnica, acreditacin, guas de prctica clnica)
Metodologa en gestin por procesos
Metodologa de calidad
Sistemas de evaluacin sanitaria
Organizacin y legislacin sanitaria
Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad
Metodologa de cuidados (procedimientos, protocolos, guas de

prctica clnica, mapas de cuidados, planificacin de alta y continuidad de cuidados)
Proceso enfermero
Metodologa de la investigacin (elaboracin de protocolos, recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin)
Biotica
Actitudes Genricas
Autocontrol, autoestima, autoimagen
Discrecin
Capacidad de asumir compromisos
Orientacin a resultados
Resolutivo
Orientacin al ciudadano como

centro. Respeto de los derechos de
los pacientes
Juicio crtico
Responsabilidad, honestidad, sinceridad
Dialogante, negociador
Creatividad
Actitud de aprendizaje y mejora

continua
Gestin del tiempo
Conocimientos en informtica e ingls, nivel usuario
Adecuada utilizacin de los recursos disponibles

Tcnicas de soporte vital avanzado
Manejo de telemedicina
Aplicacin de tcnicas bsicas
de investigacin
Manejo de los equipos electromdicos "segn proceso"
Interpretacin del ECG: identificacin del ECG anormal y
alteraciones. Interpretacin de
los registros intracavitarios (electrogramas intracardiacos)
Entrevista clnica
Guas prcticas de uso "segn proceso"
Fisiopatologa especfica "segn proceso
Semiologa clnica "segn proceso"
Conocimiento del tratamiento farmacolgico "segn proceso"
Soporte vital avanzado
Electrocardiografa bsica y/o avanzada (manifestaciones en el

ECG de las arritmias) y registros intracavitarios (electrogramas intracardiacos)
Manejo seguro de equipos electromdicos
Habilidades Especficas
Capacidad de promover
adaptarse al cambio
Formacin general en prevencin de riesgos laborales
Conocimientos Especficos
Capacidad docente
Promocin de la salud (educacin para la salud, consejos sanitarios)

y
Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual
Habilidades Genricas
Derechos y deberes de los usuarios
Conocimientos Genricos
Visin de futuro
Longitudinalidad: seguimiento continuado del proceso por el mismo

profesional
Actitudes Especficas
Respeto y valoracin del trabajo de

los dems, disponibilidad y accesibilidad
Generar valor aadido a su trabajo
Flexible, adaptable al cambio
Colaborador, cooperador
Actitudes Genricas
Adecuada estratificacin del

riesgo y consecuente ubicacin
del paciente
Valoracin de necesidades e individualizacin de cuidados
Registros de enfermera (plan
de acogida, valoracin inicial,
plan de cuidados...)
Formulacin y aplicacin de
protocolos para la administracin de los frmacos
Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades
Conocimiento de las indicaciones y tcnicas para la cardioversin

elctrica
Conocimiento en la aplicacin y uso de los sistemas de estimulacin transcutnea
Conocimiento de los fundamentos de la estimulacin cardiaca,

modos de estimulacin, tcnicas de implantacin y seguimiento
de los dispositivos (interrogacin, programacin y vigilancia de los
marcapasos y DAI). Aplicabilidad y utilidad de la telemedicina
Conocimientos sobre los procedimientos electrofisiolgicos:

conocer los generadores de radiofrecuencia, consolas de crioablacin, uso del polgrafo y del estimulador, y manejo de sistemas de mapeo tridimensional
como preparar al paciente, colocacin adecuada de los parches
de referencia, posicin correcta de las derivaciones de ECG y
los parches del desfibrilador
uso de los medicamentos empleados durante los procedimientos y sedoanalgesia
monitorizacin de los parmetros vitales y de coagulacin durante la intervencin
identificacin adecuada de las posibles complicaciones durante
la intervencin
* Formacin acreditada para el manejo del aparato de RX bajo

supervisin
Actitudes Especficas
Tabla 1. Conocimientos, habilidades y actitudes genricas y especficas del profesional de enfermera en una Unidad de Arritmias
*Curso de Operadores en Instalaciones de Radiodiagnstico General: da acreditacin para operar bajo supervisin de un titulado superior acreditado para
dirigir aparatos de Rayos X con fines de diagnstico mdico (estos ltimos suelen ser los electrofisilogos).
Habilidades Especficas
Identificacin y valoracin de
signos y sntomas "segn proceso"
Conocimientos Especficos
Conocimiento sobre las tcnicas diagnsticas: holter, grabadoras

de eventos, pruebas de ejercicio para la evaluacin de las arritmias, mesa basculante, test farmacolgicos y genticos y estudio
electrofisiolgico
1.3 Organizacin de una Unidad de Arritmias

La unidad de arritmias y electrofisiologa cardiaca, como subespecialidad de
cardiologa, en estos ltimos aos ha experimentado un rpido crecimiento en cuanto a tecnologa y conocimientos profesionales. Esto exige una buena organizacin, en
lo que se refiere a recursos humanos, tecnolgicos y de estructura para el manejo de
los pacientes con arritmias cardiacas. La polivalencia actual a la que se someten los
laboratorios de electrofisiologa hace que se requiera de una conexin e integracin
fsica con las unidades funcionales de Cardiologa (unidad coronaria, cuidados intensivos, urgencias, unidad de insuficiencia cardiaca, etc.), que permitan establecer un
circuito adecuado y seguro para el seguimiento ptimo del paciente4.
Es indispensable una buena organizacin para un ptimo rendimiento de la unidad de arritmias. Para ello se deben optimizar los recursos en funcin de las necesidades de la poblacin, de los profesionales integrantes del equipo y de la disponibilidad de la unidad. Debe haber un jefe o responsable de la unidad para la elaboracin
del programa de actividades y la planificacin de las distintas reas.
EEF/ABL
Implante
Consulta
externa e
interna
Control
MCP
Planificacin
Tareas
Control
DAI
Unidad
holter
CVE/BCL
Sesiones
clnicas y
formacin
Organizacin estructural
Una unidad de arritmias requiere unos recursos estructurales que puedan dar
respuesta a las necesidades diagnsticas, teraputicas y de seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y por tanto, una infraestructura organizativa
que idealmente debe incluir3:
Consulta/s externas de arritmias para visitas clnicas. Es importante poder

disponer de una consulta especializada para pacientes con trastornos del
ritmo que puedan ser remitidos desde las diferentes reas (urgencias, otros
hospitales, otros profesionales). El mdico, orienta en el tratamiento y hace
seguimiento del mismo, plantea y explica al paciente las opciones diagnsticas y/o teraputicas, los posibles riesgos y le entrega el consentimiento
informado en caso que se requiera. Enfermera explica al paciente las diferentes opciones teraputicas (tratamiento mdico, ablativo o necesidad de
dispositivos) explicando la preparacin adecuada para el procedimiento.
El equipo de la unidad de arritmias tambin ejerce una importante labor en

los pacientes ingresados en el hospital con problemas arrtmicos, ya sea en
su manejo o como consultores.
Consulta/s para seguimiento de los pacientes portadores de dispositivos de

estimulacin cardiaca (marcapasos, DAI, resincronizadores) y holter implantables. Se debe disponer de todo el material necesario para dar una
atencin integral al paciente durante la visita: programadores, monitor
desfibrilador, tensimetro, material bsico de reanimacin, kit de curas. El
seguimiento lo puede hacer una enfermera especializada, que tenga conocimientos en el manejo de programadores, electrocardiografa bsica y
eventos arrtmicos. Cuando se trata de pacientes portadores de DAI, es imprescindible tener a disposicin un mdico cardilogo electrofisilogo para
consulta y supervisin de pacientes que presenten episodios arrtmicos en el
registro obtenido, as como para posibles incidencias que puedan presentarse durante el seguimiento.
Control de pacientes con telemonitorizacin domiciliaria. Con este sistema

de seguimiento no presencial se consigue un sistema de respuesta inmediata
ante cualquier evento detectado4. Puede ser realizado por una enfermera
experta y/o un cardilogo electrofisilogo. Es importante el registro de esta
actividad en la historia del paciente, sea fsica o informatizada.
Gabinete para estudios no invasivos: holter, test de basculacin. Este gabinete dispone de mesa basculante, monitor desfibrilador, polgrafo (en algunos centros), tensimetro y equipo de reanimacin cardiopulmonar. Est
dotado de todo el material necesario para la colocacin, retirada y lectura
de los holter externos. Para la realizacin del test de basculacin se requerir la presencia mdica y de enfermera (1:1).
Sala para realizar las cardioversiones elctricas programadas. Segn el centro, puede ser compartido con el gabinete de test de basculacin y/o de holter. Los recursos materiales son los mismos, pero en cuanto a los humanos,
en determinados centros se requiere la presencia de un anestesista para la
induccin anestsica.
Laboratorio de electrofisiologa como eje central. En l se realizan los procedimientos invasivos: estudios electrofisiolgicos, ablaciones cardiacas, implantacin de dispositivos de estimulacin (marcapasos, resincronizadores y
DAI) y de holter subcutneos. En cuanto al personal asistencial, debe contar
con un mnimo de dos electrofisilogos y dos enfermeras con dedicacin

exclusiva3. En algunos centros tambin disponen de una auxiliar de enfermera. En determinados procedimientos se contar con un anestesista.
Consultas externas
Hospitalizado
Otros centros
Domicilio
Laboratorio de Arritmias
Cuidados intensivos
Hospitalizacin
Domicilio
Domicilio
Consultas externas
- Consulta clnica
- Seguimiento de
dispositivos
- Consulta de
Telemonitorizacin
En este organigrama, se encuentra tambin el colectivo de mdicos y centros

asistenciales que remiten a los pacientes y la unidad de hospitalizacin. Tambin
debe haber estrecha conexin con ciruga cardiaca para determinados procedimientos que requieran la colaboracin, por ambas partes4.
1.4 Descripcin de la Sala de EF. Caractersticas generales

La complejidad de los procedimientos realizados, la tecnologa en continuo
avance y los conocimientos especficos en cuanto a fisiologa, patologa y tratamiento
de las arritmias cardiacas, convierte la sala de electrofisiologa en un reto para todos
aquellos profesionales que deban incorporarse a ella.
Definicin
Es la estancia destinada a la realizacin de estudios electrofisiolgicos y ablaciones con catter12. Tambin pueden realizarse otras intervenciones como implantes/
recambios de dispositivos (marcapasos, desfibriladores, resincronizadores o holter
subcutneos), en funcin de los acuerdos establecidos con las direcciones de los diferentes centros sanitarios.
Ubicacin
Actualmente, y segn el centro hospitalario en el que trabajemos, podemos encontrarla en la planta donde estn situados los quirfanos / laboratorios en los que se
desempeen el resto de actividades relacionadas con el rea de cardiologa y ciruga
cardiaca, prxima a las unidades de cuidados intensivos, o bien, formando parte de

las instalaciones del servicio de radiologa del hospital18.
Dimensiones y estructura
Hay tres zonas perfectamente diferenciadas, pero estrechamente relacionadas
entre s y que, adems, dispondrn de un rpido y fcil acceso a los servicios de cuidados crticos:
A) Sala de exploracin radiolgica (o de cateterizacin). Sus dimensiones son 25-50 m2 y altura mnima de 2,5 m. Debe cumplir con las medidas de asepsia requeridas para un quirfano tipo B (en caso de acoger
implantes de dispositivos). En ella podemos encontrar:
Mesa de cardiologa intervencionista.
Equipo de monitorizacin hemodinmica del paciente.
Equipo de rayos X (fluoroscopia) que permite la visualizacin en tiempo real de los catteres en las distintas cavidades cardiacas.
Amplificadores y monitores (con sus respectivos gemelos en la sala de

control).
Sistemas de navegacin (CARTO, RPM, NavX).
Consola de crioablacin.
Generadores de radiofrecuencia.
Equipo de reanimacin cardiopulmonar.
Marcapasos transitorio.
Bombas de infusin.
Medicacin para urgencias y especfica para el diagnstico y tratamiento de arritmias.
Material especfico para los diferentes procedimientos.
B) Sala de control y visualizacin (post-procedimiento). Sus dimensiones suelen ser de 6 a 9 m2 y altura mnima de 2,5 m. Separada de la sala
de rayos X por un tabique y ventanal plomados. Consta de:
Polgrafo. Nos ofrece un registro continuo del electrocardiograma del paciente, as como las seales elctricas trasmitidas a travs de los electrodos
situados en los catteres, que se han introducido en las cavidades cardiacas mediante puncin venosa o arterial, femoral preferentemente.
Estimulador. Genera pequeos impulsos elctricos que permiten estudiar el sistema elctrico del corazn y puede funcionar tambin como
marcapasos temporal.
Monitores e impresoras.
C) Sala de cuidados pre y post-procedimiento. De dimensiones suelen

ser de 6 a 9 m2 y altura mnima de 2,5 m. Situada a modo de antesala, junto
al gabinete de electrofisiologa. Debe disponer de:
Una o dos camas para efectuar la preparacin preintervencin del paciente antes de la prueba y la acogida postprocedimiento inmediato.
Equipo de monitorizacin.
Toma de oxgeno y aspiracin.
A estos espacios, hemos de aadir otras reas complementarias como:

1)
Zona refrigerada de transformadores, generadores y unidad central del sistema de digitalizacin.
2)
Zona de descanso para el personal, aseos y vestuarios.
3)
Zona administrativa (despachos, sala de reunin, etc.).
1.5 Recursos materiales y humanos en el Laboratorio de EEF.

Las unidades de arritmias forman parte del Servicio de Cardiologa, y en concreto, el laboratorio de Electrofisiologa es el centro de toma de decisiones teraputicas como la ablacin y lugar de implante de dispositivos antibradicardia y DAI. A
continuacin, se describe el equipamiento necesario del mismo y las funciones del
personal4.
1.5.1 Recursos materiales.
En el laboratorio deben considerarse dos reas diferenciadas: La sala de cateterizacin y la sala de control.
A) Sala de Cateterizacin.
Debe reunir unos requisitos especficos en cuanto a dimensiones (descritos en el apartado 1.4 de este captulo), dar cabida a todo el equipamiento necesario y reunir las condiciones de asepsia necesarias segn los
procedimientos a realizar4,19,20:
Mesa de exploracin: Radiotransparente y dotada de un sistema de

desbloqueo que facilite el acceso por ambos lados en caso de urgencia
y con tomas de vaco y oxgeno cercanas a la cabecera de la mesa.
Equipo radiolgico. Es la pieza fundamental del laboratorio y debe

reunir unos requerimientos tcnicos condicionados por una serie de
circunstancias:
Tiempos de escopia a veces extremadamente prolongados.
La exposicin a los RX de los pacientes y el personal asistencial del

laboratorio es alta y por ello el equipo radiolgico ha de reunir una
serie de requisitos tcnicos que permitan minimizar la radiacin
emitida, obteniendo una calidad de la imagen aceptable para el
tipo de procedimientos realizados en el laboratorio. Asimismo, deben extremarse las barreras fsicas de radioproteccin y mantener
una estricta disciplina de trabajo.
La realizacin de procedimientos de mapeo y ablacin, que requieren mltiples proyecciones radiolgicas.
La necesidad de un sistema de almacenamiento de imgenes radioscpicas, tanto temporal (que permita comparar las posiciones
de los catteres) como permanente (para su anlisis posterior).
Unidad de fluoroscopia. Con uno o dos brazos en C (monoplano o

biplano), llegando a todas las reas del paciente, que permita visualizar
la introduccin y manejo de los catteres. Dotado con un nodo giratorio refrigerado e intensificador de imgenes de dos campos: uno grande
(23-25cm.) para visin global del corazn y otro de (15-17 cm.) para la
colocacin precisa de catteres. Sistemas digitales de escopia pulsada,
para reducir las dosis de radiacin y un sistema de almacenamiento de
imgenes en formato digital. Con doble monitor: uno para imgenes
en tiempo real y el otro para las grabadas.
Sistemas de registro de EF (Polgrafo). Para monitorizacin

continua, obtiene simultneamente varias seales endocavitarias, (entre 4 y 12) convenientemente filtradas y amplificadas, junto con varias
derivaciones electrocardiogrficas de superficie (12 derivaciones), que
permite su anlisis tanto de forma inmediata como posterior y emite
registros en papel a diferentes velocidades (25 a 200 mm/s). Debe de
estar aislado para evitar interferencias con la radiofrecuencia. Las seales sern digitalizadas y su almacenamiento se lleva a cabo en disco
ptico y su impresin lser.
Generadores de Radiofrecuencia. Deben ser adecuados a los catteres que se vayan a utilizar. Todos los aparatos actuales, generan
una corriente no modulada con una frecuencia fija (entre 300 y 1000
KHz.), y permiten regular la potencia de salida generalmente hasta
100 W. La mayora de los generadores ajustan internamente la intensidad y el voltaje, para mantener la potencia de salida prefijada. Incorporan unos sistemas de control de la temperatura y un dispositivo que
desconecta automticamente la emisin de corriente, en caso que se
produzca una elevacin importante de la impedancia.
Consola de Crioablacin. Con sus componentes y catteres especficos para la ablacin por congelacin. En ella, se encuentra un depsito
de xido nitroso y los puertos de las conexiones que se unen al catter
de crioablacin. Esta consola regula la emisin de xido nitroso lquido
a travs del lumen del catter hacia la cmara ubicada en el electrodo
distal de ste. En dicho sitio, tiene lugar un cambio de xido nitroso lquido a gas, que determina un enfriamiento y congelacin en la interfase electrodo-tejido cardiaco y desde la consola se controla el inflado del
baln del catter para la crioablacin, con temperaturas de -75/-80C.
Sistemas de navegacin para la obtencin de mapas electro anatmicos. Permiten la reconstruccin tridimensional de las
cmaras, para la realizacin de intervenciones complejas (ablacin
percutnea de fibrilacin auricular, taquicardia auricular o taquicardia
ventricular). Se comercializan dos sistemas de elaboracin de mapas
tridimensionales. El sistema CARTO utiliza un campo magntico
esttico que permite el registro virtual de la posicin del catter para
la obtencin del mapa. El sistema ENSITE NavX se basa en determinaciones de la impedancia. La navegacin robtica, como el sistema de navegacin magntico (Stereotaxis) y el sistema de navegacin
electromecnico (Sensei) permiten manipular y navegar el catter de
ablacin mediante mandos a distancia desde la sala de control4,19,20.
Estimulador. Que permite la estimulacin utilizando un amplio rango de frecuencias, con posibilidad de introducir mltiples extra estmulos programados y sincronizados. La intensidad y duracin de los
estmulos deben ser programables.
Material de Reanimacin. Imprescindible para poder atender

complicaciones cardiacas agudas. El material debe verificarse con regularidad, especialmente el desfibrilador, para asegurar su correcto
funcionamiento.
B) Sala de Control. Separada del rea del paciente por un cristal plomado.
En esta zona pueden ubicarse el polgrafo, dispositivos de registro, un monitor repetidor de radioscopia, sistemas de captura de imagen y el estimulador.
1.5.2 Recursos humanos
Personal Mdico. Con especial dominio en electrofisiologa clnica, as como
en el diagnstico y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares que puedan
derivarse del procedimiento, con una formacin especfica en electrofisiologa invasiva, adquirida en centros cualificados (European Heart Rhythm Association o
American Board of Internal Medicine) y con formacin continuada adquirida en
congresos nacionales e internacionales y sesiones de formacin regulares en el propio
centro.
Personal de Enfermera. Es parte integrante del laboratorio de electrofisiologa, cada vez ms especializado y cualificado, con dedicacin plena y un perfil
especfico4,19,21 (descrito en el punto 1.2 de este captulo).
La enfermera en el laboratorio de electrofisiologa desarrolla una serie de funciones4:
1. Es responsable de la seguridad del paciente y su correcta preparacin, colocacin adecuada de las derivaciones de ECG y los parches del desfibrilador.
2. Monitorizacin de los parmetros vitales durante la intervencin, adminis-
tracin de ciertos medicamentos y verificacin de los parmetros de coagulacin. Tambin vigila el estado de ansiedad del paciente, la tolerancia a las
arritmias inducidas y las posibles complicaciones.
3. Segn la poltica del hospital, pueden encargarse de iniciar la sedacin y
monitorizar al paciente que lo requiera o que lo necesite bajo la supervisin

del mdico responsable.
4. En funcin de la organizacin del laboratorio debe adquirir una capacitacin especfica en el uso y el manejo de diferentes sistemas de mapas tridimensionales y diferentes sistemas de ablacin.
5. Adems, puede facilitar la puesta en marcha y gua de estudios de investigacin clnica.
1.6 Normas de seguridad y proteccin radiolgicas

En Espaa el organismo encargado de la seguridad y proteccin radiolgica es
el CSN-CIEMAT. Las normas de proteccin radiolgica se establecen en el Reglamento de Proteccin sanitaria contra las Radiaciones ionizantes aprobado por el
Real Decreto 783/200122. Una de las medidas ms importantes es la formacin
previa de los trabajadores. Antes de iniciar su actividad, debern ser informados e instruidos en un nivel adecuado a su responsabilidad y al riesgo de exposicin
a las radiaciones ionizantes de su puesto de trabajo, sobre:
Los riesgos radiolgicos asociados y la importancia que reviste el cumplimiento de los requisitos tcnicos, mdicos y administrativos.
Las normas y procedimientos de proteccin radiolgica y precauciones que

se deben adoptar, por lo que respecta a la prctica general y a cada tipo de
puesto de trabajo.
En el caso de mujeres, la necesidad de efectuar rpidamente la declaracin de

embarazo y notificacin de lactancia, habida cuenta de los riesgos de exposicin para el feto, as como el riesgo de contaminacin radiactiva corporal.
El personal de enfermera que trabaja en los laboratorios de electrofisiologa, es

considerado trabajador expuesto (TE), lo que implica que se debern tener en
cuenta las siguientes indicaciones respecto a las radiaciones23:
A) Evaluacin del riesgo y clasificacin de los lugares de trabajo
La clasificacin de los lugares de trabajo deber estar siempre actualizada,
delimitada y debidamente sealizada de acuerdo con el riesgo existente.
B) Clasificacin de los trabajadores expuestos en funcin de las

condiciones de su trabajo
El tipo de trabajo que desarrolla el personal de enfermera de un laboratorio de electrofisiologa pertenece a la categora B (aquellas personas que,
por las condiciones en las que se realiza su trabajo, es muy improbable
que reciban una dosis efectiva superior a 6mSv/ao oficial o una
dosis equivalente superior a 3/10 de alguno de los lmites de dosis)
aunque para consideraciones de vigilancia sanitaria somos considerados
como categora A.
C) Vigilancia sanitaria
Toda persona que vaya a ser clasificada como TE de categora A deber
ser sometida a un examen de salud previo, realizndose exmenes de salud
peridicos (cada 12 meses) para comprobar su estado sanitario general y
especialmente para determinar el estado de los rganos expuestos y de sus
funciones. Las dosis recibidas por el TE debern determinarse con objeto
de comprobar que el trabajo se est realizando en condiciones adecuadas
y es obligatorio registrarlas en un historial dosimtrico individual, que estar en todo momento, a disposicin del propio trabajador. En el caso de
personas de la categora B, se registrarn las dosis anuales determinadas o
estimadas.
D) Aplicacin de normas y medidas de control en las diferentes zonas y a las diferentes categoras de trabajadores expuestos
Los procedimientos que realizamos en nuestros laboratorios pueden requerir tiempos de escopia extremadamente prolongados, la exposicin a la radiacin de los pacientes y el personal del laboratorio es alta, y su minimizacin requiere ciertas condiciones tcnicas del equipo, extremar las medidas
de proteccin y una estricta disciplina de trabajo3. Desde el punto de vista
de Enfermera podemos adoptar unos buenos hbitos, tanto en nuestra actuacin como en el cuidado al paciente:
Respecto al Profesional:
1.
Utilice los elementos de proteccin, delantales de tipo falda-chaleco de

0,25 mm de Pb de espesor, gafas plomadas con proteccin lateral y protector de tiroides. Estas medidas proporcionan una proteccin > 95 %.
2.
Recuerde el principio Distancia Tiempo Blindaje. Minimice el

tiempo de exposicin radiolgica, aumente la distancia con el aparato
de rayos y utilice los blindajes.
3.
Utilice las pantallas suspendidas del techo, los blindajes laterales y las
faldas plomadas.
4.
En las proyecciones oblicuas y laterales, sitese si fuese posible, en el

lado opuesto al tubo. Se deben priorizar las proyecciones oblicuas y laterales derechas frente a las izquierdas. Sitese en el lado del receptor de
imagen, ya que contiene una menor proporcin de radiacin dispersa.
5.
Vigile sus desplazamientos y su posicin en la sala, debe evitar situarse

o circular por la zona ms prxima al campo de rayos X, colquese
preferentemente detrs del facultativo.
6.
Utilice los dosmetros personales asignados: debajo del delantal al nivel

del trax, sobre el delantal (si dispone de l) y en la mueca (si dispone
de l).
7.
Actualice sus conocimientos sobre proteccin radiolgica.
8.
Dirija sus dudas sobre proteccin radiolgica al servicio de Fsica Mdica de su centro.
9.
Conozca las posibilidades de su equipo, utilizarlo adecuadamente reducir las dosis al paciente y al personal.
Respecto al Paciente:
1.
Maximizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente. Minimizar la distancia entre el intensificador de rayos y el mismo.
2.
Minimizar el tiempo de fluoroscopia. Registre los tiempos de fluoroscopia de cada paciente.
3.
Seleccionar la fluoroscopia pulsada con la tasa (imagen/imgenes) ms

baja posible.
4.
Cambiar de proyeccin, especialmente en intervenciones prolongadas.
5.
Los pacientes de mayor espesor y partes del cuerpo ms gruesas incrementan la dosis en la superficie de entrada (DSE). Evitar exponer partes del cuerpo de forma innecesaria y levantar los brazos del paciente
en las proyecciones laterales.
6.
Las proyecciones oblicuas tambin incrementan la DSE. Sea consciente que el incremento de la DSE aumenta la probabilidad de producir
lesiones en la piel.
7.
Evite el uso de la magnificacin (lupas). Reducir el tamao del campo

en un factor dos, aumenta la tasa de dosis en un factor 4.
8.
Minimice el nmero de imgenes adquiridas (cine o DSA) hasta un

nivel aceptable. Emplee la fluoroscopia, en vez del cine cuando sea
posible.
9.
Haga uso de la colimacin, ajuste el haz de rayos X a la zona de inters.
RESUMEN
Las Unidades de Arritmias y la Electrofisiologa cardiaca han experimentado

grandes avances, que configuran la arritmologa como una especialidad de
cardiologa con personalidad bien definida y entidad propia.
Esto exige una buena organizacin, en lo que se refiere a recursos humanos,
tecnolgicos y de estructura para el manejo de los pacientes con arritmias
cardiacas.
El profesional de enfermera debe adquirir las competencias necesarias para
realizar su trabajo eficazmente, que conforman un perfil especfico y mantener una cualificacin y capacitacin continua, segn los avances que se generan.
Una unidad de arritmias requiere una serie de recursos estructurales que
puedan dar respuesta a las necesidades diagnsticas, teraputicas y de seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardiaco y por tanto, debe
disponer de consultas especficas, gabinetes para estudios no invasivos, lugar
para realizar cardioversiones elctricas y el laboratorio de electrofisiologa.
El laboratorio de electrofisiologa como eje central, debe tener unas caractersticas nicas y funcionales, en cuanto a ubicacin, dimensiones, y dotacin
de los recursos materiales y humanos necesarios.
Los profesionales debemos conocer las normas de seguridad y proteccin
radiolgica de los trabajadores expuestos y pacientes contra los riesgos que
resulten de las radiaciones ionizantes.
1.7 Bibliografa
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14 enero 2013.
GENERALIDADES
Manuela Belln Lata, Mar Pan Mancho y Virginia

Rodrguez Escanciano.
2.1 Introduccin
Durante los ltimos aos se ha producido un importante avance en el conocimiento
de las arritmias cardiacas. Frecuentemente, los mecanismos de las arritmias se deben
a anomalas que van ms all de los tejidos y suceden en las clulas. Es esencial comprender la anatoma y la fisiologa cardiaca, especialmente, la fisiologa del sistema
de conduccin. Tambin es importante, conocer los trastornos del ritmo, las diferentes etiologas y mecanismos arritmognicos que explican y dirigen el manejo de este
tipo de patologas por el equipo de profesionales de las Unidades de Arritmias.
2.2 Anatoma y fisiologa cardiaca

El corazn es un msculo hueco situado en la cavidad torcica, con forma de
cono invertido y la punta ligeramente inclinada a la izquierda. Funciona como una
bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Su tamao es un poco mayor que un
puo y est dividido en cuatro cmaras o cavidades: dos superiores, llamadas aurcula derecha e izquierda, y dos inferiores, llamadas ventrculo derecho e izquierdo.
Las aurculas son cmaras de recepcin, que envan la sangre que reciben hacia los
ventrculos, que funcionan como cmaras de expulsin.
El corazn impulsa la sangre mediante los movimientos de sstole auricular y

ventricular, y distole. Se denomina sstole a la contraccin del corazn y distole a
la relajacin para recibir la sangre procedente de los tejidos.
Un ciclo cardiaco est formado por una fase de relajacin y llenado ventricular,
seguido de una fase de contraccin y vaciado ventricular. Mediante un estetoscopio, se pueden distinguir dos ruidos: el primero corresponde a la contraccin de los
ventrculos y el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares (mitral y tricspide) y el
segundo, corresponde a la relajacin de los ventrculos, con el consecuente retorno
de sangre hacia los mismos y el cierre de las vlvulas pulmonar y artica.
Sistema de conduccin elctrico del corazn
La secuencia de contracciones se inicia con
la despolarizacin, mediante la inversin de la
polaridad de la membrana celular, por el paso
de iones activos a travs de canales especializados del nodo sinusal (o de Keith-Flack), marcapasos
del corazn. Esta estructura se sita en la parte
posterosuperior de la aurcula derecha, en la entrada de la vena cava superior. Esta irrigado por
la arteria del nodo sinusal, que es una rama de la
arteria coronaria derecha (60%) o de la arteria
circunfleja (40%) y tiene una rica inervacin simptica y parasimptica.
Fig. 1. Sistema de conduccin elctrico

del corazn.
Desde el nodo sinusal el impulso elctrico se

desplaza, diseminndose por las aurculas a travs
de las vas internodales, produciendo la despolarizacin auricular y su consecuente contraccin (fig.
1). En los adultos sanos, genera estmulos a una
velocidad de 60 impulsos por minuto, definiendo as el ritmo sinusal normal, que se traduce en
contracciones por minuto. La actividad elctrica
llega luego al nodo aurculoventricular (nodo AV
o de Aschoff-Tawara) situado en el lado izquierdo de
Figura 2. ECG de superficie.
la aurcula derecha, en el tabique interauricular,
anterior al orificio del seno coronario y encima
de la insercin de la lmina septal de la vlvula tricspide. En el 90% de los casos, el
nodo AV esta irrigado por una rama de la arteria coronaria derecha y tiene una rica
inervacin simptica y parasimptica.
A este nivel, la actividad elctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 seg,
correspondiente al segmento PR en el ECG de superficie (fig. 2). De esta manera, se
consigue un retraso sustancial entre las aurculas y los ventrculos, que permite que stas tengan tiempo de vaciar su contenido sanguneo en los ventrculos. La contraccin
simultnea aurculo-ventricular causara inevitablemente un flujo retrgrado de sangre
y un llenado insuficiente. Las aurculas estn aisladas elctricamente de los ventrculos,
Generalidades /39
en condiciones normales, conectndose slo por la va del nodo AV. Por otro lado, ste
tiene la propiedad de actuar como filtro cuando la actividad auricular es demasiado
rpida, restringiendo el nmero de estmulos que llegan a los ventrculos.
El impulso cardiaco se disemina despus a travs de un haz de fibras, que es un
puente entre el nodo AV y las ramas ventriculares, llamado haz de His, irrigado por
ramas de la arteria coronaria derecha y la arteria descendente posterior. Este haz
se divide en tres ramas: derecha e izquierda y esta ltima se divide en el fascculo
izquierdo anterior y posterior, desde donde el impulso elctrico es distribuido a los
ventrculos mediante una red de fibras, que ocasionan la contraccin ventricular,
llamadas fibras de Purkinje, desencadenando la contraccin ventricular (fig. 1).
El msculo cardiaco se diferencia del msculo esqueltico en su capacidad autoexcitable. La estimulacin elctrica del corazn est coordinada por el sistema nervioso autnomo, tanto por parte del sistema nervioso simptico (que aumenta el
ritmo y la fuerza de la contraccin), como por el parasimptico (que reduce el ritmo
y la fuerza). Este control permite adaptar el gasto cardiaco, a travs del aumento de
la frecuencia cardiaca ante situaciones diversas, como el ejercicio o la respuesta ante
una situacin de peligro.
Electrofisiologa de los miocitos
Los miocitos cardiacos son clulas excitables que se encargan de la conduccin de los impulsos elctricos y de la contraccin mecnica. En la clula cardiaca
podemos distinguir dos estados desde el punto de vista electrofisiolgico: estado de
reposo y excitado.
Estado de Reposo: La clula muestra una diferencia de potencial entre el

interior y el exterior de 90 mV, constante, siendo el interior de la clula
negativo respecto al exterior. Esta diferencia de potencial es el Potencial de
Reposo Transmembrana (PRT), y se corresponde a la distole elctrica celular.
Estado Excitado: Existe un flujo de iones a travs de la membrana celular,

que interrumpe el estado de reposo elctrico de la clula, y da lugar al Potencial de Accin Transmembrana (PAT), durante el cual el interior de la clula
sufre una serie de cambios elctricos sucesivos, conocidos como despolarizacin y repolarizacin, hasta volver a alcanzar el estado de reposo.
El paso de un estado a otro, requiere un estmulo elctrico de intensidad suficiente para conseguir reducir el potencial transmembrana hasta un nivel llamado
Potencial Umbral. Una vez alcanzado este nivel, la clula genera de forma automtica el PAT.
Estos procesos estn mediados por el flujo de iones Na+, K+ y Ca++ a travs de
la membrana que tiene una permeabilidad selectiva, que regula este flujo inico y
mantiene unos gradientes de concentracin, entre el interior y el exterior de la clula,
diferente para cada in.
La actividad elctrica de la clula cardiaca se puede sintetizar en las siguientes
fases del PAT:
Fase 0: De despolarizacin rpida. La entrada brusca de Na+ al interior

de la clula, neutraliza las cargas negativas presentes e invierte su polaridad. Durante
esta fase, la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la clula llega a ser
de +30 mV (polaridad invertida).
Fase 1: Se inicia la recuperacin. Se produce una reduccin brusca de la
entrada de Na+, a la vez que se activa la salida de K+ de la clula, y por ello, el interior de la misma pierde positividad, bajando hasta el nivel de potencial 0 mV.
Fase 2: De meseta. Los flujos de entrada de Ca++ y salida de K+ estn equilibrados y el potencial transmembrana se mantiene igual 0 mV.
Fase 3: De repolarizacin rpida. Se produce un aumento brusco de la
permeabilidad de la membrana al K+ que sale al exterior. El potencial transmembrana se hace progresivamente ms negativo, hasta alcanzar el nivel del potencial de
reposo.
Fase 4: De reposo o fase diastlica. Durante esta fase, el potencial transmembrana se mantiene fijo al nivel del potencial de reposo (90 mV), el interior es
negativo respecto al exterior. Sin embargo, a nivel de la membrana celular es una
fase activa, cuando se alcanza la fase 4, la clula tiene menos iones de K+ y ms iones
de Na+ en su interior que cuando se inici la fase 0. La clula debe recuperar sus
concentraciones iniciales de iones, antes de iniciar un nuevo PAT. Para ello se pone
en marcha la bomba Na+-K+ que realiza un intercambio activo, con consumo de
energa, introduciendo K+ en la clula y extrayendo el Na+ al espacio extracelular.
Por otro lado, en el corazn encontramos: Las clulas de la musculatura
banal o de trabajo encargadas de la actividad mecnica del corazn, y las clulas automticas y del sistema especfico de conduccin cuya misin es
generar y transmitir de forma ordenada los estmulos elctricos a todas las clulas
banales de las aurculas y los ventrculos.
Las Clulas de la musculatura banal de las aurculas y los ventrculos para iniciar un PAT requieren un estmulo elctrico externo, que desplace el potencial transmembrana hasta el nivel del potencial umbral. Pertenecen a este grupo
los miocitos cardiacos, que generan las diferencias de potencial que se registra en el
ECG. Histolgicamente, estas fibras musculares estn unidas unas a otras por sus extremos mediante puentes intercalares, que facilitan el paso de los estmulos elctricos
y permiten su coordinacin elctrica y mecnica.
Generalidades /41
Figura 3. Cuadro de potenciales de accin.
Las Clulas del sistema especfico de conduccin segn sus propiedades

electrofisiolgicas, encontramos dos tipos (fig. 3):
9
Las clulas automticas o marcapasos que tienen la capacidad de generar de

forma espontnea el potencial de accin. La frecuencia a la que emiten
sus impulsos, depende de la velocidad con la que se despolarizan, y est
representada por la pendiente de despolarizacin: cuanto ms pronunciada sea la pendiente, mayor es la frecuencia de emisin de impulsos. En un
corazn normal encontramos clulas marcapasos, fundamentalmente en el
nodo sinusal (NSA), en el nodo Aurculo-Ventricular (NAV) y en las fibras
de Purkinje (fig. 1). Estos grupos de clulas se diferencian entre s, por la
pendiente de despolarizacin diastlica, que condiciona su frecuencia de
descarga (fig. 3). Las clulas automticas ms rpidas son las del NSA, con
una frecuencia en reposo de 60100 latidos por minuto (lpm), que es el que
gobierna el ritmo cardiaco normal (fig. 4). El NAV tiene una frecuencia
entre 40 y 60 latidos lpm, y las fibras de Purkinje entre 30 y 40 lpm. Las clulas automticas del NAV y las fibras de Purkinje, en condiciones normales
quedan anuladas por la frecuencia sinusal, y slo se expresan en situaciones
anormales, cuando los estmulos del NSA no se producen (paro sinusal)
o son bloqueados (bloqueo sino-auricular o bloqueo aurculo-ventricular),
apareciendo entonces estos focos secundarios, como ritmos de escape.
Las clulas del Sistema Especfico de Conduccin son las encargadas de trasmitir de
forma rpida y ordenada los estmulos generados en las clulas automticas,
hasta las fibras musculares de las aurculas y los ventrculos. Desde el punto
de vista electrofisiolgico, su PAT es similar al de las clulas del msculo de
trabajo, y carecen por lo tanto de automatismo (fig. 3).
Figura 4. Potenciales de accin de las distintas clulas cardiacas relacionados con su expresin en el
electrocardiograma de superficie.
Estas clulas poseen cinco propiedades fundamentales:

1. Excitabilidad. Es la capacidad que poseen ciertas clulas para responder
a un estmulo propio o artificial con el desarrollo de un potencial de accin.
El potencial de accin puede definirse, como el registro de las variaciones de
los flujos inicos (principalmente Na+, K+ y Ca++) que se producen a travs
de la membrana celular de la fibra miocrdica en reposo, cuando sta es
excitada y hasta volver al estado de reposo nuevamente. La respuesta de las
fibras miocrdicas es la contraccin (acortamiento).
2. Automatismo. Es la propiedad de generar impulsos sin necesidad de estmulos externos.
3. Conductividad. Es la propiedad mediante la cual, la excitacin elctrica
se transmite de unas clulas miocrdicas a las adyacentes. La velocidad de
conduccin depende de los grupos celulares y del sentido de propagacin
del frente de activacin.
4. Refractariedad. Esta propiedad es comn a todas las clulas cardiacas,
que tras una excitacin, existe un intervalo de tiempo en el que la fibra es
incapaz de responder a un nuevo estmulo, independientemente de la intensidad de ste (perodo refractario absoluto). Pasado este intervalo y con un
estmulo de intensidad superior al umbral de excitacin, pueden conseguirse
respuestas propagadas (perodo refractario relativo).
5. Contractilidad. Es la capacidad que tienen las clulas cardiacas de transformar la energa elctrica en energa mecnica en respuesta a un estmulo.
El corazn es un sistema electro-mecnico, si existe disociacin no funciona.
Generalidades /43
2.3 Clasificacin de los trastornos del ritmo

Se entiende por arritmia, cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo sinusal
normal. As, en un sentido amplio podemos considerar arritmia cualquier alteracin
en el origen, la frecuencia, la regularidad o la conduccin del impulso cardiaco.
Los trastornos del ritmo se pueden clasificar en base a tres datos del electrocardiograma:
Frecuencia cardiaca (FC): taquiarritmias FC>100 lpm y bradiarritmias

FC<60 lpm.
Duracin del QRS: normal, estrecho <120 MS y ancho > 120 MS.
Regularidad del intervalo de los complejos.
Adems esta clasificacin tiene implicaciones en su manejo teraputico.

Taquiarritmias (FC >100 lpm)
1. Taquiarritmias de QRS estrecho y regulares
Taquicardias auriculares.
Flutter auricular.
Taquicardias por reentrada intranodal.
Taquicardias por reentrada ventriculoatrial.
2. Taquiarritmias de QRS estrecho e irregulares
Fibrilacin auricular.
Taquicardia auricular multifocal.
Flutter auricular con conduccin variable.
3. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 ms) y regulares
Taquicardias supraventriculares conducidas con aberrancia.
Taquicardia antidrmica (en los sndromes de preexcitacin).
Taquicardia ventricular monomrfica sostenida.
4. Taquicardias de complejo QRS ancho (>120 ms) e irregulares
Fibrilacin auricular conducida con aberrancia.
Fibrilacin auricular (en los sndromes de preexcitacin).
Taquicardia ventricular polimorfa.
Bradiarritmias (FC < 60 Lpm)

1. Enfermedad del nodo sinusal
Bradicardia sinusal inapropiada.
Bloqueo sinoatrial (1, 2 y 3grado).
Paro sinusal.
Sndrome bradicardia-taquicardia.
2. Bloqueos de la conduccin AV
Bloqueo AV 1 grado.
Bloqueo AV de 2 grado (Mobitz I y II).
Bloqueo AV de 3 grado.
2.4 Etiologa y mecanismo arritmognicos

Los mecanismos de las arritmias cardiacas pueden ser diversos. Se dividen en:
1.
Anomalas en la formacin del impulso elctrico.

1.1. Automatismo.
a.
Automatismo normal alterado.
b.
Automatismo anormal.
1.2. Actividad desencadenada.
2.
a.
Postpotenciales precoces.
b.
Postpotenciales tardos.
Trastornos de la conduccin del impulso elctrico.

2.1. Reentrada.
a.
Reentrada anatmica.
b.
Reentrada funcional.
1. Anomalas en la formacin del impulso elctrico

Se caracterizan por una velocidad de descarga inapropiada del marcapasos normal, el nodo sinusal o la descarga de un marcapasos ectpico que controla el ritmo
auricular o ventricular.
1.1. Automatismo
a. Automatismo normal alterado. Algunas clulas cardiacas especializadas,
como las del NSA, NAV y el sistema His-Purkinje, as como algunas clulas de
ambas aurculas, tienen la capacidad de generar de forma espontnea el potencial de accin o la funcin de marcapasos. La supresin o potenciacin de esta
actividad puede originar arritmias clnicas. El NSA es muy sensible a los efectos
Generalidades /45
del sistema nervioso vegetativo, taquicardizndose ante estmulos simpticos y

con bradicardia ante estmulos parasimpticos. Cuando por disfuncin sinusal o
bloqueo del impulso, los marcapasos subsidiarios pierden su inhibicin, debido
a que su frecuencia es superior a la del NSA, el marcapasos de mayor frecuencia
toma el mando, causando un ritmo de escape. No obstante, en circunstancias
anormales, la frecuencia intrnseca de stos, puede estar muy incrementada,
siendo capaz de competir e incluso sustituir al NSA produciendo ritmos acelerados, por ejemplo: taquicardia sinusal asociada al ejercicio o la fiebre; taquicardia
sinusal inapropiada y ritmos acelerados auricular y ventricular. La supresin
por sobreestimulacin es la caracterstica principal del automatismo normal,
que desempea un papel crucial en el mantenimiento del ritmo sinusal, ya que
inhibe la actividad de las clulas de marcapasos subsidiarios.
b. Automatismo anormal. Las clulas integrantes del sistema especfico de
conduccin poseen la capacidad de automatismo. Las clulas miocrdicas de
las aurculas y ventrculos, aunque en condiciones normales no tienen actividad elctrica espontnea, pueden presentar propiedades de automatismo, por
ejemplo: extrasstoles, taquicardia auricular, ritmo idioventricular acelerado, taquicardia ventricular. La diferencia entre el automatismo normal alterado y el
automatismo anormal, es que ste es menos sensible a la supresin por sobreestimulacin.
1.2. Actividad desencadenada
El trmino actividad desencadenada, se refiere a las arritmias derivadas de la
generacin de un impulso que depende de un postpotencial. Un postpotencial es
una oscilacin anormal del potencial de accin que, si llega a cierto umbral, puede
dar lugar a otro potencial de accin. ste, a su vez genera otro postpotencial, lo que
conduce a respuestas repetitivas propagadas. Se denominan desencadenados ya que
dependen de un estmulo previo y no pueden aparecer de forma aislada.
a. Postpotenciales precoces (fig. 5)

Se denominan postpotenciales precoces, a aquellos que aparecen durante
la fase 2 y 3 del potencial de accin. Son secundarios al aumento de las
corrientes de entrada (Na+ o Ca++), por disminucin de las corrientes de
salida (K+) o ambas a la vez. La aparicin de postpotenciales precoces se
favorece por la prolongacin del potencial de accin (fig. 3), ya que de esta
manera existe ms tiempo para su desarrollo. Sus principales causantes son:
bradicardia, hipopotasemia, intervalo QT largo y los frmacos antiarrtmicos con ms efecto sobre el tiempo de potencial de accin. Las arritmias
provocadas por este mecanismo se conocen como bradicardia o pausadependientes. La arritmia caracterstica es la Torsade de Pointes, que es
una taquicardia ventricular con un patrn de QRS que gira irregularmente
alrededor de la lnea isoelctrica. Los postpotenciales pueden suprimirse
con betabloqueantes, calcioantagonistas, magnesio; acortando el potencial
de accin mediante frmacos como la lidocana o acelerando la frecuencia
cardiaca con isoproterenol o mediante la estimulacin con un marcapasos.
Figura 5. Trazado de Postpotenciales precoces.
b. Postpotenciales tardos (fig. 6)

Son aquellos que aparecen durante la fase 4 del potencial de accin, cuando
ya se ha completado la repolarizacin. Un factor crucial para el desarrollo de
los postpotenciales tardos (PPT) es la duracin del potencial de accin. Un potencial de accin ms prolongado, se asocia a una mayor sobrecarga de Ca++ y
facilita los PPT. Est relacionado con el incremento del Ca++ intracelular, que
da lugar a oscilaciones capaces de desencadenar un nuevo potencial de accin
si alcanzan el umbral de estimulacin; esto puede ocurrir en situaciones como
la isquemia, toxicidad digitlica o por accin de las catecolaminas.
A medida que se reduce la duracin del ciclo cardiaco, la amplitud y la
frecuencia de los potpotenciales tardos aumenta, por lo que es de prever
que la iniciacin de arritmias desencadenadas por postpotenciales tardos,
ocurra cuando aumenta la frecuencia cardiaca (ya sea de forma espontnea
o mediante maniobras de estimulacin). Por ejemplo: taquicardia auricular,
taquicardia inducida por intoxicacin digitlica, arritmias inducidas por reperfusin, TV inducida por el ejercicio, TV del tracto de salida ventricular
derecho.
Generalidades /47
Figura 6. Trazado de Postpotenciales tardos.
2. Trastornos de la conduccin del impulso

2.1 Reentrada
En condiciones normales, un nico impulso generado en el NSA activa las aurculas y los ventrculos, se propaga generando una onda de activacin que despolariza
los tejidos adyacentes excitables y va dejando atrs tejido inexcitable. Cuando esta
onda de activacin alcanza el final del msculo y queda rodeada de tejido inexcitable
se extingue. Hasta que no se genere un nuevo impulso sinusal, no se volver a activar
el corazn. Sin embargo, en ciertas circunstancias, la activacin puede persistir sin
extinguirse en una zona del corazn, durante el tiempo suficiente para que el tejido
vecino recupere su excitabilidad (supere el periodo refractario), con lo que el mismo
impulso vuelve a reexcitar total o parcialmente el corazn. Este estmulo se llama
estmulo reentrante y este mecanismo es el que provoca la reentrada. El camino que
sigue este estmulo se denomina circuito de reentrada (fig. 7). La reentrada es el mecanismo que se observa con mayor frecuencia en las arritmias clnicas.
Deben existir una serie de requisitos para que se produzca la reentrada:
1. Un sustrato que es un tejido miocrdico con caractersticas electrofisiolgicas, propiedades de la conduccin y de refractariedad distintas a las
fisiolgicas.
2. Una zona de bloqueo (anatmico, funcional o de ambos tipos)
que es una zona de tejido inexcitable alrededor del cual pueda circular el
frente de onda.
3. Un bloqueo de conduccin unidireccional.
4. Un trayecto de conduccin lenta que permita que se cree un retraso en
la conduccin del frente de onda circulante, para permitir la recuperacin
del tejido refractario proximal a la localizacin del bloqueo unidireccional.
5. Una masa crtica de tejido que pueda sostener los frentes de onda de
reentrada circulantes.
6. Un desencadenante que la inicie.
Figura 7. Sndrome de WPW (mecanismo de reentrada).
a. Reentrada anatmica/clsica
La presencia de un obstculo anatmico no excitable, rodeado por una
va circular en la que el frente de onda pueda reentrar y crear circuitos
fijos y estables, es el mecanismo de reentrada anatmica. Este obstculo da lugar a la aparicin de dos vas. El circuito de reentrada se inicia
cuando el frente de onda llega al obstculo avanzando por una de las
vas hasta alcanzar el punto de bloqueo.
El intervalo o gap excitable es el miocardio excitable existente entre el
frente de onda de reentrada y la cola de la onda que le precede. La
presencia de este gap permite que la onda reentrante contine propagndose por el circuito. Por ejemplo: la taquicardia de reentrada AV
asociada a una va accesoria, taquicardia de reentrada del nodo AV, flutter auricular (fig. 8), TV de reentrada de rama del haz, TV postinfarto.
Figura 8. Flutter auricular (mecanismo de reentrada).
Generalidades /49
b. Reentrada funcional
La reentrada funcional no est determinada por obstculos anatmicos, sino por las heterogeneidades dinmicas de las propiedades electrofisiolgicas del tejido implicado. La localizacin y el tamao de estos
circuitos pueden cambiar, pero suelen ser pequeos e inestables. Por
ejemplo: Fibrilacin auricular y ventricular, TV polimrfica.
Dentro de este tipo de reentrada existen varios subtipos, slo vamos a
nombrarlos:
Reentrada de circuito gua.
Reentrada anisotrpica.
Reentrada en ocho.
Reflejo.
Reentrada de onda espiral.
RESUMEN
Frecuentemente, los mecanismos de las arritmias se deben a anomalas que

van ms all de los tejidos, y es esencial comprender la anatoma y fisiologa
cardiaca para conocer los mecanismos arritmognicos y las diferentes etiologas que provocan.
Tambin es importante, conocer los trastornos del ritmo (taquiarritmias y
bradiarritmias), las diferentes etiologas y los mecanismos arritmognicos, que
pueden ser diversos y se dividen en anomalas en la formacin del impulso
elctrico y trastornos de la conduccin.
El avance en el conocimiento de las arritmias cardiacas, explica y dirige el
manejo de este tipo de patologas por el equipo de profesionales de las Unidades de Arritmias.
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H300/. Consulta: 14 enero 2013.
ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Ral Nadal Rodrguez, Mara Teresa Alarcn Navarro

y Mara Dolores Mateos Corchero.
3.1 Introduccin
Este grupo de arritmias cardiacas es amplio y complejo, por los mecanismos que las
generan y dan lugar, a la existencia de una gran variedad de tipos. En ocasiones, el
manejo teraputico de stas puede ser dificultoso, debido a que representan una gran
variedad de trastornos, con caractersticas propias y especficas.
Estas arritmias son generalmente, el reflejo de un proceso patolgico de base,
que puede ser de origen cardiaco o extracardiaco, pero que tambin, pueden darse
en pacientes con corazones sanos.
El laboratorio de electrofisiologa cardiaca por su alta tecnificacin, volumen de
aparataje y complejidad de las tcnicas que se realizan en l, precisa de personal de
enfermera formado y especializado.
Por ltimo, nos centraremos en el papel del personal de enfermera en el cuidado de dichos pacientes, en cuanto a la valoracin y planificacin de cuidados, intervenciones enfermeras y evaluacin mediante las taxonomas NANDA, NIC y NOC;
sin olvidar la educacin sanitaria al paciente y su familia.
3.2 Definicin y epidemiologa

Definiremos las arritmias supraventriculares, como cualquier alteracin del ritmo cardiaco que se produce a expensas de las estructuras situadas por encima del
haz de His, se originan y mantienen, gracias a la funcin del nodo sinusal, nodo aurculoventricular y las aurculas; y en ellas, no intervienen el haz de His ni las ramas
de Purkinje.
Las arritmias pueden ser debidas a alteraciones en el origen, frecuencia, regularidad o conduccin del impulso cardiaco.
Como norma general, para realizar un diagnstico diferencial e identificar si
una arritmia es supraventricular o ventricular, nos fijaremos en el complejo QRS. Si
el complejo QRS es estrecho (menos de 120 ms) estaremos ante una arritmia supraventricular, pero si es ancho (ms de 120 ms) en este caso, se tratar a priori de una
arritmia ventricular. Existe una excepcin, en el caso de arritmias supraventriculares
que conducen con aberrancia hacia los ventrculos (por bloqueos de rama del haz
de His), en este caso, aunque la arritmia sea supraventricular el complejo QRS ser
ancho (mayor de 120 ms).
Las arritmias supraventriculares atendiendo a la frecuencia cardiaca se clasifican
en dos grandes grupos: ritmos lentos o bradiarritmias y ritmos rpidos o taquiarritmias1,2 (Tabla 1).
RITMOS LENTOS /
BRADIARRITMIAS
Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Bloqueo sino-atrial / bloqueo
sinusal
Sndrome de seno enfermo
Bloqueos aurculoventriculares
Ritmo nodal o ritmo de la
unin
RITMOS RPIDOS /
TAQUIARRITMIAS
Taquicardia sinusal
Extrasistolia supraventricular
Taquicardia auricular
Flutter auricular
Fibrilacin auricular
Taquicardia por reentrada nodal
(taquicardia intranodal)
Taquicardia por reentrada por
va accesoria (antidrmicas y
ortodrmicas).
Sndrome de Wolff Parkinson White
(WPW)
Segn el Registro Espaol de Ablacin con catter de 2011 (XI Informe Oficial
de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la Sociedad Espaola de Cardiologa), los tres principales sustratos ablacionados fueron la taquicardia intranodal con
un 26% de los casos, el flutter auricular (istmo cavo-tricuspideo) con un 23% y las
vas accesorias con el 19%; y en cuarto lugar, con un aumento del 17% con respecto
al ao 2010, la ablacin de la fibrilacin auricular con un 16% de los casos. La tasa
general de xito en las ablaciones fue del 94%, con complicaciones mayores en el
2,2% y una mortalidad general del 0,04% de los casos. La edad media de los pacientes sometidos a ablacin fue de 42+13 aos3.
Arritmias supraventriculares /53
En cuanto a la ablacin del nodo AV, segn el informe de 2009 (VIII informe
oficial), se produjo un aumento del 16% con respecto a 2008, al tratarse de una opcin til en pacientes donde otros procedimientos ms complejos fallan4.
En su distribucin por sexos la taquicardia intranodal, tiene prevalencia femenina con un 73% de los casos y la fibrilacin auricular masculina con un 71%. Con
respecto al total de pacientes, el 36% presentaban cardiopata estructural3.
Arritmias supraventriculares lentas o Bradiarritmias
Bradicardia sinusal: en el ECG la frecuencia sinusal (ondas P) se sita por debajo

de 60 lpm. Por norma general, el intervalo PR mantiene los valores normales,
de 120 hasta 200 ms, mostrando una sucesin normal de las ondas electrocardiogrficas, sin bloqueos.
Paro sinusal: se produce como consecuencia de un fallo temporal en la formacin

del estmulo por parte del nodo sinusal y se presentan pausas con ausencia de
ondas P. Para identificarlo en el ECG, nos fijaremos en el momento en el que
aparece de nuevo la onda P, que ocupa un lugar que no es el que le correspondera, con respecto a la frecuencia de las ondas P previas (figura 1).
Figura 1: ECG con paro sinusal.
Bloqueo sino atrial: a diferencia del paro sinusal, en este caso s que se produce el
estmulo sinusal (onda P), pero no se propaga o tiene dificultad para propagarse a
su paso por las aurculas. En el ECG la primera onda P que aparece tras la pausa,
se corresponde en el tiempo con un mltiplo del intervalo P-P habitual (figura 2).
Figura 2: ECG con bloqueo sinusal.
Sndrome del seno enfermo: se debe a una disfuncin del nodo sinusal, que es incapaz de originar sus estmulos con normalidad o de conducirlos a travs de las
aurculas. En este sndrome se pueden presentar una o varias arritmias a la vez:
paro sinusal, bloqueo sinusal, sndrome de bradicardia-taquicardia, bradicardia
sinusal extrema, etc.
Bloqueos aurculo-ventriculares: existen varios tipos de bloqueo aurculo-ventricular,

que detallamos a continuacin:
Bloqueo aurculo-ventricular (AV) de 1 grado: en el ECG todas las ondas P van

seguidas de QRS. Se identifica por que existe un intervalo PR largo, mayor
de 200 ms. (figura 3).
Bloqueo AV de 2 grado: en el ECG se observa que una o varias ondas P no van

seguidas de complejo QRS. Hay dos tipos de bloqueo de 2 grado:
Bloqueo Mobitz I o Wenkebach: el intervalo PR va alargndose progresivamente, hasta que una onda P no se sigue de QRS. La alteracin
causante del bloqueo suele estar en el nodo AV (figura 4).
Bloqueo Mobitz II: el intervalo PR es constante, pero se aprecia la ausencia de complejos QRS cada cierto nmero de ondas P (constante o variable). Puede ser que cada 2 ondas P, solo aparezca un complejo QRS
(2:1), o cada 3 solo aparezca un QRS (3:1), etc. La alteracin causante
del bloqueo suele estar a nivel infranodal (figura 5).
Bloqueo AV de 3 grado o completo: en el ECG los QRS son anchos. Las ondas
P y complejos QRS (anchos) no guardan relacin entre s, de manera que
la frecuencia de las ondas P es diferente a la frecuencia ventricular. El ritmo
auricular y ventricular son regulares, aunque independientes uno del otro,
ya que no hay conduccin por el nodo AV (figura 6).
Figura 3: ECG con bloqueo AV de 1 grado.
Figura 4: ECG con bloqueo AV de 2 grado

Mobitz I.
Figura 5: ECG con bloqueo AV de 2 grado

Mobitz II (2:1).
Figura 6: ECG con bloqueo AV de 3 grado.
Segn el Registro Espaol de Marcapasos de 2010 (VIII Informe Oficial de la

Seccin de Estimulacin Cardiaca de la Sociedad Espaola de Cardiologa) el bloqueo aurculo-ventricular (especialmente de 3 grado) es la indicacin ms frecuente
de implante de marcapasos definitivo, con mayor incidencia en varones (57,7%) y
menor edad que en mujeres. Se observa un mayor nmero de implantes en las comunidades del norte de Espaa, ya que la poblacin est ms envejecida y el porcentaje
de mayores de 75 aos es ms elevado. La edad media de implante de marcapasos
en Espaa es de 76,8 aos (76,1 en varones y 77,7 en mujeres), y si hablamos de recambios son 77,1 aos.
La estimulacin con sincrona aurculo-ventricular se mantuvo en el 75,1%
de los implantes y en menor medida, en pacientes con bloqueo de 3 grado o
completo. La edad y el sexo influyen en gran medida en la eleccin del modo de
estimulacin5.
Ritmo nodal o de la unin: se produce cuando el nodo sinusal enferma y se

considera un ritmo de escape cardiaco. Nace del nodo aurculo-ventricular
(AV) o nodo de Aschoff-Tawara, que se dispara a unos 40-50 lpm (una frecuencia ms lenta que la del nodo sinusal). Se produce un trastorno de la
conduccin, ya que el impulso cardiaco viaja simultneamente hacia arriba
y hacia abajo, producindose la contraccin de aurculas y ventrculos casi
simultneamente.
En un ECG de 12 derivaciones, el complejo QRS ser de caractersticas
normales, pero la onda P suele estar incluida en la onda T o el QRS, e
invertida (negativa) en las derivaciones en las que suele ser positiva, ya que
el vector auricular viaja de abajo arriba, al contrario de como lo hace normalmente (figura 7).
Figura 7: ECG en ritmo nodal.
Arritmias supraventriculares rpidas o Taquiarritmias
Taquicardia sinusal: el ECG muestra un aumento de la frecuencia sinusal, por

encima de los 100 lpm con una morfologa de las ondas P igual a la del ritmo
sinusal, con una frecuencia regular y seguidas de QRS estrecho. Comienza y
termina de forma gradual.
Extrasistolia supraventricular: es provocada por estmulos que se originan en cualquier punto de las aurculas y que se anticipan al nodo sinusal. Causan irregularidades en el pulso normal. Es tpica, la presencia de una onda P que est
adelantada con respecto a otras del ciclo de base (figura 8). La onda P del ex-
trasstole puede tener diferentes morfologas si proviene de focos ectpicos, pero

el QRS es estrecho e intervalo PR normal. Suele acompaarse de una pausa
compensadora, hasta la aparicin del siguiente latido sinusal.
Figura 8: ECG con presencia de extrasistolia

supraventricular.
Taquicardia auricular: se origina en el miocardio auricular y no precisa del nodo

AV ni de los ventrculos para su inicio y mantenimiento. Puede tener su origen
en cualquier punto de ambas aurculas y en el ECG se mostrarn diferentes
morfologas de onda P, que depender de la zona auricular dnde se active el
foco ectpico, aunque suelen estar bien definidas y separadas entre s por la lnea
isoelctrica. Los intervalos PP, PR y RR pueden variar. La frecuencia auricular
es muy variable (entre 120-240 lpm) y la conduccin AV puede ser de 1:1. En
la actualidad se conocen dos tipos principales de taquicardia auricular: focales
(figura 9) y macro-reentrantes.
Es una arritmia poco frecuente y a nivel mundial representa entre el 6-8% de
las taquicardias supraventriculares. La prevalencia es del 0,34% en pacientes
asintomticos y 0,46% en sintomticos. En adultos, motiva el 5% de los estudios
electrofisiolgicos y en nios, la cifra se eleva a 10-15%. Es ms frecuente en
pacientes con correcciones quirrgicas de cardiopatas congnitas2.
Figura 9: ECG con Taquicardia auricular uni- o

monofocal.
Flutter auricular: el ECG presenta una lnea de base con ondas en forma de dientes de sierra llamadas ondas F, por la despolarizacin auricular a una frecuencia en torno a los 300 lpm. Debido a esta alta frecuencia, no todos los
impulsos auriculares pueden pasar por el nodo AV y ser capturados por el ventrculo, producindose un bloqueo. Lo habitual, es que haya conduccin 2:1, 3:1
4:1, aunque a veces el ritmo ventricular es irregular, debido a que el bloqueo
que se produce tambin lo es.
Existen varios tipos de flutter auricular, el que presentan la mayor parte de los
pacientes es el llamado Flutter comn (tpico), que es dependiente del istmo cavotricuspideo y gira en sentido antihorario (figura 10). El Flutter comn se identifica en el ECG por la morfologa de las ondas F, en derivaciones inferiores
(DII, DIII y AVF) se dividen en 4 fases (1 descenso lento, 2 descenso rpido,
3 ascenso rpido y 4 meseta), en DI y AVL las ondas F son de baja amplitud y

bifsicas, y en V1 son positivas y de baja amplitud, volvindose negativas en V5
y V6 (igual que en derivaciones DII, DIII y AVF) (figura 11).
En el caso del Flutter atpico, su localizacin se produce tanto en aurcula derecha
como en la izquierda y en el circuito de taquicardia no participa el istmo cavotricuspideo, sino la vena cava inferior, la vena cava superior, cicatrices (quirrgicas o de ablacin) y escaras elctricas2.
El Flutter auricular tiende a degenerar en fibrilacin auricular.
Figura 10: Flutter tpico e

inverso.
Figura 11: ECG con morfologa de Flutter comn.
Fibrilacin auricular (FA) o aleteo auricular: se produce una actividad catica y desordenada de los impulsos auriculares, que provienen de mltiples focos ectpicos, por
lo tanto, en el ECG no se aprecian ondas P, sino una lnea de base oscilante y mal
definida (figura 12). Las aurculas pueden alcanzar frecuencias de 400-600 lpm y
como en el flutter auricular, no todos los impulsos auriculares pasan a travs del
nodo AV, producindose un bloqueo fisiolgico en la conduccin AV. Dependiendo del grado en que se produzca la conduccin AV, la fibrilacin auricular puede
ser de dos tipos: FA con respuesta ventricular lenta y FA con respuesta ventricular rpida.
La fibrilacin auricular es la arritmia con mayor riesgo de embolia de origen
cardiolgico. Adems, las frecuencias ventriculares altas que se suelen producir,
disminuyen el gasto cardiaco, produciendo alteraciones hemodinmicas.
Es una arritmia con elevada prevalencia y morbilidad, que en un principio tiene
un inicio paroxstico, pero a largo plazo, acaba siendo permanente o crnica.
Figura 12: ECG con ritmo de FA. Lnea de base irregular y QRS arrtmicos.
Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal (TIN): Es la taquicardia supraventricular regular ms observada, sobre todo en personas jvenes.
La arritmia se localiza a nivel del nodo AV, ya que en ste existen dos vas, con distintas velocidades de conduccin y distintos periodos refractarios. La TIN se produce,
cuando la va lenta conduce antergradamente y la va rpida retrgradamente a
mayor velocidad. Por este motivo, la contraccin de las aurculas y los ventrculos
durante la taquicardia, se produce de manera simultnea y como consecuencia de
esta conduccin, en el ECG se observa una onda P incluida en el QRS o justo despus de l. La frecuencia cardiaca de estas taquicardias es de 160-240 lpm.
En la TIN comn, el ECG presenta una onda Q en derivaciones inferiores (DII,
DIII y AVF) durante la taquicardia, que desaparece en ritmo sinusal; esta caracterstica es infrecuente, pero especfica para descartar taquicardia ortodrmica.
Tambin, se debera buscar ondas S en cara inferior (DII, DIII y AVF) y onda R
en V1, ausentes en ritmo sinusal2 (figura 13).
Figura 13: ECG con morfologa de TIN.

Observamos una taquicardia donde la onda P retrgrada aparece
tras el QRS sealada con una flecha.
Taquicardias que conducen por va accesoria: denominamos va accesoria a aquella

estructura, que comunica de forma anmala las aurculas con los ventrculos o
bien con el sistema de conduccin. Tienen la propiedad de conducir el impulso
de forma muy rpida tanto antergradamente como retrgradamente. Hay pacientes que adems de tener el sistema de conduccin normal, tambin presentan estas vas accesorias, que van a ser responsables de la formacin de circuitos
capaces de mantener taquicardias. Existen dos tipos de taquicardias segn la
conduccin de las vas:
Taquicardias ortodrmicas: en este caso, la va accesoria conduce de forma retrgrada. El impulso cardiaco baja por el sistema de conduccin elctrico
normal del corazn, pero sube de nuevo a las aurculas por la va accesoria
que conduce el impulso a ms velocidad que el nodo AV, perpetuando as el
circuito de taquicardia. La taquicardia se mantiene gracias a que el impulso
llega de nuevo a las aurculas, mucho antes que el nodo sinusal vuelva a
producir una onda P. Este tipo de arritmias junto con las taquicardias intranodales son las ms frecuentes. Durante la taquicardia en el ECG aparece
una onda P retrgrada (despus del QRS) y cuyo intervalo PR es mayor que
RP. La frecuencia cardiaca puede alcanzar de 160-240 lpm y en el ECG el
QRS es estrecho, regular y similar al basal.
Taquicardias antidrmicas: el impulso cardiaco llega al ventrculo a travs de

la va accesoria y regresa a la aurcula por el nodo AV, mucho antes que el
nodo sinusal vuelva a producir una onda P. El QRS en el ECG es ancho,
debido a que la activacin ventricular se produce primero a travs de HisPurkinje. Este tipo de taquicardias son poco frecuentes.
Sndrome de WolffParkinson-White (WPW) o pre-excitacin: se denomina pre-excitacin a la presencia en un ECG en ritmo sinusal, de la activacin auricular
seguida de un QRS ancho. En el ECG el intervalo PR es corto (menor de 120

ms) y el QRS ancho (mayor de 120 ms), por inicio precoz y lento del mismo, lo
que denominamos onda Delta (figura 14). A veces, se ve alterada la morfologa y
polaridad del QRS y tambin de la repolarizacin, cuyo vector suele ser opuesto
a la onda delta. La alteracin de la repolarizacin puede persistir tras cesar la
pre-excitacin (lo que se denomina fenmeno de memoria elctrica)2.
Este patrn electrocardiogrfico, se debe a la fusin entre un frente de onda que
activa los ventrculos a travs de la va accesoria, que durante el ritmo sinusal
conduce antergradamente y otro, que lo hace por el sistema de conduccin
normal. El riesgo de muerte sbita cardiaca en pacientes sintomticos con sndrome de WPW se estima en torno a 0,5%/ao o 3% al 4% a la largo de toda
la vida, ya que durante la taquicardia, la conduccin al ventrculo se hace a
frecuencias cardiacas elevadas, pudiendo producirse una fibrilacin ventricular
(FV) .
Figura 14: Sndrome de preexcitacin ventricular (Wolff-Parkinson-White).

Puede apreciarse el intervalo PR corto y la onda delta
al comienzo del QRS ensanchado.
3.3 Etiologa y mecanismos desencadenantes

Las arritmias se originan por dos tipos de alteraciones o mecanismos:
9
Alteraciones del automatismo: los automatismos aumentados son focos ectpicos

aislados, que estn latentes y que en un momento dado escapan al control
del nodo sinusal (nodo SA) y actan de marcapasos, originando impulsos
que van a provocar taquiarritmias. Por otro lado, un aumento del automatismo del nodo sinusal da como resultado una taquicardia sinusal y una
disminucin del automatismo provoca una bradicardia sinusal.
Alteraciones de la transmisin del impulso: cuando se produce una interrupcin

o dificultad para que el impulso elctrico se transmita por las aurculas se
produce un bloqueo sino-auricular. Si esa dificultad se localiza en el nodo
aurculo-ventricular (nodo AV), el impulso no puede pasar de las aurculas
a los ventrculos y se produce un bloqueo aurculo-ventricular. Otra causa
frecuente en la alteracin de la transmisin del impulso, es la presencia de
reentradas, que actan a modo de circuitos por donde se propaga el impulso elctrico de manera repetitiva.
Del mismo modo una combinacin de ambas alteraciones tambin puede
ser el origen de dichas arritmias.
3.4 Sintomatologa y manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas de las arritmias son variadas. En ocasiones, algunos
signos y sntomas caracterizan a alguna de ellas, pero muchas veces pueden ser asintomticas. En otras, las manifestaciones son sntomas de bajo gasto cardiaco, tanto
por frecuencia cardiaca elevada como lenta. La presencia o no de estas manifestaciones, puede depender de la situacin cardiovascular previa del paciente: una taquicardia de 150 lpm puede ser bien tolerada en un sujeto sano, pero puede provocar
sntomas o ser catastrfica en una persona con cardiopata de base.
Las manifestaciones clnicas de los principales tipos de arritmias son:
9
Palpitaciones: es uno de los sntomas ms frecuentes, refieren sensacin de

golpes en el pecho y a veces se acompaan de latidos rpidos en el cuello,
signo de la rana en la TIN.
Disnea: el paciente lo identifica como sensacin de falta de aire. Es frecuente que refieran disnea en relacin con el esfuerzo. Como norma general, se acompaa de sensacin de malestar general.
Palidez: secundaria a los efectos de bajo gasto cardiaco, al existir dificultad

para mantener una perfusin adecuada de los tejidos.
Sudoracin o diaforesis: el paciente presenta sudor fro.
Dolor torcico: dolor de tipo anginoso. Es ms frecuente en los ritmos rpidos y en aquellos pacientes con cardiopata de base. La taquicardia produce
ngor por el aumento de las necesidades de oxgeno del miocardio.
Sncope: es una prdida de conciencia de corta duracin, debida a un episodio de hipoxia cerebral. Es ms frecuente en las bradiarritmias, con periodos de asistolia de varios segundos, aunque tambin se puede dar en los
ritmos rpidos. La recuperacin es completa y sin secuelas neurolgicas.
Sensacin de desvanecimiento.
Sntomas neurolgicos: si se produjera algn tipo de accidente cerebro vascular isqumico por tromboembolismo, como puede ocurrir en la fibrilacin auricular o el flutter auricular.
Insuficiencia cardiaca (IC): por lo general no aparece en corazones sanos,

salvo que la frecuencia cardiaca sean extremadamente baja o elevada, o que
la arritmia sea incesante. En corazones enfermos, la IC puede manifestarse
tempranamente y puede desembocar en un shock cardiognico con hipotensin, frialdad, palidez, sudoracin y anuria.
Parada cardiorrespiratoria (PCR) y muerte sbita: debido sobre todo a

arritmias ventriculares malignas como la fibrilacin ventricular, la taquicardia ventricular sin pulso o la asistolia.
3.5 Valoracin y cuidados de enfermera

Llegado el momento de aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.)
a un paciente modelo, preferimos hacer una valoracin de enfermera mediante los
patrones funcionales de M. Gordon6.
A continuacin, vamos a detallar los patrones funcionales que frecuentemente se
encuentran alterados en los pacientes con algn tipo de arritmia, e identificaremos los
principales diagnsticos de enfermera, los relacionaremos con los resultados esperados
(NOC) y las intervenciones de enfermera que realizaremos para obtenerlos (NIC).
Los patrones funcionales que ms frecuentemente se ven alterados son los siguientes:
Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud:
Valorar la toma de medicacin.
Valorar la ingesta de sustancias estimulantes o drogas (estimulantes o

depresoras).
Valorar otras patologas de base que puedan estar relacionadas con las
arritmias, como la hipertensin arterial (HTA), hipertiroidismo, hipotiroidismo, etc.
Valorar signos y sntomas como palpitaciones, cansancio, sudoracin,

ahogo, etc.
En pacientes anticoagulados observaremos si aparecen sangrados y/o

hematomas.
Patrn nutricional-metablico:
Valorar la ingesta de comida, suplementos, restricciones alimenticias, etc.
Valorar si existe insuficiencia cardiaca y edemas generalizados.
Valoraremos el pulso (ritmo, frecuencia y llenado) y la tensin arterial.
Valorar la ventilacin, observando si es disneica, su frecuencia y profundidad.
En pacientes portadores de marcapasos definitivo o DAI, examinaremos la zona del implante en busca de decbitos, eritema, etc.
Patrn eliminacin:
Valorar si la arritmia les permite llevar una vida activa. El reposo puede favorecer la aparicin de estreimiento.
Las arritmias que causen bajo gasto cardiaco cursarn con oliguria.
Patrn actividad-ejercicio:
Valorar el grado de energa para realizar las actividades de la vida diaria.
Valorar cul es el grado en que la arritmia afecta a la actividad diaria

del paciente.
Patrn reposo-sueo:
Algunos frmacos ocasionan insomnio (ej.: betabloqueantes de clase II).
En pacientes ingresados se ver alterado por ruidos, luces, horarios, etc.
Patrn cognitivo-perceptivo:
Los pacientes expresarn dudas y falta de informacin sobre su enfermedad y su tratamiento. Este tipo de enfermedades son complejas para
el paciente y familia.
Si el origen es hidroelectroltico (calcio, potasio y magnesio), el paciente

podra referir sntomas como parestesias, calambres, alteraciones musculares, etc.
En arritmias rpidas, el paciente puede llegar a referir dolor de tipo

anginoso.
Patrn autopercepcin-autoconcepto:
Valorar sentimientos de ansiedad y/o miedo (temor).
Valorar los sentimientos de impotencia, ya que algunas de las tareas

que desarrollaban habitualmente, en ocasiones no las podrn realizar.
Valorar la alteracin del autoconcepto (por alteracin de la autoimagen), en pacientes a los que se les implanta un DAI o un marcapasos.
Patrn rol-relaciones:
Valorar si vive solo o acompaado, estructura familiar y problemas familiares.
Valorar sentimientos de incapacidad para volver a desempear su rol.
Valorar o controlar sentimientos de inseguridad al encontrarse fuera de

su entorno habitual (ejemplo: portadores de DAI) evitando salir de l y
afectando a sus relaciones sociales.
Afrontamiento-tolerancia al estrs:
Valoraremos el grado de ansiedad del paciente, dudas, etc.
Valorar la informacin que recibe sobre su enfermedad y tratamiento.
Valorar los recursos para afrontar su enfermedad (ejemplo: ancianos).
Sexualidad-reproduccin:
Preocupacin acerca de la posibilidad que la arritmia aparezca durante

sus relaciones sexuales.
Valores-creencias:
Necesidad de algn objeto, persona, etc, al que l tenga fe.
A continuacin se detalla (Tabla 2) el plan de cuidados elaborado para un paciente tipo, que padece arritmias cardiacas supraventriculares.
Tabla: 2
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
RESULTADOS DE
ENFERMERA
(NOC)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(y actividades) (NIC)
(00078) Manejo
inefectivo del
rgimen teraputico.
(1601) Conducta de cumplimiento.

(1813) Conocimiento:
rgimen teraputico.
control de la enfermedad cardiaca.
(5240) Asesoramiento.
(4410) Establecimiento
de objetivos comunes.
(4050) Precauciones cardiacas.
(4360) Modificacin de la
conducta.
(2380) Manejo de la medicacin.
(00047) Riesgo
de deterioro de
la integridad
cutnea.
(1902) Control del riesgo. (3584) Cuidados de la

piel: tratamiento tpico.
(1102) Curacin de la
herida: por primera in- (3440) Cuidados del sitio
de incisin.
tencin.
(3539) Vigilancia de la
(1103) Curacin de la
piel.
herida: por segunda intencin.
(1101) Integridad tisular:
piel y membranas mucosas.
(00004) Riesgo
de infeccin.
control de la infeccin.
procedimientos teraputicos.
(1902) Control del riesgo.
(1908) Deteccin del riesgo.
(6540) Control de infecciones.

(6545) Control de infecciones intraoperatorio.
(6550) Proteccin contra
infecciones.
(3539) Vigilancia de la piel.
(3440) Cuidados del sitio
de incisin.
(00026) Exceso
de volumen de
lquidos.
(0601) Equilibrio hdrico.

(0504) Funcin renal.
(0309) Autocuidados:
medicacin parenteral.
(0400) Efectividad de la
bomba cardiaca.
(0503) Eliminacin urinaria.
(0802) Signos vitales.
(0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
(4170) Manejo de la hipervolemia.

(4120) Manejo de lquidos.
(4130) Monitorizacin de
lquidos:
los signos vitales.
(4210) Monitorizacin
hemodinmica invasiva.
(0580) Sondaje vesical.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
RESULTADOS DE
ENFERMERA
(NOC)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(00092) Intole (0002) Conservacin de

rancia a la actila energa.
vidad fsica.
(0005) Tolerancia a la
actividad.
(1617) Autocontrol de la
enfermedad cardiaca.
(0400) Efectividad de la
bomba cardiaca.
(0180) Manejo de energa.

(4310) Terapia de actividad.
(4046) Cuidados cardiacos: rehabilitacin.
(4090) Manejo de la disritmia.
(00108, 00109,
00110, 00102)
Dficit de autocuidados (bao,
higiene, vestido
y acicalamiento, WC,).
(1800) Ayuda al autocuidado:

(1803) Ayuda con los
autocuidados: alimentacin.
(1801) Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.
(1804) Ayuda con los autocuidados: aseo.
(1802) Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
comer.
bao.
higiene.
(0310) Autocuidados: uso
del inodoro.
vestir.
(00095) Deterio- (2002) Bienestar personal.

ro del patrn
sueo.
(0003) Descanso.
(2100) Nivel de comodidad.
(2301) Respuesta a la
medicacin.
(1850) Fomentar el sueo.

(6482) Manejo ambiental: confort.
(5820) Disminucin de la
ansiedad.
(00126) Dficit
de conocimientos.
(5612) Enseanza: actividad/ejercicio prescrito.

(5616) Enseanza: medicamentos prescritos.
(5610) Enseanza: prequirrgica.
(5618) Enseanza: procedimiento/tratamiento.
(5602) Enseanza: proceso de enfermedad.
control de la enfermedad cardiaca.
dieta.
fomento de la salud.
medicacin.
procedimientos teraputicos.
rgimen teraputico.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
RESULTADOS DE
ENFERMERA
(NOC)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
(00146) Ansiedad.
(1402) Autocontrol de la (5230) Aumentar el

ansiedad.
afrontamiento.
(1211) Nivel de ansiedad. (5820) Disminucin de la
(1300) Aceptacin: estaansiedad.
do de salud.
(5616) Enseanza: medicamentos prescritos.
(00148) Temor.
(1404) Autocontrol del

miedo.
(1210) Nivel de miedo.
(2102) Nivel de dolor.
(5230) Aumentar el
afrontamiento.
(5820) Disminucin de la
ansiedad.
(5380) Potenciacin de la
seguridad.
signos vitales.
(00118) Trastor- (1308) Adaptacin a la

no de la imagen
discapacidad fsica.
corporal.
(1205) Autoestima.
(1200) Imagen corporal.
(5230) Aumentar el
afrontamiento.
(3660) Cuidados de las
heridas.
(5290) Facilitar el duelo.
(5220) Potenciacin de la
imagen corporal.
(00059) Disfuncin sexual.
(5248) Asesoramiento
sexual.
(5510) Educacin sanitaria.
(0119) Funcionamiento
sexual.
Control de la enfermedad cardiaca.
(00015) Riesgo
(0501) Eliminacin intes- (0450) Manejo del estrede estreimientinal.
imiento/impactacin.
to.
(00024) Perfusin tisular inefectiva.
(0802) Signos vitales.
(00069) Afronta- (1302) Afrontamiento de

miento inefecproblemas.
tivo.
(4044) Cuidados cardiacos: agudos.

(3320) Oxigenoterapia.
(5270) Apoyo emocional.
(5250) Apoyo en la toma
de decisiones.
RESUMEN
Definimos arritmia supraventricular como cualquier alteracin del ritmo cardiaco que se produce a expensas de las estructuras situadas por encima del
haz de His. Las arritmias pueden ser debidas a alteraciones en el origen, frecuencia, regularidad o conduccin del impulso cardiaco.
Las arritmias supraventriculares atendiendo a la frecuencia cardiaca se clasifican en dos grandes grupos: ritmos lentos o bradiarritmias y ritmos rpidos
o taquiarritmias.
Si el complejo QRS es estrecho (menos de 120 ms) estaremos ante una arritmia supraventricular, pero si es ancho (ms de 120 ms) en este caso, se tratar
a priori de una arritmia ventricular.
Los tres principales sustratos ablacionados son: la taquicardia intranodal
comn, el flutter auricular (istmo cavo-tricuspideo) y las vas accesorias. En
cuarto lugar, la fibrilacin auricular. La tasa general de xito en las ablaciones
fue del 94%.
Las arritmias se originan por dos tipos de mecanismos: alteraciones del automatismo y de la transmisin del impulso. Del mismo modo, una combinacin
de ambas alteraciones, tambin puede ser el origen de dichas arritmias.
Las manifestaciones clnicas de las arritmias supraventriculares son variadas,
incluso algunas son asintomticas. Los sntomas ms frecuentes son: palpitaciones, disnea, palidez, sudoracin o diaforesis, dolor torcico, sncope, sntomas neurolgicos, insuficiencia cardiaca, parada cardiorrespiratoria (PCR) y
muerte sbita.
3.6 Bibliografa
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Bradiarritmias. En: Datino Romaniega T, Benito Villabriga B, editores. Manual

de arritmias y electrofisiologa cardiaca. Pulso ediciones; 2010. p. 114-141.
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9.
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Resultados de Enfermera (NOC). 3 edicin. Madrid: Elsevier; 2005.
ARRITMIAS VENTRICULARES
Leire Azcona Ciriza, Lola Gmez Revuelto, Carmen

Garca Alvero y Araceli Zabalza Echeverra.
4.1 Introduccin
El conocimiento de las arritmias ventriculares, tuvo un importante avance a finales
de la dcada de los sesenta, cuando a travs de estudios electrofisiolgicos, pudo obtenerse informacin sobre el origen y los mecanismos de las taquicardias1.
Las arritmias ventriculares se asocian a una importante morbilidad y mortalidad, y continan siendo una complicacin importante de las cardiopatas, con riesgo
de muerte sbita cardiaca (MSC). Los frmacos antiarrtmicos tienen una eficacia
limitada en el tratamiento de stas, e incluso, pueden producir un aumento de la
mortalidad. El desfibrilador automtico implantable (DAI) y la ablacin mediante
radiofrecuencia son en muchos casos los tratamientos ms utilizados.
4.2 Definicin
Se denomina arritmia ventricular a un trastorno del ritmo cardiaco originado
en los ventrculos, por debajo del ndulo auriculoventricular y del haz de His, con
latidos demasiados rpidos o lentos o con un patrn irregular.
Los ritmos anmalos pueden ser:
Bradicardia: Frecuencia cardiaca de menos de 60 latidos por minuto.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca de ms de 100 latidos por minuto2.
4.3 Epidemiologa
La incidencia de la taquicardia ventricular (TV) no est bien establecida y los
datos que conocemos vienen de estudios de MSC. La mayora de las MSC son producidas por fibrilacin ventricular FV/TV y se estima que son responsables del 50%
de las muertes de causa cardiaca. En estudios prospectivos en USA, la incidencia de
MSC ha sido de 53/100.000, lo que supone el 5,6% de la mortalidad por todas las
causas.
En pacientes con miocardiopata y TV no sostenida (TVNS), la incidencia de
MSC es del 30% a los dos aos.
La TV es un trastorno frecuente en los pases desarrollados, mientras que su
incidencia es menor, en los que estn en vas de desarrollo. Suele presentarse con
ms frecuencia en hombres, ya que la cardiopata isqumica es ms prevalente en
este grupo. Lo mismo ocurre, con las TV asociadas a displasia arritmognica de ventrculo derecho (DAVD) y sndrome de Brugada (SB). Sin embargo, las mujeres con
sndrome de QT largo congnito o adquirido, tienen mayor riesgo de TV y MSC.
La incidencia de TV asociada a cardiopata isqumica, aumenta con la edad
independientemente del sexo, segn se incrementa la prevalencia de la cardiopata
isqumica. La TV es inusual entre los pacientes peditricos, y suele producirse en el
postoperatorio de la ciruga cardiaca o en los pacientes con malformaciones cardiacas asociadas.
La incidencia aumenta en las dcadas medias de la vida (30-40 aos), al aumentar la incidencia de cardiopata estructural.
La TV idioptica puede aparecer a cualquier edad.
4.4 Clasificacin, Etiologa, Sintomatologa y Mecanismos

Desencadenantes
Las arritmias ventriculares pueden ser:
Extrasstole ventricular (EV): Es un latido ectpico prematuro, no precedido de onda P y producido en una zona del ventrculo, originando un QRS ancho,
ya que los ventrculos se activan por tejido que no es el especfico de conduccin,
producindose posteriormente una pausa compensadora. La activacin anormal,
produce una repolarizacin anormal. Si la EV se produce en el ventrculo derecho,
tiene morfologa de bloqueo de rama izquierda (BRI) y si tiene lugar en el ventrculo
izquierdo, tiene morfologa de bloqueo de rama derecha (BRD)2,13.
Arritmias ventriculares /71
Figura 1. Extrasstole Ventricular.
Latidos de fusin: Es cuando el ventrculo se activa al mismo tiempo por el

latido sinusal y la extrasstole. En el electrocardiograma (ECG), habr dos morfologas (la sinusal y la extrasstole). Va precedido de onda P y el PR es normal o corto.
La morfologa del QRS es intermedia entre la extrasstole y el latido normal2,13.
Figura 2. Taquicardia Ventricular lenta con capturas (C) y complejos de Fusin (F). Las capturas se
identifican como complejos QRS estrechos (sinusales) adelantados, y las fusiones como complejos
adelantados con morfologa intermedia y variable entre los complejos de la TV y los sinusales.
Ritmo de escape: Es un ritmo de sustitucin que se denomina escape, aparece

cuando estn deprimidos los marcapasos supraventriculares o existe bloqueo auriculoventricular (BAV), dando lugar a un latido ventricular ms lento. La frecuencia cardiaca es de 30 a 70 lpm y se caracteriza por un complejo QRS ancho y ritmo regular2,13.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA): Se denomina RIVA a tres o ms
impulsos ectpicos consecutivos, que se originan por debajo de la bifurcacin del
haz de His, a una frecuencia entre 50-120 lpm. Suele aparecer en la reperfusin
miocrdica y es uno de los indicadores de xito de la trombolisis y de la angioplastia
coronaria transluminal percutnea primaria (ACTP). Es un ritmo benigno, que no
precisa tratamiento cuando el paciente est hemodinmicamente estable2,13.
Figura 3. Ritmo sinusal seguido de ritmo idioventricular acelerado (RIVA) en paciente con infarto
agudo de miocardio reperfundido.
Taquicardia ventricular: Se denomina TV a la sucesin de 3 o ms extrasstoles ventriculares consecutivas a una frecuencia superior a 100 latidos/min3.
Figura 4. Taquicardia rtmica de QRS ancho. La morfologa del complejo QRS es QS en todas las
derivaciones precordiales, de V1 a V6. La presencia de complejo ventricular QS en V6 y la concordancia elctrica negativa en precordiales indican que se trata de una taquicardia ventricular.
Se han propuesto mltiples clasificaciones de la TV: segn el mecanismo, la presentacin clnica, las caractersticas electrocardiogrficas, la presencia o ausencia de
cardiopata estructural, el origen anatmico y as como, las causas desencadenantes
de la taquicardia1.
Figura 5. Clasificacin de las arritmias ventriculares.

TVPC: Taquicardia Ventricular Polimrfica Catecolaminrgica
Segn la duracin:
Taquicardia ventricular sostenida (TVS): TV que se mantiene

durante 30 segundos o ms, o produce inestabilidad hemodinmica
que requiere cardioversin elctrica2.
Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS): TV de tres o ms

complejos ventriculares consecutivos, con una duracin menor de 30
segundos y no produce colapso en el paciente. Slo en los pacientes
muy sintomticos, se puede recurrir al tratamiento farmacolgico o
incluso a la ablacin1.
Figura 6. Taquicardia Ventricular no sostenida.
Segn su morfologa:
Monomrficas: Cuando la morfologa del complejo QRS no se modifica durante la taquicardia1. Son las taquicardias ventriculares ms
frecuentes.
Polimrficas: Cuando la morfologa del complejo QRS se modifica

durante la taquicardia latido a latido. Tienen peor pronstico porque
son muy inestables, degeneran frecuentemente a pleomrficas (TV monomrficas, que cambian espontneamente de una a otra morfologa) y
pueden acabar en FV. La ms representativa es la Torsade de Pointes1.
Figura 7. Taquicardia Ventricular Polimrfica.
Segn su etiologa:
Con cardiopata estructural:

-
Cardiopata isqumica crnica (es la ms frecuente): Existen

bsicamente dos tipos de TV asociadas al infarto de miocardio, la
ms tpica es la TV polimorfa, que se presenta dentro de las primeras 48 horas del infarto, habitualmente corta y que rpidamente
progresa a FV. La otra forma de taquicardia ventricular asociada al
infarto, es la TV monomrfica sostenida. A diferencia de la anterior,
tiende a observarse mas all de las 48 horas del inicio del infarto,
debido a que requiere que se establezcan las condiciones necesarias
para que se forme el circuito de reentrada, caracterstico de esta
forma de taquicardia. Muy rara vez, se observa dentro de las 48
horas y en general, para que esto ocurra el paciente debe tener una
historia de enfermedad coronaria previa, que se exacerba durante
la etapa aguda del infarto. Habitualmente, la TV precoz tiene poca
o ninguna influencia en el pronstico a largo plazo, an si degenera
en FV, mientras que la TV monomrfica tarda se asocia con una
elevada tasa de recurrencia y de MSC en el seguimiento postinfarto,
especialmente en presencia de disfuncin ventricular5.
-
Miocardiopata dilatada (MCD) idioptica: Las cavidades

cardiacas estn dilatadas y la consecuencia, es que disminuye la
fraccin de eyeccin y el gasto cardiaco. Su causa es desconocida y los sntomas, son los propios de la insuficiencia cardiaca. Es
frecuente la aparicin de EV, TVNS y TV con un aumento del
riesgo de muerte sbita. El mecanismo de las TVS en pacientes
con MCD es heterogneo. Se han descrito TV asociadas a escara,
focales y por reentrada rama-rama6. La reentrada entre las ramas
del haz de His, puede producir TV en estos pacientes y puede
tratarse de forma curativa, con ablacin de la rama derecha. La
implantacin de un DAI con terapia de resincronizacin cardiaca
(TRC), es parte del tratamiento en algunos pacientes, para mejorar la insuficiencia cardiaca.
Displasia arritmognica del ventrculo derecho (DAVD):

Miocardiopata de origen gentico (herencia autosmica dominante). Esta enfermedad produce una progresiva atrofia de los
miocitos, con reemplazo por tejido graso o fibro-graso y la pared
ventricular derecha se adelgaza con focos de necrosis. La manifestacin clnica mas frecuente son las arritmias ventriculares que
pueden ocasionar MSC sobre todo en personas jvenes7. En el
ECG se observan ondas epsilon (pequeas deflexiones justo despus del complejo QRS, que aparecen tpicamente en V1 V3) y
ondas T invertidas de V1 a V3. El tratamiento recomendado es la
administracin de frmacos betabloqueantes y amiodarona; ablacin y DAI, en los casos de riesgo de MSC8.
Miocardiopata hipertrfica (MCH): Se caracteriza por hipertrofia del ventrculo izquierdo, que suele ser asimtrica, compromete el septo y, a veces, el ventrculo derecho, con disminucin de la
relacin volumen/masa y fracaso fundamentalmente, de la funcin
diastlica o del llenado ventricular6. Es ms frecuente en los adultos
jvenes y en el 50% de los casos, se trasmite por herencia autosmica
dominante9. Las arritmias ventriculares son frecuentes, en los casos

de MCH obstructiva6 debido a las reas de isquemia, la fibrosis miocrdica, la desorganizacin celular y la elevacin de la presin sistlica ventricular. Puede provocar disnea en el 90% de los casos, angina,
sncope y MSC. Los hallazgos caractersticos a la auscultacin son:
un cuarto ruido cardiaco, pulso saltn y soplo sistlico9. En el ECG,
lo ms frecuente es una onda T invertida, a veces acompaada de un
ligero descenso del ST, el voltaje del QRS suele ser amplio y habitualmente, va aumentando al progresar la hipertrofia ventricular6.
Sin cardiopata estructural: Algunos tipos de TV pueden originarse

en corazones sanos (con estructura y funcin cardiaca, aparentemente
normal) y son secundarias a alteraciones electrolticas o frmacos. Generalmente, se presentan en personas jvenes y la mayora de las veces, van
asociadas a buen pronstico. Representa el 10% de todas las TV1.
-
TV idiopticas:
TV tracto de salida del ventrculo derecho (TSVD): Es

el tipo ms frecuente de todas las TV idiopticas (80%) y se
relaciona con el estrs o con el ejercicio. Se caracteriza por presentar una morfologa del complejo QRS durante la taquicardia, con imagen de BRI y eje frontal inferior. Puede presentarse
como fases repetitivas de TVNS, que alternan con ritmo sinusal, o como TV paroxstica monomrfica sostenida. El mecanismo de estas taquicardias es debido a pospotenciales tardos.
La tcnica de ablacin resulta curativa, por eso su pronstico es
excelente.
TV del tracto de salida del ventrculo izquierdo

(TSVI): Se caracteriza por una morfologa del complejo QRS
durante la taquicardia con imagen de BRI o BRD1.
Figura 8. Taquicardia Ventricular Idioptica de tracto de salida VD.
TV Fascicular: Tiene su origen en el septo interventricular izquierdo. El mecanismo de esta taquicardia funciona por reentrada
en el tejido de conduccin, alrededor de una de las hemi-ramas.
Durante un estudio electrofisiolgico, puede objetivarse un potencial fascicular que precede a un QRS con morfologa semejante a
la del bloqueo de las hemi-ramas anterior y posterior izquierdas.
Se describen dos tipos:
TV fascicular posterior: Presenta una morfologa similar

a la del BRD, con un eje frontal desviado a la izquierda y una
anchura del QRS que suele ser inferior a 0,14 segundos1.
TV fascicular anterior: Presenta una morfologa similar a

la del BRD, con un eje frontal semejante al del bloqueo de la
hemi-rama posterior izquierda1.
Si la TV es infrecuente y asintomtica, el tratamiento puede no ser

necesario. La TV con frecuencia cardiaca elevada puede ocasionar
palpitaciones, disnea, mareos, presncope y sncope. En estos pacientes,
el tratamiento indicado son los frmacos betabloqueantes, verapamilo
y/o la ablacin por catter con radiofrecuencia, con un porcentaje de
curacin muy elevado1.
Figura 9. Taquicardia Ventricular por Reentrada Rama-Rama. Los complejos ventriculares de la TV inducida, tienen morfologa de bloqueo de Rama Izquierda, similar a
la que podra tener una taquicardia supraventricular con conduccin aberrante (BRI).
Sin embargo, se trataba de una TV cuyo mecanismo era la reentrada en las ramas. La
activacin descenda por la rama derecha y ascenda por la izquierda. La ablacin de la
rama derecha fue el tratamiento definitivo curativo de la taquicardia.
Canalopatas: La taquicardia ventricular polimorfa se da fundamentalmente en las canalopatas cardiacas, por una anomala de los canales inicos de la membrana celular del miocito. Son enfermedades de
causa gentica y de baja prevalencia en la poblacin general (cercana
o inferior a 5:10.000). Los sntomas suelen comenzar en la infancia o
la juventud y son secundarios a arritmias ventriculares (principalmente
sncope brusco y MSC).
Figura 10. Taquicardia Ventricular en Torsade de Pointes. Complejos ventriculares

de morfologa variable cuyas puntas van girando.
Sndrome de QT largo (SQTL): Es una canalopata caracterizada por una grave alteracin en la repolarizacin ventricular. En el
ECG se observa una prolongacin del intervalo QT (QTc>440ms)
generalmente ms evidente en la derivacin II, alteraciones de
la onda T (bifsicas, con muescas, gibas), presencia de ondas U
prominentes, bradicardia sinusal y TV polimrficas (en las formas
hereditarias se denominan Torsade de Pointes). Se caracteriza
por ir acompaada de sncope y MSC, asociado con frecuencia a
ciertos estmulos: bradicardia, ruidos sbitos especialmente durante el sueo (despertador, tormentas), natacin, estrs adrenrgico.
SQTL congnito: Presenta gran heterogeneidad gentica y
se han identificado ya ms de 500 mutaciones, distribuidas hasta
ahora en 13 genes relacionados con este sndrome. Su tratamiento
se basa en betabloqueantes, marcapasos, denervacin simptica y
DAI. Tradicionalmente se clasifica:
Sndrome de Romano Ward: Presentacin heterocigota de la

enfermedad, (no tiene sordera asociada).
Sndrome de Jervell-Lange-Nielsen: Presentacin homocigota de

la enfermedad, (con sordera asociada). Suele tener QT ms largo
y pronstico ms maligno.
SQTL adquirido: Aparece ante la exposicin a ciertos frmacos o patologas, como algunos antiarrtmicos (quinidina,
sotalol), antihistamnicos, eritromicina, bradicardia, trastornos
electrolticos graves, patologa intracraneal, algunas cardiopatas,
la ingesta de zumo de pomelo, etc. Parece existir una predisposicin gentica. La situacin se normaliza, cuando cesa la exposicin al frmaco o a la enfermedad. El intervalo QT se debe
medir de manera preferente, en las derivaciones II o V5, donde
se ha documentado que tiene mayor poder predictivo. Se utiliza
la frmula de Bazett para corregir la duracin del intervalo, de
acuerdo con la frecuencia cardiaca10.
QTc = QT/ RR Hay que expresar todos los valores en segundos.

QTc anormal, 440 ms en los varones y 460 ms en las mujeres.
-
Sndrome de QT corto (SQTC): Es un sndrome de origen gentico muy raro, que se ha relacionado con la presencia de fibrilacin auricular familiar, sncope y/o MSC en corazones estructuralmente normales. Se caracteriza por presentar en el ECG un
intervalo QT ms corto de lo normal (< 320 mms), con frecuencia
seguido de ondas T altas y estrechas, y una susceptibilidad aumentada para presentar fibrilacin auricular y ventricular5. La MSC
puede ser la primera manifestacin de la enfermedad, pudiendo
ocurrir incluso, durante el primer ao de vida11.
Sndrome de Brugada (SBr): Es una enfermedad gentica caracterizada por una anormalidad electrocardiogrfica, consistente en una elevacin del segmento ST en las derivaciones V1-V3,
asociado con imagen de bloqueo incompleto o completo de rama
derecha y onda T negativa. Se asocia a una alta incidencia de sncope y MSC en hombres jvenes, generalmente durante el sueo,
reposo y situaciones con aumento del tono vagal. Estos eventos,
estaran determinados por la aparicin paroxstica de TV polimrfica sostenida, no asociada a QT prolongado ni aceleraciones
previas de la frecuencia cardiaca. En algunos pacientes el test de
provocacin farmacolgico con flecainida puede poner de manifiesto el patrn electrocardiogrfico tpico. Para la prevencin de
la muerte sbita el DAI es efectivo. En caso de tormenta elctrica
la quinidina o el isoproterenol han demostrado ser eficaces. Estos
pacientes deben evitar los frmacos que incrementan los trastornos en el ECG y el riesgo de episodios arrtmicos (que pueden
consultarse en http://www.brugadadrugs.org). Adems deben tratar la fiebre de manera agresiva, as como consultar de manera
urgente en caso de sncope12.
Figura 11. Sndrome de Brugada Tipo 2: Morfologa de Bloqueo de Rama

Derecha, espacio ST elevado en precordiales derechas y onda T negativa.
TV polimrfica catecolaminrgica (TVPC): Es considerada una de las patologas ms malignas entre las canalopatas cardiacas. Las manifestaciones clnicas de TVPC incluyen sncope y
MSC desencadenadas por estmulos adrengicos como ejercicio
y/o emociones. En el ECG se documentan arritmias ventriculares:
TV bidireccional en el 35% de los casos y TVP que algunas veces
degenera en FV. Los sntomas comienzan con frecuencia en nios
(entre los siete y nueve aos de edad). Es un tipo de taquicardia
secundaria a la mutacin de dos genes, R y R2 que codifica el
receptor cardiaco de la rianodina, y la calsecuestrina 2, ambos involucrados en el manejo intracelular de Ca++ en el miocardio. Su
tratamiento, se basa en betabloqueantes y DAI11, y evitar factores
desencadenantes de arritmias (como el ejercicio).
Flutter ventricular: Es una arritmia ventricular que evoluciona a FV, provocando inestabilidad hemodinmica. Consiste en una onda oscilante continua, regular, en la que no se pueden distinguir los complejos QRS y las ondas T. Tiene una
frecuencia cardiaca muy elevada (entre 150 y 300 lpm, generalmente mayor de 200
lpm). No es posible identificar la onda P, ni otra actividad auricular. El tratamiento es
similar a la fibrilacin ventricular10.
Fibrilacin ventricular: Se caracteriza por un ECG con ritmo catico, ondulaciones irregulares de distinto contorno y amplitud. Las contracciones ventriculares no son efectivas, producindose as una parada cardiaca10.
Varios impulsos que se originan al mismo tiempo en diferentes lugares de los
ventrculos, estimulan al corazn y se producen latidos muy rpidos y desordenados,
que pueden superar los 300 lpm. Como consecuencia de estos latidos caticos, el corazn deja de bombear sangre al cerebro y al resto del organismo y en 6-8 segundos,
la persona pierde la conciencia. Requiere asistencia mdica inmediata para evitar
el dao cerebral irreversible. Si es posible, iniciar medidas de reanimacin cardiopulmonar y administrar descargas elctricas no sincronizadas, usando una energa
de 200 a 360 julios, para restablecer el ritmo normal del corazn3. Por cada minuto
que pasa sin atencin, se reduce la supervivencia entre un 7 y un 10 %10. Las personas que sufren alguna enfermedad cardiovascular o tienen antecedentes de ataques
cardiacos, tienen mayor riesgo de padecer fibrilacin ventricular, especialmente si se
asocia con disfuncin ventricular severa2.
Figura 12. Fibrilacin Ventricular (FV).
4.5 Diagnstico Electrocardiogrfico de las Taquicardias

Ventriculares
Las arritmias supraventriculares que cursan con QRS ancho por aberrancia
(habitualmente con morfologa de bloqueo de rama) requieren un diagnstico diferencial, no siempre fcil de las TV. Para realizar ste diagnstico, siempre que la
situacin del enfermo lo permita, hay que realizar un ECG de 12 derivaciones y una
tira de ritmo durante la taquicardia. Adems, debe obtenerse un electrocardiograma
en ritmo sinusal, para compararlo con l realizado durante la taquicardia. Los siguientes criterios han sido sugeridos para realizar el diagnstico diferencial entre TV
y taquicardia supraventricular (TSV) con aberrancia o preexcitacin1.
Regularidad del ritmo: En general, es un criterio poco til, ya que tanto las
TVM como las TSV pueden ser regulares e irregulares.
Eje del QRS: En general, cuanto ms izquierdo es el eje, ms probable es que
se trate de una TV. Un cambio de eje en taquicardia respecto al ECG basal, superior
ms o menos 40, es sugestivo de TV.
Duracin del QRS: En general, cuanto ms ancho es el QRS, ms probable
es que se trate de una TV. El 70 % de las TVM tienen un QRS de duracin superior
a 140 ms. Se debe tener en cuenta, que ciertos frmacos antiarrtmicos como flecainida, propafenona y procainamida, aumentan notablemente la duracin del QRS.
Patrn concordante: Se refiere a la existencia de un QRS predominantemente positivo (concordancia positiva) o negativo (concordancia negativa) en todas
las derivaciones precordiales. Es bastante especfico (90 %), pero poco sensible, por
lo que su ausencia no permite excluir TV.
Disociacin auriculoventricular: Es probablemente el criterio ms til
para el diagnstico de TV, con una especificidad cercana al 100 %, aunque solamente se observa disociacin AV completa en el ECG en el 20-50 % de las TV.
Figura 13. Taquicardia Ventricular con disociacin Auriculoventricular. Mientras los ventrculos permanecen en taquicardia ventricular, las aurculas se activan independientemente en ritmo sinusal. Las flechas
indican las ondas P rtmicas disociadas de los complejos QRS especialmente visibles en derivacin II.
Capturas y latidos de fusin: Una captura es un complejo QRS precoz con

una morfologa parecida al QRS basal, e implica, que durante ese latido el ritmo basal del paciente ha conseguido capturar el ventrculo, a travs del sistema normal de
conduccin. Un latido de fusin, es un QRS de morfologa hbrida entre el QRS de
la taquicardia y el QRS del ritmo basal. Se produce como resultado de la activacin
ventricular desde dos frentes, la activacin normal procedente de la aurcula conducida por el sistema normal de conduccin y la activacin ventricular de la TV. Es un
criterio indicativo de disociacin auriculoventricular y, por tanto, muy especfico de
TV, aunque poco sensible (solamente se da en el 10 % de las TV). Su presencia es
ms frecuente durante TV relativamente lentas.
Presencia de ondas Q: La presencia de ondas Q durante la taquicardia sugiere TV en el contexto de infarto de miocardio previo.
Criterios morfolgicos en V1 y V6: Los criterios morfolgicos de TV, estudian las diferentes morfologas del QRS durante la taquicardia en las derivaciones
V1 y V6.
Algoritmos diagnsticos
Dentro de los algoritmos, el ms usado es el descrito por Brugada et al., que alcanza en su serie unos valores de sensibilidad del 98 % y de especificidad del 96 %. El
algoritmo consta de cuatro criterios. La presencia de cualquiera de ellos es diagnstico
de TV1.
Criterios de Brugada:
Figura 14. Algoritmo diagnstico. Criterios Brugada.
Tratamiento de las Arritmias Ventriculares

Debemos realizar una monitorizacin continua del ritmo cardiaco y de la saturacin de oxgeno. Si el estado del paciente lo permite, debemos obtener un ECG de
doce derivaciones de la taquicardia.
El tratamiento del episodio agudo consiste en la administracin de antiarrtmicos endovenosos (procainamida, amiodarona y lidocana) y en la cardioversin
elctrica sincronizada, si se produce compromiso clnico.
La tolerancia hemodinmica depende de la frecuencia cardiaca de la taquicardia
y de la funcin ventricular, y no tanto, que el origen de la taquicardia sea ventricular o
supraventricular. La posicin del paciente influye en la estabilidad hemodinmica, en
decbito supino se tolera mejor la TV y se tarda ms tiempo en perder la conciencia.
Otra posibilidad de tratar las TV es la sobreestimulacin con electrocatter en
el VD.
Los tres pilares bsicos para el tratamiento de las arritmias ventriculares son:
Tratamiento farmacolgico: El tratamiento con frmacos antiarrtmicos en
arritmias ventriculares demostr un aumento de la mortalidad por efecto proarrtmico. En la actualidad ha quedado relegado a los antiarrtmicos tipo III (frmacos que
reducen el potencial de accin), bsicamente amiodarona y sotalol.
Los betabloqueantes se utilizan como tratamiento coadyuvante asociado o no a
DAI y ablacin.
Ablacin: Se debe pensar en la ablacin mediante radiofrecuencia, como terapia en el tratamiento de las TV en la fase crnica.
La TV sostenida monomrfica (TVSM) hemodinmicamente estable, puede ser
susceptible de mapeo y ablacin especfica, y especialmente la TV rama-rama, donde la ablacin puede ser curativa.
Si es hemodinmicamente inestable, la ablacin se dirige a las anomalas elctricas visibles en ritmo sinusal. Sin taquicardia, se realiza ablacin de la escara o canales
donde se encuentra el tejido excitable de la cicatriz, que pueden estar implicados en
el mecanismo de la TV. Este es el llamado mapeo de sustrato.
Desfibrilador: La eficacia del DAI para el tratamiento de TV y FV es incuestionable. Se utiliza para la prevencin secundaria de MSC, incluyendo los pacientes
con TVSM, FV o MSC.
Figura 15. Fibrilacin ventricular en paciente con DAI. Con el choque recupera el ritmo sinusal.
4.6 Diagnsticos Enfermeros

En el siguiente cuadro se exponen los diagnsticos de enfermera (DdE NANDA)
ms frecuentes en pacientes con arritmias ventriculares y se relacionan con las distintas
intervenciones de enfermera (NIC) y los resultados esperados (NOC)14. Los DdE variarn segn el tipo de arritmia ventricular y la gravedad de los sntomas que sta provoque.
DdE15
NOC16
NIC17
00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior

a las necesidades.
1004 Estado nutricional.
1100 Manejo de la nutricin.

1120 Terapia nutricional.
5614 Enseanza: dieta
prescrita.
00015 Riesgo de estreimiento.
0501 Eliminacin intestinal.
0450 Manejo del estreimiento.

0440 Entrenamiento intestinal.
00023 Retencin Urinaria.
0502 Continencia urinaria.
0580 Sondaje vesical.
0503 Eliminacin urinaria.
4130 Monitorizacin de
lquidos.
0590 Manejo de la eliminacin urinaria.
0620 Cuidados de la retencin urinaria.
00029 Disminucin del

gasto cardiaco.
0400 Efectividad de la
bomba cardiaca.
4044 Cuidados cardiacos

agudos.
0802 Estado de los signos

vitales.
4150 Regulacin hemodinmica.

4254 Manejo del shock
cardiaco.
6680 Monitorizacin de
signos vitales.
2300 Administracin de
medicamentos.
6200 Cuidados de emergencia.
00032 Patrn respiratorio ineficaz.
0402 Estado respiratorio:

intercambio de gases.
5820 Disminucin de la
ansiedad.
DdE15
NOC16
0403 Estado respiratorio:
ventilacin.
NIC17
3320 Oxigenoterapia.
3350 Monitorizacin respiratoria.
6650 Vigilancia.
00039 Riesgo de aspiracin.
0909 Estado neurolgico.
3200 Precauciones para

evitar aspiracin.
1918 Control de la aspiracin.
3160 Aspiracin de vas

areas.
2620 Monitorizacin
neurolgica.
6680 Monitorizacin signos vitales.
00059 Disfuncin sexual.
0119
Funcionamiento
sexual.
5248 Asesoramiento
sexual.
00078 Gestin ineficaz

de la propia salud.
1802 Conocimiento: dieta.
7140 Apoyo a la familia.
1808 Conocimiento: medicacin.
7110 Fomentar la implicacin familiar.
1601 Conducta de cumplimiento.

00092 Intolerancia a la
actividad.
00095 Insomnio.
0005 Tolerancia a la actividad.
0180 Manejo de la energa.
0208 Movilidad.
0740 Cuidados del paciente encamado.
0003 Descanso.
1850 Fomentar el sueo.
0004 Sueo.
00115 Riesgo de caidas.
1909 Conducta de seguridad: Prevencin de caidas.
6654 Vigilancia: Seguridad.

6486 Manejo ambiental:
Seguridad.
5380 Potenciacin de la
seguridad.
DdE15
NOC16
NIC17
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
1101 Integridad tisular:

piel y membranas mucosas.
5246 Asesoramiento nutricional.

3660 Cuidados de las heridas.
000120 Baja autoestima

situacional.
00126
Conocimientos
deficientes.
00132 Dolor Agudo.
1205 Autoestima.
socializacin.
1501 Ejecucin del rol.
imagen corporal.
2000 Calidad de vida.
autoestima.
1830
Conocimiento:
Control de la enfermedad cardiaca.
5602 Enseanza: Proceso

de enfermedad.
1602 Conducta de fomento de la salud.
5510 Educacin sanitaria.
2002 Bienestar.
1400 Manejo del dolor.
1605 Control del dolor.
2260 Sedacin consciente.
1306 Dolor: Respuesta.
ansiedad.
analgsicos.
anestesia.
Confort.
00146 Ansiedad.
1402 Autocontrol de la
ansiedad.
5270 Apoyo emocional.
00147 Ansiedad ante la

muerte.
1211 Nivel de ansiedad.
5240 Asesoramiento.
00148 Temor.
1210 Nivel de miedo.
ansiedad.
1404 Control del miedo.
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento.
RESUMEN
La mayora de las MSC son producidas por TV / FV y se estima que son

responsables del 50% de las muertes de causa cardiaca.
Las arritmias ventriculares en la mayora de las ocasiones se asocian con alguna enfermedad cardiaca. La cardiopata isqumica es la principal causa
conocida y slo en un 10% de los casos, no existe cardiopata estructural,
anomalas metablico-electrolticas ni alteraciones en la repolarizacin.
Los frmacos antiarrtmicos tienen seras limitaciones en el tratamiento de las
arritmias ventriculares.
Los pacientes con TV asociadas a una cardiopata estructural, presentan un
riesgo aumentado de MSC y por lo tanto se benefician del DAI; sin embargo,
al no prevenir los episodios arrtmicos y/o tormenta elctrica, en los pacientes
con terapias apropiadas, la ablacin de la TV con catter adquiere su mayor
relevancia, reduciendo las descargas y evitando en algunos casos la toxicidad
de los frmacos antiarrtmicos. En determinadas ocasiones, la ablacin resulta un procedimiento curativo.
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2009-2010. Barcelona: Elsevier Espaa; 2010.
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17. Morread S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC). 4 Edicin. Barcelona: Elsevier Espaa; 2009.
SNCOPE
M Isabel Borrego Iglesias, Yolanda Calero Valls,

Josefa Maldonado Lobo y M Pilar Nieto Gutirrez.
5.1. Introduccin
El sncope es un cuadro clnico que implica una prdida de conocimiento repentina
y por lo general, breve y reversible. La severidad y el impacto de los episodios sincopales estn determinados no slo por su etiologa, sino tambin por otras circunstancias, como el modo de presentacin, la tasa de recurrencias o la situacin profesional
del paciente1. Si bien puede tener una evolucin benigna, tambin puede ser la causa
de lesiones serias o relacionarse con eventos cardiacos letales. En cualquier caso, por
lo llamativo del cuadro y su morbilidad, sobre todo si son recurrentes, crea gran angustia y temor en los pacientes que lo padecen, y en su familia.
Determinar la causa del sncope puede llegar a ser bastante complejo aunque,
hoy en da, las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa
orientan sobre los pasos a seguir en el estudio de estos pacientes. Esta complejidad
ha hecho que, cada vez ms hospitales, creen Unidades de Sncope, integradas
generalmente por personal de los servicios de urgencias y cardiologa, con el objetivo
de enfocar y realizar las pruebas adecuadas, con la prioridad necesaria y as, llegar al
mejor tratamiento para cada paciente.
En este captulo vamos a tratar de definir la atencin de enfermera a pacientes
con sncope.
5.2. Definicin y epidemiologa

El sncope es una prdida transitoria del conocimiento y del tono postural, debida a una hipoperfusin cerebral global transitoria (HCGT) y caracterizada por ser
de inicio rpido, duracin corta y recuperacin espontnea completa2. De acuerdo
con esta definicin, quedan excluidas del diagnstico de sncope, aquellas patologas
en las cuales la prdida de conocimiento no implique una HCGT (como los ataques
epilpticos y los cuadros psicognicos). El concepto de recuperacin espontnea diferencia al sncope de la muerte sbita.
Es un problema relativamente frecuente, que se puede presentar a cualquier
edad. Se estima que del 15 al 23 % de la poblacin ha presentado al menos un episodio sincopal a lo largo de su vida. A pesar que muchos de estos pacientes no buscan
asistencia mdica, el sncope representa del 1 al 5 % de todas las visitas a urgencias y
del 1 al 3 % de los ingresos en un hospital3.
Si bien el sncope reflejo o vasovagal predomina sobre los de otra etiologa en
todas las edades, es extremadamente frecuente en la juventud, con un predominio
de mujeres que suelen presentar su primer episodio entre los 10 y los 30 aos. De
acuerdo con el estudio Framingham, hay un incremento pronunciado de la incidencia de sncope despus de los 70 aos (de 5,7 episodios/1.000 personas-ao en
varones con edad de 60-69 aos, a 11,1 episodios/1.000 personas-ao en pacientes
de 70-79 aos)4.
5.3. Etiologa y mecanismos desencadenantes.

La reduccin transitoria del flujo sanguneo cerebral, como consecuencia de
una cada de la presin arterial sistmica primaria, por alteracin en el ritmo cardiaco o mixto, constituye la va final por la que se producen los distintos tipos de sncope.
Una HCGT mantenida durante 6-8 segundos, es suficiente para que se produzca
una prdida completa de conciencia y tono muscular. A continuacin, se adjunta una
clasificacin fisiopatolgica de las principales causas del sncope2:
5.3.1 Clasificacin del sncope:
5.3.1.1 Reflejo (neuromediado)
Vasovagal: mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentacin, fobia a la sangre y por estrs ortosttico. Frecuentemente presenta prdromos, con
sintomatologa previa como malestar, vista nublada, sudoracin, etc.
Situacional: tos, estornudos, estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor

visceral), miccin (posmiccional), tras ejercicio, postprandial.
Sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo.
Sncope /91
5.3.1.2 Sncope debido a hipotensin ortosttica
Disfuncin autnoma primaria: primaria pura, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de Parkinson con disfuncin autonmica, demencia de los cuerpos
de Lewy.
Disfuncin autonmica secundaria a la diabetes, amiloidosis, uremia, lesin de

la mdula espinal.
Hipotensin ortosttica inducida por el alcohol o algunos frmacos: vasodilatadores, diurticos, fenotiazinas, antidepresivos.
Deplecin de volumen: hemorragia, diarrea, vmitos, etc.
5.3.1.3 Sncope cardiaco (cardiovascular)
Si la arritmia es la causa primaria, puede ser debido a:
Disfuncin del nodo sinusal (incluido el sndrome de bradicardia/taquicardia).
Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular.
Disfuncin de un dispositivo implantable.
Bradiarritmia inducida por frmacos.
Taquicardia:
-
Supraventricular.
Ventricular (idioptica, secundaria a cardiopata estructural o canalopata).
Taquiarritmias inducidas por frmacos.
Algunas cardiopatas estructurales, pueden ocasionarlo:
Bradicardia:
Valvulopata, infarto de miocardio/isquemia, miocardiopata hipertrfica,

miocardiopata dilatada con disfuncin ventricular, masas cardiacas (mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad pericrdica/taponamiento, anomalas congnitas de las arterias coronarias, disfuncin valvular protsica.
Otras: embolia pulmonar, diseccin artica aguda, hipertensin pulmonar.
5.4 Estratificacin del riesgo.

Para poder determinar la gravedad del sncope, lo primero es realizar una correcta evaluacin inicial5 (Figura 1). Cuando la causa del sncope sigue siendo incierta
despus de la evaluacin inicial, el siguiente paso, consiste en evaluar el riesgo de pre-
sentar episodios cardiovasculares mayores o muerte sbita cardiaca. Nos parece fcilmente comprensible la estratificacin del riesgo empleando el algoritmo adjunto6:
EVALUACIN INICIAL:
Historia clnica, examen fsico, presin arterial en supino y bipedestacin, ECG estndar
NO SINCOPE
SINCOPE
Diagnstico
seguro
Derivacin
al hospital o
especialista
(Cardilogo)
Sospecha de
sncope
Necesita pruebas
diagnsticas
Causa
desconocida
Episodios frecuentes
o graves
Pruebas diagnsticas
Episodios
nicos o raros
Derivacin
al hospital o
especialista
(Neurlogo)
No se requieren
ms evaluaciones
Figura 1: Evaluacin inicial.
La evaluacin inicial, generalmente, permite estratificar al paciente en dos grandes grupos:

a)
Paciente sin cardiopata estructural y electrocardiograma (ECG) basal normal.
b)
Paciente con cardiopata estructural, antecedentes familiares de muerte sbita o alteraciones significativas en el ECG basal, como aquellas sugestivas de
necrosis miocrdica antigua, trastornos de la conduccin o alteraciones de la
repolarizacin sugestivas de sndrome de QT largo o sndrome de Brugada.
Esta estratificacin es de suma

importancia, ya que la estrategia
diagnstica y teraputica ser completamente distinta en cada uno de
estos dos grupos3.
Factores (1 punto cada uno):
Edad> 65
Historia de cardiopata estructural
Sncopes sin prdromos
ECG anormal
Adems de una exhaustiva historia clnica, ECG basal y exploracin

Puntuacin vs Mortalidad a 1 Ao
fsica, las pruebas diagnsticas ms
0 puntos
0%
utilizadas en estos pacientes son: la
1 punto
0,8%
monitorizacin electrocardiogrfica
2 puntos
19,6%
ambulatoria con holter de 24 horas o
3 puntos
34,7%
holter de eventos, la prueba de mesa
4 puntos
57,1%
basculante, el estudio electrofisiolgico (EEF), y otras encaminadas a descartar cardiopatas, como la ecocardiografa, la ergometra o la resonancia cardiaca.
Sncope /93
En los pacientes sin cardiopata y ECG normal, la actitud diagnstica ir dirigida a descartar una etiologa neuromediada y por lo general, de buen pronstico.
Mientras que para los pacientes con cardiopata estructural y alteraciones en el ECG,
la estrategia diagnstica debe ir encaminada a confirmar o descartar la etiologa cardiolgica como causa, requiriendo exploraciones especficas y, en muchos casos, EEF.
Si a pesar de todo, no se consigue determinar la causa y, los sncopes son recurrentes,
se puede optar por el implante de un holter insertable.
5.5 Prevencin y tratamiento

Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con sncope son prolongar
la supervivencia, limitar las lesiones fsicas y prevenir las recurrencias. No se puede hablar del tratamiento del sncope, sino del tratamiento de los distintos tipos de sncopes.
En la tabla adjunta2 se especifican tratamientos segn el tipo, tal como se indican en las
Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (Figura 2).
As, por ejemplo, si la causa del sncope es vasovagal, la educacin al paciente es
fundamental para la prevencin de recurrencias, mientras que si es debido a arritmias,
puede requerir el implante de marcapasos o de desfibrilador automtico implantable.
Tratamiento del sncope
Tras evaluacin diagnstica
Reflejo e
intolerancia
ortosttica
Impredecible o
alta frecuencia
Considerar
tratamiento
especfico
Cardiaco
Predecible o
baja frecuencia
Educar,
tranquilizar y evitar
desencadenantes
Arritmias
Tratamiento
especfico de la
arritmia causal
Estructural
Tratamiento de
la enfermedad
subyacente
De causa
desconocida y
riesgo elevado
de MSC
Cardiopata
isqumica, MCD,
MCHO, MCAVD,
canalopatas
Considerar
DAI,
segn las guas
vigentes.
Figura 2: Tratamiento del sncope.

Leyenda: MSC: muerte sbita cardiaca. DAI: desfibrilador automtico implantable. MCD: miocardiopata dilatada. MCHO: miocardiopata hipertrfica obstructiva. MCAVD: miocardiopata
arritmognica del ventrculo derecho.

Para describir la actuacin de enfermera, dividimos este punto en tres apartados: atencin al paciente en urgencias, en las distintas pruebas diagnsticas y en la
educacin sanitaria (esta ltima, sobre todo en caso de sncopes vasovagales).
5.6.1 Atencin al paciente en Urgencias
La mayor parte de los pacientes con sncope requieren atencin en el primer
nivel de los servicios mdicos de salud. La estrategia debe ser adaptada al estado en
que se encuentra el paciente y las condiciones en que se le atiende. En algunos casos,
la evaluacin apunta a una posible causa cardiognica, que puede hacer peligrar la
vida del paciente, y que debe ser confirmada por pruebas complementarias.
Cuando el paciente acude buscando asistencia sanitaria por haber sufrido un
cuadro sincopal, tendremos que tener en cuenta7:
Atencin inmediata
Intentar averiguar la causa del sncope o de la prdida de conciencia.
Prevenir las complicaciones derivadas de la falta de conciencia, en caso que

sta se prolongue.
Prevenir las complicaciones derivadas de la causa del sncope.
Secuencia de actuacin
Mantener una posicin adecuada para su seguridad.
Monitorizar el nivel de conciencia (test de Glasgow).
Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia respiratoria, patrn respiratorio, saturacin de oxgeno y movimientos torcicos.
Prevenir complicaciones respiratorias: administracin de oxgeno segn

pauta, preparar los dispositivos de aspiracin y el tubo de guedel, colocar
en decbito lateral en caso de presentar nuseas e incorporar la cabecera de
la camilla (30), si no existe contraindicacin o hipotensin arterial.
Monitorizar el estado circulatorio: monitorizacin de la tensin arterial, la

frecuencia cardiaca y el ECG. Medir glucemia capilar, palpar presencia de
pulsos (carotdeo, femoral y radial), vigilar la coloracin de la piel (cianosis,
palidez), el llenado capilar, buscar signos de hemorragia y valorar la diuresis.
Prevenir el fracaso circulatorio: canalizar al menos una va venosa perifrica, mantener al paciente en posicin de decbito supino y elevarle las
piernas si presenta hipotensin.
Mantener el carro de parada cerca.
Sncope /95
Pruebas complementarias
ECG
Glucemia capilar.
Analtica sangunea para determinar: hematimetra, bioqumica (glucosa,

urea, creatinina, sodio, potasio, enzimas cardiacas si existe sospecha de
IAM, txicos, etc).
Prueba de embarazo en la mujer.
Gasometra en pacientes con dificultad respiratoria.
TAC craneal.
Complicaciones
Asfixia por cada de la lengua sobre la faringe por relajacin del msculo.
Broncoaspiracin de contenido oral o gstrico.
Depresin respiratoria (por afectacin del centro respiratorio).
Traumatismo (traumatismo craneoenceflico, fracturas).
Otras complicaciones secundarias a la patologa de base.
5.6.1.1 Valoracin de Enfermera

En la valoracin de un paciente que ha sufrido un sncope y acude a Urgencias,
debemos considerar la informacin que nos llega de diferentes fuentes8:
Informacin directa del paciente, mediante entrevista con l y su familia.
Informacin obtenida de la exploracin fsica.
Informacin procedente de pruebas diagnsticas y de laboratorio.
As pues, realizaremos nuestra valoracin segn el sistema diseado por Marjory Gordon, que define los patrones de actuacin relevantes para la salud de las personas, las familias y las comunidades9: (Tabla 1). Slo haremos referencia a patrones
alterados.
Patrn 1.- Percepcin de la salud Manejo de la Salud.
Patrn 5.- Sueo- Descanso.
Puede sufrir accidentes como consecuencia

del sncope. La enfermedad ha podido ser
provocada por cualquiera de las posibles
etiologas descritas. Acude al servicio de urgencias y es ingresado en un hospital para
ser estudiado. Para el paciente es muy importante estar informado sobre el proceso
de la enfermedad.
Tiene problemas para conciliar el sueo

debido a la interrupcin para procedimientos, adems de las molestias ambientales.
Patrn 3.- Eliminacin.
Patrn 7.- Autopercepcin Autoconcepto.
Puede tener sudoracin excesiva en el momento del sncope.
Tiene miedo que se repita el sncope
Patrn 4.- Actividad - Ejercicio.
Patrn 8.- Rol- Relaciones.
La capacidad percibida para llevar a cabo

las actividades de la vida diaria, teniendo
en cuenta que es portador de va IV.
Movilidad general
La familia vive la situacin con una sensacin de desajuste, desorientacin y/o preocupacin; no entienden el porqu de la
circunstancia.
Movilidad
general
Movilidad en
cama
Alimentarse
Arreglarse
Baarse
vestirse
Tabla 1: Patrones alterados.
5.6.1.2 Identificacin de Diagnsticos, Criterios de Resultados e Intervenciones10,11,12 (Tabla 2)

Diagnstico
Enfermero
Factor/es
relacionado/s
o de riesgo
Criterios de
Resultados
0004 Riesgo de
infeccin
00035 Riesgo de
lesin
Procedimientos
invasivos
Qumicos
(frmacos)
Hipoxia tisular
0703 E. infeccioso
00102 Dficit de
autocuidados:
alimentacin
Debilidad o
cansancio
Barreras
ambientales
Debilidad o
cansancio
0303 Cuidados
personales: comer
00108 Dficit de
autocuidados: bao
/higiene
00109 Dficit de
autocuidados:
vestido /
acicalamiento
Debilidad o
cansancio
1913 Estado de la
seguridad: lesin
fsica
1911 Conducta
seguridad: personal
0305 Cuidados
personales: higiene
0301 Cuidados
personales: bao
0302 Cuidados
personales: vestir
0304 Cuidados
personales. Peinado
Intervenciones
Enfermera
6540 Control de
infecciones
6654 Vigilancia:
seguridad
5510 Educacin
sanitaria
6200 Cuidados en
la emergencia
1803 Ayuda en
los autocuidados:
alimentacin.
1801 Ayuda en los
autocuidados: bao
e higiene
1802 Ayuda en
los autocuidados:
vestido/arreglo
personal
Sncope /97
Diagnstico
Enfermero
Factor/es
relacionado/s
o de riesgo
Criterios de
Resultados
Intervenciones
Enfermera
00110 Dficit de
autocuidados: uso
del inodoro
Debilidad o
cansancio
Barreras
ambientales
Desequilibrio entre
aportes y demandas
de oxgeno
0310 Cuidados
personales: uso del
inodoro
1804 Ayuda en los

autocuidados: aseo
0001 Resistencia
00030 Deterioro
del intercambio
gaseoso
Desequilibrio
ventilacin /
perfusin
0402 Estado
respiratorio:
Intercambio
gaseoso
00029 Disminucin
del gasto cardiaco
Alteracin de la
frecuencia o gasto
cardiaco
Alteracin de la
contractilidad
0400 Efectividad de
la bomba cardiaca
00095 Deterioro
del patrn de sueo
00148 Temor
00146 Ansiedad
Ambientales
0004 Sueo
Respuesta
aprendida.
Amenaza de
cambio en el estado
de salud
La persona de
referencia est
temporalmente
preocupada e
intenta manejar
sus conflictos
emocionales y
sufrimiento personal,
por lo que es
incapaz de percibir
o actuar de forma
efectiva con respecto
a las necesidades del
cliente
1404 Control del

miedo
1402 Control de la
ansiedad
0180 Manejo de la
energa
3320
Oxigenoterapia
3390 Ayuda a la
ventilacin
3350
Monitorizacin
respiratoria
4090 Manejo de la
disritmia.
4044 Cuidados
cardiacos: agudos
4150 Regulacin
hemodinmica
1850 Fomentar
sueo
5230 Aumentar el
afrontamiento
5820 Disminucin
de la ansiedad
00092 Intolerancia
a la actividad
0074
Afrontamiento
familiar
comprometido
2204 Relacin
entre cuidador
familiar y paciente
7040 Apoyo al
cuidador principal
Tabla 2: Identificacin de Diagnsticos, Criterios de Resultados e Intervenciones.
5.6.1.3 Intervenciones derivadas de los diagnsticos mdicos (Tabla 3)

Prescripcin
Mdica
Tcnicas
Pruebas
Diagnsticas
Medicamentos,
Otros
Intervenciones
Puncin IV
Cateterizacin
4190. Puncin intravenosa

2440. Mantenimiento de dispositivo de
acceso venoso
Analtica
Estudio Radiolgico
ECG
Ecocardiograma
4238. Flebotoma: muestra de sangre

venosa
7820. Manejo de muestras
7680. Ayuda en la exploracin
7690. Interpretacin de datos de
laboratorio
Sueroterapia
4200. Terapia I.V.

2300. Administracin de medicamentos
6650. Vigilancia
Tabla 3: Intervenciones derivadas de los diagnsticos mdicos.
5.6.2 Atencin de enfermera en pruebas diagnsticas

El diagnstico diferencial del sncope, puede requerir que el paciente sea sometido a diversas pruebas, en las que la actuacin de enfermera ser primordial para
la realizacin de las mismas.
Las pruebas a realizar dependern del diagnstico de sospecha, en cuanto al
tipo de sncope, as se realizar test de mesa basculante, conocido tambin como Tilt
test, si se sospecha que es vasovagal. Si se piensa que es de origen cardiolgico, se
realizarn aquellas exploraciones que monitoricen el ritmo cardiaco, como holter de
24 horas, de eventos o holter implantable. Tambin se pueden realizar tests farmacolgicos para desenmascarar alguna alteracin en el ECG, que confirme la presencia
de canalopatas o trastornos de ritmo. Por ltimo, si el paciente tiene cardiopata
estructural, asociada a factores de riesgos de enfermedad coronaria, o en caso de
sncope recurrente, en ausencia de enfermedad orgnica y Tilt test negativo, se
realizar un EEF.
Puesto que estas pruebas, van a ser ampliamente tratadas en captulos especficos de este manual, y cada una de ellas tiene cuidados especiales, aqu nos referiremos a las intervenciones de enfermera ms comunes12:
5820 Disminuir la ansiedad del paciente: En todas las pruebas, ser

comn conseguir una adecuada colaboracin del paciente y para ello, ser
necesario ofrecerle una informacin correcta del procedimiento que se le
va a realizar, disminuyendo de esta forma la ansiedad ante lo desconocido.
Tambin es misin de enfermera apoyar a los familiares, aclarndoles todas aquellas dudas que se les planteen.
Sncope /99
7680 Ayuda en la exploracin: Nos aseguraremos que estn firmados

los consentimientos, que el paciente se encuentre en ayunas, est retirada la
prtesis dental, preparado el campo quirrgico (como rasurado y desinfeccin) en el caso que la prueba lo precise.
6482 Actuacin ambiental: Nos aseguraremos que en la sala donde se

realiza la prueba el ambiente sea agradable.
4190 Puncin intravenosa: Se le canalizar al paciente una va intravenosa, para administrar medicacin de urgencia y habitual, segn indicacin
mdica o protocolo de la unidad.
6680 Vigilancia peridica de los signos vitales y 7880 Utilizacin

de tecnologa: En las pruebas que as lo requieran, se vigilarn los signos
vitales del paciente, observando si hay cambios, por lo que debemos monitorizar el ritmo cardiaco, la saturacin de oxgeno y la presin arterial. Si
va a ser sometido a un EEF, debemos realizar las conexiones al polgrafo y
al monitor desfibrilador, comprobando que todo funciona correctamente.
7920 Documentacin: Todo debe quedar registrado.
4090 Actuacin ante la disritmia: El personal de enfermera debe estar preparado para una rpida intervencin ante una disritmia, tanto en
la administracin de medicamentos de urgencia, como realizando soporte
vital avanzado.
7710 Apoyo mdico y 5270 Apoyo emocional: Es necesario en todo

momento, informar al mdico de los cambios en el estado del paciente y
las inquietudes de ste. Atender y colaborar en las intervenciones mdicas,
para proporcionar cuidados de calidad, sin olvidar aportar seguridad y nimo al paciente y a los familiares.
8060 Trascripcin de rdenes: Es importante que al finalizar cada

prueba, quede un informe de continuidad de cuidados, adjunto a la historia
del paciente, donde figuren aquellas incidencias ocurridas durante el procedimiento y el resultado del mismo.
5.6.3 Educacin al paciente y familia

La educacin sanitaria ha ido ganando importancia a lo largo de los aos, como
instrumento para la promocin de la salud. La OMS, en la Carta de Ottawa de
1986, hace referencia al papel que sta desempea, al proporcionar un aumento de
las opciones que dispone la poblacin, para tener mayor control sobre su propia salud y optar por conductas propiciadoras para ello13, tarea en la que los profesionales
estamos directamente implicados.
En la atencin integral al paciente y su familia, el rol fundamental del profesional de enfermera es proporcionar educacin sanitaria, ya que la informacin favorece el conocimiento, reduce la ansiedad y el miedo ante lo desconocido, favoreciendo
el autocuidado.
En el paciente diagnosticado de sncope vasovagal, la propensin a que los

episodios reaparezcan durante largos periodos de tiempo, puede alterar significativamente la calidad de vida y provocar estrs psicolgico14, por lo que proporcionarle
una adecuada educacin, puede ser de gran ayuda. Tambin hay que dirigirla a la
familia, a veces testigos presenciales de los episodios, principalmente a padres que
ven como sus hijos pierden la conciencia, que les genera ansiedad y miedo, y a los
cuidadores de los ancianos, pues el sncope puede provocar traumatismos que disminuyen su independencia, hacindolos ms vulnerables.
La informacin que daremos al paciente y su familia debe ser clara y concisa,
usando un lenguaje sencillo, con actitud emptica y favoreciendo un clima de confianza, que les ayude a plantear sus dudas y temores. Debe ir dirigida a conseguir
principalmente los siguientes objetivos14:
Reconocer los prdromos, que pueden durar de segundos a minutos, y pueden ser: malestar general, nerviosismo, palidez, sudoracin fra, nuseas,
mareo, inestabilidad, visin borrosa, etc. De esta forma, podrn poner en
marcha, las medidas abortivas para evitar el sncope.
Evitar situaciones predisponentes como: los ambientes calurosos, las aglomeraciones, permanecer mucho tiempo de pie, las emociones fuertes (estrs, miedo, etc.), ver sangre, las heridas, las inyecciones, la ingesta excesiva
de alcohol, las comidas copiosas, la falta de descanso, etc.
Realizar maniobras fsicas intentando abortar el sncope. Entre ellas, las

Maniobras de contrapresin. Se trata de maniobras que pretenden producir aumento de la presin arterial y consisten en cruzar las piernas tensionando
los glteos (figura 3), contraccin isomtrica de las manos (figura 4) y tensar
los brazos (figura 5).
(fig.3)
(fig.4)
(fig.5)
Otra medida, es el llamado Tilt training que consiste en entrenar al paciente en

mantenerse de pie, en postura erecta, durante un tiempo cada vez ms prolongado,
aunque an hay pocos estudios que aseguren su efectividad.
Tambin es recomendable que realice ejercicio fsico regularmente15.
Si las medidas para abortar el sncope no han resultado efectivas, debe adoptar
la posicin de decbito supino, con los miembros inferiores elevados en la medida de
lo posible, y as intentar evitar, las cadas y los posibles traumatismos.
Sncope /101
En el paciente con sncope por hipotensin ortosttica, generalmente de

edad avanzada16, el cuidador principal juega un papel importante en la aplicacin
de las medidas dirigidas a prevenir la prdida de conocimiento. Les educaremos para
que intenten:
Mantener a estos pacientes siempre con una hidratacin adecuada, pues

suelen tener la sensacin de sed disminuida; pueden consumir sal si lo indica su mdico y deben animarle a realizar ejercicio fsico moderado, para
aumentar la masa muscular y favorecer la tolerancia al ortostatismo.
Deben evitar pasar sbitamente de la posicin de decbito a la bipedestacin, sobre todo tras periodos largos de encamacin o procesos febriles.
Insistir para que la toma de medicacin sea de forma correcta, pues a menudo, estn polimedicados y el incumplimiento o error en las dosis de frmacos diurticos e hipotensores, pueden desencadenar sncope.
En el paciente con sncope cardiaco, la educacin sanitara estar dirigida a

diferentes aspectos, en funcin de la indicacin del cardilogo sobre el tratamiento:
farmacolgico, implante de dispositivos (marcapasos, DAI), ablacin de las arritmias,
ciruga cardiaca, intervencionismo percutneo coronario, etc.
A los pacientes portadores de holter insertable y a su familia, les educaremos
para que conozcan la funcin diagnstica del dispositivo, hagan un uso correcto del
activador y acudan a la consulta peridicamente para el anlisis de los registros.
Para concluir, comentar que existe una tendencia en los ltimos aos, a valorar
positivamente el papel que desempean las Unidades de Sncope, mejorando la
tasa de diagnsticos, disminuyendo los ingresos hospitalarios y reduciendo la indicacin de exploraciones poco especficas, esto repercute en una mejor atencin al
paciente racionalizando los recursos. En estas unidades, la atencin a estos pacientes
est centralizada en un grupo de profesionales y enfermera puede desempear un
papel importante, tanto en el apoyo directo a las actuaciones mdicas, como al paciente y su familia, ante las pruebas diagnsticas y en la educacin sanitaria.
RESUMEN
El sncope es una patologa frecuente, aunque generalmente de naturaleza

benigna, resulta alarmante para el paciente y l que lo presencia. Dada su
diversa etiologa, en algunos casos puede revestir una gravedad extrema.
Determinar su causa requiere una valoracin inicial exhaustiva y, en muchas
ocasiones, pruebas complementarias especficas.
Enfermera estar presente en cada fase de la atencin a los pacientes con
sncope: en los primeros niveles de asistencia, en pruebas complementarias,
tratamiento especfico y educacin sanitaria.
5.7 Bibliografa
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Editorial Mosby / Doyma libros. 1996.
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2010. ELSEVIER.
11. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 ed. 2009. ELSEVIER.
12. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5 ed. 2009. ELSEVIER.
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FICHEROS_ADMINISTRADOR/aula/aula_acredit_eps_OCT04. Consulta: 14 enero 2013.
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15. Atienza F, Sousa I. Protocolo Asistencial: Sncope. Servicio de Cardiologa.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Comunidad de Madrid.
Sncope /103
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10 (Supl. A): 53-9. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/el-sncopeun-problema-con/articulo/13154834/. Consulta: 14 enero 2013.
MUERTE SBITA
M de las Mercedes Rodrguez Morales y

Xavier Alsina Restoy.
6.1. Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte y la
muerte sbita cardiaca (MSC) representa la tercera causa en las sociedades avanzadas, slo superada por las muertes cardiovasculares no sbitas y por el cncer1.
La etiologa predominante de la MSC principalmente es la cardiopata isqumica (CI) y su incidencia se encuentra en relacin con la prevalencia de sus factores
de riesgo. Los riesgos de muerte sbita (MS) han disminuido en los ltimos 50 aos,
en los pacientes con y sin enfermedad cardiaca, gracias a la prevencin primaria,
secundaria y las estrategias de tratamiento2. Sin embargo, es posible que en el ao
2020 esta enfermedad contine siendo la primera causa de muerte en los pases industrializados, y la tercera en los que actualmente estn en vas de desarrollo3.
Adems, hay determinadas enfermedades cardiacas genticas con o sin cardiopata estructural, que predisponen a padecer arritmias y son causa considerable de
MSC en jvenes, como la miocardiopata hipertrfica (MH), la miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho (MAVD) y las canalopatas, siendo las dos primeras
las principales causas de MS en deportistas4.
A pesar de los avances, la mortalidad es alta, lo que resalta la necesidad de implementar tcnicas de estratificacin de riesgo e intervenciones eficaces para prevenir
o abortar estos eventos5.
Gracias al conocimiento adquirido en las ltimas dcadas, la MSC ha dejado

de ser un fenmeno natural, para ser un problema clnico y de salud pblica para la
sociedad, que no contempla la muerte como parte intrnseca de la vida, sino como
un evento que se debe aplazar. A partir del conocimiento de este riesgo y del progreso
tecnolgico, se podrn ofrecer soluciones avanzadas, para disminuir progresivamente su incidencia, que tanto sufrimiento causa:
Por el impacto familiar, psicolgico, social y econmico.
Por el dramatismo en su forma de presentacin.
Afecta a pacientes con patologa previa, pero tambin a personas aparentemente sanas.
Por sus trgicas consecuencias, ms de las 2/3 partes de las vctimas ingresan sin vida en el hospital, al suceder en el mbito prehospitalario que
determina el pronstico y la supervivencia6.
6.2 Definicin y epidemiologa

6.2.1 Definicin
Se han descrito varias definiciones por autores como Roberts WC (1986), Bayes de Luna A y col. (1990), Zipes DP (1998), Davies MJ (1999), Rodrguez Font E
(1999), Sanz G (2004) y Concheiro L (2005). El tiempo que debe mediar entre el
inicio de los sntomas y la muerte para que sea catalogada como sbita ha sufrido
variaciones y se ha reducido de manera sensible. En la primera dcada de este milenio, aparece una definicin que incide en sus condiciones de aparicin: La MSC
es una muerte natural debida a causas cardiacas, que se caracteriza por la prdida
brusca de la conciencia, y se produce en el plazo de una hora, tras el comienzo de
los sntomas agudos, en un individuo que se sabe que presenta una cardiopata preexistente, conocida o no por el paciente, pero el tiempo y modo de la muerte son
inesperados7 (Tabla 1).
Natural: no producida por violencia externa.
Inesperada: puede afectar a individuos sanos o a cardipatas conocidos.
Rpida: ocurre de forma instantnea o en un breve lapso de tiempo.
Tabla 1: Condiciones de aparicin de la muerte sbita.
El origen ms frecuente de la MSC suele ser arrtmico, aunque tambin puede

deberse a fallo de bomba. En la mayor parte de los casos, las manifestaciones de la
enfermedad son de inicio brusco, muchas veces desconocida por el individuo y queda
patente la necesidad de actuar con rapidez para realizar maniobras de reanimacin,
desfibrilacin elctrica precoz y as evitar el deceso1.
Muerte sbita /107
6.2.2 Epidemiologa
La MSC supone una carga anual que alcanza de 4 a 5 millones de casos en todo
el mundo y representa del 15-30 % de todas las muertes naturales. Es responsable
del 90% de los casos de MS, origina casi la mitad de las muertes cardiovasculares y es
la primera manifestacin de la enfermedad en un 20-40% de ellas8. Sigue un ritmo
circadiano, segn los resultados del estudio Framingham el 70,0 % de los eventos se
produjeron entre las 7:00 a.m. y las 9:00 a.m9.
Las estadsticas indican que el 80% de los casos de MSC son secundarios a
CI, 10-15% son secundarios a miocardiopatas (dilatada, hipertrfica, etc), 5-10% a
otras enfermedades y un porcentaje an menor son de origen idioptico8 (Tabla 2).
Su incidencia aumenta de 2 a 4 veces en presencia de CI y de 6 a 10 veces en presencia de cardiopata estructural10.
Cardiopata isqumica 80% - 85%
Episodio isqumico agudo
Cardiopata isqumica crnica
Miocardiopatas 10% - 15%
Otras enfermedades cardiovasculares, incluyendo anormalidades
electrofisiolgicas 5% - 10%
Origen idioptico 2% - 5%
Tabla 2. Enfermedades asociadas a la muerte sbita.
Ms de la mitad de las vctimas ignoran tener problemas cardiolgicos, el 80 %

de los casos ocurre en el hogar, en el 40 % no hay testigos y slo se recupera del paro
cardiaco el 5- 20 %11.
Aunque en los pases industrializados, se observa una disminucin de la MS
coronaria como consecuencia del descenso en la incidencia de la CI; sin embargo,
todava es muy alta. La prevalencia del tabaquismo, obesidad, hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, diabetes, sedentarismo y estrs han sido considerados factores
de riesgo cardiovascular independientes de MS. Estos datos sugieren que la CI parece ser un factor de riesgo para muerte sbita, que podra ser modificable desde sus
factores de riesgo8,12,13.
La incidencia de la MSC aumenta cuando se suman factores como infarto previo, baja fraccin de eyeccin, insuficiencia cardiaca, y arritmias inducibles en un
estudio electrofisiolgico. Y existen tres factores que marcarn el pronstico de los
pacientes postinfarto, son la inestabilidad elctrica, la disfuncin ventricular y la isquemia residual que pueden precipitar arritmias graves5,8. Del 80-85% de las MSC
se debe a arritmias ventriculares y los pacientes que sobreviven presentan una alta
tasa de recurrencia en los dos aos siguientes14.
6.3 Etiologa, factores de riesgo, mecanismos desencadenantes y

arritmias finales
6.3.1 Etiologa
Las causas de MSC ms frecuentes son la cardiopata isqumica y las miocardiopatas (Tabla 2), pero hay muchas y variadas mencionadas en el siguiente cuadro11,15
(Tabla 3).
Cardiopata estructural:
Corazn estructuralmente sano:
Cardiopata isqumica
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata dilatada
Cardiopatas valvulares
Cardiopatas congnitas
Miocarditis aguda
Tumores cardiacos
Displasia arritmognica del
ventrculo derecho
Enfermedades sistmicas:
Sarcoidosis, Amiloidosis, etc.
Sndrome de Wolff-ParkinsonWhite
Sndrome de QT largo congnito
Sndrome de QT largo
adquirido
Sndrome de QT corto
Sndrome de Brugada
Conmotio cordis
Taquicardia ventricular
catecolaminrgica
Tabla 3. Causas de muerte sbita cardiaca.
En el 80% de los casos la causa es la CI, la mitad por un nuevo evento isqumico
agudo, y la otra mitad, secundaria a arritmias ventriculares desencadenadas en un
ventrculo con lesiones crnicas16.
Entre el 10-15% ocurren en pacientes con enfermedades del miocardio como:
MH, MAVD y miocardiopata dilatada (MD), entre otras, siendo las dos primeras
las principales causas de muerte sbita en jvenes y deportistas17. Y finalmente, en
menos del cinco por ciento de las ocasiones, la MSC se da en pacientes con arritmias familiares por alteraciones localizadas en los canales inicos (canalopatas), las
cardiopatas arritmognicas ms importantes son: sndrome de Brugada, sndrome
de QT largo, sndrome de QT corto y la taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica4-8.
6.3.2 Factores de riesgo
Muchos estudios han demostrado que los factores de riesgo de MSC son predominantemente: la edad, el sexo masculino, la raza, la gentica, los antecedentes
familiares de enfermedad coronaria, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia,
el tabaquismo, la diabetes, la obesidad, etc4,8,11-13(Tabla 4).
Muerte sbita /109
Factores de riesgo no modificables:
Factores de riesgo modificables:
Edad
Sexo
Raza
Gentica
Hipertensin arterial
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Diabetes
Obesidad/Obesidad abdominal
Tabla 4. Factores de riesgo.
6.3.2.1 Factores de riesgo demogrfico y gentico

Edad: Se han observado dos periodos a lo largo de la vida en los que el riesgo
es ms elevado, desde el nacimiento hasta los 6 meses (muerte sbita del lactante),
relacionada con trastornos de la repolarizacin, alteraciones del sistema nervioso
autnomo e incremento del tono vagal y entre los 45 a 74 aos, que la causa ms
frecuente es la CI, aunque el porcentaje disminuye al aumentar la edad. En nios y
jvenes, la causa ms frecuente son las canalopatas y las enfermedades congnitas
del msculo cardiaco como: MH, MD y MAVD.
Sexo: El riesgo de MSC es superior en hombres por una mayor incidencia de
CI, en una proporcin de 3:1 hasta la sexta dcada de la vida en que se equilibra,
aumentando su incidencia en las mujeres menopusicas.
Raza: Se ha visto mayor riesgo en la raza negra, frecuentemente en atletas negros por MH, pero su incidencia disminuye con la edad.
Gentica: Existen mltiples enfermedades cardiacas genticas, sin o con cardiopata estructural, que pueden predisponer a la aparicin de arritmias y de muerte
sbita. Pueden clasificarse en:
Cardiopatas sin una base estructural como causa primaria, en las

que la arritmia se presenta por las propiedades elctricas del corazn y pertenecen a este grupo el sndrome de Brugada, sndrome del QT largo, sndrome de QT corto y la taquicardia ventricular catecolaminrgica.
Cardiopatas con una base estructural como causa secundaria, en

las que la arritmia se debe a una anomala anatmica cardiaca como la
MH, MD y MAVD.
6.3.2.2 Factores de riesgo cardiovascular clsicos

Los factores de riesgo coronario clsicos aumentan la incidencia de MSC, as
como influyen sobre la cardiopata isqumica8,11-13.
Hipertensin: da lugar a hipertrofia del ventrculo izquierdo (factor de riesgo
independiente para MS).
Hipercolesterolemia: colesterol srico elevado (>250 mg/dl).
Tabaquismo: relacionado directa y estrechamente con el riesgo de MSC; los

fumadores tienen 2,5 veces ms riesgo que los no fumadores.
Diabetes: se fundamenta en las complicaciones vasculares sistmicas.
Obesidad: incrementa el riesgo y favorece factores como la hipertensin, la
intolerancia a la glucosa y el sedentarismo.
6.3.3 Mecanismos desencadenantes
Para que acontezca la MSC existe un miocardio vulnerable sobre el que actan
factores funcionales transitorios como desencadenantes, tales como trastornos hemodinmicos, electrolticos (fundamentalmente de iones como el potasio el magnesio),
estrs fsico, psquico o descargas de catecolaminas, que en situaciones especiales
(isquemia aguda), enfermedades hereditarias (miocardiopatas y canalopatas), etc.
pueden facilitar la aparicin de la arritmia final y la MS17-20. Entre otros mecanismos
que pueden desencadenarla estn:
Actividad fsica: en jvenes menores de 30-35 aos la causa ms frecuente de MS durante la actividad fsica es la MH, y en los de mayor edad, la
CI. Otras causas ms infrecuentes son la MAVD, anomalas congnitas de
las arterias coronarias, miocarditis, sndrome de preexcitacin tipo WolffParkinson-White, sndrome de QT largo o rotura de aorta (en el sndrome
de Marfan).
Reposo o sueo: pueden presentarla varones jvenes con sndrome de

Brugada.
Fiebre: puede desencadenar MS en pacientes con sndrome de Brugada.
Frmacos y drogas: algunos frmacos como diurticos y antiarrtmicos

clase IA e IC pueden inducir arritmias ventriculares malignas11. El consumo
de ciertas drogas (principalmente cocana) y de alcohol etlico puede precipitar MS, a travs de diversos mecanismos en personas predispuestas8,13.
6.3.4 Arritmias finales

La arritmia que causa el fallecimiento, depende fundamentalmente de la cardiopata estructural y del tiempo transcurrido entre el episodio y la monitorizacin
del paciente. La arritmia final ms frecuente es la taquicardia ventricular (TV) que
desencadena fibrilacin ventricular (FV), y finalmente asistolia, este mecanismo explica casi la totalidad de la MS asociada a cardiopata isqumica y gran parte de las
cardiopatas estructurales. La secuencia es aumento de la ectopia ventricular, que
puede producir taquicardia ventricular no sostenida, seguida de taquicardia ventricular sostenida y finalmente fibrilacin ventricular y asistolia. En cambio, la FV sin
TV se asocia a menudo a CI aguda. Otros mecanismos menos frecuentes, son la torsade de pointes o la taquicardia ventricular polimorfa sostenida que puede generar
FV y solo en un 10% de los casos aparece una fibrilacin ventricular primaria13-19.
Muerte sbita /111
En los pacientes en insuficiencia cardiaca tipo IV de la NYHA el porcentaje de

MS es menor, siendo en estos casos, las bradiarritmias con disociacin electromecnica la causa ms frecuente como arritmia final20. En el siguiente cuadro se puede ver
la patologa subyacente y la arritmia final (Tabla 5).
Cardiopata Isqumica por fenmenos de reentrada se puede producir TV que desencadena FV.
Miocardiopatia hipertrfica puede aparecer TV por reentrada en relacin con el
esfuerzo o aumento de gradiente.
Miocardiopatia dilatada por el estiramiento sostenido y crnico de las fibras miocrdicas parece acortar la duracin del potencial de accin, as como el perodo refractario,
lo que favorece reentradas y puede aparecer TV/FV.
Sndrome de QT largo congnito (SQTL) produce un trastorno de la repolarizacin
que prolonga el intervalo QT y la forma ms tpica de arritmia ventricular es la Torsade
de Pointes.
Sndrome de QT corto (SQTC) por dispersin heterognea de la repolarizacin puede
producir episodios de TV/FV.
Sndrome de Brugada (SBr) suele desencadenar taquicardia ventricular polimrfica
que degenera en FV.
Taquicardia ventricular polimrfica familiar se caracteriza por presentar TV bidireccional, con eje alternante del QRS en respuesta al ejercicio o emociones.
Displasia arritmognica de ventrculo derecho (DAVD) por la degeneracin adiposa de los miocitos puede favorecer a modo de cicatriz, fenmenos de reentrada y la
aparicin de TV monomrficas.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White, en presencia de fibrilacin auricular por la rpida transmisin de impulsos desde la aurcula a los ventrculos por la va accesoria, puede
crear dispersin de la repolarizacin y facilitar la aparicin de FV.
La ingesta de algunos frmacos (antiarrtmicos, antidepresivos, antihistamnicos, antibiticos, diurticos, etc.), puede provocar arritmias ventriculares polimrficas y MS por
prolongacin heterognea de la repolarizacin que conlleva alargamiento del intervalo QT.
Tabla 5. Patologa subyacente y arritmia final.
6.4 Estratificacin del riesgo y tratamiento

Cuando se recibe en la consulta un paciente con antecedentes de sncope, muerte sbita recuperada o historia de familiares directos fallecidos por muerte sbita,
se debe realizar un estudio que permita identificar el riesgo que tiene de sufrir un
episodio de MSC. Despus de establecer el diagnstico, es de vital importancia tener
las herramientas necesarias, para poder determinar la probabilidad que ocurra un
nuevo evento arrtmico.
Es imprescindible, definir los diferentes grupos de riesgo, con el objetivo de optimizar el tratamiento y su seguimiento. Si clasificamos los pacientes que pueden
presentar MSC en funcin de sus antecedentes, podramos dividirlos en dos grupos:
los que tienen cardiopata isqumica (CI) previa y, por otro lado, los pacientes con
insuficiencia cardiaca (IC), canalopatas, MH y sndrome de Wolff-Parkinson-White
(WPW).
Dentro de los diferentes grupos de riesgo nos encontramos con la poblacin
general, un subgrupo en la poblacin general con factores de riesgo, los pacientes
coronarios previos, los pacientes con fraccin de eyeccin disminuida o IC y los supervivientes de MSC17,21.
Por esta razn, debemos trabajar e investigar como evaluar y determinar el riesgo que tiene la poblacin de sufrir MSC, tanto la que presenta antecedentes de
cardiopata como la poblacin en general. A continuacin, hablaremos sobre cmo
estratificar los riesgos en los grupos de pacientes con CI, IC de origen no isqumico
y canalopatas.
6.4.1 Estratificacin de riesgo en pacientes tras un infarto de miocardio
Para evaluar el riesgo que tiene un paciente de sufrir un episodio de MSC, es
imprescindible centrarnos en los parmetros de inestabilidad elctrica, los que determinan la funcin del ventrculo izquierdo y la isquemia residual17. Con ellos se debe
evaluar17, 22-26:
Tamao del infarto y caractersticas de la cicatriz del miocardio.
La variabilidad de la frecuencia cardiaca y los eventos ventriculares a travs

del ECG y el holter.
El grado de disfuncin ventricular y alteraciones de la contractilidad con la

ecocardiografa.
Estudio de la isquemia, contractilidad, tamao y complicaciones del IAM

(como aneurismas) y angiografa coronaria, mediante la resonancia magntica cardiaca.
Isquemia residual con la ayuda del cateterismo cardiaco y la prueba de

esfuerzo.
A menudo nos encontramos con pacientes con los mismos factores de riesgo y unos
presentan episodios arrtmicos con MSC y otros no. Por tanto, la estratificacin de
riesgo actual posee un bajo valor predictivo.
6.4.2 Insuficiencia cardiaca
La mayora de los eventos de MSC que se presentan en esta poblacin, se concentran en individuos con insuficiencia cardiaca congestiva y una funcin ventricular
izquierda muy disminuida. Aproximadamente, un 20-25 % de los pacientes mueren
Muerte sbita /113
en los primeros 3 aos del desarrollo de la enfermedad y no se conocen estudios que

avalen que en una IC ms avanzada, haya un mayor nmero de eventos.
Existen marcadores de riesgo de MSC en la insuficiencia cardiaca27,28, orientados en el estudio del sistema autnomo, pero poseen muy poco valor predictivo29.
Las guas de prctica clnica, reflejan con claridad la indicacin de DAI en prevencin secundaria30, lo que queda poco claro, es como actuar ante pacientes que no
han presentado ningn evento.
Para intentar reducir la incidencia de muerte sbita en este grupo de pacientes,
es vital tener el mximo control de sus factores desencadenantes17.
6.4.3 En pacientes no isqumicos
Si el paciente no tiene antecedentes de CI, se deben realizar las pruebas pertinentes para descartar insuficiencia cardiaca de origen no isqumico, canalopatas,
miocardiopata hipertrfica o sndrome de WPW.
El electrocardiograma de superficie ayudar en el estudio de posibles canalopatas o sndromes como Wolff-Parkinson-White. El estudio ecocardiogrfico permitir
diagnosticar o descartar posibles enfermedades estructurales, como la MCH o displasia arritmognica, que adems precisar la realizacin de resonancia magntica
cardiaca. Tambin, el estudio electrofisiolgico ayudar a estratificar riesgos, evaluando la inducibilidad de arritmias en ste tipo de pacientes.
6.4.3.1 Estudio de las canalopatas
Hemos querido prestar especial atencin al estudio de las canalopatas como son:
SQTL, SQTC y sndrome de Brugada31,32, intentando profundizar en el manejo prctico de stas. La exposicin de los contenidos se ha expuesto respetando un orden, acorde
con la filosofa de trabajo de la consulta de gentica del Dr. Brugada en el hospital Clnic
de Barcelona.
6.4.3.1.1 Sndrome de QT largo (SQTL)
El sndrome del QT largo (SQTL) es una anormalidad estructural en los canales
de potasio y sodio del corazn, que predispone a las personas afectadas a taquicardias32,33. Puede conducir a prdidas de conciencia, parada cardiaca e incluso a la
muerte en personas jvenes34,35.
Es una enfermedad cardiaca congnita, usualmente suele ser hereditaria de forma autosmica dominante, poco prevalente y caracterizada por la asociacin de un
intervalo QT largo y arritmias ventriculares polimorfas.
A) Protocolo diagnstico de SQTL

El electrocardiograma de superficie es la prueba principal para el diagnstico de la enfermedad y se caracteriza por el hallazgo de un intervalo QT
prolongado. La medicin de un QT corregido (QTc) segn frecuencia cardiaca, de 450ms en hombres y 470ms en mujeres se considera anormal.
La prueba de esfuerzo y el holter aportan informacin sobre la adaptacin
del intervalo QT al aumento de la frecuencia cardiaca. El estudio gentico
tambin tiene un gran valor diagnstico en el SQTL.
B) Estratificacin del riesgo de SQTL
La medicin del intervalo QTc en el ECG de superficie tiene un alto valor
predictivo de MSC36,37. Un intervalo QTc mayor de 500ms se asocia con un
alto riesgo de muerte sbita.
Tambin es de gran ayuda el anlisis gentico (genotipado), para identificar
mutaciones en pacientes con SQTL37,38. El sncope es la variable predictora
ms determinante de sufrir MSC39.
Deben considerarse pacientes de alto riesgo aquellos con:
Sordera congnita.
Sncopes recurrentes por taquicardias malignas.
Antecedentes familiares.
Bloqueo AV 2:1.
Genotipo de SQTL tipo 338.
C) Recomendaciones teraputicas de SQTL

Se recomienda evitar las situaciones que pueden desencadenar la MSC
como: el estrs, la actividad fsica de alto nivel o los estmulos auditivos
intensos17, 37. Est contraindicado el uso de frmacos simpaticomimticos o
que prolonguen el intervalo QT. Los pacientes asintomticos, sin historia familiar de muerte sbita ni arritmias ventriculares, no requieren tratamiento.
El tratamiento mdico, generalmente comienza con el uso de frmacos betabloqueantes, indicacin clase I (Bisoprolol, Propranolol).
6.4.3.1.2 Sndrome de QT corto (SQTC)
Es un sndrome tambin de origen gentico, que se caracteriza por presentar en
el electrocardiograma un intervalo QT ms corto de lo normal, inferior a 350 ms. Se
ha relacionado con la presencia de fibrilacin auricular familiar, sncope y/o MSC
en corazones estructuralmente normales. Conlleva un riesgo elevado de muerte sbita en la lactancia, niez y adolescencia32.
Muerte sbita /115
A) Protocolo diagnstico de SQTC

Es de vital importancia descartar el diagnstico de SQTC en aquellos individuos con un QT inferior a 330 ms, con fibrilacin auricular, sin cardiopata estructural, sncope brusco y/o muerte sbita recuperada, fibrilacin
ventricular (FV) documentada no filiada y en personas con antecedentes
familiares de SQTC o de muerte sbita en individuos jvenes.
El electrocardiograma de superficie es la herramienta ms utilizada para el
diagnstico. Tambin, el holter y la prueba de esfuerzo ayudan a evaluar la
adaptacin del intervalo QT al aumento de la frecuencia cardiaca y a detectar alteraciones del ritmo. Ante un ECG con el intervalo QT corto, se debe
descartar hiperpotasemia, hipertermia o uso de frmacos que lo acorten.
B) Estratificacin del riesgo de SQTC
Dada la baja prevalencia, la estratificacin del riesgo no ha tenido xito. En
los pacientes que hayan presentado MSC o sncope de causa desconocida,
la implantacin de DAI es el tratamiento principal como prevencin secundaria y primaria40.
6.4.3.1.3 Sndrome de Brugada (SBr)
Es una enfermedad arritmognica hereditaria, caracterizada por un patrn
electrocardiogrfico especfico, con elevacin del segmento ST en las derivaciones
V1 a V3 y bloqueo de rama derecha del haz, completo o incompleto, en ausencia de
cardiopata estructural31,32.
Podemos encontrarla de manera espontnea en el ECG o por induccin de un
frmaco antiarrtmico clase I (Flecainida)40,41.
A) Protocolo diagnstico de SBr
Para realizar el diagnstico se basa en el electrocardiograma de superficie y
en el test farmacolgico31 (que se describe en el captulo 10 de este manual).
En el ECG, debemos estudiar con especial atencin las derivaciones precordiales derechas y cara inferior (DII, DIII y AVF) y determinar si presentan
la alteracin electrocardiogrfica compatible con sndrome de Brugada.
El test farmacolgico se debe realizar a aquellos pacientes con sospecha de
SBr (que presentan un patrn de ECG tipo 2 y 3).
B) Estratificacin de riesgo del SBr
Toda la comunidad cientfica est de acuerdo, que los individuos que hayan
presentado un episodio de MSC tienen un alto riesgo de sufrir un nuevo
episodio arrtmico fatal y se les debe implantar un DAI31. En el caso de los
pacientes con SBr totalmente asintomticos, an existe controversia si hay
indicacin o no de implante de DAI.
Actualmente, para la estratificacin de riesgo en pacientes con SBr tipo 1, las
recomendaciones propuestas por el II Consenso sobre sndrome de Brugada
publicado en 2005, establecen la indicacin del estudio electrofisiolgico en clase IIa y IIb:
En el paciente asintomtico y con electrocardiograma espontneo tipo 1,

la indicacin sera clase IIa.
En el paciente asintomtico con electrocardiograma tipo 1 no espontneo

(inducible con frmacos), la indicacin sera clase IIb.
Y el estudio tambin se indica a pacientes sintomticos con electrocardiograma

tipo 2 y 3.
C) Recomendaciones teraputicas del SBr
Todos los pacientes diagnosticados de SBr deben evitar aquellos frmacos
o drogas que aumentan el riesgo de inducir arritmias ventriculares. Dichos
frmacos pueden consultarse en www.brudadadrugs.org.
6.5 Prevencin y recomendaciones teraputicas generales

6.5.1 Prevencin
Es obvio, que la mejor manera de prevenir es identificar las potenciales vctimas.
Como no podemos realizar un cribado de toda la poblacin, dentro de los grupos
de riesgo, se debe seleccionar aquellos sujetos que tienen una probabilidad ms alta
de sufrir MSC, para decidir si existe indicacin de implantacin de DAI segn las
guas30.
En familias con antecedentes de muerte sbita, sobretodo sin eventos isqumicos
previos, se debe recomendar el estudio de sus miembros, para descartar enfermedades cardiacas estructurales como MCH o DAVD, entre otras.
Es importante, diagnosticar de forma precoz las posibles cardiopatas genticas40, teniendo siempre en cuenta, los antecedentes familiares de MSC y de sncope,
sin olvidarnos de la poblacin que realiza actividad fsica de alto nivel.
Debemos sensibilizar sobre la necesidad de realizar revisiones ms exhaustivas a
aquellas personas que someten su organismo a un gran estrs, como los deportistas
de lite18. Estas revisiones permitirn identificar y diagnosticar enfermedades con
alto riesgo de muerte sbita.
Otra estrategia de prevencin es la educacin sanitaria promovida desde la infancia, fomentando hbitos de vida cardiosaludables, incidiendo especialmente en
el control de los factores de riesgo cardiovascular y favoreciendo la actividad fsica y
una dieta saludable17.
Muerte sbita /117
6.5.2 Recomendaciones teraputicas generales

Las recomendaciones de la ACC/AHA/NASPE 2002 para la implantacin de
un desfibrilador automtico implantable (DAI) como prevencin secundaria, establecen como indicacin las siguientes situaciones30:
Parada cardiaca por TV o FV que no tuviera una causa transitoria y reversible (clase I, evidencia A).
TV sostenida espontnea asociada a cardiopata estructural (clase I, evidencia B).
TV sostenida espontnea en personas sin cardiopata estructural, que no

sea subsidiaria de otros tratamientos (clase I, evidencia C).
TV no sostenida en pacientes con enfermedad coronaria, IAM previo, disfuncin ventricular y TV o FV inducible en el estudio electrofisiolgico
(EEF) que no sea suprimible por antiarrtmicos clase I (clase I, evidencia A).

Enfermera tiene un papel importante en cuanto a la valoracin, control, cuidado y prevencin de estos pacientes, mediante nuestras intervenciones desde las consultas de arritmias, los gabinetes para la realizacin de las pruebas complementarias,
el laboratorio de EEF donde se realizan los estudios, las ablaciones y la implantacin
de dispositivos (DAI) y la consulta de seguimiento de los sujetos portadores (tanto in situ como a distancia). Es fundamental, la educacin sanitaria y la promocin
de hbitos de vida cardiosaludable. Debemos facilitar las herramientas necesarias y
adecuadas para conseguir la mxima autonoma y mejorar la calidad de vida de los
pacientes con riesgo de MSC. Debido a la fragilidad de los mismos, enfermera debe
controlar y revisar la medicacin que toman e informar sobre cmo actuar en caso
de episodio de muerte sbita, tanto al paciente como a la familia.
RESUMEN
La MSC se define como una muerte natural debida a causas cardiacas, que se
caracteriza por la prdida brusca de la conciencia, y se produce en el plazo de
una hora, tras el comienzo de los sntomas agudos, en un individuo que se sabe
que presenta una cardiopata preexistente, conocida o no por el paciente, pero
el tiempo y modo de la muerte son inesperados.
El mayor nmero de casos se produce en pacientes con CI y/o IC, y las
cardiopatas genticas son las principales causantes de MS en los ms jvenes.
Para que acontezca debe existir un miocardio vulnerable sobre el que actan
factores funcionales transitorios como desencadenantes, que pueden facilitar
la aparicin de la arritmia final y la MS. La arritmia final ms frecuente es la
taquicardia ventricular (TV) que desencadena una fibrilacin ventricular (FV),
y finalmente asistolia.
La estratificacin de riesgo tiene poco valor predictivo, a menudo nos
encontramos con pacientes con los mismos factores de riesgo y unos presentan
episodios arrtmicos y otros no.
Como no podemos realizar un cribado de toda la poblacin, la mejor manera
de prevenir es identificar los sujetos que estn en mayor peligro (diagnstico
precoz), para decidir la mejor estrategia, bien farmacolgica o de otro tipo,
como la ablacin o la conveniencia de implantar un DAI.
Debemos sensibilizar sobre la necesidad de realizar revisiones ms exhaustivas
a aquellas personas que someten su organismo a un gran estrs, como los
deportistas de lite.
Enfermera tiene un papel importante en cuanto a la valoracin, control,
cuidado y prevencin de estos pacientes. Es fundamental, la educacin sanitaria
y la promocin de hbitos de vida cardiosaludables, incidiendo en el control
de los factores de riesgo. Debemos facilitarles las herramientas necesarias y
adecuadas para conseguir su mxima autonoma y mejorar su calidad de vida.
Muerte sbita /119
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HOLTER
Merc Fontanals Fernndez.
7.1 Introduccin
El holter electrocardiogrfico (ECG) es un dispositivo que permite registrar grficamente y de manera continua la actividad elctrica del corazn durante largos perodos de tiempo, mientras el paciente realiza las actividades habituales de su vida
diaria.
Norman Holter, Doctor en Ciencias Fsicas y Qumicas por la Universidad de
los ngeles y natural de Helena (Montana, EEUU), invent y desarroll a mediados
del siglo XX la electrocardiografa ambulatoria, representando uno de los avances
tecnolgicos ms importantes en la historia de la cardiologa moderna1. Actualmente
es uno de los sistemas ms valiosos para el diagnstico de determinadas arritmias.
7.2 Aspectos tcnicos y progresos

El holter de ECG ha estado en constante evolucin desde sus inicios. El primer
holter de registro domiciliario creado en 1940 por Norman J Holter pesaba cerca de
40 kg. Su tamao ha ido disminuyendo y sus prestaciones aumentando.
En la dcada de los 60 empez a utilizarse el holter cardiaco ambulatorio y el
registro continuo del electrocardiograma se obtena de forma analgica en cintas
magnetofnicas. En sus inicios se indicaba bsicamente para la deteccin de arritmias cardiacas, el registro era de un solo canal y la imagen electrocardiogrfica que
se obtena, consista en la superposicin de los complejos QRS para que, a simple
vista, se distinguieran las anormalidades y con ello obtener la frecuencia de las extrasstoles. En 1962 se introdujo la variabilidad RR. En 1970 se empezaron a utilizar
dos canales y a darle otras utilidades. Adems, se incorpor un programa para el
anlisis del segmento ST, de gran importancia para el diagnstico de la isquemia
miocrdica sin sntomas o isquemia silente.
Ya en los aos 80, coincidiendo con los avances en tecnologa informtica y
creaciones de software para almacenamiento digital de datos segn algoritmos diseados, se obtienen anlisis electrocardiogrficos ms profundos, que permiten realizar: determinaciones de la variabilidad de la frecuencia cardiaca mediante el estudio
de los intervalos RR, mediciones de los complejos QRS, intervalo QT, y alternancia
de la onda T. En definitiva, se da un gran paso, en cuanto al estudio de pacientes con
alto riesgo de muerte sbita. Y desde hace algo ms de 10 aos pueden registrarse
las 12 derivaciones del ECG2. Actualmente, ya no se emplea el sistema de registro
por cinta magnetofnica, sino que se utiliza telemetra transtelefnica y tarjetas de
memoria con diferentes capacidades segn el tipo de holter.
La aparicin del holter subcutneo en la dcada de los 90 ha sido decisiva para
el diagnstico y evaluacin de los pacientes con sncope3. A pesar de su corta vida,
este holter ha experimentado grandes avances tecnolgicos, partiendo del simple
registro del ECG de manera manual y batera con duracin de un ao, hasta los de
ltima generacin cuya programacin permite almacenar episodios de manera manual y automtica4, y con una duracin de tres aos. Los algoritmos para la discriminacin de artefactos han ido perfeccionndose. Actualmente, el holter implantable
tambin puede ser un medio para diagnosticar fibrilacin auricular o sospecha que
esta pueda desarrollarse (a travs del registro de episodios asintomticos de extrasistolia auricular frecuente).
7.3 Tipos de holter

Por concepto, distinguiremos 4 tipos de holter: holter de 24/48 horas, holter de
eventos, holter de 7 das y holter implantable. Alguno de ellos ofrece variantes en la
programacin que nos proporciona diversas opciones de registro.
Holter de 24/48 horas
El holter de 24/48 horas, realiza registro continuo de la actividad elctrica del corazn mientras el paciente realiza sus actividades cotidianas de la vida diaria. Se utiliza
de forma rutinaria, sobre todo en pacientes con alteraciones muy frecuentes. Algunas
industrias ya han diseado este tipo de holter con una durabilidad de hasta 96 horas.
Las indicaciones ms habituales son: deteccin de alteraciones del ritmo cardiaco,
(generalmente por palpitaciones o por sncopes), trastornos derivados de la cardiopata
Holter /125
isqumica, valoracin de cambios en la medicacin del paciente, sospecha de alteraciones en el funcionamiento de dispositivos de estimulacin (marcapasos o DAI).
Adems, se pueden obtener una serie de
anlisis especficos como: variabilidad en
la frecuencia cardiaca, variabilidad de la
onda T, variaciones del intervalo QT, diferencias entre da/noche de los intervalos
QT- RR QT/RR.
Puede ser de 2, 3 o 12 derivaciones.
El holter de 12 derivaciones se indica
fundamentalmente para la identificacin
del origen de las extrasstoles y la localizacin de isquemia transitoria.
Figura 7.1 Holter 24h.
Fig. 7.2 Holter con capacidad de

registro continuo de hasta 4 das.
Fig. 7.3 Detalle Holter.
Fig. 7.4 Tarjeta de memoria.
En cuanto al sistema de registro, puede ser de manera analgico (cinta de casete)

o digital (memoria en estado slido). Actualmente, la primera forma est prcticamente en desuso, por lo que slo hablaremos de la segunda. En sta, las seales del
ECG en lugar de almacenarse en la cinta magnetofnica, se digitalizan, se codifican
y son almacenadas en una memoria en estado slido o tarjeta compacta2. La capacidad de almacenamiento vara segn el modelo. Con este sistema, se consigue el
anlisis inmediato del registro. Materialmente, el equipo bsico de un holter ECG
externo consiste en una grabadora, un sistema de electrodos y un electroanalizador.
Holter de eventos
Est indicado en aquellos pacientes que padecen
sntomas que podran ser sugestivos de determinadas
arritmias paroxsticas, pero que al ser de aparicin espordica (una vez a la semana o menos) no han podido
diagnosticarse por un electrocardiograma rutinario.
El holter de eventos es un dispositivo de pequeo
tamao, fcil manejo y con bateras de larga duracin,
pudiendo tener una autonoma de hasta 40 das. Puede
Fig.7.5 Holter de eventos.
grabar en uno o dos canales. Hay diferentes modelos: con electrodos pegados o sin
ellos, en forma de reloj. En cualquiera de sus formas, el sistema es sencillo para que el
paciente pueda disponer de l durante largos periodos de tiempo y activar el registro,
en caso de sntomas. Algunos, tambin disponen de algoritmos de deteccin automtica de arritmias e incluso de capacidad para analizar el ECG en tiempo real. En determinados modelos, puede programarse un horario de grabacin. La informacin
obtenida se almacena habitualmente en las tarjetas compactas y posteriormente es
volcada en el electroanalizador o programa informtico correspondiente. El holter
de eventos, a menudo es considerado como complemento del holter convencional en
el estudio de palpitaciones, pero en cambio, no es de gran utilidad en el estudio del
sncope.
Holter de 7 das
til en aquellos pacientes que presentan trastornos
del ritmo de tipo paroxstico, en los que el holter de 24
horas, a menudo no puede detectarlos, ya que registra
de forma continua hasta que el paciente tiene sntomas,
con un mximo de tiempo de 7 das.
Es un dispositivo de pequeo tamao que funciona
con una pila de 1.5V y una tarjeta de memoria compacta. Va conectado al trax del paciente a travs de 3 electrodos y su mayor ventaja frente al holter de 24h y al de
eventos, es que permite registrar la actividad elctrica
cardiaca durante varios das de manera continua. Por
Fig. 7.6 Holter de 7 das.
su larga duracin, es muy importante la correcta informacin al paciente sobre su uso. No est exento de inconvenientes, como la inferior
calidad en el trazado electrocardiogrfico, no dispone de interpretacin automtica,
y el registro es de dos nicas derivaciones.
El volcado de datos se realiza de manera parecida al holter de 24/48 horas, la
diferencia es que no hay lectura automtica, sino que sta se realizar manualmente,
con la revisin de todo el registro y siempre teniendo en cuenta, que los hallazgos
vayan dirigidos a la indicacin del holter y a los sntomas del paciente.
Holter cardiaco implantable subcutneo
Est indicado, principalmente, en aquellos pacientes con sncopes recurrentes
cuyos estudios electrofisiolgicos no han dado un diagnstico cierto, y en los que se
desconoce la causa de los mismos3.
El holter implantable consta de 4 elementos: el dispositivo propiamente dicho,
un mando de control remoto que el paciente activa en caso de sntoma, en ocasiones
un monitor de transmisin a distancia y un programador.
Holter /127
El dispositivo tiene un tamao reducido y pesa

unos 15g. Monitoriza de forma continua el ritmo cardiaco intrnseco del paciente a travs de dos electrodos
ubicados en su carcasa4,5. Se introduce en el tejido subcutneo pectoral izquierdo, entre la primera y cuarta
costilla. El implante se realiza de forma ambulatoria
y se efecta en el laboratorio de electrofisiologa con
anestesia local y mediante tcnica quirrgica estril
estndar. Los eventos registrados se descargan tras la
interrogacin con el programador correspondiente o a
travs de la monitorizacin domiciliaria.
Fig. 7.7 En la parte superior:

Reveal DX, Medtronic. En la
inferior: S.J.M Confirm, St.
Jude Medical.
La industria pionera en lanzar al mercado este tipo

de holter fue Medtronic en 1998. A pesar de su corta vida ya se han desarrollado varias
generaciones, superndose cada vez ms en cuanto a algoritmos para mejora del diagnstico. En el ao 2008, St. Jude Medical tambin comercializ un holter implantable,
llamado SJM ConfirmTM. Asimismo, se han ido actualizando algoritmos y grficos
para la deteccin de arritmias auriculares4 (fibrilacin auricular y taquicardia auricular) muy tiles para detectar posibles recurrencias de fibrilacin auricular en pacientes
sometidos a ablacin de venas pulmonares. Permite una monitorizacin electrocardiogrfica a largo plazo de 3 aos.
Programador S.Jude Medical
Fig. 7.8
Programador Medtronic
Fig. 7.9
Utiliza un sistema de registro en asa cerrada, que permite que en el momento

que el paciente activa el dispositivo, quede registrado el ECG de algunos minutos
previos. Tambin posee grabacin automtica, segn programacin establecida en
el implante en cuanto a frecuencias de corte (superior e inferior) para deteccin de
episodios de taquiarritmia, bradiarritmia y asistolia, ya sean asintomticos o porque
el paciente est durmiendo.
Gracias a la evolucin tecnolgica, en pocos aos se han incorporado algoritmos

de discriminacin que evitan la deteccin de falsos eventos por artefactos, sean por
suprasensado (registrando falsos episodios de taquicardia ventricular y taquicardia
ventricular rpida) o por infrasensado (cuando hay disminucin del voltaje o amplitud de la onda R).
Lo ms novedoso de este sistema, es que actualmente se puede realizar seguimiento
no presencial del paciente mediante sistemas de transmisin domiciliaria (Medtronic).
Monitor transmisor
Activador
Activador
Fig. 7.10 Reveal DX, Medtronic.
Fig. 7.11 SJM ConfirmTM, St.Jude Medical.
7.4 Indicaciones en los pacientes con arritmias

Actualmente, las indicaciones en cuanto a la monitorizacin del holter han sido
ampliadas en funcin de los avances tecnolgicos de estos dispositivos. En sus inicios,
slo se utilizaba para el diagnstico de las arritmias cardiacas y ahora tambin se utiliza
en el estudio de la isquemia miocrdica durante las actividades diarias del paciente,
para la evaluacin del funcionamiento de dispositivos de estimulacin cardiaca, en el
estudio de la variabilidad de los intervalos RR y QT, y para la valoracin de la eficacia
de los tratamientos farmacolgicos en la enfermedad isqumica y/o arrtmica6.
Existe una clasificacin en las Guas de Prctica Clnica de Cardiologa, que
establecen como indicacin de Clase I, la monitorizacin con holter de aquellos
pacientes en los que hay acuerdo en cuanto a que aporta informacin til y fiable;
en Clase II, para pacientes en los que existen evidencias a favor y en contra de su
utilizacin, y como Clase III se establece un acuerdo de la no utilidad del holter 6.
Holter /129
*Evaluacin de arritmias auriculares

La utilizacin del holter como prueba diagnstica en arritmias auriculares, va
dirigido fundamentalmente a pacientes con sntomas como palpitaciones, sncope
o presncope, disnea, sensacin de mareo. La indicacin de holter deber ir acompaada de toda la informacin necesaria adyacente (resumen de la historia clnica,
frmacos habituales,etc).
Qu tipos de arritmias auriculares podemos encontrar tras la lectura de un
holter cardiaco?
a.
Fibrilacin auricular: La importancia principal del hallazgo de esta arritmia

es su asociacin a eventos trombo-emblicos a corto plazo y tambin a un
deterioro funcional de aurculas y ventrculos. Es fundamental la evaluacin
del inicio y del final, as como su relacin con los sntomas del paciente
(cansancio generalizado, palpitaciones, ausencia de clnica). Por ejemplo,
pueden aparecer episodios iniciales de taquicardia auricular relativamente
regulares, precediendo a la fibrilacin auricular. Tambin pueden tener un
final con una pausa sinusal, que podra sugerir una disfuncin sinusal, ya
que muchas veces la fibrilacin auricular es parte de la enfermedad del
nodo sinusal7,8.
b.
Taquicardias supraventriculares: Son arritmias que pueden ser asintomticas o

con aparicin de sntomas de forma breve y/o paroxstica (palpitaciones de
aparicin sbita), con lo cual un ECG rutinario no las detecta. A veces, tampoco es suficiente un holter de 24 horas y se utiliza como complemento el
holter de eventos o como alternativa el holter de 7 das7,8. Las ms frecuentes, son las que usan una va accesoria y las que se producen por reentrada
nodal, seguidas de la taquicardia y el flutter auricular.
c.
Enfermedad del nodo sinusal: Clnicamente puede cursar de manera asintomtica (en periodos de descanso nocturno) o con sntomas como sncope/
presncope y/o prdida de memoria. La importancia de la obtencin del
registro electrocardiogrfico continuo, radica en que todo esto puede aparecer de manera intermitente. En el holter puede observarse bradicardia
sinusal, paro sinusal, bloqueo sinoauricular y episodios alternantes de bradicardia y taquicardia (sndrome de bradicardia-taquicardia)7,9. En los casos
que los sntomas son poco frecuentes y tras valorar otras pruebas diagnsticas no resolutivas, el holter implantable subcutneo sera una buena alternativa diagnstica.
d.
Bloqueo auriculo-ventricular: Especialmente en bloqueos de segundo grado tipo

II y de tercer grado9 que pueden ocasionar sntomas como sncope o presncope, en personas con patologa cardiaca o bloqueo de rama, sobretodo si
se puede asociar a la sintomatologa.
*Evaluacin de arritmias ventriculares

En arritmias ventriculares, va dirigido fundamentalmente a pacientes que presentan sntomas como palpitaciones, mareos, sncope o presncope, disnea, dolor en
el pecho, debilidad y diaforesis. Tambin pueden aparecer sntomas neurolgicos,
como isquemia cerebral transitoria.
Las taquicardias ventriculares no sostenidas idiopticas, tengan su origen la mayora en el tracto de salida de ventrculo derecho (VD) o de ventrculo izquierdo (VI),
son las que obtienen mayor beneficio del holter cardiaco, tanto para el diagnstico
como para evaluar la efectividad del tratamiento.
La deteccin de taquicardias ventriculares sostenidas o no sostenidas, en pacientes con sospecha de anomalas genticas (sndrome de QT largo o sndrome de
Brugada) que pueden indicar un riesgo elevado de muerte sbita. Estos trastornos
pueden ser intermitentes y/o asociarse a determinadas actividades de la vida diaria,
por ejemplo mientras el paciente duerme en el caso del sndrome de Brugada. Por
todo ello, el holter electrocardiogrfico puede ser de gran ayuda en el diagnstico10.
La isquemia miocrdica (silente o sintomtica), la angina de Prinzmetal y su relacin con arritmias ventriculares, tambin pueden ser documentadas en el registro
electrocardiogrfico ambulatorio.
La efectividad de los frmacos antiarrtmicos es susceptible de valoracin a travs del holter electrocardiogrfico.
7.5 Informacin, cuidados y recomendaciones de enfermera.

La efectividad del holter en la obtencin de una buena calidad de registro electrocardiogrfico, est directamente relacionada con la correcta colocacin de los
electrodos y la informacin dada al paciente sobre su uso11. Esto es misin fundamental y exclusiva de enfermera; si esto no se cumple, la lectura del holter fracasar
irremediablemente, ya que un registro con artefactos nunca puede ser utilizado para
realizar un diagnstico clnico.
Antes de poner el holter de 1 a 7 das, se debe comprobar la indicacin diagnstica.
A continuacin, se informa al paciente y/o acompaante de la utilidad del holter, posibles molestias que puede conllevar y los cuidados a seguir durante su uso. En el holter de
24 horas se comunica al paciente, que no podr ducharse hasta la retirada del mismo.
Enfermera debe realizar un correcto lavado de manos, antes de llevar a cabo el
procedimiento. Pedimos al paciente que se desnude de cintura hacia arriba, apartamos objetos (como cadenas y colgantes) que puedan interferir en la colocacin. Hay
que tener en cuenta, que la preparacin de la piel es de suma importancia: si hay
vello se rasura, limpiamos bien la zona con alcohol y en pieles grasas es til pasar una
goma de borrar antes de aplicar el alcohol11. A continuacin, se sitan los electrodos previamente conectados a los cables en el lugar correspondiente. En las mujeres
con busto abundante, se aconseja desplazar discretamente los electrodos fuera de la
zona mamaria. Los cables no deben tocarse entre ellos ni estar tensos, sino formar
Holter /131
un ligero bucle fijndolos con esparadrapo12. En el holter de 24 horas, se coloca una

malla elstica tubular para obtener una mayor fijacin. Se le facilita al paciente una
hoja de registro con los cuidados a seguir (aplicable a todos los tipos de holter), informacin necesaria sobre el uso del dispositivo y donde debe anotar las actividades
y/o sntomas, hora y da (en el caso del holter de 7 das o de eventos). A los pacientes
tributarios de holter de 7 das, se les ensea a retirar y poner el sistema de electrodos,
para que puedan realizar peridicamente su higiene personal. En caso que el paciente no sepa leer ni escribir y no disponga de acompaante, es imprescindible un buen
interrogatorio en el momento de la devolucin del holter.
En cuanto al holter implantable, enfermera colabora en el implante tanto en los
aspectos tcnicos, como en el soporte psicolgico al paciente. Despus, da informacin sobre los cuidados de la herida y del correcto uso del mando de control remoto.
Se le entrega una hoja de recomendaciones al alta, para el cuidado de la herida y el
correcto uso del activador. En caso de disponer de monitorizacin domiciliaria, tambin informa sobre el funcionamiento. En muchos centros, enfermera realiza tanto
los seguimientos telemticos como el control presencial de estos pacientes, usando
el programador correspondiente y comunicando al electrofisilogo correspondiente
cualquier evento detectado.
7.6 Anlisis y elaboracin de un informe

Una vez retiramos el holter se procede al volcado de datos, lectura, anlisis e
informe. En primer lugar y tras abrir el programa correspondiente al holter empleado (hay muchos tipos comercializados), introducimos los datos del paciente que sean
requeridos. A continuacin, introducimos la tarjeta compacta en el lector y volcamos
los datos. Hay multitud de sistemas para realizar la lectura de holter. La mayora de
programas de holter de 24/48 horas poseen un analizador automtico que ejecuta
un anlisis general, haciendo agrupaciones segn algoritmos asignados, que realizan
la clasificacin por frecuencia cardiaca mnima y mxima, extrasistolia supraventricular y ventricular, pausas, etc. El analizador no discrimina artefactos elctricos, por
lo que enfermera eliminar del registro, todos aquellos artefactos que hayan sido
clasificados como eventos arrtmicos. A partir de aqu, el cardilogo realiza el anlisis
de los datos obtenidos e informa de los resultados.
En algunos centros y segn el tipo de holter, enfermera est capacitada para
realizar una primera lectura del mismo, en calidad de operadora. sta es revisada
por el mdico que realiza una segunda lectura y ambas constarn en el informe final.
En l se describe el ritmo de base del paciente y la frecuencia cardiaca mxima, mnima y media encontradas. Se registran las alteraciones electrocardiogrficas sean o
no sntomticas: taquiarritmias (especificando el tipo y localizacin), bradiarritmias
y trastornos de la conduccin, (cuantificando la duracin de las pausas), deteccin
de bloqueos, bloqueos de rama (intermitentes o constantes), alteraciones en el ST,
anlisis del intervalo QT y variabilidad de la frecuencia cardiaca2.
Las conclusiones del informe siempre irn asociadas al motivo de la solicitud del
holter.
7.7 Diagnsticos de enfermera: NANDA- NIC-NOC

NANDA-NIC-NOC13: holter de 1 a 4 das, holter de 7 das y holter de eventos
Diagnsticos NANDA
NIC
NOC
Riesgo de deterioro
de la integridad cutnea r/c uso prolongado de electrodos en la
piel (00047)
Vigilancia de la piel
(3590)
Cuidado de la piel:
tratamientos tpicos
(3584)
Gestin de la alergia
(6410)
Conducta de cumplimiento (1601)

Integridad tisular:
membranas y mucosas (1101)
Conocimientos deficientes (especficos)

acerca del manejo del
dispositivo r/c holter
(00126)
Educacin sanitaria
(5510)
Enseanza: procedimiento/tratamiento
(5618)
Procesamiento de la
informacin (0907)
Disposicin para mejorar los conocimientos r/c holter (00183)
Escucha activa (4920)
Procesamiento de la
informacin (0907)
NANDA-NIC-NOC: holter implantable (proceso quirrgico)

Diagnsticos NANDA
NIC
NOC
Disconfort r/c proceso quirrgico (00214)

Disposicin para mejorar el confort r/c
proceso quirrgico
(00183)
Gestin del dolor

(1400)
Administracin de
analgsicos (2210)
Control del dolor

(1606)
Nivel bienestar (2100)
Riesgo de infeccin
r/c herida quirrgica
(0004)
Prevencin quirrgica (2920)

Control de infecciones (6550)
Preparacin quirrgica del enfermo (2930)
Cuidado del sitio de
incisin (3440)
Cuidado de las heridas (3660)
Conocimiento: control de las infecciones

(1807)
Control de riesgos
(1902)
Control de sntomas
(1608)
Curacin de heridas:
intencin primaria
(1102)
Holter /133
NANDA-NIC-NOC: holter implantable (al alta)

Diagnsticos NANDA
NIC
NOC
Disconfort r/c proceso quirrgico (00214)
Instruir en la analgesia controlada por el

paciente (2400)
Gestin del dolor
(1400)
Control del dolor

(1606)
Nivel bienestar (2100)
Disposicin para mejorar el confort r/c

proceso quirrgico
(00183)
Procesamiento de la
informacin (0907)
Riesgo de infeccin
r/c herida quirrgica
(0004)
Cuidado del sitio de

incisin (3440)
Consulta por telfono
(8180)
Conocimiento: control de las infecciones

(1807)
Control de riesgos
(1902)
Control de sntomas
(1608)
Curacin de heridas:
intencin primaria
(1102)
Conocimientos deficientes (especficos)

acerca del manejo del
dispositivo r/c activador y monitor domiciliario (00126)
Educacin sanitaria
(5510)
Enseanza: procedimiento/tratamiento
(5618)
Procesamiento de la
informacin (0907)
Disposicin para mejorar los conocimientos r/c activador y

monitor domiciliario
(00183)
Procesamiento de la
informacin (0907)
RESUMEN
Holter: Instrumento diagnstico de gran relevancia en determinadas arritmias por
permitir un registro continuo de la actividad elctrica del corazn durante largos
periodos de tiempo.
Tipos de holter: Diversatilidad en funcin de la indicacin: 24/48h, 7 das, de
eventos, implantable.
Indicaciones: Arritmias cardiacas (auriculares y ventriculares), isquemia miocrdica, evaluacin del funcionamiento de dispositivos de estimulacin cardiaca, valoracin de tratamientos farmacolgicos, variabilidad en los intervalos RR y QT.
Informacin, cuidados y recomendaciones: La correcta informacin al paciente, preparacin de la piel y colocacin de los electrodos es fundamental para la
obtencin de un buen registro.
Elaboracin de un informe: Enfermera puede colaborar a la elaboracin del
informe, siempre que tenga un buen nivel de formacin en electrocardiografa.
Diagnsticos de enfermera: NANDA-NIC-NOC.
Holter /135
7.8 Bibliografa
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13. Etiquetas diagnsticas NANDA-NIC-NOC 18 Mar 2012 Diagnstico de Enfermera NANDA II. * Intervenciones de Enfermera NIC. * Clasificacin de
Resultados en Enfermera NOC. Disponible en: www.aniorte-nic.net/apunt_
diagn_enfermer_6.htm. Consulta: 14 enero 2013.
PRUEBA DE ESFUERZO
Juan Ignacio Valle Racero.
8.1 Introduccin
La prueba de esfuerzo o ergometra consiste en someter al paciente a un ejercicio
fsico progresivo, controlado, cuantificable y por ello reproducible para estudiar las
respuestas del aparato cardiovascular en una situacin de mximo esfuerzo. El ejercicio se realiza en una cinta rodante, cinta sinfn (treadmill) o bien en una bicicleta
ergomtrica (cicloergmetro).
Las ventajas del tapiz rodante radican en un caminar o carrera ms natural,
ms fisiolgica y dinmica donde intervienen ms grupos musculares con un mayor
consumo de oxgeno. Esta modalidad permite un nivel ms intenso de actividad fsica. Su inconveniente se encuentra en la mayor inestabilidad del registro del electrocardiograma (ECG) y en la difcil medicin de la presin arterial en etapas altas. El
cicloergmetro conlleva una mayor estabilidad del registro del ECG y una ms fcil
medicin de la presin arterial. Como inconveniente presenta una escasa adaptacin
muscular a cargas altas en personas de poco peso y en individuos poco entrenados o
sedentarios (enfermos o ancianos). Se suelen obtener tambin frecuencias cardiacas
ms bajas. Esta es una exploracin bsica en el diagnstico de la cardiopata isqumica (angina de pecho, infarto) y valora la capacidad funcional del sujeto en distintas
situaciones, permitiendo estudiar la relacin de las arritmias graves con la actividad
fsica.
Indicaciones de la prueba
Valoracin diagnstica y pronstica de la cardiopata isqumica1.
Valoracin de la capacidad funcional en otras patologas cardiacas, tales como:

miocardiopatas, valvulopatas, insuficiencia cardiaca, arritmias, etc.
Valoracin teraputica y seguimiento de pacientes con baips aortocoronario,

angioplastia, ciruga cardiaca, eficacia del tratamiento farmacolgico en pacientes coronarios o en rehabilitacin cardiaca2.
Dolor torcico inespecfico para confirmar isquemia cardiaca. En estratificacin

de riesgo en personas asintomticas si existen mltiples factores de riesgo y desempean profesiones especiales (conductores profesionales, pilotos, etc.)
Isquemia silente en atletas o en el diagnstico a pacientes con evidencia o sospecha de arritmia inducida por el ejercicio.
Infarto agudo de miocardio (7-10 das posinfarto), isquemia e insuficiencia cardiaca.
Valoracin de otras patologas extracardiacas como la hipertensin pulmonar,

bronconeumopatas crnicas o el asma inducido por esfuerzo fsico.
Evaluacin de ablacin en pacientes con arritmias inducidas por el ejercicio, pacientes con bloqueo aurculo-ventricular (BAV) congnito que desean incrementar su actividad fsica o participar en deportes de competicin. Pacientes con
BAV de primer grado, de segundo grado tipo Wenckebach, bloqueo completo
de rama izquierda o de rama derecha o extrasistolia para valoracin de actividad fsica o presentacin de sntomas con el ejercicio. Tambin en el seguimiento de pacientes con marcapasos con sistema adaptativo de frecuencia.
Contraindicaciones
Existen contraindicaciones absolutas3 como el infarto reciente (menos de 3 das),
la angina inestable no estabilizada con frmacos, la hipertensin arterial severa no
controlada, la estenosis artica severa sintomtica, el tromboembolismo pulmonar
o infarto pulmonar, la anemia grave, la diseccin artica, la pericarditis aguda y la
presencia de arritmias cardiacas no controladas que causan sntomas o inestabilidad
hemodinmica.
Entre las contraindicaciones relativas podemos citar: las taquiarritmias o bradiarritmias, estenosis valvular moderada, incapacidad para realizar un esfuerzo ya sea
fsico o psquico, enfermedades infecciosas crnicas, incapacidades musculoesquelticas, aneurisma ventricular, BAV de segundo o tercer grado. Tambin hipertensin
arterial severa (presin arterial sistlica > 200 mmHg y/o presin arterial diastlica
> 110 mmHg).
La prueba tiene limitaciones en el bloqueo de rama izquierda del haz de His y
en el sndrome de Wolff-Parkinson-White. La seguridad de la prueba4 est bien documentada aunque en la literatura se recoge una mortalidad del 1:10.000 (0,01 %) y
una morbilidad aproximada del 2:10.000 (0,02 %).
Prueba de esfuerzo /139
Complicaciones
Entre las complicaciones podemos encontrar: infarto, angina prolongada, hipotensin y shock, sncope vasovagal, crisis hipertensivas, broncoespasmo, taquicardia
o fibrilacin ventricular, rotura cardiaca e incluso muerte.
Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo precozmente
Existen indicaciones absolutas como son el dolor anginoso progresivo, el descenso
de la presin sistlica pese al aumento de la carga, signos de mala perfusin en el paciente (palidez, cianosis) y la presencia de arritmias malignas: extrasistolia ventricular
frecuente y progresiva, taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular. Elevacin del segmento ST (> 1 mm) en derivaciones sin onda Q (excepto en AVR).
Entre las relativas, el cansancio, la claudicacin y la fatiga o disnea del paciente.
La presencia de arritmias benignas, el desarrollo de bloqueo de rama o intraventricular que no pueda diferenciarse de una taquicardia ventricular o los cambios llamativos del segmento ST o del eje cardiaco.
8.2 Protocolo de realizacin de la Prueba de Esfuerzo

En el ao 1986 se crea una subcomisin de expertos en el seno de la Asociacin
Americana del Corazn (AHA, en ingls) y del Colegio Americano de Cardiologa
(ACC, en ingls) para el estudio de la prueba de esfuerzo, que en 1997 consensuan
su primera Gua de Actuacin5. En el ao 2001, se publican unos estndares para
los profesionales implicados6 en la realizacin de la prueba y finalmente en el ao
20027 se har una importante revisin de la gua editada en el ao 1997, que an
hoy continua vigente. Por su parte, la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) edit
una Gua de Prctica Clnica para la Prueba de Esfuerzo en el ao 20008. Existen
distintos tipos de protocolos, y stos pueden ser continuos o discontinuos. Los ms
frecuentemente usados son: el Protocolo de Robert A. Bruce, el Bruce Modificado,
Naughton, Balke, Sheffield, McHenry, Cornell, Ware y Ellestad.
Se debe de elegir el protocolo ms adecuado segn la persona y sus caractersticas fsicas y de salud en base al objetivo de la prueba. El protocolo de Bruce modificado y el de Naughton se utilizan en personas de edad avanzada o con poca capacidad
fsica. Esto permite que las cargas de esfuerzo inicial sean menores, el incremento
de trabajo sea ms paulatino y que la duracin del ejercicio sea mayor. Todos estos
protocolos intentan llevar al sujeto a un esfuerzo mximo en su frecuencia cardiaca
(100 % de su capacidad) o submximo (85 % del mximo terico). Para calcularlo
hay distintas frmulas, con correcciones de sexo, pero la ms utilizada segn la edad
del paciente se calcula restando a 220 la edad, y obtendremos la frecuencia cardiaca
mxima terica y la submxima ser el 85 % de la misma. Si no se consigue llegar a
la frecuencia cardiaca submxima, la rentabilidad diagnstica de la prueba es exigua
y aporta escasa informacin. A continuacin, se resean los tres protocolos ms frecuentes: el de Bruce, el Bruce modificado y el de Naughton. (Tablas 1, 2 y 3).
TABLA 1. PROTOCOLO DE BRUCE

ETAPAS
TIEMPO
(Total)
VELOCIDAD
PENDIENTE
(%)
METS (aprox.)
3 min (3)
2.7 km/h
10
4.7
3 min (6)
4.0 km/h
12
6.8
3 min (9)
5.4 km/h
14
9.1
3 min (12)
6.7 km/h
16
12.9
3 min (15)
8.0 km/h
18
15
3 min (18)
8.8 km/h
20
16.9
3 min (21)
9.6 km/h
22
19.1
TABLA 2. PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO

ETAPAS
TIEMPO
(Total)
VELOCIDAD
PENDIENTE
(%)
METS (aprox.)
3 min (3)
2.7 km/h
1.7
3 min (6)
2.7 km/h
2.8
3 min (9)
2.7 km/h
10
5.4
3 min (12)
4.0 km/h
12
7.0
3 min (15)
5.4 km/h
14
10
3 min (18)
6.7 km/h
16
13
3 min (21)
8.0 km/h
18
17
3 min (24)
8.9 km/h
20
20
TABLA 3. PROTOCOLO DE NAUGHTON

ETAPAS
TIEMPO
(Total)
VELOCIDAD
PENDIENTE
(%)
METS (aprox.)
2 min (2)
2.6 km/h
2.6
2 min (4)
3.8 km/h
2.6
2 min (6)
5.1 km/h
3.5
3.8
2 min (8)
5.1 km/h
4.7
2 min (10)
5.1 km/h
10.5
5.4
2 min (12)
7.7 km/h
7.5
6.2
2 min (14)
7.7 km/h
10
6.9
2 min (16)
7.7 km/h
12.5
7.9
FUENTE: Elaborado y adaptado por el autor de las referencias 2 y 5.

Tablas 1, 2 y 3.
8.3 Condiciones de la Sala de Ergometra

La sala (foto 1) debe estar ubicada
en un lugar de fcil acceso y que permita
la rpida evacuacin del paciente en caso
de necesidad. Debe ser amplia y que facilite la movilidad del personal sanitario y
del material necesario en caso de alguna
urgencia o complicacin. Debiendo estar bien ventilada y seca (humedad del
60 %) favoreciendo la dispersin de la
sudacin del paciente, con una temperatura ptima de 21C (inferior siempre a
los 25 C). La finalidad es evitar tanto el
fro como la sobretemperatura que moFoto 1. Vista de la Sala de Ergometra.
difican el metabolismo y la respuesta al
ejercicio del paciente. Deber disponer
de una camilla y tomas de oxgeno y de vaco.
Igualmente dispondr de un desfibrilador y de un carro de parada con toda la
medicacin necesaria para una reanimacin cardiopulmonar y as atender diversas
eventualidades: anginas, crisis hipertensivas, arritmias, hipotermias, etc. Idealmente,
debera estar prxima al servicio de urgencias, a una unidad de dolor torcico o a
un box de cuidados intermedios. El personal necesario mnimo es un cardilogo
entrenado y una enfermera especialista. Se deber contar tambin con una auxiliar
de enfermera ante cualquier evento y para la reposicin necesaria del material que
se utilice.
8.4 Realizacin de la Prueba de Esfuerzo

Preparacin previa del paciente:
El paciente acudir con ropa ligera y un calzado deportivo o cmodo.
No tomar caf o alcohol, ni fumar al menos unas 3 horas antes de la realizacin de la prueba.
No realizar actividad fsica intensa unas 12 horas antes.
Deber venir con el torso rasurado.
Interrogaremos acerca de la medicacin (betabloqueantes, calcioantagonistas, nitritos y otros) que ha tomado previo a la prueba, por si sta pudiera
modificarse. En otros casos ser conveniente que el paciente venga con ella
tomada.
Revisaremos la historia clnica del paciente por si hubiera alguna circunstancia que impidiera la misma.
Se le har una pequea demostracin de cmo utilizar el tapiz rodante.
Se le explicar en que va a consistir la prueba y verificaremos que est firmado el consentimiento informado y que ha comprendido en qu consiste
la prueba.
Se le dar toda aquella informacin complementaria que el paciente nos

requiera o aclaracin de algn aspecto en relacin a la misma.
8.5 Atencin y cuidados de Enfermera

El papel de enfermera se centra en mantener la seguridad del paciente desde
que entra en la Sala de Ergometra hasta su salida, asumiendo el papel de educador
en salud y los aspectos tcnicos necesarios para la preparacin y la realizacin de la
prueba de esfuerzo9.
Antes del inicio de la prueba:
Previamente a la colocacin de los electrodos, se desengrasa la piel abrasionndola ligeramente para obtener una impedancia elctrica ptima de la
piel y un buen trazado electrocardiogrfico.
Procederemos a la ubicacin de los electrodos del cable de paciente al transmisor de telemetra digital (foto 2). Las precordiales se pondrn en su posicin habitual, mientras que los electrodos distales los situaremos cerca de la
raz de los miembros (derivaciones modificadas de Mason-Likar, fig. 1 y 2) o
incluso en la espalda, para evitar artefactos y facilitar la deambulacin del
paciente. El transmisor se colocar en el bolsillo de la correa (foto 3) que ir
sujeto a la cintura del paciente.
En aquellos casos que sea necesario pondremos una malla (a modo de camiseta) fijadora de los cables y electrodos, para evitar desconexiones o artefactos en la recogida de los registros del electrocardiograma.
Se le realizar un ECG basal en bipedestacin, en decbito supino en la

camilla y tras hiperventilacin voluntaria de unos 30 sg aproximadamente.
Se le pondr el manguito de presin que lo tendr colocado durante toda

la prueba, indicndole que cuando le est tomando la presin debe relajar
dicho brazo y extenderlo, para as facilitar la toma y evitar reiteraciones en
la misma.
Se valorar la frecuencia cardiaca y la presin arterial basal en reposo.
En todo momento transmitiremos tranquilidad y seguridad al paciente para

obtener su colaboracin y confianza.
Se situar encima de la cinta (o cicloergmetro) y le haremos una pequea

indicacin de cmo deber realizar el ejercicio.
Figura 1. Realizada por el autor. AHA: Normativa Americana; IEC: Normativa Europea.
Figura 2. Realizada por el autor. AHA: Normativa Americana; IEC: Normativa Europea.
Foto 2. Paciente monitorizado

(cortesa de Mortara).
Foto 3. Transmisor wifi de ECG y correa.
Durante la prueba:
Se comenzar con un minuto de prueba muy suave para facilitar la adaptacin del paciente (adecuacin del paso) a la cinta. Durante la realizacin
de la misma evitar mirar al tapiz, porque puede producirle sensacin de
mareo o inestabilidad.
Se apoyar suavemente con las manos a la barra (frontal o lateral), sin hacer
esfuerzo pero sin soltarse en ningn momento, para evitar perder el equilibrio.
En todo momento estaremos atentos a los gestos, respiracin y sudoracin

del paciente, as como a cualquier signo de alerta que pudiera aparecer
durante el ejercicio. Asimismo cada 3 minutos (inicio de la siguiente etapa)
por si hubiera algn evento o episodio.
Se le indica que deber comentarnos cualquier sntoma que note: dolor,

calambres, punzadas, cansancio, fatiga, etc.
Si apareciera angina progresiva, mareo importante, inestabilidad, claudicacin intermitente, disnea intensa o la negacin del paciente para continuar deber suspenderse la prueba. Igualmente si se observara algn tipo
de arritmia importante.
En circunstancias normales, habr que animarle en los estadios finales a

que intente aguantar lo que pueda dentro de lo posible, sin extenuarlo, para
as obtener un rendimiento ms ptimo.
Se intentar medir la percepcin subjetiva del esfuerzo mediante la Escala

de Borg de 10 grados (ms prctica que la original de 15), en donde por categoras (nada, muy leve, leve, moderada, etc.) y de forma numrica (de 0 a
10) y grfica (con emoticonos de caras o similar) el paciente nos manifestar
su tolerancia a la prueba.
Tras la finalizacin en la fase de recuperacin:
La prueba finaliza10 tras haber alcanzado la frecuencia diana (habitualmente la submxima, en algn caso especial la mxima) o bien por agotamiento
del paciente o por haberse dado alguna circunstancia que fuerce a la terminacin de la misma.
Una vez terminado el ejercicio (que no la prueba), se valorar al paciente

en situacin de sentado o acostado sobre la camilla, vigilando la posible
aparicin de alteraciones en dicha fase de recuperacin. Tomaremos nuevamente la presin arterial varias veces y registraremos un ECG.
Un aspecto importante a valorar es la rapidez en la recuperacin de la frecuencia cardiaca, que es un buen indicador del estado cardiovascular del
paciente y de tener un corazn adaptado a la actividad fsica.
Si el paciente presenta alguna taquiarritmia leve: fibrilacin auricular, aleteo o taquicardia supraventricular persistente, deberemos cogerle una va y
mantener la monitorizacin hasta su total recuperacin.
Tendremos a mano el carro de parada y el material de reanimacin por si

fuera necesario, tambin el desfibrilador conectado a la red y encendido.
No procederemos a quitar nada (monitorizacin, manguito de presin)

hasta que el paciente se encuentre estable, asintomtico y con parmetros
prximos a la situacin basal. Esta fase de recuperacin no debera ser inferior a los 5-10 minutos.
8.6 Duracin de la prueba y resultados

La duracin de la prueba es variable de una persona a otra, segn el protocolo
elegido y cada paciente, pero el tiempo ptimo estimado estara entre los 6 y los 12
minutos. En el protocolo de Bruce, el ms frecuente son siete fases o etapas de 3
minutos, en donde de manera progresiva aumenta la velocidad y la pendiente de la
cinta. El paciente est monitorizado con un ECG de doce derivaciones durante todo
el tiempo y se le toma la presin arterial frecuentemente.
Una vez finalizada la prueba el cardilogo valora los registros (foto 4) en base a la
situacin clnica manifestada por el paciente (dolor anginoso, etc.), las alteraciones elctricas
registradas en el ECG (alteraciones del punto J y el segmento ST, trastornos de la con-
duccin, de la repolarizacin, bloqueos de rama, aumento de la amplitud de la onda R)

y la hemodinmica, en relacin a los cambios de presin y otros. Los resultados de la prueba pueden ser negativa o normal, positiva (elctrica o clnica) y no concluyente. Tambin se
valorar la respuesta presora del paciente, es decir, si ha habido una reaccin hipertensiva al ejercicio (cuando la presin sistlica sube por encima de los 200 mmHg). Desde el
punto de vista de la capacidad funcional, se mide el consumo mximo de oxgeno (VO2)
y el gasto energtico realizado expresado en unidades Met. (1 Met es igual a 3.5 ml O2/
kg/min), que son los equivalentes metablicos de la persona en relacin a una serie de
actividades que podr desarrollar sin aparicin de sintomatologa. Para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria se requieren al menos unos 5 Mets. Un paciente que completa 9 minutos del protocolo de Bruce tiene una capacidad funcional de unos 10 Mets.
Foto 4. Resumen del registro final de Ergometra.
Una variante es la denominada ergoespirometra, que se puede realizar tanto en

cinta como en cicloergmetro ayudado de un analizador de gases espirado porttil.
Analiza el umbral anaerbico para obtener energa mediante la demanda energtica a nivel muscular, que es superior a la proporcionada por la va aerbica. Como
aspecto importante es que requiere de un esfuerzo mximo del paciente, que a veces
llega hasta casi al agotamiento.
De los resultados obtenidos de la prueba de esfuerzo se inferir la realizacin o no
de otras pruebas complementarias en la confirmacin de isquemia cardiaca (ecocardiografa de estrs, tcnicas de imagen cardiaca con radioistopos e incluso coronariografa).
8.7 Alternativas a la prueba de esfuerzo convencional

Cuando la prueba de esfuerzo no es concluyente o bien no es posible realizarla
por dificultad fsica o de otro tipo (diabticos, bloqueos de rama, etc.), deber recurrirse a otras pruebas de deteccin y provocacin de isquemia asociando tcnicas de
imagen ultrasnicas o isotpicas11. Entre estas tenemos:
La ecocardiografa de estrs:
Es una tcnica de imagen ultrasnica que permite analizar los defectos de la contractibilidad segmentaria mediante la infusin de una serie de frmacos12 (estrs farmacolgico) como son: la dobutamina, el dipiridamol, la ergonovina y la adenosina.
La administracin es intravenosa con distintos protocolos de perfusin, en la que el paciente est monitorizado con un electrocardigrafo digital parecido al de la prueba de
esfuerzo, que hace un anlisis similar en cada estadio. Al tiempo, que el ecocardiografista valora los distintos segmentos cardiacos viendo si la contractibilidad est normal o
alterada (aquinesia, hipoquinesia, disquinesia o tardoquinesia). La ecocardiografa de
estrs tiene una mayor especificidad y sensibilidad que la ergometra.
Estudios de perfusin miocrdica:
A travs de tcnicas gammagrficas permite realizar el diagnstico y la estratificacin de riesgo en pacientes con cardiopata mediante istopos radiactivos. Se utilizan radiotrazadores como el 201Talio y dos derivados del 99mTecnecio: el sestamibi y la
tetrofosmina. El talio se utiliza cada vez menos y ha quedado relegado para estudios
de viabilidad miocrdica y los dos derivados tecneciados son los ms usados. Tras
inyectarse, los radiotrazadores se distribuyen por todo el miocardio. Las regiones con
isquemia o necrosis no acumulan trazadores y aparecern con defectos de captacin
(zonas fras o hipocaptoras).
RESUMEN
La prueba de esfuerzo es una prueba segura en aquellos pacientes que presentan

dolor torcico con un perfil de riesgo bajo o intermedio ideal para un cribado
inicial de posible cardiopata isqumica. Adems de ser sencilla de realizar es
costo-eficiente.
En los pacientes asintomticos con factores de riesgo cardiaco, la prueba de
esfuerzo puede proporcionar una informacin pronstica valiosa.
Para que sea efectiva y se pueda valorar debe de llegarse al menos a la frecuencia
cardiaca submxima o a un ejercicio de alta carga fsica.
Es de bastante utilidad tanto en la evaluacin diagnstica como en el control
teraputico de pacientes con arritmias. En pacientes deportistas, en valoracin
posquirrgica de ciruga cardiaca y en el seguimiento de pacientes en programas
de rehabilitacin cardiaca.
Es el test de primera eleccin en la deteccin de isquemia, debindose valorar
la realizacin de pruebas de imagen ultrasnicas o isotpicas solo en los casos
en que sta no sea concluyente.
8.8 Bibliografa
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cardiopata isqumica. Medicine. 2009; 10(36):2439-41.
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PRUEBA DE MESA
BASCULANTE
Miguel ngel Guijo Snchez y

Carmen Altaba Rodrguez
9.1 Introduccin
La prueba de la mesa basculante, tilt test en ingls, es una prueba propia del estudio y
manejo del paciente con sncope. Permite la reproduccin de un reflejo neuromediado y la observacin in situ de los parmetros hemodinmicos (frecuencia cardiaca y
presin arterial como los ms importantes), con el fin de confirmar el diagnstico de
sncope reflejo (tambin denominado neuromediado o vasovagal)1.
Para ello se coloca al paciente en una camilla, monitorizado, y se le mantiene
en posicin de bipedestacin durante un perodo de observacin. El cambio de posicin que tiene lugar al pasar de decbito supino a la posicin vertical, produce un
desplazamiento de la sangre desde el trax a los miembros inferiores, que provoca
una disminucin del retorno venoso y del gasto cardiaco. En ausencia de mecanismos compensadores, esto se traduce en hipotensin y, en ocasiones, en bradicardia
simultnea, con el resultado final de sncope1.
Las pruebas de basculacin se han utilizado con fines de investigacin desde los
aos 402; desde entonces, se conoce la posibilidad de provocar sncopes vasovagales
durante la basculacin, tanto en sujetos predispuestos como en sujetos aparentemente normales. A mediados de los aos 80, dos grupos de trabajo procedentes del Westminster Hospital de Londres y de la Cleveland Clinic, ante el bajo rendimiento diagnstico de los protocolos empleados para el diagnstico del sncope, deciden incluir las
pruebas de basculacin en dichos protocolos, observando que un elevado porcentaje
de pacientes con sncope de causa desconocida, experimentaban episodios sincopales

o presincopales durante dichas pruebas. En estos trabajos iniciales, se hace hincapi
en la utilidad de la tabla basculante para descubrir cuadros sincopales de origen vasovagal y de presentacin clnica atpica (ausencia de desencadenantes y de prdromos,
escaso cortejo vegetativo, etc.), difciles de sospechar por la historia clnica. La amplia
utilizacin posterior de las pruebas de basculacin, ha permitido observar reacciones
de bradicardia-hipotensin refleja en situaciones aparentemente distantes del sncope vasovagal, como los sncopes situacionales, la hipotensin ortosttica, el sncope
postesfuerzo e incluso el sndrome de fatiga crnica. Todos estos cuadros, de los que
se piensa comparten algunos mecanismos fisiopatolgicos y que tienen en comn
que ofrecen un resultado positivo en las pruebas de basculacin, se han ido englobando bajo la denominacin de sncopes neurocardiognicos o cardioneurognicos.
Esta prueba tiene una sensibilidad, especificidad y reproducibilidad limitadas.
El grupo de diagnstico y manejo del sncope de la European Society of Cardiology,
publica peridicamente la Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo
del sncope3,4, donde aparecen recomendaciones en cuanto al procedimiento de la
mesa basculante.
9.2 Aspectos tcnicos

Para la realizacin de esta prueba
necesitamos los siguientes instrumentos:
Mesa basculante: se trata de

una camilla que dispone de un
sistema, ya sea manual o elctrico, que permite variar su inclinacin desde -30 grados hasta
90 grados. Ha de disponer de
un soporte para los pies, mediante el cual el paciente pueda
permanecer de pie (foto 1).
Sistema de monitorizacin que

nos permita disponer de un registro continuo del electrocardiograma, y de la presin arterial, preferiblemente latido a
latido. Si bien puede realizarse
la prueba con un monitor electrocardiogrfico y un monitor
de tensin arterial discontinua,
existen en el mercado diferentes
monitores, que permiten obtener una presin no invasiva de
Foto 1. Soporte para los pies.
Foto 2. Monitor.
Prueba de Mesa Basculante /151
forma continua, mediante el uso de manguitos digitales (finger cuff technology),

que nos permite prever con mayor facilidad el momento del sncope. Tambin se puede disponer de valores del gasto cardiaco5 (foto 2).
9.3 Indicaciones
La indicacin principal de esta prueba es la confirmacin del diagnstico de
sncope reflejo, en pacientes en los que se sospecha dicho diagnstico, pero que la
evaluacin inicial no permite asegurarlo1,3.
Otras indicaciones pueden ser1,3:
En pacientes con sncope diagnosticado, para descartar la presencia de un

componente cardioinhibidor.
Educacin del paciente con sncope en el reconocimiento de los prdromos

y en la efectividad de medidas de contrapresin, etc.
Sncope nico de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (riesgo de

lesiones o implicaciones laborales).
Episodios sincopales recurrentes de causa desconocida, sin cardiopata orgnica o arrtmica, o una vez se hayan descartado stas como causa del sncope.
Demostrar susceptibilidad al sncope reflejo, si esto tiene valor clnico.
Discriminar entre sncope reflejo e hipotensin ortosttica.
Discriminar entre sncope y movimientos espasmdicos en la epilepsia.
Evaluar pacientes con sncopes frecuentes y enfermedad psiquitrica.
9.4 Complicaciones y contraindicaciones

La prueba de mesa basculante se considera una prueba segura para el paciente.
Si bien la situacin de sncope comporta una alteracin del nivel de conciencia, de
la funcin respiratoria y del sistema cardiocirculatorio, son situaciones reversibles y
ante las que tenemos que estar preparados para responder inmediatamente.
Pese al bajo riesgo, se recomienda la disponibilidad inmediata de un equipo de
reanimacin cardiopulmonar1,3.
Las posibles complicaciones que conlleva esta prueba son el riesgo de cada, (ver
cuidados de enfermera), y el riesgo de arritmias ventriculares inducidas por isoproterenol en pacientes con cardiopata isqumica o sndrome del seno enfermo.
Algunos efectos secundarios menores son comunes: cefalea con la administracin de nitroglicerina y palpitaciones con la administracin de isoproterenol.
Las contraindicaciones de la prueba son:
Dificultad para mantener la estabilidad en posicin de bipedestacin por

parte del paciente.
No recomendada para la evaluacin de un tratamiento efectivo del sncope,

por la escasa reproducibilidad de los resultados positivos2.
Contraindicaciones en la administracin de isoproterenol: cardiopata isqumica, hipertensin incontrolada, obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo y estenosis artica significativa. Precaucin en pacientes con arritmias conocidas.
Alergia a alguno de los frmacos.
9.5 Metodologa
Han sido numerosos los protocolos que se han publicado, diferencindose en la
duracin de la prueba, el tiempo de estabilizacin inicial, el ngulo de inclinacin, la administracin o no de frmacos provocadores, incluso qu frmaco deba administrarse.
El Grupo de Trabajo para el Diagnstico y Manejo del Sncope de la Sociedad
Europea de Cardiologa, en su Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo
del sncope (versin 2009)3,4 recoge una serie de recomendaciones, a tener en cuenta
a la hora de realizar la prueba de mesa basculante:
Antes de la inclinacin, se recomienda que el paciente permanezca en decbito supino al menos 5 minutos, si no se ha colocado una va venosa, y al
menos 20 minutos desde la canalizacin de una va venosa. (Recomendacin: clase I, nivel C).
En la fase de bipedestacin, se recomienda un ngulo de inclinacin de la

mesa de entre 60 y 70. (Recomendacin: clase I, nivel B).
Se recomienda una fase pasiva de un mnimo de 20 minutos y un mximo

de 45 minutos. (Recomendacin: clase I, nivel B).
En caso de administrar nitroglicerina, se recomienda una dosis fija de 400

microgramos sublingual (pulverizacin o comprimido), administrada con el
paciente en posicin vertical.
En caso de administrar isoprotenerol, se recomienda una infusin creciente

desde 1 hasta 3 microgramos/minuto, hasta incrementar la frecuencia cardiaca media en un 20-25% sobre el valor basal.
La prueba debe realizarse en una habitacin tranquila, silenciosa y con poca

iluminacin. El paciente debe acudir en ayunas de un mnimo de 4 horas. Una vez
colocado en la mesa basculante en posicin de decbito supino, procederemos a monitorizar su electrocardiograma y su tensin arterial; despus, debemos mantener un
buen registro hemodinmico durante toda la prueba. Tambin hemos de disponer
de un sistema de sujeciones (foto 3) para evitar la cada del paciente si se produce el
sncope, preferiblemente lo sujetaremos

por la cintura y por las rodillas.
En funcin del protocolo se canalizar o no una va venosa perifrica.
Una vez monitorizado, el paciente
permanecer en decbito supino hasta
que sus constantes se estabilicen, mantendremos esta posicin un mnimo de 5
minutos si no ha habido puncin venosa,
y 20 minutos si se ha canalizado una va
venosa perifrica.
Registraremos la tensin arterial, la
frecuencia cardiaca y un electrocardiograFoto 3. Sistema de sujeciones.
ma de 12 derivaciones en condiciones basales. Tras este tiempo se incorporar la mesa, manteniendo una inclinacin entre 60
y 70 y se registrar la frecuencia cardiaca y la tensin arterial de forma continua o en
cortos periodos de tiempo (2 o 3 minutos). La prueba se dar por finalizada si en algn
momento el paciente presenta una prdida de conocimiento o incapacidad para mantener la postura, simultneamente a una cada significativa de la tensin arterial y/o de la
frecuencia cardiaca; y se proceder inmediatamente a colocarle en posicin de trendelenburg (con la cabeza por debajo del nivel de los pies), hasta su completa recuperacin.
Esta fase pasiva se prolonga entre 20 y 45 minutos en funcin del protocolo.
Si el paciente contina asintomtico tras esta primera fase, algunos protocolos
recurren a la provocacin farmacolgica. Con el paciente todava en posicin de
bipedestacin, se administra nitroglicerina sublingual o isoproterenol endovenoso,
protocolos mayoritarios en nuestro medio. Esta fase dura entre 15 y 20 minutos,
siempre que previamente no se reproduzca el sncope.
9.6 Proceso de atencin de enfermera. Informacin, cuidados y

recomendaciones de enfermera
Diagnsticos de enfermera en la prueba de mesa basculante6,7.
Diagnsticos
NANDA
Ansiedad
(00146)
NOC
NIC
(objetivos)
(intervenciones)
Autocontrol
Informacin preparatoria: sende la ansiedad
sorial (5580)
(1402)
Identificar la secuencia de eventos y
Aumentar el
describir el entorno asociado con el proafrontamiento
cedimiento
(5230)
Identificar las sensaciones habituales que
la mayora de pacientes describe, asociadas con cada aspecto del procedimiento
Diagnsticos
NANDA
Patrn res-
piratorio ineficaz (00032)
Riesgo de
perfusin
tisular cere-
bral ineficaz
(00201)
Riesgo
de cadas
(00155)
NOC
(objetivos)
Estado respiratorio: permeabilidad
de las vas
respiratorias
(0410)
Estado circulatorio (0401)
Estado neurolgico: conciencia (0912)
Conducta de
prevencin
de cadas
(1909)
Indicadores:
colocacin de
barreras para
prevenir cadas
(190903)
Equilibrio
(0202)
Indicadores:
mareo (020206)
NIC
(intervenciones)
Monitorizacin respiratoria
(3350)
Precauciones para evitar aspiracin (3200)
Regulacin hemodinmica (4150)

Colocar en posicin de trendelenburg
Monitorizacin neurolgica
(2620)
Vigilar el nivel de conciencia
Cambio de posicin: neurolgico (0844)
Colocar en la posicin teraputica
designada
Sujecin fsica (6580)
Prevencin de cadas (6490)
Informacin, cuidados y recomendaciones de enfermera.
Se recomienda al paciente que acuda acompaado, por la sensacin de

inestabilidad o malestar con la que puede acabar una vez ha finalizado la
prueba.
Debe acudir en ayunas de un mnimo de cuatro horas y con el consentimiento informado.
Antes de iniciar la prueba, hay que reforzar en el paciente la idea que si se

reproduce el sncope, se va a recuperar sin ningn tipo de secuelas8.
Se le interrogar sobre la medicacin habitual, descartando la toma de frmacos cardioactivos en las ltimas horas y se le retirarn las prtesis bucales, para evitar el riesgo de obstruccin de la va area.
Informaremos de la secuencia del procedimiento, incidiendo en los sntomas o sensaciones que pueda presentar, e intentando hacer entender que la
situacin ser la misma que ha vivido en otras ocasiones y de la que se ha
recuperado espontneamente. Es importante advertir al paciente que debe
comunicar cualquier sntoma coincidente con los prdromos del sncope
(mareo, nauseas, sudoracin, alteracin de la visin).
No debe hablar ni mover los miembros inferiores durante la prueba.
Durante el procedimiento se llevar un registro de las constantes del paciente.
9.7 Resultados de la prueba de mesa basculante

La clasificacin ms frecuentemente utilizada para definir la respuesta positiva
en la prueba de mesa basculante, se define en el Vasovagal Syncope International
Study VASIS1:
Respuesta VASIS 1. Mixta.
La frecuencia cardiaca disminuye en el momento del sncope, pero no menos de 40 latidos por minuto (lpm), o cae por debajo de 40 lpm menos de 10
segundos sin asistolia o con asistolia de menos de 3 segundos.
La tensin arterial cae antes que caiga la frecuencia cardiaca.
Respuesta VASIS 2A. Componente cardioinhibidor sin asistolia.
La frecuencia cardiaca es menor de 40 lpm durante ms de 10 segundos,

pero no se produce asistolia de ms de 3 segundos.
La tensin arterial disminuye antes que caiga la frecuencia cardiaca.
Respuesta VASIS 2B. Componente cardioinhibidor con asistolia.
Se produce asistolia durante ms de 3 segundos.

La tensin arterial cae de manera simultnea o con posterioridad a la cada
de la frecuencia cardiaca.
Respuesta VASIS 3. Componente vasopresor.
En el momento del sncope la frecuencia cardiaca no disminuye por debajo

del 10% del pico alcanzado.
Hay que tener en cuenta sobre el resultado de la prueba de mesa basculante, que
si bien una respuesta cardioinhibitoria predice con una alta probabilidad la asistolia
durante el sncope espontneo, la respuesta vasodepresora o mixta, e incluso la negativa, no excluyen la asistolia durante el sncope espontneo.
RESUMEN
La prueba de la mesa basculante permite la reproduccin de un reflejo neuromediado y la observacin in situ de los parmetros hemodinmicos, con el fin
de confirmar el diagnstico de sncope reflejo (tambin denominado neuromediado o vasovagal).
El grupo de diagnstico y manejo del sncope de la European Society of Cardiology, publica peridicamente la Gua de prctica clnica para el diagnstico y
manejo del sncope, donde aparecen recomendaciones en cuanto al procedimiento de la mesa basculante.
La prueba de mesa basculante se considera una prueba segura para el paciente. Si bien la situacin de sncope comporta una alteracin del nivel de conciencia, de la funcin respiratoria y del sistema cardiocirculatorio, son situaciones reversibles y ante las que tenemos que estar preparados para responder
inmediatamente.
Antes de la inclinacin, se recomienda que el paciente permanezca en decbito supino al menos 5 minutos, si no se ha colocado una va venosa, y al menos
20 minutos desde la canalizacin de una va venosa.
En la fase de bipedestacin, se recomienda un ngulo de inclinacin de la mesa
de entre 60 y 70.
Se recomienda una fase pasiva de un mnimo de 20 minutos y un mximo de
45 minutos.
En caso de administrar nitroglicerina, se recomienda una dosis fija de 400
microgramos sublingual (pulverizacin o comprimido), administrada con el
paciente en posicin vertical.
En caso de administrar isoprotenerol, se recomienda una infusin creciente
desde 1 hasta 3 microgramos/minuto, hasta incrementar la frecuencia cardiaca media en un 20-25% sobre el valor basal.
La prueba se dar por finalizada si en algn momento el paciente presenta una
prdida de conocimiento o una incapacidad para mantener la postura, simultneamente a una cada significativa de la tensin arterial y/o de la frecuencia
cardiaca; se proceder inmediatamente a colocar al paciente en posicin de
trendelenburg hasta su completa recuperacin.
La clasificacin ms frecuentemente utilizada para definir la respuesta positiva
en la prueba de mesa basculante se define en el Vasovagal Syncope International
Study VASIS.
9.8 Bibliografa
1.
Domnguez-Prez A et al. Estudio diagnstico en electrofisiologa. Pruebas no

invasivas en electrofisiologa. En: Datino Romaniega T, Benito Villabriga B editores. Manual de arritmias y electrofisiologa cardiaca. Pulso Ediciones. Barcelona; 2010. p. 337-40.
2.
Ruiz Granell R, Garcia Civera R, Morell Cabedo S et al. Test de mesa basculante: es imprescindible para el tratamiento adecuado del sncope vasovagal?
Argumentos en contra. Rev Esp Cardiol. 1997; 50 (6):374-82. Disponible en:
http://www.revespcardiol.org/en/test-mesa-basculante-es-imprescindible/articulo/477/. Consulta: 14 enero 2013.
3.
Moya A et al. Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo del sncope (versin 2009). Rev Esp Cardiol. 2009: 62 (12): 1466.e1-e52. Disponible en:
www.revespcardiol.org/es/pdf/13145649/H300/. Consulta: 14 enero 2013.
4.
Moya A et al. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of
the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (versin 2009). European Heart Journal 2009; 30: 2631-71.
Disponible en: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/21/2631.long.
5.
Jasper Truijen et al. Noninvasive continuous hemodynamic monitoring. Journal

of Clinical Monitoring and Computing 2012. August; 26(4): 267-78.
6.
Johnson M. et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Resultados enfermeros,

resultados e intervenciones. 2 edicin Mosby, Elseveir. Espaa.
7.
Bulechek G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 2009.

Mosby, Elsevier. Espaa.
8.
Alcahd Corts C. Protocolo de prueba de mesa basculante. 2012. Unidad de

Arritmias. Hospital General Universitario de Albacete. Disponible en: http://
www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/14a4f9d2
5b79ff0da82380eed549f29a.pdf. Consulta: 14 enero 2013.
10
TEST
FARMACOLGICOS
Mariona Matas Avell.
10.1 Introduccin
La electrofisiologa ha experimentado importantes cambios y ha evolucionado mucho en los ltimos aos. Han aparecido nuevas pruebas diagnsticas y se han introducido nuevos frmacos1 que han sido protocolizados con la finalidad de unificar su
administracin. La utilizacin de estos permite complementar el diagnstico y posterior tratamiento para los pacientes que son estudiados en las unidades de arritmias y
padecen ciertas patologas cardiacas2.
Los test farmacolgicos permiten poner en evidencia enfermedades subyacentes, que no se observan en el ECG en condiciones basales. Para obtener la mxima
fiabilidad, con mxima seguridad es importante seguir los protocolos recomendados
para la realizacin de los test farmacolgicos.
En general, cuando el corazn es estructuralmente sano, las drogas antiarrtmicas son seguras y efectivas; sin embargo si existe algn tipo de cardiopata, especialmente en el contexto de enfermedad isqumica o insuficiencia cardiaca, alguna de
estas drogas pueden ser ms o menos efectivas, pero no hay que olvidar que a veces
pueden ser peligrosas, pudiendo llegar a provocar la muerte del paciente3.
10.2 Frmacos
Los frmacos ms utilizados en la Unidad de Arritmias son la Adenosina, el Isoproterenol y la Flecainida. Estos frmacos tienen varias indicaciones en el diagnstico de las arritmias cardiacas. Existen protocolos de administracin y deben usarse
adecuadamente, para tener una buena fiabilidad y eficacia en su utilizacin.
10.3 Indicaciones
Cada test farmacolgico tiene su indicacin concreta. En general, lo que se busca
es potenciar el efecto bloqueador de un canal inico, para poner en evidencia enfermedades subyacentes con escasa repercusin sobre el ECG de base, pero igualmente
malignas2.
Ante la sospecha de una entidad, se realizar un test diagnstico concreto, para:
Sndrome de Brugada, se utilizar el test de Flecainida.
Sndrome de QT largo, se realizar el test de Isoproterenol.
Taquicardia Ventricular Catecolaminrgica, se usar el test de Isoproterenol.
La identificacin de una taquicardia rpida con QRS estrecho, ser de ayuda el test de Adenosina o ATP.
10.4 Tipos de Test farmacolgicos1

1. Test de Adenosina
El principio activo es adenosina trifosfato. Pertenece a la familia de los antiarrtmicos y es utilizado en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares. Produce
depresin selectiva y muy breve de la conduccin de las clulas del nodo AV y
permite interrumpir las taquicardias paroxsticas supraventriculares, en las que en
el circuito de reentrada interviene el nodo AV (al bloquearse ste, se interrumpe el
circuito y se restablece la conduccin normal del estmulo desde el nodo sinusal).
Presentacin: Atepodn vial liofilizado que contiene 100 mg de adenosina trifosfato (para diluir) y un ampolla de disolvente de 10 ml.
Preparacin: se debe disolver el preparado: 1vial 10 cc =100mg, 1cc=10
mg Atepodn.
Dosis de administracin: administrar en bolos iv: bolo de 5-10 mg,
repitiendo dosis si es requerido a intervalos de 5 minutos.
Efectos secundarios: disnea, disconfort torcico, nuseas, cefalea, rubefaccin y malestar general. Cesan tambin rpidamente. En rara ocasin,
Test Farmacolgicos /161
puede provocar broncoespasmo. Puede producir asistolia durante unos segundos.

Alternativa: Adenocor produce los mismos efectos que el Atepodn.
Presentacin: vial de 2 cc, que equivalen a 6 mg de Adenosina.
Dosis: bolo de 6, 12 y 18 mg administrados secuencialmente si es requerido, a intervalos de 1-3 minutos.
Modo de administracin: parenteral en bolo rpido.
Preparacin: sin diluir.
Protocolo de administracin (Atepodn y Adenosina)
Su eliminacin plasmtica es muy rpida y por este motivo debe administrarse
de manera muy concreta.
Canalizar va venosa perifrica, lo ms cercana posible al corazn (plexo

braquial, mejor que en la mano).
Conectar la va del paciente a una llave de 2 3 pasos.
Conectar 2 jeringas: una con suero fisiolgico y otra con la dosis de Atepodn/Adenosina a administrar.
Iniciar el registro de ECG de 12 derivaciones y no pararlo hasta el final del

test.
Advertir al paciente que los efectos secundarios que va a notar sern breves.
Inyectar enrgicamente la dosis del frmaco, seguida inmediatamente de la

inyeccin rpida de suero fisiolgico.
2. Test de Isoproterenol
Nombre comercial: Aleudrina
Presentacin: viales de 0,2 mg. en 2ml.
Preparacin: 2 viales de 0,2 mg (total 0,4 mg) en 100 cc de suero fisiolgico.
Administracin: perfusin: 2-4 gr/min = 30-60 mgt x 1ml = 60 mgt =
4 gr.
Indicaciones: se utiliza para aumentar la frecuencia cardiaca y tiene varias indicaciones de utilizacin en electrofisiologa:
1.
Asegurar actividad cardiaca ventricular (ritmo de escape) mientras se

implanta un marcapasos provisional o recambio de un generador de
marcapasos. En esta situacin: iniciar infusin iv de la preparacin
descrita, a un ritmo de 10-20 gotas/min (1-2 g/min) o cuando se dis-
ponga de bomba de infusin, a 30 ml/h. El efecto es inmediato y cesa

rpidamente al interrumpir la perfusin.
En situacin de asistolia se puede administrar un bolo inicial de 0,5 mg.
2.
Induccin de taquicardias durante el estudio electrofisiolgico. Perfusin iv en bomba de infusin a ritmo inicial de 30 ml/h (2 g/min).
3.
Desenmascarar taquicardias catecolaminrgicas. Perfusin iv en bomba de infusin a ritmo inicial de 30 ml/h (2 g/min).
4.
Como antdoto en el Test de Flecainida.
Cuidados de enfermera:
Deberemos tener cuidado al administrar este frmaco en pacientes con angina inestable.
La administracin del frmaco puede provocar malestar, temblor y ansiedad al paciente, que cedern cuando suspendamos la medicacin.
Control y deteccin precoz de la eventual aparicin de arritmias ventriculares.
2. Test de Flecainida
Nombre comercial: Apocard Antiarrtmico Clase IC, produce un bloqueo prolongado de los canales de sodio. Tiene pocos efectos secundarios no cardiacos, pero ha sido asociado con un efecto proarrtmico que puede agravar arritmias
ventriculares.
Presentacin: ampollas de 150 mg en vial de 15 ml.
Indicaciones:
1.
Restaurar ritmo sinusal en todas las taquicardias supraventriculares y

fibrilacin auricular.
2.
Desenmascaramiento ante la sospecha de patrn electrocardiogrfico de Sndrome de Brugada latente.
Protocolo de administracin
1.
Pesar el paciente.
2.
Monitorizacin continua de presin arterial y ritmo cardiaco.
3.
Canalizar una va venosa perifrica.
4.
Realizar el ECG de 12 derivaciones basal en la posicin habitual, ECG

basal con V1 y V2 en 3 espacio intercostal y ECG basal con V1 y V2
en 2 espacio intercostal.
5.
Preparar una infusin de isoproterenol (segn protocolo descrito) que

se usar como antdoto, en caso de complicaciones secundarias al frmaco.
6.
Dosis de flecainida: 2 mg/Kg (dosis mxima: 150 mg).
7.
Cargar la dosis a administrar de Flecainida en una jeringa de 20ml y diluir con

agua bidestilada hasta completar los
20 ml.
FLECAINIDA
Peso (kg) mg
ml
40
80
45
90
8.
Administrar la disolucin lentamente, a

razn de 2 ml cada minuto (10 bolos).
50
100
10
55
110
11
9.
Antes de cada nuevo bolo, registrar el

ECG con las derivaciones V1 y V2 en posicin habitual (un ECG por minuto). Si
en cualquier momento aparecen cambios
en el ECG, no debe administrarse ms
dosis de frmaco.
60
120
12
65
130
13
70
140
14
75
150
15
10. En el minuto 10, realizar tambin ECG

con V1 y V2 en 3o espacio intercostal y en 2o espacio intercostal.
11. El test se considera positivo, si en el ECG aparece patrn de sndrome de
Brugada como mnimo en 2 derivaciones precordiales derechas.
Efectos adversos: hipotensin, sobre todo si la infusin es rpida. Bloqueo AV. Deterioro de la insuficiencia cardiaca.
10.5 Informacin, cuidados y recomendaciones de enfermera
Es importante conocer los tipos de frmacos a utilizar, sus efectos secundarios y

su modo de administrarlos.
Realizar un ECG de 12 derivaciones durante su administracin.
Tener preparado material de reanimacin y antdotos del frmaco.
RESUMEN
1. Los frmacos ms utilizados en la Unidad de Arritmias son: Adenosina, Iso-
proterenol y Flecainida. Para estos frmacos existen protocolos de administracin y deben usarse adecuadamente, para tener una buena fiabilidad y eficacia
en el diagnstico de los pacientes.
2. Los test farmacolgicos ms habituales que se realizan en la sala de electrofisiologa son:
Test de Adenosina (Atepodn y/o Adenocor)
Test de Isoproterenol (Aleudrina)
Test de Flecainida (Apocard )
3. Normas generales para realizar estos protocolos farmacolgicos:
Conocer los tipos de frmacos a utilizar, sus efectos secundarios y su modo
de administrarlos.
Realizar un ECG de 12 derivaciones durante su administracin.
Tener preparado material de reanimacin y antdotos del frmaco.
4. Preparacin de los frmacos:
Test de Adenosina: Atepodn disolver el preparado: 1vial 10 cc=100mg.
Adenocor: sin diluir.
Test Isoproterenol: 2 viales de 0,2 mg en 100 cc de suero fisiolgico.
Test Flecainida: Cargar la dosis de Flecainida a administrar en una jeringa
de 20ml y diluir con agua bidestilada hasta completar los 20 ml.
10.6 Bibliografa
1.
Aurelio Quesada Dorador. Frmacos antiarrtmicos. Gua de utilizacin clnica.

Disponible en: http://www.scartd.org/arxius/quesada.pdf. Consulta: 14 enero
2013.
2.
Brembilla Perrot B. Pharmacological testing in the diagnosis of arrhythmias.

Minerva Cardioangiol.2010Aug; 58(4):505-17. Disponible en http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/20938414. Consulta: 14 enero 2013.
3.
Almendral J, Martin E, Medina O, Peinado R, Prez L, Ruiz R, Violas X.

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Arritmias
Cardiacas. Rev Esp Cardiol. 2001 Mar; 54(3):307-67. Disponible en: http://
www.revespcardiol.org/es/guias-practica-clinica-sociedad-espanola/articulo/13027029/. Consulta: 14 enero 2013.
11
ESTUDIOS GENTICOS
Mariona Matas Avell.
11.1 Introduccin
En los ltimos aos se ha demostrado el impacto de la gentica en muchas enfermedades responsables de arritmias y muerte sbita de origen cardiaco. Al ser estas
enfermedades hereditarias, es de vital importancia plantear que el paciente es parte
de una familia potencialmente portadora de la misma enfermedad, por tanto, es
necesario estudiar los descendentes y ascendentes del paciente.
El principal objeto de estudio de la gentica son los genes, stos se encuentran
en el ADN celular, dentro del ncleo de las clulas. El ADN es un cido nucleico que
contiene toda la informacin gentica utilizada para el desarrollo y el funcionamiento de los seres vivos y es responsable de la transmisin hereditaria.
El ser humano tiene miles de genes distribuidos en 23 pares de cromosomas,
cada par de cromosomas contiene los mismos genes.
La mutacin es un cambio en la informacin gentica de un ser vivo y que, por
lo tanto va a producir un cambio de las caractersticas de ste, que se puede transmitir a su descendencia. La consecuencia de las mutaciones puede ser una enfermedad
gentica.
La identificacin de las mutaciones en los genes que causan estas enfermedades,
ha facilitado un conocimiento progresivo de su fisiopatologa1.
11.2 Indicaciones
Se debe plantear la realizacin de un estudio gentico, cuando un paciente tiene
un diagnstico de sndrome gentico (QT largo, QT corto, sndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica, miocardiopata hipertrfica, dilatada y displasia arritmognica, etc) o cuando no se han hallado causas que justifiquen
una muerte sbita. Adems, cuando hay ms de un miembro de la familia afectado
por una de estas enfermedades, deberemos sospechar que estamos ante una entidad
gentica2.
11.3 Informacin, cuidados y recomendaciones de enfermera

El diagnstico gentico es una prueba muy compleja, que debe realizarse en un
laboratorio especializado en el anlisis del genoma. Dicho estudio sirve para identificar la causa gentica (la mutacin) de una determinada enfermedad.
Antes de realizar un estudio gentico, deberemos de disponer de todas las exploraciones a las que el paciente se ha sometido. Y lo mismo para los miembros de la
familia afectada de la enfermedad2,3.
1.
Deberemos realizar la historia familiar, llamado tambin pedigree o rbol genealgico, un esquema que nos da informacin de la relacin entre los distintos miembros de la familia y resumen rpido de las distintas enfermedades
que estos han padecido.
2.
Exploraciones complementarias: estudio electrofisiolgico, pruebas de esfuerzo, electrocardiograma de 12 derivaciones, ecocardiografa, tests farmacolgicos, etc.
3.
Extraccin de muestra de sangre o saliva o raspado de la piel bucal, que

permite la obtencin de ADN para realizar el estudio gentico.
11.4 Funciones de enfermera

Enfermera tiene un papel importante dentro del campo de la gentica en cuanto al control, cuidado y prevencin de estos pacientes.
Realizacin de ECG
El electrocardiograma basal es la herramienta que dar ms informacin para
establecer si un miembro de la familia est afectado o no de una enfermedad. La realizacin del electrocardiograma en ptimas condiciones es, por lo tanto, de vital importancia. Adems en algunas entidades, como el sndrome de Brugada, puede ser de
ayuda el realizar el ECG en dos posiciones de electrodos precordiales altos (V1 y V2).
Estudios genticos /169
Por tanto, es importante que el personal responsable de la realizacin de los ECG, sepa
el motivo de consulta del paciente para poder adecuar esta prueba a cada caso.
Otras pruebas complementarias
El personal de enfermera ser tambin el responsable de la realizacin junto al
personal mdico, de otras pruebas necesarias para el diagnstico (prueba de esfuerzo, estudio electrofisiolgico, etc).
Extraccin de muestra para obtencin de ADN
El personal de enfermera es el responsable de la extraccin de muestra para
obtencin de ADN, ya sea de sangre (3ml de sangre en un tubo de EDTA), saliva (en
envase con estabilizador de lquido) o raspado de mucosa bucal (en el caso de nios
pequeos).
Los profesionales del laboratorio de gentica cardiovascular aislaran los leucocitos de esa muestra y de esos leucocitos aislarn el ADN.
Informacin al paciente
Segn la patologa que se sospecha de cada paciente, pueden existir una serie
de frmacos contraindicados. El personal de enfermera suministrar al paciente un
listado de frmacos a evitar.
Ante el diagnstico o sospecha diagnstica de una enfermedad potencialmente
letal, es importante el apoyo psicolgico a estos pacientes y sus familiares4.
Recomendaciones
Las pruebas genticas tienen un valor incalculable para el diagnstico y pronstico de los pacientes. La recogida exhaustiva de muestras y la correcta identificacin
de cada miembro de la familia es imprescindible, para que cada muestra equivalga al
individuo correcto. Es decir, un fallo de identificacin, puede llevar a catalogar a un
paciente de afectado siendo ste sano y, al contrario, considerar un paciente enfermo
como no portador de una enfermedad3,5.
RESUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
El principal objetivo del estudio de la gentica son los genes, stos se encuentran en el ADN celular, dentro del ncleo de las clulas.
El estudio gentico se plantea cuando un paciente tiene un diagnstico de
sndrome gentico: QT largo, QT corto, Brugada, taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica, miocardiopata hipertrfica, dilatada, displasia
arritmognica, etc.
El diagnstico gentico es una prueba muy compleja, que sirve para identificar la causa gentica (la mutacin) de una determinada enfermedad.
Las pruebas a realizar en un estudio gentico son:
Historia familiar.
Exploraciones complementarias: estudio electrofisiolgico, pruebas de
esfuerzo, electrocardiograma de 12 derivaciones, ecocardiografa, tests
farmacolgicos, etc.
Extraccin de muestra de sangre o saliva o raspado de piel bucal que
permite la obtencin de ADN para realizar el estudio gentico.
Enfermera tiene un papel importante dentro del campo de la gentica en
cuanto al control, cuidado y prevencin de estos pacientes.
Estudios genticos /171
11.5 Bibliografa
1.
Campuzano O, Sarquella-Brugada G, Brugada R, Brugada P, Brugada J. Bases genticas de las arritmias malignas y las miocardiopatas. Rev Esp Cardiol.
2009; 62(4):422-36. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/13135157/
S300/. Consulta: 14 enero 2013.
2.
Brugada R, Brugada J, Brugada P. Gentica y arritmias. Rev Esp Cardiol.2002;

55(4):432-7. Disponible en: www.revespcardiol.org/es/pdf/13029707/S300/.
3.
Berne P, Brugada J. Protocolo diagnstico y estratificacin de riesgo de las canalopatas: sndrome de QT largo, sndrome de QT corto, sndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica. En Electrofisiologa
Clnica y ablacin. Barcelona; 2011.p.181-204.Disponible en: http://www.marge.es/medicina/cardiologia/manualelectrofisiologia/files/assets/basic-html/
page181.html. Consulta: 14 enero 2013.
4.
Matas M. Enfermera en la consulta de enfermedades genticas. En: VIII

Reunin anual de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la SEC. Las
Palmas de Gran Canaria, Marzo 2009. Disponible en: http://www.slideshare.
net/casadelcorazon/la-enfermera-en-electrofisiologa-y-estimulacin-cardiacaenfermera-en-la-consulta-de-enfermedades-genticas. Consulta: 14 enero 2013.
5.
Ackerman et al. HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of

Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies. Europace
2011; 13 (8):10771109. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/748090. Consulta: 14 enero 2013.
12
ESTUDIO
ELECTROFISIOLGICO
DIAGNSTICO
Fernando Martn Tom, M Jess Lpez Sainz y

Elena Morala Saln.
12.1 Introduccin
El Estudio Electrofisiolgico (EEF) es una tcnica que permite realizar una evaluacin del estado del sistema de conduccin elctrico del corazn. Para poder evaluarlo
se requiere la introduccin y colocacin de unos catteres en contacto con las estructuras cardiacas, lo que se consigue hacindolos avanzar a travs de venas y/o arterias
de gran calibre1.
El EEF es de gran utilidad en la evaluacin de un amplio espectro de arritmias
cardiacas. Las arritmias pueden ser consecuencia de una enfermedad cardiaca estructural o no. Multitud de enfermedades son capaces de inducir la aparicin de
arritmias, existiendo una gran variedad de ellas, de las cuales unas no son relevantes
para el pronstico del paciente, en cambio otras, son una amenaza para su vida.
El EEF tiene una gran utilidad diagnstica y permite conocer el tipo y la gravedad
dichas arritmias, el lugar del corazn donde se originan y los trastornos que producen. Gracias al importante desarrollo de las tcnicas de ablacin en la dcada de los
noventa, ha hecho que la indicacin teraputica sea el principal objetivo del EEF.
Otros objetivos son2:
Estudio de sncope de causa desconocida: valorar la funcin sinusal, la conduccin aurculo-ventricular (AV) e intentar inducir taquicardias ventriculares sostenidas.
Encontrar la localizacin y mecanismo de una arritmia conocida y determinar la mejor terapia.
Determinar la gravedad de la arritmia y si la persona est en riesgo de

padecer episodios cardiacos futuros, especialmente muerte sbita cardiaca.
Ver la eficacia de un medicamento y/o terapia.
Evaluar la necesidad de un dispositivo de estimulacin (marcapasos, desfibrilador automtico implantable, resincronizacin).
Necesidad y posible eficacia del procedimiento de ablacin del sustrato responsable de la arritmia.
Tratamiento mediante ablacin de taquicardias.
12.2 Indicaciones del estudio electrofisiolgico

El EEF se emplea para conocer la funcin del nodo sinusal, del nodo AV y del
sistema His Purkinje. Igualmente nos ayuda a determinar las caractersticas de taquicardias por reentrada, as como para mapear taquicardias focales. Una vez obtenida
toda la informacin, se podr realizar el tratamiento adecuado para la alteracin del
ritmo que se haya encontrado, bien con la ablacin del sustrato de la taquicardia,
bien con la indicacin de estimulacin definitiva con el dispositivo ms adecuado.
Las principales indicaciones del EEF son2:
Paciente con sncope de origen desconocido ms :
Historia familiar de muerte sbita.
Cardiopata estructural.
Palpitaciones, presncope.
Electrocardiograma (ECG) anormal.
Profesiones de riesgo.
Taquicardias con QRS estrecho (taquicardia intranodal, mediada por va

oculta, flutter y taquicardia auricular). Se considera que el EEF diagnstico
aislado no tiene indicacin en la actualidad, por lo que la indicacin de EEF
sera para la ablacin por catter en aquellos casos en los que hay:
Episodios frecuentes.
Mala tolerancia clnica.
Profesin de riesgo.
Deseo del paciente.
Taquicardias con QRS ancho:
Ausencia de cardiopata estructural.
Estudio Electrofisiolgico Diagnstico /175
En aquellos pacientes con DAI con descargas frecuentes.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White:
Todo paciente sintomtico con preexcitacin.
Pacientes asintomticos que realizan actividades de alto riesgo.
Antecedentes familiares de muerte sbita.
Indicaciones dudosas:
Supervivientes de parada cardiaca sin cardiopata estructural ni causa

reversible.
Sndrome de Brugada asintomtico con historia familiar de muerte sbita.
Palpitaciones no aclaradas.
En general, el Holter resulta un mtodo de valoracin cuando los sntomas son

frecuentes y, de ser espordicos, los registros del Holter implantable aportan informacin sin necesidad de EEF.

La fluoroscopia es la tcnica de imagen ms extendida y ms frecuentemente
empleada para la introduccin, manipulacin y colocacin de catteres en el sistema
cardiovascular. Aunque se emplea en todos los procedimientos de electrofisiologa, se
estn haciendo considerables esfuerzos para reducir el uso de la fluoroscopia. Esto se
est consiguiendo en gran parte, gracias al desarrollo de los navegadores que aparecieron a finales de los aos noventa. Desde entonces, su uso ha ido creciendo de forma exponencial y lo que en principio, era patrimonio de centros seleccionados, hoy
est al alcance de todos los laboratorios de electrofisiologa. Recientemente, incluso
se han publicado experiencias de estudios electrofisiolgicos, ablaciones e implantes
de dispositivos realizados con navegadores en ausencia completa de fluoroscopia en
pacientes seleccionados3.
12.4 Cuidados de enfermera previos al procedimiento: informacin,

El paciente ingresar en la unidad de hospitalizacin cardiolgica la tarde anterior al procedimiento y ser recibido con tranquilidad por el personal de enfermera,
que se presentar con nombre, apellidos y categora profesional.
Orientar al paciente y acompaantes en el espacio fsico dando la informacin imprescindible (bao, armario, timbre de llamada, luces, nmero
de habitacin y formas de comunicacin con el exterior). Se facilitarn los
enseres de uso personal (toallas, almohadas, mantas, tiles de higiene perso-
nal, etc.). Se pondr en conocimiento del paciente y la familia los horarios

de informacin mdica, normativa sobre visitas y forma de acceso a los
servicios del hospital (religiosos, trabajador social, biblioteca, atencin al
paciente, etc.)4.
Se realizar entrevista de enfermera, utilizando un lenguaje asequible y

permitiendo la expresin de dudas y preocupaciones. Se averiguar los conocimientos que tiene el paciente sobre el EEF. Se responder a sus preguntas de la forma ms completa, sin entrar en contradiccin con la informacin que le ha dado el mdico. Se informar tambin sobre la hora prevista
de inicio del procedimiento, la duracin aproximada y el tiempo probable
de convalecencia.
Toma de constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura), se pesar y se tallar, quedando todo perfectamente registrado en su
historia clnica.
Se realizar electrocardiograma de 12 derivaciones y se pondr monitorizacin cardiaca mediante telemetra.
Canalizado de la va endovenosa perifrica, evitando la zona de la flexura

del brazo y se extraer una muestra de sangre para analtica completa.
A partir de las 24:00 h. se dejar al paciente en ayunas y se podr administrar, previa prescripcin mdica, un sedante suave por va oral.
A primera hora de la maana se deber realizar la preparacin del paciente

para el estudio electrofisiolgico que incluir5:
Retirada de prtesis (dentadura, gafas, lentillas, etc.). Esmalte de uas,

maquillaje y objetos metlicos de tipo ornamental.
Ducha con agua y jabn bactericida. Rasurado del trax y de la zona

femoral derecha e izquierda. El rasurado ha de hacerse teniendo en
cuenta que los cortes y excoriaciones aumentan el riesgo de infeccin,
al favorecer la proliferacin de grmenes. El propio paciente puede
realizar la depilacin, si sabe las precauciones que ha de tomar para no
producirse lesiones y siempre que el personal de enfermera revise la
zona posteriormente.
Aplicacin de solucin antisptica.
Colocacin de camisn quirrgico.
Cobertura de cabello con gorro quirrgico.
Registro de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial y

temperatura) antes de trasladarse al Laboratorio de Electrofisiologa.
12.5 Cuidados de enfermera durante el procedimiento

Cuando el paciente llegue al Laboratorio de Electrofisiologa, el personal de
enfermera del mismo le recibir y se presentar con nombre, apellidos y categora
profesional.
Verificacin de la identidad del paciente y el tipo de procedimiento al que

ser sometido, as como la firma del consentimiento informado. Se verificar tambin que el paciente llegue en perfectas condiciones de vestuario,
higiene corporal, rasurado, ausencia de prtesis etc. El personal de enfermera deber ir tambin correctamente vestido (con ropa adecuada, gorro
quirrgico, mascarilla quirrgica y proteccin en el calzado).
Traslado de la cama a la mesa de exploraciones accionando los frenos de

ambas y movilizando al paciente con mecnica corporal adecuada, para
evitar traumatismos y lesiones. Se colocar al paciente en posicin decbito
supino almohadillando los puntos de presin6.
Se verificar que la va venosa est permeable.
Introduccin de los datos del paciente en el polgrafo y se proceder a la

monitorizacin cardiaca del electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones. Se har un registro del mismo en el polgrafo. Se realizar tambin
monitorizacin de tensin arterial no invasiva y pulsioximetra.
La enfermera instrumentista se colocar traje plomado, protector tiroideo y

gafas plomadas y proceder al lavado quirrgico de las manos con solucin
antisptica. Posteriormente, se pondr bata y guantes estriles, y proceder
a preparar la mesa quirrgica y el campo estril en el paciente.
La mesa quirrgica deber incluir: pao cubremesa plastificado, toallas de

celulosa para el secado de manos, bata quirrgica, guantes quirrgicos, sbana plastificada con fenestro circular en zona femoral derecha e izquierda,
bolsa de aislamiento para el intensificador de imagen del aparato de radioscopia, gasas, compresas, batea con suero heparinizado, batea con anestsico local, agujas, jeringas, bistur, mango para movilizacin de la lmpara
quirrgica, introductores purgados con suero fisiolgico heparinizado, junto con los dilatadores y las guas metlicas, catteres diagnsticos y cables
conectores de los catteres al polgrafo.
Los introductores deben ser valvulados y dado que estn provistos de una conexin en Y, pueden utilizarse para perfusin en caso necesario. La longitud y el calibre de los introductores deben elegirse en funcin de los catteres
que vayan a utilizarse.
Se preparar la piel de la zona femoral derecha e izquierda con solucin

antisptica, procurando cuidar la intimidad del paciente en todo momento.
La enfermera circulante junto con el personal auxiliar comprobar que el

instrumental quirrgico y todo el material necesario estn en un lugar de fcil
acceso, en cantidad suficiente y en condiciones de uso. Verificarn que la temperatura ambiental del laboratorio se mantenga entre 18 y 22 y la humedad
entre 60% y 70%. Mantendrn las condiciones de esterilidad y asepsia durante la intervencin e informarn cualquier transgresin de las mismas6.
Una vez preparado el campo estril en la zona femoral, el cardilogo proceder al lavado quirrgico de manos, colocacin de la bata y los guantes estriles.
ste infiltrar con anestsico local la zona de puncin y proceder a la colocacin de los introductores mediante la tcnica de Seldinguer. La va de
acceso utilizada con mayor frecuencia en electrofisiologa es la vena femoral,
que permite acceder al corazn a travs de la vena cava inferior7. Su grueso
calibre permite alojar varios catteres en su interior y a su vez alcanzan con
facilidad el ventrculo derecho, la zona de la unin AV y la aurcula derecha.
Raramente, es necesario acceder al corazn a travs de la vena cava superior
(por ejemplo, para colocar un catter en el seno coronario) para lo cual es preciso la puncin de otras venas (antecubitales, subclavia o yugular). La arteria
femoral se utiliza para acceder a cavidades cardiacas izquierdas a travs de la
vlvula artica (acceso transartico). Excepcionalmente, se utiliza un abordaje
epicrdico, sobre todo, para la ablacin de ciertas taquicardias ventriculares7.
La enfermera circulante deber en este caso registrar la hora de inicio de la

puncin, el nmero de introductores empleados y la vena canalizada. Una
vez colocados los introductores, el cardilogo proceder a la introduccin
de los catteres diagnsticos con control radiolgico.
Los catteres se colocarn generalmente en la aurcula derecha alta, en el

pex del ventrculo derecho, en la zona del haz de his y en el seno coronario
(Figura 1).
Fig.1 Posicin de los catteres diagnsticos.
Los tres primeros poseen cuatro electrodos (elementos externos de metal de gran
conductividad, generalmente de platino, que una vez colocado el catter en posicin,
quedan en contacto directo con el miocardio). Sin embargo, el catter del seno coronario consta de 10 electrodos. En electrofisiologa se recomienda no superar una
distancia de 10 milmetros entre los electrodos, usando habitualmente catteres con
distancias de entre 2 y 10 mm8.
Cuando estn colocados los catteres, la enfermera instrumentista conectar
uno de los extremos de la alargadera al catter y dar el otro extremo a la enfermera
circulante que lo conectar al polgrafo. La enfermera que se encuentre en el polgrafo, configurar ste de tal manera que se empleen los dos polos distales del catter de
la aurcula y del ventrculo para estimulacin (el ms distal ser el polo negativo o ctodo y el segundo electrodo ser el polo positivo o nodo), y los dos proximales para
registro. En el caso de los catteres del haz de his y del seno coronario se emplearn
todos los electrodos para registro.
La enfermera que se encuentre en el polgrafo registrar en ste los electrogramas intracavitarios de aurcula (HRA: High Right Auricle), haz de his distal, haz
de his proximal, pex de ventrculo derecho (RVA: Right Ventricle Apex) y seno
coronario (CS: Coronary Sinus), junto con el ECG de superficie (Figura 2).
Fig.2 Registros intracavitarios basales.
Una vez hechos los registros, la enfermera encargada del estimulador calcular
los umbrales de estimulacin de los catteres RVA y HRA y dejar constancia escrita
de los mismos. Denominamos umbral de estimulacin a la mnima energa requerida
para lograr una excitacin propagable del miocardio en contacto con el electrodo de
estimulacin9.
Para el clculo de umbrales procederemos como sigue:
Seleccin de la duracin del impulso, si sta no es fija.
Seleccin de una frecuencia de estimulacin superior a la sinusal y que permita la captura estable de la cmara estimulada.
Estimulacin de la cmara cardiaca elegida con impulsos de intensidad progresivamente decreciente. Primeramente, se seleccionar una intensidad de
estmulo alta (3 o 4 mA.) que d lugar a una captura constante, e iremos
disminuyndola de 0,1 mA. cada 5 o 6 estmulos. El umbral de estimulacin
ser la intensidad ms baja en la que se produzca captura continua en la
cmara estimulada.
Una vez determinado el umbral, se programar el estimulador con una amplitud de estimulacin que tenga un margen de seguridad sobre el umbral de estimulacin mnimo (generalmente igual al doble del mismo) 9.
Posteriormente se proceder a la realizacin de un protocolo de estimulacin
elctrica programada. Las formas de estimulacin programada vienen condicionadas por las posibilidades del estimulador. No obstante, en los estudios diagnsticos se
utilizan bsicamente las que se describen a continuacin:
a) Estimulacin con frecuencias crecientes:
Constituye la forma ms simple de estimulacin, en la que las cmaras cardiacas (aurculas o ventrculos) son estimuladas durante cierto periodo de
tiempo con frecuencias progresivamente crecientes (superiores a la frecuencia espontnea del corazn).
Fig.3 Estimulacin auricular.
Cuando se realiza en la zona superior de la aurcula derecha (Figura 3), la

estimulacin con frecuencias crecientes permite:
El estudio del automatismo sinusal mediante la determinacin del
tiempo de recuperacin sinusal (TRS). Se cuantifica al estimular la aurcula derecha durante un minuto, con frecuencias ms rpidas que la
sinusal intrnseca. Se interrumpe repentinamente la estimulacin y se
mide el intervalo que va del ltimo latido auricular estimulado, hasta
la recuperacin de la onda P sinusal10. Se evalan varias frecuencias de
estimulacin, empezando con una que es 10 o 20 latidos/minuto por
encima de la sinusal, con incrementos de 10 o 20 latidos/minuto hasta
llegar a la fase en la que se reduce el TRS o se alcanza una frecuencia
alrededor de 200 latidos/minuto.
Estudios de la conductividad AV mediante la determinacin de la frecuencia de Wenckebach o la frecuencia de bloqueo AV. El papel de filtro
o barrera que desempea el nodo AV hace que los estmulos reiterados
que llegan desde la aurcula sufran un retraso en funcin de la frecuencia de llegada. La respuesta fisiolgica a la estimulacin con frecuencias
progresivamente crecientes, es el alargamiento paulatino y progresivo
del intervalo Aurcula-His (AH), transformndose en un bloqueo AV
de segundo grado a partir de cierta frecuencia. Esta frecuencia crtica
suele conocerse como punto de Wenckebach y en condiciones normales, debe encontrarse por encima de 150 latidos/minuto11.
El estudio de la conductividad antergrada (de arriba abajo) de las vas

accesorias determinando el ciclo de bloqueo de la va y la existencia o
no de conduccin decremental a su travs.
La induccin e interrupcin de ciertas taquicardias (taquicardias por

reentrada nodal, taquicardias auriculares, flutter auricular, etc.).
La aplicacin de la estimulacin ventricular con frecuencias crecientes (Figura 4) se utiliza para:
Fig.4 Estimulacin ventricular.
Estudiar la presencia y las caractersticas de la conduccin ventrculo-auricular (VA) mediante la determinacin de la frecuencia de bloqueo VA.
Desde el pex del ventrculo derecho, y con frecuencias de estimulacin progresivamente crecientes, en casi el 90% de los casos se produce en el nodo
AV un bloqueo de segundo grado tipo Wenckeback. En un porcentaje pequeo de pacientes, la conduccin VA se mantiene constante, con mnimos
incrementos hasta frecuencias mximas, debido probablemente a un nodo
AV hiperconductor en sentido retrgrado11.
Analizar la secuencia de activacin auricular retrgrada, punto bsico

para el diagnstico de la presencia de ciertas vas accesorias AV.
El estudio de la conductividad retrgrada (de abajo a arriba) de las vas

accesorias determinando el ciclo de bloqueo de la va y la existencia o
no de conduccin decremental a su travs.
La induccin e interrupcin de ciertas taquicardias (taquicardias ventriculares y taquicardias por reentrada nodal bsicamente).
b) Introduccin de extraestmulos:
La base de la estimulacin programada consiste en la introduccin de estmulos acoplados, bien durante el ritmo propio del paciente (sea ste sinusal
o una taquicardia), bien durante el ritmo estimulado. A los impulsos acoplados se les denomina extraestmulos, y el acoplamiento es el intervalo que
existe entre el extraestmulo y el impulso precedente9.
La introduccin de extraestmulos sobre un ciclo base en la aurcula derecha se utiliza para determinar los periodos refractarios auriculares, las propiedades de la conduccin antergrada por el sistema de conduccin AV y
vas accesorias, y para desencadenar taquicardias9.
La introduccin sobre un ciclo base en el ventrculo se utiliza para determinar
los periodos refractarios ventriculares, las propiedades de la conduccin retrgrada por el sistema de conduccin AV y vas accesorias, y para desencadenar
taquicardias. La estimulacin se realiza habitualmente en el pex del ventrculo derecho, pero algunas taquicardias ventriculares requieren la estimulacin
en el tracto de salida del ventrculo derecho para su desencadenamiento9.
Durante la estimulacin, la enfermera encargada del polgrafo deber registrar todo el protocolo y la enfermera circulante estar en todo momento
al lado del paciente, controlando la tensin arterial y la pulsioximetra. Le
explicar al paciente que es normal que sienta palpitaciones y el pulso ms
acelerado durante el protocolo de estimulacin. Si se induce taquicardia
durante el mismo, se controlarn las constantes vitales y se le preguntar si
tiene mareo, malestar, palpitaciones, etc.
Una vez terminado el procedimiento el cardilogo sacar los catteres y los
introductores femorales, comprimiendo manualmente durante 5 minutos.
Una vez terminada la compresin, se dejar apsito hemosttico no compresivo sobre la zona de la puncin. Se realizar un registro del electrocar-
diograma final en el polgrafo y se har tambin una impresin en papel. Se

informar a los familiares que el procedimiento ha terminado y cuando y
donde podrn ver al paciente.
Se efectuar el traslado de la mesa de exploraciones a la cama movilizando
al paciente en bandeja, vigilando que los frenos de las camas estn accionados. Antes de trasladar al paciente a la unidad de hospitalizacin cardiolgica se debern cumplimentar todos los registros de enfermera detallando
el estado del paciente, la medicacin administrada y la situacin y fijacin
de vas venosas, catteres y apsitos. Se comprobar tambin que la historia
clnica est completa.
12.6 Posibles complicaciones

Pese a la complejidad de los EEF, la morbi-mortalidad asociada a la tcnica es
extremadamente baja, pero, por desgracia, no nula12.
12.6.1. Complicaciones de los accesos vasculares:
Las agresiones a venas y arterias ocasionan, proporcionalmente, el mayor nmero de complicaciones12.
12.6.1.1. Complicaciones del acceso femoral7
Hematoma: Es una coleccin de sangre en los tejidos blandos del muslo.
Hemorragia retroperitoneal: Se produce por la puncin de la arteria por encima

del ligamento inguinal, permitiendo que si se produce sangrado ste se extienda
en el espacio retroperitoneal.
Pseudoaneurisma: Se produce si un hematoma est en continuidad con la luz

de la arteria.
Fstula arteriovenosa. Se produce por la comunicacin secundaria a la puncin

de la arteria y la vena.
Trombosis arterial: Es una complicacin poco frecuente, que se relaciona con

punciones de la arteria femoral superficial.
Infeccin. Es una complicacin rara.
Neuropata: Es muy poco frecuente y est relacionada con la presencia de grandes hematomas que comprimen el nervio.
12.6.1.2. Complicaciones del acceso por vena subclavia o vena yugular12:
Puncin inadvertida de la arteria subclavia: Puede ser problemtica, especialmente si el paciente va a recibir anticoagulantes para realizar un abordaje arterial retrgrado, dada la dificultad de comprimir dicho vaso.
Neumotrax: Es la complicacin ms caracterstica.
12.6.1.3. Complicaciones del acceso por vena antecubital
Hemorragia.
Hematoma.
Infeccin.
Lesiones nerviosas: por puncin directa en nervio o compresin de un hematoma.
12.6.1.4. Complicaciones del acceso transeptal7
Derrame pericrdico: Puede ocurrir por puncin de las paredes cardiacas (generalmente la aurcula derecha o la izquierda).
Puncin artica: Se produce al realizar una puncin muy anterior.
Tromboembolismo: La formacin de trombos en la aurcula izquierda puede

dar lugar a embolias sistmicas, generalmente a las arterias cerebrales.
Sndrome coronario agudo: Es poco frecuente. Se trata generalmente de elevaciones transitorias del segmento ST, que no suelen originar dao miocrdico y
que se ponen en relacin con embolismo areo.
12.6.1.5. Complicaciones del acceso epicrdico7
Sangrado en pericardio: Es frecuente y generalmente autolimitado.
Sangrado abdominal: Es excepcional.
Pericarditis tras el procedimiento.
12.6.2. Complicaciones Cardiacas12
Taponamiento Cardiaco: La manipulacin inadecuada o violenta de los catteres dentro de las cavidades cardiacas pueden producir perforacin, siendo sta,
probablemente, la complicacin ms temida de los procedimientos de ablacin,
ya que sin un tratamiento rpido y oportuno, puede ser mortal en un corto
periodo de tiempo. La presencia de dolor torcico, disnea, taquicardia o hipotensin arterial deben alertarnos, y obligan a descartar la existencia de un taponamiento cardiaco. Es frecuente y generalmente autolimitado.
Lesiones valvulares: La manipulacin de catteres puede ocasionar lesiones

en las estructuras valvulares y condicionar especialmente, la aparicin de insuficiencia artica, mitral y tricuspdea, cuya trascendencia clnica parece ser
reducida.
Alteraciones coronarias. Las arterias coronarias tambin pueden lesionarse por

manipulacin indebida del catter en su interior.
Arritmias: La induccin de arritmias es uno de los objetivos del estudio electrofisiolgico, por lo que no puede considerarse una complicacin del mismo.
No obstante, a veces se producen arritmias no deseadas, que interfieren con la
marcha del EEF.
12.6.3. Complicaciones Emblicas12
Embolia sistmica: Puede aparecer tras los EEF que incluyen la cateterizacin
de las cavidades izquierdas del corazn.
Embolia pulmonar: Secundaria a fenmenos de trombosis venosa profunda, si

bien son infrecuentes.
12.7 Cuidados de enfermera posteriores al procedimiento

Cuando el paciente llegue a la unidad de hospitalizacin cardiolgica, la enfermera responsable lo recibir y verificar que la historia clnica corresponde con l y
que sta trae el informe mdico y de enfermera.
Se tomarn las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura) y se anotarn en los registros de enfermera.
Se har entrevista de enfermera e inspeccin visual para ver la coloracin de la
piel y las mucosas, existencia de apsitos, vas venosas, etc. Se explicar al paciente
que debe permanecer en reposo en cama durante 6 horas.
Se realizar electrocardiograma de 12 derivaciones y monitorizacin cardiaca
mediante telemetra.
Se cambiar ropa de cama con el paciente encamado y se pondr camisn limpio abierto por detrs.
Se le dejar en ayunas durante 2 horas y posteriormente se reanudar su dieta.
Esa noche se podr administrar, previa prescripcin mdica, un sedante suave por
va oral. A la maana siguiente, el paciente podr ser dado de alta. Previamente se
realizar electrocardiograma de control, se retirar la telemetra, la va venosa perifrica y se dar al paciente informe de alta de enfermera.
12.8 Educacin sanitaria. Recomendaciones al alta

Las recomendaciones al alta son acciones cuidadoras que debe de llevar a cabo
el paciente/cuidador que permiten la continuidad del cuidado enfermero despus
del alta hospitalaria.
Una vez en el domicilio, el paciente deber guardar reposo relativo no pudiendo
realizar ejercicios fsicos violentos tales como correr, saltar, levantar peso, etc. No
deber conducir hasta pasadas 48 horas de haberse realizado el EEF.
Deber vigilar la zona de la puncin. En caso de apreciar sangrado, deber
comprimir con la mano sobre dicha zona durante 15 minutos. Si tras realizar este
procedimiento la hemorragia no cesara, seguir manteniendo la compresin y acudir al centro sanitario ms cercano.
Ser importante mantener el sitio de la puncin limpio y seco. Deber lavar la
zona con agua y jabn, secndola bien y colocando posteriormente un apsito limpio.
Deber acudir al servicio de urgencias si presenta:
Fiebre y / o escalofros.
Aumento del dolor, enrojecimiento, hinchazn, sangrado u otra secrecin

del sitio de insercin.
Frialdad, entumecimiento y / u hormigueo, u otros cambios en la extremidad afectada.
Dolor en el pecho, presin, nuseas y/o vmitos, sudoracin abundante,

mareos y/o desmayos.
Objetivos del Estudio Electrofisiolgico

Estudio de sncope de causa descono- Encontrar la localizacin y mecanismo de
cida: valorar la funcin sinusal, la con- una arritmia conocida y determinar la meduccin AV, intentar inducir taquicar- jor terapia.
dias ventriculares sostenidas.
Determinar la gravedad de la arrit- Evaluar la necesidad de un dispositivo de
mia y si la persona est en riesgo de estimulacin (marcapasos, DAI, resincropadecer episodios cardiacos futuros, nizacin).
especialmente muerte sbita cardiaca.
Ver la eficacia de un medicamento Tratamiento mediante ablacin de taquiy/o terapia.
cardias.
Necesidad y posible eficacia de proce- Establecer un protocolo de actuacin de
dimiento de ablacin del sustrato res- enfermera con unos cuidados durante
ponsable de la arritmia.
todo el proceso encaminados a alcanzar el
bienestar del paciente.
Indicaciones del Estudio Electrofisiolgico

Paciente con sncope de origen Taquicardias con QRS ancho
desconocido ms:
Ausencia de cardiopata estructural.
Historia familiar de muerte sbita. En aquellos pacientes con DAI con
Cardiopata estructural.
descargas frecuentes.
Palpitaciones presncope.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
ECG anormal.
Todo paciente sintomtico con preex Profesiones de riesgo.
citacin.
Pacientes asintomticos que realizan
actividades de alto riesgo.
Antecedentes familiares de muerte sbita.
Taquicardias con QRS estrecho Indicaciones dudosas
(TIN, mediada por va oculta,
Supervivientes de parada sin cardioflutter y taquicardia auricular)
pata estructural ni causa reversible.
Se considera que el EEF diagnstico Sndrome de Brugada asintomtico
aislado no tiene indicacin en la accon historia familiar de muerte sbita.
tualidad por lo que la indicacin de
Palpitaciones no aclaradas.
EEF sera para la ablacin por cat- El Holter resulta un mtodo de valor
ter en aquellos casos en los que hay:
cuando los sntomas son frecuentes y,
Episodios frecuentes.
de ser espordicos, el Holter implan Mala tolerancia clnica.
table aporta informacin sin necesi Profesin de riesgo.
dad de EEF.
Deseo del paciente.
Complicaciones
Complicaciones del acceso femoral: Complicaciones del acceso transeptal:
Derrame pericrdico.
Hematoma.
Puncin artica.
Hemorragia retroperitoneal.
Tromboembolismo.
Pseudoaneurisma.
Sndrome coronario agudo.
Fstula arteriovenosa.
Complicaciones del acceso epicrdico:
Trombosis arterial.
Sangrado en pericardio.
Infeccin.
Sangrado abdominal.
Neuropata.
Pericarditis.
Complicaciones del acceso por
Complicaciones cardiacas:
vena subclavia o vena yugular:
Taponamiento Cardiaco.
Puncin inadvertida de arteria
Lesiones valvulares.
subclavia.
Alteraciones coronarias.
Neumotrax.
Complicaciones del acceso por
Arritmias.
vena antecubital:
Complicaciones emblicas:
Hemorragia.
Embolia sistmica.
Hematoma.
Embolia pulmonar.
Infeccin.
Lesiones nerviosas.
12.9 Bibliografa
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Enfermera. Modelo de Referencia. Mtodos e Instrumentos. Madrid, Olalla
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12. Garca Civera R, Ruiz Granell R, Morell Cabedo S, Sanjun Mez R, Martnez Len J, Botella Solana S, Lpez Merino V. Complicaciones de los estudios
electrofisiolgicos y procedimientos de ablacin. Electrofisiologa Cardiaca Clnica y Ablacin. Madrid, McGraw - Hill Interamericana; 1999.p. 87-90.
13
CARDIOVERSIN
M Montserrat Seoane Bello.
13.1 Introduccin
La cardioversin es una tcnica ampliamente difundida para restaurar el rtmo
sinusal, debido a su eficacia y seguridad tomando las precauciones necesarias. Sin
embargo, no est exenta de complicaciones, que justifican una adecuada preparacin
del personal de enfermera que va a tomar parte en su ejecucin.
El objetivo de este captulo, es dar a conocer a los profesionales de enfermera,
las particularidades de esta tcnica habitual en nuestro trabajo diario.
En lneas generales, la cardioversin es un mtodo utilizado para revertir un
rtmo cardiaco anormal y rpido, a ritmo sinusal (RS). En funcin del mecanismo
utilizado para llevarla a cabo, se pueden establecer dos tipos de cardioversin:
Cardioversin farmacolgica (CVF): con medicamentos antiarrtmicos.
Cardioversin elctrica (CVE): mediante una descarga elctrica.
Cardioversin farmacolgica
La CVF es el tratamiento de primera eleccin en algunas arritmias. En ocasiones, los frmacos antiarrtmicos pueden restablecer por s solos el ritmo sinusal, sin
necesidad de realizar una CVE.
Cardioversin elctrica
Segn la forma de aplicacin de la descarga elctrica podemos diferenciar:
CVE interna o intracardiaca. La electricidad se suministra de forma

directa en el corazn. Este tipo de cardioversin se puede realizar de diferentes formas:
A travs de un dispositivo implantado para el tratamiento de arritmias

(DAI).
Durante una ciruga cardiaca.
Mediante un estudio electrofisiolgico (EEF).
Actualmente, gracias a la alta eficacia de los desfibriladores bifsicos, la

utilizacin de la CVE interna ha disminuido notablemente, con excepcin
de los pacientes portadores de DAI.
CVE externa o transtorcica (CVE). La corriente elctrica es administrada a travs de la pared del trax, por medio de palas o electrodos adhesivos (parches). Hoy en da, es el mtodo estndar de CVE, por lo tanto, en
el que nos centraremos a lo largo de este captulo.
13.2 Indicaciones y contraindicaciones

13.2.1. Indicaciones
De forma urgente. Cuando existe un ritmo que amenaza la vida del paciente,
produciendo inestabilidad hemodinmica.
Si adems, la frecuencia ventricular que acompaa a la arritmia a cardiovertir
es superior a 150 latidos por minuto, la American Heart Association (AHA) recomienda la cardioversin inmediata en:
Taquicardia supraventricular mal tolerada por el paciente. Esta arritmia

cuando es bien tolerada revierte frecuentemente con maniobras vagales.
Si la arritmia es mal tolerada y se acompaa de signos de deterioro hemodinmico, se debe interrumpir mediante la administracin de adenosina
intravenosa (CVF de eleccin) o bien mediante CVE1.
Taquicardia ventricular con pulso que provoque deterioro hemodinmico.
Fibrilacin auricular con frecuencia ventricular rpida e irregular que cause

trastorno hemodinmico.
De forma programada o electiva. La CVE puede demorarse en el tiempo si no existe compromiso vital. La finalidad es restaurar el RS y mejorar la
funcin cardiaca. La CVE programada es un procedimiento seguro y efectivo,
para restaurar el ritmo sinusal en pacientes preparados adecuadamente2. Las
arritmias ms frecuentemente tratadas son:
Cardioversin /193
Flutter auricular persistente (el tratamiento de eleccin sera la ablacin).
Fibrilacin auricular (FA): la CVE permite la reversin a ritmo sinusal con

una frecuencia superior a la de los frmacos antiarrtmicos aislados o combinados. Se realiza en pacientes con FA persistente sintomticos o bien con
FA de reciente aparicin para acelerar el paso a ritmo sinusal.
El procedimiento de la CVE es igual, tanto si se realiza de forma urgente como

de forma programada.
13.2.2. Contraindicaciones
Taquicardias de inicio y fin espontneos, que no produzcan inestabilidad hemodinmica.
FA con mltiples recurrencias tras varias cardioversiones, a pesar de tratamientos farmacolgicos profilcticos.
FA crnica de ms de 2 aos de evolucin.
Presencia de intoxicacin digitlica (puesto que la arritmia puede degenerar en

asistolia o taquicardia ventricular).
Desequilibrio electroltico (contraindicacin relativa). Presencia de hipopotasemia (por el riesgo de inducir arritmias).

13.3.1. Mecanismo de actuacin
La cardioversin sigue el mismo
principio que la desfibrilacin, slo que
el aparato (figura 1) incorpora el anlisis del ritmo del paciente e identifica el
complejo QRS del electrocardiograma,
principalmente la onda R.
Consiste en la aplicacin de
una descarga de corriente elctrica continua en el trax del
paciente, de muy alta energa
y breve duracin, con la finalidad de interrumpir una actividad elctrica anormal. Esta
descarga se administra de forma SINCRONIZADA con
la onda R (durante la sstole). El objetivo es evitar que la
Figura 1. Desfibrilador.
descarga coincida con la repolarizacin ventricular (onda T) que puede

causar una Fibrilacin o Taquicardia ventricular.
No se debe confundir la CVE con la DESFIBRILACIN, que consiste

en el paso de una corriente elctrica continua NO SINCRONIZADA con
ninguna onda del ECG, ya que no existe un ritmo organizado.
13.3.2. CVE electiva ambulatoria en la FA. Consideraciones especiales

Una de las tcnicas que se realiza con mayor frecuencia en el laboratorio de electrofisiologa es la CVE electiva ambulatoria en pacientes con FA persistente. La evidencia
cientfica actual avala la CVE ambulatoria en la FA como una tcnica segura y eficaz3.
Se puede realizar de
forma ambulatoria en
pacientes hemodinmicamente estables, que no tengan una cardiopata grave
subyacente. Es preciso realizar una monitorizacin
de ECG y hemodinmica,
durante al menos 3 horas
despus del procedimiento, antes que el paciente
abandone el hospital4.
El riesgo de accidente
cerebro vascular (ACV) por
embolismo es muy similar
en la FA y el flutter, por lo
que la tromboprofilaxis se
aplica igual en ambos casos.
Para reducir este riesgo, es obligatoria la anticoagulacin adecuada 3
semanas antes de una CVE
programada (en la FA de
Figura 2. Tromboprofilaxis en la FA.
ms de 48 horas o de duracin desconocida). Posteriormente, el tratamiento debe continuarse durante un mnimo de 4 semanas, debido al
riesgo de tromboembolia tras el procedimiento (figura 2). En pacientes con factores de
riesgo de ACV o recurrencia de FA, el tratamiento con anticoagulante debe continuarse
durante toda la vida (independientemente que mantenga aparentemente el RS).
La realizacin de un ecocardiograma transesofgico (ETE) puede descartar la
existencia de trombos intracardiacos, siendo til en aquellos casos en los que existe
dificultad para conseguir adecuados niveles de anticoagulacin o se desconoce si se ha
conseguido.
Cardioversin /195
13.3.3. Eficacia de la CVE en la FA

La probabilidad de xito de la CVE es variable y oscila entre el 67-94 %. Existen una serie de factores que modifican estas probabilidades de xito. Estos factores
pueden resumirse en factores derivados de la tcnica e individuales de cada individuo
a tratar.
1. Factores derivados de la tcnica
La aplicacin de una tcnica correcta aumenta el porcentaje de xito de la
CVE.
1.1 Segn los electrodos (posicin, tamao y material).
Posicin: Actualmente se utilizan dos posiciones para la colocacin

de los electrodos: anterolateral/anteroposterior (figura 3).
Figura 3. Posicin parches de desfibrilacin.
Algunos estudios avalan la posicin anteroposterior como ms

efectiva en la FA. Sin embargo, la mayora han sido incapaces de
demostrar una ventaja clara, por lo que se admiten ambas posiciones. Otros estudios, sugieren que usando un desfibrilador bifsico5,
no tendra tanta relevancia la posicin de los electrodos respecto a
la eficacia de la CVE. En algunos pacientes, puede ser efectiva slo
una de las posiciones. Si las descargas iniciales no son capaces de
revertir la arritmia, los electrodos deben ser recolocados en la posicin alternativa, para repetir el intento de CVE6. En las mujeres
se deben evitar colocar los parches/palas sobre el tejido mamario.
Tamao: El tamao ptimo de los electrodos es de 8 a 12 cm.
Material: Palas/electrodos autoadhesivos.

En las ltimas guas del ERC 2010, se recomienda la utilizacin
de electrodos autoadhesivos frente a las palas, reportan mayores
ventajas prcticas y son descritas como ms seguras y eficaces. La
AHA seala que en los desfibriladores bifsicos, ambas alternativas son vlidas. Sin embargo, en el caso de la CVE de la FA con
desfibrilador monofsico, recomienda el uso de los parches sobre
las palas7.
1.2 Forma de onda de energa utilizada: Bifsica / Monofsica.

Se recomienda el uso de desfibriladores externos bifsicos en
la CVE electiva de la FA, ofrecen un mayor porcentaje de xito tras la
primera descarga, menores requerimientos energticos y, por lo tanto,
menor riesgo y severidad en las quemaduras cutneas.
1.3 Cantidad de energa suministrada: Depender de la arritmia a
tratar y del tipo de onda de energa empleada (figura 4).
ARRITMIA
FA
FLUTTER/ TPSV
TV CON PULSO
MONOFSICO
200
100
200
BIFSICO
120 a 150
70-120
120-150
Figura 4. Energas iniciales recomendadas.
Segn las recomendaciones del ERC 2010, con un desfibrilador bifsico en la FA se recomienda una energa inicial de 120 a 150 Julios. Si
tras la primera descarga la arritmia no revierte, se ir aumentando la
energa de forma progresiva.
1.4 Voltaje de los condensadores.
2. Factores individuales de cada individuo a tratar
2.1 Impedancia transtorcica: Resistencia al paso de la corriente que
ofrece el trax.
La densidad de corriente que llega efectivamente al miocardio, es inversamente proporcional a la impedancia de los tejidos que se interponen entre el msculo cardiaco y los electrodos. La probabilidad de
xito de la CVE disminuye con una alta impedancia y una baja energa
(impedancia media: 70-80 ohmios en adultos). La impedancia torcica
es variable en funcin de:
Tamao y composicin de los electrodos.
Contacto entre los electrodos y la piel.
Presin de los electrodos contra el cuerpo: en caso de utilizar palas,

hay que aplicarlas fuertemente contra el trax.
Rasurado de vello: el vello empobrece el contacto de los electrodos

con la piel y posibilita que quede aire atrapado, favoreciendo la
formacin de arcos voltaicos y quemaduras.
Las palas sin gel, aumentan la impedancia y por lo tanto, reducen

las probabilidades de xito, adems de producir quemaduras importantes. Un exceso de gel, puede extenderse entre las palas favoreciendo la formacin de arcos voltaicos. En su lugar, se deben utilizar placas desechables de gel con las palas metlicas tradicionales
o bien electrodos autoadhesivos que llevan el gel incorporado.
Cardioversin /197
Distancia entre los electrodos.
Superficie corporal: a mayor superficie corporal mayor impedancia.
Fase del ciclo respiratorio. Es recomendable suministrar la descarga al final de la espiracin, ya que hay menor cantidad de tejido
pulmonar entre la pared costal y corazn y por lo tanto, menor
impedancia.
Nmero de descargas administradas y tiempo entre ellas.
2.2 Estado clnico general del paciente: Enfermedad cardiaca de

base, presencia de cardiopata estructural, etc.
2.3 Tipo de Arritmia.
2.4 Duracin de la arritmia: La duracin es un predictor adverso de
la eficacia, aunque en la prctica diaria no se manejan periodos largos
de tiempo, el porcentaje de xito es del 90 % cuando la FA lleva instaurada menos de 1 ao, respecto a un 50% cuando ha estado presente
durante ms de 5 aos.
13.3.4. A tener en cuenta
En pacientes portadores de marcapasos permanentes o DAI, la descarga elctrica puede daar el generador, el sistema de conduccin o el tejido miocrdico
causando una disfuncin del dispositivo. El extremo del electrodo tiene que estar, al menos, a 8-12 cm del generador del marcapasos o DAI y se recomienda
la posicin anteroposterior. La primera descarga debe realizarse con la mnima
cantidad de energa recomendada (depender de la arritmia a tratar). Las descargas bifsicas son preferibles porque requieren menor energa. En los pacientes portadores de DAI es recomendable adems la desactivacin de las terapias
antes de la descarga, siempre que se pueda. Despus de la CVE, los dispositivos
deben ser interrogados y evaluados para asegurar su buen funcionamiento4.
Los parches transdrmicos pueden empobrecer el contacto con la superficie cutnea, favoreciendo la formacin de arcos voltaicos y quemaduras, si colocamos
el electrodo o la pala encima del parche durante la descarga. Se recomienda
retirarlos y limpiar bien la piel antes de aplicarla6.
Antiarrtmicos: se suelen pautar frmacos antiarrtmicos 24-48 horas antes del

procedimiento para evitar la recurrencia precoz de la FA, pudiendo llegar a restablecer por si solos el RS. Estos frmacos pueden aumentar las probabilidades
de xito de la CVE y reducir la energa necesaria.
Recursos Materiales y humanos
Recursos humanos: 2 enfermeros/as, 1 cardilogo, 1 auxiliar de enfermera.
Recursos materiales:
1.
2.
3.
Material para monitorizacin del paciente.
Desfibrilador (de eleccin bifsico), con pulsioxmetro, tensimetro y

registro electrocardiogrfico de 12 derivaciones.
Palas autoadhesivas desechables/ palas tradicionales.
Electrodos con gel para registro del ECG.
Frmacos y material para administracin I.V:
Equipo para canalizacin de va intravenosa.
Frmacos: Variable segn protocolo de la unidad:

o
Sedantes (Benzodiacepinas): Midazolam (accin ultra corta, vida

media<5 horas, dosis: 0,1 mg/kg I.V). Diazepam (accin larga,
vida media>40 horas, dosis: 0,2-0,5 mg/kg I.V). Flumazenilo (antagonista competitivo de las benzodiacepinas, dosis: 0,3 mg I.V
c/30 sg, hasta un mximo de 2 mg).
Etomidato: Dosis 0,3 mg/Kg IV.
Propofol: Dosis 0,5-1 mg/Kg en inyeccin lenta.
Analgsicos opiceos: Morfina (dosis: 0,1-0,15 mg/kg I.V). Fentanilo (dosis: 0,05-0,1 mg IV (1-2 ml). Naloxona (antagonista puro,
dosis: 0,2-0, 4 mg I.V c/2-3 min. segn respuesta).
Suero fisiolgico al 0,9 % para mantener la permeabilidad de la va

venosa.
Crema para quemaduras (sulfadiazina de plata).
Carro de paradas, prestando especial atencin a :
Kit de intubacin (laringoscopio, tubo endotraqueal de varios calibres,

fiador, etc).
Bolsa baln autohinchable (Amb).
Cnulas de Guedel de diferentes tamaos.
Toma de aspiracin (comprobacin de vaco, cnulas para aspiracin, etc.).
Material para la administracin de oxigenoterapia: toma de oxgeno,

mascarilla con reservorio/mascarilla efecto ventury, gafas nasales.

Recepcin del paciente en la sala de espera.
Valorar su nivel de conocimientos previos sobre el procedimiento, comprobando

su comprensin acerca del mismo.
Cardioversin /199
Fomentar que exprese sus dudas para intentar resolverlas. Todo esto contribuye
a mejorar su comprensin sobre el procedimiento, favoreciendo:
La disminucin de la ansiedad.
Una relacin de confianza entre el profesional y el paciente.
Una mayor colaboracin por su parte.
Comprobar que dispone de consentimiento informado firmado.
Registrar las constantes vitales basales.
Confirmar la persistencia de la arritmia a tratar, mediante un registro del ECG

de 12 derivaciones, o bien con una tira de ritmo.
Analtica reciente, con bioqumica e INR (debe estar entre 2 y 3) y comprobar la

adecuada anticoagulacin en las semanas previas al procedimiento.
Debe estar en ayunas, al menos 6 horas.
Canalizar va venosa.
Retirar las prtesis (especial atencin a prtesis dentales), maquillaje (esmalte de

uas), as como los objetos metlicos (joyas, relojes, etc.). Estos ltimos podran
ocasionar quemaduras.
Revisin de posibles alergias (medicamentosas y a alimentos).
Pesar al paciente para el clculo adecuado de las dosis farmacolgicas.
13.5 Cuidados de enfermera durante la cardioversin

La preparacin del paciente para CVE es fcil de realizar, pero la prctica de la
tcnica debe llevarla a cabo un profesional formado y preparado adecuadamente, y
siempre con un mdico presente.
Cuidados:
Colocar al paciente en decbito supino y desnudo de cintura para arriba.
Explicarle que se va a dormir y sensaciones que pueda tener.
Comprobar la permeabilidad del acceso venoso y mantener la va con una

perfusin de suero fisiolgico al 0,9%.
Monitorizar al paciente con el monitor-desfibrilador, seleccionando la derivacin electrocardiogrfica que muestre la onda R de mayor amplitud (mayor voltaje), que permita detectar correctamente al desfibrilador de forma
SINC (sincronizado).
Constatar la persistencia de la arritmia.
Activar el modo SINC y comprobar que el monitor detecta correctamente todos los latidos del paciente (flecha sobre el QRS). En caso de duda
o ausencia de deteccin, cambiar la derivacin, y/o el voltaje o incluso,

cambiar la posicin de los electrodos cutneos.
Registrar los signos vitales: TA, FC y saturacin de oxgeno durante todo

el procedimiento, es esencial la monitorizacin continua del paciente, para
detectar de forma precoz posibles complicaciones.
En pacientes portadores de MP o DAI tener en cuenta las recomendaciones

del apartado 13.3.4.
Colocar los electrodos autoadhesivos desechables conectados al desfibrilador en cualquiera de las posiciones descritas anteriormente.
Administrar oxgeno con mascarilla al 50% unos segundos antes de sedarlo,

para aumentar la oxigenacin de la sangre.
Bajar la cabecera de la cama y retirar la almohadilla, para favorecer las

maniobras de ventilacin.
El choque externo es doloroso y desagradable, por lo que bajo indicacin

mdica (o segn el protocolo de la unidad) se iniciar la sedacin.
Antes de administrar la descarga:
Comprobar que el paciente est perfectamente sedado.
Elegir la energa de descarga (segn arritmia a tratar).
Revisar modo SINC SIEMPRE (ltima comprobacin).
Apretar el botn de carga.
Avisar de la descarga y comprobar que el rea alrededor del paciente est despejada y que nadie est en contacto con l.
Interrumpir la administracin de oxgeno momentneamente durante

el choque, alejndolo al menos un metro del pecho del paciente.
Administrar la descarga con la energa seleccionada (apretando el botn en el

monitor o simultneamente en ambas palas), en caso de usar palas presionarlas fuertemente sobre el trax y si es posible, realizarla durante la espiracin.
Tras la administracin de la descarga: comprobar el ritmo del paciente.
Si la arritmia persiste, se repite a mxima energa, hasta un mximo de tres

descargas, separadas por un tiempo de 2-3 minutos.
13.5.1 Posibles complicaciones

La tasa de complicaciones es inferior al 5%. La mayora de las complicaciones
son autolimitadas, como por ejemplo, cambios transitorios en el ECG (segmento ST
y cambios en la onda T) o relativamente benignas (quemaduras superficiales). Sin
embargo, pueden existir complicaciones graves que amenacen la vida del paciente
tales como: arritmias (especialmente en casos de intoxicacin digitlica, hipopotasemia o sincronizacin inadecuada), bradicardias extremas, tromboembolismos, ede-
Cardioversin /201
ma pulmonar, necrosis miocrdica y riesgos propios de la sedacin/anestesia (hipotensin, hipoxemia, etc.).

La incidencia de tromboembolismo vara, pero existe un mnimo riesgo (menos
del 1%) de producir embolia a pesar de tomar todas las precauciones pertinentes8.
Tras una CVE es frecuente la aparicin de quemaduras cutneas (20-25%). Su
aparicin se relaciona con una tcnica inadecuada9. El riesgo de quemaduras es menor con el uso de desfibriladores bifsicos y palas geladas10. El uso profilctico de una
crema de esteroides o ibuprofeno tpico previo a la CVE, puede reducir la severidad
y la incidencia de las quemaduras11.
13.5.2 Cuidados de enfermera posteriores a la cardioversin
Valorar las constantes vitales, respiracin y presencia de arritmias hasta que el

paciente se recupere totalmente.
La asistencia de la ventilacin continuar hasta observar que despierta y respira

adecuadamente.
Vigilar el nivel de conciencia tras la sedacin y detectar posibles reacciones adversas.
Realizar un ECG para registrar el ritmo cardiaco.
Tratamiento de las quemaduras cutneas si las hubiera, aplicando la crema de

sulfadiazina de plata.
Si el paciente es portador de MP o DAI: interrogar y reprogramar.
Registrar todo el procedimiento en los registros de enfermera de la unidad. Una

vez decidida el alta, retirar oxigenoterapia, va perifrica y monitorizacin.
Comprobar los conocimientos del paciente sobre el tratamiento y las recomendaciones a seguir al alta hospitalaria.
13.5.3 Educacin sanitaria. Recomendaciones al alta
El procedimiento se ha realizado bajo sedacin profunda, por lo que no debe

conducir vehculos o manejar maquinaria potencialmente peligrosa, al menos
durante las seis horas posteriores a su finalizacin.
Como la arritmia puede reaparecer, el paciente debe evitar las causas que la
puedan precipitar, como la ingesta de alcohol o excitantes (caf, tabaco, t, etc.),
se le recomendar que evite su consumo.
Reforzar la importancia en la toma de anticoagulantes durante el tiempo prescrito.

Y debe continuar con el mismo tratamiento hasta la consulta con su cardilogo.
Si se han producido quemaduras, deber aplicarse una crema emoliente o crema para quemaduras, como la sulfadiazina argntica. Las molestias pueden durar 2 3 das y suelen ser leves.
Debe acudir a su cardilogo para revisin.
RESUMEN
Mtodo utilizado para revertir un ritmo cardiaco anormal a ritmo sinusal. La cardioversin se puede realizar con frmacos (CVF) o bien mediante una descarga elctrica (CVE). La CVE externa o transtorcica es actualmente el mtodo estndar.
Mecanismo de actuacin. Aplicacin de una descarga de corriente continua en
el trax del paciente, capaz de interrumpir una actividad elctrica anormal. Esta
descarga se administra de forma SINCRONIZADA con la onda R (durante la
sstole). Objetivo: evitar que la descarga coincida con la repolarizacin ventricular
(onda T) pudiendo causar una fibrilacin o taquicardia ventricular.
Tipos de CVE segn la urgencia de la demanda: CVE Urgente/CVE programada
o electiva.
CVE electiva ambulatoria de la FA: Es uno de los procedimientos que se realiza
con mayor frecuencia en el laboratorio de EEF.
Recomendaciones tcnicas
Factores individuales a tener en cuenta
Material: palas/electrodos autoad- Impedancia transtorcica.

Mejorar el contacto de los electrodos
hesivos.
contra la piel:
Posicin: Son vlidas las posiciones
o Presionar las palas fuertemente
anterolateral / anteroposterior.
contra el trax.
Tamao de las palas: de 8 a 12 cm.
o Considerar el rasurado del vello.
Forma de onda de energa utilio Utilizar gel conductor.
zada: Bifsica.
o Suministrar la descarga al final
Cantidad de energa suminisde la espiracin.
trada:
Estado clnico general del paciente.
Onda Bifsica
Duracin de la arritmia: CRONICIDAD.
E. inicial
120 a 150 J
Tipo de Arritmia.
Descargas Aplicar la energa de
forma progresiva.
siguientes
Puntos a recordar:
9 Pacientes portadores de marcapasos /DAI: requieren precauciones especiales.
9 Considerar tromboprofilaxis pre y post cardioversin. INR debe estar entre
2 y 3.
9 Intoxicacin digitlica.- Contraindicacin absoluta para realizar una CVE.
9 Sedar adecuadamente al paciente antes de la CVE. La descarga elctrica es
dolorosa.
9 Activar la opcin sincrnica (modo SINC) SIEMPRE, antes de la CVE.
9 Las quemaduras se relacionan con la aplicacin de una mala tcnica. Son
prevenibles y por lo tanto, evitables.
Cardioversin /203
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14
DESFIBRILACIN
Encarnacin Arjona Muoz, Jess Burgos Mora y

Antonio Ramn Dvila Berrocal.
14.1 Introduccin
La cardiopata isqumica es la primera causa de muerte en el mundo. Un 60% de las
muertes por enfermedad coronaria debutan de forma sbita. La fibrilacin ventricular
(FV) es la arritmia responsable en casi el 85% de los paros cardiacos1. La desfibrilacin es
el nico tratamiento efectivo en el caso de una fibrilacin ventricular o de una taquicardia
ventricular sin pulso (TVSP). En ste captulo vamos a abordar los aspectos terico-tcnicos y los materiales necesarios para la desfibrilacin de arritmias ventriculares malignas.
14.2 Indicaciones y fundamentos de la desfibrilacin

La desfibrilacin es el tratamiento elctrico de la fibrilacin ventricular y de la
taquicardia ventricular sin pulso. Consiste en transmitir una cantidad de corriente
elctrica de suficiente magnitud a travs del msculo cardiaco, en situacin elctrica
y mecnica catica, con el objetivo de despolarizar simultneamente una masa crtica del mismo y conseguir, que el nodo sinusal reasuma el control del ritmo cardiaco;
es decir, con actividad elctrica organizada y presencia de pulso1.
Se define desfibrilacin exitosa2 como la ausencia de FV o TVSP a los cinco segundos de administrar la descarga elctrica. El objetivo final es la recuperacin de
la circulacin espontnea (RCE).
La desfibrilacin constituye uno de los algoritmos de actuacin ante una Parada

Cardiorrespiratoria (PCR), en la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP). Si bien, todos los algoritmos deben comenzar atendiendo el orden de la cadena de supervivencia establecidos por los Planes de Resucitacin.
La desfibrilacin cardiaca alcanza su importancia, en base a que los ritmos ms
frecuentes en el caso de PCR en adultos son la FV y la TVSP, y el tiempo que transcurre desde el momento en que se producen, hasta que desfibrilamos es fundamental
para lograr el xito de la misma. De tal manera, que cuanto ms corto sea ste tiempo, mayores sern las probabilidades de xito2 (figura 1).
Por cada minuto que se retrase la desfibrilacin, las posibilidades de supervivencia disminuyen hasta un 4% si se aplica RCP bsica, y hasta un 10% si no se aplica.
La desfibrilacin ocupa el tercer eslabn en la cadena de supervivencia (figura 2),
siendo fundamental haber realizado el primer y segundo eslabn para que sta sea
exitosa.
SUPERVIVENCIA Y TIEMPO DE DESFIBRILACIN
Supervivencia
80%
60%
40%
20%
0%
Tiempo (en minutos)

0
10
15
La supervivencia es inversamente proporcional al tiempo de desfibrilacin

Larsen MP, Elsenberg MS, Cummins Ro, Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-1658
Figura 1. Relacin entre supervivencia y tiempo de desfibrilacin.
Es muy importante, por tanto, reconocer la situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR), objetivando la prdida de conciencia y la ausencia de respiracin,
pidiendo ayuda y comenzando inmediatamente, a realizar compresiones torcicas de
calidad: al menos cien compresiones por minuto, deprimiendo el trax del paciente
1/3 de su dimetro anteroposterior. Se realiza con una secuencia de 30 compresiones
y 2 ventilaciones hasta la llegada del desfibrilador3.
Desfibrilacin /207
Figura 2. Cadena de supervivencia.
14.3 El desfibrilador. Tipos de desfibriladores

Es el aparato que utilizamos para realizar el tratamiento elctrico de la FV y
TVSP.
Bsicamente consta de:
Una fuente de energa como alimentacin (corriente directa o bateras).
Un condensador que puede cargarse de un nivel de energa determinado.
Palas o electrodos que se colocan sobre el trax para suministrar la descarga.
Los desfibriladores pueden ser:

1)
Semiautomticos (DESA).
2)
Manuales.
3)
Desfibriladores automticos implantables (DAI).
14.4 Tcnica de Desfibrilacin semiautomtica y manual

Desfibrilacin semiautomtica
Los desfibriladores semiautomticos disponen de una programacin inteligente,
que es similar a la de los desfibriladores automticos implantables (DAI). Para su utilizacin no es imprescindible el diagnstico clnico, ya que pueden detectar los ritmos
subsidiarios de desfibrilacin4. Son fciles de utilizar con mnimo entrenamiento, por
lo que permiten aplicar la desfibrilacin de forma precoz y por personal no sanitario.
La mayora de los DESA suministran una descarga de energa bifsica entre 150-300 J.
Los DESA se han adaptado a los protocolos del Plan Nacional y Europeo de
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica. Tambin, se empiezan a utilizar en el mbito
hospitalario mientras llega el equipo de reanimacin (figura 3).
Figura 3. Algoritmos de desfibrilacin externa semiautomtica (DESA) y soporte vital avanzado.
Desfibrilacin /209
Tcnica de la desfibrilacin con DESA
Conectar los electrodos al paciente.
No tocar al paciente mientras est analizando el ritmo.
Si detecta un ritmo desfibrilable nos lo indica, se carga y nos pide que apliquemos el choque. Cuando se realiza la descarga nadie debe tocar al paciente. Si
hay una fuente de oxgeno con la que estemos ventilando al paciente, se retirar
un metro en el momento del choque.
Se produce una contraccin brusca del trax, esto nos indica que la descarga se
ha suministrado.
Es fundamental que el masaje cardiaco se interrumpa lo menos posible, antes y

despus de la desfibrilacin.
Se continuar as, hasta la llegada de los equipos de RCP avanzada (4 eslabn

de la cadena de supervivencia).
Tambin se utiliza este algoritmo en el entorno hospitalario, de tal manera que
se pueda hacer RCP con DESA en zonas de mucha afluencia de pacientes (consultas,
rea de radiodiagnstico, etc.) mientras acude el equipo de reanimacin.
Desfibrilacin manual
Se realiza en la RCP avanzada y para ello se utiliza un desfibrilador externo estndar.
Es un aparato compacto y porttil. Consta de:
Pantalla de monitorizacin del ECG, bien a travs de electrodos de superficie, (seleccionando las derivaciones I, II y III), o a travs de palas (selector
en posicin P), aplicando stas sobre el trax del paciente.
Selector de derivacin.
Fuente de energa elctrica (red elctrica o batera).
Selector de energa graduable.
Interruptor de carga (localizado

en el aparato, en las palas o en
ambos).
Interruptor de descarga (en el

aparato o en las palas, situndose uno en cada pala, teniendo
que pulsar los dos a la vez para
dar el choque).
Condensador o acumulador de
energa.
Palas o electrodos de desfibrilacin.
1. Encender
2. Seleccionar
energa
3. Cargar
4. Descargar
Modo sincrnico
Modo DESA
Palas adulto
Figura 4. Desfibrilador externo.
Sincronizador (se utiliza cuando queremos hacer cardioversin y permite

que la descarga se efecte en el momento de mayor amplitud del QRS,
evitando as la fase vulnerable de la onda T).
Registro en papel.
Algunos desfibriladores manuales tambin pueden tener funcionamiento en

modo semiautomtico y funcin marcapasos.
Tcnica de la desfibrilacin manual
Despejar el trax del paciente.
Conectar el desfibrilador en forma asincrnica.
Aplicar gel conductor en las palas.
Comprobar el ritmo cardiaco en la pantalla de monitorizacin.
Seleccionar la energa del choque (200-300 J).
Pulsar el botn de carga.
Evitar que haya una atmsfera rica en O2 cerca de las palas del desfibrilador.
Esperar las seales visuales y acsticas, que nos indican la carga completa.
Presionar las palas con fuerza sobre el trax.
Volver a confirmar el ritmo cardiaco en el monitor.
Comprobar que nadie toca al paciente: aviso enrgico de descarga!
Pulsar simultneamente los dos botones de descarga.
La descarga queda comprobada por la sacudida brusca del trax.
Comprobar la existencia de ritmo sinusal; si la arritmia persiste, volver a descargar.
14.5. Tipos de energa

Hay que destacar que los desfibriladores actuales utilizan ondas bifsicas para
desfibrilar, antes se utilizaban ondas monofsicas.
La corriente en los desfibriladores bifsicos fluye en direccin positiva durante
un tiempo y despus en direccin negativa. La onda de corriente va y viene de una
pala a otra (figura 5).
Desfibrilacin /211
Figura 5. A: monofsica. B: bifsica.
14.6 Factores que afectan al xito de la desfibrilacin

Impedancia Transtorcica2
Se define como la resistencia al paso de corriente a travs del trax, cuanto mayor sea, menor ser el flujo de corriente. Por ello, la energa
del choque y la impedancia determinan la cantidad de corriente elctrica que llega al corazn.
Tal es as, que slo suele llegar un 5% de la energa que aplicamos al corazn (figura 6).
Para disminuir la impedancia en el choque
podemos actuar optimizando con las siguientes
recomendaciones:
Figura 6. Paso corriente a travs del

trax y corazn.
Rasurado del trax: permite un mejor

contacto entre las palas-electrodos y la piel del paciente.
Tamao de las palas-electrodos: la suma del rea de los electrodos debe

aproximarse a los 150 cms2.
Colocacin de las palaselectrodos: deben situarse de manera que la corriente fluya a travs de la mayor cantidad de masa crtica miocrdica (figura 7).
Figura 7. Posicin de parches y palas. A: postero-anterior. B: biaxilar. C: paraesternal derecha medio

axilar izquierda.
Fuerza de aplicacin de las palas

Se deben presionar con fuerza las palas contra el trax del paciente (fuerza ptima 8 Kg en adulto y 5 Kg en nios), consiguiendo as un buen contacto.
Agente conductor
Acta haciendo de interfase, facilita el paso de la corriente y reduce la impedancia.
No se debe usar gel de baja conductancia elctrica (por ejemplo, gel de ultrasonido).
Fase ventilatoria
Es mejor aplicar el choque en la fase espiratoria, cuando menos aire hay en los
pulmones.
14.7 Normas de seguridad durante la desfibrilacin

La tcnica de desfibrilacin debe llevarse a cabo sin riesgo para los miembros del
equipo de resucitacin. Esto se consigue siguiendo las siguientes recomendaciones:
Tener cuidado con los entornos o ropas hmedas.
Secar al paciente si procede antes de la desfibrilacin.
Si se puede, utilizar parches autoadhesivos.
No tocar el entorno del paciente durante la descarga.
La persona que administre la descarga debe asegurarse que todo el mundo

este alejado del paciente durante la desfibrilacin.
Utilizar guantes, aunque la proteccin que dan es limitada.
Si se est realizando ventilacin con baln resucitador, alejar la fuente de

O2 al menos 1 metro de las palas o parches de desfibrilacin.
Si el paciente est con ventilacin mecnica, dejar el sistema cerrado durante la desfibrilacin, vigilando que no haya fugas.

La aparicin de los DESA ha supuesto un gran avance, hasta el punto que su uso
mejora la supervivencia, debido a la rapidez con la que se puede aplicar la desfibrilacin por personal no entrenado, adaptndose a los protocolos existentes.
Tambin en el mbito hospitalario, ha supuesto un gran avance el uso de los
DESA. Esto obedece a que es mejor que mucha gente sepa hacer RCP bsica con
Desfibrilacin /213
DESA, teniendo como referencia una llamada al equipo especializado en RCP avanzada. Adems, a veces la muerte sbita se produce en reas del hospital (consultas, salas de
radiodiagnstico, etc.), donde el personal sanitario no est entrenado en RCP avanzada.
La aparicin de los desfibriladores bifsicos permite utilizar niveles menores de
energa, siendo su efectividad, como mnimo, similar a los monofsicos. Ha permitido disminuir el peso y el tamao de los desfibriladores.
Tambin, y desde el punto de vista de avance y progreso, tenemos que mencionar la aparicin de los desfibriladores automticos implantables (DAI). En el ao
2011 se implantaron de novo aproximadamente 3000 DAI5.
14.9 La desfibrilacin en las unidades de arritmias

Cuando nos referimos a la tcnica de desfibrilacin en las unidades de arritmias
y cardiologa intervencionista, debemos tener en cuenta dos consideraciones:
1 La importancia de prever qu pacientes tienen riesgo potencial de presentar
FV o TVSP. Siendo quiz ms propensos, aqullos a los que se les realizan un estudio
electrofisiolgico o ablacin por arritmias ventriculares. Tambin, aquellos pacientes
en los que su estado general est comprometido.
Es importante considerar el mtodo de valoracin recomendado por el Plan
Nacional de RCP, identificando y tratando a los pacientes en riesgo de PCR.
Concretamente, debemos conocer las principales causas de FV:
Sndromes coronarios agudos.
Cardiopatas con disfuncin ventricular severa.
Frmacos (antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, digoxina).
Canalopatas.
Acidosis metablica y alteraciones electrolticas.
2 La especial adaptacin de los protocolos en la ltima revisin (2010) para el

tratamiento de la FV o TVSP en las salas de este tipo. Cabe destacar que, ante un
paciente que sufre una FV o TVSP, se darn hasta tres choques seguidos si no se
resuelve, y a efectos de protocolo, estos tres choques valdrn como el primero del
algoritmo. Recoge esto el plan Nacional y Europeo de RCP cuando se trata de salas
de Hemodinmica, Electrofisiologa y Ciruga cardiaca.
Material y recursos necesarios
Recursos humanos:
Hacen falta por cada laboratorio un mdico, un enfermero y un auxiliar de clnica.
Recursos materiales:
Desfibrilador manual, con opcin a sincronizacin, preferiblemente bifsico.
Electrodos-parches de desfibrilacin.
Electrodos para monitorizacin estndar.
Material para mantenimiento de

va area y estimulacin temporal:
Guedel, bolsas de reanimacin
autohinchable, material de intubacin orotraqueal, sondas de
aspiracin, mascarillas de O2,
toma de O2, aspirador, sondas
de aspiracin, marcapasos externo (figura 8).
Figura 8. Material para mantenimiento de la

va area y estimulacin temporal.
Cuidados despus de una desfibrilacin

9
Tratar de tranquilizar al paciente y explicarle lo que ha sucedido.
Monitorizar las constantes vitales y la saturacin de O2.
Se pueden producir quemaduras de primer grado en la piel, que se tratarn de

forma inmediata, cubrindolas con una gasa humedecida en suero fisiolgico,
para posteriormente, aplicar crema hidratante y analgsicos si los precisa.
RESUMEN
Las muertes por cardiopata isqumica representan un problema de primera

magnitud para la salud pblica, siendo sta la primera causa de muerte en el
mundo.
La fibrilacin ventricular es la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria.
La desfibrilacin es el nico tratamiento efectivo en el caso de una fibrilacin
ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso.
En este captulo, hemos descrito el mecanismo de un desfibrilador, sus componentes y las diferentes modalidades de aparatos existentes. Se ha hecho especial
hincapi a la hora de explicar la tcnica a realizar, optimizndola y, obteniendo
as, los mejores resultados.
Los DESA han supuesto un avance considerable en la resolucin de la PCR
por FV, debido a su fcil manejo y no necesitar personal sanitario para su uso.
Desfibrilacin /215
14.10 Bibliografa
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15
TCNICAS DE
ABLACIN CARDIACA
M del Pilar Cabrerizo Sanz, Mara Herreros Gil,

Mara Lorenza Snchez Snchez,
Beatriz Cerrn Rodrguez,
Ana Cristina Ruiz-Navarro Zorzano y
Enrique Madrid Muoz.
15.1 Introduccin
Cuando hablamos de ablacin de las arritmias, nos referimos a la aplicacin mediante un catter especial, de alguna forma de energa (radiofrecuencia, fro, lser,
etc.), que produce una lesin controlada y localizada de una zona de tejido cardiaco
responsable de la formacin de dicha arritmia. Generalmente, antes de la ablacin
se realiza un estudio electrofisiolgico, para llegar al diagnstico definitivo de la arritmia a tratar. Es una tcnica curativa en un alto porcentaje de casos, llegando a ser
el tratamiento de primera eleccin en muchos pacientes con arritmias y con una
baja incidencia de complicaciones. En este captulo, queremos explicar las distintas
tcnicas de ablacin cardiaca, los avances en este campo y el papel de la enfermera
especializada en electrofisiologa, que desempea una importante labor en la preparacin, cuidados al paciente antes, durante y despus del procedimiento y en la
deteccin precoz de las posibles complicaciones.

La primera ablacin con catter fue realizada en 1982 y desde entonces es una
tcnica en permanente evolucin, que busca la mayor eficacia en el tratamiento de
las arritmias, intentando minimizar las posibles complicaciones asociadas.
El avance de esta especialidad cardiolgica, ha permitido disponer de laboratorios exclusivos para la realizacin de estudios electrofisiolgicos, ablacin de arritmias e implante de dispositivos de estimulacin cardiaca. Estos requieren una infraestructura especfica y una ubicacin cercana a una unidad de cuidados crticos
coronarios, quirfano de ciruga cardiaca y unidad de hemodinmica. Se necesita la
misma equipacin que para un estudio electrofisiolgico y adems, se debe disponer
de las fuentes ablacin.
Gracias al progreso tecnolgico en el campo de la electrofisiologa, disponemos
de sistemas de mapeo para la reconstruccin de la anatoma cardiaca (CARTO,
NavX y EP NAVIGATOR), que permiten realizar la ablacin de determinados
tipos de arritmias. Adems, han ido apareciendo sistemas robticos (sistema Amigo, sistema Sensei o de control por imanes Sterotaxis, Magnetec) para el manejo de los catteres, que permiten minimizar la exposicin a la radiacin y acortar
los tiempos del procedimiento4.
Se ha avanzado en la sofisticacin de los catteres, en 1988 Wittkampf sugiri
que la irrigacin con suero salino de la punta del catter, podra impedir el aumento
de la temperatura y permitira administrar una mayor energa al tejido5. Actualmente, disponemos de catteres con sensores de temperatura, puntas irrigadas y porosas,
puntas de oro, catteres que miden la presin que ejercen en el tejido a ablacionar,
catteres de crioablacin, etc.
En el campo de enfermera, hemos avanzado adquiriendo una mayor formacin
y en el aumento del nmero de profesionales en los laboratorios, segn el primer
registro de la SEC en 2001 haba una media de 1,5 0,5 enfermeras en sala por
centro6 y hoy el 83% de las salas tienen al menos a dos profesionales de enfermera
a tiempo completo7.
15.3 Fuentes de ablacin y navegadores en electrofisiologa

Los primeros tratamientos exitosos mediante ablacin en miocardio humano,
comenzaron al inicio de los aos 80, mediante descargas de corrientes directas (DC),
empleadas fundamentalmente en la ablacin del nodo aurculo-ventricular (NAV)2.
Actualmente, existen otras fuentes de energa aplicables al tratamiento de las arritmias, como son radiofrecuencia (RF), crioterapa, lser, microondas y ultrasonido.
Despus de la RF la ms extendida de ellas, es la crioablacin8.
Ablacin con Radiofrecuencia (RF)
La RF produce dao tisular irreversible, con lesiones demarcadas, focales y especficas, del tipo de una quemadura9. La extensin y profundidad depender del tipo
de catter utilizado (4mm, 8mm, irrigado). La energa elctrica parte del generador
de RF, va hasta la punta del catter y se trasforma en energa trmica en la interfase
electrodo-tejido, produciendo disecacin celular selectiva, lo atraviesa, llega a la placa y vuelve al generador, cerrndose as el circuito.
Tcnicas de Ablacin Cardiaca /219
En el mercado hay diferentes modelos de generadores de RF (Fig.1). Todos disponen de un medio de control de la energa administrada, segn temperatura o potencia.
Normalmente, realizamos control por temperatura, adems de la monitorizacin continua de los parmetros necesarios para la seguridad de la aplicacin de RF, que son:
TEMPERATURA
POTENCIA
IMPEDANCIA
TIEMPO
Debemos prestar especial atencin durante la ablacin, a la cada pronunciada

de la impedancia, que puede producir rotura miocrdica y taponamiento. A veces, se
forma un cogulo en la punta del catter, que se podra embolizar5.
Fig.1 Generador de radiofrecuencia

(foto gentileza de Medtronic).
Fig.2 Bomba de irrigacin.
Las empresas suelen recomendar el uso del catter de ablacin con su generador
de RF, pero es posible emplear distintos catteres con distintas fuentes, siempre que
se disponga del cable conector apropiado. Con la aparicin de los catteres de punta
irrigada aparecen las bombas de irrigacin (Fig.2), que van sincronizadas con la fuente de radiofrecuencia. Al iniciar la aplicacin, la fuente inicia su irrigacin de solucin
salina para evitar el calentamiento del tejido.
Ablacin con Crioablacin
La fuente es una consola (Fig.3), en la que se encuentra un
depsito de xido nitroso y los puertos de las conexiones, que a
travs de un cable elctrico y un tubo coaxial se unen al catter
baln. Esta consola controla el inflado del baln, la temperatura
y el tiempo de aplicacin. La tcnica consiste en la produccin
de muerte celular por congelacin en la interfase electrodo-tejido,
debido al cambio de xido nitroso lquido a gas, con temperaturas
de -75/-80C. Las ventajas respecto a la RF son mayor estabilidad
del catter, dao reversible hasta -50C, indolora y no retracti-
Fig. 3 Fuente de
crioablacin (Foto
por gentileza de
Medtronic).
bilidad del tejido lesionado. Sin embargo, las lesiones son menos profundas y en
consecuencia, se cree hay un nmero mayor de recurrencias de la arritmia tratada.
Su uso se extiende al tratamiento de las arritmias cercanas al sistema especfico de
conduccin y en la fibrilacin auricular, porque minimiza el riesgo de estenosis de las
venas pulmonares. Al final del procedimiento, se puede recuperar la informacin de
nmero de aplicaciones y los grficos de tiempo y temperatura.
Navegadores
Los navegadores para la reconstruccin tridimensional de las cmaras cardiacas,
adems de la reconstruccin anatmica, permiten la realizacin de mapas de activacin, voltaje, CFEs, propagacin e isocronas; de gran utilidad en el diagnstico y
tratamiento de arritmias complejas10.
El sistema CARTO (Biosense Webster, Johnson & Johnson) permite la

navegacin con una tecnologa basada en la creacin de campos electromagnticos, segn un principio de triangulacin (Fig.4), capaz de localizar
de manera muy precisa, un catter especfico dotado de tres bobinas.
Fig. 4 Tecnologa de triangulacin.
Fig. 5 Parches de Carto 3.
La versin ms reciente es CARTO 3, que combina con la tecnologa

antes descrita, la localizacin por corrientes de todos los catteres, gracias a
seis parches colocados en el trax del paciente (Fig.5).
Est formado por los siguientes componentes (Fig.6):
Location pad
Refpatch unit
Monitores
Caja conexin parches
PIU
Estacin de trabajo
El montaje tcnico y la preparacin del paciente es menos complejo que en

la versin anterior, CARTO XP.
El sistema ENSITE con sus dos modalidades NavX y Array (St. Jude
Medical) (Fig.7).
NavX localiza cualquier catter gracias

al campo elctrico generado por seis parches colocados en el trax del paciente y
al amplificador de ENSITE. Se crean
3 ejes ortogonales, cuyo centro es el corazn (de ah la importancia de colocar los
parches correctamente). Tambin necesita
una referencia elctrica, que puede ser un
electrodo dispersivo colocado en el abdomen, o un catter que no sea el de ablacin y que permanezca estable durante el
procedimiento.
(imagen cedida por Cordis).

Array genera un campo elctrico entre el
catter multielectrodo Array (MEA) y un
parche abdominal. Es capaz de representar hasta 3000 seales unipolares en un solo latido, y est indicado especialmente para taquicardias no
sostenidas o mal toleradas.
Fig. 6 Componentes CARTO 3
Fig. 7 Componentes de la ltima versin de ENSITE, Velocity. (imagen cedida por St.Jude).
PIU: Amplificador
NavLink
GenConect
RecordConnect
ArrayLink
Estacin de trabajo
Monitores
Est desarrollado segn un cdigo de colores que simplifica el montaje.

Ambos navegadores tienen la capacidad de integrar imgenes de resonancia magntica o tomografa axial computadorizada (TAC).
Por ltimo, Philips ha desarrollado una alternativa a estos sistemas de navegacin electro-magnticos, sobre todo para aquellos catteres que no son
compatibles con estos sistemas descritos.
EP Navigator. Es un navegador que visualiza en tiempo real y en una

sola imagen la anatoma cardiaca en tres dimensiones y los catteres.
Permite confirmar la posicin de stos con respecto a la anatoma del

paciente y es til para guiarlos cuando se realiza una ablacin de venas
pulmonares u otra tcnica.
3D-ATG. Emplea la superposicin de un TAC o una

angiografa
tridimensional (3D-ATG) con la fluoroscopia en tiempo real.
(Software dentro del propio
equipo de RX) (Fig.8). Por
el momento, la 3D-ATG,
queda circunscrita a la aurcula izquierda. La angioFig. 8 EP navegator.
grafa rotacional frente al
TAC, tiene la ventaja de
emitir menos radiacin y se obtiene en el momento de la ablacin,
por lo que hay menos variaciones en la reconstruccin obtenida, pero,
para que la angiografa sea de buena calidad, hay que utilizar contraste
yodado, adenosina o estimulacin ventricular rpida para eliminar la
succin de contraste por la contraccin ventricular, y habr individuos
que debern ser excluidos del uso de esta tcnica, al igual que los pacientes obesos, por la dificultad del arco para hacer su rotacin de 240.
15.4 Indicaciones y contraindicaciones

Actualmente, todas las taquicardias son potencialmente tratables11. La indicacin
de una ablacin en un paciente concreto, depender de su situacin clnica, del tipo de
arritmia, de la frecuencia con que aparece y de las repercusiones en su calidad de vida.

El paciente debe estar adecuadamente informado antes de la realizacin del
procedimiento, por el mdico y el profesional de enfermera que le atendern.
Respecto al paciente:
A su llegada al laboratorio nos debemos presentar y realizar la entrevista

inicial.
Confirmar que ha ledo, entendido y firmado los consentimientos informados entregados por su mdico.
Debe estar en ayunas de 6-8 horas antes del procedimiento.
Hay que preguntar las posibles alergias a medicamentos o alimentos.
Comprobar si ha suspendido la medicacin antiarrtmica (por ejemplo el

sotalol, propranolol, atenolol, etc.) y cunto tiempo lleva sin tomarla.
Realizar control de la coagulacin, si tomaba anticoagulacin oral y se ha

suspendido, y en el caso, de usar terapia puente de anticoagulacin (sintrom
por heparina de bajo peso molecular o heparina sdica IV en bomba, en
los pacientes valvulares).
Pesar y tallar al paciente para calcular las dosis de medicacin.
Ecografa transesofgica cuando se va a realizar ablacin de flutter o fibrilacin auricular, para confirmar la ausencia de trombos en la orejuela o en su
defecto, comprobar que han estado correctamente anticoagulados durante
el ltimo mes.
En algunos casos de taquicardia auricular, es necesario tener un TAC o

Resonancia Magntica cardiaca, para la reconstruccin de las aurculas con
los navegadores, ya que a veces, son ablaciones difciles y es necesario mapear ambas aurculas.
Registrar siempre un electrocardiograma inicial, para saber en qu ritmo

se encuentra el paciente al llegar a la sala y anotar las constantes vitales al
inicio de procedimiento.
Respecto a la sala y al material:
Confirmar que disponemos del material necesario para la realizacin de

la ablacin (catter especfico, material fungible necesario, etc.) y todos los
sistemas necesarios (navegadores, rayo, estimulador, fuente de radiofrecuencia, aspirador, etc.), y comprobar el desfibrilador externo.
15.6 Cuidados de enfermera durante el procedimiento

Este apartado lo dividiremos en dos partes, cuidados generales y cuidados especficos en funcin de la arritmia a tratar.
15.6.1 Cuidados generales
Control del paciente:
Monitorizar de forma continua el ECG de 12 derivaciones, la tensin arterial no invasiva y la saturacin de oxgeno.
Confirmar que el paciente tiene puestos los parches del desfibrilador externo, para poder desfibrilar sin demora, si se induce arritmia.
Comprobar la sueroterapia y que los sueros de lavado heparinizados estn

conectados a los introductores, para evitar que pase aire al torrente sanguneo.
Si el paciente no est sedado o anestesiado, intentar que est lo ms cmodo

posible e ir informndole de la evolucin del procedimiento.
Colaborar con el anestesista, en los procedimientos que dispongamos de l.
Si es necesario, en algunas ablaciones administraremos analgesia.
En caso de necesitar la administracin de heparina, segn el tipo de ablacin (por ejemplo, en las vas accesorias izquierdas), realizar controles de
coagulacin (ACT), para optimizar los niveles de anticoagulacin segn
protocolo de cada centro.
Vigilar durante la ablacin los cambios de impedancia, temperatura y potencia del catter.
Control del ritmo cardiaco, si se produjera bloqueo de la conduccin, habr

que estimular.
Vigilar que se respeten las condiciones de asepsia durante todo el procedimiento.
Control de la sala y el material:
Vigilar que durante la ablacin, la fuente de radiofrecuencia y la bomba de

irrigacin (si se usa) funcionan correctamente.
Prestar atencin a los sistemas de navegacin, para comprobar la efectividad del tratamiento y posicionamiento de los catteres durante las aplicaciones.
Si se induce arritmia subsidiaria de tratar, preparar el desfibrilador externo.
Manejar el estimulador y navegador, en caso necesario.
Poner en las pantallas del equipo radiolgico las imgenes grabadas, para
tener las mejores proyecciones de la zona a tratar.
15.6.2 Cuidados especficos segn la arritmia:

A) Taquicardia intranodal (TIN):
El objetivo de la ablacin de la taquicardia intranodal es ablacionar la va lenta,
por presentar altas tasas de xito y mnimas complicaciones.
Preparar el catter de ablacin convencional o irrigado segn cada centro.
Tener las placas adhesivas del desfibrilador externo en el paciente, por si

hiciera falta su uso como marcapasos externo.
Preparar un marcapasos transitorio, por si hiciera falta implantarlo si se

produce bloqueo del nodo AV.
Programar los parmetros en la fuente de radiofrecuencia, normalmente, se

suele aplicar con 60-65 C y 50 W con la fuente de radiofrecuencia Stockert
(Cordis) y 55 C y 50 W con la fuente Atakert (Medtronic).
Preparar la medicacin necesaria para comprobar el xito de la ablacin

(Aleudrina). Son predictores de xito el cese de la taquicardia, la aparicin
de ritmos de la unin y/o la desaparicin de la conduccin por la va lenta.
En aquellos casos que se pueda intuir bloqueo de la conduccin, preparar

crioablacin, la consola y el material fungible necesario: catter Freezor
Xtra punta de 7 Fr y 6 mm (Medtronic), cable umbilical elctrico y cable
coaxial y la caja de registro de la seal del catter al polgrafo (si se dispone
de esta fuente de ablacin).
B) Flutter auricular comn:

El objetivo de la ablacin del flutter comn es el bloqueo bidireccional de istmo
cavo tricuspdeo (ICT).
Preparar el catter de ablacin convencional o irrigado segn cada centro.
Programar los parmetros, 58 C y 100 W con la fuente Stockert (Cordis) y

60 C y 120 W con la fuente Maestro 3000 (Boston).
El xito de la ablacin, se realiza comprobando que el istmo ha quedado

bloqueado y que no se puede inducir de nuevo la arritmia, se suele esperar
unos minutos tras la ablacin, para comprobar que la quemadura ha sido
efectiva y no recurre la arritmia.
C) Taquicardia auricular (T.A):
Preparar el material necesario: parches de referencia del navegador, catter

necesario (normalmente irrigado), con las tubuladuras estriles de la bomba
de irrigacin.
Procesar la resonancia magntica, con las aurculas preparadas para su

transposicin en el mapa reconstruido con el navegador.
Programar los parmetros de aplicacin: 45C y 30-40 W (con la fuente de

Stockert, Cordis).
Tener preparado un sistema de presin, por si hubiera que entrar en la aurcula izquierda, y el material necesario para realizar la puncin transeptal
(vaina y aguja).
D) Vas accesorias:
Preparar el catter de ablacin, normalmente un catter de 4 mm con punta no irrigada y con torque (Celsius, Cordis Webster o Mariner Medtronic y si hay alguno de St Jude).
Preparar los parmetros de aplicacin: 65C y 50 W (con catter convencional 4 mm) o 45C y 30-40W (con catter irrigado).
Tener preparado un suero presurizado heparinizado, por si la va es izquierda y el abordaje se realiza a travs de la arteria femoral, para tener lavado y
monitorizar la presin arterial.
Hay casos, que la va est muy cerca de estructuras que si son daadas,
pueden suponer un riesgo para la conduccin elctrica (haz de His). En
estos, la ablacin se puede realizar mediante crioblacin. Esta tcnica permite la realizacin de un criomapping de la zona a ablacionar aplicando
temperaturas de 30 C hasta un mximo de 60 segundos, lesiones que son
reversibles, en caso que se dae el sistema especfico de conduccin. Si se
localiza un rea que no produce bloqueo de la conduccin, se podra pasar
del criomapping a crioablacin, aplicando temperaturas hasta de 80C,
en 2 aplicaciones por lo menos de 240 segundos y realizar as, la ablacin
efectiva de la va.
E) Fibrilacin auricular (F.A):

E.1) Ablacin con radiofrecuencia: La fibrilacin auricular es la arritmia supraventricular ms comn, se caracteriza por la contraccin catica y desordenada
de las aurculas11. La ablacin percutnea de la fibrilacin auricular es una
tcnica cada vez ms desarrollada, con una incidencia de complicaciones
que ha disminuido en los ltimos aos y debe ser considerada a la hora de
tratar a pacientes con FA7,12,13.
La ablacin de los focos ectpicos causantes de FA, tiene una tasa de xito
a largo plazo del 66%, pero cuando se aslan las cuatro venas pulmonares,
el xito aumenta hasta el 93%14. En la actualidad, se acepta el aislamiento elctrico de las venas en todos los pacientes (ablacin circunferencial).
Cuanto ms proximal (antral) se realiza la ablacin, mayor cantidad de tejido potencialmente arritmognico queda aislado15 y menor es el riesgo de
estenosis de la vena. En algunos casos, adems se realizan lneas de ablacin
en la aurcula izquierda, el istmo mitral (anillo mitral y vena pulmonar inferior izquierda), se asla la vena cava superior o el seno coronario16.
El procedimiento de ablacin, puede realizarse tanto en FA como en ritmo
sinusal (Fig.9). Para valorar el aislamiento elctrico de las venas o estructuras cardiacas ablacionadas, es posible se realice cardioversin elctrica (si el
paciente est en FA) o inyeccin de Adenosina (para producir BAV), adems
de la estimulacin elctrica y ver si se reinicia la FA y donde15.
Fig.9 Registro de catteres: ablacin y lasso en

vena pulmonar y orbiter en seno coronario.
Fig.10 CARTO 3: imagen de RM y VVPP con

los puntos de ablacin.
El uso de los sistemas de navegacin no fluoroscpica, son tiles para recontruir la anatoma de la aurcula izquierda y fusionarla con otras pruebas
de imagen, como TAC o RM (Fig.10). La ecografa intracardiaca permite facilitar la tcnica de puncin transeptal (Fig.11), y la venografia de las
venas pulmonares durante el procedimiento (Fig.12), sirve de ayuda en la
manipulacin del catter de ablacin, para localizar el ostium y cuantificar
el tamao de las venas, as como, poner de manifiesto posibles estenosis
previas12.
Fig. 11 Puncin transeptal realizada

con ecografa intracardiaca.
Fig. 12 Venografa de las venas pulmonares.
Material especfico para ablacin de F.A. con sistemas de navegacin (carto

/navex):
Parches: RDF y CARTO.
Introductores femorales: 1 (6F), 2 (8F).
Catter para seno coronario (Orbiter o Dynamic/ Bard, Inquiry/

St.Jude Medical) y conexin a polgrafo.
Catter de ablacin Navistar Thermocool con sus correspondientes

conexiones y sistema de irrigacin.
Catter circular Lasso (15/20/2515) y conexin a polgrafo y/o

CARTO.
Catter de ECO (Acunav).
Pigtail 6F.
Vaina introductor larga para la aguja de puncin transeptal.
Tcnica de ablacin.
Tras infiltrar el anestsico local, se canalizar la vena femoral y se colocan tres introductores, uno 6F y dos 8F; se conectan los sistemas de
lavado en los introductores 8F (suero salino +2ui de Hep.Na/cc.).
Una vez colocado el catter de diagnstico en el seno coronario, a travs del introductor 6F, lo conectamos al polgrafo para registro.
En algunas unidades utilizan catter de ECO intracardiaco a travs del

introductor 8F.
Se realiza intercambio del otro introductor 8F, por la vaina para la puncin
transeptal SL1 (8,5F), se introduce la aguja BRK y se realiza la puncin.
Administrar Heparina Na 140 mg/Kg17 y realizar control de ACT segn protocolo de cada unidad.
Con la vaina en la aurcula izquierda (AI), se introduce el catter Pigtail

para realizar venografa de venas pulmonares, con inyeccin manual
de contraste yodado (estas imgenes se graban y se tienen como referencia durante la ablacin).
Si se ha utilizado el catter de ECO retirarlo y se introduce el catter

de ablacin (Navistar irrigado), conectado a la bomba de irrigacin,
purgado e irrigando de forma continua suero salino 1000cc+ 2000 ui
Hep. Na (2 ml/min), verificamos conexin a CARTO, fuente de radiofrecuencia y polgrafo.
Retirado el catter Pigtail, se introduce el catter circular Lasso a travs

de la vaina, y se conecta al polgrafo y/o CARTO.
Se comprobarn los registros obtenidos con los catteres diagnsticos y

de ablacin, para comenzar el aislamiento de las VVPP.
El TAC o RM de AI se integrar en el sistema de navegacin CARTO

3, se ajustarn los registros elctricos y el navegador para la adquisicin de la anatoma y los puntos de ablacin.
Programar los parmetros de radiofrecuencia (RDF) en Stokert: potencia 30/35W, temperatura 45C, tiempo de aplicacin y velocidad de
irrigacin (15/30ml/min).
Durante el procedimiento, se comprobar la efectividad de las aplicaciones de RDF, mediante estimulacin con los diferentes catteres (es
posible, sea necesario revertir la FA mediante CVE e incluso poner
Adenosina IV).
E.2) Ablacin con crioterapia.

La crioablacin de las venas pulmonares con catter baln, se emplea para
la desconexin elctrica de las venas pulmonares. Es una tcnica compleja,
que se realiza a travs de un cateterismo percutneo y mediante puncin
transeptal, para progresar los catteres hasta la aurcula izquierda, y situarlos en el ostium de las venas pulmonares, para realizar la desconexin elctrica por congelacin del tejido circundante al baln.
Material especfico para ablacin con crioterapia.
Introductores venosos: 8 F ,14 F (dilatadores de: 12F, 14F) y vaina SLO

8,5F 1.
Introductor Flexcath (Medtronic).
Gua de 0,32 de 260 cm. Amplaz ultra Stifft.
Aguja de Bronckenbrough para transeptal BRK1 (71 cm).
Modulo de presin y sistemas de gotero con alargaderas.
Manifold con SF a presin y contraste.
Gua catter Achieve (Medtronic) 8 polos.
Catter de ablacin irrigado de navegacin, si se va utilizar este sistema

como ayuda al manejo en la aurcula izquierda.
1 llave de tres pasos y llave en Y.
Tcnica de crioablacin.
El abordaje se hace por vena femoral en ambas ingles (Fig.13).
Se pondr un introductor 8F en
la vena femoral derecha (VFD)
y un introductor 14F en la vena
femoral izquierda (VFI), a este
introductor se conecta un sistema de goteo presurizado, con
una alargadera y una llave de tres
pasos, para realizar controles de
ACT.
Canalizadas ambas venas feFig.13 Abordaje ambas ingles.
morales, iniciamos anticoagulacin con heparina sdica al 1%, 120 UI iv por kilo de peso.
Para pasar el septo interauricular, a travs de introductor 14F en VFI,

se progresa el catter de ECO hasta la aurcula derecha, para visualizar
el foramen oval un catter de ablacin en la zona del HIS, para hacer
la puncin por referencia anatmica.
En la VFD se cambia el introductor venoso 8 F por el introductor SL0

para realizar la puncin transeptal.
Se introduce la aguja de transeptal (BRK1) por el introductor SL0 (presin conectada a BRK) y se realizar la puncin, se comprueba que ha
sido certera, se retira la aguja y el fiador.
Se avanza la gua Amplaz a la aurcula izquierda, se retira la vaina

SLO y se cambia por la vaina Flexcath, una vez llegue a la AI se retirar la gua. La vaina Flexcath se lava y conecta a lavado continuo.
Se iniciar la perfusin continua con heparina sdica, para mantener

ACT: > 300.
Se introduce el catter baln Articfront Advance con la gua catter

Achieve de 8 polos, por la vaina Flexcath a travs de la VFD.
En la VFI por el introductor 14F, se pasa la vaina

SLO que se ha usado para
la puncin y se pone lavado
con fisiolgico heparinizado, a travs de dicha vaina,
se progresa el catter de
ablacin, para poder estimular el nervio frnico.
La gua del catter, se va introduciendo en cada vena

pulmonar y por ella, el baln al ostium de la vena. Se
Fig.14 Baln ocluyendo una vena pulmonar.
infla el baln y se ocluye
sta (Fig.14) -> con el manifold se administra contraste yodado al 50% con suero fisiolgico, ste
est unido al baln a travs de la llave en Y -> por su luz interna, pasa
la inyeccin de contraste que sale por la punta del catter baln e informa del grado de oclusin -> se realiza lavado de la vena pulmonar
y el catter con suero fisiolgico por este mismo sistema -> se procede
a la ablacin (enfriamiento) 4 5 minutos. Debemos estar atentos al
correcto funcionamiento de la consola de crioablacin.
En las venas pulmonares derechas se repiten los mismos pasos y hay que
tener en cuenta la estimulacin frnica; para comprobar que no se lesiona el
nervio frnico, vigilaremos la contraccin abdominal producida por estimulacin programada.
Una vez termina la ablacin de las venas pulmonares, se comprobar

la desconexin elctrica. Se chequean los potenciales en VVPP con la
gua catter Achieve, a travs de Flexcath (VFD), se estimula con el
catter de ablacin para comprobar el aislamiento bidireccional de las
venas pulmonares y confirmar la desconexin, algunos grupos, utilizan
un catter orbital de 14 polos para asegurar que se ha producido la
desconexin. Se realizar la ablacin con catter irrigado de radiofrecuencia, si lo precisa.
Una vez aisladas las VVPP se suspende la heparina y se cambia

Flexcath por un introductor 14F en la vena femoral derecha.
Se concluir el estudio en la consola de crioablacin, para guardar los

datos obtenidos y preparar los cuidados posteriores al procedimiento.
F) Taquicardias Ventriculares (TV):

Para planificar un tratamiento eficaz se requiere una identificacin adecuada del
tipo de TV (mediante EEF, clnica del paciente, estudios complementarios, etc.).
Los pacientes con TV de origen isqumico tienen mayor riesgo de mortalidad,
sobretodo, si tienen la funcin ventricular deprimida o presentan TV inestables.
En estos casos, la prevencin de la muerte sbita mediante un DAI es la opcin

teraputica ms adecuada. En pacientes portadores de DAI, la ablacin puede
ayudar a disminuir el nmero de descargas, en situaciones, como TV incesantes
o tormentas arrtmicas.
En TV ms estables y con fraccin
de eyeccin conservada, la ablacin
debe ser considerada una alternativa, ante la falta de eficacia del tratamiento farmacolgico y su posible
toxicidad18.
La ablacin ha experimentado mejoras notables, se han incorporado
nuevas tecnologas como la R.M,
el mapeo electroanatmico, los catteres irrigados y, en especial, la
Fig. 15 Reconstruccin ablacin epicrdica.
evolucin del abordaje epicrdico
(Fig.15), que aumentan las posibilidades de xito19.
La ablacin con catter de las TV est indicada en:
TVMS sintomtica (tratada por DAI, recurrente a pesar de tratamiento

antiarrtmico o cuando ste no sea tolerado por el paciente).
Tormenta arrtmica.
Extrasstoles ventriculares, TV no sostenidas o TV que produzcan disfuncin ventricular.
TV reentrada rama-rama.
TV recurrente polimrfica o FV refractaria a tratamiento antiarrtmico y

susceptible de ablacin.
Las posibles contraindicaciones al procedimiento son:
Trombo mvil ventricular.
Extrasstoles ventriculares y/o TVNS que no sea la causa de disfuncin

ventricular.
TV debida a causas reversibles, por ejemplo: isquemia aguda o hiperpotasemia.
El abordaje epicrdico est indicado en:
Intento fallido de ablacin endocrdica.
Imposibilidad de acceso a VI y TV con morfologa de QRS sugestiva de

origen epicrdico.
TV idioptica del TSVI (QRS sugestivo epicrdico).
TV con ECG sugestivo de origen epicrdico.
Los cuidados de enfermera durante el procedimiento son:
Vigilancia de las constantes vitales (FC, TA, Saturacin de O2 y ritmo cardiaco) y durante la ablacin, prestar especial atencin a los casos de TV mal
tolerada, para anticiparnos a cualquier cambio o complicacin.
Atencin continua a la aparicin de signos de taponamiento cardiaco, estar

atentos ante el sonido de pop, que significara posible rotura de la pared
ventricular por excesivo calentamiento del tejido.
Control de la irrigacin en pericardio, realizaremos balance del suero del

catter de irrigacin, para evitar taponamiento por exceso de lquido en
espacio pericrdico.
15.7 Cuidados de enfermera posteriores al procedimiento
Retirar los introductores, si los tiempos de coagulacin son adecuados.
Realizar la compresin necesaria y la aplicacin de un apsito (punciones venosas) o un vendaje compresivo (punciones arteriales o con heparina).
Registrar el electrocardiograma al finalizar y anotar en la hoja de enfermera las

constantes de salida (TA, FC, Saturacin de O2 y ritmo cardiaco).
Administrar la medicacin necesaria, si hay molestias en la zona de aplicacin

o en la zona de puncin.
Pasar al paciente a su cama o camilla teniendo en cuenta las precauciones en

la zona de puncin. No debe doblar la pierna ni hacer fuerza con el abdomen.
Explicar los cuidados que debe tener en las horas siguientes al procedimiento:
no puede movilizar la pierna donde se ha realizado la puncin durante 6 horas
(si la puncin es venosa) u 12 horas (en caso, de puncin arterial).
Si notara dolor intenso en la ingle o sensacin de sangrado, deber avisar a la

enfermera de la planta para la revisin de la zona.
Si se le ha administrado anestesia general o sedacin, deber estar en ayunas el

tiempo que se estime por parte de anestesia (normalmente, de 3 a 6 horas).
Avisaremos a los familiares que ha finalizado el procedimiento y podrn pasar a

la sala de cuidados intermedios.
15.8 Posibles complicaciones

La ablacin cardiaca percutnea bajo radiofrecuencia o crioterapia, es un procedimiento invasivo complejo y sujeto a complicaciones. En general, la aparicin de
complicaciones de moderada o severa gravedad en las fases aguda y/o subaguda se
sita alrededor del 4-6%. Situando en el extremo, la muerte intraprocedimiento con
una media estadstica de 1/1000-1/200020-22. Por su frecuencia, gravedad y/o especificidad en la ablacin destacan20-27:
1.
Complicaciones en los accesos vasculares, su incidencia vara entre un 0 y un 10%;

por puncin en vena y arteria con dao vascular (pseudoaneurismas y fstulas atriovenosas), hemorragias, hematomas con o sin represamiento de
sangre, cogulos, trombos y tromboflebitis.
2.
Derrame pericrdico debido al proceso irritativo secundario a la aplicacin de

la radiofrecuencia, ocasionalmente por perforacin del pericardio con el
catter y se asocia a molestias torcicas.
3.
Taponamiento cardiaco como resultado de la puncin transeptal, puede presentarse tambin de forma diferida, por efecto de la hipotensin arterial. Fcil de
detectar por la reduccin o disminucin del movimiento de la silueta cardiaca
en la fluoroscopia; es conveniente la evaluacin del riesgo embolgeno y el soporte de un equipo de ciruga cardiaca. Su incidencia se sita sobre el 2-3%.
4.
Reaccin vasovagal por dolor, algunos paciente notan la progresin del catter
que llega a producir estas manifestaciones.
5.
Fstula esofgica por yuxtaposicin de la pared esofgica en nexo a la pared del

pericardio y de las venas pulmonares, especialmente las izquierdas, en la zona
donde se aplica la radiofrecuencia, pudiendo producir lesin trmica esofgica (suelen ser lesiones diferidas que debutan de 2 a 4 semanas despus del
procedimiento), se manifiestan como perforacin esofagomediastnica o fstula atrioesofgica. La incidencia se estima en el 0,05 % de los procedimientos.
6.
Accidentes emblicos con una incidencia variable, entre un 0-7% dependiendo

de las series y de la manipulacin y maniobrabilidad de los catteres. Es
excepcional, la formacin de embolia por burbujas de aire a travs de las
vainas de perfusin y del catter de irrigacin. Si el paciente esta consciente,
presentar dolor de tipo anginoso y en el ECG se ver un ascenso de ST.
7.
Estenosis de venas pulmonares, complicacin cada vez menos frecuente y con

rara incidencia estadstica (inferior al 1%), por la mejora de la tcnica de
ablacin de la fibrilacin auricular. Los sntomas ms frecuentes son disnea,
hemoptisis y dolor torcico, siendo los mtodos de discriminacin diagnstica el TAC y la resonancia magntica.
8.
Lesiones valvulares, especialmente por atrapamiento del catter entre las cuerdas de la vlvula mitral. Ante la dificultad de retirada del catter y riesgo
de ruptura mitral, se debe disponer del soporte de un equipo de ciruga
cardiaca. La incidencia se sita en el 0,25 %.
9.
Puncin artica inadvertida durante la maniobra de abordaje transeptal, existe

el riesgo de derrame y taponamiento, pero con la retirada de la aguja y la
suspensin del procedimiento suele ser suficiente para solventar la situacin.
10. Rotura del seno coronario es una complicacin excepcional, derivada de la manipulacin retrgrada del catter, siendo necesario disponer de un equipo
de ciruga cardiaca.
11. Arritmias.
a)
La aparicin de taquicardia auricular izquierda tras la ablacin de la

fibrilacin auricular se considera una complicacin del procedimiento,
salvo en aquellos pacientes con FA persistente o permanente, que se
considera un primer paso hacia la resolucin.
b) Taquicardia ventricular o Fibrilacin ventricular, apareciendo de forma refleja durante la ablacin de taquicardias ventriculares.
c)
Bloqueo aurculo-ventricular (BAV), trs la ablacin del nodo AV.
12. Lesin del nervio frnico, muy infrecuente y debida principalmente a aplicaciones con crioablacin, en la vena cava superior y en el ostium de la vena
pulmonar superior derecha.
13. Fiebre por el carcter agresivo de la intervencin, puede aparecer febrcula
en las horas posteriores y suele ser un signo inflamatorio inespecfico. El
mantenimiento de la febrcula con la aparicin de picos febriles y/o fiebre,
es considerada una complicacin que requiere estudio y en especial, descartar una fstula atrioesofgica o esofgica-mediastnica.
14. Endocarditis, es infrecuente, menos del 0,5% de los procedimientos, generalmente subsidiarias a pericarditis, por presencia de trombos antiguos, y/o
infecciones bacterianas valvulares.
15.9 Educacin sanitaria. Recomendaciones al alta. Autocuidados

Se instruir al paciente y familiares o cuidadores, sobre las pautas a seguir en
cuanto a la movilizacin y respecto a la posible aparicin de signos o sntomas de
complicaciones vasculares.
En funcin de la va de abordaje, se recomiendan las siguientes pautas28-30:
Puncin femoral:
Reposo absoluto en decbito supino durante 6 horas (si la puncin ha sido
venosa) y 8-12 horas (si la puncin ha sido arterial), despus se permitir el
movimiento en cama, evitando esfuerzos bruscos. Iniciar la deambulacin
pasadas 12 horas, previa retirada del vendaje compresivo y examen de la
zona de puncin inguinal
Puncin humeral o radial:

Inmovilizacin del miembro afecto entre 4 a 6 horas, no debiendo realizar
esfuerzos entre las 24 y 48 horas posteriores, coger pesos ni movimientos
forzados de la articulacin del codo o de la mueca. Es posible, que se produzca una leve hinchazn de la mano (en el caso del abordaje radial), para
evitarlo, se recomendar mantener el brazo en cabestrillo, intentado mantener la articulacin de la mano por encima del nivel del codo e incentivando
la movilizacin de los dedos.
En el caso de cateterismos ambulatorios por va venosa femoral, se debe

actuar siguiendo el siguiente protocolo de autocuidado:
En las 24 horas siguientes se recomienda:

1.
Al llegar a su domicilio debe permanecer en cama en lugar de sentado,

permitiendo la deambulacin restringida, para las actividades bsicas
de la vida diaria.
2.
Para realizar esfuerzos fisiolgicos en el pecho y el abdomen (toser, suspirar, reir, estornudar, orinar, defecar, etc.), se comprimir con la mano
en el margen inguinal de la zona de puncin.
3.
Se retirar el vendaje compresivo el da posterior al procedimiento. Se

instruir al paciente que lo moje en la ducha con agua tibia y jabn, para
retirarlo despus. Si tuviera problemas de visin, estabilidad o riesgo de
cadas, acudir a su centro de salud para la retirada del mismo.
En los 3 das posteriores se recomienda:

1.
No realizar esfuerzos (coger peso, evitar estreimiento, comidas copiosas, subir escaleras, bipedestacin prolongada, conducir, o manejo de
maquinaria o trabajos de bricolaje que entraen riesgo o peligro), debe
mantener reposo relativo e iniciar la deambulacin caminando en casa,
pequeos trayectos y cortos periodos de tiempo y si es posible, acompaado.
2.
La zona de puncin requiere higiene y limpieza, con un secado minucioso y la aplicacin de un antisptico durante 3 das.
En todos los casos e independientemente de la va de acceso y abordaje, deben

de realizarse las siguientes recomendaciones generales:
Antes de abandonar el hospital se informar al paciente de su alta hospitalaria y se le entregar un informe de alta mdica y de cuidados de enfermera, con la informacin sobre su intervencin, los cuidados realizados durante su estancia y se le indicar, los cuidados posteriores que debe realizar,
tratamiento y fecha de revisin.
En caso de presentar hematoma, inflamacin o dolor, deber acudir al centro hospitalario.
Si al realizar algn esfuerzo nota sensacin de falta de aire, dolor en el

pecho, brazo izquierdo, cuello, espalda, y/o zona abdominal, deber suspender dicha actividad y mantener la calma. Si persiste la sintomatologa
deber avisar al Servicio de Urgencias.
Instruir sobre la adopcin de un estilo de vida saludable, realizar ejercicio

fsico, control exhaustivo de la medicacin e importancia de acudir a consulta para revisin hasta el alta definitiva.
RESUMEN
Las tcnicas de ablacin cardiaca han supuesto un avance en el tratamiento

de las arritmias, siendo el tratamiento de primera eleccin en la mayor parte
de ellas.
Los avances en este campo, en sistemas de navegacin y en catteres cada vez
ms sofisticados, se han traducido en tratamientos ms cortos y efectivos para
el paciente.
Las fuentes de energa aplicables al tratamiento de las arritmias son la
radiofrecuencia (RF), crioterapa, lser, microondas y ultrasonido. Despus de
la RF la ms extendida de ellas, es la crioablacin.
Enfermera se ha formado para tratar al paciente tanto en su preparacin,
desarrollo del procedimiento, como en los cuidados postoperatorios que
requieren cada tipo de arritmia.
La Ablacin es una tcnica muy efectiva con una tasa menor de complicaciones,
pero no exenta de ellas, el personal de enfermera debe saber reconocerlas para
prevenirlas y adems saber cul es su tratamiento.
15.10 Bibliografa
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16
VERIFICACIN DE LA SEGURIDAD
DE LOS PROCEDIMIENTOS EN EL
LABORATORIO DE
ELECTROFISIOLOGA
Mara Ana Gil Garca, Jess de Andrs Humanes y

Montserrat Labarta Echegoyen.
16.1 Introduccin
La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad asistencial. La Alianza para la seguridad del paciente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
dentro de su programa La Ciruga Segura Salva Vidas1 ha sistematizado los principales aspectos de seguridad en la actividad perioperatoria en una lista de verificacin
(o check-list). La lista de verificacin de seguridad quirrgica pretende ser una
herramienta sencilla, concisa y eficiente a disposicin de los profesionales sanitarios
y su aplicacin tiene como objetivos: mejorar la seguridad en los procedimientos
quirrgicos y reducir los efectos adversos evitables.
Una experiencia publicada en 2009, en New England Journal of Medicine2 ha
demostrado, que el uso de la lista de verificacin reduce significativamente las tasas
de complicaciones y muertes en diversos hospitales de todo el mundo y se relaciona
con un mejor cumplimiento de las normas de atencin bsicas.
Es importante implantar medidas dirigidas a la prevencin de efectos adversos,
como son la realizacin sistemtica de las verificaciones necesarias para evitar errores, el uso de las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, fomentar una
comunicacin eficaz dentro de los equipos e implicar al paciente en su seguridad.
Un estudio de registro de eventos en quirfano evidenci que la falta de informacin, la sobrecarga de trabajo, la falta de comunicacin dentro de los equipos y la
indefinicin de las tareas, eran problemas observados frecuentemente en la seguridad

del paciente3.
En el campo de la electrofisiologa se han producido importantes avances. A
principios de este siglo, las unidades de arritmias han experimentado un importante
crecimiento, con la implantacin del tratamiento invasivo de la fibrilacin auricular
y la terapia de resincronizacin para la insuficiencia cardiaca4.
El laboratorio de electrofisiologa comparte gran nmero de semejanzas con
un quirfano: implantes de dispositivos, equipo multidisciplinar, procedimientos con
riesgo de complicaciones graves, son algunos ejemplos. En 2010, hemos adaptamos
la lista de verificacin de la OMS a la unidad de arritmias, para su utilizacin en
todos los procedimientos realizados en el laboratorio de electrofisiologa.
Esta lista establece una interaccin verbal entre el equipo enfermera-cardilogo
(electrofisilogo), para confirmar que se garantizan las normas bsicas de atencin
adecuadas para cada paciente. Todos los miembros del equipo desempean una funcin, de la que dependen la seguridad y el xito de un procedimiento. La comunicacin efectiva en un equipo es una cortesa profesional, pero tambin un factor crtico,
para asegurar unos cuidados de la salud efectivos y evitar errores y efectos adversos.
16.2 Historia
La preocupacin por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios ha adquirido gran importancia en los ltimos aos, conviertindose en un tema relevante
dentro de las polticas sanitarias y de la opinin pblica. Aunque no es un tema
reciente y los primeros estudios datan de 1950, el problema ha adquirido una dimensin mundial a raz de publicarse en 1999 el libro To err is Human: building a
safer health system5: errar es humano y no podemos cambiar la condicin
humana, pero s podemos cambiar las condiciones en que trabaja el ser
humano.
La OMS se plantea a partir de 2004, una gran Alianza Mundial para la seguridad del paciente en los sistemas sanitarios. Su objetivo se resume en el lema ante
todo, no hacer dao6. Promueve reducir las consecuencias sanitarias y sociales indeseables, que puede tener la atencin de la salud.
El consejo de Europa establece en 2005 la Declaracin de Varsovia sobre la
Seguridad del paciente como un reto europeo7. En ella, se aconseja a los pases que
acepten el reto de abordar este problema a escala nacional, desarrollando una cultura de seguridad, implicando a los pacientes y ciudadanos en el proceso y fomentando
el establecimiento de sistemas de informacin que apoyen el aprendizaje y la toma
de decisiones.
En nuestro pas, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha includo la seguridad del paciente como uno de los elementos claves de la poltica
sanitaria y es una de las estrategias prioritarias desde el ao 2005, includa en el Plan
de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS)8. Se viene desarrollando con la
Verificacin de la Seguridad de los procedimientos en el Laboratorio de Electrofisiologa /243
colaboracin de las Comunidades Autnomas y el apoyo explcito de los profesionales y pacientes.

En 2005, con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo se realiz el Estudio Nacional sobre los efectos adversos (EAs) ligados a la hospitalizacin (ENEAS)9.
Los resultados establecieron que la incidencia de pacientes con efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en hospitales fue del 8,4% y sealan tres causas
asociadas, que por orden de frecuencia son los relacionados con la medicacin, las
infecciones nosocomiales y los asociados a problemas tcnicos durante un procedimiento. Este estudio ha identificado que casi la mitad (42,8%) de los EAs podran ser
evitables.
En 2008 la OMS dentro del programa La Ciruga Segura Salva Vidas10 publica la lista OMS de verificacin de la seguridad de la ciruga, con indicaciones
de cmo utilizarla. Asesorados por un grupo de expertos internacionales: cirujanos,
anestesistas, enfermeros, pacientes de todo el mundo y expertos en seguridad, han
identificado diez objetivos fundamentales que se recogen en esta lista de verificacin,
y que tiene como objetivo reforzar las prcticas de seguridad establecidas y fomentar
la comunicacin y el trabajo en equipo entre disciplinas clnicas.
En 2010, adaptamos la lista de verificacin OMS al laboratorio de electrofisiologa de la unidad de arritmias del hospital Puerta de Hierro-Majadahonda, para su
utilizacin en todos los procedimientos. La lista de verificacin nos permite confirmar los aspectos bsicos de la seguridad del paciente.
16.3 Desarrollo, utilidad y aplicacin en una unidad de arritmias

Desarrollo
Aunque la reduccin de los efectos adversos requiere un abordaje multidisciplinar, los profesionales de enfermera desempean un papel muy importante en la
prevencin de los efectos adversos evitables.
Como sealan Kuck y cols en su artculo Cmo crear una unidad de arritmias
en el siglo XXI?11: es responsabilidad del equipo de enfermera preparar al paciente para el procedimiento de electrofisiologa. Incluye, entre otros, monitorizacin
correcta del electrocardiograma (ECG) y presin arterial, colocacin de parches de
desfibrilacin, parches de referencia y pulsioxmetro. Tambin es importante conocer exhaustivamente el aparataje que se utiliza habitualmente en el laboratorio: sistemas de registro, estimuladores cardiacos, desfibrilador, etc, as como el manejo de la
medicacin de uso habitual, verificacin de los parmetros de la coagulacin durante
las intervenciones de aurcula izquierda o ventrculo izquierdo y monitorizacin de
los parmetros vitales durante el procedimiento. Es esencial un conocimiento detallado de la forma de reconocer y manejar las posibles complicaciones durante la
intervencin y de las situaciones de emergencia que comportan peligro para la vida,
como la desaturacin de oxgeno brusca, la taquicardia ventricular hemodinmicamente inestable o derrame/taponamiento pericrdico.
Con el objetivo de mejorar la seguridad en los procedimientos, el conocimiento

de las ventajas de la lista OMS de seguridad de la ciruga y la similitud de un laboratorio de electrofisiologa con un quirfano, el equipo de enfermera de la unidad de
arritmias del hospital Puerta de Hierro-Majadahonda, adapt la lista de verificacin
de ciruga al laboratorio. Se present en una sesin de la unidad y posteriormente,
en una reunin de expertos en la que participaron electrofisilogos y enfermeras, se
discuti esta lista, se revisaron los procedimientos del laboratorio, la literatura sobre
este tema y finalmente se defini la lista de verificacin de seguridad para la unidad
de arritmias, ponindose en marcha en mayo de 2010. Desde ese momento, se ha
aplicado en todos los procedimientos y se ha evaluado en trminos de fiabilidad y
validez, concluyendo que es aplicable en un laboratorio de electrofisiologa.
Utilidad
La lista de verificacin OMS adaptada a la unidad de arritmias es aplicable en

todos los procedimientos realizados en el laboratorio de electrofisiologa.
Refuerza las prcticas de seguridad, la comunicacin y tiene el potencial de disminuir los efectos adversos.
Conlleva la sistematizacin de los procedimientos y la definicin de roles dentro

del equipo multidisciplinar.
Refuerza las prcticas de seguridad antes, durante y despus de los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.
Mejora la comunicacin y potencia el trabajo en equipo.
Favorece la organizacin del trabajo y no supone una sobrecarga.
Aplicacin
La lista de verificacin de la seguridad de los procedimientos del laboratorio de
electrofisiologa est estructurada en tres fases que se detallan a continuacin.
La primera, realizada por el enfermero antes del inicio del procedimiento,

que incluye 10 tems (identificacin inequvoca del paciente y el procedimiento, preparacin de la zona quirrgica, monitorizacin y equipamiento,
entre ellos). Se recomienda siempre que sea posible realizarla conjuntamente con el cardilogo.
La segunda fase, se realiza por el mismo enfermero y el cardilogo antes de

la incisin cutnea e incluye 7 tems (nueva comprobacin de la identidad
del paciente, profilaxis antibitica, previsin de eventos crticos y disponibilidad de pruebas de imagen y esterilidad).
La tercera fase, la realizan el enfermero y el cardilogo antes que el paciente

salga de la sala y consta de 9 tems (problemas con el instrumental o equipamiento, aspectos especficos de recuperacin y tratamiento).
Se recomienda que sea una nica persona la encargada de realizar los controles
de seguridad durante el procedimiento.
Cada equipo, debe buscar la manera de incorporar el uso de la lista de verificacin en su actividad cotidiana, con la mxima eficiencia y seguridad, causando
los mnimos trastornos posibles. Es importante, completar adecuadamente todos los
pasos y confirmarlos verbalmente por el miembro del equipo que corresponda, con
el fin de garantizar los aspectos clave.
Primera fase: Antes del inicio del procedimiento
El enfermero preferentemente con el cardilogo, verificarn verbalmente:
Identificacin del paciente.
Localizacin de la ciruga o lugar de puncin.
Procedimiento a realizar.
Preparacin de la zona quirrgica.
Ayunas.
Que se ha obtenido el consentimiento informado para la intervencin.
Alergias.
Si es portador de prtesis metlicas que contraindiquen realizar procedimientos con el sistema de navegacin robtica Niobe, (si el laboratorio
dispone de l, ya que este sistema utiliza dos imanes, instalados en paralelo
a la mesa operatoria, que pudieran interferir en dichas prtesis).
Si es portador de dispositivos tipo marcapasos o desfibrilador que precise

modificar la programacin durante el procedimiento.
Riesgo de sangrado y si tiene prescrita anticoagulacin.
Si precisa parches de desfibrilacin.
Funcionamiento correcto del pulsioxmetro, presin arterial no invasiva,

ECG.
Aparataje especfico para la intervencin.
Cuando sea imposible la confirmacin por parte del paciente: incapacidad, desconocimiento del idioma, etc, un tutor o miembro de la familia puede asumir este
rol.
Se confirmar en voz alta que todo est preparado.
ANTES DEL INICIO DEL PROCEDIMIENTO

(Con el enfermero como mnimo)
Ha confirmado la identidad del paciente, la zona quirrgica, el procedimiento, el
consentimiento y si est en ayunas?
S
Est delimitada y preparada la zona quirrgica o de abordaje percutneo?
S
Tiene el paciente:
Alergias medicamentosas o al ltex
NO
Dentadura postiza mvil
NO
NO
Audfonos, clips cerebrales y / u otras prtesis metlicas

Dispositivos de estimulacin cardiaca o desfibrilacin que precisen modificacin
de parmetros
Riesgo de sangrado por anticoagulacin
NO
NO
Se ha colocado el pulsioxmetro y cables de ECG al paciente y funcionan?

S
Se han colocado parches de desfibrilacin al paciente?
S
NO PRECISA
Se ha completado la comprobacin del desfibrilador, bistur elctrico, fuentes de

radiofrecuencia, programador, tensimetro y la medicacin previsible?
S
Tabla 1. Primera fase de la Lista de verificacin.
Segunda fase: Antes de la incisin cutnea
Verificar nuevamente la identificacin del paciente, con asistencia obligada del

enfermero y cardilogo.
Comprobar si se ha administrado la profilaxis antibitica en la hora previa a la

intervencin.
En esta fase, el equipo debe poner en comn la planificacin y posibles puntos

crticos del procedimiento. Para tomar conciencia y en su caso, tener previstas
las posibles incidencias en el desarrollo del procedimiento. Hablar sobre los aspectos crticos, es informar a todos los miembros del equipo de cualquier actua-
cin que ponga al paciente en riesgo, por ejemplo, la posibilidad de arritmias

graves, derrame pericrdico, taponamiento cardiaco. Asimismo, permite ofrecer
la oportunidad de revisar los casos que puedan requerir equipos, implantes o
preparativos especiales.
Muchas intervenciones, no entraan riesgos o problemas particularmente crticos que deban ser compartidos con el equipo. En estos casos, el cardilogo puede decir simplemente: Es un procedimiento rutinario. No presenta problemas
especiales.
Confirmar que estn disponibles, si procede, las imgenes y la escopia necesarias

para el desarrollo del procedimiento.
Verificar los indicadores de esterilidad del material. Cualquier incidencia deber

comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisin. Es el
momento, de comentar cualquier problema relacionado con el instrumental y
equipos u otros preparativos para la intervencin.
Este punto se completa la fase antes de la incisin cutnea.
ANTES DE LA INCISIN CUTNEA
(Con el enfermero y el cardilogo)
Confirmar la identidad del paciente y la zona quirrgica, o de abordaje percutneo
Se ha administrado la profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos?
S
NO PROCEDE
Previsin de eventos crticos:

Cardilogo
Riesgo de BAV completo
NO
Riesgo de arritmias ventriculares graves
NO
Equipo de enfermera
Se ha confirmado la esterilidad?
Hay dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos?
S
NO
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales?

S
NO PROCEDE
Tabla 2. Segunda fase de la Lista de verificacin.
Tercera fase: Antes que el paciente salga de la sala
Confirmar la retirada de objetos punzantes, realizar el recuento del material y

gasas, en caso de procedimientos con herida quirrgica abierta.
Registrar y notificar las posibles incidencias del instrumental o los equipos.
Si el paciente es portador de algn dispositivo cardiaco, realizar la reprogramacin precisa.
Poner en comn de los aspectos clave para la recuperacin del paciente. Confirmar el procedimiento realizado, repasar los aspectos relevantes o eventos intraoperatorios si los hubiera y, concretar los cuidados postprocedimiento, para que
el paciente tenga una recuperacin lo ms segura posible. Deber registrarse en
la historia clnica, para un adecuado cumplimento de los mismos.
Si el procedimiento ha sido rutinario, se puede aadir: Procedimiento de rutina. No hay precauciones especiales. Enfermera revisar el procedimiento
realizado, en relacin con sus competencias y si no hay incidencias, puede afirmar: Procedimiento rutinario. Los cuidados son los especficos, segn el procedimiento y las pautas de tratamiento.
Con la cumplimentacin de este apartado, se completara el listado de verificacin de seguridad en el laboratorio de electrofisiologa y los profesionales, que han
verificado el listado firmarn la lista de verificacin.
ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA DE LA SALA

(Con el enfermero y el cardilogo)
El enfermero confirma
Recuento del instrumental y retirada de objetos punzantes
Si hay problemas a resolver relacionados con el instrumental o los equipos
Devolucin de enseres al paciente y / o material de traslado a
la unidad de referencia
Cardilogo y enfermero
Cules son los aspectos especficos de recuperacin y el tratamiento del paciente
Programacin del dispositivo
NO PROCEDE
Reposo de la zona
NO PROCEDE
Vendaje compresivo
NO PROCEDE
Peso en la zona
NO PROCEDE
Tolerancia
NO PROCEDE
Anticoagulacin en la sala
NO PROCEDE
Tabla 3. Tercera fase de la Lista de verificacin.
Un estudio publicado en 201112 en BMJ Quality & Safety, en el que se pas un

Cuestionario de Actitudes hacia la Seguridad antes y despus de implantacin de la
lista de verificacin quirrgica, concluye que el 80 % de los profesionales a los que se
le pas el cuestionario consider que era fcil de usar, el 18 % que consuma tiempo,
el 78 % que evitaba errores y el 93 % que desearan operarse en un lugar en el que
se utilizase.
RESUMEN
La lista de verificacin de seguridad es aplicable en un laboratorio de electrofisiologa.

Con esta lista, se realiza una confirmacin verbal de los aspectos bsicos de
seguridad del paciente. Preferentemente, la lleva a cabo una persona. Debe
buscarse la mxima eficiencia y seguridad, con el menor trastorno.
Se puede adaptar a cada entorno y a las caractersticas especficas de cada
laboratorio de electrofisiologa.
Refuerza las prcticas de seguridad antes, durante y despus de los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.
Todos los miembros del equipo desempean una funcin, de la que dependen
la seguridad y el xito de un procedimiento.
Mejora la comunicacin y potencia el trabajo en equipo.
Disminuye el riesgo de efectos adversos.
Favorece la organizacin del trabajo y no supone una sobrecarga.
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17
SEDACIN EN EL LABORATORIO
DE ELECTROFISIOLOGA.
CUIDADOS DE ENFERMERA
Carmen Altaba Rodrguez y

Miguel ngel Guijo Snchez.
17. 1 Introduccin
El aumento de la complejidad de los procedimientos invasivos y no invasivos, hace
que los profesionales de la salud se enfrenten a un mayor nmero de pacientes que
requieren sedacin y analgesia efectiva durante los procedimientos en los laboratorios de arritmias. No solo proporciona un alivio de las molestias y disminucin de la
ansiedad, sino que tambin, con frecuencia facilita el xito1 del procedimiento, por la
inmovilidad y cooperacin del paciente.
En los laboratorios de arritmias, uno de los objetivos en la planificacin de cuidados, es el confort, que exige a los profesionales de enfermera la formacin y la
experiencia en el manejo de analgsicos y ansiolticos, de forma eficaz y segura para
el paciente2,3.
La sedacin intravenosa4 se ha convertido en el estndar de la prctica durante
los procedimientos en los laboratorios de arritmias; sin embargo, la no sedacin o
mnima sedacin, en ocasiones no es suficiente en el tratamiento de las arritmias;
pero la sedacin profunda o anestesia general, pueden ser excesivas para la mayora
de los procedimientos especficos de arritmias.
Existen numerosos estudios y publicaciones en la literatura apoyando la seguridad de la sedacin intravenosa fuera del rea quirrgica, que ha sido trasladada
a reas menos especializadas5. Las necesidades de administrar sedacin en proce-
dimientos fuera de quirfano6, han obligado a asumir nuevas responsabilidades en

el manejo de la sedacin a profesionales no anestesistas7; que en muchas ocasiones,
recaen sobre la enfermera de diferentes especialidades8, donde no es posible contar
con la presencia de un anestesista. No solo en el mbito de la cardiologa, sino tambin en otras reas, se plantea la creacin de guas9 y protocolos de administracin
de sedoanalgesia de forma efectiva y segura.
Por otro lado, forma parte de nuestras competencias, el manejo y control tanto
del dolor como de la ansiedad del paciente sometido a un procedimiento diagnstico
o teraputico para el tratamiento de las arritmias.
El paciente y familia esperan de la enfermera una atencin individualizada,
adaptada a sus necesidades y a su situacin concreta en cada momento. Todo paciente tiene derecho a una analgesia adecuada y control de su dolor10.
17. 2 Objetivos de enfermera
Valoracin individualizada del paciente.
Utilizacin de escalas de valoracin de la sedacin, el dolor y la ansiedad.
Diseo de guas y protocolos con un enfoque multidisciplinar.
Registro de pautas escritas de los frmacos administrados.
Formacin y experiencia del personal de enfermera responsable de la administracin de la sedoanalgesia.
17.3 Indicaciones de la sedoanalgesia

La administracin de sedoanalgesia debe llevarse a cabo en todos aquellos pacientes que se sometan a un procedimiento diagnstico (estudio electrofisiolgico) o
teraputico (ablacin), que pueda generar ansiedad y/o dolor al paciente.
17.4 Conceptos bsicos

Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a una
lesin tisular o que se describe con las manifestaciones propias de la lesin11.
Sedacin mnima: es una condicin clnica inducida por un frmaco, en la
que el paciente responde normalmente a estmulos verbales, las funciones cognitivas
y el movimiento pueden verse afectados, pero las funciones ventilatorias y cardiovasculares estn intactas5. La tcnica se define como sedacin consciente.
Sedacin moderada/analgesia: es un estado de disminucin de la conciencia inducido por frmacos, durante el cual los pacientes responden a estmulos ver-
Sedacin en el Laboratorio de Electrofisiologa. Cuidados de Enfermera /253
bales potentes aislados o asociados a una ligera estimulacin tctil. No se requiere

ningn tipo de intervencin para mantener la va area permeable, siendo adecuada
la ventilacin espontnea. La funcin cardiovascular se mantiene estable5.
17.5 Objetivos de la sedacin consciente

Disminuir el nivel de ansiedad del paciente, conseguir la analgesia suficiente
para prevenir el dolor y proporcionar seguridad y bienestar.
Criterios de la sedacin consciente
Seguir la poltica del centro donde desempeamos nuestra labor asistencial,

basndonos en los procedimientos que requieren sedacin y la puesta en
marcha de protocolos especficos de sedoanalgesia.
El diseo de protocolos de sedoanalgesia debe tener un enfoque multidisciplinario1,11,12 (profesionales de enfermera del laboratorio de arritmias, cardilogos y anestesistas).
Valorar junto con el servicio de anestesia, la disponibilidad de la presencia

de un anestesista1,7,8 en procedimientos que por su complejidad son largos,
precisan inmovilizacin prolongada, o en aquellos pacientes con antecedentes patolgicos que comprometan su seguridad (EPOC, obesidad, apnea del
sueo, trastornos psiquitricos, etc.).
Valoracin individualizada antes del procedimiento de las necesidades

emocionales, acogida tranquila, ambiente relajado, relacin de confianza
facilitando la comunicacin, sinceridad, respeto. Todo ello, puede facilitar
que disminuya la angustia y por lo tanto, las necesidades de sedacin.
Registro de las constantes hemodinmicas, los frmacos administrados, la dosis, la tolerancia, y todos los cuidados enfermeros proporcionados al paciente.
Tratar la sedacin consciente con el respeto que merece, mediante el equipamiento y manejo adecuado de la va area, frmacos antagonistas y la
posibilidad de disponer de personal de anestesia en aquellos procedimientos
de alto riesgo.
La administracin de sedoanalgesia gestionada por enfermera, debe realizarse siempre contando con la presencia de personal mdico dentro del
laboratorio de arritmias13.
El personal de enfermera responsable de la administracin de la sedoanalgesia, no debe adoptar otras responsabilidades dentro del laboratorio que el
control, monitorizacin, valoracin y cuidado del paciente.
Poseer la formacin y la experiencia para el manejo seguro de los frmacos habitualmente administrados, as como las habilidades precisas para conocer sus
indicaciones y complicaciones para establecer un tratamiento adecuado1,6,8.
Utilizacin de las escalas de valoracin de la sedacin5,7,9,12, el dolor y la

ansiedad en los cuidados estandarizados durante el procedimiento.
Escala para la evaluacin del dolor
Escala de Ramsay para valoracin del grado de sedacin

Nivel 1- Paciente agitado, ansioso o inquieto.
Nivel 2- Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
Nivel 3- Dormido con respuesta a rdenes.
Nivel 4- Dormido con breves respuestas a luz y al sonido.
Nivel 5- Dormido con respuesta solo al dolor.
Nivel 6- No tiene respuestas.
Modificacin y puntuacin para definir los
estados de ansiedad; escala numrica del 0 al 10:
Escala de ansiedad
verbalizada
1 - 3 Ansiedad Leve
4 - 6 Ansiedad Moderada
7 - 9 Ansiedad Grave
10 - Pnico
1.
2.
3.
4.
5.
Pnico.
Ansiedad grave.
Ansiedad moderada.
Ansiedad leve.
Sin ansiedad
17.6 Frmacos
Los frmacos universalmente ms empleados en los protocolos de sedoanalgesia
en los laboratorios de arritmias son: Benzodiazepinas, Propofol y Opioides 3,5,12,14.
1. Benzodiazepinas
Frmacos: Diazepam, Midazolam.
Propiedades: Ansiolticos, anticonvulsionantes, amnsicos.
Efectos secundarios: Depresin respiratoria, hipotensin.
Antdoto: Flumazenilo
Diazepam
Propiedades: Ansioltico, antineurtico, sedante, miorrelajante, anticonvulsionante y potenciador de anestsicos y analgsicos.
Indicaciones: Sedacin consciente, premedicacin, induccin anestsica.
Efectos secundarios: Somnolencia, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular, amnesia.
Interacciones: Altera la accin de la Fenitona. Aumenta la accin de la Digoxina. Efecto sedante aumentado con el Alcohol, la Cimetidina y el Etanol.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas, Miastenia gravis, Sndrome de Apnea del sueo, Insuficiencia respiratoria severa, Glaucoma.
Midazolam
Propiedades: Sedante, hipntico. Comienzo rpido (entre 1,5 a 5 minutos) y

breve duracin.
Indicaciones: Sedacin consciente durante procedimientos diagnsticos y teraputicos, premedicacin de la anestesia, insomnio.
Efectos secundarios: Depresin respiratoria, apnea, dolor en el punto de

aplicacin, confusin, euforia, alucinaciones, mareos, cefalea. Extremar la precaucin en pacientes con antecedentes de alcoholismo o abuso de drogas.
Interacciones: Sedacin incrementada y prolongada con: Verapamilo, Diltiazem, Itraconazol, Fluconazol, Ketoconazol, Eritromicina, Claritromicina.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas. Insuficiencia

respiratoria grave. Depresin respiratoria aguda o Sndrome de Apnea del sueo.
Flumazenilo
Propiedades: Antagonista de las Benzodiacepinas.
Indicaciones: Neutralizar total o parcialmente el efecto sedante central de las

Benzodiacepinas. Detener la sedacin producida en los procedimientos. Tratamiento de una sobredosificacin de Benzodiacepinas.
Efectos secundarios: Sntomas de privacin por inyeccin rpida. Posible

depresin respiratoria por reaparicin de la somnolencia u otro efecto residual
de las Benzodiacepinas.
Interacciones: Bloquea los efectos agonistas no relacionados con Benzodiazepinas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, intoxicaciones mixtas con Benzodiazepinas y Antidepresivos tricclicos.
2. Propofol
Propiedades: Anestsico de accin corta, con rpido comienzo de accin.
Indicaciones: Sedacin consciente. Proporcionar una rpida recuperacin de
las funciones cognitivas y psicomotoras. Tambin se puede utilizar como antiemtico a dosis muy bajas.
Efectos secundarios: Dolor por la inyeccin endovenosa. Hipotensin. Bradicardia. Depresin respiratoria moderada o intensa.
Interacciones: No administrar en la misma lnea venosa con bloqueantes neuromusculares.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
3. Analgsicos Opioides
Frmacos: Fentanilo, Morfina.
Propiedades: Analgsicos potentes.
Efectos secundarios: Nauseas, vmitos, somnolencia, sequedad boca.
Antdoto: Naloxona
Fentanilo
Propiedades: Agonista opiceo, produce analgesia y sedacin, principalmente en el Sistema Nervioso Central (SNC).
Indicaciones: Dolor crnico oncolgico, control del dolor crnico, dolor agudo.
Efectos secundarios: Riesgo de depresin respiratoria asociado con otros

frmacos depresores. Riesgo de hipotensin con Droperidol y Amioradona.
Interacciones: Efecto depresor respiratorio aumentado por el cido barbitrico. Depresin aditiva del SNC con: opioides, sedantes, hipnticos, anestsicos
generales, fenotiazinas, tranquilizantes, relajantes musculares, antihistamnicos
sedantes y alcohol.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Depresin respiratoria o EPOC.

Deterioro grave del SNC.
Morfina
Propiedades: Analgsico agonista de los receptores opiceos.
Indicaciones: Procesos dolorosos de intensidad severa; dolor postoperatorio

inmediato; dolor crnico maligno; edema pulmonar; ansiedad ligada a los procedimientos.
Efectos secundarios: Confusin, insomnio, alteraciones del pensamiento,

cefalea, contracciones musculares involuntarias, disminucin de la tos, estreimiento, depresin respiratoria.
Interacciones: Depresin central aumentada por: tranquilizantes, anestsicos,

hipnticos, sedantes, fenotiazinas, antipsicticos, bloqueantes neuromusculares,
otros derivados morfnicos, antihistamnicos y alcohol. Incrementa la actividad
de anticoagulantes orales y relajantes musculares. Riesgo de hipotensin asociado con antihipertensivos y diurticos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Depresin respiratoria, traumatismo

craneal, presin intracraneal elevada, abdomen agudo, asma bronquial agudo,
insuficiencia respiratoria, trastornos convulsivos e intoxicacin alcohlica aguda.
Naloxona
Propiedades: Antagonista opiceo puro.
Indicaciones: Reversin total o parcial de la depresin respiratoria inducida

por narcticos.
Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, excitacin, convulsiones, hipo e hipertensin, taquicardia, fibrilacin ventricular y edema pulmonar.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
17.7 Material y recursos humanos

Material de reanimacin
El laboratorio debe disponer de un correcto soporte tcnico para resolver posibles complicaciones cardiacas agudas, as como, las potenciales complicaciones que
se pueden generar durante la administracin de la sedoanalgesia.
Fuente de oxgeno con abastecimiento central. Caudalmetro de O2.
Fuente de aspiracin. Sondas de aspiracin nasofarngeas.
Carro de soporte vital avanzado. Cardioversor/Desfibrilador. Parches/electrodos multifuncin. Electrodos para monitorizacin del ECG. Fonendoscopio.
Monitor de tensin arterial no invasiva.
Pulsioximetra transcutnea.
Frmacos analgsicos y sedantes: Metamizol, Cloruro Mrfico, Diazepam,

Midazolam, Propofol, Etomidato, Fentanilo, Remifentanilo, Dexketoprofeno, Paracetamol.
Frmacos antagonistas para la sedoanalgesia: Flumazenilo y Naloxona.
Recursos humanos
En este captulo, no valoramos el nmero de personal mdico dentro del laboratorio de arritmias, sino que insistimos, en la presencia de un profesional de medicina
durante la administracin de la sedoanalgesia.
Como personal de enfermera, se debe contar con la presencia de dos enfermeros dentro del laboratorio de arritmias, uno que ser responsable de la administracin, valoracin y cuidados del paciente en la gestin del dolor y la ansiedad, y que
no debe adoptar otras responsabilidades. El segundo enfermero gestionar el material necesario durante el procedimiento, proyecciones radiolgicas, etc.
17.8 Cuidados de enfermera
Comprobar que el paciente est en ayunas.
Informarnos de su peso para calcular la dosificacin de los frmacos y comprobar si existen posibles alergias.
Canalizar una va venosa perifrica si no es portador de ella, para la administracin de los frmacos.
Monitorizar el ECG durante el procedimiento, habitualmente de 12 derivaciones, que emplearemos para el estudio/ablacin.
Colocar los parches/electrodos multifuncin (segn protocolo del laboratorio).
Monitorizar la tensin arterial no invasiva con intervalos regulares de tiempo,

evaluar los parmetros hemodinmicos del paciente, tolerancia a los frmacos y
saturacin de oxgeno.
Administracin de oxgeno mediante gafas nasales o mscara facial.
Disponibilidad y preparacin de un antagonista si procede.
Monitorizacin hemodinmica del paciente hasta cumplir los criterios del alta.
17. 9 Diagnsticos de enfermera durante la administracin de

sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias.
Diagnsticos de enfermera durante la administracin de sedoanalgesia en un Laboratorio de Arritmias
NANDA
NOC
NIC
1402 Autocontrol de
00146 Ansiedad
ansiedad
la ansiedad
R/C
140201 Monitoriza la in- Explicar todos los procedi-Cambio en el enmientos, sensaciones durante
tensidad de la ansiedad.
torno.
el procedimiento.
140204 Busca informa-Estado de salud.
Proporcionar informacin
cin para reducir la an-Estrs.
objetiva.
siedad.
M/P
Permanecer con el paciente
140207 Utiliza tcnicas
-Verbalizacin del
de relajacin para reducir para promover la seguridad y
paciente.
reducir el miedo.
la ansiedad.
Escuchar con atencin.
1211 Nivel de ansieCrear un ambiente que facilidad
te la confianza.
121102 Impaciencia.
121103 Manos hmedas. Identificar los cambios en el
nivel de ansiedad.
121105 Inquietud.
Administrar medicamentos
121106 Tensin muscuque reduzcan la ansiedad.
lar.
Observar si hay signos verba121107 Tensin facial.
les y no verbales de ansiedad.
121115 Ataque de pni2260 Manejo de la sedaco.
121116 Aprensin verba- cin
Comprobar si existen alergias
lizada.
a frmacos.
121119 Aumento de la
Determinar la ltima ingesta
presin sangunea.
de alimentos y lquidos.
121120 Aumento de la
Evaluar el nivel de conciencia
velocidad del pulso.
del paciente y los reflejos de
121123 Sudoracin.
proteccin antes de proceder
con la sedacin.
Obtener signos vitales basales,
saturacin de oxgeno, ECG,
altura y peso.
NANDA
00148 Temor
R/C
-Origen innato:
dolor.
-Falta de familiaridad con la experiencia.
-Situacin estresante por procedimiento.
-Hospitalizacin.
M/P Verbalmente
por el paciente.
NOC
1210 Nivel de miedo
121005 Inquietud.
121020 Sudoracin.
121032 Lloros.
121033 Pavor.
121934 Pnico.
00032 Patrn
respiratorio Ineficaz
R/C Administracin de frmacos.
0912 Estado neurolgico: consciencia

091201 Abre los ojos a
estmulos externos.
091202 Orientacin cognitiva.
091202 Comunicacin
orientada a la situacin.
091204 Obedece rdenes.
0415 Estado respiratorio
041501 Frecuencia respiratoria.
041502 Ritmo respiratorio.
041503 Profundidad de
la respiracin.
041508 Saturacin de
oxgeno.
041517 Somnolencia.
NIC
5270 Apoyo emocional
Abrazar o tocar al paciente
para darle apoyo.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la
ansiedad, ira o tristeza.
Favorecer la conversacin o el
llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
4920 Escucha activa
Mostrar inters en el paciente.
Hacer preguntas o utilizar
frases que animen a expresar
pensamientos, sentimientos y
preocupaciones.
Estar atento al tono, tiempo,
volumen, entonacin e inflexin de la voz.
3140 Manejo de las vas
areas
Abrir la va area, mediante
la tcnica de elevacin de la
barbilla o empuje de la mandbula.
Identificar al paciente que
requiera de manera real/
potencial la intubacin de las
vas areas.
Fomentar una respiracin
lenta y profunda.
3350 Monitorizacin respiratoria
Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Valorar los movimientos torcicos.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.
Anotar los cambios de la saturacin de oxgeno.
Establecer esfuerzos de resucitacin si fuera necesario.
3320 Oxigenoterapia
Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia.
Pulsioxmetro.
NANDA
00713 Riesgo de
confusin aguda
R/C deterioro de
la cognicin. Medicamentos (opiceos). Dolor. Edad
superior a 60 aos.
NOC
0900 Cognicin
090005 Est orientado.
0901 Orientacin cognitiva
090103 Identifica el lugar
donde est.
09010 Identifica eventos
actuales significativos.
00214 Disconfort
R/C Ansiedad,
temor, incapacidad
para relajarse, incomodidad postural, efectos colaterales del tratamiento medicacin.
2009 Estado de comodidad: entorno

200902 Temperatura ambiental.
200910 Privacidad.
200915 Entorno tranquilo.
00134 Nuseas
R/C Dolor, ansiedad, temor, frmacos opiceos.
1618 Control de nuseas y vmitos

161801 Reconoce el inicio de nuseas.
NIC
4720 Estimulacin cognitiva
Orientar con respecto al
tiempo, lugar y personas.
Hablar con el paciente.
Reforzar o repetir la informacin.
4820 Orientacin de la
realidad
Dirigirse al paciente por su
nombre al realizar la intervencin.
Hablar al paciente de una
manera distintiva, a un ritmo,
volumen y tono adecuado.
Hacer las preguntas de una
en una.
confort
Preparar la transicin del paciente y de la familia dndoles
una clida bienvenida al nuevo ambiente.
Crear un ambiente tranquilo
y de apoyo.
Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda
para la persona, si fuera posible.
1450 Manejo de las nuseas
Identificar factores que puedan contribuir o causar las
nuseas.
Asegurarse que se han administrado antiemticos eficaces
para evitar las nuseas.
Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las nuseas.
RESUMEN
En los laboratorios de arritmias uno de los objetivos en la planificacin de

cuidados es el confort, que exige a los profesionales de enfermera la formacin y la experiencia en el manejo de analgsicos y ansiolticos de forma eficaz y segura para el paciente.
Las necesidades de administrar sedacin en procedimientos fuera de quirfano, han obligado a asumir nuevas responsabilidades en el manejo de la sedacin a profesionales no anestesistas; que en muchas ocasiones recaen sobre la
enfermera de diferentes especialidades.
Todo paciente tiene derecho a una analgesia adecuada y control de su dolor.
Est indicada la sedoanalgesia en todos aquellos pacientes que se sometan a un
procedimiento diagnstico y/o teraputico, que pueda generar ansiedad y/o
dolor.
Los objetivos de la sedacin consciente son analgesia para prevenir el dolor, proporcionar seguridad y bienestar.
Los criterios de la sedacin consciente:
y Se deben disear protocolos de sedoanalgesia con un enfoque multidisciplinario.
y Es necesario disponer de anestesista en procedimientos complejos, aquellos que precisan de inmovilizacin prolongada o en pacientes con antecedentes patolgicos que comprometan su seguridad.
y Registrar la monitorizacin, las pautas escritas de los frmacos, la dosis,
la tolerancia y todos los cuidados enfermeros proporcionados al paciente.
y Tratar la sedacin con el respeto que merece, mediante el equipamiento
de urgencias adecuado dentro de la sala.
y El personal de enfermera responsable de la administracin de sedoanalgesia, no debe adoptar otras responsabilidades dentro del laboratorio
ms que el control, valoracin y cuidados del paciente.
y El profesional debe poseer la formacin y la experiencia en el manejo de
los frmacos y la habilidad para establecer un tratamiento adecuado de
las posibles complicaciones.
y Utilizar escalas de valoracin de la sedacin, el dolor y la ansiedad.
Frmacos ms empleados en sedoanalgesia: Benzodiacepinas, Propofol y
Opioides.
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Manual de Enfermería en Arritmias y Electrofisiología

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SEGUNDA PARTE. ANATOMA Y FISIOLOGA CARDIACAS.

Captulo 3. Arritmias Supraventriculares

4/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

Captulo 4. Arritmias Ventriculares

TERCERA PARTE. SNCOPE Y MUERTE SBITA.

Captulo 6. Muerte Sbita

CUARTA PARTE. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS NO

Evaluacin de arritmias auriculares

Evaluacin de arritmias ventriculares

Captulo 8. Prueba de Esfuerzo

Captulo 9. Prueba de Mesa Basculante

Captulo 10. Test Farmacolgicos

Captulo 11. Estudios Genticos

QUINTA PARTE. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

6/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

Cuidados de enfermera durante el procedimiento

SEXTA PARTE. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Captulo 14. Desfibrilacin

Captulo 15. Tcnicas de Ablacin Cardiaca

SPTIMA PARTE. ASPECTOS DE SEGURIDAD

Captulo 17. Sedacin en el Laboratorio de Electrofisiologa.

12/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

los propios mdicos a los profesionales de enfermera de las diferentes unidades de

14/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

D. Antonio Ramn Dvila Berrocal

D Ana Gil Garca

D Araceli Zabalza Echeverra

D Beatriz Cerrn Rodrguez

D Encarnacin Arjona Muoz

D. Enrique Madrid Muoz

D. Fernando Martn Tom

D. Jess Burgos Mora

D Carmen Altaba Rodrguez

D. Jess de Andrs Humanes

D Carmen Garca Alvero

D Josefa Maldonado Lobo

D Ana Cristina Ruiz-Navarro

D. Juan Carlos Nez Lpez

D Elena Morala Saln

D. Juan Ignacio Valle Racero

16/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

D Leire Azcona Ciriza

D Mara Teresa Alarcn Navarro

D Lola Gmez Revuelto

D Mariona Matas Avell

D M Isabel Borrego Iglesias

D Merc Fontanals Fernndez

D M Jess Lpez Sainz

D. Miguel ngel Guijo Snchez

D M del Pilar Cabrerizo Sanz

D Monserrat Labarta Echegoyen

D Manuela Belln Lata

D Montserrat Seoane Bello

D Mar Pan Mancho

D Pilar Nieto Gutirrez

D Mara Cristina Gmez Monsoliu

D. Ral Nadal Rodrguez

D Mara Dolores Mateos Corchero

D Virginia Rodrguez Escanciano

D Mara Herreros Gil

D. Xavier Alsina Restoy

D Mara Lorenza Snchez